E 45-160-G

Tratamiento de las secuelas

de quemaduras. Quemaduras
de la mano
D. Voulliaume, I. Papalia, A. Chichery, A. Mojallal, J.-L. Foyatier
Las secuelas de quemaduras de la mano pueden ser estticas y/o funcionales y pueden
implicar desde una simple discroma a la amputacin de varios dedos. El dorso de la
mano est ms expuesto a las quemaduras graves y, por tanto, se afecta con mayor
frecuencia. El tratamiento de las secuelas funcionales es el ms difcil de abordar y se
basa principalmente en ciruga cutnea pura: la afectacin primaria del aparato
osteotendinoso es muy inusual y el tratamiento de los defectos cutneos suele ser
suficiente, en la mayora de los casos, para recuperar la movilidad. Cuando resulta
necesaria una tenoartrlisis, los resultados funcionales son a menudo decepcionantes. En
todos los casos, el tratamiento quirrgico consistir en un aporte de piel sana, en forma
de injertos de piel total o de colgajos y plastias, y le seguir obligatoriamente una
rehabilitacin intensiva en un centro especializado.
2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Injertos de piel total; Reconstruccin de la mano; Secuelas de quemaduras;

Mano

Plan
Introduccin

Secuelas estticas puras

Cicatrices hipertrficas
Cicatrices discrmicas
Lesin del aparato ungueal

1
1
2
2

Secuelas funcionales
Secuelas cutneas, tendinosas, articulares
Amputaciones

3
3
8

La afectacin directa del aparato motor (articular y

tendinoso) se produce en pocas ocasiones y es responsable de la aparicin de secuelas funcionales graves
como las rigideces articulares, la retraccin y las rupturas tendinosas.
Las secuelas producidas por las quemaduras de la
mano dependen de la profundidad de la quemadura, de
su extensin, de la rapidez con que se trate quirrgicamente y, sobre todo, de la rehabilitacin; ms que en
cualquier otra zona, la rehabilitacin resulta fundamental para el futuro de la mano quemada.

Secuelas estticas puras

Introduccin
La mano slo representa el 2% de la superficie corporal, pero se expone a menudo a las quemaduras debido
al reflejo de defensa. La cara dorsal, expuesta a las
agresiones, se ve afectada con mucha ms frecuencia
que la cara palmar. En la mayora de los casos, las
secuelas afectan a la cara dorsal de la mano y a las
comisuras. Las afecciones palmares se producen de
forma casi exclusiva en los nios, por contacto con una
superficie caliente.
Las secuelas de quemaduras en las manos son casi
siempre cutneas (cicatrices discrmicas, hipertrficas,
retracciones); estas retracciones cutneas perjudican la
movilidad de la mano y provocan deformaciones que a
veces son graves.
Ciruga plstica, reparadora y esttica

Cicatrices hipertrficas
En ocasiones son responsables de un dao funcional
asociado, pero su carcter antiesttico constituye a
menudo el nico motivo de consulta. Por regla general,
mejoran de forma espontnea con el tiempo, con
cuidado de que las cicatrices no estn sometidas a
tensin; se puede recurrir a la presoterapia, a los masajes
y a la kinesiterapia o a las curas termales con duchas
filiformes, tratamientos que aceleran su evolucin
favorable. La inyeccin de corticoides en la cicatriz
puede permitir la detencin del proceso inflamatorio y
reducir la hipertrofia.
Cuando no se observa mejora con estos tratamientos
mdicos, hay que realizar un tratamiento quirrgico
basado en la exresis de la placa cicatrizal y su sustitucin por uno o varios injertos de piel total, respetando
las subunidades estticas de la mano (Fig. 1, 2).

E 45-160-G Tratamiento de las secuelas de quemaduras. Quemaduras de la mano

Figura 1. Cicatrices
discrmicas e hipertrficas del dorso de la
mano.

Figura 3.

Distrofia ungueal con retraccin del eponiquio.

Figura 4. Incisin de la placa cicatrizal: el colgajo bipediculado

obtenido permite la cobertura de la base de la ua.

Figura 2. Aspecto despus de la escisin cicatrizal y cobertura

con injerto de piel total respetando la unidad esttica del dorso
de la mano.

Las cicatrices hipertrficas no deben confundirse con

las cicatrices queloides, autnticos tumores de expansin
progresiva que evolucionan por su cuenta. stas son
muy infrecuentes en la evolucin de las secuelas de
quemaduras.

