TRAITEMENT ENDODONTIQUE (Rapport D'évaluation Technologique)

TRAITEMENT ENDODONTIQUE
Rapport dvaluation technologique
SEPTEMBRE 2008
Service valuation des actes professionnels
2 avenue du Stade-de-France 93218 Saint-Denis-la-Plaine CEDEX Tl. : 01 55 93 70 00 Fax : 01 55 93 74 00 http://www.has-sante.fr

N SIRET : 180 092 041 00011 Code APE : 751 C
Traitement Endodontique - Rapport dvaluation
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Haute Autorit de Sant

Service communication
2 avenue du Stade-de-France 93218 Saint-Denis-la-Plaine
CEDEX
Tl. : +33 (0)1 55 93 70 00 Fax +33 (0)1 55 93 74 00
Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de sant en septembre 2008.

Haute Autorit de sant 2008
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / septembre 2008
-2-
LQUIPE
Ce dossier a t ralis par Mme le Dr Franoise SAINT-PIERRE, chef de projet au
Service valuation des actes professionnels.
La recherche documentaire a t effectue par Mlle Galle FANELLI,
documentaliste, avec laide de Mme Julie MOKHBI et de Mlle Yasmine LOMBRY,
assistantes-documentalistes.
Lorganisation de la runion et le travail de secrtariat ont t raliss par
Mme Pascale POCHOLLE et Mme Louise TUIL.
--------------------------------------------------------------------------
Pour tout contact au sujet de ce dossier :

Tl. : 01 55 93 71 12
Fax : 01 55 93 74 35
E-mail : contact.seap@has-sante.fr
Service valuation des actes professionnels

Chef de service, Dr Sun Hae LEE-ROBIN
Adjoint au chef de service, Dr Denis Jean DAVID, docteur s sciences
Service Documentation Information des publics
Chef de service, Mme Frdrique PAGES, docteur s sciences
-3-
TABLE DES MATIRES

LQUIPE ......................................................................................................................... 3
TABLE DES MATIRES................................................................................................... 4
LISTE DES ABRVIATIONS ............................................................................................ 6
TEXTE COURT ................................................................................................................. 7
I.
II.
III.
INTRODUCTION ET OBJECTIFS ............................................................................ 7

MTHODE ......................................................................................................... 7
RSULTATS ...................................................................................................... 8
III.1
III.2
III.3
III.4
III.5
III.6
Indications et contre-indications du TE ..................................................................... 8

La radiographie au cours du TE................................................................................ 8
La prparation canalaire ........................................................................................... 8
Nombre de sances.................................................................................................. 9
Obturation canalaire ................................................................................................. 9
La dent permanente immature................................................................................ 10
INTRODUCTION............................................................................................................. 12
MTHODE ...................................................................................................................... 13
I.
ANALYSE CRITIQUE DES DONNES DE LA LITTRATURE SCIENTIFIQUE ................. 13
I.1
I.2
Recherche documentaire........................................................................................ 13
I.1.1 Source dinformation ................................................................................... 13
I.1.2 Base de donnes bibliographiques consulte : ........................................... 13
I.1.3 Autres sources consultes .......................................................................... 13
I.1.4 Stratgie et rsultats de la recherche .......................................................... 13
Critres de slection et principes danalyse des articles ......................................... 14
II.
GROUPE DE TRAVAIL ET DE LECTURE ................................................................ 16
CONTEXTE..................................................................................................................... 17
I.
II.
III.
DONNES DE FRQUENCE................................................................................ 17
ENQUTES DE PRATIQUE ................................................................................. 18
GRAVITE DE LA PATHOLOGIE ........................................................................... 19
III.1 pidmiologie de la parodontite apicale.................................................................. 19

III.2 Consquences des infections priapicales ............................................................. 19
III.3 Qualit de vie.......................................................................................................... 19
IV.
CONCLUSION .................................................................................................. 20
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU TE DES DENTS PERMANENTES

MATURES ...................................................................................................................... 21
I.
II.
III.
IV.
DIAGNOSTIC DE LA PATHOLOGIE PULPAIRE ....................................................... 21

INDICATIONS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE ................................................... 22
CONTRE-INDICATIONS ..................................................................................... 22
CONCLUSIONS ................................................................................................ 23
-4-
TRAITEMENT ENDODONTIQUE : TAPES ET TECHNIQUES .....................................25
I.
II.
LA RADIOGRAPHIE AU COURS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE........................... 25

PRPARATION CANALAIRE : MISE EN FORME ET NETTOYAGE .............................. 26
II.1
II.2
II.4
Prrequis avant la prparation canalaire .................................................................26

Mise en forme .........................................................................................................27
II.2.1 Les concepts actuels ...................................................................................27
II.2.2 Revues gnrales........................................................................................28
II.2.3 Enqutes de pratique...................................................................................28
II.2.4 tudes cliniques (tableau 5).........................................................................29
Irrigation..................................................................................................................29
II.3.1 Revues gnrales........................................................................................29
II.3.2 tudes cliniques ..........................................................................................30
Conclusions ............................................................................................................30
III.
NOMBRE DE SANCES/MDICATION INTRACANALAIRE ....................................... 33
II.3
III.1 Mta-analyses.........................................................................................................33
III.2 tudes cliniques randomises.................................................................................34
III.3 Conclusions ............................................................................................................34
IV.
OBTURATION CANALAIRE .................................................................................
IV.1
IV.2
IV.3
IV.4
IV.5
Rappel technique ....................................................................................................37

Principes et recommandations ................................................................................37
Mta-analyses.........................................................................................................38
tudes cliniques......................................................................................................38
Conclusions ............................................................................................................39
37
V.
RESTAURATION CORONAIRE .............................................................................
44
V.1 Revues gnrales ...................................................................................................44

V.2 tudes cliniques......................................................................................................45
V.3 Conclusions ............................................................................................................45
VI. RSULTATS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE .................................................... 46

VII. CAS PARTICULIER : LA DENT PERMANENTE IMMATURE ....................................... 46
VII.1 Diagnostic ...............................................................................................................47
VII.2 Pulpe vivante ..........................................................................................................47
VII.3 Pulpe ncrose .......................................................................................................49
VII.3.1 Prparation canalaire et apexification ..........................................................49
VII.3.2 Obturation canalaire dfinitive .....................................................................50
VII.4 Conclusions ............................................................................................................50
POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ...........................................................................52
I.
II.
III.
IV.
V.
COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ET DU GROUPE DE LECTURE ....................
53
GRADE DES RECOMMANDATIONS ..................................................................... 54
COTATION DES RECOMMANDATIONS PAR LE GL ................................................. 55
CONDITIONS ACTUELLES DE LA PRISE EN CHARGE PAR LASSURANCE MALADIE ... 56
LOGIGRAMMES ............................................................................................... 57
RFRENCES ................................................................................................................62
-5-
LISTE DES ABRVIATIONS

AFSSAPS : Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
ANAES :
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant
ANDEM :
Agence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale
CNAMTS : Caisse nationale assurance-maladie des travailleurs salaris

CCAM :
Classification commune des actes mdicaux
CEAP :
Commission dvaluation des actes professionnels
SPILF :
Socit de la pathologie infectieuse de langue franaise
AAPD
American association of pediatric dentistry
ESE:
European society of endodontology
AAE:
American association of endodontists
IADT:
International association of dental traumatology
TE :
Traitement endodontique
OHIP:
Oral health quality of life
NiTi:
Nickel-Titane
Ca(OH)2 : Hydroxyde de calcium

IPI :
Iodine-Potassium-Iodide
NaOCl :
Hypochlorite de sodium
MTA:
Mineral Trioxyde Aggregate
-6-
TEXTE COURT
I.
INTRODUCTION ET OBJECTIFS
Le traitement endodontique a pour objectif de traiter les maladies de la pulpe et du
priapex et ainsi de transformer une dent pathologique en une entit saine,
asymptomatique et fonctionnelle sur larcade.
Les donnes des enqutes de pratique mettent en vidence lcart existant entre les
conceptions cliniques actuelles et la pratique courante.
La frquence des actes raliss (environ 6 millions en 2004), la gravit de la
pathologie et ses consquences en termes de sant publique, conduisent montrer
que la mise en uvre et lappropriation par les praticiens de recommandations de
bonne pratique est devenue indispensable pour promouvoir la qualit des soins
endodontiques et rduire ainsi les checs thrapeutiques (infections priapicales) et
leurs consquences.
Le ministre et la CNAMTS ont sollicit la HAS pour valuer les traitements
endodontiques en fonction des indications et des diffrentes techniques et pour
tablir des recommandations dans le but de promouvoir les bonnes pratiques.
Le retraitement endodontique des dents nest pas abord dans ce rapport.
II.
MTHODE
La mthode utilise pour ce rapport dvaluation sest appuye sur lanalyse critique
des donnes de la littrature scientifique et sur la position de professionnels
proposs aprs consultation dorganisations professionnelles, runis dans un
groupe de travail puis dans un groupe de lecture.
1- Lanalyse critique de la littrature a t ralise partir dune recherche
documentaire en langue franaise et anglaise, effectue par interrogation
systmatique des bases de donnes bibliographiques mdicales et scientifiques
(priode de recherche : 2000 octobre 2007).
Soixante-trois documents ont t retenus pour analyse : 9 enqutes de pratique,
5 recommandations de bonne pratique, 5 mta-analyses, 8 revues de la littrature,
28 tudes cliniques prospectives et rtrospectives concernant linstrumentation,
lirrigation, lobturation canalaire et les rsultats du traitement, 4 tudes contrles
randomises concernant le nombre de sances, 4 rapports dvaluation dactes
concernant la dent immature.
Les tudes cliniques identifies (la plupart de niveau IV) prsentaient dans leur
ensemble des limites mthodologiques.
Les recommandations identifies taient galement bases sur un faible niveau de
preuve (grade C).
2- Le dossier provisoire prsentant lanalyse de la littrature a t discut lors de la
runion dun groupe de travail constitu de 13 experts. Ce dossier complt par
lavis des experts a t ensuite adress pour relecture un groupe de 15 experts ;
les propositions de recommandations labores avec le groupe de travail, en accord
avec les conclusions de la littrature, ont t soumises la cotation du groupe de
lecture.
-7-
III.
RSULTATS
III.1 Indications et contre-indications du TE

Lanalyse de la littrature et lavis des experts aboutissent aux recommandations
suivantes (grade C) :
Le diagnostic de la pathologie pulpaire sappuie sur la symptomatologie dcrite par
le patient, sur les donnes issues de lexamen clinique et des tests effectus ainsi
que sur lexamen radiographique.
Le traitement endodontique est indiqu dans les situations suivantes :
1- Pulpite irrversible ou pulpe ncrose avec ou sans signes cliniques et/ou
radiographiques de parodontite apicale ;
2- Pulpe vivante dans les situations cliniques suivantes : pronostic dfavorable de la
vitalit pulpaire, probabilit leve dexposition pulpaire au cours de la restauration
coronaire nautorisant pas le coiffage direct, amputation radiculaire ou hmisection.
Le traitement endodontique est contre-indiqu dans les situations suivantes :
1- contre-indications mdicales :
formelle : patient haut risque dendocardite infectieuse, quand la pulpe est

ncrose ;
relative : patient haut risque dendocardite infectieuse quand la dent est vivante
et patient risque moins lev dendocardite infectieuse, si les 3 conditions,
champ opratoire tanche (digue), totalit de lendodonte accessible, et
ralisation en une seule sance ne sont pas remplies ;
2- dent sans avenir fonctionnel, ne pouvant tre restaure de manire durable ;

3- dent avec un support parodontal insuffisant.
III.2 La radiographie au cours du TE
Le traitement endodontique requiert la prise dau

radiographiques propratoire, per- et postopratoire ;
moins
clichs
Le ou les clichs propratoires permettent dobtenir des donnes sur lanatomie

canalaire et sur lintgrit du parodonte. Ce clich vise diagnostique constitue
aussi un lment de rfrence ltat antrieur de la dent ;
Le ou les clichs peropratoires permettent de contrler les diffrentes phases

du traitement : estimation et contrle de la longueur de travail, lime en place,
contrle cne en place avant obturation par condensation de gutta-percha.
Lestimation de la longueur des canaux peut ncessiter la ralisation de
plusieurs clichs rtroalvolaires ;
Le nombre de clichs peropratoires peut tre rduit par lutilisation de

localisateurs lectroniques dapex ;
Le clich postopratoire permet de contrler la qualit de lobturation et constitue

une image de rfrence pour le suivi du patient.
III.3 La prparation canalaire

Lefficacit des instruments NiTi est mise en vidence en termes damlioration de la
prparation canalaire et gain de temps de travail ; cependant, il est indispensable
que le praticien se forme aux principes dutilisation de tous les instruments rotatifs
-8-
afin dviter les mauvaises manipulations pouvant gnrer des fractures (tudes
niveau IV et enqutes de pratique).
Les tudes (niveau IV) confirment lactivit antibactrienne de lhypochlorite de
sodium utilise en solution dirrigation.
Les prrequis avant toute prparation canalaire sont :
analyse du clich radiographique propratoire ;
prparation de la dent au traitement (suppression des caries, restauration

prendodontique ventuelle, ajustage de locclusion) ;
isolation de la dent avec pose de la digue ;
prparation de la cavit daccs (visualisation et accs tous les canaux) ;
dtermination de la longueur de travail mesure au niveau du foramen apical.
Les tapes de la prparation canalaire sont :
irrigation pralable : la cavit daccs est remplie avec une solution

dhypochlorite de sodium (2,5 %) ;
exploration initiale manuelle avec un instrument strile ;
mise en forme conique, rgulire avec irrigation abondante (1 ml de solution)

renouvele entre chaque passage dinstrument ;
rinage final avec solution dEDTA suivi par rinage avec lhypochlorite,
schage.
III.4 Nombre de sances

Les rsultats des tudes cliniques randomises (niveau II) montrent une efficacit
comparable des traitements endodontiques raliss en une sance ou 2 sances,
quel que soit le statut pulpaire initial (pulpe vivante ou ncrose), quand le
nettoyage chimiomcanique est optimal et les conditions dobturation runies (canal
sec, absence de symptmes).
suivantes (grade B) :
Quand les conditions suivantes sont runies : nettoyage chimiomcanique

optimal, canal sec, absence de symptmes, temps disponible suffisant,
lobturation canalaire peut tre ralise dans la mme sance que la prparation
et ce, quel que soit le statut pulpaire pralable ;
Si ces conditions ne sont pas runies, lobturation doit tre reporte une
sance ultrieure. Une mdication intracanalaire et une obturation coronaire
tanche sont alors requises.
III.5 Obturation canalaire

Les tudes (niveau IV), ne permettent pas de tirer des conclusions suffisamment
valides sur la supriorit dune technique de condensation de la gutta par rapport
une autre (latrale froid versus verticale chaud).
Les rsultats toutefois soulignent limportance du niveau apical de lobturation
comme facteur pronostique du traitement, le niveau de lobturation apicale tant
-9-
troitement li au maintien et au respect de la longueur de travail durant la

prparation.
Pour obturer le canal, les conditions suivantes doivent tre runies :
nettoyage chimiomcanique optimal ;
canal sec ;
absence de symptmes ;
temps disponible suffisant.
Les tapes sont les suivantes :
ajustage du matre cne strile la longueur de travail, contrle radiographique

puis schage ;
mise en place dun film de ciment biocompatible (les ciments contenant des
composants organiques tel les aldhydes et corticodes sont exclure) ;
compactage de la gutta-percha et contrle radiographique de la qualit de

lobturation ;
obturation coronaire tanche ;
dans tous les cas, la restauration coronaire dfinitive doit tre ralise le plus tt
possible aprs lobturation radiculaire, afin de maintenir hermtiques couronne et
racine.
III.6 La dent permanente immature

Les recommandations existantes (grade C) et les conclusions de rapports
dvaluation dactes prcisent les indications et les modes de ralisation du
traitement endodontique de la dent permanente immature.
La pulpotomie partielle ou cervicale (suppression de la pulpe enflamme ou malade
jusquau niveau suppos de la pulpe cliniquement saine) est rserve aux pulpes
exposes vivantes des dents permanentes immatures afin de prserver la vitalit
pulpaire et permettre ainsi le dveloppement radiculaire et la fermeture apicale
(apexogense).
Lorsque la pulpe se ncrose, la maturation et le dveloppement radiculaire ne
peuvent se poursuivre ; il est indiqu de recourir la procdure dapexification,
mthode employe pour induire la gurison et la fermeture apicale avec la formation
dune barrire qui permettra ensuite lobturation radiculaire et la restauration
dfinitive de la dent.
Pulpe vivante
Ralisation dune pulpotomie partielle ou cervicale afin de prserver la vitalit

(apexogense) ;
application dun produit de coiffage Ca(OH)2 ou MTA sur une paisseur de 2
3 mm afin de recouvrir tout le moignon pulpaire ;
restauration de la dent avec un matriau rsistant tanche pour viter toute

contamination ultrieure.
valuation clinique et radiographique intervalles rguliers sur plusieurs annes.

