Antrag auf Erteilung eines Schengen Visums / Demande de visa Schengen

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Dieses Antragsformular ist unentgeltlich / Ce formulaire est gratuit

1. Name (Familienname) / Nom(s) (nom(s) de famille)(x)

RESERVIERT FR
AMTLICHE EINTRAGUNGEN
/ PARTIE RSERVE
L'ADMINISTRATION

2. Familienname bei Geburt (frhere(r) Familienname(n)) / Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antrieur(s))(x)

Datum des Antrags:

3. Vorname(n) (Beiname(n)) / Prnom(s)(x)

Nr. des Visumantrags

4. Geburtsdatum (Jahr-Monat-Tag) 5. Geburtsort /
/ Date de naissance (jour-mois -anne)
Lieu de naissance

7. Derzeitige Staatsangehrigkeit / Nationalit

actuelle

Antrag eingereicht bei

Botschaft/Konsulat
Gemeinsame
Antragsbearbeitungsstell
8. Geschlecht / Sexe
9. Familienstand / tat civil
e
mnnlich / Masculin weiblich / Fminin ledig / Clibataire verheiratet / Mari(e) getrennt / Spar(e)
Dienstleistungserbringer
geschieden / Divorc(e)
verwitwet Veuf (Veuve)
Kommerzieller
(Sonstiges (bitte nhere Angaben) / Autre (veuillez prciser):
Vermittler
10. Bei Minderjhrigen: Name, Vorname, Anschrift (falls abweichend von der des Antragstellers) und Staatsangehrigkeit des Grenze
6. Geburtsland
Pays de naissance

Staatsangehrigkeit bei der Geburt (falls nicht wie

oben) / Nationalit la naissance, si diffrente:

Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds / Pour les mineurs: Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et
nationalit de l'autorit parentale/du tuteur lgal

Name:
Sonstige Stelle

11. ggf. nationale Identittsnummer / Numro national d'identit, le cas chant

12. Art des Reisedokuments / Type de document de voyage
Normaler Pass / Passeport ordinaire
Diplomatenpass/ Passeport diplomatique
Dienstpass / Passeport de service
Amtlicher Pass / Passeport officiel
Sonderpass / Passeport spcial
Sonstiges Reisedokument (bitte nhere Angaben) / Autre document de voyage ( prciser):
13. Nummer des Reisedokuments /
14.Ausstellungsdatum 15. Gltig bis
16. Ausgestellt durch / Dlivr par
Numro du document de voyage
/ Date de dlivrance
Date d'expiration
17. Wohnanschrift und E-Mail-Adresse des Antragstellers / Adresse du domicile et adresse Telefonnummer(n) /
lectronique du demandeur
Numro(s) de tlphone

18. Wohnsitz in einem anderen Staat als dem, dessen Staatsangehrige(r) Sie gegenwrtig sind /
Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle
Nein / Non
Ja. Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr. / Oui. Autorisation de sjour ou quivalent
N .
Gltig bis / Date d'expiration
19. Derzeitige berufliche Ttigkeit/ Profession actuelle
* 20. Name, Anschrift und Telefonnummer des Arbeitgebers. Fr Studenten, Name und Anschrift der Bildungseinrichtung /
Nom, adresse et numro de tlphone de l'employeur. Pour les tudiants, adresse de l'tablissement d'enseignement

21. Hauptzweck(e) der Reise / Objet(s) principal(aux) du voyage:

Tourismus / Tourisme Geschftsreise / Affaires Besuch von Familienangehrigen oder Freunden/ Visite la famille ou
des amis
Kultur / Culture
Sport / Sports
Offizieller Besuch / Visite officielle
Gesundheitliche Grnde/ Raisons mdicales
Studium / tudes
Durchreise/ Transit
Flughafentransit / Transit aroportuaire
Sonstiges (bitte nhere Angaben) / Autre ( prciser)
22. Bestimmungsmitgliedstaat(en) / tat(s) membre(s) de destination
23. Mitgliedstaat der ersten Einreise /tat membre de la
premire entre

