FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin X

Peridica

Fin de Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 1301227649
2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

MUOZ ZAMBRANO DORIS CARMITA

2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

CASADO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad

ROCAFUERTE (MANABI)

3.2 Direccin Domiciliaria

3.3 Telfono del Domicilio

C:- M:0989952062 T:-

3.4 Correo Electrnico (opcional)

LAS JAGUAS
001

LAS JAGUAS

01

SITIO LAS JAGUAS

DE ROCAFUERTE

Calle Principal

Calle Secundaria Nm. Casa

Lugar de Referencia

docarmuza@hotmail.com

4. IDENTIFICACIN CONYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 1300109681

4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica

SI

NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separacin de Bienes

SI

NO X

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

PONCE CEDEO AUXILIO BIENVENIDO

AGRICULTOR LAS JAGUAS

SI

NO X

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PERODO
DESDE

UNIDAD EDUCATIVA FISCAL

SIMON BOLIVAR

DOCENTE

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA

2014-12-01

EN
FUNCIONES

MANABI

ROCAFUERTE (MANABI)

6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN

UBICACIN
PAS

TERRENO

ECUADOR

PROVINCIA

MANABI

FECHA

CIUDAD

DIRECCIN

ROCAFUERTE
(MANABI)

ADQUISICIN

LOS RIOS DE
ROCAFUERTE

En trmite

N DE PREDIO

VALOR DEL
BIEN USD

INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD
En trmite

1312505102065
91000
SUBTOTAL USD

2072.37
2072.37

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.1 VEHCULOS
TIPO

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

NMERO DE
PLACA
O MATRCULA
MOTOCICLETA

HL169I

MODELO
(Ao de
fabricacin)
2012

VALOR DEL BIEN

TIPO DE BIEN

VALOR DEL
BIEN USD

USD
MARCA

TRAXX
SUBTOTAL USD

769.91
769.91

EQUIPO DE OFICINA

500.00

MENAJE DE CASA

2000.00
Total

2500.00

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN

BANCOS Y EN OTROS
PAS DONDE SE LOCALIZA
EL EFECTIVO
ECUADOR

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)
AHORROS

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR
Y SOLIDARIO

1038120992

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIN
USD

BANCO DEL PACIFICO

650.00
SUBTOTAL USD

650.00

6.1.4 INVERSIONES
PAS DONDE SE LOCALIZA LA
INVERSIN

TIPO DE INVERSIN

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN

MONTO DE
INVERSIN
USD

SUBTOTAL USD

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA

SUBTOTAL USD
6.1.6 TOTAL ACTIVOS

USD

5992.28

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS
CONTRADAS
TIPO DE CRDITO

PRESTAMO PERSONAL

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITO
ECUADOR

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO
USD

EDISSON PONCE

1500.00
SUBTOTAL USD
USD

1500.00

1500.00

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS
USD

5992.28

TOTAL DE PASIVOS
USD

1500.00

TOTAL DE PATRIMONIO
USD

4492.28

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

EMISOR

NMERO DE LA TARJETA

FECHA DE EXPEDICIN

OBSERVACIONES:

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

2004

De acuerdo al Art. 231 de la Constitucin de la Repblica del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgnica del Servicio Pblico autorizo y
declaro:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y

CUPO DE CRDITO
OTORGADO

DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS

EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

FIRMA DEL DECLARANTE

FECHA: 17/12/2014

La informacin consignada en la presente declaracin patrimonial jurada es verdadera y podr ser verificada por la Contralora General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de
informacin me someto a las penas que por esos hechos prevn las leyes de la Repblica.