- 10 -
Pulpe ncrose
Prparation canalaire, nettoyage et procdure dapexification avec 2 options

possibles :
1- apexification avec Ca(OH)2 entreprise sur plusieurs mois et avec plusieurs
sances de renouvellement afin de stimuler la gurison apicale et la
formation dune barrire apicale minralise.
2- apexification avec un bouchon apical immdiat de MTA qui constitue une
barrire mcanique ralise en une sance.
La procdure dapexification requiert un plateau technique adquat et une
bonne matrise de lacte.
Obturation radiculaire dfinitive avec une technique de compactage de la guttapercha.
Restauration coronaire tanche et rsistante.
- 11 -
INTRODUCTION
Le traitement endodontique a pour objectif de traiter les maladies de la pulpe et du
priapex et ainsi de transformer une dent pathologique en une entit saine,
asymptomatique et fonctionnelle sur larcade.
Les donnes des enqutes de pratique en France mettent en vidence lcart
existant entre les conceptions cliniques actuelles et la pratique courante.
La gravit de la pathologie, les checs de traitement, la prvalence de la parodontite
apicale et ses consquences en termes de sant publique conduisent souligner
que la mise en uvre et lappropriation par les praticiens de recommandations de
bonne pratique est devenue indispensable pour promouvoir la qualit des soins
endodontiques.
Lvolution des concepts et des techniques sest appuye sur lanalyse des checs,
ltude des parois dentinaires aprs linstrumentation, ltude de linterface entre
obturation et tissus dentinaires, la rflexion sur les tapes du traitement, la
mcanisation de linstrumentation. Tous ces paramtres ont modifi la dmarche
thrapeutique et lactualisation des connaissances doit accompagner ces
changements.
Le ministre et la CNAMTS ont sollicit la HAS pour valuer les traitements
endodontiques en fonction des indications et des diffrentes techniques et pour
tablir des recommandations dans le but de promouvoir les bonnes pratiques.
Ce rapport dvaluation se propose donc :
dclairer les pouvoirs publics sur ltat des connaissances scientifiques

actuelles en termes dindications et contre-indications des traitements
endodontiques, defficacit et de scurit des diffrentes tapes opratoires et
des techniques associes ;
daider les professionnels laborer et mettre en pratique les meilleures

stratgies diagnostiques et thrapeutiques selon les critres recommands pour
optimiser la pratique endodontique.
Le retraitement endodontique ne sera pas abord dans ce rapport.
- 12 -
MTHODE
La mthode propose par la HAS pour la rdaction de ce dossier est base sur :
-
lanalyse critique des donnes de la littrature scientifique ;
la position des professionnels runis dans un groupe de travail puis un groupe

de lecture ;
lexamen du dossier final et de ses conclusions par la Commission

dvaluation des actes professionnels puis par le collge de la HAS qui valide
le rapport final et autorise sa diffusion.
Un chef de projet de la HAS coordonne lensemble du travail et en assure

lencadrement mthodologique.
I.
ANALYSE CRITIQUE DES DONNES DE LA LITTRATURE SCIENTIFIQUE
I.1
Recherche documentaire
I.1.1
Source dinformation
Une recherche documentaire a t effectue par interrogation systmatique des
bases de donnes bibliographiques mdicales et scientifiques sur une priode
adapte au thme et mise jour jusquau terme du projet ; les recommandations
pour la pratique clinique, confrences de consensus, revues systmatiques, mtaanalyses et autres travaux dvaluation dj publis au plan national et international
ont t systmatiquement recherchs.
Les langues retenues sont le franais et langlais.
I.1.2
Base de donnes bibliographiques consulte :

Medline (National Library of Medicine, tats-Unis) ;
I.1.3
Pascal (CNRS, France).
Autres sources consultes

Cochrane Library (Grande-Bretagne) ;
National Guideline Clearinghouse (tats-Unis) ;
HTA Database (International Network of Agencies for Health Technology

Assessment INAHTA).
Lexamen des rfrences cites dans les articles analyss a permis de slectionner
des articles non identifis lors de linterrogation des diffrentes sources
dinformation. Enfin, les membres des groupes de travail ont transmis des articles de
leur propre fonds bibliographique.
I.1.4
Stratgie et rsultats de la recherche

La stratgie de recherche est construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des
termes issus dun thesaurus (descripteurs du MESH), soit des termes du titre ou du
rsum (mots libres). Ils sont combins en autant dtapes que ncessaire laide
des oprateurs ET OU SAUF . Ils sont galement combins avec les
termes descripteurs de type dtude.
- 13 -
Le tableau 1 prsente la stratgie et les rsultats de la recherche en termes de

nombre de rfrences obtenues par type dtude et par sujet sur une priode
donne.
Tableau 1. Stratgie et rsultats de la recherche documentaire.
Type dtude/Sujet
Termes utiliss
Recommandations
tape 1
Priode
recherche
19972007
de Nombre
de
rfrences
oct M : 40
Pulpitis OU Root Canal Therapy OU Periapical Periodontitis OU

Dental Pulp Diseases OU Endodontic Treatment [titre, rsum]
OU Endodontic Care [titre, rsum]
ET
tape 2
Guideline* OU Practice guideline OU Health planning guidelines

OU Recommendation [titre] OU Consensus development
conferences OU Consensus development conferences, NIH OU
Consensus
conference [titre,
rsum]
OU
Consensus
statement [titre, rsum]
Mta analyses, Revues de littrature
1997- oct 2007
tape 1
ET
tape 3 Meta Analysis OU Meta Analysis [titre] OU Review Literature OU
Systematic Review OU Review Effectiveness [titre]
M : 21
Essais contrls
2002- oct 2007
tape 4 Root Canal Obturation OU Root Canal Prparation OU Dental
Pulp Devitalization OU Root Canal Therapy OU root canal
treatment [titre, rsum] OU Endodontic Treatment [titre, rsum]
OU Root Canal Cleaning [titre, rsum] OU Root Canal
Filling [titre, rsum] OU Root Canal Shaping [titre, rsum]
ET
tape 5 Controlled Clinical Trial OU Randomized Controlled Trial* OU
Single-Blind Method OU Double-Blind Method OU Random
Allocation OU Randomization OU Random* [titre] OU Controlled
Study
M : 481
Littrature francophone
1997- oct 2007
tape
Traitements Endodontiques OU Obturation* Endocanalaire* OU
Pate Canalaire
P : 40
Nombre total de rfrences cites
67
M : Medline ; P : Pascal
I.2
Critres de slection et principes danalyse des articles

Les tudes in vitro posant les bases fondamentales pour apprhender les proprits
biomcaniques des instruments, des matriaux et des techniques dobturation nont
pas t retenues. En effet, elles ne correspondent pas aux conditions cliniques
relles et il nest pas possible de recommander un matriau ou une technique
particulire en fonction des seules donnes in vitro.
Ont t retenues les tudes in vivo les plus rcentes parues entre 2000 et 2007 et
quelques articles princeps antrieurs 2000.
Parmi les rfrences issues de la recherche documentaire, 3 revues sur les
concepts actuels de prparation endodontique et dobturation ont t cites ;
63 articles ont t analyss ; la rpartition a t la suivante :
1. Pour le chapitre contexte :
Une enqute de la CNAMTS concernant la frquence des actes, 4 enqutes de
pratique valuant la qualit des TE en France et 2 enqutes avec un volet
concernant le cot des traitements ; 2 revues de synthse concernant
- 14 -
lpidmiologie de la parodontite apicale, ainsi que ses consquences sur la sant

gnrale et 1 tude valuant limpact de la maladie endodontique sur la qualit de
vie.
2. Pour le chapitre indications et contre-indications :
Deux recommandations de bonne pratique amricaine et europenne, un guide
concernant les indications et les procdures des examens radiologiques en
odontostomatologie (consensus formalis), une tude valuant les performances
diagnostics des tests de vitalit, un rapport de lAndem sur le retraitement
endodontique, une revue de la littrature concernant la classification clinique du
statut de la pulpe et du systme canalaire ainsi que 2 recommandations concernant
la prophylaxie de lendocardite infectieuse (Spilf) et la prescription dantibiotiques en
odontostomatologie (AFSSAPS) ;
3. Pour le chapitre traitement endodontique :
Radiographie au cours du traitement : documents dj mentionns dans les

prcdents chapitres (1 enqute de pratique de lAssurance Maladie, un rapport
de lAndem sur le retraitement endodontique, un guide concernant les indications
et les procdures des examens radiologiques en odontostomatologie
(consensus formalis) ;
Prparation canalaire : 4 revues de la littrature dont 2 synthtisant les

conclusions dtudes in vitro analysant les qualits biomcaniques, avantages et
inconvnients des instruments NiTi et 2 synthtisant les conclusions dtudes in
vitro analysant les qualits antibactriennes de lhypochlorite de sodium ;
2 enqutes de pratique sur lutilisation de linstrumentation NiTi ; 4 tudes
cliniques comparatives (diffrents instruments et solutions dirrigation), 2 tudes
cliniques prospectives et 4 rtrospectives ;
Nombre de sances, mdication canalaire : 3 mta-analyses et 4 tudes

contrles randomises ;
Obturation canalaire et rsultats du traitement : 2 mta-analyses et 9 tudes

cliniques rtrospectives ;
Restauration coronaire :
rtrospectives ;
La dent immature : Quatre rapports Anaes (valuation actes concernant la dent

immature) et 3 recommandations, 1 tude prospective.
revues
gnrales
et
tudes
cliniques
Les articles et recommandations retenus ont fait lobjet dune analyse selon les
principes de la lecture critique de la littrature, afin dapprcier leur qualit
mthodologique et leur affecter un niveau de preuve scientifique.
Niveau de preuve scientifique (niveau I IV)
I
II
III
IV
Essais comparatifs randomiss de forte puissance, mta-analyse, analyse de dcision

Essais comparatifs randomiss de faible puissance ou non randomiss, tudes de cohorte
tudes cas-tmoins
tudes rtrospectives, sries de cas, tudes pidmiologiques descriptives
tudes comparatives avec des biais
Grade des recommandations
A : preuve scientifique tablie

B : prsomption de preuve scientifique
C : faible niveau de preuve
D : absence de niveau de preuve
Accord professionnel
- 15 -
Les tudes cliniques retenues prsentaient dans leur ensemble des limites
mthodologiques :
absence de randomisation ;
perdus de vue ;
dfinition de la population parfois imprcise (statut pulpaire et priapical avant le

traitement, situation et anatomie des dents) ;
diffrence dans les critres de succs ;
risques de biais
microbiologiques ;
diffrences de protocoles voire de techniques ;
diffrence de qualification des praticiens.
dinterprtation
des
valuations
radiographiques
et
Les recommandations identifies taient galement bases sur un faible niveau de

preuve (grade C).
II.
GROUPE DE TRAVAIL ET DE LECTURE

Les organisations professionnelles ont t consultes pour connatre les travaux
raliss sur le thme valuer et pour proposer une liste dexperts de la technologie
voire de lacte associ, experts ayant diffrents modes dexercice (CHU ou CHG,
spcialistes libraux) et de diffrentes localisations gographiques, susceptibles de
participer au groupe de travail.
Parmi les experts contacts, 13 ont pu participer au groupe de travail (voir
composition en annexe I).
Le dossier provisoire prsentant lanalyse de la littrature a t envoy aux
membres du groupe de travail avant la runion.
Lors de la runion, les membres du groupe de travail ont discut sur la base de leur
expertise et des donnes de lanalyse de la littrature prsentes.
Des recommandations ont t labores en cohrence avec les conclusions de la
littrature et un grade leur a t affect (voir annexe II pour la mthode dattribution
des recommandations).
Le compte rendu de la runion a t ensuite rdig par la HAS et envoy aux
membres du groupe de travail pour validation.
Un groupe de lecture de 15 experts (voir composition en annexe I), compos selon
les mmes critres que le groupe de travail, a t consult par courrier en vue
dapprcier la lisibilit du document, la pertinence des informations prsentes et
leur adquation avec les conclusions et recommandations proposes. Les
propositions de recommandations labores avec le groupe de travail ont t
soumises la cotation du groupe de lecture (voir annexe III).
- 16 -
CONTEXTE
Le traitement endodontique est une procdure concernant le rseau canalaire
radiculaire qui consiste liminer et neutraliser toutes les substances organiques
(rsidus tissulaires, bactries, produits de linflammation) par une action de
nettoyage et mise en forme du canal avant den assurer lobturation.
I.
DONNES DE FRQUENCE
Des donnes chiffres issues des diffrents rgimes dassurance-maladie valuent
le nombre de traitements endodontiques 6 millions dactes en 2004.
Dans une enqute nationale de la CNAMTS sur la frquence annuelle des actes
bucco-dentaires, les traitements endodontiques reprsentaient 8,9 % de la totalit
des actes techniques (soit 7 580 393 actes) et 15,9 % des actes de soins
conservateurs (1).
Parmi les actes de traitement endodontique, les actes dexrse de pulpe vivante
taient prpondrants (tableau 2).
Tableau 2.
Rpartition des actes concernant le traitement endodontique en NGAP.
Libells
Nombre
Frquence
Exrse de la pulpe vivante de dent temporaire ou

permanente
4 819 126
63,6 %
Dsobturation endodontique
1 591 054
21,0 %
Exrse du contenu canalaire non vital de dent temporaire ou

permanente
1 047 773
13,8 %
122 440
1,6 %
7 580 393
100 %
Traitement de la dent permanente immature

Total
Lexrse de la pulpe vivante tait ralise dans 92,8 % sur une dent
permanente dont 42,1 % sur molaire, 30,4 % sur prmolaire et 20,3 % sur incisive
ou canine.
Le traitement endodontique tait ralis dans 63,6 % des cas en association avec
un autre acte technique (4 819 126 interventions). Il tait associ pour 55,4 % des
interventions une radiographie intrabuccale (tableau 3).
Tableau 3. Rpartition des interventions comportant une exrse de pulpe vivante.
Exrse de la pulpe vivante de dent temporaire ou
permanente
Nombre
Frquence
- associe une radiographie intrabuccale
2 671 194
55,4 %
- associe un autre acte technique
1 321 805
27,4 %
826 126
17,1 %
4 819 126
100 %
- pratique seule au cours dune intervention

