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ANEXO I

MINISTRIO DA FAZENDA
Secretaria da Receita Federal do Brasil

PEDIDO DE RESTITUIO OU RESSARCIMENTO


1. IDENTIFICAO DO SUJEITO PASSIVO
NOME/NOME EMPRESARIAL

CNPJ/CPF

LOGRADOURO (rua, avenida, praa etc.)

NMERO

BAIRRO - DISTRITO

MUNICPIO

BANCO (em que ser creditado)

N AGNCIA

DDD/TELEFONE

E-MAIL

COMPLEMENTO (apto, sala, etc.)


UF

N CONTA CORRENTE

CEP

VALOR DA RESTITUIO/RESSARCIMENTO (em


reais)

2. ORIGEM E VALOR DO CRDITO SOLICITADO


(
(
(
(

) PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR (fl. 2)


) CONTRIBUIO PARA O PIS/PASEP E COFINS RETIDOS NA FONTE (fl. 3)
) PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR - SIMPLES NACIONAL (fl. 4)
) OUTROS CRDITOS (DETALHAR):

3. MOTIVO DO PEDIDO

4. DEMONSTRATIVO DO CLCULO DA RESTITUIO OU DO RESSARCIMENTO

5. INFORMAES ADICIONAIS
PEDIDO RETIFICADOR
Sim

N DO PROCESSO DO PEDIDO RETIFICADO


No

Solicito a restituio/ressarcimento da importncia acima mencionada, declarando, sob as penas da Lei n 4.729, de 14 de julho de 1965, e
da Lei n 8.137, de 27 de dezembro de 1990, que as informaes prestadas neste pedido so a expresso da verdade.
NOME

CPF

QUALIFICAO

DATA

ASSINATURA
(Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de 2012.)

MINISTRIO DA FAZENDA
Secretaria da Receita Federal do Brasil

PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR


1. IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE
NOME/NOME EMPRESARIAL

CNPJ/CPF

2. DEMONSTRATIVO DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR


CODIGO DA RECEITA
CNPJ DO DARF (*)
PERODO DE APURAO
DATA DE VENCIMENTO
DATA DO PAGAMENTO
VALOR TOTAL DO DARF (em reais)
VALOR ORIGINAL DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR (em reais)
(*) Nos casos de pagamento efetuado por estabelecimento filial, incorporada, fusionada ou cindida.

3. OUTRAS INFORMAES

4. IDENTIFICAO DO RESPONSVEL
NOME

CPF

QUALIFICAO

DATA

ASSINATURA

(Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de 2012.)

MINISTRIO DA FAZENDA
Secretaria da Receita Federal do Brasil

CONTRIBUIO PARA O PIS/PASEP E COFINS RETIDOS NA FONTE


1. IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE
NOME/NOME EMPRESARIAL

CNPJ/CPF

2. DEMONSTRATIVO DOS VALORES RETIDOS


CNPJ DA FONTE PAGADORA

DATA DA RETENO

VALOR RETIDO
PIS/PASEP
COFINS

VALOR DA OPERAO

3. OUTRAS INFORMAES

4. IDENTIFICAO DO RESPONSVEL
NOME

CPF

QUALIFICAO

DATA

ASSINATURA

((Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de 2012.)

MINISTRIO DA FAZENDA
Secretaria da Receita Federal do Brasil

PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR - SIMPLES NACIONAL


1. IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE
NOME/NOME EMPRESARIAL

CNPJ/CPF

2. DEMONSTRATIVO DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR


NMERO DO DOCUMENTO
COMPETNCIA
NMERO DO CNPJ DO DAS (*)
DATA DE VENCIMENTO
DATA DO PAGAMENTO
VALOR TOTAL DO DAS (em reais)
VALOR ORIGINAL DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR (em reais)
(*) Nos casos de pagamento efetuado por estabelecimento filial, incorporada, fusionada ou cindida.

3. DEMONSTRATIVO DOS VALORES PAGOS


IRPJ

CSLL

COFINS

PIS

Valor do Pagamento
Valor do Pedido de Restituio

4. OUTRAS INFORMAES

5. IDENTIFICAO DO RESPONSVEL
NOME

CPF

QUALIFICAO

DATA

ASSINATURA

(Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de 2012.)

IPI

CPP/INSS