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GRUPO B

FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGA,
TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

PRTESIS DE RODILLA
INTRODUCCIN
DEFINICIN
Se define prtesis como la sustitucin de una parte del cuerpo por un
objeto artificial o como instrumento diseado y colocado con el fin de
mejorar una funcin1.
Para colocar la prtesis, es necesario realizar previamente la
artroplastia de la articulacin lesionada. La artroplastia se define como la
reconstruccin quirrgica o sustitucin de una articulacin degenerada o
dolorosa para restablecer su movilidad en enfermedades tales como la
osteoartritis o la artritis reumatoide o para corregir una deformidad
congnita1. Cuando se realiza una artroplastia, la colocacin de una prtesis
es una opcin, la otra consiste en la remodelacin sea en la articulacin
afectada y la colocacin entre los mismos de tejido blando o un disco de
metal.
RESEA HISTRICA
En 1958, McIntosh emple una prtesis de la meseta tibial acrlica, y
una prtesis metal de diseo parecido fue desarrollada por McKeever.
Gunston aplic el principio de Charnley de la artroplastia de baja friccin de
la cadera para desarrollar una prtesis de la articulacin de la rodilla.
Emple unas correderas femorales de metal, articuladas con componentes
metales de polietileno. Cada componente se fijaba con cemento acrlico.
Freeman desarroll una componente femorotibial nico para reemplazar la
superficie total de cada hueso. La prtesis de Freeman-Swanson consista
en dos componentes cuya estabilidad estaba determinada por el mecanismo
de bola-en-surco. Otros diseos mostraban bisagras completamente
retenidas que reemplazaban las superficies articulares y que no requeran
una tensin equilibrada de los ligamentos laterales, sin embargo estas
prtesis se aflojaban pronto y la tasa de infeccin era alta. En consecuencia
se desarrollaron diseos de reconstruccin que permitan que la articulacin
de la rodilla se moviera de forma normal2.
Los primeros textos que hablan de la prtesis de rodilla que ms se
utiliza en la actualidad datan de 1973, cuando el francs A. Trillat y su
equipo de investigacin, escriben un artculo en el que hablan del concepto
de prtesis de rodilla, el mecanismo de creacin, los resultados e
indicaciones en sus 50 primeros pacientes tratados 3.

ANATOMA DE LA RODILLA3
A continuacin vamos a empezar a detallar el conjunto de la
articulacin de la rodilla, as como las estructuras que el cirujano debe
tener en cuenta a la hora de realizar la artroplastia de rodilla.

La rodilla es la articulacin intermedia del miembro inferior.


Est formada a su vez por otras dos articulaciones:

La articulacin femororrotuliana es una trclea

La articulacin femorotibial es una bicondlea

La tibia y la rtula no se articulan


En conjunto la rodilla funciona como una trclea,
con dos grados de movimiento:

Flexin / extensin.

Rotacin interna / rotacin externa


Tiene dos meniscos de cartlago que
se unen a la tibia por los cuernos anterior y posterior, y por su cara
lateral se unen a la cpsula articular.
Los medios de unin de la articulacin
son los siguientes:

Cpsula articular comn para


las dos articulaciones: se fija en la tibia y el fmur, y tiene un
agujero en la cara anterior donde se encaja la rtula

Ligamentos:
o
Anteriores:
ligamento
rotuliano y retinculos medial y lateral de la rtula.
o
Posteriores: ligamento
poplteo oblicuo y poplteo arqueado
o
Laterales:
ligamento
lateral interno (LLI) y externo (LLE)
o
Cruzados:
ligamento
cruzado anterior (LCA) y posterior (LCP)

Membrana
sinovial que tiene varias prolongaciones:
o Bolsa sinovial suprarrotuliana
o Bolsa sinovial infrarrotuliana
o Bolsa sinovial prerrotuliana
o Bolsa sinovial de msculo poplteo
El nico msculo que atraviesa la
articulacin es el poplteo

Pero hay una serie de msculos que rodean

la articulacin:

iliotibial

Cudriceps
Tensor de la fascia lata y el tracto

Sartorio
Recto interno
Bceps femoral
Semitendinoso
Semimembranoso
Plantar
Gastrocnemio
La fascia popltea recubre y
sirve de sujecin a estos msculos
Las
siguientes
arterias
atraviesan la articulacin:

