Cirrhosisch28kk Dl2011ymgchi

YasarO.TasnifdanMaryF.Hebert;terj.D.
Lyrawati2011
KomplikasiPenyakitHatiStadiumAkhir(EndStageLiverDisease)
YasarO.TasnifdanMaryF.Hebert
KomplikasiPenyakitHatiStadiumAkhir(End
StageLiverDisease)...........................................1
OVERVIEW......................................................2
PATOGENESISSIROSIS....................................2
KOMPLIKASISIROSIS......................................3
HipertensiPortal........................................3
Datalaboratorium..................................5
Tujuanterapi..........................................7
Keseimbangancairandanelektrolit..........7
RasioNa:Kurin.......................................7
PembatasanSodium..............................7
PembatasanAir......................................8
TerapiDiuretik...........................................8
PilihanObat............................................8
Monitoring...........................................10
ResponKlinis....................................10
ParameterLaboratorium.................10
Komplikasidiuretikdanmanajemennya
.............................................................10
GangguanElektrolitDanAsamBasa10
Prerenalazotemia.............................11
Asitesrefrakter........................................12
Albumin................................................12
Dextran70danPlasmaExpandersLain
.............................................................13
Terapialternatif.......................................13
TransjugularIntrahepatikPortosystemic
Shunt....................................................14
PeritoneovenousShunt........................15
Clonidine..............................................15
PeritonitisBakteriSpontan(Spontaneous
BacterialPeritonitis,SBP).........................16
Pathogenesis........................................16
ProfilaksisSpontaneousBacterial
Peritonitis.............................................16
Norfloxacin.......................................16
TrimethoprimSulfamethoxazole.....17
VarisesEsophageal...................................18
Terapi...................................................18
Tujuanterapi....................................18
PenatalaksanaanUmum(General
Management)..................................19
Hipovolemia/KehilanganDarah
(BloodLoss)......................................19
Octreotide........................................20
Vasopressin......................................21
Terlipressin......................................22
LigasiVarisesEndoskopidan
Skleroterapi......................................22
BalloonTamponade..........................23
TindakanAlternatifLain.......................23
TransjugularIntrahepatikPortal
SystemicShunt.................................23
Tindakanbedah...............................24
ProfilaksisInfeksiAntibiotikJangka
Pendek.................................................24
ProfilaksisPrimer.................................25
blockers.........................................25
Isosorbide5Mononitrate...............26
ProfilaksisSekunder.............................27
EnsefalopatiHepatik(Hepatik
Encephalopathy)......................................28
Pathogenesis........................................30
Amonia.............................................30
KeseimbanganAsamAmino............30
AminobutyricAcid(GABA)............31
TerapidanPenangananUmum...........32
Laktulose..........................................32
Neomycin.........................................33
PerbandingandenganLaktulose.....33
KombinasiNeomisindanLaktulose.33
Rifaximin..........................................34
Flumazenil........................................34
SindromHepatorenal..............................35
Pathogenesis........................................35
Terapi...................................................36
DAFTARPUSTAKA........................................38
YasarO.TasnifdanMaryF.Hebert;terj.D.Lyrawati2011
OVERVIEW
BerdasarkanLaporanStatistikVitalNasionalyangdipublikasiolehPusatKontroldanPencegahan
Penyakit(CenterforDiseaseKontrolandPrevention),penyakitkronikhatidansirosisadalahpenyebab
utamake12yangmengakibatkansekitar26ribukematiansetiaptahunnyadiUS.1Sirosis,ataupenyakit
hatistadiumakhir,dapatdidefinisikansebagaifibrosisparenkimhatiyangmenimbulkannoduldan
perubahanfungsihati,sebagaiakibatresponspenyembuhanlukayangberkepanjanganterhadapjejas
akutataukronikpadahatiolehberbagaipenyebab.Walaupunadabeberapapenyebablain,kebanyakan
kasussirosisdiduniadiakibatkanolehhepatitiskronikolehvirus,ataujejashatiyangberkaitandengan
konsumsialkoholyangkronik.2Babiniakanmenguraikanpatogenesissirosisdankomplikasiyang
terkaittermasukhipertensiportal(varisesesofageal,dansindromhepatorenal),gejalagejalaklinis
komplikasi,danpendekatanterapifarmakologis.
PATOGENESISSIROSIS
Hatimengandungselparenkim(hepatosit)dannonparenkim,termasukselendotelsinusoid,dan
makrofagyangdikenaljugasebagaiselKupffer.Sebagianbesarperandetoksifikasidarihati
(metabolismefaseIdanIII)terjadidalamhepatosit,sedangkanselnonparenkimmenyediakanstruktur
fisikdanbiokimiahatisertatransportaktifsenyawakedalamempedu.3Walaupunhatimempunyai
kapasitasregenerasiyangsangatbesar,kemampuaninidapatrusakolehsenyawatoksikatauvirus,
misalnyaetanoldanvirushepatitis.4Strespadahati,sepertipenyalahgunaanetanolpadamanusia,
mengakibatkanjejaspadahatidansetelahsekianlamamenjadisirosisdanfungsihatiterganggu.Lemak
hati(fattyliver)atausteatosisakibatetanol,merupakantahapawaldarijejashati,ditandaidengan
deposisilipidpadahepatosit.Steatosisdiikutidenganinflamasihati(steatohepatitis),kematian
hepatosit,dandeposisikolagenyangakanmenghasilkanfibrosis.Mekanismespesifikbagaimana
konsumsietanolkronikmenginduksijejashatidanperkembangannyabelumsepenuhnyadipahamisaat
ini.5Penelitianmengenaipenyebabjejashatiyangberkaitandenganalkoholmemfokuskanpada
bagaimanaperanalkoholmenginduksistresoksidatifpadahati.Banyakjaluryangmengarahkestres
oksidatifyangtelahdijelaskan,danbanyaksistemnampaknyaikutberkontribusipadastresoksidatif
yangdiinduksiolehalkohol.Tidaksemuapeminumalkoholakanmenderitasirosis.6Faktorfaktorseperti
jeniskelamin,predisposisigenetik,daninfeksiviruskronikberperanpadaperkembangandanprogresi
penyakithatiyangdiinduksietanol.7HepatitisCdialamiolehjutaanorangdidunia,denganperkiraan
20%infeksiberkembangmenjadisirosis.8ProgresipenyakithatipadapasiendenganHCVtergantung
padapasienmaupunvirusnya.WalaupunmekanismebagaimanaHCVmenyebabkankerusakanhati
belumsepenuhnyadimengerti,beberapamekanismediusulkanantaralainmenurunnyapembersihan
HCVolehsistemimun,stresoksidatif,steatosishepatik,peningkatanpenyimpananbesi(Fe),dan
peningkatanapoptosishepatosit.9KarenahanyasedikitpasienyangterinfeksiHCVberkembangkearah
sirosis,faktorfaktorselainklirensvirus,sepertiresponimunindividuterhadapvirus,usiaketikaterjadi
infeksi,jeniskelamin,kandunganFehati,dangenotipeHCV,semuaberimplikasisebagaikofaktoryang
mempengaruhiperkembangansirosis.10
Diantarabanyakpenyebab,hepatitisautoimun,sirosisbilierprimer,kolangitissklerosisprimer,atresia
bilier,gangguanmetabolik(misalnyapenyakitWilsondanhemokromatosis),kondisiinflamasikronik
(misalnyasarcoidosis),dangangguan/ketidakberaturanpembuluhdarahdapatmenyebabkanfibrosis
dansirosishati.2
Walaupuntidaklazim,penyakithatistadiumakhirjugabisadisebabkanolehobesitas.Diperkirakan
sekitar20%orangAmerikamenderitafattyliveryangbukankarenaalkohol(nonalcoholicfattyliver
disease,NAFLD),suatukondisiyangseringkalitanpagejala,namunkadangditandaidengangejalarasa
tidaknyamandiperutbagianatasdanrasapenuhpadakuadranataskanan.Daripemeriksaanfisik,yang
palingseringdijumpaiadalahobesitasdanhepatomegali,denganhasilbiopsisteatosismakrovesikuler
ataufattyliver.FaktorresikoyangseringkaliberkaitandenganterjadinyaNAFLDantaralainobesitas,
hiperlipidemia,dandiabetes.Walaupunkortikosteroidmenyebabkanfattyliver,diagnosisNAFLD
mengeksklusikortikosteroiddanpenyebabfattyliverlainnyasepertihepatitisB,hepatitisC,hepatitis
autoimun,danpenyakitWilson.Steatohepatitisnonalkoholik(nonalcoholicsteatohepatitis,NASH)
merupakankondisiNAFLDyanglebihserius.KebanyakanpasiendapatmentoleransiNAFLDdenganbaik,
namunNASHdapatmengakibatkansirosis.Buktibuktiterkinimenunjukkanbahwaresistensiinsulindan
peroksidasilipidberperanpadapatogenesiskondisiini.11,12Apapunpenyebabpenyakithatistadium
akhir,komplikasihipertensiportalyangpalingseringdijumpaiadalahvarisesesofagealataulambung,
asitesdisertaiatautanpaperitonitisbakterispontan,hepatikenselofati,dansindromhepatorenal.13
KOMPLIKASISIROSIS
HipertensiPortal
Venaportadimulaisebagaiconfluence/pertemuandarilimpa,mesenterikasuperior,mesenterika
inferior,danvenalambung,danberakhirdisinusidhati(Gambar.281).Darahpadavenaporta
mengandungzatzatyangdiabsorpsidariusus.Darahmenghantarkanzatzatinikehatiuntuk
dimetabolismesebelummemasukisirkulasisitemik.14,15Ketikadarahportamencapaihati,darahakan
menembussistemkapileryangsangatresistendidalamsinusoidhepatik.Tekananportalmerupakan
fungsidarialirandanresistensiterhadapalirantersebutpadapembuluhdarahhepatik,dandijelaskan
secaramatematisolehhukumOhm(Tekanan=ArusxTahanan,atautekanan=aliranxresistensi).16
Padasirosis,peningkatantahananatauresistensihepatikdisebabkanolehvasokonstriksiintrahepatik
yangdihipotesiskankarenaadanyadefisiensinitrooksida(NO)intrahepatik.Peningkatantahanan
intrahepatikjugadiakibatkandaripeningkatanaktivitasvasokonstriktor,danolehadanyaperubahan
strukturpadahatiakibatregenerasihati,kompresisinusoid,danfibrosis.Hipertensiportalmerupakan
konsekuensipeningkatantahananterhadapaliranportaldansekaliguspeningkatanaliranmasukke
venaporta,yangdihipotesiskandisebabkanolehvasodilatasisplancnikkarenaadanyapeningkatan
produksiNOpadasirkulasiekstrahepatiksehinggamengakibatkanvasodilatasidanpeningkatanaliran
masuk.17
Tekananportaldapatdiperiksadenganmenggunakanprotokolbedahyanginvasifdantidaksecararutin
dilakukan.Gradientekananvenahepatik(hepatikvenouspressuregradient,HVPG)yang
menggambarkangradientekananantaravenaportadanvenacava,merupakanmetodeyangakurat,
amandantidakterlaluinvasifyangbanyakditerimasebagaisalahsatumetodepengukurangradien
tekananvenaporta.1820
Tekananportanormalbiasanyadibawah6mmHg,danpadapasiensirosismeningkatmenjadi79
mmHg.Hipertensiportalbermaknasecaraklinisjikatekananmeningkatdiatas1012mmHg,yaitu
ambangbatasuntukkomplikasihipertensiportalsepertivarisesesofagealdanascites.19,21
Hipertensiportaldapatdiklasifikasikanlebihlanjtmenjadihipertensiprehepatik,intrahepatik,atau
posthepatik(Tabel281).2224Hipertensiportalpersisten(a)mengubahalirahdarahdansirkulasilimfatik
danmengakibatkanterjadinyaascites;(b)peningkatantekananpadapembuluhdarahyangbercabang
keluardarivenaporta,misalnyavenakoroner,akanmengakibatkanterjadinyavarisesesofageal;dan(c)
mengakibatkanpeningkatansirkulasikolateralabdomen.Ensefalopatihepatikdansindromhepatorenal
merupakankomplikasilainyangberkaitandengansirosistahaplanjutdanhipertensiportal.2224
Datalaboratorium
Evaluasilaboratoriummungkintidakmenunjukkantingkatnekrosisparenkim,regenerasiseluler,dan
nodulfibrosisbekaslukapadapenyakitsirosishati.Secarakonvensionalteslaboratoriumfugsihati,
sepertiaminotransferaseserum(aspartateaminotransferase(AST,atauSGOT),alaninamino
transferase(ALT,atauSGPT),danalkalinfosfatase,yanglebihtepatsebagaiujijejas(luka)hatilebih
bermanfaatbagiklinisiuntukmenapispenyakithepatikbilierdanuntukmengikutiperjalanan/progresi
jejashati.Testesini,sayangnya,tidaksecarakuantitatifmengukurkapasitasfungsihati.Amino
transferasedilepaskanketikaterjaditurnover/pergantianselhatisecaranormal.Tingginyakadar
aminotransferasedalamserummenunjukkanadanyapeningkatanpelepasanenzimenziminidari
hepatosityangmengalamijejas.KadarserumASTdanALTpadaawalnyamungkinakanmeningkat
sangattinggiseiringdenganjejashatiyangakutdankemudianmenurunketikapenyebabjejas
dihilangkanatauketikanekrosissangatparah,yaituketikahanyasedikithepatosityangtersisa.Karena
alkalinfosfataseadapadakonsentrasitinggipadakanalikulibilier(jugapadatulang,usus,ginjal,dansel
darahputih),peningkatankadarserumalkalinfosfataselebihbesarjikadisertaijejasbilierdibanding
jejasparenkim.Kadarserumyanglebihtinggiuntukgammaglutamiltranspeptidasedanbilirubinjuga
menujukkanadanyajejasbilier.Peningkatanpadaalkalinfosfatase,danAST,ALTataukeduanya,
menunjukkanadanyajejashepatik,namunkarenamerekajugaditemukanpadaintrasellainpada
tubuh,peningkataninitidakmenjadipatokandiagnosispenyakithati.25,26
Kadardalamserumbeberapaproteinsepertialbumin,ataufaktorVdanVIII,danjugateskoagulasi
misalnyaprothrombinetime(PT)daninternationalnormalizedration(INR),dapatmembantu
menggambarkankapasitasfunsihati.Selparenkimhatimensintesisalbumin,olehkarenaitukadar
albumindapatmengindikasikanfungsihepatoseluler.Perubahankadaralbumintidaklahspesifik,dan
dapatdipengaruhiolehberbagaifaktor,termasuknutrisiyangburuk,renalwasting(proteinuria),dan
hilangnyagastrointestin(gastrointestinal(GI)losses).PerpanjanganPTkarenadefisiensivitaminKsering
menyebabkancholestasis,biasanyaakanmembaikdalam24jamsetelahpemberianvitaminK10mgper
oralatausubkutan.PerpanjanganPTkarenafungsisintesispadahatiyangburuktidakmerespon
pemberianvitaminK.JikaINRharussegeradiperbaikikarenaadanyaperdarahanatauakansegera
dilakukanprotokolpembedahan,freshfrozenplasmaharussegeraditransfusikan.27
Beberapafaktoryangtelahdijelaskantaditelahdimasukkandalampengklasifikasiantingkatkeparahan
penyakithatimenurutmetodeChildTurcottePugh(Tabel282).2224,28,29Klasifikasiinimenghasilkan
sistempenilaianyangmembantuklinisimenetukanderajatkeparahanpenyakit,danmemperkirakan
resikomortalitasjangkapanjangdankualitashiduppasien.SeorangpasiendengansirosiskelasA
berdasarkanklasifikasiChildTurcottePughdapatbertahan(survive)sampai1520tahun,sedangkan
merekadengankelasCmunginhanya13tahun.30KeterbatasanutamametodeChildTurcottePugh
adalahpenggunaanukuranyangsubyektif,sepertiasitesdanensefalopatihepatik,yangmerupakan
hasilinterpretasiklinisdandapatdipengaruhiolehterapi.31,32
Keluarnyacairandarikapilersplanchnikdanpermukaanhatiketikakapasitasdrainasesistemlimfatik
dilampaui,danpenurunankemampuanmewadahicairandalamruangvaskulerkarenaterganggunya
sintesisalbuminhepatik,menyebabkanterjadinyaasistes.
Tujuanterapi
3.ApatujuanterapeutikuntukasitespadapasienRW?
TujuanterapiasitesRWadalahuntukmemobilisasicairanasites,untukmengurangiketidaknyamanan
padaperut,nyeripunggung,dankesulitanbergerak/berjalan;jugauntukmencegahkomplikasi
(misalnyaperitonitisbakteri,hernia,efusipleura,sindromhepatorenal,dandistresspernafasan).
TArgetnyaadalahmenurunkanberabadan0,51kg/hari,yangbersesuaiandenganberkurangnyacairan
sejumlahvolumenet0,51L/hari.TerapiascitespadaRWharusdilakukandenganhatihatidan
bertahapkarenaketidakseimbanganasambasa,hipokalemia,ataupenguranganvolumintravaskuler
yangdisebabkanolehterapiyangterlaluagresifyangdapatmenyebabkanterganggunyafungsiginjal,
ensefalopatihepatikdankematian.4042Manajemenobatawaluntukasitesmelibatkanpembatasan
asupansodiumdanpenggunaandiuretikuntukmembantuekskresigaramdanair.40,42
Keseimbangancairandanelektrolit
4.Hasilelektroliturin24jamRWadalahNa,10mEq/LdanK,28mEq/L.Mengapapembatasan
sodiumdanairmerupakantindakanyangtepat(ataukahtidaktepat)untukRW?
RasioNa:Kurin
Normalnya,kadarelektrolitdalmurinmenunjukkankadarelektrolitdalamserum(yaitu,kadarsodium
lebihbesardarikadarkalium).Keadansebaliknya(yaituekskresikaliumlebihbesardariekskresi
sodium)mungkinmenujukkanhiperaldosteronismyangdisebabkanolehmenurunnnyaalirandarahginjal
danrendahnyatekananonkotik.SatustudidilakukanTrevisanietal.43mengevaluasipenanganan
sodiumdankalium,danplasmaaldosteroninselama24jampadapasiensirosistanpaasites(n=7),
dengansites(n=8),dankontrolsehat(n=7).Aldosteronplasmasecarasignifikanlebihtinggipadapasien
denganasites,yangmengakibatkanberkurangnyaekskresisodiumginjal,danpeningkatanekskresi
kaliumlebihdari2kalilipatdibandingkontrolsehat.43
Agarmonitoringelektrolitbermanfaat,sampelpertamaharusdiambilsebelumpemberianterapi
diuretik.44,45
PembatasanSodium
Walaupunsodiumserumpadapasiendeganasitesseringkalirendah,sebenarnyasecaratotalsodium
dalamtubuhnyaberlebihan.Pembatasansodiummenunjukkanpeningkatanmobilisasiasites,karena
hilangnyacairandanperubahanberatbadanberhubunganlangsungdengankeseimbangansodium
padapasiendenganasitesyangterkaithipertensiportal.46Penemuaninitelahdimasukkankepedoman
AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases(AASLD)untukterapiasites.AASLD
merekomendasikanbahwasodiumdarimakananharusdibatasisampai2,000mg/hari[88mmol/hari].42
Walaupunistirahat(bedrest)dianjurkan,sebenarnyatidakadapenelitianterkontrolyangmendukung
manajemendemikian.RWdiharapkanakanmendapatmanfaatdenganpembatasansodium2g/day.