Total
- 17 -
II.
ENQUTES DE PRATIQUE
Plusieurs enqutes ont valu la qualit des traitements endodontiques en France.
Lapprciation de cette qualit sappuie sur une analyse rtrospective base sur
lvaluation de clichs radiographiques ce qui sous-entend certaines rserves et
biais quant linterprtation des documents radiographiques (particulirement
panoramiques) utiliss dans les chantillons non randomiss.
Deux enqutes (2,3) ont t ralises par lAssurance-maladie en se basant sur
lanalyse qualitative, au travers dun questionnaire (respectivement n = 972 et
n = 2240) et dune valuation radiographique (rtroalvolaires), de lensemble des
traitements endodontiques (respectivement n = 972 et n = 2240) rembourss par
lassurance-maladie de la rgion administrative des Pays de la Loire (2) et de la
rgion Rhne-Alpes (3).
Ces deux tudes mettaient en vidence que parmi les traitements analyss partir
des clichs radiographiques, 36,3 % (2) et 32,0 % (3) des traitements prsentaient
au moins un dfaut majeur (sous-obturation > 2 mm, vacuits de scellement,
absence dopacit du scellement), donc taient considrs comme incorrects.
Les rponses aux questionnaires des praticiens dans la premire enqute (2)
permettaient de noter que 24,9 % des traitements taient des retraitements et que
dans seulement 19,0 % des cas, les actes taient raliss avec au moins trois
clichs, 1 pr-, 1 per- et 1 postopratoire comme il est recommand.
Les dfauts radiovisibles taient moins importants lorsque les trois clichs taient
pratiqus (p < 0,02) ; ils taient plus importants dans les groupes pluriradiculs que
dans celui des monoradicules (p < 0,001).
Les rponses aux questionnaires des praticiens dans la deuxime enqute (3)
montraient que seulement 5,5 % des traitements taient raliss avec la digue et
60,2 % des obturations canalaires taient ralises avec une pte et un monocne.
Dans 40,1 % des cas, au moins un clich pr- et postopratoire tait ralis.
Deux autres enqutes (4,5) ont valu le statut priapical des dents et la qualit des
obturations radiculaires au moyen de radiographies panoramiques (n = 344) pour la
premire tude et de clichs priapicaux bouche entire (bilan long cne) pour la
seconde tude (n = 208).
Dans lensemble, la qualit des traitements tait insuffisante et une corrlation
significative (p < 0,001), entre la prsence dune pathologie apicale et dune
obturation radiculaire inadquate, tait observe dans les deux enqutes.
partir de ces valuations bases sur la qualit radiographique des traitements,
tous les auteurs estimaient pouvoir conclure que les rsultats dun trop grand
nombre de traitements endodontiques taient insatisfaisants et que des
retraitements endodontiques taient ncessaires.
Une enqute (6) a t mene auprs de chirurgiens dentistes franais
(790 rpondants parmi 2000 questionnaires envoys) afin de recueillir des
informations influenant la dure et la qualit du traitement endodontique.
Il ressortait au travers de ce questionnaire que les praticiens interrogs estimaient
que le cot des soins endodontiques tait suprieur leur facturation correspondant
au tarif fix par lassurance-maladie (voir annexe IV) et quil ne saccordait pas avec
le temps ncessaire la ralisation dun TE satisfaisant aux recommandations
tablies.
Les auteurs concluaient quil tait ncessaire de conduire des tudes pour recueillir
des informations prcises sur la dure des traitements et pour faire une analyse des
cots.
- 18 -
Les mmes observations apparaissaient dans une enqute britannique soulignant

quune rmunration approprie devrait accompagner la qualit de pratique
souhaite (7).
III.
GRAVITE DE LA PATHOLOGIE
III.1 pidmiologie de la parodontite apicale

La prvalence de la parodontite priapicale a t value partir dune synthse
des rsultats dtudes pidmiologiques actuelles (8).
Il ressortait que 44 % 77 % des sujets participant aux tudes taient porteurs dau
moins une lsion priapicale.
Le premier facteur associ la prsence de lsion priapicale tait lexistence de
traitements endodontiques ; les autres facteurs impliqus tant une hygine buccodentaire dfavorable, une cario-susceptibilit leve ou lappartenance une
catgorie socio-conomique dfavorise.
Cette revue pidmiologique (8) soulignait donc limportance de la diffusion de
recommandations pour la bonne pratique endodontique afin de rduire la prvalence
de la pathologie priapicale par la qualit des traitements canalaires.
III.2 Consquences des infections priapicales
Les infections endodontiques peuvent stendre au parodonte et entraner des
complications inflammatoires et infectieuses locales de type abcs alvolaire et
cellulite ou encore des complications locorgionales de type abcs buccofaciaux,
sinusites et troubles respiratoires.
Plusieurs thories se sont succdes sur les relations possibles entre les bactries
orales et leurs toxines et les maladies systmiques (cardiovasculaires, arthrite
rhumatode, prothses articulaires, fivre gnrale inexplique) ; des recherches
complmentaires semblent ncessaires pour dterminer prcisment les
consquences des infections endodontiques sur ltat gnral du patient (9).
Toutefois, il est dfinitivement acquis que les patients atteints de maladie
systmique doivent faire lobjet dune vigilance accrue pour prvenir toute infection
buccale pouvant gnrer de graves complications mdicales (confrer chapitre
indications/contre-indications prcautions particulires).
III.3 Qualit de vie
Les pathologies pulpaires gnrent des symptmes altrant la qualit de vie du
patient.
Limpact des pathologies endodontiques ainsi que celui du traitement endodontique
sur la qualit de vie des patients a t tudi laide dun questionnaire spcifique
conceptualis partir de 17 items du OHIP (Oral Health Quality of Life).
Parmi les concepts retenus, fonctionnels, physiques, sociaux et psychologiques, la
douleur ainsi que les troubles du sommeil taient les facteurs affectant la qualit de
vie ; ils samlioraient aprs le traitement (10).
Le niveau de satisfaction par rapport au traitement reu, valu par diffrentes
chelles smantiques, tait dpendant du niveau de formation de loprateur ; ainsi,
les patients traits par un endodontiste taient plus satisfaits (malgr une note
dhonoraires plus leve).
- 19 -
IV.
CONCLUSION
La frquence des actes raliss, les donnes actuelles des enqutes de pratique, la
gravit de la pathologie et ses consquences en termes de sant publique
conduisent montrer que la mise en uvre et lappropriation par les praticiens de
recommandations de bonne pratique est devenue indispensable pour promouvoir la
qualit des soins endodontiques et rduire les checs thrapeutiques et leurs
consquences.
- 20 -
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU TE DES DENTS

PERMANENTES MATURES
I.
DIAGNOSTIC DE LA PATHOLOGIE PULPAIRE

Le diagnostic, qui a pour but de poser lindication du traitement, est tabli en tenant
compte des symptmes dcrits par le patient ainsi que des donnes issues de
lexamen clinique, radiographique et des tests cliniques effectus.
Il prendra aussi en considration lhistoire mdicale et dentaire du patient.
Plusieurs tests cliniques complmentaires peuvent tre appliqus, en totalit ou
partiellement, selon les situations cliniques :
tests de sensibilit thermiques et lectriques, palpation, test de mobilit, percussion,
examen parodontal, analyse occlusale, test de dtection dune fracture (test du
mordu), test dexploration dune fistule (test du cne de gutta-percha), test de la
cavit ou sensibilit au fraisage, test danesthsie slective (11,12).
Les experts soulignent que la sensibilit aux tests permet :
1- de rechercher la dent causale ;
2- dapprcier ltat biologique pulpaire.
Linterprtation des rponses aux tests est plus dlicate pour les dents
pluriradicules car diffrents statuts pulpaires peuvent coexister.
Dans une tude valuant les performances diagnostiques des diffrents tests (13), il
ressortait que pour des dents vivantes, la probabilit dobtenir une sensibilit aux
tests tait value 90 % pour le test au froid, 83 % pour le test au chaud et 84 %
pour le test lectrique ; pour les dents ncroses, la probabilit de ne pas obtenir
une sensibilit aux mmes tests tait respectivement value 89 %, 48 % et 88 %.
Les auteurs concluaient quune rponse positive au froid et au test lectrique tait
fortement associe une probabilit de vitalit pulpaire.
La radiographie propratoire est prise selon la technique des plans parallles (long
cne), laide dun angulateur afin de visualiser la dent et les tissus priapicaux
avec un minimum de distorsion.
Des clichs supplmentaires avec diffrentes incidences ainsi que des clichs
rtrocoronaires peuvent tre ncessaires pour mieux apprcier lanatomie dentaire
(11,14).
En dehors de la pulpe normale, plusieurs situations cliniques peuvent tre
retrouves partir des informations recueillies en vue dtablir le diagnostic : pulpite
rversible (hyperhmie), pulpite irrversible, pulpe ncrose, parodontite apicale
aigu, abcs apical aigu (15).
Un tableau rcapitulatif sur le diagnostic des pathologies pulpaires et priapicales et
le traitement de lurgence a t ralis avec les experts en tenant compte de la
littrature existante (tableau 4).
- 21 -
Tableau 4. Diagnostic des pathologies pulpaires et priapicales et traitement de

lurgence.
Diagnostic
pulpaire
Diagnostic
priapical
Douleur vive aprs lapplication dun

stimulus (froid, sucre) qui cesse
aprs le stimulus
Pulpite rversible
(hyperhmie)
Normal
Traitement de la plaie
dentinaire
et obturation de la cavit
coronaire
(temporaire ou dfinitive)

stimulus (froid, sucre) qui dure
aprs le stimulus.
Douleur spontane, irradie,
pulsative.
Pulpite
irrversible
Normal
Pulpotomie

stimulus (froid, sucre) qui dure
aprs
le stimulus.
Douleur spontane, irradie,
pulsative.
Sensibilit la pression et/ou la
percussion
Pulpite
irrversible
Desmodontite
apicale
aigu
Pulpectomie
Abcs apical aigu
Drainage
Signes et symptmes
Douleur
spontane,
sourde, Ncrose
pulsative
Pas de sensibilit thermique
Sensibilit la pression et/ou
la percussion
Gonflement localis ou diffus
possible
II.
III.
Traitement de lurgence
INDICATIONS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE

Les indications spcifiques du traitement endodontique sont les suivantes (11,16) :
Pulpite irrversible ou pulpe ncrose avec ou sans signes cliniques et/ou

Pulpe vivante dans les situations cliniques suivantes : ncessit dutiliser

lespace pulpaire pour assurer un ancrage radiculaire de la restauration,
pronostic de vitalit pulpaire dfavorable avant procdures restauratrices,
probabilit dexposition pulpaire au cours de la restauration coronaire,
amputation radiculaire ou une hmisection.
CONTRE-INDICATIONS
Les contre-indications au traitement endodontique (11,16) sont les suivantes :
Contre-indications mdicales chez les sujets risque infectieux ;
dents sans avenir fonctionnel, ne pouvant tre restaures de manire durable ;
dents avec un support parodontal insuffisant.
- 22 -
Deux types de risque infectieux sont dfinis (17) :
Risque A : risque dinfection identifi localement et/ou de surinfection gnrale

(septicmie). Ce risque concerne les sujets transplants ou greffs (except les
patients sous ciclosporine seule), les sujets immunodprims, les sujets atteints
dune pathologie chronique non contrle et les sujets dnutris ;
Risque B : risque dinfection lie une localisation secondaire de la bactrie,

cest--dire un nouveau foyer infectieux situ distance du foyer primaire
(endocardite infectieuse, infection sur prothse articulaire). Ce risque concerne
les sujets prsentant une cardiopathie dfinie risque dendocardite
infectieuse et certains sujets porteurs de prothse.
Parmi les patients risque dendocardite infectieuse, on distingue les patients haut
risque (prothses valvulaires, cardiopathies congnitales cyanognes non opres,
antcdents dendocardite infectieuse) et les patients risque moins lev
(valvulopathies, prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance mitrale,
cardiopathies congnitales non cyanognes (sauf communication interauriculaire),
insuffisance aortique, cardiopathie hypertrophique obstructive).
Les recommandations concernant les indications et contre-indications du traitement
endodontique, pour la prophylaxie de lendocardite bactrienne, sont les suivantes
(18) :
Chez le patient haut risque dendocardite infectieuse, les pulpopathies , les

parodontopathies et les traumatismes ncessitent lextraction. Les soins
endodontiques doivent tre exceptionnels, ntre raliss quaprs vrification de
la vitalit de la dent par des tests adquats, sous digue tanche, en une seule
sance, en tant sr que la totalit de la lumire canalaire soit accessible. Ce
traitement endodontique doit donc tre rserv aux dents monoradicules, et
la rigueur la premire prmolaire si les deux canaux sont accessibles ;
Chez le patient risque moins lev dendocardite infectieuse, les traitements

endodontiques ne seront entrepris qu trois conditions : champ opratoire
tanche (digue), totalit de lendodonte accessible, et ralisation en une seule
sance. Si ces trois conditions ne sont pas remplies, lextraction est
recommande.
Des recommandations franaises en 2001 indiquaient que lorsque le traitement

endodontique ntait pas contre-indiqu, une antibiothrapie prophylactique tait
recommande chez les sujets risque dinfection (17).
Des recommandations amricaines plus rcentes (19) estiment que lantibiothrapie
prophylactique ne doit pas tre systmatique et doit tre recommande uniquement
pour les patients ayant un haut risque dendocardite infectieuse.
IV.
CONCLUSIONS
Le diagnostic de la pathologie pulpaire sappuie sur la symptomatologie dcrite par
le patient, sur les donnes issues de lexamen clinique et des tests effectus ainsi
que sur lexamen radiographique.
Le traitement endodontique est indiqu dans les situations suivantes :
1- Pulpite irrversible ou pulpe ncrose avec ou sans signes cliniques et/ou
2- Pulpe vivante dans les situations cliniques suivantes : pronostic dfavorable de la
vitalit pulpaire, probabilit leve dexposition pulpaire au cours de la restauration
coronaire nautorisant pas le coiffage direct, amputation radiculaire ou hmisection.
- 23 -
Le traitement endodontique est contre-indiqu dans les situations suivantes :

1- contre-indications mdicales :
formelle : patient haut risque dendocardite infectieuse, quand la pulpe est

ncrose ;
relative : patient haut risque dendocardite infectieuse quand la dent est vivante
et patient risque moins lev dendocardite infectieuse, si les 3 conditions,
champ opratoire tanche (digue), totalit de lendodonte accessible, et
ralisation en une seule sance ne sont pas remplies ;
2- dent sans avenir fonctionnel, ne pouvant tre restaure de manire durable ;

3- dent avec un support parodontal insuffisant.
Les indications et contre-indications sont rsumes dans un logigramme prsent
en annexe V.
- 24 -
TRAITEMENT ENDODONTIQUE
: TAPES ET TECHNIQUES
La conception biologique et mcanique du traitement sappuie sur les trois notions :

mise en forme assainissement obturation.
Quel que soit ltat du tissu pulpaire, vivant, partiellement ncros, ncros, un
traitement optimal et efficace respecte les tapes indispensables en sappuyant sur
des techniques valides.
I.
LA RADIOGRAPHIE AU COURS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE

La procdure et les paramtres techniques concernant les examens rtroalvolaires
les plus utiliss en endodontie sont largement dcrits dans le guide des indications
et des procdures des examens radiologiques en odontostomatologie. (14).
Pour fournir une information de qualit au praticien, quelques rgles sont
respecter :
le clich rtroalvolaire doit montrer la totalit de chaque dent radiographie

jusqu lapex, ainsi que la portion des tissus osseux environnants pouvant tre
perceptible dans les limites de limage afin dliminer une manifestation
pathologique de voisinage ;
limage doit avoir une densit et un contraste suffisants pour permettre

danalyser correctement les diffrents tissus dentaires, les espaces
desmodontaux, les structures osseuses. Les principes des techniques
radiographiques utilises doivent tre respects.
Le traitement endodontique requiert la prise dau moins 3 clichs radiographiques,

1 propratoire, 1 per- et 1 postopratoire (16).
Les rsultats dune enqute franaise (2) ont montr que 19 % seulement des
traitements endodontiques taient raliss avec au moins trois clichs et 41 % avec
au moins une radiographie propratoire et postopratoire.
Cette mme tude montrait quil y avait moins de dfauts qualitatifs radiovisibles
(sous-obturation > 2 mm, vacuits de scellement, absence dopacit du scellement)
lorsque les trois clichs taient pratiqus (p < 0,02).
Les recommandations sur la prise des clichs radiographiques ncessaires la
qualit dun traitement endodontique sont donc les suivantes (14,16) :
le ou les clichs propratoires permettent dobtenir des donnes sur lanatomie

canalaire et sur lintgrit du parodonte. Il est ralis laide dun angulateur qui
permet de placer le film parallle la dent, et dorienter le faisceau de rayons X
perpendiculaire la dent. En plus dune incidence orthocentre, il peut tre
ncessaire de raliser des incidences excentres (superpositions anatomiques,
radiculaires). Dans le cas dune dent pluriradicule, 2 rgles sont retenir : en
dplaant le tube en msial de la dent (rgle de Clark), la racine la plus distale
sur le clich est la racine vestibulaire et en dplaant le tube en distal (rgle de
Walton), la racine la plus distale sur le clich est la racine palatine.
Ce clich vise diagnostique constitue aussi un lment de rfrence ltat
antrieur de la dent.
le ou les clichs peropratoires permettent de contrler les diffrentes phases du

traitement : estimation et contrle de la longueur de travail lime en place,
contrle cne en place avant obturation par condensation de gutta. Sur les dents
pluriradicules, lestimation de la longueur des canaux peut ncessiter la
ralisation de plusieurs clichs rtroalvolaires.
- 25 -

localisateurs lectroniques dapex.
le clich postopratoire permet de contrler la qualit de lobturation et constitue