Arteria
popltea
(la
principal)
o Arterias superiores lateral y medial
o Arterias inferiores lateral y medial
o Arteria sural

Red articular de la
rodilla
En cuanto al sistema venoso, atraviesan la articulacin:

Vena popltea (la principal)


Safena menor (superficial)
Safena mayor (superficial)

Femoropopltea
El sistema nervioso consta de:

Nervio tibial

Nervio peroneo comn

Nervio safeno

Nervio cutneo medial del nervio peroneo y del


nervio tibial

Nervio cutneo lateral del nervio peroneo y del


nervio tibial
Las races nerviosas que inervan la zona
son L3, L4, L5, S1 y S2.

FISIOPATOLOGA Y CLNICA4
A) FISIOPATOLOGA
Dado que en la mayora en los casos en los que se implanta una
prtesis de rodilla es por una artrosis, vamos a proceder a explicar la
fisiopatologa con la que cursa dicha enfermedad.
No obstante, tambin una artritis (generalmente de tipo
reumatoideo) puede desencadenar los factores que se describen a
continuacin; al igual que el impacto directo sobre la articulacin, muy
frecuente en accidentes de trfico.

Degeneracin del cartlago. Proceso con retroalimentacin positiva: el


desgaste del cartlago va a producir que ste pase de ser liso a
rugoso, lo cual aumenta la friccin y por lo tanto el desgaste.
La degeneracin produce la activacin de enzimas proteolticos que
despolimerizan el cartlago. As se vuelve ms irregular y se desliza
peor.
Va a llegar un momento en que aparecen pequeos huecos en el
cartlago llamados nichos. Si el desgaste es muy elevado puede
incluso llegar al hueso, desectruturndose y destruyndose ste
(nichos osteolticos o geodas). Estos nichos se suelen llenar de
lquido sinovial.
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Este fenmeno se da en el hueso subcondral, es decir, en el borde


articular, que es una lnea blanca continua. Ah van a aparecer
irregularidades.
Radiolgicamente la zona ms blanca es donde la articulacin intenta
compensar la destruccin del cartlago, por medio de la formacin de
hueso: esclerosis subcondral.
El trabajo mecnico cada vez es peor y la congruencia articular va a
modificarse hacia la patologa.
La remodelacin sea, que en un principio es natural, se va a volver
patolgica, y van a aparecer osteofitos.
Los osteofitos se producen porque las tracciones de las estructuras
periarticulares forman picos marginales en el hueso (nunca crecen en
las articulaciones, sino fuera). Debido a esto, la capacidad de
movimiento va a ser an peor.
A veces se desprenden trozos de cartlago en la articulacin que
pueden quedar pillados en sta y bloquearla: ratn articular.
Cada vez la articulacin se va a mover peor, lo cual implica una
limitacin en el movimiento.
El sujeto tiende a forzar la articulacin y se irritan las estructuras
periarticulares: tendn, msculo, ligamentos...
Aparece un dolor mecnico (es decir, al movimiento), no inflamatorio
(duele siempre, aunque ms si hay movimiento).
Los msculos de la articulacin artrsica sufren espasmos.
La articulacin se va deformando por la reestructuracin sea, y se
notan crepitaciones.

B) CLNICA

Dolor.
Incapacidad funcional.
Hinchazn o tumor

TIPOS DE PRTESIS Y MATERIALES


TIPOS DE PRTESIS5
Tipos de prtesis en funcin a:
A- cantidad de superficie articular eliminada: mono- o tricompartimental
B- estado del ligamento cruzado posterior
C- movilidad de la superficie articular de polietileno
A.1 Monocompartimental
Sustitucin parcial de la rodilla (nicamente un compartimento).
Presenta dos componentes:
- femoral: lmina metlica (generalmente) de superficie convexa
- tibial: lmina semicircular de polietileno (esta lmina puede estar
libre o fijada a otra de titanio)
A.2 Tricompartimental
Sustitucin total de rodilla (de las tres superficies articulares de fmur,
tibia y rtula). Aun as, en muchas ocasiones la superficie patelar no se
sustituye.
Consta de 3 componentes:
- femoral: lmina acoplada a los cndilos
- tibial: polietileno de alto peso molecular
- patelar: polietileno recubierto de titanio