PembatasanAir
Suatustudiprospektif,observasionalskalabesar(n=997)olehAngelietal47mengevaluasiprevalensi
kadarsodiumserumrendahdanketerkaitanantarakadarsodiumserumdengankeparahanasitesdan
komplikasisirosis.Hasilnyamenunjukkanbahwakadarsodiumserumyangrendahmerupakasalahsatu
yangseringdijumpaipadapasiensirosis,danbahwakadarsodiumserum<135mEq/Lberkaitandengan
rendahnyakontrolasitesdanmakintingginyafrekuensiensefalopatihepatik,sindromhepatorenal,dan
peritonitisbakterialspontandibandingpasiendengankadarsodiumserumpadarentangnormal(135
145mEq/L).47Selainitu,kadarsodiumserumyangterlalurendah<120mEq/Lmerupakanpredictor
independenmortalitasdalam36bulandalamskorMELDpadapasiendenganpenyakithatistasdium
akhir.AASLDmerekomendasikanbahwapembatasnairsebaiknyditerapkanpadapasiensirosisyang
menujukkandilusihiponatremiaparah(serumNa<120125mEq/L).42
UntukRW,pembatasanairtidakdiindikasikansaatinikarenakadarsodiumserumnyapadabatas
normal(135mEq/L).
TerapiDiuretik
PilihanObat
5.RWdianjurkanuntukmembatasisodiumsetelahevaluasiawal.Spironolakton100mg/haridan
furosemid40mg/haridimintauntukmenginduksidieresis.Mengapaspironolaktonlebihdipilih
dibandingdiuretiklainsebagaiterapipadaasites?
Kebanyakanpasiendenganpenyakithatitingkatlanjutmemilikikadaraldosterontinggidalam
sirkulasinya.48Kadaraldosteronserumyangtinggidapatmenjadipenyebabmeningkatnyaproduksidan
menurunnyaekskresihormon.Peningkatantekananportal,asites,penurunanvolumeintravaskuler,dan
berkurangnyapefusiginjaldapatmenyebabkanterjadinyaaktivasiRAAS.49Selainitu,hepatikshunting
jugameningkatkanproduksialdosterondengancaamenurunkanalirandarahginjal.50Hati
memetabolismealdosteron,dankerusakanhatiakanmemperpanjangwaktuparuhfisiologis
aldosteron.51PedomanAASLDmenganjurkanuntukmenggunakanspironolaktonsebagaidiuretikawal
pilihanpertamauntukasites.42
Walaupuntidakadastudikomparatifbesaryangmengevaluasidiuretikyangberbedasebagaiterapilini
pertamapadaasites,spironolaktonmerupakanpilihanrasionaluntukRWberdasarkanaktivitas
antagonisterhadapaldosteron.
PerezAyusoetal.52melakukanstudiacakkecilmempelajariefikasifurosemidversusspironolaktonpada
pasiensirosisnonazotemia(n=40)denganasites.Merekamenemukanbahwaspironolaktonlebih
efektifdibandingfurosemid,danbahwaaktivitassistemreninaldosteronmempengaruhirespondiuresis
furosemiddanspironolaktonpadapasiendengansirosis.Padastudiini,pasienmendapatperlakuan
furosemid(dosisawal80mg/hari,maksimal160mg/hari)atauspironolakton(dosisawal150mg/hari,
maksimal300mg/hari).Pasienyangtidakmeresponspironolaktonataufurosemiddiubahketerapi
alternatiflain.Hasilmenunjukkanresponyanglebihtinggiterhadapspironolaktondaripadafurosemid
(18/19vs.11/21;p<0.01).Dari10yangtidakmeresponfurosemid,9meresponspironolaktonketika
terapiditukar.Penulisjugamenemukanbahwapasiendengankadarrenindanaldosteronyanglebih
tinggitidakmeresponfurosemiddanmemerlukandosisspironolaktonyanglebihtinggiuntuk
memperolehrespondiuresis.52
Beberapaklinisimungkinmemulaiterapidenganspironolaktondosis25mgsekaliatauduakalisehari;
namun,dosisyanglebihtinggi(100400mg/haribiasanyadiperlukanuntukdapatmengantagonis
aldosteronyangadadisirkulasipasiendenganasites.42Efekdiuretikmeningkatjikaspironolakton
dikombinasidenganpembatasansodium(0.52g/hari).41Selainitu,furosemiddapatmulaidiberikan
untukmeminimalkanresikohiperkalemiadanmeningkatkandiuresis.PedomanAASLDmenganjurkan
spironolaktonmulaidiberikandengandosis100mgdanfurosemid40mgsecarasimultandanrasio
tetapdijaga100:40mg.Dosiskeduadiuretikoraldapatditingkatkansecarasimultansetiap35hari
(dengantetapmenjagarasio)untukmemperolehresponsyangadekuat.Dosismaksimalbiasanya400
mg/hariuntukspironolaktondan160mg/hariuntukfurosemid.42Padaujiklinisterkontrol,pembatasan
sodiumdanterapidiuretikefektifpada90%pasientanpagagalginjal.5355
Triamterendanamiloriddapatdiberikansebagaipenggantijikapasientidaktahanterhadapefek
sampingspironolakton(misalnyaginekomastia).42,57PadatrialskalakecilyangdilakukanolehAngelie
dkk,58pasiensirosissecaraacakmandapatamilorid(n20)ataupotasiumcanrenoate(satumetabolit
aktifspironolaktonyangadadipasaranUS;n=20),untukmengetahuiefikasisetiapobatpadapasien
sirosisnonazotemiadenganasites.Dosisawalamilorid20mgdanpotasiumcanrenoate150mg,dan
ditingkatkan(sampaidengan60dan500mg/hari)jikatidakterjadirespon.Pasienyangtidakmerespon
dosistertinggiuntuktiapobatkemudiandigantikeobatlainnya.Responyanglebihtinggidiamatipada
grupcanrenoatedibandingamilorid(14/20vs7/20;p<0.025).Penulisjugamenilaiaktivitasaldosteron
plasmadanmenemukansemuapasienyangmeresponamiloridmemilikikadaraldosteronplasma
normaldansemuayangtidakmeresponamiloridnamunkemudianmeresponcanrenoatememiliki
kadaraldosteronplasmayangmeningkat.58
Eplerenone(suatupenghambataldosteron,lebihspesifikterhadapreseptoraldosterondenganafinitas
lebihrendahuntukeseptorprogesteronedanandrogendibandingspironolakton)telahditeliti
padapasiendengangagaljantung,hipertensi,danpenyakitginjal.59,60Dosislazimeplerenonadalah25
50mg/hari.61Tidakdiperlukanpenyesuaiandosisuntukpenyakithatiyangringansampaisedang,namun
belumdipelajaripadapenyakithatiyangparah.62Sekitar10%pasienyangditerapispironolakton
mengalamiginekomastiadannyeripayudara,dengan2%memerlukantindakanpenghentianobat.63
Sebaliknya,frekuensiterjadinyaginekomastiatidakberbedaanatarapasienyangmendapatplaceboatau
eplerenon(0.5%).64,65Eplerenonjauhlebihmahaldibandingspironolakton.65Rsikoginekomastiayang
lebihrendahinimembuateplerenonbermanfaatebagaialternatifpenggantispironolakton.Namun,
karenatingginyahargadanbelumadadatauntukterapiasitesdanpasiendenganpenyakithatiyang
parah,kemanfaataneplerenonuntukterapiasitesmasihbelumjelas.
RWsebaiknyamendapatterapispironolakton100mgdanfurosemid40mgsecarasimultan(dantetap
padarasio100:40mg)sesuiapedomanAASLD.42Pendekatanterapiinidapatdilakukan,selamapasien
selaludimonitorapakahadakomplikasiakibatpenggunaandiuretikdanresponklinikdiuresisnya(lihat
Pertanyaan6,7dan8).
Monitoring
ResponKlinis
6.Responklinisapasajayangharusdimonitoruntukmenjaminefektivitasterapispironolaktonpada
RW?
Karenacairanasiteslambatmengekulibrasikembalisesuaicairanvaskuler,diuresis>0.51kg/hari(0.5
1L)mungkinakanberkaitandengandeplesivolum,hipotensi,danberkurangnyafungsiginjal.42Pasien
mungkinmentoleransidiuresisyanglebihcepatjikaterapatedemaperifer.Jikaedemasudahterkendali,
penguranganbobotbadanyangterkontrol,tidaklebihdari0,5kg/hari,dapatdigunakansebagai
patokanuntukmeminimalkanresikoinsufisiensiginjalyangdiinduksiolehadanyakontraksivolume
plasmadankomplikasilainyangdiinduksiolehdieresis.42,66
Memonitorbobotbadandanmenilaitekananperutseringdilakukanbaikpadapasienrawatinap
maupunrawatjalan.Monitorasupancairandanluaranurinterutamadilakukanpadapasienrawatinap,
karenauntukpasienrawatjalantidakpraktis.Idealnya,luaranurinharusmelebihiasupancairansekitar
3001000mL/hari.Ukuraninitidakmelihathilangnyacairanselainlewatginjal;olehkarenaitutotal
cairanyangkeluarmungkinakanlebihtinggi.Tekananperut(lingkatperut)bisasalah,karena
tergantungpadaposisipasiendanlokasiperutyangdiukur.56Harusdiusahakanuntukmenstandarisasi
posisipasien(misalnyaposisiduduk45)danlokasipengukuran(levelumbilicus)untukmeminimalkan
variasipengukurantekananperut.
ParameterLaboratorium
7.ParameterklinisapayangharusdimonitoruntukmenilaiefikasiterapispironolaktonpadaRW?
Kadarkreatininserumdankimiaurin(natriumankalium)dapatdimonitoruntukmengetahuidan
sebagaipedomanjikadiperlukanpeningkatandosisspironolakton.RasioNa:Kurinyangrendah(<1,0)
mengarahpadaadanyakadartinggialdosteronintrinsikdanyangmemerlukandosisspironolaktonyang
lebihtinggi,sepertiyangterlihatpadakasusRW.Jikadiperlukan,dosisterapipenunjangjugadapat
ditingkatkanduakalilipatsetelahbeberapahari.49RekomendasiAASLDadalahmeningkatkandosis
spironolaktondanfuroemidsecarasimultansetiap35hari(dosistetaprasio100:40)untukmencapai
dieresisyangadekuatdanmenjagakadarkaliumserumtetapnormal.42
Komplikasidiuretikdanmanajemennya
8.Dosisspironolaktonditingkatkanmenjadi200mg/haridan80mg/hari(rasiotetap100:40).
KomplikasiapayangmungkinterjadipadaterapidiuretikpadapasienRWdanbagaimana
meminimalkan?
GangguanElektrolitDanAsamBasa
Hiponatremi,hiperkalemi,alkalosismetabolik,danhipokalemiawalaupunjarangalahefeksamping
terapidiuretikpadapasienasites.Hiponatremiterjadikarenapenurunanfiltrasisodium,peningkatan
reabsorpsisodiumdanpenurunanklirensairbebas(hiponatremidilusi).Diuresismemperparah
hiponatremikarenamenurunkanvolumedanpelepasanhormonantidiuretik(ADH).Hiponatremi,jika
terjadi,biasanyadapatdiperbaikidenganmengehntikandiuretikuntuksementaradanpembatasan
10
air.53,6769Walaupunsodiumserummungkinrendah,totalsodiumtubuhpadapasiensebenarnya
berlebihan.Hiperkalemiaumumdijumpaipadapasiendenganasitesrefrakterdangangguanfungsi
ginjalmemerlukandosistinggidiuretikmisalnyaspironolakton.Hiperkalemiadapatdiatasidengan
beberapacara,tergantungsituasiklinis(lihatBabGangguanCairandanElektrolit).Furosemiddapat
ditambahkankeregimenterapiuntukmenjagakadarkaliumserumnormal.Mengurangiataumenunda
pemberianspironolaktonmungkintepattergantungfungsiginjaldankadarkaliumpasien.42
Alkalosismetabolik,suatugangguanasambasayangdijumpaipadapasiensirosisakibatdiuretikloop,
timbulkarenapeningkatanhilangnyahydrogenurinkaenapeningkatansekresihydrogendistal.
Hipokalemiaseringmenyertaialkalosismetabolikakibatdiuretikloop.42,68Furosemiddapatdihentikan
sementarapadapasienyangmengalamihipokalemia.42
R.W.menunjukkansedikitkerusakanginjal(kreatininserum1,4mg/dL)dansedangmenjalaniterapi
spironolaktondanfurosemid.Olehkarenaitu,fungsielektrolitdanginjalnyaharusdipantausetiaphari
selamadirawatinap.Setelahkeluardarirumahsakit(KRS)pemantauandilakukanberdasarkanstabilitas
pasiendankebutuhanpenyesuaiandosisdiuretik.Sebagaicontoh,pasienrawatjalanmungkin
memerlukanpemantauanelektrolitdanfungsiginjalsetiap1atau2minggusekali,atautiap3bulan
sekalijikapasiensangatstabil.
Prerenalazotemia
Prerenalazotemiabiasanyamerupakanakibatdiuresisyangberlebihansehingamenggangguvolume
intravaskulerdanmenurunkanperfusiginjal.Selainuntukmengetahuigejalaklinishipovolemia,seperti
rasanggliyengpusing,atauhipotensiortostatik,danmeningkatknyakecepatandetakjantung,
pengukuranBUNdankreatininserumyangseringakanjugamembantumenilaivolumintravaskuler.
Peningkatankreatininserumbertahap,BUNdanrasioBUN:kreatininserummenunjukkanperlunya
mengurangikecepatandieresis.70
PadastudiskalakecilyangdilakukanPockrosdkk,66pengukuranserialvolumeplasmadanvolumeasites
dilakukanselamaterapidiuretikpadapasiensirosis(n=14).Pasiendenganasitesdanedemadapat
mengeluarkan1L/hariselamadiuresiscepat,tetapidengankompensasikontraksivolumeplasmadan
insufisiensiadrenalin.Pasiendenganedemaperifernampaknyaagakterlindungdariefektersebutdan
amanuntukterusdiuresisdengankecepatanyanglebihtinggi(>2kg/har)sampaiedemateratasi.66
Namun,beberapaahlilainmengajurkanbahwadosismaksimalhilangnyacairantidakbolehmelebih
0,5L/hari(o,5kg/hari)untukpasiendenganasitessajaatau>1L/hari(1kg/hari)jikapasienasitesdisertai
edemauntukmencegahdeplesivolumeplasmadanpenurunanperfusiginjal.Jikadiperlukanuntuk
mengeluarkancairanasiteslebihcepatkarenaadanyadistresspernafasan,paracentesisvolumebesar
mungkinlebihefektifdaripadadiuresiscepat(lihatPertanyaan9).42,45,71,72
KarenaRWmenunjukkanedemadanasites,pengurangancairanawalsampai1L/harimerupakan
tindakanyangberalasan.Kecepatanpenurunanbobotbadansebaiknyadiperlambattidakmelebihi0,5
L/harijikaedematelahteratasi.Diuresisbertahapakanmenghindarideplesivolumeintrvaskuleryang
diinduksidiuretikkarenamemungkinkancairanasitesuntukberekulibrasidalamcairanvaskuler.
Manajemenjangkapanjangasitesdilakukanuntukpasienrawatjalan.Kasuskasusyangparahdengan
11
distresspernafasanyangmengganggukemampuangerakpasiendanpasienyangmengalamiperitonitis
bakterispontanmemerlukanrawatinap.Jikabisadirawatjalan,padatahapawalsebaiknyadilakukan
evaluasitiapmingguuntukmencegahdiuresisberlebihandangangguanelektrolit.53
Asitesrefrakter
9.Setelahbeberapahari,dosisspironolaktonuntukRWdinaikkanmenjadi400mg/hari.Furosemid
jugaditingkatkanmenjadi80mg2kaliseharitanpaadaperbaikanberartipadadiuresisRW.Data
laboratoriummenunjukkankreatininserummeningkatmenjadi3,2mg/dL(bersihankreatininhasil
perhitungan:26mL/menit),BUNmeningkatmenjadi45mg/dL.Elektrolitserumnyasebagaiberikut:K,
3,1mEq/L;Na,130mEq/L;Cl,88mEq/L;danbikarbonat,32mEq/L.RWmenjadisesaknafas(SOB)
karenagerakandiafragmamenjaditerbatasakibatperutnyayangmakinmembesar.Tindakanapa
yangtepatuntukmengatasiasitesrefrakterRWini?
Karenaadanyapeningkatankreatininserum(SrCr)dandistrespernafasan,terapiasitespadaRWharus
diubah.Pasiensirosisyangmengalamidistrespernafasanwalaupuntelahmendapatterapidiuresisdan
restriksisodium,memerlukanterapilinikeduayanglebihagresif,termasukparacentesisvolumebesar,
prosedurshunting,ataukeduanya.42
Paracentesismengeluarkancairanasitesdarironggaabdomenmenggunakanjarumataukateter.
Walaupunparacentesisdapatmengeluarkansejumlahbesarcairanasites(misalnya10L),pengeluaran
sekecil1Lsajadapatmemberikanefekyangbermakna,menguranginyeripadakulitdandistress
pernafasanyangdialamipadaasitesmasif.Cairanasitesseringberakumulasidengancepatsetelah
paracentesiskarenatransudasicairandarikompartemeninterstisialdanplasmakedalamrongga
peritoneal.Komplikasiutamaparacentesisdenganvolumebesaryangterlaluagresifantaralain
hipotensi,syok,oligouria,ensefalopati,daninsufisiensiadrenalin.Komplikasipotensiallainnyaantara
lainhemoragik,perforasivisceraabdomen,infeksidandepelesiprotein.42
Albumin
10.RWtetapmengalamiakumulasicairanasitesdangejalapenurunanfungsiginjal.Paracentesis6L
dibarengidenganinfus50galbumindiindikasikanuntukRW.Mengapapemberianinfusalbumin
dilakukanbersamadenganparacentesis?
Paracentesisvolumebesar(>4L)harusdilakukanuntukpasiendenganasitesberatyangdiikutidengan
distresspernafasanataugangguanbergerak.Paracentesisvolumebesarsajabiasanyaberkaitandengan
disfungsisirkulasiyangdiinduksiparacentesis(paracentesisinducedcirculatorydysfunction,PICD).PICD
ditandaidenganpenuruanresistensivaskulersistemikdanpeningkatanaktivitasrenninplasmadan
norepinefrinplasmayangbermakna.73Setelahparacentesis,fungsisirkulasiakanterganggusejenak,
yangbermanifestasisebagaimemburuknyafungsiginjaldalam2448jam.74Infusalbuminintravena
biasadiberikansetelahparacentesisdenganjumlahbesaruntukmencegahPICD.42Walaupunalbumin
mahaldanseringkaliterbataspersediaannya,untukbeberapapasien,albuminmerupakantindakan
yangtepatdiberikanbersamadenganparacentesis.75
Pasienyangmendapattindakanparacentesisvolumebesar(6L/hari)danalbuminIV(40gsetiapkali)
dibandingkandenganpasienyangdiparacentesisdanmendapatlarusansalinesaja.InsidensPICDlebih
12
tinggipadagrupyangmendapatsalinedibandingalbumin(33,3%vs11,4%).PrevalensiPICDsetelah
paracentesistergantungpadabesarnyavolumeasitesyangdiambil.75
Untukparacentesisvolumebesar6L,biasanyaalbumin810gdiberikanuntuksetiapliterasitesyang
diambil.42Infusalbuminpascaparacentesistidakdiperlukanuntukparacentesistunggal<45L.42
Penggunaanalbuminyangdikombinasidenganparacentesisvolumebesarmenghasilkanekspansi
volumedarahyangbersirkulasi,meningkatkancardiacoutput,danmenekanpelepasanrennindan
norepinefrin.74Efekalbuminyangdiindikasikanuntukberbagaimortalitasjugatelahdievaluasi.Wilkes
dkk.,76melakukanmetaanalisisterhadap55trialterkontrolacakmembandingkanangkakematianpada
terapialbumin,terapikristaloid,tanpaalbumin,ataudosisalbuminyanglebihrendah(27melibatkan
traumabedah;4lukabakar;5hipoalbuminemia;6neonatalresikotinggi;5asites;dan8indikasilain).
Untuksemuatrial,resikorelatifkematianadalah1,11(95%confidenceinterval[CI],0.951.28).Khusus
untukasites,resikorelatifkematianadalah0,93(95%CI,0,671,28).Secaraumum,albumintidak
mempengaruhiangkakematian.76
PadastudiyangdilakukannSortdkk.,77pasiendenganSBP(n=126)secaraacakmendapatantibiotikIV
saja(n=63)atauantibiotikdanalbuminIV(n=63).Albumin(1,5g/kg)diberikanpadasaatdiagnosisSBP,
danlagipadaharike3(1g/kg).Grupyangmendapatalbuminmenunjukkaninsidensgangguanginjal
yanglebihrendah(10%vs33%;p=0.002),demikianjugaangkakematiankeseluruhanpada3bulan
(22%vs41%;p=0.03)dankematiandiRS(10%vs29%;p=0,01)dibandinggrupyangtidakmenerima
albumin.77
Dextran70danPlasmaExpandersLain
Penggunaanplasmaexpandersintetikdikombinasidenganparacentesisvolumebesartelahditeliti
sebagaipilihanuntukpasienasitesyangtidakmerespondiuretikdanpembatasanasupancairan.78,79
Ginesdkk.,79mempelajaripasienasitesyangrefrakterterhadapterapidiuretik.Pasiendiacakuntuk
mendapatparacentesisplusalbumin(n=97),dekstran70(n=93),ataupolygeline(n=99).Lebihbanyak
pasienmengalamiPICDpadagrupdekstran70(34,4%)ataupolygeline(37,8%)dibandingyang
menerimaalbumin(18,5%).Selainitu,selamafollowup,pasienyangmengalamiPICDversusyangtidak
mengalami,menunjukkanrentangwaktuyanglebihpendekdirawatkembalidirumahsakit(1,3vs3,5
bulan;p=0,03)dansurvivalyanglebihsingkat(9,3vs16,9bulan;p=0,01).79
Hidroksietilstarch,zatkoloidyangefektifuntukmengekspansvolumeintravaskuler,sebaiknyatidak
digunakanuntukpasiendenganpenyakithatikronik,karenapemberianzatinikepasiensirosis
dilaporkanterakumulasidihepatosit,menyebabkanhipertensiportaldangagalhatiakut.80
RWharusmendapat50galbumin25%yangdiberikandengankecepatan3mL/menit,untuksetiap6L
cairanasitesyangdiambil.Pemberianyanglebihcepatdari3mL/menitpadapasienhipoproteinemi
dapatmenyebabkanoverloadpadasirkulasidanedemapulmoner.RWharusdipantauuntukmelihat
apakahterjadireaksianafilaktik(jarang),hipodanhipertensi,dangejalagejalaedemapulmoner.8183
Terapialternatif
11.Terapialternatifapasajayangtersediauntukmanajemenasitesrefrakter?Bagaimanaalternatif
iniditerapkanpadkasusRW?
13
TransjugularIntrahepatikPortosystemicShunt
Transjugularintrahepatikportosystemicshunt(TIPS)adalahsalahsatupilihanuntukpasienyang
refrakterterhadapintervensifarkmakologisyangtealhditerangkandiatas.TIPSadalahteknikintervensi
nonbedahuntukmembuatshunt(lubang,ataujalanlewat)padapasiendenganhipertensiportal
(Gambar28.2).84
ProsedurTIPSmelibatkanpembuatanjalanantaravenahepatikdansegmenintrahepatikvenaporta
menggunakantabung/stentlogamyangdapatdilebarkanselamaprosedurangiografi.Dengandemikian
darahbisakembaikesirkulasisistemikdanmengurangitekanaportal.Selainitu,TIPSjugadapat
memperbaikiekskresisodiumurin.KomplikasiutamaTIPSantaralainensefalopati,danpembuntuan
shunt.Ensefalohepatik(lihatPertanyaan19)terjadisekitarpada20%pasiensetelahTIPS.84Karena
prognosisyangburuk,transplantasihatiharusdipertimbangkanuntukpasienyangrefrakterterhadap
intervensifarmakologisdanpemasanganshunt.42
Seleksiprosedurbedahuntukpemasanganshuntmungkinmemerlukanjugaevaluasiapakahpasien
akantransplantasihatidikemudianharikarenabeberapaprosedurbisamenjadikomplikasisetelah
transplantasihati.Ginesdkk.,85mengevaluasiTIPSvsparacentesisvolumebesarplusalbumindalam
mengontrolasitesrefrakter.Pasiendengansirosisdanasitesrefraktersecararandommendapatterapi
TIPS(n=35)atauparacentesisplusIValbuminberulang(n=35).Kemungkinansurvivaltanpa
transplantasihatisekitar41%pada1tahundan26%pada2tahunpadagrupTIPS,dan35%dan30%
padagrupparacentesisplusalbumin(tidakbermakna).Angkakekambuhanasitesrefrakterdan
munculnyasindromhepatorenal(49%dan9%)lebihrendahpadaTIPSdaripadapadagrupparacentesis
plusalbumin(83%dan31%);p=0,003danp=0.03),dimanafrekuensiensefalopatihepatikparahlebih
besarpadagrupTIPSdibandingparacentesisplusalbumin.85PedomanterapimenganjurkanTIPSuntuk
terapiasitesrefrakterpadapasienyangparacentesisdikontraindikasikan,atauparacentesistidakefektif
walaupunparacentesisplusalbuminsudahdilakukanberulangkali(lebihdari3kali/bulan),atautidak
tahanterhadapparacentesisvolumebesar.42,86
14
PeritoneovenousShunt
Shuntperitoneovena(peritoneovenousshunt)terdiridarikatupyangdiimplantasikanmelaluitindakan
bedahpadadindingabdomen,satukanulaintraabdomen,dansatutabunguntukalirankeluaryang
disambungsecarasubkutandarikatupkevenayangakanmengosongkancairanlangsungkevenacava
superior.Dengandemikian,cairanasitesdapatdikeluarkandarironggaabdomendandikembalikanke
vaskuler.Beberapakontraindikasiterhadaptindakanbedahuntukpemasanganshuntdanresikobedah
yangbermaknameningkatdenganmemburuknyafungsihati.87Ginedkk.,88membandingkanshunt
peritoneovena(LaVeenShunt)denganparacentesisplusalbumin,danmendapatkanbahwashuntlebih
efektifuntukjangkapanjangkarenaterbuktiperiodebebasrawatinapnyalebihpanjang,frekuensi
rawatinaplebihsedikituntukterapiasites,danlebihsedikitdiuretik.Peritoneovenousshunttidak
memperbaikisurvivaldibandingparacentesis,dankemungkinanterjadipembuntuanshuntsekitar52%
setelah2tahun.88
Singkatnya,tidakadanyamanfaatyanglebih,komplikasitindakanbedah,termasukadesifibrosayang
akanmenyulitkantransplantasihatidimasadepannya,danresikotinggipembuntuanshuntmembuat
peritoneovenousshunthanyadilakukanuntukpasiendenganasitesdanfungsihatidanginjalyangrelatif
baikdantidaksebagaicalonpenerimatransplantasihati,dimanaterapistandartidakberhasil
mengatasi.42
Clonidine
Telahterbuktibahwaaktivasisistemsarafsimpatikmengakibatkanhipoperfusirenaldanretensi
sodium.Sistemsarafsimpatikyangteraktivasimenstimulasi1adrenoreseptorginjaldanmenyebabkan
penurunanalirandarahginjaldankecepatanfiltrasiglomerular.Selainitu,norepinefrinjuga
meningkatkanreabsorpsisodiumditubulusproksimaldanmeningkatkansekresirenin,aldosteron,dan
vasopressin.8991Buktiawalmenyarankanbahwaklonidindapatbermanfaatuntukasitesrefrakterdan
yangmengalamiaktivasisistemsarafsimpatik.Lenaertdkk.,92melakukanstudikecilmembandingkan
paracentesisvolumebesarberulangdengankombinasiklonidinspironolaktonpadaterapipasienasites
refrakter.Pasien(n=20)diacakuntukmenerimaparacentesisvolumebesar(45Ltiap48jam)plusIV
albumin(7g/Lasites)sampaiasiteslenyap,ataukombinasiklonidin0,075mgduakalisehariselama8
haridanklonidin0,075mgduakaliseharidenganspironolakton200400mgsehariselama10hari.
Keduagrupkemudianrawatjalandenganspironolaktonyangdisesuaikandenganrespontiappasien
(dosismaksimal400mg/hari).Selamarawatinappertama,rataratapenurunanbobotbadanpadagrup
paracentesislebihtinggidaripadagrupklonidin,namunlamarawatinaprataratalebihpendekpada
grupklonidin(p0,01).Klonidinmenurunkanaktivitassimpatikdanmeningkatkankecepatanfiltrasi
glomeruler.Selamapemantauanlebihlanjut,jumlahrawatinapuntukasiteslebihtinggidanjarakwaktu
darirawatinapkerawatinapberikutnyalebihpendekpadagrupparacentesisdaripadagrupklonidin
(p0.01).92
Lenaertsdkk.91jugamempelajariefekklonidinpadaterapiasitesuntukpasiendengansirosisdansistem
sarassimpatikteraktivasi(kadarnoreoinefrinplasma>300picogram/mL).Pasiendiacakuntuk
menerimaplasebo(n=32)atauklonidin0,075mgduakalisehari(n=32)selama3bulan,juga
spironolakton200mg/hari(furosemide40mg/hariditambahkanjikaresponbelumcukup).Diuretik
secaraindividudititrasisesuairespon.Waktuyangdiperlukanuntukrespondiuretiklebihpendekdan
15
dosisdiuretikjugalebihrendahpadagrupyangmenerimaklonidindibandingplasebo.Selainitu,
komplikasidiuretik(hiperkalemiadangangguanginjal)secarabermaknalebihrendahpadagrupklonidin
(p<0,01).Jarakwaktudarisejakpertamakalirawatinaphinggarawatinapberikutnyakarenaasitesyang
parahlebihpendekpadagrupplacebodibandingklonidin.91Penambahanklonidinuntukterapidiuretik
mungkinmerupakantindakanbermanfaat;namuntrialyanglebihbesarmasihdiperlukanuntuk
menetapkankemanfaatanklonidinpadaterapiasites.
MempertimbangkankondisiRWdenganpeningkatankadarkreatinin,BUN,danburuknyaprognosis
sindromhepatorenal,TIPSmerupakanpilihanterapiyangberalasanjikaRWtidakdapatmentoleransi
atauseringmemerlukanparacentesisvolumebesar.
PeritonitisBakteriSpontan(SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP)
Patogenesis
12.ApakahRWsebaiknyamenerimaterapiprofilaksisperitonitisbakterispontan?
Infeksiperitonitisbakterispontan(SBP)terjadipadapasiensirosisdanmenyebabkan25%infeksipada
populasiini.SBPdidefinisikansebagaiinfeksispontanpadacairanasitestanpaadanyasumberinfeksi
atauinflamasiyangjelasdariintraabdomen.Kondisiinimenunjukkanangkakematiansekitar3050%.93,
94
DiagnosisSBPdilakukanberdasarkanhitungselpolimorfonuklir(PMN)250sel/mm3.Ataukultur
daricairanasitesyangmenunjukkanhasilyangpositifadabakteri.Pasiendenganasitesyangdisebabkan
olehsirosis,dengantumpangtindihkomplikasisepertiadanyaSBPsebelumnyadanperdarahansaluran
cerna,danpasienasitesdenganproteinrendah1g/dLberadapadaresikoyanglebihtinggiuntuk
mengalamiSBP.BakteriususgramnegatifmerupakanpenyebabhampirsemuaSBP(terutama
EscherichiacolidanKlebsiella).95,96MekanismeprimerSBPadalahterjadinyatranslokasibakteridari
pencernaan,walaupunbanyakmekanismelaindiusulkan.FaktorlainpadapatogenesisSBPtermasuk
ketidakmampuansistempencernaanuntukmenahanbakteridankegagalansistemimununtuk
membersihkanorganismesetelahmerekabertranslokasi.Sirosisdapatmenyebabkanpertumbuhan
berlebihandaribakteridiusus,danmungkinpadapasiensirosispermeabilitasususmeningkatdengan
hipertensiportaldanedemasalurancernasehinggatranslokasibakterilebihmudahkevenaportaatau
kelimfatik.Organismedapatmencapaisirkulasisistemikdarinoduslimfemesenteriksehingga
menyebabkanbakteremia.Defisiensipadasistemretikoendotelpadapasiensirosisdapatmenyebabkan
bakteritidakdibersihkandarisistemsirkulasi,sehinggaakhirnyaterjadikolonisasipadacairanasites.
Aktivitasantimikrobaendogenberkurangataubahkantidakadapadapasiendenganasitesprotein
rendah,danjikasistemimungagalmenghancurkanbakteri,bakterasites(kulturdaricairanasitespositif
tapijumlahPMN<250sel/mm3)bisaberkembangmenjadiSBP(kulturpositifdanPMN250sel/mm3).
95,96
ProfilaksisSpontaneousBacterialPeritonitis
Norfloxacin
Karenakerjanyaterhadapbakteribatanggramnegatifususaerobikdanabsorpsiyangrendah,
norfloxacindigunakansebagaiprofilaksispadapasiendenganpeningkatanresikoSBP.97Suatustudi
multicenter,doubleblinddilakukanuntukmembandingkannorflokasin400mg/hariversusplacebo
16
sebagaipencegahankambuhnyaSBPpadapasiensirosis(n=80)yangpernahmengalamiSBP.Hasil
menunjukkankemungkinankeseluruhankambuhnyaSBPpada1tahunpemantauanadalah20%pada
grupnorflokasisndan68%padagrupplaebo(p=0,006).Dengancatatan,padasatusubkelompokpasien
(n6)yangmemilikikulturfese,pemberiannorflokasisnmenghasilkandekontaminasiselektifterhadap
bakteriintestingramnegatifaerobikdariflorafesestanpaperubahanbermaknapadamikroorganisme
lainnya.98
Padasatustudiacakprospektif,dekontaminasiintestinselektifmenggunakannorfloksasin(n=32)
dibandingkandengakontroltanpaobat(n=31)padapasiensirosisdengankadarproteintotalcairan
asitesrendah.InsideninfeksidanSBPyangsignifikanlebihrendahpadapasienyangmendapat
norfloksasinjelasterlihat(0%vs.22.5%;p<0.05),namuntidakadaperbedaanpadaangkakematian.97,
99
PadastudiyangdilakukanFernandezdkk.,100pasiensirosisdengankadarproteincairanasitesrendah
(<1,5g/dL)dandengangagalhatilanjut(ChildTurcottePughscore>9,kadarbilirubinserum>3mg/dL),
ataugangguanfungsiginjal(kadarkreatininserum>1,2mg/dL,BUN>25mg/dL,atausodiumserum<
130mEq/L)semuadiikutkandalamstudiuntukmembandingkannorfloksasin(n=35;400mg/hari)vs
plasebo(n=33)sebagaiprofilaksisutamaSBP.HasilnyamenunjukkanbahwainsidenSBPberkurang(7%
vs61%;p<0,001),dansindromhepatorenal(28%vs41%;p=0,02)padagrupnorfloksasindibanding
plasebo.Grupnorfloksasinjugalebihbaikdibandingplasebopadaparameterperbaikankemungkinan
survivalpada3bulan(94%vs62%,p=0,003)dan1tahun(60%vs48%;p=0,05).100
Satukekhawatiranpadapasiensirosisyangmendapatprofilaksisnorfloksasinadalahmunculnyainfeksi
yangdisebabkanolehE.coliyangresistenterhadapkuinolon.Ortizdkk.,101mempelajaripasiensirosis
denganinfeksiyangdisebabkanolehE.coliyangresistendanyangsensitifterhadapnorfloksasin.Studi
menunjukkanbahwainfeksiE.coliresistennorfloksasinlebihbanyakdijumpaipadapasienyangpernah
mendapatterapinorfloksasin(82%vs.22%;p<0,0001).
TrimethoprimSulfamethoxazole
Trimethoprimsulfamethoxazole(n=25;160/800mg/haridiberikandalam5hariseminggu)
dibandingkandengannorfloksasin(n=32;400mg/hari)untukprofilaksisSBPpadapasiensirosisyang
sebelumnyamempunyairiwayatSBPdanasitesproteinrendah.Tidakadaperbedaanbermaknapada
tingkatkekambuhanSBPantarakeduagrup(9,4%padagrupnorfloksasindan16%padagrup
trimethoprimsulfamethoxazole;p=0,68).Berdasarkanstudikecilini,trimethoprimsulfamethoxazole
dapatdigunakansebagaialternatif/penggantinorfloksasin.Insidensefeksamping(ruamkulit,nyeri
epigastrikdanmemburuknyafungsiginjal)lebihbanyakterjadipadagruptrimetoprimdan
sulfametoksazol.102Metaanalisisdilakukanuntukmenilaiefekantibiotikprofilaksis(pemberianjangka
panjangkuinolonatautrimetoprimsulfametoksaol)sebagaipencegahaninfeksidanangkasurvivalpada
pasiensirosisdenganperdarahansalurancerna.Antibiotikprofilaksissecarabermaknameningkatkan
angkasurvival9,1%.103
PasiendenganriwayatSBPdanmerekayangmengalamiasitesproteinrendahdisertaigagalhatitingkat
lanjutataugangguanginjalnampaknyamemperolehmanfaatdenganterapiprofilaksisuntukSBP.42,97
17
StudilebihlanjutdiperlukanuntukmengevaluasiefektivitasprofilaksisSBPuntuksubgruppasien
denganasitesproteinrendah.93,104
RWakanmendapatmanfaatdenganpemberianterapipofilaksisSBPkarenaRWpernahmengalamiSBP.
Regimenprofilaksisyangdipiihadalahpemberianjangkapanjangnorfloksasin400mg/hariuntuk
mencegahkambuhnyaSBP.DosisinidapatditerimaberdasarkanhasillaboratoriumfungsiginjalRW
(perkiraanCrCl26mL/menit).105
VarisesEsophageal
Terapi
13.CV,seorangpasienwanitausia55tahun,nampakpucat,diketahuimenderitasirosiskarena
alkoholprimer,dirawatinapdengankeluhanutamahematemesis.CVmemilikiriwayatperdarahan
salurancernayangkambuhdantercatatvarisesesofageeal.Tidakadariwayatkesehatanlainyang
bermakna.Padapemeriksaanfisik,tekanandarahnya78/40mmHg,nadi110/menit,dankecepatan
nafas22x/menit.Kulitnyadingin,dadadanjantungnormaldanpemeriksaanabdomenmenunjukkan
adanyaasitesdanlimpayangteraba.Suaraususnormal.Nilailaboratorium:Hb7g/dL(normal,11.5
15.5g/dL);Hct22%(normal,33%43%);albumin3.0g/dL(normal,46g/dL);AST160IU(normal,035
IU);ALT250IU(normal,035IU);alkalinfosfatase40IU(normal,30120IU);dankreatinin2,0mg/dL
(normal,0.61.2mg/dL;klirenskreatininhitung:30mL/menit).PT18detikdengankontrol12detik
(INR1,5).Elektrolitserumsemuadalambatasnormal.HasilECGmenunjukkanadanyasinus
takikardia.ApatujuanterapiutamayangmenjadiprioritasuntukmengatasihematemesisCV?