Conclusions :
II.
Le traitement endodontique requiert la prise dau

radiographiques propratoire, per- et postopratoire.
moins
clichs
Le ou les clichs propratoires permettent dobtenir des donnes sur lanatomie

canalaire et sur lintgrit du parodonte. Ce clich vise diagnostique constitue
aussi un lment de rfrence ltat antrieur de la dent.
Le ou les clichs peropratoires permettent de contrler les diffrentes phases

du traitement : estimation et contrle de la longueur de travail, lime en place,
contrle cne en place avant obturation par condensation de gutta-percha.
Lestimation de la longueur des canaux peut ncessiter la ralisation de
plusieurs clichs rtroalvolaires.

localisateurs lectroniques dapex.
Le clich postopratoire permet de contrler la qualit de lobturation et constitue

PRPARATION CANALAIRE : MISE EN FORME ET NETTOYAGE

La prparation canalaire a pour but la suppression de tout le tissu pulpaire, ainsi que
de tous les agents irritants (bactries, toxines).
Cette tape est la fois mcanique laide dinstruments endodontiques et
chimique laide de lhypochlorite de sodium utilis et renouvel tout au long du
traitement.
Ces deux tapes sont troitement lies : le nettoyage mcanique grce aux
instruments permet la mise en forme qui elle-mme permet la circulation de la
solution dirrigation qui va liminer les dbris pulpaires par son action de rinage.
II.1
Prrequis avant la prparation canalaire

Avant de dbuter le traitement endodontique, les recommandations sont les
suivantes : (11,16)
Analyse de la radiographie propratoire qui doit visualiser lintgralit de la dent

et des tissus priapicaux, avec un minimum de distorsion (utilisation
dangulateurs) ;
Ralisation dune anesthsie si ncessaire ;
Prparation de la dent et restauration transitoire de la perte de structure

coronaire : suppression des caries et des reconstitutions coronaires existantes ;
restauration des parois manquantes afin de permettre la mise en place du
champ opratoire tanche et afin de protger la dent contre tout risque de
fracture ; ajustage occlusal. Les flures ou fractures doivent tre identifies
laide de colorants, par aide optique ou transillumination ;
- 26 -
Isolation de la dent au moyen de la digue afin de maintenir lasepsie durant tout

le traitement et de prvenir les ingestions/inhalations accidentelles de produits
chimiques ou dinstruments au cours du traitement. De tels accidents survenant
lors des traitements endodontiques sont encore dclars en labsence de digue ;
Prparation de la cavit daccs : suppression du plafond pulpaire, identification

et accs instrumental direct tous les orifices canalaires sans interfrence. Tout
canal supplmentaire doit tre recherch : par exemple un deuxime canal dans
la racine distale de la molaire infrieure, un deuxime canal dans la racine
msio-vestibulaire de la molaire suprieure.
La cavit daccs doit permettre dassurer un rservoir pour la solution
dirrigation et assurer une rtention suffisante pour la restauration temporaire
sans pour autant tre trop dlabrante.
Dtermination de la longueur de travail.
Le clich radiographique, lime en place est pris avec champ opratoire en place.
Plusieurs radiographies peuvent tre ncessaires.
Les localisateurs dapex constituent aussi des instruments de mesure
complmentaires de la longueur de travail et permettent de rduire le nombre de
clichs radiographiques.
Dans tous les cas, la longueur de travail recommande, partir de laquelle devra se
faire la mise en forme, est la longueur mesure depuis le repre coronaire jusquau
niveau du foramen apical (jonction cmento-dentinaire).
Cette longueur est un facteur influenant le pronostic du traitement ; ainsi, une tude
rtrospective (20) a montr un taux de succs (gurison lsion apicale 90 % versus
69 %) significativement diffrent (p = 0,002) selon quil tait possible dinstrumenter
jusqu la constriction apicale ou non.
II.2
Mise en forme
Le principe de base de la mise en forme canalaire est de crer un espace de forme
conique, dcroissant partir de laccs coronaire jusquau foramen apical, tout en
respectant lanatomie du rseau canalaire originel et en maintenant le foramen
apical sa dimension et sa position naturelles.
II.2.1
Les concepts actuels

Les concepts de mise en forme ont considrablement volu ces dernires annes.
Lintroduction des alliages en nickel-titane a entran une modification : du profil des
instruments, de la dynamique instrumentale, et des squences opratoires.
Le concept actuel reprend le principe de la prparation corono-apicale ( crown
down ) associ lutilisation dinstruments de conicit diffrente.
Ces techniques permettent un gain de temps important et respectent les objectifs
mcaniques de mise en forme cest--dire la conicit de la prparation canalaire
(permettant la progression des instruments en liminant les interfrences paritales
et dans un second temps la ralisation dune obturation de qualit) dans le respect
de lanatomie originelle du canal et le maintien de la position dorigine du foramen
(21).
Linstrumentation en nickel titane est associe un mouvement de rotation continue,
vitesse lente constante fournie par un moteur lectrique couple important
ncessaire afin de maintenir lalliage dans sa phase dlasticit maximale.
Lutilisation de plusieurs conicits permet de limiter la surface de contact entre les
instruments et les murs canalaires, do une grande efficacit par rduction de la
surface de coupe (21).
- 27 -
Les qualits de ces instruments ne doivent pas faire oublier pour autant leurs limites
notamment le phnomne de vissage et les risques de fracture.
Les manipulations brutales, les pressions excessives, le non-respect des squences
opratoires, lengainement ou le blocage de linstrument, les vitesses de rotation
inconstantes ou trop leves peuvent contribuer la survenue de fractures.
Comme pour les instruments en acier, un mouvement de va-et-vient de faible
amplitude diminuerait la concentration ponctuelle des contraintes et par consquent
les risques de ruptures (22).
Diffrents paramtres doivent tre galement pris en considration pour valuer et
prvenir ces risques (22) :
1- les caractristiques anatomiques canalaires pouvant entraner des concentrations
ponctuelles de contraintes : courbure suprieure 30, petits rayons de courbure,
crochets apicaux, rtrcissements ou canaux supplmentaires, minralisations.
2- les caractristiques instrumentales, dessin, conicit, diamtre, mmoire de
fatigue.
II.2.2
Revues gnrales
De trs nombreuses tudes in vitro (canaux en rsine simuls, dents extraites) ont
analys les proprits mcaniques des instruments NiTi et tudi leurs avantages et
inconvnients par rapport aux instruments acier usage manuel.
Des revues de la littrature en synthtisent les rsultats et mettent des conclusions
pour lutilisation clinique (23,24) :
II.2.3
La qualit moyenne de la mise en forme est amliore : de par leur flexibilit

leve et mmoire de forme, ils permettent une prparation centre et conique
et le maintien de la courbure canalaire sans favoriser lapparition de butes ;
Le temps de prparation est diminu : les instruments NiTi sont plus

ergonomiques ;
Les instruments standard en acier et le recours une technique manuelle

matrise ne doivent pas tre abandonns ; ils sont recommands pour
lexploration initiale du canal et ils peuvent faciliter, scuriser et complter
linstrumentation NiTi dans certaines situations cliniques. En effet, les
instruments NiTi ont quelques limites notamment la difficult de mise en forme
des courbures apicales abruptes du canal radiculaire (du fait de leur mmoire de
forme, il est impossible de les prcourber) ;
Des risques de fracture sont rapports mais ils semblent toutefois dpendants
des capacits du praticien, du nombre de cycles dutilisation, des
caractristiques de linstrument et de la morphologie du rseau canalaire.
Enqutes de pratique
Une enqute mene auprs des 16 facults dentaires franaises a mis en vidence
un souhait consensuel national pour lenseignement des techniques instrumentales
rotatives en NiTi.
Cette enqute montrait aussi que ces techniques taient dj largement enseignes
et utilises en France (25).
Quatre-vingt-dix-huit pour cent de dentistes gnralistes sudois (n = 148) enrls
dans un programme ducatif concernant linstrumentation rotative NiTi ont adopt
cette mthode sur du long terme.
- 28 -
Lanalyse du type denseignement (thorie versus thorie + travaux pratiques

manuels) montrait une meilleure acceptation dans le second cas (53 % versus
94 %) (26).
II.2.4
tudes cliniques (tableau 5)

Les tudes cliniques retenues, peu nombreuses, prsentaient des limites
mthodologiques : perdus de vue, dfinition de la population parfois imprcise
(statut pulpaire et priapical avant le traitement, situation et anatomie des dents),
diffrence dans les critres de succs, diffrences de protocole et de qualification
des praticiens.
Elles confirmaient les rsultats dtudes in vitro qui soulignaient une meilleure
efficacit des instruments NiTI avec une amlioration de la prparation canalaire et
un gain de temps de travail.
Ainsi, une tude (27) ralise par 8 praticiens confirms comparant linstrumentation
manuelle et linstrumentation avec des instruments rotatifs NiTi a montr que la
courbure originelle du canal (n = 110) tait mieux maintenue avec les instruments
NiTi et que la dure dinstrumentation tait rduite.
Une autre tude (28) aboutissait aux mmes rsultats et concluait que des cliniciens
pouvaient raliser des traitements endodontiques dune manire plus efficace avec
les instruments NiTi, lincidence de fractures ntant pas significativement diffrente
entre les 2 systmes.
Les rsultats cliniques obtenus par diffrents systmes NiTi ne mettaient pas en
vidence de diffrence selon le choix de linstrumentation ; le taux de succs
clinique global tait valu 86,7 %. Ce taux ntait donc pas influenc par
linstrument utilis mais en revanche tait affect par le statut apical propratoire
(95 % sans pathologie apicale et 75,5 % avec pathologie apicale propratoire) (29).
Des tudes prospectives (30,31) se sont concentres sur lincidence des fractures
instrumentales NiTi.
Les donnes cliniques recueillies montraient que lincidence globale tait peu leve
(0,39 %) et comparable entre diffrents instruments (p = 0,68). Les fractures
survenaient plus frquemment dans le tiers apical du canal, avec des configurations
canalaires complexes (0,28 % pour les incisives, 1,56 % pour les prmolaires et
2,74 % pour les molaires) et avec des instruments (calibre 20-40) dont la conicit
tait large de 0,06 0,09 (31).
Des donnes rcentes ont corrl lincidence de la fracture avec le nombre
dutilisations (30) et ont montr que le taux de fracture variait avec la taille de
linstrument.
II.3
Irrigation
II.3.1
Revues gnrales
Les objectifs de lirrigation sont llimination des micro-organismes, et des dbris, la
lubrification des instruments canalaires et la dissolution des dbris organiques et
minraux (11).
La circulation et le renouvellement des solutions dirrigation sont facilits par une
mise en forme adquate.
De nombreuses tudes ont analys les proprits antibactriennes ainsi que le
pouvoir solvant sur les tissus organiques (pulpe, prdentine, tissus ncross) de
solutions dirrigation canalaire. Ces tudes taient pour la plupart in vitro ou in vivo
- 29 -
mais sans protocole randomis ; la plupart sappuyant sur les donnes

microbiologiques obtenues aprs traitement.
Les rsultats de ces tudes synthtiss dans deux revues de la littrature (32,33)
ont toutefois conduit recommander lutilisation de lhypochlorite de sodium en
optant pour une concentration maintenant une toxicit minimale (1 %), en
association avec un agent chlatant (EDTA) afin dliminer la smear layer compose
de substances organiques et inorganiques.
La technique dirrigation (33) consiste remplir abondamment le canal avec de
lhypochlorite de sodium laide dune fine aiguille dirrigation (dont le diamtre est
adapt la taille de la prparation) entre chaque instrumentation.
Lorsque la mise en forme est termine, un rinage avec une solution dEDTA (5
10 ml durant 1 min) est recommand suivi immdiatement par un rinage final avec
la solution dhypochlorite de sodium.
II.3.2
tudes cliniques
Deux rcentes tudes in vivo (34,35) bases sur la culture de prlvements
canalaires infects aprs instrumentation et irrigation avec de lhypochlorite de
sodium ont confirm la bonne efficacit clinique de la procdure (70 % de cultures
ngatives).
Une autre tude bactriologique a compar lefficacit antibactrienne de deux
solutions dirrigation, hypochlorite de sodium 2,5 % versus chlorhexidine 0,12 %
(36). Il ny avait pas de diffrence significative dans les rsultats la fois pour le
nombre de cultures ngatives (p = 0,72) et pour la rduction quantitative bactrienne
(p = 0,609).
II.4
Conclusions
Les tudes cliniques (niveau IV) et les enqutes de pratique mettent en vidence la
bonne efficacit des instruments NiTi avec une amlioration de la prparation
canalaire et un gain de temps de travail mais soulignent quil est indispensable que
le praticien se forme aux principes dutilisation de tous les instruments rotatifs afin
dviter les mauvaises manipulations pouvant gnrer des fractures.
Les tudes (niveau IV) confirment lactivit antibactrienne de lhypochlorite de
sodium utilise en solution dirrigation.
Les prrequis avant toute prparation canalaire sont :
analyse du clich radiographique propratoire ;
prparation de la dent au traitement (suppression caries, restauration

prendodontique ventuelle) ;
isolation de la dent avec pose de la digue ;
prparation de la cavit daccs (visualisation et accs tous les canaux) ;
dtermination de la longueur de travail mesure au niveau du foramen apical.
Les tapes de la prparation canalaire sont :
irrigation pralable : la cavit daccs est remplie avec de lhypochlorite de

sodium (2,5 %) ;
exploration initiale manuelle avec un instrument strile ;
- 30 -
mise en forme conique, rgulire avec irrigation abondante (1 ml de solution)

renouvele entre chaque passage dinstrument ;
rinage final avec solution dEDTA suivi par rinage avec lhypochlorite,
schage.
Les principales tapes de la prparation canalaire

logigramme prsent en annexe V.
sont rsumes dans un
- 31 -
Tableau 5. tudes cliniques instruments NiTi.

er
1 Auteur, anne
Objectifs
Canaux : N et type
Instrumentation
Mthode
Analyse qualitative radiographique

des racines msiales obtures
(scores* 1 4)
Critres : maintien longueur de
travail, forme canalaire dorigine ;
densit de lobturation et taille de
llargissement
Rsultats
Dure de travail rduite avec NiTi p < 0,001

Qualit globale de lobturation : score 3 pour manuel vs score 4 pour niTi
(p = 0,0009)
1 fracture inst manuel
Kleier, 2006 (28)
Comparer les rsultats

cliniques obtenus avec
NiTi vs acier manuel
N : 70 molaires inf ; inst manuelle

step back technique
N : 77 molaires inf ; Ni-TI inst crown
down technique modifie
Peters, 2004 (29)
Analyser les rsultats

cliniques avec NiTi et
valuer linfluence de
variables propratoires
sur les rsultats
N : 233 ;
valuation radiographies digitales
Score PAI : 1 (n = 118) ; 2 (n = 13) ; 3 pr- et postopratoires
(n = 25) ; 4 (n = 77) ; 5 (n = 0)
Critre Succs dfini par score
PAI < 3 25 mois11
Inst/obturation
Lightspeed ; Profile 0,4/condensation
latrale GP
Profile.0,4 et.0,6 ;GT rotatifs/GP
chaude
Taux de succs : 86,7 % (CI : 82-91) mais 95,4 % pour les dents sans
patho apicale ; 75,5 % avec patho apicale (p < 0,001) et 61,2 % (p < 0,01 ;
CI : 47-74) pour les retraitements
Pas de diffrence significative (p = 0,346) pour le taux de gurison entre
les groupes
Schfer, 2004 (27)
Comparer leffet de
linstrumentation
manuelle vs rotary NiTi
Flexmaster sur le
redressement de canaux
courbes
N : 110 courbes. Flex master, crown

down technique
N : 84 courbes manuelles ; technique
des forces balances
Radiographie pr- et postopratoire

Dtermination courbure par imagerie
Enregistrement temps de travail et
taille de la MAF
Redressement canalaire : moindre avec Flex Master

P < 0,0001
Temps de travail : plus court avec flex master p < 0,01
Rupture : 2 flex master (taper0,6 tailles 25 et 30) vs 0 manuel ; p>0,05
MAF : taille plus importante pour Flex master (p < 0,01) (20-60 versus 2045 pour prparation manuelle)
Di Fiore, 2006 (31)
Dterminer lincidence
de fractures
instrumentales
N : 3181 (1235 patients)

