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09
10
FOLIO
07
PERIODO (Ao)
FORMULARIO
4888
RUC
02
Por medio de la presente y con el objeto de acogerme a la Ley N 27360 - Ley que aprueba las normas de promocin del sector agrario (reglamentada
por los Decretos Supremos N 007 y 049-2002-AG) o a la Ley N 27460 - Ley de promocin y desarrollo de la acuicultura (reglamentada por el Decreto
Supremo N 030-2001-PE), segun corresponda, DECLARO BAJO JURAMENTO que la recurrente cumple con los requisitos sealados en dicha norma,
en el lugar denominado.........................................................de .......................hectreas de extensin , ubicado en el distrito
de.....................................................Provincia de ........................................................Departamento de.....................................................
1. ACTIVIDADES QUE DESARROLLA
Actividad
CODIGO CIIU
Descripcin de la actividad
Principal
600
Complementarias
601
9
7
702
704
705
706
707
EL USO INDEBIDO DE ESTE DOCUMENTO POR PARTE DEL TITULAR PUEDE SER CAUSAL DE DELITO Y EN CONSECUENCIA,
DAR LUGAR A LAS ACCIONES PENALES CORRESPONDIENTES
MARQUE UNA "X", SI AUTORIZA O NO A OTRA PERSONA PARA LA PRESENTACION DE ESTA DECLARACION :
IDENTIFICACION DE LA PERSONA AUTORIZADA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES
SI
NO
13
CONSTANCIA DE RECEPCION
FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES