MINISTRIO DA FAZENDA Secretaria da Receita Federal do Brasil
PEDIDO DE RESTITUIO OU RESSARCIMENTO
1. IDENTIFICAO DO SUJEITO PASSIVO NOME/NOME EMPRESARIAL
CNPJ/CPF
LOGRADOURO (rua, avenida, praa etc.)
NMERO
BAIRRO - DISTRITO
MUNICPIO
BANCO (em que ser creditado)
N AGNCIA
DDD/TELEFONE
E-MAIL
COMPLEMENTO (apto, sala, etc.)
UF
N CONTA CORRENTE
CEP
VALOR DA RESTITUIO/RESSARCIMENTO (em
reais)
2. ORIGEM E VALOR DO CRDITO SOLICITADO
( ( ( (
) PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR (fl. 2)
) CONTRIBUIO PARA O PIS/PASEP E COFINS RETIDOS NA FONTE (fl. 3) ) PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR - SIMPLES NACIONAL (fl. 4) ) OUTROS CRDITOS (DETALHAR):
3. MOTIVO DO PEDIDO
4. DEMONSTRATIVO DO CLCULO DA RESTITUIO OU DO RESSARCIMENTO
5. INFORMAES ADICIONAIS PEDIDO RETIFICADOR Sim
N DO PROCESSO DO PEDIDO RETIFICADO
No
Solicito a restituio/ressarcimento da importncia acima mencionada, declarando, sob as penas da Lei n 4.729, de 14 de julho de 1965, e da Lei n 8.137, de 27 de dezembro de 1990, que as informaes prestadas neste pedido so a expresso da verdade. NOME
CPF
QUALIFICAO
DATA
ASSINATURA (Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de 2012.)
MINISTRIO DA FAZENDA Secretaria da Receita Federal do Brasil
PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR
1. IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE NOME/NOME EMPRESARIAL
CNPJ/CPF
2. DEMONSTRATIVO DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR
CODIGO DA RECEITA CNPJ DO DARF (*) PERODO DE APURAO DATA DE VENCIMENTO DATA DO PAGAMENTO VALOR TOTAL DO DARF (em reais) VALOR ORIGINAL DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR (em reais) (*) Nos casos de pagamento efetuado por estabelecimento filial, incorporada, fusionada ou cindida.
3. OUTRAS INFORMAES
4. IDENTIFICAO DO RESPONSVEL NOME
CPF
QUALIFICAO
DATA
ASSINATURA
(Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de 2012.)
MINISTRIO DA FAZENDA Secretaria da Receita Federal do Brasil
CONTRIBUIO PARA O PIS/PASEP E COFINS RETIDOS NA FONTE
1. IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE NOME/NOME EMPRESARIAL
CNPJ/CPF
2. DEMONSTRATIVO DOS VALORES RETIDOS
CNPJ DA FONTE PAGADORA
DATA DA RETENO
VALOR RETIDO PIS/PASEP COFINS
VALOR DA OPERAO
3. OUTRAS INFORMAES
4. IDENTIFICAO DO RESPONSVEL NOME
CPF
QUALIFICAO
DATA
ASSINATURA
((Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de 2012.)
MINISTRIO DA FAZENDA Secretaria da Receita Federal do Brasil
PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR - SIMPLES NACIONAL
1. IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE NOME/NOME EMPRESARIAL
CNPJ/CPF
2. DEMONSTRATIVO DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR
NMERO DO DOCUMENTO COMPETNCIA NMERO DO CNPJ DO DAS (*) DATA DE VENCIMENTO DATA DO PAGAMENTO VALOR TOTAL DO DAS (em reais) VALOR ORIGINAL DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR (em reais) (*) Nos casos de pagamento efetuado por estabelecimento filial, incorporada, fusionada ou cindida.
3. DEMONSTRATIVO DOS VALORES PAGOS
IRPJ
CSLL
COFINS
PIS
Valor do Pagamento Valor do Pedido de Restituio
4. OUTRAS INFORMAES
5. IDENTIFICAO DO RESPONSVEL NOME
CPF
QUALIFICAO
DATA
ASSINATURA
(Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de 2012.)