4 types int NiTi : Profile, Protaper,
GTRotary and K3Endo)
Recueil sur 1 an des donnes

concernant les fractures inst
11 praticiens (2e anne spcialit
endo)
Incidence globale de fractures : 0,39 %. Profile : 0,28 % ; Protaper :

0,41 % ; GTRotary : 0,39 % ; K3Endofiles : 0,52 %
Pas de diffrence significative entre inst (p = 0,68)
% de Dents concernes : 1,9 % (0,28 % pour ant, 1,56 % pour PM et
2,74 % pour M)
26 inst fracturs dont 23 pointes de 0,06 ou plus
Fragments la plupart dans tiers apical
Wolcott, 2006 (30)
Dterminer incidence
N : 4652
Pour chaque fracture, recueil du
Taux moyen de fracture : 2,4 % (113 fractures)
rupture des limes et
Protaper rotary instrument system
numro de dent, du type Protaper,
Pas de diffrence significative sur les 4 premires utilisations mais une
dterminer le nombre
nombre dutilisations (une encoche
augmentation de la fracture la 5e utilisation (39 fractures soit 34,5 %)
dutilisation scurise
sur manche chaque utilisation)
Augmentation significative (p < 0,05) fracture avec F3 (30,1 %) compare
possible
F1 (1,8 %)
MAF : master apical file ; * : 1 : inacceptable, 2 : acceptable mais ncessite amlioration, 3 : acceptable ; 4 : excellent ; PAI : score index priapical : 1 5 : sain lsion avec changement
structurel osseux ; GP : gutta-percha ; F : finishing file F1-F3
- 32 -
III.
NOMBRE DE SANCES/MDICATION INTRACANALAIRE
III.1 Mta-analyses
Le nombre de sances requises pour le TE a fait lobjet de nombreuses
controverses.
Des tudes contrles ont t analyses dans 2 mta-analyses (tableau 6) ; il faut
toutefois souligner les limites mthodologiques de la plupart des tudes retenues :
absence de protocole de randomisation pour certaines tudes ; populations de
patients htrognes, modes de prparation canalaire et protocoles de placement
de Ca(OH)2 diffrents ; critres dvaluation radiographiques et microbiologiques
soumis certains biais.
Sur la base des rsultats radiographiques et microbiologiques (37) comparant les
TE raliss en 1 sance versus 2 sances sur dents ncroses porteuses de
lsions priapicales, les mta-analyses ne mettaient pas en vidence de diffrence
significative :
dans lefficacit des deux protocoles mesure par le taux de gurison des
lsions priapicales (37) ;
dans lefficacit antibactrienne de Ca(OH)2 mesure par le nombre de cultures

positives aprs application intermdiaire de Ca(OH)2 entre 2 sances (38).
Tableau 6. Mta-analyses.
er
1 Auteur, Anne
Sathorn, 2005 (37)
Sathorn, 2007 (38)
Objectif
Comparaison de lefficacit du TE, de tude de lefficacit antibactrienne du

dents avec parodontite apicale, ralis Ca(OH)2 comme mdication intracanalaire
en 1 sance vs 2 sances avec
application intermdiaire de Ca(OH)2
Mthodologie
3 ECR (146 cas)

Critres Inclusion : dents matures
ncroses avec lsion priapicale
radiovisible ; pas de TE antrieur ni
chirurgie ;
Critres dvaluation : nombre de
dents avec gurison radiovisible (score
PAI index)
Suivi : 1-5 ans
Rsultats
Taux de succs lgrement suprieur

pour 1 sance (+ 6,3 %)
Toutefois
pas
de
diffrence
significative entre les 2 protocoles
thrapeutiques (p = 0,3809)
8 E comparatives (257 cas) mais

htrognit population patients, protocoles
prparation canalaire et mode de placement
Ca(OH)2
Critres dvaluation : mesure comparative du
nombre de cultures positives partir de
prlvements canalaires avant et aprs
mdication
Pas de diffrence significative dans le nombre
de cultures positives avant et aprs
mdication
(p = 0,12)
TE : traitement endodontique ; PAI : score index priapical
- 33 -
III.2 tudes cliniques randomises

Les rsultats dtudes cliniques randomises (tableau 7) ont mis en vidence :
La ralisation dun TE en 2 sances avec application intermdiaire dhydroxyde

de calcium napporte aucun bnfice pour les dents vivantes quand le traitement
est ralis avec un protocole opratoire aseptique rigoureux et une
instrumentation et obturation adquates (39) ;
Le taux de gurison dune lsion priapicale nest pas significativement diffrent

selon que le traitement est ralis en une sance ou en deux sances avec
lapplication intermdiaire dhydroxyde de calcium. Trois tudes (34,40,41) ont
montr que la mise en forme canalaire associe une irrigation abondante
dhypochlorite de sodium assurait un nettoyage chimiomcanique apparemment
suffisant pour obtenir une gurison priapicale et que Ca(OH)2 aurait une
efficacit antibactrienne limite.
Cette absence de diffrence defficacit entre les 2 procdures est galement

retrouve dun point de vue microbiologique avec les examens bactriologiques des
prlvements canalaires diffrentes tapes du TE (42).
Ces rsultats tendraient montrer que linstrumentation mticuleuse du canal en
une sance avec lapplication durant 10 min de 5 % de IPI, aurait une efficacit
antibactrienne comparable celle obtenue aprs lapplication de Ca OH ; dans les
deux cas, le canal avant obturation ne serait toutefois pas aseptique.
La question de la pertinence du prlvement canalaire avant obturation a galement
t souleve par certains auteurs qui mettaient en vidence une corrlation entre la
prsence de bactries objective avant lobturation et un moindre taux de gurison
des lsions (34,40).
III.3 Conclusions
Les rsultats des tudes cliniques randomises (niveau II) montrent une efficacit
comparable des traitements endodontiques raliss en une sance ou 2 sances,
quel que soit le statut pulpaire initial (pulpe vivante ou ncrose), quand le
nettoyage chimiomcanique est optimal et les conditions dobturation runies (canal
sec, absence de symptmes).
suivantes (grade B) :
Quand les conditions suivantes sont runies : nettoyage chimiomcanique

optimal, canal sec, absence de symptmes, temps disponible suffisant,
lobturation canalaire peut tre ralise dans la mme sance que la prparation
et ce, quel que soit le statut pulpaire pralable ;
Si ces conditions ne sont pas runies, lobturation doit tre reporte une
sance ultrieure. Une mdication intracanalaire et une obturation coronaire
tanche sont alors requises.
- 34 -
Tableau 7. tudes cliniques randomises 1 sance vs 2.

er
1 Auteur,
Anne
Gesi, 2006
(39)
Objectifs
N : dents
Mthode
Suivi
Rsultats
Statut pulpaire
valuation des rsultats

cliniques et
radiographiques de TE
raliss en 1 sance vs 2
sances
256 (130 groupe 1 et

126 groupe2)
1 sance versus 2 sances avec application

intermdiaire de Ca(OH)2
Pulpe vivante
Instrumentation standardise : technique des

forces balances et inst manuelle avec flexofiles ;
crown down concept + irrigation 3 % NaOCl
1-3 ans
7 % dchecs : pas de diffrence significative

entre les 2 groupes : 9 lsions priapicales
dans groupe 1 et 8 dans groupe 2
2 ans
Pas de diffrence significative dans la gurison

(p = 0,75)
Technique obturation : condensation Lat

valuation clinique et radio
Molander,
2007 (40)
valuation des rsultats

cliniques et
sances et tude de la
pertinence du prlvement
bactrien sur le rsultat
N : 94( 53 groupe 1 et
48 groupe 2)
Pulpes ncroses
avec lsions
priapicales
1 visite (5 % IPI appliqu durant 10 mn)

2 sances : application intermdiaire de Ca(OH)2
Groupe 1 : 65 % ; Rduction lsion incertaine : 27 %
Instrumentation : rotation nickel titanium GT

profile et/ou manuel nitiflex + irrigation 0,5 %
NaOCl Prlvement canalaire
Groupe 2 : 75 % ; Rduction lsion incertaine :

13 % ;
Technique obturation : condensation Lat
Gurison : 80 % des dents obtures aprs

prlvement ngatif et 44 % des dents
obtures aprs prlvement positif
valuation radiographique : critres Strindberg*
Penesis, 2008 valuation des rsultats

(41)
sances
N : 63 (33 versus 30)

Pulpes ncroses
avec lsions
priapicales
1 sance versus 2 sances avec application

intermdiaire de pte Ca(OH) 2/chlorhexidine
12 mois
Instrumentation : technique crown-down + inst Ni

Ti rotatifs + irrigation 2,5 % NaOCl
Contrle radio (priapical index)
- 35 -
Pas de diffrence significative entre les 2 groupes :

- postopratoire : score PAI : 3,610,93
versus 3,530,97 (p = 0,74)
-1 an : score PAI : 2,270,76 versus 2,300,70
(p = 0,95)
Tableau 7. (suite) : tudes cliniques randomises 1 sance vs 2.

1er Auteur,
Anne
Objectifs
Kvist, 2004
(42)
Comparaison de lefficacit
antibactrienne du TE,
ralis en 1 sance vs 2
sances, avec application
intermdiaire de Ca(OH)2
N : dents
Mthode
Suivi
Rsultats
N : 96
1 sance (5 % IPI appliqu durant 10 mn)
Prlvement initial : 98 % cultures positives
Pulpes ncroses
avec lsions
priapicales
2 sances : application intermdiaire de Ca(OH)2
1
semaine
Statut pulpaire
Instrumentation : rotation nickel titanium GT

profile et/ou manuel nitiflex + irrigation 0,5 %
NaOCl
Aprs inst : 62 % versus 64 %

Avant obturation : 29 % versus 36 %
Pas de diffrences significatives entre les
2 groupes (p = 0,36)
Prlvement et mise en culture avant et aprs

inst ; aprs mdication
Waltimo, 2005 valuation de lefficacit
(34)
clinique de la prparation
canalaire avec
Hypochlorite de sodium et
application intermdiaire
de Ca(OH)2
N : 50 (20 groupe 1,
18 groupe 2 et 12
groupe 3)
3 protocoles avec instrumentation standardise +

irrigation 2,5 % NaOCl :
52
semaines
1- 1 sance
Pulpes
ncroses
avec
lsions 2-Ca(OH)2 durant 1 semaine
priapicales
3-canal vide mais scell durant 1 semaine
Prlvements durant T
Contrle radio (priapical index)
Groupe 1 : 20 33 % cultures positives

Groupe 2 : 33 % mais 0 % aprs irrigation
Groupe 3 : 67 % mais 17 % aprs irrigation
la radio : gurison priapicale entre les
3 groupes NS
mais
impact
significatif
du
statut
bactriologique avant obturation (p < 0,01)
IPI : iodine-potassium-iodide ; NaOCl : hypochlorite de sodium ; Lat : latrale ; TE : traitement endodontique ; * : succs : 1-contour, paisseur, structure normaux ; 2-contours parodontaux largis
principalement autour dun excs de matriau dobturation ; succs incertain : rduction taille lsion 2 mm ; absence gurison : inflammation priapicale persistante avec lsion inchange ou
augmente ; Succs dfini par score PAI < 3
- 36 -
IV.
OBTURATION CANALAIRE
IV.1 Rappel technique

La technique de condensation latrale froid est base sur lutilisation dun matre
cne ajust puis condens froid laide de fouloirs de condensation latrale
(spreader), puis de rajout, dans lespace laiss libre, de cnes accessoires qui sont
leur tour condenss.
Cette technique, longtemps considre comme la technique de rfrence, est
longue, parfois difficile mettre en uvre dans les canaux longs et fins.
La technique de compactage vertical ou en vagues multiples (technique de Schilder)
est base sur lajustage dun cne de gutta-percha non normalis (medium ou Fine
medium), sur les apports de chaleur successifs grce lutilisation dune source de
chaleur manuelle (heat-carrier) ou lectronique puis sur le compactage vertical de la
gutta laide de fouloirs (pluggers, gnralement au nombre de trois, du plus gros
au plus fin). Cette vague de descente aboutit la cration dun bouchon apical de
gutta.
Elle est suivie par une vague de remonte qui ralise lobturation des 2/3 coronaires.
Cette technique ncessite un apprentissage ; de mise en uvre longue, elle trouve
ses limites pour les canaux fins et courbs o les fouloirs mme fins ne peuvent
atteindre la longueur souhaite (43).
Dautres techniques de gutta chaude sont utilises :
Le compactage vertical centr en vague unique bas sur lutilisation dun seul
instrument jouant le rle de fouloir et rchauffeur. Le fouloir est utilis pour
compacter verticalement et en une seule vague de descente, un cne de gutta
pralablement ajust. Cette vague de descente aboutit lobturation du systme
canalaire latralement et la cration dun bouchon apical ; elle est suivie dune
phase de remonte visant obturer le reste du canal. Une autre technique doit
tre prfre pour les canaux fins et courbes ;
La technique base sur lutilisation dun obturateur compos dun tuteur en

plastique radio-opaque et flexible enduit de gutta-percha en phase alpha. Cet
obturateur, prchauff et thermoplastifi, est insr la longueur de travail.
Cette technique, facile dapprentissage et rapide de mise en uvre est
particulirement intressante pour les canaux longs et courbs (43).
IV.2 Principes et recommandations

Lobturation radiculaire a pour objectif de prvenir toute contamination possible
canalaire (passage de bactries et fluide) en scellant lespace canalaire dans sa
totalit, foramen, canalicules dentinaires et canaux accessoires.
Les recommandations sont les suivantes (11,16) :
Les matriaux dobturation utiliss doivent associer biocompatibilit, stabilit

dimensionnelle et chimique, insolubilit dans les fluides tissulaires, radio-opacit
et facilit de retrait (en cas de reprise de traitement) ;
La technique dobturation doit associer un matriau neutre semi-solide

compactable (gutta-percha) avec un ciment de scellement canalaire
(biocompatible) permettant ladhrence du matriau sur les parois dentinaires.
Les ciments contenant des composants organiques tels les aldhydes ne sont
pas recommands ;
- 37 -
Lobturation est ralise aprs que la prparation est termine, linfection

contrle, le canal assch et en labsence de symptmes ;
Avant dobturer, il est recommand de prendre une radiographie cne de guttapercha en place afin dobjectiver la position de lextrmit du cne par rapport
lapex ;
La qualit de lobturation doit tre contrle par un clich postopratoire : le

canal doit apparatre totalement obtur, le profil de lobturation doit reproduire le
profil initial du canal ; aucun vide ne doit tre dcelable entre lobturation et les
parois du canal et aucun espace canalaire ne doit tre visible au-del de
lextrmit de lobturation.
IV.3 Mta-analyses
Limportance de la longueur dobturation pour le pronostic des dents traites a fait
lobjet de 2 mta-analyses (44,45) (tableau 8).
Malgr lhtrognit lie lvolution des techniques (1950-1995) dans les tudes
slectionnes, les rsultats tendaient confirmer les recommandations cliniques soit
une obturation 0,5 2 mm en de de lapex radiographique.
En effet, la situation de lobturation par rapport lapex influe sur le taux de succs
du traitement endodontique : ainsi ce dernier est plus lev si lobturation se situe au
niveau de lapex ou dans les 2 premiers mm et est moindre si lobturation se situe au
del ou en de de lapex de plus de 2 mm.
Les rsultats obtenus par la mthode la gutta chaude versus la condensation
latrale froid ont t compars dans une autre mta-analyse (46).
Malgr une htrognit des techniques de gutta chaude utilises dans les tudes
slectionnes, il ressortait, que parmi les critres valus, douleur postopratoire,
rsultats long terme, qualit de lobturation et surextension, seul ce dernier critre
tait significativement diffrent entre les 2 techniques de compactage vertical
chaud ou latral froid.
IV.4 tudes cliniques
Des tudes cliniques rtrospectives (tableau 9) ont compar les rsultats obtenus
avec diffrentes techniques dobturation ; cependant certaines limites
mthodologiques sont prendre en compte dans linterprtation des rsultats :
perdus de vue, dfinition de la population parfois imprcise (statut pulpaire et
priapical avant le traitement, situation et anatomie des dents), diffrence dans les
critres de succs, diffrences de protocole et de qualification des praticiens.
Compare aux techniques monocnes, cnes dargent, pte seule, la technique de
la condensation latrale de gutta apporte des taux de succs bien suprieurs (92 %
versus 68 %, 73 % respectivement) (47).
De tels rsultats issus dune tude sans analyse statistique, mene par un seul
investigateur au sein dune population de la Royal Air Force, peut tre non
reprsentative de la population gnrale ; confirme cependant que seul le
compactage de la gutta est une technique procurant un scellement adquat et que
les autres techniques ne devraient plus tre utilises ce jour.
Une tude (48) a compar les rsultats obtenus avec Thermafil versus
condensation latrale et ne mettait pas en vidence de diffrence significative (81 %
versus 79 %).
Il est cependant difficile de tirer des conclusions de lanalyse par rapport au type
dobturation sachant que les taux dchecs taient galement imputables des
- 38 -
fractures corrles au type de restauration postendodontique (7 % avec restauration