Akte bearbeitet durch:

Belege:
Reisedokument
Mittel zur Bestreitung
des Lebensunterhalts
Einladung
Befrderungsmittel
Reisekrankenversicherung
Sonstiges:
Visum:
Abgelehnt
Erteilt:
A
C
Visum mit rumlich
beschrnkter Gltigkeit
Gltig
vom ..
bis..
Anzahl der Einreisen:
1 2 mehrfach
Anzahl der Tage:

24. Anzahl der beantragten Einreisen /Nombre d'entres demandes

25. Dauer des geplanten Aufenthalts oder der
Einmalige Einreise / Une entre Zweimalige Einreise / Deux entres Durchreise/ Dure du sjour ou du transit prvu
Mehrfache Einreise / Entres multiples
Anzahl der Tage angeben / Indiquer le nombre de jours
Die mit * gekennzeichneten Felder mssen von Familienangehrigen von Unionsbrgern und von Staatsangehrigen des EWR oder der Schweiz (Ehegatte, Kind oder abhngiger
Verwandter in aufsteigender Linie) in Ausbung ihres Rechts auf Freizgigkeit nicht ausgefllt werden. Diese mssen allerdings ihre Verwandtschaftsbeziehung anhand von Dokumenten
nachweisen und die Felder Nr. 34 und 35 ausfllen. / Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la
Confdration suisse (conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la
Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35. (x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes
figurant sur le document de voyage.

26. Schengen-Visa, die in den vergangenen drei Jahren erteilt wurden / Visas Schengen dlivrs au cours des trois dernires annes
Keine / Non
Ja. Gltig von / Oui. Date(s) de validit du
bis / au

27. Wurden Ihre Fingerabdrcke bereits fr die Zwecke eines Antrags auf ein Schengen-Visum erfasst? Empreintes digitales releves
prcdemment aux fins d'une demande de visa Schengen
Nein / Non
Ja./ Oui
Datum (falls bekannt) / Date, si elle est connue
28. Ggf. Einreisegenehmigung fr das Endbestimmungsland / Autorisation d'entre dans le pays de destination finale, le cas chant
Ausgestellt durch / Dlivre par
Gltig von / valable du bis / au
29. Geplantes Ankunftsdatum im Schengen-Raum / Date d'arrive
30. Geplantes Abreisedatum aus dem Schengen-Raum / Date de dpart
prvue dans l'espace Schengen
prvue de l'espace Schengen

* 31. Name und Vorname der einladenden Person(en) in dem Mitgliedstaat bzw. den Mitgliedstaaten. Soweit dies nicht zutrifft, bitte Name
des/der Hotels oder vorbergehende Unterkunft (Unterknfte) in dem (den) betreffenden Mitgliedstaat(en) angeben. / Nom et prnom de la ou
des personnes qui invitent dans le ou les tats membres. dfaut, nom d'un ou des htels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les tats membres

Adresse und E-Mail-Anschrift der einladenden Person(en) / jedes Hotels /

jeder vorbergehenden Unterkunft / Adresse et adresse lectronique de la ou
des personnes qui invitent/du ou des htels/du ou des lieux d'hbergement
temporaire

Telefon und Fax / Tlphone et tlcopieur

*32. Name und Adresse des einladenden Unternehmens/der einladenden

Organisation / Nom et adresse de l'organisation/entreprise hte

Telefon und Fax des Unternehemns der Organisation/

Tlphone et tlcopieur l'entreprise/organisation

Name, Vorname, Adresse, Telefon, Fax und E-Mail-Anschrift der Kontaktperson im Unternehmen/in der Organisation / Nom, prnom, adresse,
tlphone, tlcopieur et adresse lectronique de la personne de contact dans l'entreprise/organisation