Tanto en las primeras como en estas ltimas, se puede utilizar cemento seo
para la fijacin.
B. Estado del ligamento cruzado posterior (LCP)
En el caso de que contine siendo un ligamento funcional, se aconseja
conservarlo: PTR que conserva el LCP.
Existen especialistas que aconsejan eliminarlo en todos los casos que
se utilice una prtesis total de rodilla, aunque el ligamento no se haya visto
afectado; y sustituirlo por una prtesis especial que simula la funcin del
mismo: PTR estabilizadora posterior
C. Movilidad de la superficie articular de polietileno
La PTR convencional es fija, pero la propia naturaleza coloc en la
rodilla los meniscos, que son elementos mviles, por lo que se aconseja en la
actualidad la utilizacin de PTR mviles

Tipos de prtesis en funcin al tipo de unin:


D- No cementadas
E- Cementadas
D. No cementadas
Fijacin de los elementos por presin (no se utiliza cemento seo) gracias a
la elasticidad del tejido seo ms la friccin de la superficie articular.
Suelen ser porosas en la superficie que contacta con el hueso, lo cual mejora
en gran medida la fijacin.
Ventajas:
Ausencia de partculas de cemento seo duro (que
pueden dar problemas vasculares, de movilidad,
Desventajas:
Peor fijacin
E. Cementadas
Cemento seo en todos o alguno de los componentes de la prtesis
Ventaja:
Amortigua
Mejor fijacin de la superficie articular
Desventaja: Problemas circulatorios
Con el tiempo degenera la capa
MATERIAL DE LA PTR IMPORTANCIA DE LA CONGRUENCIA 5
La forma de la articulacin determina el tipo de material que se utiliza:
- articulaciones congruentes (cadera): materiales duros (cermicametal)

articulaciones incongruentes (rodilla): no materiales duros (no se


utiliza cermica en ambas superficies articulares).
Generalmente:
o 1 componente femoral metlico (cobalto cromo) + 1
componente tibial de polietileno de alto peso molecular
o 1 componente femoral cermico + 1 componente tibial de
polietileno (menos usado)
En la actualidad se estudia:
o Ambos componentes de polietileno (Heimke 2002) u xido
de zirconio + polietileno (pero es excesivamente dbil)

DURABILIDAD, COSTE Y ESTADSTICA


Durabilidad: entre 10 y 15 aos
Precio: 7000 aprox.
Estadstica:
El 90 % de las operaciones se realizan con xito.
La mayora de los pacientes son mujeres mayores de 60
aos con sobrepeso.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
A) PREOPERATORIO6
Pruebas

diagnsticas.
Por imagen: radiografa, electrocardiograma.
Bioqumicas: analtica.
Pruebas funcionales: goniometra

B) INTERVENCIN QUIRRGICA6
Anestesia: local.
Equipo:
2 cirujanos (traumatlogos).
2 enfermeras.
Auxiliares.
Anestesista.
Duracin de la operacin: 2 horas
Intervencin2

Incisin de la piel: longitudinal anterior a la rtula (25-30 cm).

Incisin de la cpsula: siguiendo la incisin anterior,


inmediatamente medial a la rtula.

Lateralizacin de la rtula y el tendn rotuliano, que deben


quedar intactos.

Extirpacin del LCA y LCP (si el tipo de prtesis lo requiere) y


de los osteofitos presentes.
Exresis de no ms de 5 mm del extremo proximal de la tibia a
90 con el eje longitudinal de la misma.
Exresis de la porcin anterior y posterior de los cndilos
femorales.
Alineacin de 7 a 10 de valgo fisiolgico entre el fmur y la
tibia.
Exresis del extremo distal de los cndilos femorales.
Insercin de los componentes de la prtesis (previa reseccin
de la superficie articular de la rtula).
Fijacin de los componentes de la prtesis con cemento de
metilmetacrilato (si la prtesis es cementada).
En algunos pacientes el miembro se coloca en una mquina de
movilizacin pasiva continua para iniciar una flexin precoz de la
rodilla inmediatamente despus de la intervencin.

En el caso de las prtesis monocompartimentales el procedimiento


es semejante al descrito anteriormente.
C) POSTOPERATORIO
1. Complicaciones
Distinguimos las complicaciones que no afectan a la rodilla de aqullas
que la afectan.

