HISTORIA CLINICA FISIOTERAPEUTICA

Fecha de Evaluacion: ..
HCl

N de

DATOS GENERALES:
Nombres y apellidos: . Edad:
Sexo: M
F
Direccin:
..telef:
.
DATOS ASISTENCIALES
Problema de Salud:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Juicio Clnico:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Motivo/ Derivacin:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ANAMNESIS
Antecedentes patol. Personales:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Enfermedades previas:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HABITOS DE SALUD
Actividad fsica:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------Alimentacin:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------Consumo: alcohol
EXAMEN FISICO

cigarrillo

drogas

otros

Peso

Talla

I.M. Corporal

Pruebas musculares:

Pruebas Funcionales:

Escala del dolor:

Hallazgos relevantes:

PLAN DE TRATAMIENTO
Objetivo inicial:

Fisioterapia:

Recomendaciones:

FIRMA DE RESPONSABILIDAD

_____________________________
C.I: .

ANEXOS