*33. Die Reisekosten und die Lebenshaltungskosten whrend des Aufenthalts des Antragstellers werden getragen / Les frais de voyage et de
subsistance durant votre sjour sont financs
durch den Antragsteller selbst / par vous-mme
durch andere (Gastgeber, Unternehmen, Organisation), bitte
nhere Angaben / par un garant (hte, entreprise, organisation), veuillez
Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts / Moyens de subsistance
prciser
Bargeld / Argent liquide
siehe Feld 31 oder 32 / vis dans la case 31 ou 32
Reiseschecks / Chques de voyage
von sonstiger Stelle (bitte nhere Angaben) / autres ( prciser)::
Kreditkarte / Carte de crdit
Im Voraus bezahlte Unterkunft / Hbergement prpay
Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts / Moyens de subsistance
Im Voraus bezahlte Befrderung / Transport prpay
Bargeld / Argent liquide
Sonstiges (bitte nhere Angaben) / Autres ( prciser)
Zur Verfgung gestellte Unterkunft / Hbergement fourni
bernahme smtlicher Kosten whrend des Aufenthalts/ Tous les
frais sont financs pendant le sjour
Im Voraus bezahlte Befrderung / Transport prpay
Sonstiges (bitte nhere Angaben) / Autres ( prciser)
34. Persnliche Daten des Familienangehrigen, der Unionsbrger oder Staatsangehriger des EWR oder der Schweiz ist / Donnes
personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse
Name / Nom
Vorname(n) / Prnom(s)
Nr. des Reisedokuments oder des Personalausweises/ Numro du document de
voyage ou de la carte d'identit
35. Verwandtschaftsverhltnis zum Unionsbrger oder Staatsangehrigen des EWR oder der Schweiz / Lien de parent avec un ressortissant de
l'UE, de l'EEE ou de la Confdration suisse
Ehegatte / Conjoint Kind / Enfant Enkelkind / Petit-fils ou petite-fille abhngiger Verwandter in aufsteigender Linie / Ascendant
charge
36. Ort und Datum /Lieu et date
37. Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds) /
Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du tuteur lgal)

