Modul 7A

Terapi Cairan 1
( perdarahan )

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif

FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan

Kecelakaan
lintas

lalu

Kecelakaan
api

Mass-casualties

kereta

small scale disaster

Pasien Trauma
A = airway

Life Support
Resusitasi &
Stabilisasi

B = breathing
C = circulation
D = disability

Terapi Definitif
Spesialistik

Handling trauma patients requires different

mindset

TIME SAVING is LIFE SAVING

Prognosis pasien trauma paling baik pada jam pertama.

Dalam waktu satu jam terapi definitip harus sudah dikerjakan

The Golden Hour

6

The Golden Hour

is the time in which resuscitation of severely injured
patients must begin to achieve maximal survive
R. Adams Cowley, MD

The lethal factor in shock is inadequate cellular

oxygen delivery, leads to irreversible anoxic
cellullar injury that kills a critical mass of cells

THE GOLDEN
Probability
of Survival
HOUR

R. Adams Cowley, MD

100
80
%
survival

60
40
20
0

30

60

90

minutes

Survival is related to severity

and duration
8

Percent of trauma deaths

The Trimodal Distribution of

Traumatic Disease
50

40
30
20
10
//
0
1
2
3
4.hrs
1-2
weeks
Time after injury
IMMEDIATE : CNS injury or Heart and great vessel
injury
EARLY
:
Major
hemorrhage
LATE : Infection and Multi Organ failure
0

5-6

Time Saving is Life Saving

Waktu untuk bertindak terbatas
Data dasar untuk bertindak terbatas

Konsep dasar berfikir yang sederhana,

tindakan yang sistematik, dan ketrampilan
yang memadai.
10

 Jantung = pompa
Pembuluh darah = pipa
Darah = isi pipa

jantung

pembuluh
darah

darah

11

LEFT

RIGHT

CO = HR x SV
12

Sirkulasi darah
Cardiac Output = CO = volume darah
yang dipompa jantung satu menit
Stroke Volume = SV = volume darah
yang dipompa jantung 1 x
Heart rate = HR = denyut jantung per
menit

CO = HR x SV
13

PRE-LOAD

CONTRACTILIT
Y

STROKE VOLUME

CARDIAC OUTPUT

AFTERLOAD

HEART-RATE

TOTAL
PERIPHERAL
RESISTANCE

BLOOD
PRESSURE
14

OXYGEN TRANSPORT
DO2 = CaO2 x CO
VO2 = [CaO2-CvO2] x CO
CaO2 = SaO2 x Hb x 1.34
CvO2 = SvO2 x Hb x 1.34
SHOCK,

DO2 < VO2

15

16

17

Perdarahan

ISF

IVF

ICF

18

PERDARAHAN

HILANG VOLUME
HILANG ERITROSIT
19

NORMAL

SHOCK

CARDIAC
ARREST

20

Shock pada
Trauma
Perdaraha
n

Pneumothorax

Hematothorax

Myocardia
l
Contussio
n

Spinal Shock

Cardiac Tamponade

21

Shock adalah kondisi saat mana

transport oksigen (DO2, delivery
O2) ke jaringan gagal memenuhi
kebutuhan metabolik di jaringan
tersebut.

22

SIRKULASI NORMAL
Perfusi perifer hangat, kering
Warna akral pink / merah muda
Capillary refil < 2 detik, bandingkan tangan
pemeriksa

23

SHOCK
Perfusi :
pucat - dingin - basah
cap. refill time lambat (kuku, telapak)

Nadi > 100

Tekanan darah < 100 (atau 90) mmHg
Nadi masih
darah masih
art. radialis
art. femoralis
art. carotis

teraba

di:
> 80 mmHg
> 70 mmHg
> 60 mmHg

Tek

24

Tanda Shock
GANGGUAN PERFUSI PERIFER
Raba telapak tangan
Hangat, Kering, Merah : NORMAL
Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
Merah kembali < 2 detik : NORMAL
Merah kembali > 2 detik : SHOCK
Bandingkan dengan tangan pemeriksa

25

Tanda Shock
NADI MENINGKAT
raba nadi radialis
nadi < 100 : NORMAL
> 100 : SHOCK

26

Tanda Shock
TEKANAN DARAH MENURUN
Ukur / tensimeter
Sistolik > 100 : NORMAL
< 100 : SHOCK
Raba nadi
Nadi radialis teraba = sistolik 80
Nadi brachialis teraba = sistolik 70
Nadi carotis teraba = sistolik 60
27

Jenis shock
Hypovolemic:
kehilangan volume darah
Cardiogenic:
gangguan miokard
Obstructive:
gangguan aliran darah
masuk dan keluar jantung
Distributive:
gangguan distribusi darah
di perifer

28
Shoemaker,1992

Syok
Hipovolemik

Perdaraha
n

%EBV

Dehidrasi

%BB

EBV: 70 ml/ kg.BB

<
15%

Blood Loss
Estimation

Fluid Loss
Estimation

Trauma Status

Pierce

15-30%

30-40%

>40
%

3-5% BB

5-8% BB

8-10%
29 BB

Pastikan, korban sadar atau tidak

waktu disapa

Pasien sadar
raba nadi radialis
evaluasi perfusi
ukur tek darah

Pasien tak sadar

raba nadi carotis

Ada nadi carotis

raba nadi radialis
evaluasi perfusi
ukur tek darah

Tidak ada nadi carotis

Resusitasi
Jantung Paru
30

Meraba nadi carotis

31

Cardiac Output

100%

NORMAL

HIPOTENSI

50%

SHOCK
Hipoksia, acidosis

20%

CARDIAC ARREST
Anoksia, sel otak mati

32

Circulation
Management
mengatasi perdarahan

Posisi shock
Hentikan perdarahan
Pasang infus besar x 2
Ambil sampel darah
u/ darah donor dan periksa Hb
Beri infus cairan, 1000 ml cepat

33

Posisi shock

ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc darah

dari kaki pindah ke
sirkulasi sentral

34

Mengapa posisi shock,

mengapa tidak langsung pasang
infus ?
Kita hidup di Indonesia, bukan di negara 911
dimana 10 menit ambulans datang membawa infus
Dengan angkat tungkai, darah kembali mengisi.
Vena tangan yang tadinya kolaps (hilang), jadi
terisi lagi, memudahkan memasang infus
Tungkai bisa tahan tanpa aliran darah untuk waktu
lama. Sementara darah yang ada dipakai untuk
mengaliri otak, jantung, ginjal, usus dll
35

Menghentikan perdarahan

Gunakan sarung tangan / lapis plastik

Perdarahan 20 cc / menit = 1200 cc / jam

36

Bebat tekan

Gunakan 2 gulung kasa

atau elastic / compression bandage
37

Bebat tekan mengurangi perdarahan

38

 Darah terus mengalir karena bebat tidak efektif

39

Menghentikan perdarahan
merupakan prioritas utama

Tekan sumber perdarahan

Tekankan jari pada arteri
proksimal dari luka
Bebat tekan pada seluruh
ekstremitas yang luka
Pasang tampon subfasia
(gauze pack)
Hindari tourniquet
(tourniquet = usaha
terakhir)
40

Konsep terapi perdarahan

infusi sampai
normovolemia
Hb
turun

perdarahan

hentikan

41

Pola kerja
penanganan shock
perdarahan
Penderita datang

dengan perdarahan

Pasang infus jarum

kaliber besar (16G,
18G), ambil sample
darah+ posisi shock

Ukur tekanan darah,

hitung nadi, nilai perfusi,
produksi urine

Tentukan estimasi
jumlah perdarahan,
minta darah
Guyur cepat Ringer Laktat atau
NaCl 0.9% [hangat, 390C] 3x
evaluasi
prakiraan lost-volume [1-2 liter]

42

Perdarahan & tanda-tandanya

(korban dewasa)

Bleeding
Cap. refill
Nadi
Tek sistolik
Nafas
Kesadaran

< 750 ml
normal
< 100
normal
normal
normal
normal

750-1500 ml
memanjang
> 100
normal
20-30
gelisah /
hipotensi

> 1500 ml
memanjang
> 120
menurun
> 30-40
gelisah/coma
shock
43

TRAUMA STATUS
GIESECKE
untuk mentaksirkan jumlah perdarahan

TAND
A

TS - I

TS - II

TS - III

SESAK
NAFAS
TENSI

(-)