extracoronaire et 30 % avec intracoronaire).
En comparant la condensation latrale et verticale avec gutta chaude, une tude
(49) mettait en vidence un taux de succs suprieur avec la condensation verticale
pour les dents avec une lsion priapicale initiale (p = 0,04) ; cependant, la
diffrence ntait pas significative quand les auteurs ne diffrentiaient pas le statut
priapical.
Dans la prise en compte de ces rsultats, il faut toutefois souligner lexclusion durant
le suivi de dents extraites pour diverses raisons parmi lesquelles la persistance de
lsion priapicale et les biais possibles lis lvaluation radiographique par un seul
investigateur.
Dans lanalyse des divers facteurs influenant le pronostic du TE, la technique
dobturation, condensation latrale froid ou verticale chaud, ne semble pas
induire une diffrence significative dans les rsultats de premires tudes (29,50)
contrairement au niveau apical de lobturation.
Toutefois, dans une deuxime tape (51) de ltude de Toronto (50) discriminant
avec plus de puissance les facteurs pronostics du traitement, il ressortait que la
technique dobturation affectait de manire significative (p = 0,04) les rsultats avec
une supriorit de la technique de Schilder (gutta chaude) plus spcifiquement dans
le cas des dents avec lsion priapicale initiale.
Les auteurs estimaient toutefois que ltude navait pas t labore pour comparer
les deux techniques et que des tudes contrles randomises taient
indispensables pour confirmer ces premiers rsultats.
La comparaison des taux de succs du TE en fonction du niveau apical de
lobturation (20,52) souligne limpact ngatif dune surobturation observe dans des
cas de dents infectes avec lsion et non dans les cas de pulpe vivante.
Les auteurs ont mis lhypothse que lchec li la surobturation ne serait pas li
la gutta-percha (bien tolre par les tissus) mais une surinstrumentation prcdant
lobturation et ayant forc des copeaux dentinaires et cmentaires infects dans le
priapex.
Une autre tude (53) a montr que, pour les dents ncroses avec parodontite
apicale, le pronostic tait significativement plus favorable (p < 0,001) quand les
canaux avaient t instruments et obturs plus prs de lapex radiographique
(0,550,12 mm versus 1,730,30 mm) et lorsque la densit de lobturation tait
bonne.
IV.5 Conclusions
Les tudes cliniques identifies (niveau IV), ne permettent pas de tirer des
conclusions suffisamment valides sur la supriorit dune technique de condensation
de la gutta par rapport une autre (latrale froid versus verticale chaud).
Les rsultats toutefois soulignent limportance du niveau apical de lobturation
comme facteur pronostic du traitement, le niveau de lobturation apicale tant
troitement li au maintien et au respect de la longueur de travail durant la
prparation.
Pour obturer le canal, les conditions suivantes doivent tre runies :
nettoyage chimiomcanique optimal ;
canal sec ;
- 39 -
absence de symptmes ;
temps disponible suffisant.
Les tapes sont les suivantes :
ajustage du matre cne strile la longueur de travail, contrle radiographique

puis schage ;
mise en place dun film de ciment biocompatible (les ciments contenant des
composants organiques tel les aldhydes et corticodes sont exclure) ;
compactage de la gutta-percha et contrle radiographique de la qualit de

lobturation ;
obturation coronaire tanche ;
dans tous les cas, la restauration coronaire dfinitive doit tre ralise le plus tt
possible aprs lobturation radiculaire, afin de maintenir hermtiques couronne et
racine.
Les principales tapes de lobturation canalaire sont rsumes dans un logigramme

prsent en annexe V.
- 40 -
Tableau 8. Obturation canalaire : mta-analyses.

er
1 Auteur,
Anne
Schaeffer, 2005 (44)
Kojima, 2004 (45)
Peng, 2007 (46)
Objectif
Dterminer la longueur optimale dobturation
Dterminer linfluence de la limite apicale (sous ou valuer les rsultats obtenus par un
surextension), statut pulpaire (vital vs ncros) et compactage avec gutta chaude versus
statut priapical (prsence ou non de lsion
compactage froid latral
radiovisible) sur pronostic endodontique
Mthodologie
2 E P et 2 ER (2178 dents) (1970-1987)

Critres dinclusion : donnes sur L dobturation
partir de lapex radiologique groupe A : 01 mm ; groupe B : > 1 mm mais < 3 mm ;
groupe C : au-del apex
Dfinition et donnes taux dchecs/succs
Critres dvaluation : analyse radiographique
2 ans de suivi minimum
Mais htrognit entre E, perdu de vue
Critres inclusion : asepsie rigoureuse ; Dfinition

critres checs/succs par examen radio ou radio
et clinique
Plus de 50 dents traites avec donnes sur statut
pulpaire, priapical, niveau apical de lobturation
Mais htrognit dans protocoles dobturation
(1950-1995)
10 ECR
Taux de succs :
PV : 82,81,19 %
PN : 78,9 1,05 %
Diffrence significative entre les 2 groupes
Taux de succs avec surextension, flush et sousobturation pour PV et PN : 70,81,44 ; 86,50,88
et 85,50,98 % respectivement
Diffrence significative entre flush et surextension
et entre flush et sous obturation
Diffrence significative entre avec et sans lsion :
82,01,24 vs 71,51,60 %
GC versus GF
Douleur p = 0,66 ; RR : 1,10 (IC95 % 0,71-1,71)
Rsultats long terme : p = 1,05 ; RR : 0,78
(0,58-1,05)
Qualit obturation : p = 1,76 ; RR : 1,31 (0,981,76)
Surextension : p = 0,0007 RR : 1,98 (1,33-2,93)
Critres inclusion : dents avec pulpite irrversible

ou parodontite apicale chronique ; pas de TE
antrieur ni chirurgie ;
Critres dvaluation : cliniques et
radiographiques : douleur postopratoire,
rsultats long terme, qualit obturation et
surextension
Corrlation entre la L dobturation et le taux

succs/checs
Rsultats
Taux de succs groupe A suprieur de 26,2 %

groupe C et suprieur de 2,7 % groupe B
soit respectivement (95 % CI = -19,9,72,4 %),
p = 0,09 (S) et (95 % CI = -38,9 %, 44,3 %), p
= 0,80 (NS)
EP : tude prospective ; ER : tude rtrospective ; L : longueur ; S : significatif ; NS : non significatif ; GC : gutta chaude ; GF : gutta froide ; PV : pulpe vivante ; PN : pulpe ncrose
- 41 -
Tableau 9. Obturation canalaire : tudes cliniques.

er
1 Auteur, Anne
Objectifs
Dents analyses : N et type

Obturation
Mthode
Rsultats
Peters, 2004 (29)
valuer
linfluence
de
variables dont la technique
dobturation sur les rsultats
du TE
N : 233 ;
Score PAI : 1 (n = 118) ; 2 (n = 13) ; 3
(n = 25) ; 4 (n = 77) ; 5 (n = 0)
Prparation NiTi rotatifs et obturation CL
versus System B
TE par praticiens hospitaliers
valuation
radiographies
digitales pr- et postopratoires
Critres : score PAI
accord
interexaminateur
k = 0,76
Pas de diffrence significative pour le taux de

gurison entre les groupes ;
Incidence augmente de surobturation dans
groupe GP chaude (p < 0,05)
Chu, 2005 (48)
valuer les rsultats du TE

avec
une
obturation
condensation
latrale
versus
Thermafil
et
comparer le temps requis
par chaque technique
N : 79 sans parodontite
Dont 22 incisives et C ; 21 PM ; 28 M pour
valuation
Protocole prparation standard (step-down), 2
sances, 34 obturation CL et 37 Thermafil
TE par praticiens dans un programme endo
valuation
clinique
et
radiographique 3 ans
Mais (16 % perdus vue)
Critres dchecs : fracture ou
lsion priapicale visible
accord
interexaminateur
k = 0,75
7 fractures (4 LC et 2 TF)
Taux de succs : TF : 81 % et LC : 79 %. NS
Mais diffrence significative selon la restauration
postendo (p = 0,037)
Temps requis pour lobturation : TF 20 mm de
moins que LC (p = 0,03)
N : 340
Prparation step-back technique, 1 sance ;
160 obturations CL et 180 CV
TE par endodontiste
valuation
clinique
et Taux de succs global : 80,3 %
CV (82 %) > CL (79 %) mais p = 0,501
Mais
exclusion
(fractures, Mais p = 0,04 pour cas avec lsion priapicale
persistance lsion
PA et
maladie paro)
Critres Stringberg*
1 seul investigateur
N : 356
Prparation step-back technique, 2 sances
(Ca(OH)2), CL
valuation
clinique
et
radiographique 8-10ans (91 %
extraites)
Critres Stringberg*
accord interexaminateur 97 %
Influence significative du niveau apical de

lobturation sur taux succs pour dents ncroses
avec lsion :
94 % dans les 2 mm en de de lapex ; 76 %
avec
surobturation
(p = 0,003)
et
68 %
(p = 0,004) avec sous-obturation
N : 405
2 protocoles :
1-step-back technique +CL
2-Technique de Schilder +CV
valuation
clinique
et
radiographique 4-6 ans de
120 dents (exclusion, perdus vu
et extraction)
Critres : Index PAI
accord interexaminateur k = 0,9
Pas de diffrence significative du taux de succs

selon le type dobturation (p = 0,379) mais
diffrence significative selon prsence ou non de
lsion (92 % vs 74 %) (p = 0,029)
Aqrabawi,
(49)
2006 valuer les rsultats du TE

avec
une
obturation
condensation
latrale
versus
condensation
verticale gutta chaude
Sjgren, 1990 (20)
Friedman,
(50)
tudier linfluence de divers

facteurs dont niveau apical
de lobturation sur pronostic
du TE
2003 tudier linfluence de divers

facteurs dont technique
dobturation sur pronostic
du TE (Phase I de ltude
Toronto)
- 42 -
Tableau 9 (suite). Obturation canalaire : tudes cliniques.

er
1 Auteur/Anne
Dents analyses : N et type

Obturation
Mthode
Rsultats
N : 442
2 protocoles idem phase I :
1-step-back technique +CL
2-Technique de Schilder +CV
TE par praticiens dans un programme
endo
Analyse phase II : valuation

clinique et radiographique de
122 dents (exclusion, perdus vu
et extraction)
Critres : Index PAI
accord interexaminateur et entre
phase I et II : k = 0,8
Analyse Phase II combine
phase I
Taux de succs phase I et II combines : 85 %

Diffrence significative selon prsence ou non
de lsion (93 % vs 79 %) (p = 0,009) et selon
technique CV versus CL (90 % versus 80 %)
(p = 0,04) et selon la longueur de lobturation
adquate (0-2 mm en de apex radio) versus
inadquate (87 % vs 77 %) p = 0,05
tudier les rsultats du TE N : 406 (241 max et 165 mand) dont

au sein de la royal air force 280 avec lsion
Technique CL (n = 258) versus
monocne gutta (n = 85), cnes
dargent
ou
titanium
(n = 44),
endomethasone (n = 19).
TE par praticiens dans Royal Air Force
valuation
clinique
et
Critres : pas de score prcis
Reproductibilit
intraexaminateur (0,71)
Pas danalyse statistique

Taux de succs suprieur avec la technique CL
par rapport aux autres techniques (92 % versus
68 %, 73 %, 89 %)
Taux de succs suprieur pour les obturations
dans les 2 mm en de de lapex
radiographique (88 % versus 77 %)
Dammaschke 2003 tudier linfluence de divers N : 190 (94 max et 96 mand) dont 43 Pas dvaluation clinique et
radio standardise 10 ans
(52)
facteurs
dont
niveau avec lsion
obturation sur taux de step-back technique +CL
mais
analyse
rtrospective
donnes dossiers patients
succs du TE
TE par tudiants
Critre succs : dent non
extraite
Taux de succs suprieur pour dents sans

lsion (83,6 % versus 64,1 %)
Taux de succs suprieur pour les obturations
dans les 2 mm en de de lapex
radiographique
Farzaneh
(51)
Objectifs
2004 Discriminer avec une plus

grande
puissance
linfluence
de
divers
facteurs dont technique
dobturation sur pronostic
du TE (Phase II de ltude
Toronto)
Peak 2001 (47)
CL : condensation latrale froid ; CV : condensation verticale gutta chaude ; * : succs : 1-contour, paisseur, structure normaux ; 2-contours parodontaux largis
principalement autour dun excs de matriau dobturation ; : scores PAI 2 : absence de lsion ; 3 : prsence de lsion.
- 43 -
V.
RESTAURATION CORONAIRE
V.1
Revues gnrales
La plupart des maladies pulpaires et priapicales rsultent de la prsence de
bactries dans le systme canalaire, que les objectifs du traitement en sont
llimination et que toute pntration bactrienne durant et aprs le traitement doit
tre prvenue.
La qualit de lobturation canalaire est donc un facteur essentiel impliqu dans le
pronostic du traitement endodontique, toutefois, des dfauts dtanchit coronaire,
propices la colonisation bactrienne sont galement des facteurs contribuant la
survenue et laggravation des pathologies apicales (54).
Une revue de la littrature (55) analysant les checs endodontiques lis des
restaurations inadquates suggre que le pronostic du traitement peut tre amlior
en obturant le canal et en minimisant la pntration des fluides oraux et des
bactries en ralisant une obturation coronaire immdiate, tanche et si possible
dfinitive.
Une revue de lAmerican Association of Endodontists (56) pointe les sources de
recontamination possibles :
retard dans la restauration de la dent aprs le traitement endodontique ;
restauration coronaire temporaire altre ;
fracture dentaire secondaire lobturation radiculaire avec exposition du

systme canalaire avant restauration finale ;
absence dintgrit marginale de la restauration finale, ou sa dtrioration lie

une absence de rsistance aux forces occlusales ;
carie rcidivante au niveau des limites marginales de la restauration.
Cette mme revue (56) dgage des recommandations pratiques en listant les
diffrents points respecter pour prvenir la contamination coronaire :
prparation prendodontique de la dent : pour assurer une asepsie totale durant

le traitement, les caries et restaurations dfectueuses doivent tre retires ; des
bords dentaires sains au-dessus des tissus gingivaux doivent permettre de
placer la digue et la future restauration dfinitive ; les flures ou fractures doivent
tre identifies laide de colorants ou avec fibre optique ;
obturation radiculaire tridimensionnelle de qualit ;
obturation coronaire temporaire tanche pendant et aprs le traitement avec un

ciment dau moins 4 mm dpaisseur (Cavit , IRM) plac dans la cavit
daccs sans laisser ni vide ni espace. Cette obturation ne saurait tre
considre comme efficace au-del de 3 semaines ;
restauration coronaire approprie et dfinitive, le plus tt possible aprs

lobturation radiculaire, et dans le respect dune occlusion atraumatique ;
suivi long terme pour valuer les rsultats du traitement endodontique et les
paramtres contribuant son succs (hermticit coronaire, absence de caries,
intgrit marginale etc.).
- 44 -
V.2
tudes cliniques
Les influences respectives des scellements coronaires et canalaires sur la sant
priapicale ont donn lieu des discussions contradictoires.
Deux tudes in vivo (57,58) nont pas permis de dgager des rsultats semblables
quant la corrlation entre la qualit de la restauration coronaire, de lobturation
radiculaire et de la sant priapicale (tableau 10).
Le succs global des traitements dans les deux tudes (57,58) tait respectivement
estim 67,4 % et 61,07 %.
La premire tude mettait en vidence que la prsence de tenon naffectait pas le
pronostic du traitement endodontique et que le taux de succs le plus lev (81 %)
concernait les dents avec un bon traitement endodontique et une bonne
restauration ; le taux de succs tait rduit 71 % avec un bon traitement
endodontique mais une mauvaise restauration (p < 0,0001). Quant aux groupes
avec une mauvaise endodontie, le taux de succs tait rduit, que lobturation
coronaire soit de qualit (56 %) ou non (57 %).
Dans lautre tude (58), les infiltrations coronaires avaient plus dinfluence sur la
sant du priapex que la qualit du scellement canalaire. Les auteurs soulignaient
toutefois quun traitement endodontique de qualit devait tre un objectif majeur
pour le praticien mais quune attention toute particulire devait tre galement
apporte la reconstruction coronaire.
Tableau 10. Influence de la reconstruction coronaire sur sant priapicale de dents avec
traitements endodontiques.
er
1 Auteur,
anne
N dents traites
Ray, 1995 (58)
1010
Tronstad, 2000
(57)
Traitement
endodontique
1001
Reconstruction
coronaire
Taux de succs
BE
BR
91,4 %
BE
MR
44,1 %
ME
BR
67,6 %
ME
MR
18,1 %
BE
BR
81 %
BE
MR
71 %
ME
BR
56 %
ME
MR
57 %
BE : bonne endodontie ; ME : mauvaise endodontie ; BR : bonne restauration ; MR : mauvaise

restauration ; API : absence inflammation priapicale ; PPI : prsence inflammation priapicale
V.3
Conclusions
Les revues de la littrature et les tudes identifies (niveau IV) soulignent que pour
assurer un bon pronostic du traitement endodontique, une restauration coronaire
approprie et dfinitive, doit tre ralise le plus tt possible aprs une obturation
radiculaire tridimensionnelle de qualit, afin de maintenir une hermticit la fois
coronaire et radiculaire.
- 45 -
VI.
RSULTATS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE

Les donnes rapportes dans les tudes valuent le taux de succs global long
terme des TE entre 82 % et 97,8 % pour les dents sans lsion et entre 74 % et 86 %
pour les dents avec lsion priapicale.
Il faut toutefois mentionner que les critres de succs radiographiques peuvent
diffrer ; lapplication du critre strict, absence ou prsence de lsion , dans
certaines tudes fait baisser le taux de succs compar celui observ dans des
tudes o des critres plus souples, incluant lsions dcroissantes ou inchanges
en taille, sont appliqus. Dautre part, dans la plupart des tudes rtrospectives, il
existe un nombre important de perdus de vue.
Plusieurs facteurs peuvent affecter les rsultats du TE.
Deux tudes rtrospectives (respectivement n = 356 et n = 441) (20,53) ont montr
que le statut initial de la pulpe et du priapex tait un facteur majeur influenant le
taux de succs du TE.
Le pronostic du TE tait significativement meilleur (p < 0,0001) pour les racines sans
lsion priapicale.
Le taux de succs tait valu plus de 96 % pour les dents avec pulpe vivante, ou
ncroses sans lsion priapicale, 86 % pour les dents ncroses avec lsion
priapicale et 62 % pour ce dernier cas mais dans la situation de reprise de
traitement (20).
Le taux de succs (gurison lsion apicale 90 % versus 69 %) tait galement
significativement diffrent (p = 0,002) selon quil tait possible dinstrumenter jusqu
la constriction apicale ou non et selon le niveau apical de lobturation radiculaire
(94 % dans les 2 mm en de de lapex ; 76 % avec surobturation et 68 % avec
sous-obturation) (20)
Dautres tudes (29,50,51) (respectivement n = 122, n = 242 et n = 233) ont
confirm que la prsence dune parodontite apicale tait le principal facteur affectant
le pronostic du TE (93 -92 % de succs versus 79-74 % selon absence ou prsence
de parodontite apicale).
Elles ont galement montr un taux de succs significativement suprieur
(p = 0,024) pour les dents mono-radicules par rapport aux dents pluriradicules
((50,51), pour les obturations 0-2 mm en de de lapex radiographique par
rapport aux sous ou surobturations (p = 0,005) (51) et infrieur (p < 0,01) dans les
cas de reprise de traitement (29)
VII.
CAS PARTICULIER : LA DENT PERMANENTE IMMATURE

Quatre dossiers Anaes bass sur lanalyse de la littrature et sur lavis dexperts, ont
valu lefficacit et la scurit des actes cliniques correspondant aux tapes du
traitement canalaire dune dent permanente immature : exrse pulpe vivante (59),
exrse pulpe ncrose (60), sance de renouvellement hydroxyde de calcium (61),
obturation canalaire dfinitive (62).
Malgr le peu dtudes identifies et leur faible niveau de preuve, les conclusions
sappuyaient sur un fort consensus professionnel et sur des recommandations
concernant la conduite thrapeutique tenir pour ces dents permanentes immatures
vivantes ou ncroses.
Ce rapport reprend les conclusions de ces dossiers et intgre une ractualisation de
2 recommandations existantes (11,63) ainsi quune nouvelle recommandation (64)
concernant le traitement des traumatismes dentaires (tableau 11).
- 46 -
Tableau 11. Recommandations.

er
1 Auteur, anne
Objectifs
Mthodologie
Prsentation des
recommandations
Grade
American Academy of
Pediatric Dentistry,
2001 (63)
Recommandations sur
la thrapeutique
pulpaire sur des dents
lactales ou
permanentes jeunes
Consensus
formalis
Recommandations
adaptes la clinique
quotidienne et aux
cibles
Mackie, 1998 (65)
Recommandations
cliniques anglaises pour
le traitement
endodontique des
incisives permanentes
immatures ncroses
Consensus
formalis
Recommandations
claires et prcises
adaptes la clinique
quotidienne et aux
cibles
European Society of
Endodontology, 2006
(11)
Recommandations pour
le traitement
endodontique
Consensus
formalis
Recommandations
adaptes la clinique
quotidienne et aux
cibles
International
Association of Dental
Traumatology, 2007
(64)
Recommandations pour
la prise en charge des
traumatismes dentaires
Consensus
formalis
Recommandations
claires et prcises
adaptes la clinique
quotidienne et aux
cibles
VII.1 Diagnostic
La conduite tenir pour tablir le diagnostic de ltat pulpaire est identique celle
dcrite pour une dent permanente adulte toutefois certaines spcificits pour la dent
immature sont prendre en compte.
Ainsi, une rponse ngative aux tests de sensibilit ne doit pas conduire une
interprtation systmatique dune perte de vitalit. Une sidration du paquet
vasculo-nerveux lie au traumatisme peut en effet fausser les rponses aux stimuli
lectriques particulirement dans la priode proche du traumatisme.
VII.2 Pulpe vivante
Lorsque la pulpe dentaire vivante dune dent permanente immature est expose,
plusieurs alternatives thrapeutiques sont possibles : le coiffage pulpaire, la
pulpotomie partielle ou cervicale (toute la pulpe coronaire est retire) ou la
pulpectomie.
Elles ont toutes pour objectif premier le maintien de la vitalit pulpaire quand les
racines dentaires ne sont pas compltement dveloppes, afin de ne pas stopper
lapposition physiologique dentinaire et le dveloppement radiculaire pour permettre
ainsi lapexogense (11,63,64).
- 47 -
Lexrse pulpaire partielle consiste supprimer la pulpe enflamme ou malade

jusquau niveau suppos de la pulpe cliniquement saine dans le respect des rgles
suivantes (63) :
conditions dasepsie rigoureuse ;
limination de la pulpe enflamme sans traumatisme (fraise diamante haute

vitesse sous irrigation constante) ;
contrle de lhmorragie et application dun produit de coiffage (Ca(OH)2 ou

MTA) sur une paisseur de 2 3 mm afin de recouvrir tout le moignon pulpaire ;
restauration de la dent avec un matriau rsistant tanche pour viter toute

Les dents traites sont values cliniquement et radiographiquement 1 semaine,

3 mois puis tous les 6 mois et des intervalles rguliers pendant au moins 4 ans.
On considre que lexrse pulpaire partielle est russie quand plusieurs critres
sont runis :
pas de symptmes cliniques ;
rponse positive aux tests de sensibilit ;
la radiographie : pas de lsions inter- ou priradiculaires visibles,

dveloppement radiculaire continu, barrire minralise continue, galement
observe par le sondage clinique ;
un suivi dau moins 4 ans.
En effet, lobservation doit stendre sur plusieurs annes car lexistence dune
barrire minralise, labsence de symptmes cliniques, une rponse positive la
stimulation lectrique nexcluent pas une possible inflammation chronique pulpaire
(59).
Dautre part, il faut souligner que les tests de vitalit ne sont pas toujours fiables
particulirement chez les enfants.
Un test ngatif ne signifie pas toujours une perte de vitalit. Les stimuli lectriques
ne peuvent pas toujours atteindre la pulpe cause du pont calcifi, de la prsence
de matriaux de restauration ou de couronnes temporaires.
Quant aux radiographies, elles doivent tre standardises et faites intervalles
rguliers.
Une controverse existe quant la ncessit de raliser une pulpectomie totale
lorsque la maturit radiculaire est obtenue, particulirement aprs une pulpotomie
cervicale (59).
Pour certains lexrse partielle pulpaire est une solution temporaire pour permettre
uniquement lapexogense. Une fois que lapex est ferm, le traitement radiculaire
serait entrepris, particulirement pour les molaires, afin dviter une minralisation
complte du canal qui empcherait de faire plus tard le traitement radiculaire sil
savrait ncessaire. Pour dautres, la pulpectomie finale nest pas indispensable et
aprs la pulpotomie, la dent doit tre restaure dfinitivement.
Les principales complications sont la ncrose, la rsorption interne et loblitration
canalaire ; les deux derniers peuvent tre observs radiographiquement ds la
premire anne du traitement particulirement aprs une pulpotomie cervicale. Si
une ncrose pulpaire est diagnostique, ou si une rsorption interne survient, un
traitement avec apexification sera entrepris (59).
- 48 -
VII.3 Pulpe ncrose

VII.3.1 Prparation canalaire et apexification
Lorsque la pulpe dune dent immature permanente se ncrose, la maturation et le
dveloppement radiculaire ne peuvent se poursuivre.
Plusieurs problmes surviennent : les apex demeurent ouverts et divergents, les
murs canalaires, du fait du manque dapposition dentinaire, demeurent fins et sujets
aux fractures.
Pour ces raisons, il est indiqu de recourir une procdure dapexification qui est la
dune barrire minralise (formation dosto-cment ou de tissu dur similaire ou
plus rarement dveloppement apical radiculaire continuant) (60).
La prise en charge adquate des dents ncroses immatures repose sur un
diagnostic correct, un traitement durgence appropri, une technique endodontique
rigoureuse et un suivi rgulier, 1 mois puis tous les 3 mois jusqu lobtention de la
barrire apicale souhaite.
Lexrse du contenu pulpaire ncros et le nettoyage avec prparation canalaire
sont donc la premire tape du traitement endodontique des dents immatures ; cette
tape prcde la mise en place dun matriau intracanalaire (Ca(OH)2 qui doit
permettre la gurison de la rgion apicale et priapicale, prvenir toute
contamination bactrienne, tre facilement retir et enfin promouvoir la fermeture
apicale (63,65).
Deux options sont alors possibles :
1- La procdure dapexification avec Ca(OH)2 entreprise sur plusieurs mois et avec
plusieurs sances de renouvellement afin de stimuler la gurison apicale et la
formation du pont apical calcifi.
Lobturation dfinitive des racines de dents permanentes immatures devra donc
respecter ce dlai moyen, ncessaire ldification dune barrire minralise,
contre laquelle le matriau dobturation pourra tre condens sans risque de
dpassement (60,63).
Le tissu apical minralis est diagnostiqu cliniquement avec un instrument
endodontique appliqu dlicatement contre la barrire et galement laide de
radiographies (65).
Toutefois, ce traitement de longue dure augmente le risque de fractures des dents
et une alternative avec lutilisation de MTA a t propose.
2- La procdure dapexification avec un bouchon apical de MTA qui constitue une
barrire mcanique ralise en une sance. Des premiers rsultats cliniques 1 an
rapports dans une tude prospective (66) indiquent que le MTA peut tre une
alternative lutilisation de Ca(OH)2.
Le recours lune ou lautre des mthodes prendra galement en compte le stade
de dveloppement de la dent permanente et le degr ddification de la racine
(classification de Nolla : dification du premier tiers radiculaire, des deux tiers de la
longueur radiculaire, dification presque complte de la dent lexception de ou des
extrmits apicales, dification complte de ou des extrmits apicales) (67).
- 49 -
VII.3.2 Obturation canalaire dfinitive

Il sera dcid dobturer dfinitivement le canal quand les critres suivants seront
remplis (62) :
dent asymptomatique avec gurison dune ventuelle fistule ;
observation radiographique de dposition osseuse dans le dfaut latral ou

priapical prexistant ;
observation radiographique dune barrire minralise lapex ;
hydroxyde de calcium trouv sec aprs avoir t sond avec un instrument

endodontique, ce qui suggre un change de fluide minime entre le parodonte et
le systme canalaire ;
confirmation de lexistence dun pont minralis grce une trs lgre pression
manuelle exerce sur des petites limes ;
le schage du canal avec des pointes de papier ne montre ni hmorragie ni

fluides tissulaires.
Lobturation radiculaire peut tre ralise avec une technique de compactage, ou

par injection de gutta-percha thermoplastifie, en vitant bien sr des pressions
excessives (65).
Il est recommand dapporter un grand soin llimination complte du Ca(OH)2
avant lobturation dfinitive du canal avec la gutta et des ciments base doxyde de
zinc-eugnol.
En effet, de lhydroxyde de calcium rsiduel interfre sur le temps de prise et sur la
qualit du ciment.
Comme les canaux sont souvent plus larges que les cnes de gutta maximum
disponibles, il est souvent ncessaire de confectionner sur mesure le cne principal
laide de 2 ou 3 cnes standardiss, rchauffs et rouls ensemble.
Le cne obtenu peut tre lgrement rchauff, enduit de ciment canalaire puis
introduit et pouss doucement avec un fouloir contre la barrire apicale.
Lobturation canalaire peut tre alors complte par condensation latrale (65).
Si le temps ncessaire lapexification a t respect, la gutta-percha doit rester
confine dans le systme canalaire lors de la condensation.
VII.4 Conclusions
Les recommandations existantes (grade C) et les conclusions de rapports
dvaluation dactes prcisent les indications et les modes de ralisation du
traitement endodontique de la dent permanente immature.
La pulpotomie partielle ou cervicale (suppression de la pulpe enflamme ou malade
jusquau niveau suppos de la pulpe cliniquement saine) est rserve aux pulpes
exposes vivantes des dents permanentes immatures afin de prserver la vitalit
(apexogense).
Lorsque la pulpe se ncrose, la maturation et le dveloppement radiculaire ne
peuvent se poursuivre ; il est indiqu de recourir la procdure dapexification,
dune barrire qui permettra ensuite lobturation radiculaire et la restauration
dfinitive de la dent.
- 50 -

Pulpe vivante
Ralisation dune pulpotomie partielle ou cervicale afin de prserver la vitalit

(apexogense).
Application dun produit de coiffage Ca(OH)2 ou MTA sur une paisseur de 2

3 mm afin de recouvrir tout le moignon pulpaire.
Restauration de la dent avec un matriau rsistant tanche pour viter toute

valuation clinique et radiographique intervalles rguliers sur plusieurs mois.
Pulpe ncrose
Prparation canalaire, nettoyage et procdure dapexification avec 2 options
possibles :
1- apexification avec Ca(OH)2 entreprise sur plusieurs mois et avec plusieurs
sances de renouvellement afin de stimuler la gurison apicale et la formation dune
barrire apicale minralise.
2- apexification avec un bouchon apical immdiat de MTA qui constitue une barrire
mcanique ralise en une sance.
La procdure dapexification requiert un plateau technique adquat et une bonne
matrise de lacte.
Obturation radiculaire dfinitive avec une technique de compactage de la guttapercha ;
Restauration coronaire tanche et rsistante.
Les principales tapes du traitement de la dent immature pour la dent vivante et la

dent ncrose sont rsumes dans deux logigrammes en annexe V.
- 51 -
POSITION DU GROUPE DE TRAVAIL