Tujuanterapi
Kebanyakanpasiendengansirosisakanmengalamihipertensiportal,yangakanberkembangmenjadi
perdarahanvarises(dilatasivenapadasalurancernaatasyangkeesofagusataulumenlambung).Pada
pasiendengansirosisChildTurcottePughA,40%akanmengalamivarisesesofageal,sedangkanpada
pasienChildTurcottePughC85%.106Varisestidakmengakibatkankomplikasiataugejala,kecualijika
terjadiperdarahan.Progresidankeparahanvarisessecaralangsungberhubungandengankeparahan
hipertensiportal.Lokasiutamayangperludiperhatikanpadahipertensiportaladalahvenakoroner,
saluranpadadasaresofagusdanlambungbagianatas,danvenayangmengalirkanlimfedansaluran
cernabagianbawah.Jaringanparutdanfibrosisyangberkaitandengansirosisawalnyaakan
menyebabkanpeningkatantekananvenaportal(portalveinpressure,PVP).PVPakhirnyadapat
meningkat,mengakibatkanaliranbaliksuplaidarahdantekananpadavenayangkeluardarivenaporta.
Sirkulasihiperkinetikpadapercabanganvenaportameningkatkantekanantransmuralesofagusdan
meningkatkanresikoperdarahansalurancerna.Karenavenadidesainuntuksirkulasidengantekanan
rendah(58mmHg)dansecaraumumtidakdapatmentoleransisirkulasihiperdinamikyanglama,
pembuatanshuntuntukdarahdengantekananportalyangtinggimenghasilkanvariseslambungdan
esofageal.KetikaPVPmelebihi12mmHg,pasienakanmengalamipeningkatanresikovariseshemoragik.
107
Varisesdapatdilihathanyaselamaendoskopidiagnostik.Varisesesofagealdibedakanmenjadikecildan
besar(>5mm).Adaatautidaknyatandamerah(titiktitikataugarismerah)jugaharusdiperhatikan.106
18
Walaupunsudahadaperbaikanpadamanajemenhipertensiportal,perdarahanmasifdarivarises
lambungatauesofagealmerupakanpenyebabutamakematianpadapasiensirosis.108Pencegahan
perdarahanvarisesmerupakantindakanyangkritiskarenaangkakematiansekitar32%padapasien
denganklasifikasiChildTurcottePughC.109Varisesyangbaru,berkembangdengankecepatan510%
pertahunpadapasiensirosis.Sekalivarisesmuncul,makavarisesakanmembesarsekitar410%per
tahun.110Perdarahanvarisesakutdianggapsebagaikedaruratanmedisdanharussegeraditangani.
Terapiyangdiberikanantaralainresusitasivolume,terapiakutuntukperdarahan,danpencegahan
rekurensiperdarahanvarises.Sekitar10%pasienrefrakterterhadapintervensiendoskopidanmedis
danmemerlukantindakanbedahshuntdekompresiportauntukmenyelamatkanhidupatauTIPS.111
PenatalaksanaanUmum(GeneralManagement)
Resusitasimerupakantindakanpertamapadapasiendenganepisodeperdarahanakut.Selang
naogastrik(NGT)harusdipasang,kemudiandilakukanpencucianlambungdengansalineatauair,diikuti
denganpengambilan/penyedotan(suction)isilambung,semuaharussegeradimulaiuntukmencegah
komplikasisepertipneumoniaaspirasi.84,112Pasienyangpingsanatautidaksadarharusdiintubasiuntuk
menjagaaliranudaranafas.Terapifarmakologisharussegeradiberikanuntukmengurangiperdarahan
danresikohipotensiyangdiinduksiolehgagalginjal.Pasienharusdimonitoruntukmenilaiapakahada
ketidaknormalanelektrolitdanmetabolism(misalnyapotasium,sodium,bikarbonat),hipoksia(misalnya
tekananoksigen,pH),kreatininserum,danpenurunanluaranurin.112
Perdarahankembalikemungkinanbesarakanterjadidalam48jampertamapadapasiendenganvarises
yangbesardanpenyakithatistadiumlanjut(yaitupadapasienChildTurcottePughkelasC(Tabel282).
Faktorfaktoryangberkaitandenganperdarahandiniantaralainusia>60tahun,gagalginjalakut,dan
perdarahanawalyangparahyangditandaidenganadanyahemoglobin<8g/L.Faktorresikountuk
perdarahanberulanglagiadalahgagalhatiyangparah,penyalahgunaanalkoholyangterusdilanjutkan,
ukuranvarisesyangbesar,gagalginjaldankarsinomahepatik.113
Hipovolemia/KehilanganDarah(BloodLoss)
Mengoreksihipovolemiaharusdilakukandenganhatihatiagartidakmeningkatkanderajathipertensi
portalakibattransfusiyangberlebihan,yangdapatmeningkatkanresikoperdarahanlebihlanjut.
Hipovolemiaharussegeraditanganiuntukmenjagatekananarteripada80mmHgdanhemoglobin
sekitar8g/dL.106,114
DarikeadanfisikCVyangpucat,kulitdingindanlembabberkeringat,nadiyangcepatdantekanandarah
sistolik<80mmHgmenunjukkanbahwaCVmengalamihipotensidanhipovolemiayangbermaknayang
memerlukantindakankoreksidenganpemberiantransfusidarahlengkap(wholeblood)ataupaketsel
darahmerah(packedredcell)bersamadenganplasma(freshfrozenplasma).113,115
PasiendenganpenyakithatidanpeningkatanbilirubinseringmengalamidefisiensivitaminK.JikaINR
harussegeradikoreksikarenaadanyaperdarahanataukarenaakansegeradilakukantindakaninvasif,
freshfrozenplasmaharussegeraditransfusikan.WalaupunvitaminKseringdiberikanuntukterapi
perdarahanakut,tidakadadatayangmendukungpraktek/tindakanini.116
19
14.Padaawalnya,tigaunitwholeblooddanduaunitfreshfrozenplasmaditransfusikan.LambungCV
dicucidengansalin,danaspiratlambunghasilaspirasimelaluiNGTtetapmenunjukkanpositifkuat
adanyadarah.Empatjamkemudian,perdarahanCVtetapberlanjut.Tindakanfarmakologisapalagi
yangdapatdigunakanuntukmengatasiperdarahanvarisesesofagealCV?
Beberapavasokonstriktortelahdigunakanuntukmengontrolperdarahanvarises.Pertama,danyang
merupakanstandarbaku,adalahvasopresin(Pitressin).117,118Hormonyangsecaraalamidijumpaiini
(jugadikenalsebagai8argininvasopressin)dihasilkanolehpituitariposteriordanawalnyadigunakan
sebagaiterapipadadiabetesinsipiduspadapasiendenganinsufisiensipituitari.Penggunaannyauntuk
mengontrolperdarahanvarisestidaktercantumpadalabelyangdikeluarkanFDA,danterutama
memanfaatkankerjanyayangsangatkuatpadaototpolosdanaktiviatasvasokonstriktornya.Karena
efikasivasopressinuntukperdarahanvarisesterbatasdanefeksampingnyayangserius(kramperut,
aritmia,dangangren)(Tabel283),makapenggunaannyatelahbanyakdigantikanolehoktreotid
(octreotide).Walaupundemikian,beberapaklinisimasihmeresepkanvasopressin.
Octreotide
Octreotide(Sandostatin)adalahanalogsintetiksomatostatin,dengansifatfarmakoloisyangmiripdan
waktuparahyangagaklebihpanjang.SomatostatintersediadipasaranEropa,tapitelahdigantikanoleh
octreotideatauvapreotide(statusobatorphan)diAmerikaSerikat(Tabel283).117,119,120Octreotide
terbuktiefektifuntukmengontrolperdarahanvarisesakutdannampaknyamempunyaiefikasiyang
setaradenganvasopressindantamponbalon(ballontamponade),denganefeksampingyanglebih
sedikit.Octreotidediberikansebagaiinjeksibolus50100mcgdiikutidenganinfus2550mcg/jam
selama18jamsampai5hari.Padasatustudi,pasienpasien(n=68)denganhipertensiportalperdarahan
salurancernaatasdiacakuntukmendapatterapioctreotide(n=24),vasopressin(n=22),atauomeprazol
(n=22).Kontrolperdarahansempurnadapatdicapaipadasemuapasienyangmenerimaoctreotide
setelah48jamterapi,dibandingdengan64%padapasiendenganterapivasopressindan59%padagrup
omeprazol(p<0.005).Pasienpasienyangmenerimavasopressinjugamengalamilebihbanyakefek
samping(kramperut,mual,tremor,penurunankardiakoutput,iskemiamiokard,dankonstriksi
bronchus)dibandingyangmenerimaoctreotideatauomeprazol(p<0.01).Padapasiendengan
perdarahanyangtidakterkontroldalam48jamdenganvasopresindanomeprazol,kontrolsempurna
perdarahankemudiantercapaisetelahpemberianoctreotide.121
Padastudimetaanalisisoctreotidedansomatostatinversusvasopressinpadapenatalaksaan
perdarahanakutvarisesesofageal(6trial;n=275),octreotidedansomatostatinlebihefektifdalam
mengontrolperdarahanakut(82%vs55%;p=NS)danlebihsedikitefeksampingyangmemerlukan
penghentianobatdibandingvaopresin(0%vs10%;p=0.00007).122Secaraumum,baikoctreotide
maupunsomatostatindapatditoleransipasien.121
Walaupunbeberapaklinikmasihmenggunakanvasopressinsebagaiterapiawal,kebanyakanmemilih
menggunakanoctreotidesebagaiterapilinipertamadanmenggunakanvasopressinjikaterapigagal.
20
Vasopressin
Vasopressin(Table283)efektifuntukmengurangiataumenghentikanperdarahanpadasekitar60%
pasiendenganvariseshemoragik.117,118Yangmenjadiperhatianadalahadanyalaporanbahwapasien
mengalamihipertensi,angina,aritmia,dankadangkadanginfarkmiokardketikamenggunakan
vasopresin.VasopresindiberikansebagaiinfusIVkontinyukarenawaktuparuhnyayangsingkat.Untuk
meminimalkanefeksampingyangterkaitdosis,biasanyadigunakandosisefektifterkecil.Vasopressin
dapatdiberikanmelaluiinfusIVperifer,namunpenggunanmelaluivenasentrallebihdisukaikarena
adanyaresikonekrosisjaringanjikaterjadiekstravasasi.Biasanya,vasopressindimulaidengan
pemberianinfusIV0,20,4unit/menit,danditingkatkansetiapjam0,2unit/menitsampaikontrol
perdarahandapattercapai(dosismaksimal0,9unit/menit).Sekitar12jamsetelahtercapaikontrol
perdarahan,kecepataninfusditurunkansetengahnya.Dosisyanglebihtinggisebaiknyadihindarikarena
dosismelebihi1unit/menittetapgagalmengontrolperdarahanpadapasienyangtidakmerespondosis
rendah.123Jikaperdarahanterkontrol,biasanyavasopressinditurunkanbertahapdalam2448jam,
namunpenurunanbertahapininampaknyatidakmenurunkaninsidensefeksamping.117
Karenakomplikasiseriuspadakardiovaskulerdandermatologikakibatkerjavasokonstriksiyangnon
spesifik,vasopressindigunakanhanyajikasangatdiperlukandanhanyaselamaperiodeyangdiperlukan
untukmengontrolperdarahan.Durasiinfustidakbolehmelebihi72jam.Nitrogliserindapatdigunakan
untukmembantumeminimalkanefeksampingvasopressin.Nitrogliserinjugadapatmembantu
penurunantekananportadanmengurangiefeksampingkardiovaskuler.JikadiberikansebagaiinfusIV,
dosisnitrogliserinadalah40200mcg/menit.117,119,124
21
TrialolehGimsondkk.125dilakukanuntukmenentukanefikasinitrogliserinketikaditambahkanpada
terapivasopressin.Hasiltrialmenunjukkanfrekuensikomplikasilebihsedikitketikavasopressin
diberikanbersamadengannitrogliserindaripadajikahanyavasopressin.Terapikombinasijugalebih
efektifmengontrolperdarahanhemoragik.Total57pasienmenerimaterapivasopresinatauvasopressin
dannitogliserin,denganperiodeinfusselama12jam.Padaakhir12jam,perdarahanterkontrolpada
58%pasienyangmenerimaterapikombinasidibandinghanya44%padapasienyangmenerima
vasopressinsaja(p<0,05).Komplikasiutamayangmemerlukanpenghentianobatjugalebihsedikitpada
pasienyangmendapatnitrogliserindaripadavasopressinsaja(p<0,02).125Menariknyametaanalisisyang
dilakukanterhadap4trialacak(n=157)yangmembandingkanvasopressinsebagaiterapiperdarahan
varisesakutdantanpaperlakukanatauplasebomenunjukkantidakadanyaperbedaanbermaknapada
mortalitas.117
Terlipressin
Terlipressin(Glypressin),suatuanalogsintetisvasopressindanprodruglypressin(belumtersediadiUS),
efektifmengontrolperdarahanakutvarisesesofagealpada80%pasien.Efeksampingkardiovaskuler
lebihsedikitpadaterlipressindaripadavasopressin.126
Octreotide,vapreotide,vasopressin,danterlipressinterbuktiefektifuntukmengontrolperdarahan
varisesakut.127,128Namun,hanyaterlipressinyangdigunakanuntukterapiperdarahanakutyangbisa
memperbaikisurvivalpasien.Metaanalisis7trialacakterkontrolmenggunakanplasebo(n=443)
menunjukkanbahwaterlipressinmenurunkanangkakematiansecarabermaknadibandingplasebo
(resikorelatif[RR]0.66;95%CI0.490.88).129
Terapifarmakologi(somatostatinatauanalognya[octreotideatauvapreotide]atauterlipressin)harus
segeradimulaipadapasienyangdicurigaihemoragikdandilanjutkanselama35harisetelahdiagnosis
ditegakkan.106
LigasiVarisesEndoskopidanSkleroterapi
15.VasopressindanoctreotidemerupakanvasokonstriktornonspesifikyangmemerlukaninfusIV
terusmenerusdanberesikoefeksampingsistemik.Bagaimanadenganendoscopicvaricealligation
(ligasiendoskopivarises),sclerotherapy,dantamponbalon(balloontamponade)?
Setelahresusitasiberhasil,endoskopiharusdilakukandalam12jamuntukmenentukanpenyebab
perdarahan.Endoskopioptikserat(fiberopticendoscopy)memungkinkanuntuklangsungmelihat
esofagealdanlokasiperdarahan.Pasienyangmengalamiperdarahanvarisesaktifdapatditerapidengan
ligasivarisesendoskopi(endoscopicvaricealligation,EVL),sclerotherapy,atauballoontamponade.
ProsedurEVLditoleransidenganbaik(Tabel283).127,130134
Villanuevadkk.135melakukantrialterkontrolacakmembandingkanligasivarisesdanskleroterapi
sebagaitindakanendoskopikedaruratanyangditambahkanpadaterapiinfussomatostatinpada
perdarahanvarisesakut.Pasienyangdirawatinapdenganperdarahansalurancernadandugaansirosis
menerimaterapisomatostatin(selama5hari).Endoskopidilakukandalam6jamdanmerekayang
mengalamiperdarahanvarisesesofagealdiacakuntukmenerimaskleroterapi(n=89)atauligasi(n=90).
Penulismenemukanbahwaligasivarisesmenunjukkanfrekuensikegagalanyanglebihrendahdaripada
22
skleroterapi(4%vs15%;p0.02),dankebutuhantransfusiyanglebihsedikit(p=0.05).Tidakada
perbedaanyangbermaknasecarastatistikpadaangkakematian.Efeksamping(misalnyapneumonia
aspirasi,perdarahanesofageal,ulser,dannyeridada)terjadipada28%pasienyangmenerima
skleroterapidan145padapasienyangdiligasi(RR=1.9,95%CI=1.1to3.5;p=0.03).135
Padastudiyangmirip,denganskalalebihkecil,Sarindkk.136menemukanbahwakecepatanperdarahan
lebihrendahpadagrupEVL(n=47)dibandinggrupskleroterapi(n=48)(6.4%vs.20.8%;p<0.05).EVL
merupakanterapiyangdianjurkanuntukterapiperdarahanesofagealakut,walaupunskleroterapijuga
dapatdiberikanpadakondisiakutjikaligasisecrateknissulitdilakukan.Terapiendoskopipalingbaikjika
dikombinasidenganterapifarmakologi,yangsebaiknyadiberikansebelumdilakukanendoskopi.128
PedomanASSLDdanKomiteAmericanCollegeofGastroenterology(ACG)padapencegahandan
penatalaksanaanVarisesdanHemoragikVarisespadapasiensirosismenrekomendasikankombinasi
terapifarmakologisvasokonstriktordanligasivarises.106
BalloonTamponade
Balloontamponademengatasiperdarahandengancaralangsungmengkompresilokasiperdarahan
(Tabel283).Pentinguntukdiingatbahwaballoontamponademerupakansatusatunyatindakan
sementaradandapatmenyebabkannekrosissetelah4872jam.Olehkarenaitu,balonharussegera
dikempiskansetelah1224jam.Balloontamponadesegeradapatmengontrolperdarahanuntuk
sementarasehinggamemungkinkandilakukantindakanlain(misalnyaEVLatauskleroterapi).
Pengempisandanpengambilantabungdapatmenghilangkanfibrinpadalokasiperdarahansehingga
terjadiperdarahankembali.Balloontamponadehanyadigunakanpadaperdarahanmasifdanhanya
untukmaksimum24jam,sebagaitindakansementarasampaitindakanyanglebihdefinitifdapat
dilakukan.106,127,137,138
TindakanAlternatifLain
16.CVsegeradiobatidenganoctreotidedanEVL.Walaupunproseduriniberhasiluntuksementara,
perdarahanvarisesterjadikembali.Tindakanterapilainapasajayangdapatdilakukanuntuk
mengatasiperdarahanberulang?
Walaupunkombinasifarmakoterapi(somatostatin,terlipressin,atauoctreotide)bersamatindakan
endoskopi(EVLatauskleroterapi)terbuktibermanfaatuntukmengontrolperdarahanakut,tetapmasih
adakemungkinanperdarahanberulang.106,127Pasienyangkurangmeresponterapiawalmungkinakan
memerlukantindakanbedahuntukmengkoreksihipertensiportalyangmendasariagarperdarahan
dapatterkontrol.