Cicatrices discrmicas
Son frecuentes. Las quemaduras superficiales sanan
espontneamente y por lo general no originan secuelas.
Puede producirse una discroma transitoria (hipopigmentacin), que desaparece de forma natural en algunos
meses. Por el contrario, en caso de exposicin al sol de
una quemadura cicatrizada pero en fase inflamatoria, se
puede producir una hiperpigmentacin y dejar una
cicatriz definitiva.
Las quemaduras intermedias, cicatrizadas de manera
espontnea, pueden producir hipopigmentaciones
permanentes de la piel. Este tipo de lesin se observa
ms a menudo en el dorso de la mano y en los dedos.
Por ltimo, las quemaduras profundas tratadas con
injerto de piel fina producen con frecuencia cicatrices
hiperpigmentadas, ms marcadas en la cara palmar de la
mano y de los dedos.
Los tratamientos de estos trastornos de la pigmentacin suelen producir resultados decepcionantes y deben
proponerse con cautela:
la hipopigmentacin se trata, en la mayora de los
casos, con dermoabrasin mecnica seguida de un
injerto de piel fina. Los resultados pueden ser satisfactorios, pero a menudo la hipopigmentacin se ve
reemplazada por una hiperpigmentacin al final de la
cicatrizacin. El injerto debe obtenerse de una regin
anatmica cercana a la zona que se va a tratar [1]. La
dermoabrasin no seguida de injerto provoca la

aparicin de parches en los que se mezclan la hiper

y la hipopigmentacin. Al final, el maquillaje, asociado en algunos casos al tatuaje, constituye la
solucin ms simple y menos arriesgada para camuflar estas discromas;
la hiperpigmentacin es an ms difcil de corregir.
Afortunadamente, en la mayora de los casos afecta a
la palma de la mano y, en consecuencia, es menos
visible en el desarrollo de la vida social. La realizacin
de una exresis de la cicatriz y su sustitucin por un
injerto de piel gruesa o semigruesa se propondrn en
contadas ocasiones. El injerto de piel semigruesa se
puede obtener de la regin plantar para que tenga
una mejor coloracin [1, 2].

Lesin del aparato ungueal

Las secuelas de quemaduras de la ua, como la
distrofia ungueal, producen daos estticos, sobre todo
en la mujer, pero tambin son responsables a veces de
la aparicin de trastornos funcionales relacionados con
la prensin fina. Por suerte, no se encuentran entre las
principales preocupaciones del paciente.
Estas secuelas ungueales son frecuentes, afectan a uno
o varios dedos, en forma de deformaciones o de prdida
parcial o total de la ua. Las quemaduras de la cara
dorsal de los dedos provocan una retraccin del eponiquio, asociada o no a una exposicin proximal de la
ua con eversin del surco ungueal.
En este contexto de secuelas de quemaduras graves de
los dedos, el tratamiento conservador con reconstruccin del eponiquio no siempre es posible; se han
descrito mltiples tcnicas de recubrimiento de la base
de la ua mediante colgajos obtenidos de la cara lateral
del dedo [3] o injertos de piel (Fig. 3-9). Los injertos de
matriz y de lecho ungueal son delicados en su realizacin debido a la mala vitalidad local. Se ha descrito la
transferencia microquirrgica del aparato ungueal de un
dedo [4], pero se indica en muy pocas ocasiones.
De hecho, el tratamiento no conservador por esterilizacin de la matriz ungueal constituye a menudo la
Ciruga plstica, reparadora y esttica

Tratamiento de las secuelas de quemaduras. Quemaduras de la mano E 45-160-G

Figura 5. El avance del colgajo descubre una prdida de

sustancia que ser injertada o cubierta por un colgajo local.

Figura 6.

Figura 9.

Cobertura con un injerto de piel total.

Ejemplo de colgajo lateral con pedculo distal.

Figura 10.

Hipertrofia del dorso de la mano y de los dedos.

Secuelas funcionales
Secuelas cutneas, tendinosas,
articulares
Hipertrofia cicatrizal

Figura 7. Ejemplo de transposicin de un colgajo lateral con

pedculo proximal.

Figura 8. Colgajo suturado en la prdida de sustancia y cobertura del sitio de obtencin con un injerto de piel.

solucin ms simple para eliminar estas uas deformadas antiestticas. Se arranca la ua, se retira la totalidad
del lecho y de la matriz ungueales, y se deja que cicatrice la prdida de sustancia de forma dirigida o cubierta
por un injerto de piel.
Ciruga plstica, reparadora y esttica

Cicatrizacin hipertrfica
Son cicatrices rojas, dolorosas, gruesas y pruriginosas
(Fig. 10). Afectan casi siempre al dorso de la mano y
pueden formar autnticas placas induradas que limitan
la movilidad de los dedos; si no desaparecen, pueden
provocar la aparicin de deformaciones y rigidez en la
mano.
Este aspecto resulta muy invalidante, tanto desde un
punto de vista funcional como esttico, ya que la cara
dorsal de la mano es la ms visible en la vida social.
Tratamiento
Las cicatrices hipertrficas mejoran espontneamente
con el tiempo y, sobre todo, gracias a la rehabilitacin,
los masajes, las curas termales y el uso de guantes
compresivos. Estos tratamientos mdicos permiten
acelerar la evolucin y la maduracin cicatrizal. Slo en
caso de que no se produzca una mejora al finalizar
dicho tratamiento, se propondr la aplicacin de un
tratamiento quirrgico.
ste consiste, en un primer momento, en la relajacin
de las tensiones que provocan la hipertrofia cicatrizal:
una brida retrctil puede ser la responsable nica de una
inflamacin local que provoca la reaccin hipertrfica,
por lo que la simple liberacin de este brida puede
provocar la eliminacin de la placa cicatrizal. Una brida
moderada puede liberarse mediante una plastia local o
un injerto de piel total.
En los casos ms graves, con limitacin funcional
considerable, el mejor tratamiento consiste en la exresis de la placa cicatrizal y su sustitucin por un injerto
de piel total respetando las subunidades estticas de la

E 45-160-G Tratamiento de las secuelas de quemaduras. Quemaduras de la mano

Figura 11. Mano en garra. Borde cubital.