Mir ist bekannt, dass die Visumgebhr bei Ablehnung des Visumantrages nicht erstattet wird / Je suis inform que les droits de visa ne sont pas
rembourss si le visa est refus.
Im Falle der Beantragung eines Visums fr mehrfache Einreisen (siehe Feld 24):
Mir ist bekannt, dass ich ber eine angemessene Reisekrankenversicherung fr meinen ersten Aufenthalt und jeden weiteren Besuch im
Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten verfgen muss. / Applicable en cas de demande de visa entres multiples (cf. case n 24).
Je suis inform de la ncessit de disposer d'une assurance-maladie en voyage adquate pour mon premier sjour et lors de voyages ultrieurs sur le
territoire des tats membres.
Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, dass im Hinblick auf die Prfung meines Visumantrags die in diesem Antragsformular
geforderten Daten erhoben werden mssen, ein Lichtbild von mir gemacht werden muss und gegebenenfalls meine Fingerabdrcke
abgenommen werden mssen. Die Angaben zu meiner Person, die in diesem Visumantrag enthalten sind, sowie meine Fingerabdrcke und
mein Lichtbild werden zwecks Entscheidung ber meinen Visumantrag an die zustndigen Behrden der Mitgliedstaaten weitergeleitet und
von diesen Behrden bearbeitet.
Diese Daten sowie Daten in Bezug auf die Entscheidung ber meinen Antrag oder eine Entscheidung zur Annullierung, Aufhebung oder
Verlngerung eines Visums werden in das Visa-Informationssystem (VIS)1 eingegeben und dort hchstens fnf Jahre gespeichert; die
Visumbehrden und die fr die Visumkontrolle an den Auengrenzen und in den Mitgliedstaaten zustndigen Behrden sowie die
Einwanderungs- und Asylbehrden in den Mitgliedstaaten haben whrend dieser fnf Jahre Zugang zum VIS, um zu berprfen, ob die
Voraussetzungen fr die rechtmige Einreise in das Gebiet und den rechtmigen Aufenthalt im Gebiet der Mitgliedstaaten erfllt sind,
um Personen zu identifizieren, die diese Voraussetzungen nicht bzw. nicht mehr erfllen, um einen Asylantrag zu prfen und um zu
bestimmen, wer fr diese Prfung zustndig ist. Zur Verhtung und Aufdeckung terroristischer und anderer schwerer Straftaten und zur
Ermittlung wegen dieser Straftaten haben unter bestimmten Bedingungen auch benannte Behrden der Mitgliedstaaten und Europol
Zugang zu diesen Daten. Die fr die Verarbeitung der Daten zustndige Behrde des Mitgliedstaates ist: Bundesverwaltungsamt, D-50728
Kln, visa@bva.bund.de.
Mir ist bekannt, dass ich berechtigt bin, in jedem beliebigen Mitgliedstaat eine Mitteilung darber einzufordern, welche Daten ber mich im
VIS gespeichert wurden und von welchem Mitgliedstaat diese Daten stammen; auerdem bin ich berechtigt zu beantragen, dass mich
betreffende Daten, die unrichtig sind, korrigiert und rechtswidrig verarbeitete Daten, die mich betreffen, gelscht werden. Die
konsularische Vertretung, die meinen Antrag prft, liefert mir auf ausdrcklichen Wunsch Informationen darber, wie ich mein Recht
wahrnehmen kann, die Daten zu meiner Person zu berprfen und unrichtige Daten gem den Rechtsvorschriften des betreffenden
Mitgliedstaats ndern oder lschen zu lassen, sowie ber die Rechtsmittel, die das Recht des betreffenden Mitgliedstaats vorsieht. Zustndig
fr Beschwerden ber den Schutz personenbezogener Daten ist die staatliche Aufsichtsbehrde dieses Mitgliedstaats:
Der Bundesbeauftragte fr den Datenschutz und die Informationsfreiheit, Husarenstrae 30, D-53117 Bonn, Tel.: +49 (0)228-997799-0,
Fax: +49 (0)228-997799-550, poststelle@bfdi.bund.de, www.bfdi.bund.de
Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und dass sie richtig und vollstndig
sind. Mir ist bewusst, dass falsche Erklrungen zur Ablehnung meines Antrags oder zur Annullierung eines bereits erteilten Visums fhren
und die Strafverfolgung nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, der den Antrag bearbeitet, auslsen knnen.
Ich verpflichte mich dazu, das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten vor Ablauf des Visums zu verlassen, sofern mir dieses erteilt wird.
Ich wurde davon in Kenntnis gesetzt, dass der Besitz eines Visums nur eine der Voraussetzungen fr die Einreise in das europische
Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten ist. Aus der Erteilung des Visums folgt kein Anspruch auf Schadensersatz, wenn ich die Voraussetzungen
nach Artikel 5 Absatz 1 der Verordnung (EG) Nr. 562/2006 (Schengener Grenzkodex) nicht erflle und mir demzufolge die Einreise
verweigert wird. Die Einreisevoraussetzungen werden bei der Einreise in das europische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten erneut
berprft.
En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les donnes requises dans ce
formulaire, de me photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent
dans le prsent formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques aux autorits comptentes des
tats membres et traites par elles, aux fins de la dcision relative ma demande de visa.
Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de
visa, seront saisies et conserves dans le systme d'information sur les visas (VIS) pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles
seront accessibles aux autorits charges des visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires extrieures et dans les tats
membres, aux autorits comptentes en matire d'immigration et d'asile dans les tats membres aux fins de la vrification du respect des conditions
d'entre et de sjour rguliers sur le territoire des tats membres, aux fins de l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions,
aux fins de l'examen d'une demande d'asile et de la dtermination de l'autorit responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces donnes seront
aussi accessibles aux autorits dsignes des tats membres et Europol aux fins de la prvention et de la dtection des infractions terroristes et des
autres infractions pnales graves, ainsi qu'aux fins des enqutes en la matire. L'autorit de l'tat membre est comptente pour le traitement des
donnes: Bundesverwaltungsamt, D-50728 Kln, visa@bva.bund.de.
Je suis inform(e) de mon droit d'obtenir auprs de n'importe quel tat membre la notification des donnes me concernant qui sont enregistres dans le
VIS ainsi que de l'tat membre qui les a transmises, et de demander que les donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones ou effaces si
elles ont t traites de faon illicite. ma demande expresse, l'autorit qui a examin ma demande m'informera de la manire dont je peux exercer mon
droit de vrifier les donnes caractre personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prvues cet
gard par la lgislation nationale de l'tat concern. L'autorit de contrle nationale dudit tat membre [Der Bundesbeauftragte fr den Datenschutz
und die Informationsfreiheit, Husarenstrae 30, D-53117 Bonn, Tel.: +49 (0)228-997799-0, Fax: +49 (0)228-997799-550, poststelle@bfdi.bund.de,
www.bfdi.bund.de)] pourra tre saisie des demandes concernant la protection des donnes caractre personnel.
Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Je suis inform(e) que toute fausse dclaration
entranera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a dj t dlivr, et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du
droit de l'tat membre qui traite la demande.
Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est dlivr. J'ai t inform(e) que la possession d'un visa
n'est que l'une des conditions de l'entre sur le territoire europen des tats membres. Le simple fait qu'un visa m'ait t accord n'implique pas que
j'aurai droit une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises l'article 5, paragraphe 1, du code frontires Schengen et que l'entre me
soit refuse. Le respect des conditions d'entre sera vrifi nouveau au moment de l'entre sur le territoire europen des tats membres..