TransjugularIntrahepatikPortalSystemicShunt
Hendersondkk.139melakukanujitrialmulticenter,prospektif,acak,membandingkanantarashunt
splenorenaldistal(distalsplenorenalshunts,DSRS)atauTIPSuntukperdarahanvarisesyangrefrakter
terhadapterapimedismenggunakanterapiblockerdanendoskopi.PasiendengansirosisChild
TurcottePughkelasAdanB(n=140)danperdarahanvarisesrefraktermerupakansubyektrialdan
diacakuntukmendapatDSSRatauTIPSdenganpemantauan28tahun.Tidakadaperbedaanbermakna
padaangkasurvivalpada2dan5tahun(DSRS,81%dan62%;TIPS,88%dan61%).Frekuensitrombosis,
23
stenosis,danintervensikembalisecarabermaknalebihtinggipadagrupTIPS(DSRS,11%;TIPS,82%;
p<0.001).Perdarahankembali,ensefalopati,asites,kebutuhanuntuktransplantasi,kualitashidup,dan
biayatidakberbedasecabermaknaantarakeduagrup.DSSRdanTIPSmenunjukkanefektivitasyang
samamengontrolperdarahanvarisesrefrakterpadapasiensirosisdenganChildTurcottePughkelasA
danB,walupunfrekuensiuntukmendapattindakanTIPSberulanglebihbanyakdaripadaDSSR.139TIPS
tidakseinvasifDSSRdanlebihcepat,namunketahanan(patensi)jangkapanjangTIPSmasihmenjadi
masalah(Tabel283).130
TIPSdapatdigunakansebagaijembatanuntuktransplantasihati,danmungkinmerupakanpilihanyang
efektifuntukpasiennonbedahataupasiendengansirosistingkatlanjut(ChildTurcottePughkelasC)
denganperdarahanberulang,yangtidakdapatdikontroldenganterapifarmakologidanendoskopi.106,
127,140,141
Tindakanbedah
Pembuatanshuntportacavalmelaluitindakanbedahefektifmengurangitekananportadanmencegah
perdarahanberulang.Namun,shuntinijugaberkaitandenganinsidenensefalohepatikyangtinggidan
dapatmemperburukdisfungsiparenkimhatidenganmeshuntdarahkeluardarihati.Shuntmesocaval
danshuntsplenorenaldistaljugaefektifmencegahperdarahanberulangdanmungkinberkaitandengan
insidenensefalohepatikyanglebihrendah.142
ProfilaksisInfeksiAntibiotikJangkaPendek
Pemberianantibiotikuntukjangkapendeksebagaiprofilaksisinfeksibakteripadapasiendengan
perdarahanvarisesmenunjukkanhasilyangbaik93,143,144Padasatustudiprospektifacak
membandingkannorfloxacin400mgduakalisehariselama7hari(n=60)dengankontroltanpaterapi
(n=59),norfloksasinmenunjukkaninsidenSBPyanglebihrendah(3.3%vs.16.9%;p<0.05);walaupun,
penurunanmortalitas(6.6%vs.11.8%)tidakmencapaikebermaknaanstatistik.143
Karenamunculnyakembaliinfeksiyangdisebabkanolehbakteriresistenkuinolon,Fernandezdkk,144
membandingkanpemberiannorfloksasinperoraldenganceftriaksoninfusIVsebagaiprofilaksisinfeksi
bakteripadapasiensirosisdenganperdarahanhemoragik.Pasiendiacakuntukmenerimanorfloksasin
400mgduakalisehari(n=57)atauceftraixoneIV1g/hari(n=54)selama7hari.Antibiotikdimulai
setelahendoskopidaruratdandalam12jampertamarawatinap.Kemungkinanterjadinyabenarbenar
infeksi(26%vs11%;p<0.03),danbakteremiaatauperitonitisbakterispontan(12%vs2%;p<0,03)lebih
tinggipadapasienyangmenerimanorfloksasindibandingceftriakson.Tidakadaperbedaanbermakna
antargruppadaangkamortalitas,dalam10harisetelahinklusi.144
PedomankonsensusAASLDdanACGmerekomendsikanpemberian7hariantibiotikprofilaksisuntuk
mencegahSBPpadapasiendenganperdarahanvarisesdengannorfloksasinoral(400mgBID)atau
ciprofloxacinIV(400mgBID)atauketikaketikapemberianpeoraltidakdapatdilakukan.CeftriaxoneIV
(1g/hari)merupakansalahsatupilihanjikaprevalensiorganismeresistenkuinolontinggi.106
CVsebaiknyamendapatterapinorfloksasin400mgperoralsekalisehari(dosisdisesuaikandengan
klirenskreatinin30mL/menit),atauceftriaxone1g/hariselama7hariuntukmencegahSBP.
24
ProfilaksisPrimer
17.Semuaterapiperdarahanvarisessampaisaatiniditujukanuntukmenghentikanperdarahanakut.
Apakahterapiobatdapatmembantumencegahperdarahanepisodepertamapadavarisesesofageal
CV?
Pencegahansejakawalagartidakterjadiperdarahanvarisesdisebutsebagaiprofilaksisprimer.
ProfilaksisfarmakologisditujukanuntukmenurunkanHVPSmenjadi12mmHg,ataupenurunandari
kondisiawal20%.145,146PadasatustudikecilyangdilakukanolehVorobioffdkk145tidakadasatupun
pasienHVPG12mmHg(n=6)mengalamiperdarahanakibathipertensiportal,sebaliknyaada42%pada
pasiendenganHVPG>12mmHg(n=24).Selainitu,hanya1dari6pasiendenganHVPG12mmHgdan
sebaliknyaada16pasienpadagrupHVPG>12mmHgmeninggalselamastudiini(p<0,06).Jadi,pasien
denganHVPG12mmHgnampaknyamempunyaiprognosisyanglebihbaikdaripadayang>12mmHg.
Escorselldkk.146menunjukkanbhwapenurunaHVPG20%darikondisiawalberkaitandengan
penurunanresikoperdarahanvarises(6%vs45%;p=0,004).
blockers
adrenergicblockernonselektifmenurunkantekananportaldengancaramengurangialiranmasukke
venaportamelaluipenurunanluarankardiak(cardiacoutput)denganmemblok1adrenergikdan
alirandarahsplachnic(blokade2adrenergik).Obatgolonganiniadalahyangpalingbanyakditeliti
untukterapipencegahanprimerperdarahan.Hanyablockernonselektifyangmempunyaiefekdilatasi
padaarterimesenterikyangakanmenurunkansirkulasidantekanandarahporta.blokernonselektif
telahdibandingkandenganterapilain,misalnyaEVL,untukpencegahanprimerperdarahanvarisespada
pasienyangmemangtelahvarises.147,148Dosisyangbiasadigunakanpadaawalterapiadalahpropanolol
10mgtigakalisehari,ataunadolol20mgsehari.blokerselektif(misalnyaatenololdanmetoprolol)
hanyasedikitberefekpadaarterimesenterikdantidakefektifuntukpencegahanprimer.149Propanolol
ataunadolol,jikadiberikanpadadosisyangmenurunkandetakjantungmenjadi5560bpmatau25%
terbuktidapatmencegahataumemperlambatterjadinyaperdarahanvarisesepidosepertama.17
blokernonselektifmerupakanterapilinipertamauntukmencegahperdarahanvarises,yangdidasarkan
padahasilujitrialacakterkontroldenganplasebodanmetaanalisis.127,150
Sebagaicontok,Pascaldkk,151melakukanstudiprospektif,acak,multicenter,singleblind
membandingkanpropanololdenganplasebountukmencegahperdarahanpadapasiendenganvarises
esofagealyangbesaryangbelumpernahmegalamiperdarahansebelumnya.Pasienmenerima
propanolol(n=118)atauplasebo(n=112),denganparameteryangdiamatiberupaperdarahandan
kematian.Dosispropanololsecaraprogresiditingkatkanuntukmenurunkandetakjantunghingga20
25%.Persentasikumulatifpasienyangbebasperdarahanselama2tahunsejakdiinklusipadastudiini
(74%vs.39%;p<0.05)dankumulatifsurvival2tahun(72%vs51%;p<0.05)lebihtinggipadagrupyang
mendapatpropanololdaripadaplasebo.
Sarindkk,152melakukanstudiprospektif,acak,terkontrol,membandingkanEVLpluspropanolol(n=72)
danEVLsaja(n=72)sebagaipencegahanprimerperdarahanpertamauntukpasiendenganvarisesresiko
tinggi.EVLdilakukandenganinterval2mingguhinggavarisestereliminasi.Propanololdiberikanuntuk
menurunkandetakjantunghingga25%darikondisiawalataumencapai55bpm,dandilanjutkansetelah
25
eliminasivarises.Tidakadaperbedaanbermaknapadafrekuensiperdarahanmaupunsurvivalpadake
duagrupterapi,walaupunlebihbanyakpasienpadagrupEVLyangmengalamivariseskembali(p=0.03).
152
Terapimenggunakanblokerharusdilanjutkanselamanya.Abraczinskasdkk.153melaporkanbahwa
penghentianblokermengakibatkanpeningkatanresikoperdarahanvarisesdari4%(ketikamasih
menggunakanpropanolol)menjadi24%(ketikadihentikan),yangsebandingdenganpasienyangtidak
mendapatterapi(22%padagrupplasebo).Penulismenyimpulkanbahwaefekpropanololtidakadalagi
jikadihentikanpenggunaannya.Bahkanpenghentianpropanololmeningkatkanresikokematian
dibandingkanpasienyangtidakmendapatterapi(48%vs21%;p<0.05).153Olehkarenaitusangat
pentingmenghindaripenghentianmendadakbloker.AASLD/ACGmerekomendasikanblokernon
selektifuntukprofilaksisprimerpadapasiendenganvariseskecilyangbelummengalamiperdarahan
namunberesikotingggimengalamiperdarahan(ChildBatauCatauterdapattandamerahpadavarises).
Pasiendenganvarisesmediumsampaibesaryangbelummengalamiperdarahannamunberesikotinggi
perdarahan(ChildBatauCatauterdapattandamerahpadavarisesketikaendoskopi),blokernon
selektifatauEVLdirekomendasikan.Sebaliknya,pasiendenganvarisesmediumsampaibesaryang
belummengalamiperdarahandantidakberesikotinggiperdarahan(ChildAatautidakterdapattanda
merahpadavarises),blokernonselektiflebihdianjurkandanEVLhanyauntukpasienyang
kontraindikasiatautidaktahanterhadapefeksampingatautidakpatuhpadapenggunaanbloker.
blokerharusdititrasisampaidosismaksimalyangdapatditoleransi.106
Isosorbide5Mononitrate
Isosorbide5mononitratetelahdievaluasisebagaimonoterapipencegahanprimerbagipasienyang
toleranatauyangrefrakterterhadapbloker,baiksebagaimonoterapimaupunsebagaikombinsi
denganbloker.154Namunpadapasiensirosis,penggunaanisosorbide5mononitratedikombinasi
denganblokersebagaipencegahanprimerperdarahanmenunjukkankeberhasilanyangtidakmerata.
Demikianjugapenggunaannyasebagaimonoterapitidakterbuktiefektif.154,155GarciaPagandkk.155
melakukantrialmulticenter,prospektif,doubleblind,acak,terkontrolmengevaluasiapakahisosorbide
5mononitratemencegahperdarahanvarisespadapasiensirosis(n=133)denganvarisesgastroesofagus,
yangdikontraindikasikanatautidakdapatmentoleransibloker.Pasienmenerimaisosorbide5
mononitrate(n=67)atauplasebo(n=66).Tidakadaperbedaanbermaknabaikpadaperdarahanmaupun
survival1dan2tahunantarakeduagrup.155
Ketikadoandingkanantarablokerdanisosorbide5mononitrate,isosorbide5mononitrate
mengakibatkanlebihbanyakreduksigradientekananvenahepatikdaripadapropanololsaja.156
Merkeldkk,157mengujimanfaatkombinasinadololdanisosorbide5mononitratsebagaipencegahan
primerperdarahanvarises.Pasiendenganmonoterapinadolol(n=74)menerimaantara40160mg/hari
yangdititrasiuntukmencapaipenurunankecepatandenyutjantungsaatistirahathingga2025%.Pasien
yangmenerimakombinasiobat(n=72)mendapatnadololdanisosorbide5mononitrat1020mgper
oralduakalisehari.Resikokeseluruhanperdarahanvarisessekitar18%padagrupnadololdan7,5%
padagupkombinasinadololisosorbid5mononitrat(p=0,03).Jumlahpasienyangharuskeluardaristudi
26
inilebihbesarpadagrupkombinasidibandingpasienpadagrupmonoterapi,terutamakarenatidak
tahanterhadapefeksamping(8vs4pasien).157
PedomanAASLDdanACGmengajurkanbahwanitrat(baiksebagaimonoterapimaupunkombinasi
denganbloker),terapishunt,atauskleroterapitidakbolehdigunakansebagaipencegahanprimer
perdarahanvarises.106
ProfilaksisSekunder
18.DokterhepatologisCVmerencanakanterapiuntukmencegahperdarahanvariseslebihlanjut.Apa
tujuanjangkapanjangterapiuntukCV?Pendekatanterapiapasajayangdapatdigunakanuntuk
mencegahperdarahanberulang(pencegahansekunder)?
Pencegahanatauprofilaksissekunderdidefinisikansebagaiterapiuntukmencegahperdarahankembali.
Semuapasienyangselamatpadaperdarahanvarisespertamaharusmendapatteapiuntukmencegah
perdarahnberulang.Pentinguntukdiperhatikan,bahwapenggunaanblokerharusditundasampai
perdarahanawaltelahsembuh.Pemberianblokerselamaterapiperdarahanakutakanmenghambat
takikardiakutpasiensebagairesponterhadaphipotensi,yangdapatmengakibatkandampakburukpada
survivalpasien.Manfaatblokernonselektifsebagaipencegahanperdarahanberulangtelah
ditunjukkanpadabeberapaujiklinis.130,158,159Sebagaicontoh,Colombodkk,158mempelajariefektivitas
blokermencegahperdarahanberulangpadapasiensirosis.Pasiendiacakuntukmenerimapropanolol
(n=32),atenolol(n=32),atauplasebo(n=30).Pengacakandilakukanminimal15harisetelahperdarahan.
Propanololdiberikanperoraldandititrasisampaikecepatandetakjantungberkurang25%,danatenolol
diberikanpadadosistetap100mgperhari.Insidensperdarahansecarabermaknalebihrendahpada
pasienyangmenerimapropanololdaripadaplasebo(p=0,01).Survivalbebasperdarahanlebihbaikpada
pasienyangdiobatidaripadapadagrupplasebo(propanololvsplasebo,p=0,01;atenololvsplasebo,
p=0,05).158
Eradikasivarisesdenganprosedurenndoskopijugaefektifmencegahperdarahanvarisesberulang.17,159
StudidariPenadkk,159menunjukkanbahwanadololplusEVL(n=43)lebihmenurunkaninsiden
perdarahanberulangdibandingEVLsaja(n=37).Frekuensiperdarahanberulang14%padaEVLplus
nadololdan38%padagrupEVLsaja(p=0,006).
Mortalitastidakberbedapadakeduagrupdankemungkinanresiko/actuarialvarisesberulangpadasatu
tahun(54%vs77%;p=0.06).Efeksampingpadagrupblokercukuptinggi,sehinggamenyebabkan
penghentianobatpada2030%pasien.159Menariknya,GonzalezSuarezdkk.160melakukanstudiuntuk
membandingkankejadianSBPpadapasiensirosisyangdiobatinadololplusisosorbidmononitrat
(n=115)versusskleroterapiatauEVL(n=115)untukpencegahanperdarahanberulang.Mereka
menemukankemungkinanSBPlebihkecilpadakelompokyangdiobatipadasatutahun
(6%vs.12%;p=0.08)danpada5tahun(22%vs36%;p=0.08).Kemungkinansurvivalpadakeduagruptidak
berbeda.
TIPSdapatmenjadialternatifpilihanuntukpasienyangtidakmeresponEVLdanprofilaksisbloker.
Escorselldkk,161mempelajari91pasiensirosisChildTurcottePughkelasBatauCyangberhasilselamat
padaepisodepertamaperdarahanvarises.PasiendiacakuntukmenerimaTIPS(n=47)ataukombinasi
27
terapipropanololdanisosorbid5mononitrat(n=44)untukmencegahperdarahanberulang.Perdarahan
berulangterjadipadalebihsedikitpasienyangmendapatterapiTIPSdaripadateapikombinasiobat
(13%vs.39%;p=0,007)Kemungkinanperdarahanpada2tahunlebihrendahpadaTIPSdaripadapasien
denganterapiobat(13%vs.49%;p=0.01).KelasChildTurcottePughlebihbanyakyangmembaikpada
pasienyangmendapatterapikombinasiobatdaripadaTIPS(72%vs.45%;p=0.04).Ensefalopatilebih
seringterjadipadaTIPSdibandingpasiendalamgrupterapiobat(38%vs.14%,p=0,007).Kemungkinan
survival2tahunsamapadakeduagrup(72%).BiayaterapimeningkatduakalilipatpadagrupTIPS.
TerapiobatkurangefektifdibandingTIPuntukmencegahperdarahanberulang;namun,terapiobat
lebihsedikitmengakibatkanensefalopati,mempunyaikemungkinansurvivalyangsama,danlebih
banyakmemberikanperbaikankelasChildTurcottePughdenganbiayayanglebihmurahdaripadaTIPS
padapasiensirosisresikotinggi.161
PedomanAASLD/ACGmenyarankanuntukmemberikankombinasiblokernonselektifplusEVL
sebagaiprofilaksissekunder.TIPSdipertimbangkanuntukpasienchildAatauByangmengalami
perdarahanvarisesberulangwalaupuntelahmendapatterapikombinaasifarmakologisdanendoskopi.
106
Tergantungseberapabesarvarisesberdasarkanpemeriksaanendoskopidanresikoperdarahannya,CV
sebaiknyamendapatblokernonselektif(propanololataunadolol)atauEVLuntukmencegahatau
memperlambatterjadinyaperdarahanvarises.KarenaCVmemilikiriwayatperdarahanberulangsaluran
cerna,pilihanterbaikuntukmencegahperdarahanlebihlanjutadalahsegeramemberikanblokernon
selektifdanmulaiEVL.blokersebaiknyadititrasiuntukmenurunkankecepatandetakjantungitirahat
menjadi5560bpmatau25%.EVLsebaiknyadiulangsetiap12minggusampaivariseshilangdan
endoskopidiulangsetiap13bulansetelahvariseshilangdankemudiansetiap612bulanuntukcek
apakahvariseskambuh.106Jikakombinasiterapitersebutgagalmencegahperdarahanvarises,maka
TIPSmerupakanpilihanyangsebaiknyadipertimbangkan.
EnsefalopatiHepatik(HepatikEncephalopathy)
19.RC,seorangpriaberusia57tahun,dirawatinapkarenamula,muntah,dannyeriperut.RC
memilikiriwayatpanjangmenyalahgunakanalkohol,dantelahbeberapakalidirawatinapkarena
gastritisalkoholdanpenghentianalkohol.Pemeriksaanfisikmenunjukkancachetic(kondisiyang
ditandaidenganhilangnyanafsumakan,penurunanbobotbadan,lemas,danpenurunankemampuan
mentaldanfisik)dantidakdapatmenjawabpertanyaanmengenainamadantemapt.Asitesdan
edemajelasterlihat,hatidiperkusipada9cmdibawahmargincoastalkanan.Limpatidakteraba,dan
suarausustidakterdengar.HasillaboratorummenunjukkanNa132mEq/L;K3,7mEq/L;Cl98mEq/L;
bikarbonat27mEq/L;BUN24mg/dL;SrCr1,4mg/dL;Hb9,2g/dL;Hct24,1%;AST520IU(normal,0
35IU);alkalinephosphatase218IU(normal,30120IU);lactatedehydrogenase(LDH)305IU(normal,
82226);dantotalbilirubin3,5mg/dL.PT22detikdengankontrol12detik(INR1,8).Dietdengan60g
protein,2000kcalkemudiandiresepkan.Furosemide40mgIVsetiap12jamdiberikanuntuk
menurunkanedemadanasites.Morfinsulfatdanproklorperazin(Compazine)diberikanunuknyeri
perutdanmualnya.Duaharisetelahrawatinap,RCmengalamihematemesis.RCmenjadipusing
secaramentaldantidkmeresponperintahverbal.NGTdipasangdanterlihathasilaspiratsepertikopi.
Pencucianmenggunakansalindilanjutkansampaiaspiratbersi.EsokharinyaRCmasihtetappada
28
kondisibingungmental.RCjugajelasmenunjukkanadanyaasteriksis,dannafasberbaufetor
hepatikus(baumerkaptan,amonia,ketonkhasgagalhati).Padaharikeduarawatinap,data
laboratoriumnya:Hb7,4g/dL;Hct21,2%;K3,1mEq/L;SrCr1,4mg/dL;BUN36mg/dL;PT22detik
dengankontrol12detik(INR1,8);danfesespositifguaiac.Ensefalohepatikdanperdarahansaluran
cernaditambahkandalamdaftarmasalah.RiwayatkesehatanRCyangmanayangsesuaidengan
diagnosishepatikensefalopati?
Komahepatikatauensefalopatimerupakangangguanmetaboliksistemsarafpusat,yangterjadipada
pasiendengansirosistingkatlanjutataugagalhatifulminan.Biasanyadisertaidenganshuntingdarah
sistemikportal.Secaraklinisakanterlihatsebagaiperubahanmental,asterixis,danfetorhepatik.Pada
tahapawalensefalopati,perubahanmentalmungkinnampaksebagaiketidakmampuanmenilaidan
perubahankepribadian,danperubahanpolatiduratausuasanahati(mood).Mengantukdan
kebingunganmenjadimakinjelasseiringdenganprogresiensefalopati.Akhirnya,pasientidakmerespon
jikabangun/sadarataumengalamikomayangdalam.Asterixis,atautremortepuk(flapping),
merupakansalahsatutandayangpalingkhasuntukabnormalitasneurologispadahepatikenseflopati.