RINGAN

BERAT

TURUN

TTU

NADI

CEPAT

TTB
ANURIA

URINE

SANGAT
CEPAT
OLIGURIA

KESADA
RAN
KEHILANG
AN DARAH

BINGUNG

COMA

S/D 10 %

S/D 30%

S/D 50%
44

TRAUMA STATUS dari Giesecke

(1991)
dan ACS (1993)
Class
I

II

III

IV

Lost EBV

Tekanan darah

Nadi

<15 %
Masih normal
( < 10 ml/kg ) Hipotensi postural
+
Sistolik + tetap
15 30 %
( 10-20
Diastolik naik
ml/kg )
TekananNadi turun
Hipotensi postural

< 100

Agak gelisah
Nafas 14 20

>100

Agak gelisah
Nafas 20 30

30 40 %
Sistolik turun
(20 30 ml/kg
)
> 40 %
( > 30 ml/kg )

Sistoliksangat turun

>120

> 140

Tanda lain

Cap.refill lambat
Oliguria
Gelisah/bingung
Nafas 30 40
Kulit dingin ke-abuabuan
Anuria
45
Bingung/lethargy

Estimated Fluid and Blood Losses

Based on Patients Initial
Presentation (ATLS)
Class I

Class II

Class III Class IV

Blood-Loss[ml]

->750

750-1500

1500-2000

>2000

Blood-loss [%BV]

->15%

15-30%

30-40%

>40%

Pulse-Rate [x/min.]

<100

>100

>120

>140

Blood-Pressure

Normal

Normal

Decreased

Decreased

Pulse-Pressure

N or
increased

Decreased

Decreased

Decreased

Respiratory Rate

14-20

20-30

30-35

>35

Urine out-put [ml/hour]

>30

20-30

5-15

Negligible

Mental status/CNS

Slightly
anxious

Midly
anxious

Anxious and
confused

Confused and
lethargic

BV = 70 ml/kg

46

Pasang infusi pada vena

besar
1. Vena cubiti, basilica

2. Vena jugularis ext

(posisi kepala-leher
tetap in-line)
3. Vena subclavia

4. Vena saphena magna

47

48

Tempat meraba
arteria
carotis

Tempat punksi
vena
jugularis
subclavia
basilica

brachialis

vena lengan
lainnya

radialis

femoralis

49

Infus Intra-Osseus
Jalur sementara, setelah berhasil infus
vena maka intra-osseus dicabut
Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk
Yang tidak boleh masuk lewat intraosseus
Natrium bicarbonat
Transfusi ?
50

Infus Intra-Osseus di tibia

Jangan masukkan
Natrium bikarbonat
51

FLUID REPLACEMENT
3 : 1 Rule

Class I
Class II
Class III
Class IV

Crystalloid
Crystalloid
+ Colloid ?
Crystalloid
+Colloid, Blood
Crystalloid
+Colloid, Blood
52

KOMPARTEMEN CAIRAN
TUBUH
INTRASEL
2/3 x TBW

CAIRAN TUBUH
= TBW (TOTAL
BODY WATER)

PLASMA

EKSTRASE
L x TBW
1/3
INTERSTITIAL

53

KOMPARTEMEN.. LANJUTAN
KOMPARTEMEN

BAYI BARU LAHIR

BAYI 3
BULAN

INTRASEL

40%

40%

40%

27%

PLASMA

5%

5%

5%

7.5%

INTERS
TITIAL

35%

25%

15%

18%

80%

70%

60%

52%

EKSTRA
SEL

TOTAL CAIRAN
TUBUH

DEWASA

GERIATRI

54

Kompartemen cairan dan total air tubuh

TBW
Hub TBW dan BB tergantung lemak tubuh
Laki-laki: TBW=60% BB
Wanita: TBW=50% BB
% TBW akan menurun sesuai umur dan
obesitas
TBW intrasel, plasma dan interstitial selalu dlm
keseimbangan dinamis; jika terjadi perubahan
salah satu kompartemen akan merubah
kompartemen lainnya
55