Ort und Datum / Lieu et date

Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds) /
Signature (pour les mineurs, signature de l'autorit parentale/du tuteur lgal)

Soweit das VIS einsatzfhig ist./ Dans la mesure o le VIS est oprationnel.

Belehrung nach 54 Nr. 6 und 55 AufenthG

55 Abs. 1 i.V.m. 55 Abs. 2 Nr. 1 Aufenth G bestimmt, dass ein Auslnder / eine Auslnderin aus Deutschland
ausgewiesen werden kann, wenn er/ sie im Visumverfahren falsche oder unvollstndige Angaben zum Zwecke
der Erlangung eines Aufenthaltstitels gemacht hat. Der Antragsteller/ die Antragstellerin ist verpflichtet, alle
Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern Angaben bewusst falsch oder unvollstndig
gemacht werden, kann dies zur Folge haben, dass der Antrag auf Erteilung eines Visums abgelehnt wird bzw.
die Antragstellerin/ der Antragsteller aus Deutschland ausgewiesen wird, sofern ein Visum bereits erteilt
wurde. Durch die Unterschrift besttigt der Antragsteller/ die Antragstellerin, dass er/ sie ber die
Rechtsfolgen falscher oder unvollstndiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden ist.
L'article 55, paragraphe 1, en liaison avec l'article 55, paragraphe 2, numro 1 de la loi sur le sjour des trangers
stipule qu'un tranger peut tre expuls d'Allemagne s'il a fourni, dans le cadre d'une demande de visa (y compris aux
autorits dun autre tat appliquant la Convention dapplication de lAccord de Schengen), des renseignements faux
ou incomplets dans le but d'obtenir un titre de sjour.Le demandeur a l'obligation de fournir tous les renseignements
en toute conscience. Toute dclaration fausse ou incomplte faite intentionnellement peut entraner le rejet de la
demande de visa ou l'expulsion d'Allemagne du demandeur si un visa a dj t dlivr.En apposant sa signature, le
demandeur certifie qu'il a t inform des consquences juridiques lies des dclarations fausses ou incompltes
dans la procdure de visa.

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Ort, Datum / Place, date

Unterschrift /Signature