Tremorjenisinidapatdidemonstrasikandenganmemintapasienmerentangkanpergelangantangannya
danjarijariterpisah.Gerakanmenepuk(ataumelintir)aritmikberulangyangbilateral,namunsinkron,
terjadimendadakpadasetiap12detik.Asterixistidakspesifikhanyapadahepatikensefalopati,namun
jugabisaterjadipadauremia,hipokalemia,gagaljantung,ketoasidosis,gagalpernafasandanoverdois
sedative.Fetorhepatik,baunafasyangmanis,sepertijamur,tajam,mungkindisebabkanolehadanya
merkaptanpadasirkulasi.PengklasifikasiankepaahanensefalopatihepatikdapatdilihatpadaTabel28
4.162,163
Sepertiyangtelahdidiskusikan,terapifarmakologiuntukhepatikensefalopatididasarkanpada
pengertianmengenaipatogenesispenyakitdanderajakeparahanyangditunjukkanolehsetiapinividu
pasien.Padakebanyakankasus,ensefalopatihepatikdapatsembuhsempurna,olehkarenaitu,gejalaini
kemngkinanbersifatmetabolikatauneurofisiologisdanbukankarenakelainanoragan.162Ensefalopati
hepatikprogresif(kadaramoniaplasma>150mol/L),dapatmenyebabkankerusakanotakpermanen
karenaadanyapeningkatantekananintrakranial,herniasiotak,dankematian.164,165
29
Pathogenesis
20.Bagaimanapatogenesisensefalopatihepatik?
Beberapateoridiajukanuntukmenjelaskanpatogenesisensefalopatihepatik.Yangpalingbanyakdiacu
adalahyangmelibatkanmetabolismeabnormalamonia,perubahanrasiosamaaminorantaibercabang
danaromatik,ketidakseimbangantransmiterneurondiotak,misalnyaaminobutyricacid(GABA)dan
serotonin,kerusakansawardarahotak,danpaparantoxinpadaotak.166Tidaksatupundarifaktor
tersebutyangberperantunggalsebagaipenyebab,sebaliknyakemungkinanpatogenesisensefalopati
hepatikbersifatmultifaktorial.
Amonia
Amoniamerupakanhasilsampingdarimetabolismeprotein,dansebagianbesardiperolehdari
pencernanmakananataudariadanyaproteindalamdarahyangmasukkesalurancerna(misalnya
perdarahanvarisesesofageal).Bakteriyangadadalamsalurancernamencernaproteinmenjadi
polipeptida,asamamino,danamonia.Zatzatinikemudiandiabsorpsimelaluimukosausus,dimana
merekakemudiandimetabolismelebihlanjut,disimpanuntukpenggunaankemudian,ataudigunakan
sebagaibahandasaruntuksintesisproteinlain.Amoniamudahdimetabolismedihatimenjadiurea,dan
kemudiandieliminasimelaluiginjal.Ketikaalirandarahdanmetabolismehatiterganggukarenasirosis,
kadaramoniaserumdansistemsarafpusatmenjadimeningkat.Amoniayangmasukkesistemsaraf
pusatbergabungdenganketoglutaratemembentukglutamin,suatuasamaminoaromatik.Amonia
dianggappentingdalampatogenesisensefalopatihepatik.Peningkatankadaramoniaakan
meningkatkanjumlahglutamindalamastrosit,mengakibatkanketidakseimbanganosmotiksehinggasel
mengembangdanakhirnyaterjadiedemaotak.Walaupunkadaramoniaserumdanglutamin
serebrospinaltinggimerupakantandatandaensefalopati,keduanyamungkinbukanpenyebab
sesungguhnyadarisindromini.165,167
KeseimbanganAsamAmino
Simpananasamaminorantaibercabangdanaromatikpadatubuhdipengaruhiolehkecepatansintesis
keduanyadarihasilmetabolismeprotein(baikdidalamsalurancernamaupundihati),penggunaannya
untuksintesisproteinbarudihati,danpenggunaannyauntukenergijaringan.Padakeadaangagalhati
akutmaupunkronis,kadarasamaminoaromatikserummeningkatsecarabermaknadnrasioantara
asamaminobercabangdanyangaromatikberubah.Penggunaanasamaminobercabanguntuk
30
keperluanmetabolismeototrangkaselamagagalhatidapatmenurunkanjumlahasamamino
bercabang.166Padasaatyangsama,sawardarahotaknampaknyalebihpermeabelterhadapambilan
asamaminoaromatickedalamcairanserebrospinal(CSF).JikasudahdidalamCSF,senyawaaromatik
dapatdimetabolismeuntukmengahsilkanneurotransmitterpalsu(misalnyatirosindiubahmenjadi
octopamin)yangmengganggukeseimbanganneurotransmitterCSF,danberkompetisidengan
norepinefrinuntukfungsiSSPyangnormal.167
AminobutyricAcid(GABA)
Schaferdkk,168mengusulkanbahwa,padapenyakithati,GABAyangdiperolehdariususdapatmelewati
metaolismehati,menembussawardarahotak,terikatpadatempatreseptorpascasinaptik,dan
menyebabkanabnormalitasneurologisyangberkaitandenganensefalopatihepatik.
Hipotesislainmenyatakanbahwasenyawayangmiripbenzodiazepinendogen,melaluiaktivitas
agonisnya,berkotribusipadapatogenesisensefalopatihepatikdengancarameningkatkan
neurotransmisiGABAergik.FungsiGABAdanbenzodiaepinendogenpadaensefalopatihepatikmasih
belumjelasdanmasihmemerlukanklarifikasi.169,170Darisemuatoksinyangdicurigaipenyebabkoma
hepatik,amoniadanbeberapaasamaminoaromatikadalahyangpalingbanyakditeliti.Faktorlain
(Tabel285)meningkatkankadaramoniaserumataumenghasilkansomnolens(ngantuk)berlebihan
padapasienyanghampirhepatikkoma.Bebannitrogenyangberlebihandanabnormalitasmetabolik
jugadapatmeningkatkankadaramoniadanmengakibatkanperburukanensefalopatihepatik.171,172
21.FaktorapayangmungkinmenjadipemicuensefalopatihepatikpadaRC?
PenyebabutamayangmungkinmenjadipemicuensefalopatihepatikpadaRCadalahmendadaknya
terjadiperdarahansalurancerna.Degradasibakteripadadarahdisaluancernamengakibatkanabsorpsi
amoniadalamjumlahbesardanmungkinjugatoksinkedalamsistemporta.Kontributorlainyang
mungkinadalahhipovolemiayangdiinduksiolehdiuretik(rasioBUN:serumkreatinine,>20),
hipokalemia(potasium,3,1mEq/L),danalkalosismetabolik(suctionlewatNGyangterusmenerusdan
furosemid).Pemberiandiuretikyangberlebihanjugadapatmeningkatkanensefalopatihepatikmelalui
induksipreprenalazotemia,hipokalemia,danalkalosismetabolik.Alkalosismemicudifusiamonianon
ionikdanaminlainnyakedalamsistemsarafpusat.Demikianjugaasidosisintraseluleryangdapat
menjebakamoniadengancaramengkonversinyakembalimenjadiionammonium(NH4+).173,174
Obatsedatifjugadapatmempresipitasiensefaloptihepatik.Obatobattersebutantaralainopioid
(misalnyamorfin,metadon,meperidin,kodein),sedatif(misalnyabenzodiazepin,barbiturat,
kloralhidrat),dantransquilizer(misalnyafenotiazin).Ensefalopatiyangdisebabkanolehobatinidapat
dijelaskandenganadanyapeningkatansensitivitasSSPdanpenurunanklirenshepatiksehinggaobat,
danpadabeberapakasus,metabolitaktifnyaterakumulasi.Selainitu,efekmorfin,klorpromazin,dan
diazepammeningkatpadapenyakithatikarenaadanyapenurunanikatanolehplasma.Jadi,morfindan
proklorpromazinyangdiresepkanuntukRCjugadapatmenjadipemicumemburuknyaensefalopati
hepatik.Walaupuntidakuntukkasusini,dietpoteinyanberlebihan,infeksi,dankonstipasijugadapat
berkontribusipadanitrogenyangberlebihandanterjadinyakomahepatik(Tabel285).
31
TerapidanPenangananUmum
22.LangkahapasajayangsebaiknyadilakukanuntukmengatasiensefalopatihepatikRC?
Setelahmengidentifikasidanmenghilangkanfaktoryangdapatmempresipitasiensefalopatihepatik,
penangananterapeutikditujukanterutamauntukmengurangiprodukamoniaataunitrogenpada
sirkulasidarah.Secaraumum,EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism(ESPEN)2006
menganjurkanasupanenergi3540kcal/kgBB/haridanasupanprotein1.21..5g/kgBB/hariuntukpasien
sirosisdanyangsedangmenunggutindakanbedahtransplantasihati.175178
Cordobadkk,179mempelajariefekjumlahproteindalamdietterhadapevolusiensefalopatihepatik.
Pasiensirosisyangdirawatkarenaensefalopati(n=30)diacakuntukmenerimadietkhusus,sebagai
tambahanterhadaptindakanstandarlainuntukmengatasiensefalopatihepatik,selama14hari.Grup
pertamamengikutidietproteindengandosisyangprogresifmeningkat,danmenerima0gprotein
selama3haripertama,kemudianproteinditingkatkansecaraprogresifsetiap3hari(12,24dan48g)
sampai1,2g/kg/haripada2hariterakhir.Grupkeduamenerima1,2g/kg/harisejakharipertama.
Hasilnyamenunjukkanbahwaperjalananensefalopatihepatiktidakberbedabermaknapadakedua
grup.Namun,pasienpasienpadagruppertamaderajatpemecahanproteinlebihtinggi.179
23.Bagaimanalaktulosedanneomisindigunakanpadaensefalopatihepatik?Manayanglebihtepat
darikeduanyauntukkasusRC?
Laktulose
Laktulosedipecaholehbakterisalurancernamenjadiasamlaktat,asetat,danformat.Suasanaasam
padaakanmengubahamoniamenjadiionamoniumyangtidakbegitumudahdiabsorpsi.Difusiamonia
dariplasmakembalikedalamsalurancernajugadapatterjadi.Hasilakhirnyaadalahkadaramonia
plasmayangmenurun.Absorpsihasilpemecahanproteinlainnya(misalnyaasamaminoaromatik)juga
dapatberkurang.Diareosmotikyangdiinduksilaktulosejugadapatmenurunkanwaktutunggudiusus
untukpembuatandanabsorpsiamonia,danmembantumembersihkansalurancernabersihdaridarah.
Laktulosesirup(10g/15mL)berhasildigunakanbaikpadaensefalopatihepatikakutmaupunkronis.
Untukensefalopatihepatikakut,laktulose3045mLdiberikansetiapjamsampaitercapaievakuasi.
Kemudian,dosisdititrasiuntukmencapai24kaliaktivitasususperhariuntukpembersihan.Jika
kemudianpemberianlewatoraltidakmemungkinkan,misalnyjikpasienkoma,makapemberian
lktulosedaptdilakukanmelaluiselangnasogastrik(NGT).Atau,enemarektaldapatdibuatdengan300
mLlaktulosedalam700mLair.Campuranlaktuloseair(125mL)dapatdipertahankanselama3060
menit,namunmungkinhalinisulitdilakukanpadapasiendenganperubahanstatusmental.Efekklinis
32
laktuloseakanterjadidalam1248jam.Pasienmungkinmemerlukanpemberianjangkapanjanguntuk
terapipenjagaanlaktulose,terutamajikapasienmengalamikekambuhanensefalopatihepatik.Untuk
ensefalopatihepatikkronik,pemberianlaktulosedilakukan14kalisehariagartercapaipergerakan
halusususdanterjadipembersihanusus2kalisehari.Pemberianlaktulosesecarakronisakan
memungkinkantoleransiproteinyanglebihbaikdandapatditoleransidenganbaikselamadosisdijaga
adekuatagartidakmengakibatkandiare.180
Hanyasedikitdataevaluasiefektivitaslaktulosesebagaiterapiensefalopatihepatik.Terapiharus
dilakukandenganhatihatiagartidakmenginduksidiareberlebihanyangdapatmengakibatkan
dehidrasidanhipokalemia,yangkeduanyaberkaitandenganperburukanensefalopatihepatik.
Walaupunlaktulosebiasanyadaptditoleransidenganbaik,20%pasienmengeluhperutterasapenuh
gas,kembung,ataukentut.Pegenceranlaktulosedenganjusbuah,minumberkarbonat,atauairdapat
membantumengurangirasamanissirup.163
Neomycin
Neomisin,padadosis500mg1g4kalisehari,atausebagailarutan1%(125mL)yangdiberikansebagai
enema(dipertahankansampai3060menit)efektifmengurangikadaramoniaplasma(mungkindengan
caramenurunkanbakteriyangmemetabolismedidalamsalurancerna).Sekitar13%dosisneomisin
diabsorpsi.Penggunaankronispadapasiendenganinsufisiensiginjalyangparahdapatmenyebabkan
toksisitasataunefrotoksis.Pemantauanrutinkreatininserum,adanyaproteindalamurindanperkiraan
bersihankreatinindianjurkanuntukdilakukanpadapasienyangmendapatdosistinggilebihdari2
minggu.180Terapineomisinjugadapatmengakibatkansindrommalabsorpsireversibleyangtidakhanya
menekanabsorspsilemak,nitrogen,karoten,besi,vitaminB12,xilose,danglucose,namunjuga
menurunkanabsorpsibeberapaobat,termasukdigoksin,penisilin,danviaminK.163
PerbandingandenganLaktulose
Laktulosedanneomisinnampaknyamenunjukkanefekyangsamapadaterapiakutensefalopatihepatik.
181
Namun,padakondisiperburukanakut,terutamapadaperdarahansalurancerna,laktulose
memberikanefekyanglebihcepatdaripaadaneomisin.Neomisindapatdigunakanuntukpasienyang
tidakmeresponlaktulose.180Menariknya,walaupunlaktulosedianggapsebagaiterapistandaruntuk
ensefalopatihepatikakutdankronik,hasilmetaanalisismempertanyakankemanfaatannnya.182Masih
diperlukanstuditerkontrolacakdengansekalbesaruntukdapatmenentukanpengobatanoptimal
ensefalopatihepatik.165
KombinasiNeomisindanLaktulose
24.ApakahkombinasineomisindanlaktuloseakanmemberikanefekaditifpadakasusRC?
PedomanACGmenyatakanbahwakombinasiterapilaktulosedanneomisindapatdiberikanpadapasien
yangtidakmeresponmonoterapi.Walaupunmekanismeefekaditifnyabelumdiketahuidenganjelas,
secarateoritisdegradasilaktulosemungkintidakdiperlukanuntukmenurunkankadaramoniaatauada
mekanismelainyangmenjelaskanaktivitaslaktulose.Laktuloseharusdicobalebihdahulu,jikatidak
tercapaihasilyangmemuaskan,makadicobaneomisin.Jikakeduaobatgagalmemberikanhasilketika
digunakansebagaiobattunggal(monoterapi),makakeduanyadapatdikombinasi.180Walaupun
33
kombinasilaktulosedanneomisinbermanfaat,laktulosesajalebihdipilihuntukterapijangkapanjang
karenalebihtidaktoksikpadapasiendengangangguanginjal.Masihdiperlukanrisetlebihlanjutuntuk
mengevaluasiefektivitasterapikombinasi.
25.Apakahadaterapipotensiallainuntukensefalopatihepatik?
Rifaximin
Rifaximinadalahantibiotiksintetisyangsecarastrukturberkaitandenganrifampisin(rifamycin).
Aktivitasantibakterinyatermasukspektrumluasterhadapbakterigrampositifdannegatif,baikaerobik
maupunanaerobik,dankecepatanabsorpsisistemiknyasangatlambat.183Rifaximintelahdigunakan
padabanyakkondisibakterienteriklebihdarisatudekadediberbagainegaradiluarUS,danbaru
diperkenalkandiUSsebagaiterapidiareperjalanan.184Migliodkk,185melakukanstudidoubleblind,
terkontrol,acakuntukmengevaluasiefektivitasdantoleransirifaximin(400mg3kalisehari)
dibandingkandenganneomisin(1g3kalisehari)selama14harisetiapbulannyaselama6bulan(n=49).
Selamastudiini,kadaramoniadarahpadakeduagrupterapimenurundenganjumlahyangsama.Untuk
terapiensefalopatihepatik,dibandingneomisin,rifaximinlebihdapatditoleransiolehpasienyang
insufisiensiginjal.185
Buccidkk.186padastudidoubleblindmembandingkanrifaximindanlaktulosepadapasien(n=58)
denganensefalopatihepatiksedangsampaiparah.Rifaximindiberikandengandosis1200mg/hari,dan
laktulosediberikan30g/hari,selama15hari.Padaakhirpeiodepengobatan,ujikognitifmeningkatpada
keduagrup.Demikianjuga,kadaramoniamenjadinormaldalam7haripengobatanpadakeduagrup.
Terapirifaximinlebihbaikditoleransi.186Walaupundatadatadariujiklinismenunjukkanmanfaat
rifaximin,masihdiperlukanstudiskalabesaruntukmenentukanposisirifaximindalamterapi
ensefalopatihepatik.
Flumazenil
BerdasarkanteoripeningkatanneurotransmisiGABAergikpadaensefalopatihepatik,flumazenil,suatu
antagonisbenzodiazepine,dievaluasiperannyasebagaiterapiensefalopatihepatik.Beberapaujitrial
menunjukkanterjadiperbaikanbaiksecaraklinismaupunelektrofisiologispadapasienensefalopati
hepatik.187Padasatustudi,60%pasienmengalamiperbaikansementarasetelahpemberianIV
flumazenil0,5mg.188
ProdukIVdenganmanfaatyangsedangpadaterapiensefalopatihepatikbukanpilihanterapiyangideal.
LaktulosemasihmenjadipilihanyanglebihbaikuntukpengobatanensefalopatihepatikpadakasusRC
karenamemperpendekwaktupembersihandarahdarisalurancerna,dandiharapkan,akanmembantu
perbaikanyanglebihcepatuntukensefalopatihepatiknya.Walaupunneomisintidakdikontraindikasikan
untukRC,kemungkinanneomisindapatmemperburukkoagulopatinya(denganmempengaruhiabsorpsi
vitaminK)danresikonefrotoksis(SrCl1,4mg/dL),olehkarenaituneomisinmenjadipilihanyangkurang
optimal.JikafungsiginjalRCterusmemburuk,neomisinbisamenjadikontraindikasi.Laktulosedapat
mulaidiberikanpada30mLsetiapjamsampaiterjadidiare,dosiskemudiandapatditurunkanuntuk
menjagaagarterjadibuangairbesaryanghalus24kaliseharidanperbaikanstatusmental.Jika
diperlukan,RCdapatmenerimalaktulosemelaluiNGTpadaawalperiodeterapi.Rifaximin400mgsehari
34
bisamenjadipilihanalternatifjikalaktulosegagal,karenarifaximindapatdigunakanpadakondisi
insufisiensiginjal.Terakhir,flumazeniltidakdirekomendasikankarenatidakadabuktikemanfaatannya
sebagaiterapikronik.