TOTAL BODY WATER : 60% TOTAL BODY

WEIGHT

60
kg

36 L

9L 3L
ISF
ISF

IVF

24 L
ICF

56

PEMILIHAN JENIS CAIRAN

Kristaloid dan Koloid : kontroversi
KRISTALOID
Keuntungan:
Murah
Mudah didapat
Resiko overload kecil
Reaksi alergi tidak ada
57

Kerugian:
Edema paru
Memerlukan 2-3 kali volume darah yg
hilang
Hanya 15-30 menit dlm pembuluh
darah

58

 KOLOID
Darah : PRC, Whole blood
Plasma dan komponennya: Albumin 5%
dan 25%, Fresh Frozen, plasmanate dll
Koloid sintetik : BM 40.000 400.000
Poligelin (gelafundin, haemacell)
Dextran ( 40 - 10%, dan 70 - 6%)
Hetastarch (Expafusin 6%)

59

SYARAT IDEAL KOLOID

SINTETIK

BM < 50.000 dalton (batas ambang memb glomerulus)

Tek onkotik = plasma
Menetap dlm sirkulasi tidak terlalu lama
Efek samping minimal
Bebas pirogen
Non toksik
Non antigenik
Mudah degradasi dan diekskresikan
60

EFEK YANG TIDAK

DIINGINKAN
Alergi dan anafilaktoid
Menetap dalam jaring dan metabolisme tidak
lengkap
Efek pada hemostatik
Gagal ginjal akut
Masalah pada waktu cross match
Overload

61

DISTRIBUSI CAIRAN KRISTALOID VERSUS KOLOID

DALAM VASKULAR, INTERSTITIAL DAN INTRASEL
setelah 1 jam diberikan perinfus, pada Laki-laki 70
kg

Larutan

Plasma

Inters

Alb 5%
Expafusin 6%
Poligeline
Dextran 40
Dextran 70
NaCl 0,9%
NaCl 1,8%
NaCl 0,45%
RL
D5%

1000
1000
700
1600
1300
200
320
141
200
83

300
-260
-130
800
1280
567
800
333

Intrasel

-340
-170
-600
292
583
62

D5W
3L

9L 3L
750 ml 250 ml
ISF
ISF

IVF

24 L
2L
ICF
63

RL,NaCl

3L

9L 3L

24 L

2250ml 750 ml
ISF
ISF

IVF

ICF
64

Albumin
5%
1L

9L

3L

24 L

1L
ISF
ISF

IVF

ICF
65

Albumin25%
100 cc

9L 3L
40
0

24 L

500
ISF
ISF

IVF

ICF
66

Haemac
el
1L

9L

3L

24 L

300ml 700ml
ISF
ISF

IVF

ICF
67

Management selanjutnya

Rapid response,
perdarahan <20%
Transient response,
perdarahan 20-40% BV
ongoing loss
resusitasi tdk adekwat
RL, NaCl 0.9%, Kolloid, Darah ?
Minimal, no response

Tindakan bedah segera

Transfusi darah
68

TRANSIENT RESPONSE
DARAH BELUM
DATANG

KOLLOID
1:1

69

Waspada & Cari Lokasi Perdarahan

Cedera intra-abdominal
Cedera dada
Patah tulang panjang
Patah tulang pinggul /
retroperitoneal
Luka tusuk / tembus
Luka kulit kepala
70

Efek volume infus 1 L cairan Kolloid pada

kompartement tubuh [BB,70kg]
Laruta n

Vol. plasma

Vol. interstetial

Vol.intrasel

Albumin-5%

1000

PPF [Plasma Protein

Fraction-5%]

1000

Gelafundin

1000

Haemacel

700

-300

Dextran-40

1600

-260

-340

Dextran-70

1300

-130

-170

Expafusin

1000

Haes-steril-6%

1000

Haes-steril-10%

1450

-450

71

Transfusi
Target
Rule of -

7 9 g%

ml Whole-Blood = 5 x delta Hb x
BB
contoh:
BB 60 kg, Hb 6g%, WB yang dibutuhkan = 5 x 3 x
60
= 900 ml

72

= 4 bag

73

74

Terapi Cairan 1 Skill

Identification of radial brachial
femoral and carotid pulse
Evaluation and measurement of
perfusion, pulse rate, blood
pressure
Evaluation of jugular vein filling
Shock position
Compression bandage
76