Treize chirurgiens-dentistes ont particip au groupe de travail (voir composition en
annexe I).
Un courrier pralable la runion a t envoy pour permettre de rflchir
llaboration de propositions de recommandations par le groupe de travail.
Lors de la runion, les chapitres successifs du dossier ont t discuts ; toutes les
remarques du groupe dexperts, les complments ventuels darticles, ont t pris
en compte et intgrs dans le dossier.
Des recommandations ont t labores avec le groupe en accord avec les
donnes de la littrature, et figurent la fin de chaque chapitre concern.
Un grade leur a t ensuite affect selon la mthodologie de la HAS (voir annexe II).
Le groupe de travail a, par ailleurs, tenu insister sur les conclusions des enqutes
franaise (6) et anglaise (7) (chapitre contexte II pp18 et 19).
- 52 -
ANNEXES
I.
COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ET DU GROUPE DE LECTURE

GROUPE DE TRAVAIL
Dr Jean-Yves COCHET, Cabinet dentaire 75008 PARIS ;
Dr Bernard GRIVEAU, Cabinet dentaire 78100 SAINT-GERMAIN-EN-LAYE ;
Pr Martine GUIGAND, Service dodontologie 51092 REIMS ;
Pr Olivier LABOUX, UFR dodontologie 44042 NANTES Cedex 1 ;
Dr Dominique MARION, Facult de chirurgie dentaire 44042 NANTES ;
Dr Dominique MARTIN, Cabinet dentaire 75012 PARIS ;
Dr Chantal NAULIN-IFI, Cabinet dentaire 75016 PARIS ;
Dr Dominique ORIEZ, Cabinet dentaire 33370 FARGUES-SAINT-HILAIRE ;
Dr Fabienne PEREZ, Service dodontologie, CHU de Rennes 35000 RENNES.
Quatre experts ayant particip la runion du groupe de travail n'ont pas souhait
voir figurer leur nom dans le rapport. Ils ont toutefois valid le contenu scientifique
du rapport.
GROUPE DE LECTURE
Dr Lorraine ARAV, Cabinet dentaire 75116 PARIS ;
Dr Christian AUGER, Cabinet dentaire 42400 SAINT-CHAMOND ;
Dr Yvan BISMUTH, Cabinet dentaire 94130 NOGENT-SUR-MARNE ;
Dr Anne CLAISSE-CRINQUETTE, Cabinet dentaire 59130 LAMBERSART ;
Dr Jean-Patrick DRUO, Cabinet dentaire 75016 PARIS ;
Dr Marie-Christine FRAYSSE, Facult de chirurgie dentaire 44042 NANTES ;
Dr Batrice GADREY, Cabinet dentaire 83600 FRJUS ;
Dr Philippe GOS, Cabinet dentaire 75008 PARIS ;
Dr Marie GRAINDORGE, Cabinet dentaire 76100 ROUEN ;
Dr Dorothe LOUIS-OLSZEWSKI, Cabinet dentaire 75016 PARIS ;
Pr Pierre MACHTOU, UFR dOdontologie 75006 PARIS ;
Dr Daniel NEBOT, Facult de chirurgie dentaire 92120 MONTROUGE ;
Dr Didier PICHELIN, Cabinet dentaire 75116 PARIS ;
Dr Bernard PIOTROWSKI, Cabinet dentaire 81200 MAZAMET ;
Dr Philippe SAFAR, Cabinet dentaire 78000 VERSAILLES.
CONFLITS DINTRT
Les membres du groupe de travail et du groupe de lecture ont communiqu leurs
dclarations dintrt la HAS.
Elles ont t analyses et prises en compte en vue dviter les conflits dintrt.
- 53 -
II.
GRADE DES RECOMMANDATIONS

En fonction des donnes fournies par la littrature et de lavis des professionnels les
notions suivantes doivent tre rappeles :
une classification des recommandations doit sadresser aux professionnels
destinataires de celles-ci ;
la classification a pour but dexpliciter les bases des recommandations (volont

de transparence) ;
la gradation propose est la mme que les recommandations soient dordre

thrapeutique, diagnostique ; elle peut se baser sur plusieurs gradations pour le
niveau de preuve des tudes.
Les recommandations proposes sont classes en grade A, B ou C selon les

modalits suivantes (tableau 12) :
une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie
par des tudes de fort niveau de preuve, par exemple essais comparatifs
randomiss de forte puissance et sans biais majeur, mta-analyse dessais
contrls randomiss, analyse de dcision base sur des tudes bien menes ;
une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique

fournie par des tudes de niveau intermdiaire de preuve : par exemple, essais
comparatifs randomiss de faible puissance, tudes comparatives non
randomises bien menes, tudes de cohorte ;
une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de moindre niveau
de preuve par exemple, tudes cas-tmoin, sries de cas.
En labsence de prcision, les recommandations proposes ne correspondent qu

un accord professionnel.
Lexistence dune vidence scientifique forte entrane systmatiquement une
recommandation de grade A quel que soit le degr daccord professionnel.
En labsence dtude de fort niveau de preuve et daccord professionnel, les
alternatives seront exposes sans formulation de recommandations en faveur de
lune ou de lautre.
Cette gradation des recommandations base sur le niveau de preuve scientifique de
la littrature venant lappui de ces recommandations ne prsume pas
obligatoirement du degr de force de ces recommandations.
En effet, il peut exister des recommandations de grade C ou fondes sur un accord
professionnel nanmoins fortes malgr labsence dun appui scientifique.
Les raisons de cette absence de donne scientifique peuvent tre multiples
(historique, thique, technique).
Ainsi, ce nest que rcemment que des essais thrapeutiques comparatifs ont
apport la preuve scientifique de lintrt des digitaliques dans linsuffisance
cardiaque gauche. Avant ces donnes scientifiques, les recommandations
dutilisation des digitaliques dans linsuffisance cardiaque gauche taient nanmoins
des recommandations fortes.
Il est donc utile de prciser la relation laquelle on doit sattendre entre gradation et
hirarchisation des recommandations.
Lapprciation de la force des recommandations repose donc sur :
le niveau dvidence scientifique ;
linterprtation des experts.
- 54 -
Lanalyse de la littrature permet rarement de rpondre toutes les questions

poses. Les recommandations devront explicitement distinguer les rponses
soutenues par une vidence scientifique et celles qui ne le sont pas.
En labsence de donnes permettant dapprcier une preuve scientifique, le groupe
de travail proposera de raliser les tudes quil juge ncessaires, et prcisera les
voies de recherche qui permettraient dclairer les zones dombre scientifique.
Tableau 12. Grade des recommandations.
Niveau de preuve scientifique
fourni par la littrature
Grade des recommandations
Niveau 1
Essais comparatifs randomiss de forte puissance
Mta-analyse dessais comparatifs randomiss
Analyse de dcision base sur des tudes bien menes
A
Preuve scientifique tablie
Niveau 2
Essais comparatifs randomiss de faible puissance
tudes comparatives non randomises bien
menes
tudes de cohorte
B
Prsomption scientifique
Niveau 3
tudes cas-tmoin
C
Faible niveau de preuve scientifique
Niveau 4
tudes comparatives comportant des biais importants
tudes rtrospectives
Sries de cas
tudes pidmiologiques descriptives (transversale,
longitudinale)
III.
COTATION DES RECOMMANDATIONS PAR LE GL

Le groupe de lecture consult par courrier a donn son avis sur le fond et la forme
de largumentaire et son apprciation sur chacune des recommandations proposes
laide de la grille de cotation ci-dessous.
P r o p o s itio n s
d e re c o m m a n d a t io n s
Le d ia g no s ti c
Le s in d ic a tio n s
Le s c on t re- in di c at io ns
M in
M ax
Med
11
8 ,5
La ra d io g ra ph ie a u c ou rs d u t rai te m e nt
Le s p r -re q ui s pr p a rat io n c an a la ire
8 ,5
Le s ta pe s d e p rp a ra tio n c an a la ire
10
La re s ta u ra tio n c or on a ire
12
La d e nt im m a tu re : p u lp e vi va n te
11
Le n o m bre de s an c es
L'o b tu rat io n c an a la ire
La d e nt im m a tu re : p u lp e n c ro s e
- 55 -
IV.
CONDITIONS ACTUELLES DE LA PRISE EN CHARGE PAR LASSURANCE

MALADIE
Les actes dendodontie ( soins de la pulpe et des canaux ) sont inscrits la NGAP
et pris en charge selon les critres suivants :
ces soins ne peuvent tre rembourss que si lobturation a t effectue laide

dune pte radio-opaque ;
lanesthsie locale ou rgionale par infiltration pratique pour ces actes ne

donne pas lieu cotation spcifique ;
les clichs radiographiques, propratoires et postopratoires, dont la ncessit

mdicale est valide scientifiquement, sont conservs dans le dossier du patient.
Tableau 13. Libells identifis dans la NGAP.
Libell
Coefficient
lettre cl
Pulpotomie, pulpectomie coronaire avec obturation de la

chambre pulpaire (traitement global)
7 10* (1)
SC ou SCM
Groupe incisivo-canin
14 16* (1)
SC ou SCM
Groupe prmolaires
20 24* (1)
SC ou SCM
Groupe molaire
34 39* (1)
SC ou SCM
Pulpectomie coronaire et radiculaire avec obturation des

canaux et soins conscutifs une gangrne pulpaire
(traitement global) :
(1) 2e cotation : dents permanentes des enfants de moins de 13 ans ; * modifi par dcision UNCAM du
23/06/06 pour les chirurgiens-dentistes ; SC (soins conservateurs) : 2,41 (15,48 F)
- 56 -
V.
LOGIGRAMMES
Indications et contre-indications du TE
Confirmation du diagnostic pulpaire

et pri-apical
Considrer les options de traitement

et le pronostic
Contre-indication mdicale
Dlabrement nautorisant pas la
restauration
Support parodontal insuffisant
Extraction
Pas de contre-indication mdicale

Dlabrement autorisant la
restauration
Support parodontal suffisant
Traitement endodontique
- 57 -
Prparation canalaire
Analyse clich pr-opratoire

Prparation de la dent au traitement
(suppression caries, anciennes obturations,
reconstitution pr-endodontique ventuelle)
Isolation avec pose de la digue

Cavit daccs : visualisation et accs
tous les canaux
Radio(s) per-opratoires et/ou

localisateur dapex
Dtermination de la longueur de
travail
Mise en forme conique rgulire +

irrigation abondante et renouvele
- 58 -
Obturation
Conditions cliniques
avant obturation
Prparation canalaire insuffisante

Canal non sec
Dent symptomatique
Prparation canalaire optimale
Canal sec
Dent asymptomatique
Bonne Adaptation du matre cne
(radio contrle)
Obturation canalaire reporte

Mdication intracanalaire
Obturation coronaire provisoire
tanche
Obturation radiculaire
tridimensionnelle
Compactage de gutta avec film de
ciment canalaire)
Radio postopratoire
Restauration coronaire tanche

et dfinitive le plus tt possible
aprs obturation radiculaire
Rvaluation selon contexte

clinique
- 59 -
Dent immature : pulpe vivante
Pulpe vivante
Pulpotomie partielle ou cervicale

Matriau (Ca(OH)2 ou MTA) de coiffage
Restauration coronaire rsistante
et tanche
Evaluation
clinique et radiographique intervalles
rguliers sur plusieurs mois
Maintien de la
vitalit
pulpaire ?
non
Traitement de la pulpe ncrose
oui
Apexogense
Dveloppement radiculaire et
fermeture apicale
- 60 -
Dent immature : pulpe ncrose
Pulpe ncrose
Assainissement canalaire
Mdication intra-canalaire Ca(OH)2
Restauration provisoire tanche
2me option
MTA
Bouchon apical immdiat
Evaluation clinique et
radiographique intervalles rguliers
sur plusieurs mois
Contrle clinique
no
1re option
Traitement dapexification
avec Ca(OH)2
Obtention dune
barrire apicale
minralise ?
oui
Obturation canalaire dfinitive
Restauration coronaire dfinitive
- 61 -
Rfrences
Littrature analyse
1. Caisse Nationale de l'Assurance Maladie
de Travailleurs Salaris, Direction Dlgue
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Ple nomenclature-dpartement dentaire.
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immature. Actes de nomenclature. Paris:
ANAES; 2003.

d'valuation
en
sant.
Sance
de
renouvellement d'une obturation radiculaire
l'hydroxyde
de
calcium.
Actes
de
nomenclature. Paris: ANAES; 2003.

d'valuation en sant. Obturation radiculaire
d'une incisive ou d'une canine aprs
apexification
;
d'une
molaire
aprs
apexification ou d'une prmolaire aprs
apexification. Actes de nomenclature. Paris:
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Dictionnaire
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Table Nationale de Codage de Biologie. Mise
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Institut National dAssurance MaladieInvalidit. Nomenclature des prestations de
sant.
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r/nomenclature/index.htm
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Rgie de lassurance-maladie du Qubec.
Manuel des mdecins omnipraticiens. Mise
jour
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http://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/professionnels
/medomni/manuel/man100.shtml [consult le
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Rgie de lassurance-maladie du Qubec.
Manuel des mdecins spcialistes. Mise
jour
66. Juillet 2006. http://www.ramq.gouv.qc.ca/f
r/professionnels/medspe/manuel/manu_tdm.
shtml [consult le 19/09/2006].
- 66 -

TRAITEMENT ENDODONTIQUE (Rapport D'évaluation Technologique)

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TRAITEMENT ENDODONTIQUE

Rapport dvaluation technologique

Service valuation des actes professionnels

2 avenue du Stade-de-France 93218 Saint-Denis-la-Plaine CEDEX Tl. : 01 55 93 70 00 Fax : 01 55 93 74 00 http://www.has-sante.fr

Traitement Endodontique - Rapport dvaluation

Ce rapport est tlchargeable sur

Haute Autorit de Sant

Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de sant en septembre 2008.

Traitement Endodontique - Rapport dvaluation

Pour tout contact au sujet de ce dossier :

Service valuation des actes professionnels

Traitement Endodontique - Rapport dvaluation

TABLE DES MATIRES

INTRODUCTION ET OBJECTIFS ............................................................................ 7

Indications et contre-indications du TE ..................................................................... 8

ANALYSE CRITIQUE DES DONNES DE LA LITTRATURE SCIENTIFIQUE ................. 13

GROUPE DE TRAVAIL ET DE LECTURE ................................................................ 16

III.1 pidmiologie de la parodontite apicale.................................................................. 19

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU TE DES DENTS PERMANENTES

DIAGNOSTIC DE LA PATHOLOGIE PULPAIRE ....................................................... 21

Traitement Endodontique - Rapport dvaluation

TRAITEMENT ENDODONTIQUE : TAPES ET TECHNIQUES .....................................25

LA RADIOGRAPHIE AU COURS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE........................... 25

Prrequis avant la prparation canalaire .................................................................26

NOMBRE DE SANCES/MDICATION INTRACANALAIRE ....................................... 33

OBTURATION CANALAIRE .................................................................................

Rappel technique ....................................................................................................37

RESTAURATION CORONAIRE .............................................................................

V.1 Revues gnrales ...................................................................................................44

VI. RSULTATS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE .................................................... 46

COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ET DU GROUPE DE LECTURE ....................

Traitement Endodontique - Rapport dvaluation

LISTE DES ABRVIATIONS

Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant

Agence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale

CNAMTS : Caisse nationale assurance-maladie des travailleurs salaris

Classification commune des actes mdicaux

Commission dvaluation des actes professionnels

Socit de la pathologie infectieuse de langue franaise

American association of pediatric dentistry

European society of endodontology

American association of endodontists

International association of dental traumatology

Oral health quality of life

Ca(OH)2 : Hydroxyde de calcium

Mineral Trioxyde Aggregate

Traitement Endodontique - Rapport dvaluation

Traitement Endodontique - Rapport dvaluation

III.1 Indications et contre-indications du TE

formelle : patient haut risque dendocardite infectieuse, quand la pulpe est

2- dent sans avenir fonctionnel, ne pouvant tre restaure de manire durable ;

Le traitement endodontique requiert la prise dau

Le ou les clichs propratoires permettent dobtenir des donnes sur lanatomie

Le ou les clichs peropratoires permettent de contrler les diffrentes phases

Le nombre de clichs peropratoires peut tre rduit par lutilisation de

Le clich postopratoire permet de contrler la qualit de lobturation et constitue

III.3 La prparation canalaire

Traitement Endodontique - Rapport dvaluation

analyse du clich radiographique propratoire ;

prparation de la dent au traitement (suppression des caries, restauration

isolation de la dent avec pose de la digue ;

prparation de la cavit daccs (visualisation et accs tous les canaux) ;

dtermination de la longueur de travail mesure au niveau du foramen apical.