SindromHepatorenal
26.Terapilaktulosemulaidiberikanpada30mLsetiapjamdandititrasiuntukmeerikanefek
perbaikanpadastatusmentalRC.Beberapaharisetelahperdarahansalurancernateratasi,kreatinin
serumnyameningkatdari1,4menjadi2,7mg/dLdansecaraprogresifmenjadioligouria.Tekanan
darah85/65mmHg,nadi70bpm,dankecepatannafas(RR)16x/menit.Furosemiddihentikan,danRC
diterapidenganinfusalbuminuntukmeningkatkanvoumedanmemperbaikiluaranurin.USGginjal
tidakmenunjukkanabnormalitaskhusus.Terjadisedikitperbaikanpadatekanandarahdanluaran
urin.Hasillaboratoriumnya:Na123mEq/L;K3,6mEq/L;Cl98mEq/L;bikarbonat25mEq/L;BUN96
mg/dL;SrCr2,7mg/dL;Hb8,4g/dL;Hct27,1%;AST640IU(normal,035IU);alkalinfosfatase304IU
(normal,30120IU);LDH315IU(normal,82226IU);andtotalbilirubin4,1mg/dL.PT22detikdegan
kontrol12detik(INR1,8).Urinanalisis24jammenunjukkanprotein50mg/hari;RBC1to2perhigh
powerfield(HPF);negatifuntukWBC,glukosa,danketon.Setelaheksklusipenyebablainyang
mungkinuntukpenyakitginjal,RCdidiagnosismengalamisindromhepatorenal.
Pathogenesis
Sindromhepatorenal(hepatorenalsyndrome,HRS)merupakankomplikasisirosisstadiumlanjut.
Ditandaidenganvasokonstriksiginjalyangsangatkuat,yangmengakibatkanperfusiginjaldan
kecepatanfiltrasiglomerularyangsangatrendah,danpenurunankemampuanekskresisodiumdanair
bebas.189
35
Cardenasdkk.190menyimpulkanpatogenesisdanfaktoryangmempresipitasiHRS(Gambar283).HRS
didiagnosisdenganmengeksklusisemuapenyebablaiyangdiketahuipenyakitginjaltanpaadanya
penyakitparenkim.KriteriauntukdiagnosisHRSyangtelahdiperbaikididefinisikanolehInternational
AscitesClubtercantumpadaTabel286.
Sindromhepatorenaldapatdiklasifikasikanmenjadi2kategori.HRStipe1ditandaidenganadanyagagal
ginjalakutdanprogresifyangdidefinisikansebagaipeningkatanduakalilipatkadarkreatininserum
hingga>2,5mg/dLdalamwaktu<2minggu.HRStipe1dipresipitasiolehfaktorSBPatauparacentesis
volumebesar,namunbisajugaterjaditanpaadanyafaktoryangmempresipitasi.Inidapatterjadipada
kondisiperburukanakutfungsisirkulasidarahyangditandaidenganhipotensidanaktivasisistem
vasokontriktorendogen.Mungkinjugaberkaitandengangangguanfungsijantungdanhatiseta
ensefalopati.PrognosispasienyangmengalamiHRStipa1sangatburuk(Gambar284).192,193
Sebaliknya,HRStipe2adalahmemburuknyafngsiginjalsecaraprogresifdengankadarkreatininsserum
dari1,5menjadi2,5mg/dL.Seringkaliberkaitandenganasitesrefrakter,danmempunyaiangkasurvival
yanglebihbaikdaripadapasienHRStipe1.190192
Terapi
TeapiHRSmasihbersifatinvestigasi.HRSberkaitandenganangkakematianyangtinggi(dalam2minggu
diagnosisHRStipe1dandalam6bulanHRStipe2).TerapidefinitifuntukHRStipe1dan2adalah
transplantasihati,yangmerupakanterapiyangdaptmenjaminsurvivaljangkapanjang.69Terapi
farmakologisbertujuanutamauntukmemperbaikiHRSyangcukupagarkandidatdapatbertahan
sampaidonortransplantasihatidapatdiperoleh.191,192Terapidiuretikharusdihentikankarenadapat
memperburukpenyakitginjal.190
SatustudiskalakecilyangdilakukanolehSolankidkk,194menunjukkanbahwaterapivasokonstriktor
menggunakanterlipressin,bersamadenganalbumin,efektifuntukpasienHRStipe1.Pasiendiacak
untukmendapatterapiterlipressinIV1mgdenganintervalpemberian12jam(n=12)atauplasebo
36
setiap12jam(n=12).Luaranurin,klirenskratinin,dantekananratarataarterisecarabermakna
meningkatpadapasienyangmendapatterlipressindibandingplasebo(p<0,05).Survivalpadagrup
terlipressinmeningkatlebihtinggidaripadaplasebo(42%vs.0%;p<0,05).Semuayangberhasilselamat
padagrupterlipressindapatteratasiHRSnya.
Studinonacaklainmenyarankanbahwaterapivasokonstriktormenggunakannorepinefrin(dikombinasi
denganalbumindanfurosemid)ataumidodrine(dikombinasidenganoctreotidedanalbumin),dapat
memperbaikifungsiginjalpasienHRStipe1.Efektivitasvasokonstriktor(yaitudalammemperbaikifungsi
ginjaldansurvival)sertakeamanannyamasihharusdievaluasipadastudiacakskalabesar.195197Duvoux
dkk.197melakukanstudiawaluntukmengetahuiefektivitasdankemanannorepinefrinyangdikombinasi
denganalbuminIVdanfurosemidpadapasien(n=12)denganHRStipe1.Norepinefrindiberikanselama
103hari,dengandosisratarata0,80.3mg/jam.HRSdapatteratasipada83%pasiensetelah7hari,
denganpenurunankreatininserum(358161menjadi14578mol/L;p<0.001),peningkatanklirens
kreatinin(139menjadi4015mL/menit;p=0,003),peningkatantekananarteri(657menjadi739
mmHg,p=0,01)danpenurunanbermaknakadaraldosteronreninaktifdalamplasma(p<0,05).197
HRStipe2bermanifestasiebagaipenyakitprogresifsehinggapasientidakmenujukkangejalaakut
penurunanfungsiginjal.TidakadaterapikhususuntukHRStipe2.MasalahutamapadaHRStipe2
adalahasitesrefrakter,yangdapatdiatasidenganparacentesisvolumebesarbersamadengan
pemberianalbuminatauTIPS.190,195,198Masihdiperlukanstudiuntukmengetahuiperanvasokonstriktor
sebagaiterapipadaHRStipe2.192
KarenaprognosisyangburukyangberkaitandenganHRS,RCharusdievaluasiuntuktransplantasihati.
MungkinakanbermanfaatbagiRCjikadimasukkandalamstudiinvestigasipenggunaanvasokonstriktor
bersamadenganterapialbuminselamamenantitransplantasi.
27.Kapantransplantasidipertimbangkanuntukpasiendenganpenyakithatistadiumakhir?
Transplantasihatiuntukkandidatyangsesuaidapatmerupakanpilihanyangterbaikuntukpenyakithati
stadiumakhirdankomplikasinya.Transplantasisecaraumumdipertimbangkanuntukpasiendengan
37
asitesrefrakter,ensefalopatihepatikyangparah,perdarahanvarisesesofagealataulambungdan
sindromhepatorenal.199
Karenaterbatasnyaorganyangtersediauntuktransplantasidankomplikasiseriusyangberkaitan
dengantransplantasi,alternatifterapeutikharusdipertimbangkanuntukmenghindarikebutuhan
transplantasi.Bagipasienyangmenjadikandidattransplantasihati,strategiterapeutikuntuk
memperbaikihasilsetelahtransplantasijugaharusdipertimbangkandalampenentuankeputusanterapi
sebelumdilakukantransplantasi(lihatBabTransplantasiGinjaldanHati,untukinformasimengenai
indikasitransplantasihati).198
DAFTARPUSTAKA
1.MininoAMetal.Deaths:preliminarydatafor2004.NatlVitalStatRep2006;54:1.
2.FriedmanSL.Liverfibrosisfrombenchtobedside.JHepatol2003;38(Suppl1):S38.
3.RobertsRAetal.RoleoftheKupffercellinmediatinghepatictoxicityandcarcinogenesis.ToxicolSci
2007;96:2.
4.TarlaMRetal.Cellularaspectsofliverregeneration.ActaCirurgicaBrasileira2006;21(Suppl1):63.
5.PritchardMTetal.Ethanolinducedliverinjury:potentialrolesforEGR1.AlcoholClinExpRes2005;
29(Suppl11):S146.
6.DeyAetal.Alcoholandoxidativeliverinjury.Hepatology2006;43(Suppl1):S63.
7.TomeSetal.Currentmanagementofalcoholicliverdisease.AlimentPharmacolTher2004;19:707.
8.FalconVetal.HCVcoreproteinlocalizesinthenucleiofnonparenchymallivercellsfromchronically
HCVinfectedpatients.BiochemBiophysResCommun2005;329:1320.
9.SafdarKetal.AlcoholandhepatitisC.SeminLiverDis2004;24:305.
10.RamalhoF.HepatitisCvirusinfectionandliversteatosis.AntiviralRes2003;60:125.
11.LiangpunsakulSetal.Treatmentofnonalcoholicfattyliverdisease.CurrTreatmentOptionsin
Gastroenterology2003;6:455.
12.CaveMetal.Nonalcoholicfattyliverdisease:predisposingfaktorsandtheroleofnutrition.JNutr
Biochem2007;18:184.
13.HeidelbaughJJetal.Cirrhosisandchronicliverfailure:partII.Complicationsandtreatment.AmFam
Physician2006;74:767.
14.GallegoCetal.Congenitalandacquiredanomaliesoftheportalvenoussystem.Radiographics2002;
22:141.
38
15.WachsbergRHetal.Hepatofugalflowintheportalvenoussystem:pathophysiology,imaging
findings,anddiagnosticpitfalls.Radiographics2002;22:123.
16.LangerDAetal.Nitricoxideandportalhypertension:interfaceofvasoreactivityandangiogenesis.J
Hepatol2006;44:209.
17.GarciaTsaoG.Portalhypertension.CurrOpinGastroenterol2006;22:254.
18.GroszmannRetal.Measurementofportalpressure:when,how,andwhytodoit.ClinLiverDis
2006;10:499.
19.WadhawanMetal.Hepatikvenouspressuregradientincirrhosis:correlationwiththesizeof
varices,bleeding,ascites,andchildsstatus.DigDisSci2006;51:2264.
20.LalemanWetal.Portalhypertension:frompathophysiologytoclinicalpractice.LiverIntl2005;
25:1079.
21.RodriguezVilarruplaAetal.Currentconceptsonthepathophysiologyofportalhypertension.Ann
Hepatol2007;6:28.
22.LataJetal.Managementofacutevaricealbleeding.DigDis2003;21:6.
23.YeungEetal.Themanagementofcirrhoticascites.MedscapeGeneralMed2002;4:8.
24.ShermanDSetal.Assessingrenalfunctionincirrhoticpatients:problemsandpitfalls.AmJKidney
Dis2003;41:269.
25.DufourDRetal.Diagnosisandmonitoringofhepaticinjury.II.Recommendationsforuseoflabora
torytestsinscreening,diagnosis,andmonitoring.ClinChem2000;46:2050.
26.DufourDRetal.Diagnosisandmonitoringofhepatikinjury.I.Performancecharacteristicsoflabo
ratorytests.ClinChem2000;46:2027.
27.HendersonJMetal.Portalhypertension.CurrProbSurg1998;35:379.
28.FriedmanSL.Efficacyofabstinenceandspecifictherapyinalcoholicliverdisease.In:RoseBD,ed.Up
ToDate.Wellesley,MA;2003.
29.DurandFetal.Assessmentoftheprognosisofcirrhosis:ChildPughversusMELD.JHepatol2005;
42(Suppl1):S100.
30.RileyTR3rdetal.Preventivestrategiesinchronicliverdisease:partII.Cirrhosis.AmFamPhysician
2001;64:1735.
31.DanglebenDAetal.Impactofcirrhosisonoutcomesintrauma.JAmCollSurg2006;203:908.
32.FreemanRBJretal.Thenewliverallocationsystem:movingtowardevidencebasedtransplantation
policy.LiverTranspl2002;8:851.
39
33.DunnWetal.MELDaccuratelypredictsmortalityinpatientswithalcoholichepatitis.Hepatology
2005;41:353.
34.KamathPSetal.Amodeltopredictsurvivalinpatientswithendstageliverdisease.Hepatology
2001;33:464.
35.HeumanDMetal.MELDXI:arationalapproachtosickestfirstlivertransplantationincirrhoticpa
tientsrequiringanticoagulanttherapy.LiverTranspl2007;13:30.
36.TalkingaboutTransplantation:QuestionsandAnswersforPatientsandFamiliesAboutMELDand
PELD(OnlineBrochure).RetrievedNovember12,2007fromtheUnitedNetworkofOrganSharing
Website:http://www.unos.org/.37.KrigeJEetal.ABCofdiseasesofliver,pan
creas,andbiliarysystem:portalhypertension2.Ascites,encephalopathy,andotherconditions.BMJ
2001;322:416.
38.BekheirniaMRetal.Pathophysiologyofwaterandsodiumretention:edematousstateswith
normalkidneyfunction.CurrOpinPharmacol2006;6:202.
39.JalanRetal.Hepatikencephalopathyandascites.Lancet1997;350:1309.
40.SuzukiHetal.Currentmanagementandnoveltherapeuticstrategiesforrefractoryascitesandhe
patorenalsyndrome.QJM2001;94:293.
41.MooreKPetal.Themanagementofascitesincirrhosis:reportontheconsensusconferenceofthe
InternationalAscitesClub.Hepatology2003;38:258.
42.RunyonBA.PracticeGuidelinesCommittee,AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases
(AASLD).Managementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis.Hepatology2004;39:841.
43.TrevisaniFetal.Circadianvariationinrenalsodiumandpotassiumhandlingincirrhosis.Theroleof
aldosterone,cortisol,sympathoadrenergictone,andintratubularfactors.Gastroenterology1989;
96:1187.
44.BiswasKDetal.Hepatorenalsyndrome.TropGastroenterol2002;23:113.
45.GentiliniPetal.Updateonascitesandhepatorenalsyndrome.DigLiverDis2002;34:592.
46.EisenmengerWJetal.Theeffectofrigidsodiumrestrictioninpatientswithcirrhosisoftheliverand
ascites.JLabClinMed1949;34:1029.
47.AngeliPetal.Hyponatremiaincirrhosis:resultsofapatientpopulationsurvey.Hepatology2006;
44:1535.
48.AsbertMetal.Circulatinglevelsofendothelinincirrhosis.Gastroenterology1993;104:1485.
49.RunyonBA.Albumininfusionforspontaneousbacterialperitonitis.Lancet1999;354:1838.
40
50.JavlePetal.Hepatosplanchnichaemodynamicsandrenalbloodflowandfunctioninratswithliver
failure.Gut1998;43:272.
51.CoppageWS,Jr.etal.Themetabolismofaldosteroneinnormalsubjectsandinpatientswithhepatic
cirrhosis.JClinInvest1962;41:1672.
52.PerezAyusoRMetal.Randomizedcomparativestudyofefficacyoffurosemideversusspironolac
toneinpatientswithlivercirrhosisandascites.Gastroenterology1983;84:961.
53.RunyonBA.Treatmentofpatientswithcirrhosisandascites.SeminLiverDis1997;17:249.
54.BernardiMetal.Efficacyandsafetyofthesteppedcaremedicaltreatmentofascitesinliver
cirrhosis:arandomizedkontrolledclinicaltrialcomparingtwodietswithdifferentsodiumcontent.
Liver1993;13:156.
55.GattaAetal.Apathophysiologicalinterpretationofunresponsivenesstospironolactoneina
steppedcareapproachtothediuretictreatmentofascitesinnonazotemiccirrhoticpatientswith
ascites.Hepatology1991;14:231.
56.RunyonBA.Managementofadultpatientswithascitescausedbycirrhosis.Hepatology1998;
27:264.
57.YamamotoS.Disappearanceofspironolactoneinducedgynecomastiawithtriamterene.InternMed
2001;40:550.
58.AngeliPetal.Randomizedclinicalstudyoftheefficacyofamilorideandpotassiumcanrenoatein
nonazotemiccirrhoticpatientswithascites.Hepatology1994;19:72.
59.DelyaniJAetal.Eplerenone:aselectivealdosteronereceptorantagonist(SARA).CardiovascDrug
Rev2001;19:185.
60.ZillichAJetal.Eplerenoneanovelselectivealdosteroneblocker.AnnPharmacother2002;36:1567.
61.PittBetal.Eplerenone,aselectivealdosteroneblocker,inpatientswithleftventriculardysfunction
aftermyocardialinfarction.NEnglJMed2003;348:1309.
62.InspraProductInformation.PfizerInc.NewYork;NewYork,2005.
63.PittBetal.RandomizedAldactoneEvaluationStudyInvestigators.Theeffectofspironolactoneon
morbidityandmortalityinpatientswithsevereheartfailure.NEnglJMed1999;341:709.
64.PittBetal.TheEPHESUStrial:eplerenoneinpatientswithheartfailureduetosystolicdysfunction
complicatingacutemyocardialinfarction.EplerenonePostAMIHeartFailureEfficacyandSurvival
Study.CardiovascDrugsTher2001;15:79.
65.TangWHetal.Aldosteronereceptorantagonistsinthemedicalmanagementofchronicheart
failure.MayoClinProc2005;80:1623.
41
66.PockrosPJetal.Rapiddieresisinpatientswithascitesfromchronicliverdisease:theimportanceof
peripheraledema.Gastroenterology1986;90:1827.
67.RunyonBA.Historicalaspectsoftreatmentofpatientswithcirrhosisandascites.SeminLiverDis
1997;17:163.
68.AhyaSNetal.Acidbaseandpotassiumdisordersinliverdisease.SeminNephrol2006;26:466.
69.GinesAetal.Incidence,predictivefactors,andprognosisofthehepatorenalsyndromeincirrhosis
withascites.Gastroenterology1993;105:229.
70.AntesLMetal.Principlesofdiuretictherapy.DisMon1998;44:254.
71.WongF.Liverandkidneydiseases.ClinLiverDis2002;6:981.
72.WongFetal.Newchallengeofhepatorenalsyndrome:preventionandtreatment.Hepatology
2001;34:1242.
73.RuizdelArbolLetal.Paracentesisinducedcirculatorydysfunction:mechanismandeffecton
hepatikhemodynamicsincirrhosis.Gastroenterology1997;113:579.
74.ArroyoVetal.Ascitesandhepatorenalsyndromeincirrhosis:pathophysiologybasisoftherapyand
currentmanagement.JHepatol2003;38(Suppl1):S69.
75.SolaVeraJetal.Randomizedtrialcomparingalbuminandsalineinthepreventionofparacentesis
inducedcirculatorydysfunctionincirrhoticpatientswithascites.Hepatology2003;37:1147.
76.WilkesMMetal.Patientsurvivalafterhumanalbuminadministration.Ametaanalysisof
randomized,kontrolledtrials.AnnInternMed2001;135:149.
77.SortPetal.Effectofintravenousalbuminonrenalimpairmentandmortalityinpatientswith
cirrhosisandspontaneousbacterialperitonitis[Comment].NEnglJMed1999;341:403.
78.TergRetal.Dextranadministrationavoidshemodynamicchangesfollowingparacentesisincirrhotic
patients.DigDisSci1992;37:79.
79.GinesAetal.Randomizedtrialcomparingalbumin,dextran70,andpolygelineincirrhoticpatients
withascitestreatedbyparacentesis.Gastroenterology1996;111:1002.
80.ChristidisCetal.Worseningofhepatikdysfunctionasaconsequenceofrepeatedhydroxyethyl
starchinfusions.JHepatol2001;35:726.
81.Buminate25%Productinformation.BaxterHealthcareCorp.GlendaleCA2002.
82.Plasbumin25.Productinformation.TalecrisBiotherapeuticsInc.GlendaleCA2005.
83.LexiCompOnlineTM.LexiDrugsOnlineTM.Hudson,Ohio:LexiComp,Inc.;2007;September22,
2007.