1. Las que no afectan a la rodilla: Son las ms comunes y no complican el


resultado de la operacin. Se suele tratar de:
a) Infecciones urinarias y respiratorias.
Para prevenir este tipo de infecciones, las personas portadoras de
prtesis deben tomar antibiticos antes de ser sometidas a
manipulaciones dentales, sondajes urinarios u otros tipos de ciruga.
b) Aparicin de cogulos en las venas de las piernas (trombosis) o en los
pulmones (embolias)
Para disminuir estas posibilidades se usa:
- Anticoagulantes antes y despus de la intervencin.
- Elevacin peridica de las piernas.
- Ejercicios con piernas para aumentar la circulacin.
- Medidas de soporte.
c) Complicaciones cardacas e infarto.

2. Las que afectan a la rodilla: Son menos comunes y condicionan el xito


de la operacin ya que ocasionan:
a) Dolores en la rodilla.
b) Despegamiento de los componentes de la prtesis.
Puede requerir una nueva intervencin.
c) Rigidez.
Puede necesitar una nueva intervencin.
d) Infeccin de la rodilla.
Ocurre en menos del 2% de los pacientes. Puede necesitar una nueva
intervencin
e) Aflojamiento.
Es el problema mecnico ms frecuente y provoca dolor.
Si el aflojamiento es importante, puede ser necesario sustituir la
prtesis por otra.
f) Luxacin de la rtula.
- Puede ocurrir en importantes artritis con grandes deformidades de
la rodilla.
- El paciente suele recolocarla espontneamente.
- En algunos casos precisar una reintervencin para solucionar el
problema.
g) Desgaste.
- Suele producirse lentamente.
- Puede contribuir al aflojamiento.
- Raramente es necesario reoperar.
h) Rotura.
- Es muy rara la rotura de los implantes.
- Si ocurre ser necesaria una nueva intervencin.
i) Lesin vascular y nerviosa de la rodilla y la pierna intervenida.
- Raramente se lesionan los nervios prximos a la articulacin
intervenida.
- Puede ocurrir cuando hay que corregir una deformidad muy
importante.
- Con el tiempo suelen recuperarse las funciones nerviosas.
2. Tratamiento
2.1. Farmacolgico
- Analgsicos.
- Anticoagulante (heparina).
- Antiinflamatorios.
2.2. Ortopdico

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Medias elsticas de compresin media (favorece la


circulacin).
- Bastones.
2.3. Fisioterpico
A) Problemas
- Limitacin del recorrido articular
- Adherencias (cicatriz)
- Dolor
- Edema
- Prdida de potencia muscular
- Atrofia muscular
- Alteracin de la marcha
B) Objetivos
- Conseguir un grado de recorrido articular que permita al
paciente desarrollar sus AVD.
- Eliminacin de adherencias y mejora de la cicatriz
- Eliminacin del dolor
- Disminuir el edema
- Ganancia de fuerza muscular
- Recuperar el tono muscular normal
- Reeducacin de la marcha
C) Plan de trabajo
1. En el postoperatorio inmediato (hasta el 6 da):
o Cuando hay drenaje:
- Movilizaciones activas de tobillo.
- Flexiones activo-asistidas de cadera.
- Ejercicios isomtricos de cudriceps.
- Paso de decbito a sedestacin como paso previo
a la deambulacin.
o Si no hay drenaje:
- Todo lo anterior ms:
- Deslizamientos
crneo-caudales
y
lateromediales de rtula.
- Flexibilizaciones pasivas manuales de rodilla.
- Cinesiterapia activo-asistida en flexo-extensin
de rodilla.
2. Fase de movilizacin:
o Trabajo de las articulaciones libres:
- Cinesiterapia pasiva, activo-asistida, activa libre
y activa resistida.
o Masoterapia:
-