42
84.TherapondosGetal.Managementofgastroesophagealvarices.ClinMed2002;2:297.
85.GinesPetal.Transjugularintrahepatikportosystemicshuntingversusparacentesisplusalbuminfor
refractoryascitesincirrhosis.Gastroenterology2002;123:1839.
86.BoyerTDetal.AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasesPracticeGuidelines:theroleof
transjugularintrahepatikportosystemicshuntcreationinthemanagementofportalhypertension.
JVascIntervRadiol2005;16:615.
87.TuecheSGetal.Peritoneovenousshuntinmalignantascites.TheBordetInstituteexperiencefrom
19751998.Hepatogastroenterology2000;47:1322.
88.GinesPetal.Paracentesiswithintravenousinfusionofalbuminascomparedwithperitoneovenous
shuntingincirrhosiswithrefractoryascites.NEnglJMed1991;325:829.
89.ArroyoVetal.Sympatheticnervousactivity,reninangiotensinsystemandrenalexcretionof
prostaglandinE2incirrhosis.Relationshiptofunctionalrenalfailureandsodiumandwater
retention.EurJClinInvest1983;13:271.
90.HenriksenJHetal.Hepatorenaldisorders.Roleofthesympatheticnervoussystem.SeminLiverDis
1994;14:35.
91.LenaertsAetal.Effectsofclonidineondiureticresponseinasceticpatientswithcirrhosisand
activationofsympatheticnervoussystem.Hepatology2006;44:844.
92.LenaertsAetal.Comparativepilotstudyofrepeatedlargevolumeparacentesisvs.thecombination
onclonidinespironolactoneinthetreatmentofcirrhosisassociatedrefractoryascites.
GastroenterolClinBiol2005;29:1137.
93.GhassemiSetal.Preventionandtreatmentofinfectionsinpatientswithcirrhosis.BestPractRes
ClinGastroenterol2007;21:77.
94.FilikLetal.Clinicalandlaboratoryfeaturesofspontaneousbacterialperitonitis.EastAfrMedJ
2004;81:474.
95.CaruntuFAetal.Spontaneousbacterialperitonitis:pathogenesis,diagnosis,treatment.Journalof
GastrointestinalandLiverDisease2006;15:51.
96.SheerTAetal.Spontaneousbacterialperitonitis.DigDis2005;23:39.
97.FrazeeLAetal.Longtermprophylaxisofspontaneousbacterialperitonitisinpatientswithcirrhosis.
AnnPharmacother2005;39:908.
98.GinesPetal.Norfloxacinpreventsspontaneousbacterialperitonitisrecurrenceincirrhosis:results
ofadoubleblind,placebocontrolledtrial.Hepatology1990;12:716.
43
99.SorianoGetal.Selectiveintestinaldecontaminationpreventsspontaneousbacterialperitonitis.
100.FernandezJetal.Primaryprophylaxisofspontaneousbacterialperitonitisdelayshepatorenal
syndromeandimprovessurvivalincirrhosis.Gastroenterology2007;133:818.
101.OrtizJetal.InfectionscausedbyEscherichiacoliresistanttonorfloxacininhospitalizedcirrhotic
patients.Hepatology1999;29:1064.
102.AlvarezRFetal.Trimethoprimsulfamethoxazoleversusnorfloxacinintheprophylaxisof
spontaneousbacterialperitonitisincirrhosis.ArqGastroenterol2005;42:256.
103.BernardBetal.Antibioticprophylaxisforthepreventionofbacterialinfectionsincirrhoticpatients
withgastrointestinalbleeding:ametaanalysis.Hepatology1999;29:1655.
104.RimolaAetal.Diagnosis,treatmentandprophylaxisofspontaneousbacterialperitonitis:aconsen
susdocument.InternationalAscitesClub.Jhepatol2000;32:142.
105.Noroxin.Productinformation.Merck&Co.Inc.WhitehouseStation,NJ;2004.
106.GarciaTsaoGetal.Preventionandmanagementofgastroesophagealvaricesandvariceal
hemorrhageincirrhosis.PracticeGuidelinesCommitteeoftheAmericanAssociationfortheStudy
ofLiverDiseases(AASLD);PracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeof
Gastroenterology(ACG).AmJGastroenterol2007;102:2086.
107.SarinSKetal.Gastricvaricesandportalhypertensivegastropathy.ClinLiverDis2001;5:727.
108.GrahamDYetal.Thecourseofpatientsaftervaricealhemorrhage.Gastroenterology1981;80:800.
109.CarbonellNetal.Improvedsurvivalaftervaricealbleedinginpatientswithcirrhosisoverthepast
twodecades.Hepatology2004;40:652.
110.deFranchisRetal.Naturalhistoryofportalhypertensioninpatientswithcirrhosis.ClinLiverDis
2001;5:645.
111.WuJCetal.Updateontreatmentofvaricealhemorrhage.DigDis2002;20:134.
112.ChungS.Managementofbleedinginthecirrhoticpatient.JGastroenterolHepatol2002;17:355.
113.BhasinDKetal.Varicealbleedingandportalhypertension:muchtolearn,muchtoexplore.
Endoscopy2002;34:119.
114.ThabutDetal.Managementofacutebleedingfromportalhypertension.BestPractResClin
Gastroenterol2007;21:19.
115.McKiernanPJ.Treatmentofvaricealbleeding.GastrointestEndoscClinNorthAm2001;11:789.
44
116.MartCarvajalAJetal.VitaminKforuppergastrointestinalbleedinginpatientswithliverdiseases.
CochraneDatabaseSystRev2005;(3):CD004792.
117.GoulisJetal.Roleofvasoactivedrugsinthetreatmentofbleedingoesophagealvarices.Digestion
1999;60(Suppl3):25.
118.IwaoTetal.Effectofvasopressinonesophagealvaricesbloodflowinpatientswithcirrhosis:
comparisonswiththeeffectsonportalveinandsuperiormesentericarterybloodflow.JHepatol
1996;25:491.
119.LawAWetal.Octreotideorvasopressinforbleedingesophagealvarices.AnnPharmacother1997;
31:237.
120.deFranchisR.Longertreatmentwithvasoactivedrugstopreventearlyvaricealrebleedingin
cirrhosis.EurJGastroenterolHepatol1998;10:1041.
121.ZhouY.Comparisonoftheefficacyofoctreotide,vasopressin,andomeprazoleinthekontrolof
acutebleedinginpatientswithportalhypertensivegastropathy:akontrolledstudy.JGastroenterol
Hepatol2002;17:973.
122.ImperialeTF.Ametaanalysisofsomatostatinversusvasopressininthemanagementofacute
esophagealvaricealhemorrhage.Gastroenterology1995;109:1289.
123.StumpDLetal.Theuseofvasopressininthetreatmentofuppergastrointestinalhaemorrhage.
Drugs1990;39:38.
124.AndersonJRetal.Developmentofcutaneousgangreneduringcontinuousperipheralinfusionof
vasopressin.BMJ(ClinResEd)1983;287:1657.
125.GimsonAEetal.Arandomizedtrialofvasopressinandvasopressinplusnitroglycerininthecontrol
ofacutevaricealhemorrhage.Hepatology1986;6:410.
126.BruhaRetal.Doubleblindrandomized,comparativemulticenterstudyoftheeffectofterlipressin
inthetreatmentofacuteesophagealvaricealand/orhypertensivegastropathybleeding.
HepatoGastroenterology2002;49:1161.
127.deFranchisR.Evolvingconsensusinportalhypertension.ReportoftheBavenoIVconsensuswork
shoponmethodologyofdiagnosisandtherapyinportalhypertension.JHepatol2005;43:167.
128.Cal`esPetal.Earlyadministrationofvapreotideforvaricealbleedinginpatientswithcirrhosis.
FrenchClubfortheStudyofPortalHypertension.NEnglJMed2001;344:23.
129.IoannouGNetal.Systematicreview:terlipressininacuteoesophagealvaricealhaemorrhage.
AlimentPharmacolTher2003;17:53.
130.DibNetal.Currentmanagementofthecomplicationsofportalhypertension:varicealbleedingand
ascites.CMAJ2006;174:1433.
45
131.LayCSetal.Endoscopicvaricealligationversuspropranololinprophylaxisoffirstvaricealbleeding
inpatientswithcirrhosis.JGastroenterolHepatol2006;21:413.
132.TatemichiMetal.Differencesinhemostasisamongsclerosingagentsinendoscopicinjection
sclerotherapy.DigDisSci1996;41:562.
133.DagherLetal.Varicealbleedingandportalhypertensivegastropathy.EurJGastroenterolHepatol
2001;13:81.
134.GoffJS.Endoscopicvaricealligation.In:RoseBD,ed.UpToDateInc.Waltham,MA;2007.
135.VillanuevaCetal.Arandomizedkontrolledtrialcomparingligationandsclerotherapyas
emergencyendoscopictreatmentaddedtosomatostatininacutevaricealbleeding.JHepatol2006;
45:560.
136.SarinSKetal.Prospectiverandomizedtrialofendoscopicsclerotherapyversusvaricealbandliga
tionforesophagealvarices:influenceongastropathy,gastricvaricesandvaricealrecurrence.J
Hepatol1997;26:826.
137.HelmyAetal.Reviewarticle:currentendoscopictherapeuticoptionsinthemanagementof
varicealbleeding.AlimentPharmacolTher2001;15:575.
138.GowPJetal.Modernmanagementofesophagealvarices.PostgradMedJ2001;77:75.
139.HendersonJMetal.Distalsplenorenalshuntversustransjugularintrahepatikportalsystematic
shuntforvaricealbleeding:arandomizedtrial.Gastroenterology2006;130:1643.
140.TripathiDetal.Theroleofthetransjugularintrahepaticportosystemicstentshunt(TIPSS)inthe
managementofbleedinggastricvarices:clinicalandhaemodynamiccorrelations.Gut2002;
51:270.
141.HidajatNetal.Transjugularintrahepatikportosystemicshuntandtransjugularembolizationof
bleedingrectalvaricesinportalhypertension.AJRAmJRoentgenol2002;178:362.
142.JovineEetal.Splenoadrenalshunt.Anoriginalportosystemicdecompressivetechnique.Hepato
143.SorianoGetal.Norfloxacinpreventsbacterialinfectionincirrhoticswithgastrointestinal
hemorrhage.Gastroenterology1992;103:1267.
144.FernandezJetal.Norfloxacinvsceftriaxoneintheprophylaxisofinfectionsinpatientswith
advancedcirrhosisandhemorrhage.Gastroenterology2006;131:1049.
145.VorobioffJetal.Prognosticvalueofhepatikvenouspressuregradientmeasurementsinalcoholic
cirrhosis:a10yearprospectivestudy.Gastroenterology1996;111:701.
46
146.EscorsellAetal.Predictivevalueofthevaricealpressureresponsetocontinuedpharmacological
therapyinpatientswithcirrhosisandportalhypertension.Hepatology2000;31:1061.
147.BrettBTetal.Primaryprophylaxisofvaricealbleedingincirrhosis.EurJGastroenterolHepatol
2001;13:349.
148.GroszmannRJetal.Betablockerstopreventgastroesophagealvaricesinpatientswithcirrhosis.N
EnglJMed2005;353:2254.
149.UribeMetal.Portalsystemicencephalopathyandgastrointestinalbleedingaftercardioselective
betablocker(metoprolol)administrationtopatientswithportalhypertension.ArchMedRes1995;
26:221.
150.TalwalkarJAetal.Anevidencebasedmedicineapproachtobetablockertherapyinpatientswith
cirrhosis.AmJMed2004;116:759.
151.PascalJPetal.Propranololinthepreventionoffirstuppergastrointestinaltracthemorrhagein
patientswithcirrhosisoftheliverandesophagealvarices.NEnglJMed1987;317:856.
152.SarinSKetal.Endoscopicvaricealligationpluspropranololversusendoscopicvaricealligation
aloneinprimaryprophylaxisofvaricealbleeding.AmJGastroenterol2005;100:797.
153.AbraczinskasDRetal.Propranololforthepreventionoffirstesophagealvaricealhemorrhage:a
lifetimecommitment?Hepatology2001;34:1096.
154.AngelicoMetal.Effectsofisosorbide5mononitratecomparedwithpropranololonfirstbleeding
andlongtermsurvivalincirrhosis.Gastroenterology1997;113:1632.
155.GarciaPaganJCetal.Isosorbidemononitrateinthepreventionoffirstvaricealbleedinpatients
whocannotreceivebetablockers.Gastroenterology2001;121:908.
156.VorobioffJetal.Propranololcomparedwithpropranololplusisosorbidedinitrateinportal
hypertensivepatients:longtermhemodynamicandrenaleffects.Hepatology1993;18:477.
157.MerkelCetal.Randomisedtrialofnadololaloneorwithisosorbidemononitrateforprimarypro
phylaxisofvaricealbleedingincirrhosis.GruppoTrivenetoperLipertensioneportale(GTIP).Lancet
1996;348:1677.
158.ColomboMetal.Betablockadepreventsrecurrentgastrointestinalbleedinginwellcompensated
patientswithalcoholiccirrhosis:amulticenterrandomizedkontrolledtrial.Hepatology1989;
9:433.
159.delaPenaJetal.Varicealligationplusnadololcomparedwithligationforprophylaxisofvaricealre
bleeding:amulticentertrial.Hepatology2005;41:572.
160.GonzalezSuarezBetal.Pharmacologictreatmentofportalhypertensioninthepreventionof
communityacquiredspontaneousbacterialperitonitis.EurJGastroenterolHepatol2006;18:49.
47
161.EscorsellA.TIPSversusdrugtherapyinpreventingvaricealrebleedinginadvancedcirrhosis:aran
domizedkontrolledtrial.Hepatology2002;35:385.
162.OngJPetal.Hepatikencephalopathy.EurJGastroenterolHepatol2001;13:325.
163.AbouAssiSetal.Hepatikencephalopathy.Metabolicconsequenceofcirrhosisoftenisreversible.
PostgradMed2001;109:52.
164.ClemmesenJOetal.Cerebralherniationinpatientswithacuteliverfailureiscorrelatedwith
arterialamoniaconcentration.Hepatology1999;29:648.
165.WrightGetal.Managementofhepaticencephalopathyinpatientswithcirrhosis.BestPractRes
ClinGastroenterol2007;21:95.
166.AlsNielsenBetal.Branchedchainaminoacidsforhepaticencephalopathy.CochraneDatabase
SystRev2003;(2):CD001939.
167.JamesJH.Branchedchainaminoacidsinhepaticencephalopathy.AmJSurg2002;183:424.
168.SchaferDFetal.Potentialneuralmechanismsinthepathogenesisofhepaticencephalopathy.Prog
LiverDis1982;7:615.
169.JonesEAetal.TheinvolvementofamoniawiththemechanismsthatenhanceGABAergic
neurotransmissioninhepatikfailure.AdvExpMedBiol1997;420:75.170.BasileASetal.Amonia
andGABAergicneurotransmission:interrelatedfactorsinthepathogenesisofhepatic
encephalopathy.Hepatology1997;25:1303.
171.ButterworthRF.Hepatikencephalopathy:aneuropsychiatricdisorderinvolvingmultipleneuro
transmittersystems.CurrOpinNeurol2000;13:721.
172.HaussingerDetal.Hepatikencephalopathyinchronicliverdisease:aclinicalmanifestationof
astrocyteswellingandlowgradecerebraledema?JHepatol2000;32:1035.
173.GerberTetal.Hepatikencephalopathyinlivercirrhosis:pathogenesis,diagnosisandmanagement.
Drugs2000;60:1353.
174.BleiAT.Diagnosisandtreatmentofhepaticencephalopathy.BaillieresBestPractResClin
175.PlauthMetal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:liverdisease.ClinNutr2006;25:285.
176.PlauthMetal.ESPENguidelinesfornutritioninliverdiseaseandtransplantation.ClinNutr1997;
16:43.
177.MarsanoLSetal.Currentnutritioninliverdisease.CurrOpinGastroenterol2002;18:246.
48
178.HeymanJKetal.Dietaryproteinintakesinpatientswithhepaticencephalopathyandcirrhosis:
currentpracticeinNSWandACT.MedJAust2006;185:542.
179.CordobaJetal.Normalproteindietforepisodichepaticencephalopathy:resultsofarandomized
study.JHepatol2004;41:38.
180.BleiATetal.PracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeofGastroenterology.AmJ
181.OrlandiFetal.Comparisonbetweenneomycinandlactulosein173patientswithhepatic
encephalopathy:arandomizedclinicalstudy.DigDisSci1981;26:498.
182.AlsNielsenBetal.Nonabsorbabledisaccharidesforhepaticencephalopathy:systematicreviewof
randomisedtrials.BMJ2004;328:1046.
183.FestiDetal.Managementofhepaticencephalopathy:focusonantibiotictherapy.Digestion2006;
73(Suppl1):94.
184.WilliamsRetal.Rifaximin,anonabsorbedoralantibiotic,inthetreatmentofhepatic
encephalopathy:antimicrobialactivity,efficacy,andsafety.RevGastroenterolDisord2005;
5(Suppl1):S10.
185.MiglioFetal.Rifaximin,anonabsorbablerifamycin,forthetreatmentofhepaticencephalopathy.
Adoubleblind,randomisedtrial.CurrMedResOpin1997;13:593.
186.BucciLetal.Doubleblind,doubledummycomparisonbetweentreatmentwithrifaximinand
lactuloseinpatientswithmediumtoseveredegreehepatikencephalopathy.CurrMedResOpin
1993;13:109.
187.AlsNielsenBetal.Benzodiazepinereceptorantagonistsforacuteandchronichepatic
encephalopathy.CochraneDatabaseofSystematicReviews2001;CD002798.
188.LaccettiMetal.Flumazenilinthetreatmentofacutehepaticencephalopathyincirrhoticpatients:
adoubleblindrandomizedplacebokontrolledstudy.DigLiverDis2000;32:335.
189.ArroyoVetal.Advancesinthepathogenesisandtreatmentoftype1andtype2hepatorenal
syndrome.JHepatol2007;46:935.
190.CardenasAetal.Therapyinsight:managementofhepatorenalsyndrome.NatClinPrac
GastroenterolHepatol2006;3:338.
191.ArroyoVetal.Newtreatmentsofhepatorenalsyndrome.SeminLiverDis2006;26:254.
192.SalernoFetal.Diagnosis,preventionandtreatmentofthehepatorenalsyndromeincirrhosis.A
consensusworkshopoftheinternationalascitesclub.Gut2007;56:1310.
49
193.AlessandriaCetal.MELDscoreandclinicaltypepredictprognosisinhepatorenalsyndrome:
relevancetolivertransplantation.Hepatology2005;41:1282.
194.SolankiPetal.Beneficialeffectsofterlipressininhepatorenalsyndrome:aprospective,
randomizedplacebokontrolledclinicaltrial.JGastroenterolHepatol2003;18:152.
195.MoreauRetal.Diagnosisandtreatmentofacuterenalfailureinpatientswithcirrhosis.BestPract
ResClinGastroenterol2007;21:111.
196.AngeliPetal.Reversaloftype1hepatorenalsyndromewiththeadministrationofmidodrineand
octreotide.Hepatology1999;29:1690.
197.DuvouxCetal.EffectsofnoradrenalinandalbumininpatientswithtypeIhepatorenalsyndrome:a
pilotstudy.Hepatology2002;36:374.
198.GinesPetal.Hepatorenalsyndrome.Lancet2003;362:1819.
199.FrancozCetal.Indicationsoflivertransplantationinpatientswithcomplicationsofcirrhosis.Best
PractResClinGastroenterol2007;21:175.
50

Cirrhosisch28kk Dl2011ymgchi

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Cirrhosisch28kk Dl2011ymgchi

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

YasarO.TasnifdanMaryF.Hebert;terj.D.

Das könnte Ihnen auch gefallen