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- Masaje de cicatriz.
- Masaje antiedema.
- Masaje en el hueco poplteo.
o Movilizaciones pasivas de rtula, tanto crneo-caudal
como latero-medial.
o Cinesiterapia activo-asistida y forzada mantenida en
flexin de rodilla.
o Cinesiterapia activo-asistida y forzada mantenida en
extensin de rodilla.
o Ejercicios
de
potenciacin
sobre
cuadriceps,
isquiotibiales y si es posible glteos:
- Con lastres.
- Banco de poleas.
3. Reeducacin de la carga (se realizar en la piscina):
o Ejercicios:
- Mantenerse en bipedestacin, colocando el 50%
del peso en cada extremidad.
- Cargar sobre puntas y talones alternativamente.
No despegar los pies del suelo.
- Cargar sobre pie derecho e izquierdo
alternativamente. No despegar los pies del suelo.
- Dejando un pie quieto, dar con el otro un paso
delante y otro detrs alternativamente. Repetir
con ambos pies.
- Dejando un pie quieto, dar con el otro un paso
lateral. Realizarlo con ambos pies.
4. Reeducacin de la marcha:
o En el gimnasio:
- En las paralelas, caminar agarrado.
- Dentro de las paralelas se colocan obstculos
que el paciente habr de superar forzando con
ello la flexin de rodilla.
- En un circuito con cuesta y escaleras, realizarlo
subiendo por un lado y bajando por el otro y
despus al revs. Se realizar primero agarrado
y despus suelto.
o En la piscina:
- Caminar hacia delante. Ida y vuelta.
- Caminar ida hacia delante y vuelta hacia atrs.

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Marcha lateral. Ida y vuelta mirando siempre


hacia el mismo lado.
Desfile hacia delante. Ida y vuelta.
Desfile, ida hacia delante y vuelta hacia atrs.
Caminar de puntillas. Ida y vuelta.
Caminar, ida de puntillas y vuelta de talones.
Caminar hacia delante. Ida y vuelta.

Al final de cada sesin se utilizar crioterapia como


medida antilgica y antiedema post ejercicio.
Hay que tener en cuenta que no siempre se podr
utilizar la hidrocinesiterapia como complemento al
tratamiento, pero si se puede ser conveniente
utilizarlo.

LA MARCHA NORMAL

Es necesario conocer la locomocin humana normal para


el tratamiento sistemtico y el manejo de la marcha patolgica,
especialmente cuando se emplean prtesis.
Por esto, haremos un repaso breve de la marcha humana:
EL CICLO DE LA MARCHA
- Comienza cuando el pie contacta con el suelo y termina con el
siguiente contacto con el suelo del mismo pie.
- El ciclo de la marcha consta de dos fases:
1. Fase de apoyo: cuando el pie esta en contacto con el suelo
2. Fase de balanceo: el pie no contacta con el suelo.

1. Fase de Apoyo
Se inicia cuando el taln de una extremidad contacta con el
suelo y finaliza cuando los dedos del pie dejan de contactar
con l.
Esta fase se subdivide en:
- Apoyo del taln
- Apoyo plantar: contacto de la parte anterior del pie con
el suelo. En este momento, la extremidad debe
mantenerse por detrs de la vertical.

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Apoyo medio del pie: El centro de gravedad se desplaza


hacia delante y, en este momento, el trocnter mayor
est alineado verticalmente con el centro del pie desde
el plano sagital.
Despegue del taln: el taln pierde contacto con el suelo,
gesto impulsivo ascendente, desplazndose el centro de
gravedad hasta quedar por delante del pie.
Despegue del antepi: los dedos se elevan del suelo,
perdiendo el contacto con ste y proporcionando una
fuerza de propulsin hacia delante. Justo en este
momento, se inicia la fase de balanceo.

2. Fase de balanceo
Se inicia cuando los dedos del pie dejan de contactar con el
suelo y finaliza cuando el taln vuelve a contactar con el
mismo.
Esta fase se subdivide en:
- Oscilacin inicial o aceleracin: El MIF correspondiente
tiende a continuar con la aceleracin obtenida por el
impulso.
- Balanceo medio: Exige una retraccin de toda la
extremidad inferior para evitar que la pierna tropiece o
roce contra el suelo.
- Desaceleracin: Antes del apoyo del taln. La pierna
comienza a desacelerarse; el movimiento de la pierna
hacia delante se frena para controlar la posicin del pie
antes de la fase de aterrizaje.
La repeticin continuada y alterna de estas fases con
cada extremidad, constituyen el ciclo de la marcha.
Durante la marcha normal, existe un periodo de DOBLE
APOYO, tiempo durante el cual ambas extremidades estn en
contacto con el suelo al mismo tiempo. Esto ocurre entre el
despegue del taln de una extremidad y los periodos de
choque de taln y apoyo plantar de la otra.
LA MARCHA CON PRTESIS
A continuacin se van a exponer las principales
diferencias de este tipo de marcha y la marcha normal:

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El apoyo del taln y el apoyo plantar del pie no est tan


diferenciado como en la marcha normal, sino que el apoyo
es mucho ms plano.
De la misma manera, el despegue se produce de una
manera ms simultnea, y los dedos no pueden dar el
mismo impulso, lo cual disminuye la longitud del paso.
Estos dos factores anteriores estn influidos sin duda
por la escasa flexin de rodilla que realizan los
pacientes, aun cuando no tengan ninguna limitacin en los
grados del recorrido de la rodilla necesarios para la
marcha. Los pacientes tienden a tirar a nivel proximal
del MIF para elevar la pierna y que sta no tropiece con
el suelo.
La disociacin de las cinturas plvica y escapular
tambin se ve afectada, disminuyendo el grado de la
misma.

La correccin de todos estos aspectos corresponde sin


duda al campo del fisioterapeuta, por lo que es necesario que
ste tenga un buen conocimiento de la marcha normal.

VENTAJAS E INCOVENIENTES
A) VENTAJAS

El mayor beneficio es la desaparicin del dolor. Algunos


pacientes notan alguna molestia en la articulacin operada tras la
intervencin. Estas molestias son debidas a la ciruga y a que los
msculos que rodean la articulacin estn debilitados por la inactividad.
Estas molestias pueden prolongarse durante algunas semanas o meses.
La fuerza muscular suele recuperarse cuando el dolor desaparece.
La movilidad de la articulacin mejora. El grado de
recuperacin depende de lo rgida que estuviera la articulacin antes
de la intervencin. Realmente la prtesis de rodilla produce una
limitacin articular con la cual no se puede pasar (en la mayora de los
casos) de los 90 de flexin de rodilla (es menos probable la limitacin

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en la extensin). Sin embargo, la prtesis permite una mayor movilidad


porque acaba con el dolor y la inflamacin de la rodilla afectada.
Estos dos puntos se resumen en que el paciente recupera la
funcionalidad que haba perdido en la articulacin de la rodilla
B) INCONVENIENTES
Un inconveniente importante de las aleaciones de titanio es su
susceptibilidad al desgaste y la escoriacin:

La minimizacin del residuo de desgaste generado por dispositivos


ortopdicos, tales como prtesis de unin de rodillas y de unin de
caderas, es un asunto relevante en la ortopedia. El residuo de
desgaste generado por los dispositivos ortopdicos se ha asociado
con un fenmeno denominado osteolisis, un termino que se usa para
describir la muerte de clulas de los huesos. Esto puede llevar al
aflojamiento prematuro de un implante ortopdico respecto del
hueso que lo rodea y al fallo posterior del dispositivo.

Las aleaciones de titanio tambin son susceptibles a un fenmeno


denominado escoriacin, que es esencialmente la adherencia entre
s de partes de titanio que se acoplan y que se mueven una sobre
otra produciendo una elevada friccin y desgaste.

La prtesis de rodilla no es definitiva, sino que suele durar entre 10


y 15 aos. Por este motivo se intenta retrasar al mximo la
implantacin de la prtesis, porque si la persona es joven ser
necesario volver a operar para poner una nueva.
La operacin deja consigo unas secuelas que deben recuperarse con
el paso del tiempo:

Cicatrices

Debilidad muscular

Inestabilidad articular

Etc

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CONCLUSIN
La prtesis de rodilla es una solucin que se tiene que llevar a cabo
cuando no hay ninguna otra opcin para mejorar la vida del paciente. No se
trata de una operacin que se deba realizar a la ligera, ya que contrae
ciertos riesgos.
Los avances que se estn produciendo cada da en ciruga ortopdica
permiten realizar cada vez mejor este tipo de operaciones con unos
resultados excelentes, aguantando en pacientes mayores de edad durante el
resto de sus vidas.

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Corresponde al fisioterapeuta un papel muy importante en la


recuperacin funcional del paciente, por lo que es necesario unos conceptos
bien claros y establecidos especialmente a la hora de reeducar la marcha.

BIBLIOGRAFA
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