Figura 13.

Figura 12. Mano en garra. Borde radial.

mano. Para algunos equipos [5], el injerto de piel total se

reemplaza de forma ventajosa por piel artificial. Segn
nuestra experiencia, los resultados estticos mediocres
nos han hecho preferir los injertos de piel total siempre
que se disponga de una reserva cutnea. Este injerto
puede ser expandido previamente [6].

Deformaciones y retracciones cicatrizales

Retracciones del dorso de la mano
Las retracciones graves del dorso de la mano pueden
provocar una deformacin en garra caracterstica
(Fig. 11, 12), que aparece enseguida en caso de quemaduras profundas que afecten a los tendones o a las
superficies articulares. En caso de lesiones inicialmente
cutneas puras, pueden aparecer, de forma secundaria,
deformaciones articulares ms o menos reductibles [7]:
hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas, con subluxacin dorsal progresiva;
flexin de articulaciones interfalngicas proximales;
flexin de articulaciones interfalngicas distales o
hiperextensin compensatoria;
limitacin de la abduccin de los dedos por retraccin de las comisuras;
abduccin del pulgar y el cierre de la primera comisura;
desviacin cubital del quinto dedo frecuentemente
asociada [8].
Puesto que el tratamiento quirrgico de estas deformaciones resulta difcil, es fundamental la prevencin
en el estadio agudo (inmovilizacin el menor tiempo
posible en posicin funcional, tratamiento quirrgico
precoz).
Retracciones palmares
Son poco frecuentes debido al grosor y a la sensibilidad de la piel palmar, salvo en los nios que se queman
por contacto con un objeto caliente (plancha, cacerolas,
puerta del horno) [9]. A veces, estas lesiones evolucionan
de forma precoz hacia una retraccin palmar que hay
que prevenir mediante la colocacin de apsitos en
extensin palmar mxima.
Retracciones de las comisuras
Se deben, en la mayora de los casos, a las quemaduras del dorso de la mano y en ocasiones se asocian a

Secuelas de quemaduras de la mano.

una afectacin del borde comisural y/o de la vertiente

palmar de la comisura. A pesar de la aplicacin de un
tratamiento quirrgico precoz seguido de rehabilitacin,
suelen provocar secuelas, pues la presoterapia resulta
poco eficaz en estas zonas.
Se distinguen las retracciones de la primera comisura,
que tienen consecuencias funcionales, de la retraccin
de las otras comisuras, mucho menos invalidantes.
Retracciones de la primera comisura. Son esencialmente de origen cutneo. Sin embargo, en las retracciones antiguas, las causas musculares y/o tendinosas
pueden agravar la retraccin cutnea.
Causas musculares. La retraccin del aductor del
pulgar y del primer interseo dorsal puede ser tan
intensa que llegue a provocar un sndrome compartimental en la fase aguda de la quemadura [10]. La aponeurosis palmar comprendida entre el aductor del
pulgar y el primer interseo dorsal puede engrosarse y
participar en la retraccin de la primera comisura.
Causas articulares. El aumento de la rigidez en la
articulacin trapezometacarpiana puede ser consecuencia de una inmovilizacin prolongada del pulgar en
aduccin.
Entre los dedos largos. Las lesiones van desde una
simple limitacin de la abertura de las comisuras hasta
una verdadera sindactilia por fusin cutnea con imposibilidad total de abduccin. Los movimientos de
prensin tambin se vuelven difciles en este estadio.
Tratamiento
Retraccin del dorso de la mano. Se distinguen dos
situaciones:
en ausencia de afectacin tendinosa o articular:
C la primera etapa consiste en la liberacin de la
brida por incisin o escisin de la placa cicatrizal.
Despus hay que aportar piel sana al dorso de la
mano, mediante plastias locales (Z-plastia nica o
mltiple, plastias en IC, etc.) o mediante un injerto
de piel total. En la mayora de los casos, este
injerto se obtiene de la regin abdominal, que se
expande previamente si es necesario (en los
pacientes que poseen pocas reservas cutneas)
(Fig. 13-15) [6];
C la expansin cutnea es muy poco habitual en el
miembro superior debido a las frecuentes complicaciones observadas en esta zona (exposicin de la
prtesis, fracaso de la expansin, etc.) [11];
C En caso de grandes quemados que no dispongan de
una zona de obtencin suficiente para un injerto
de piel total, se puede valorar el uso de piel artificial recubierta de forma secundaria por una capa de
piel fina: segn nuestra experiencia, los resultados
funcionales son satisfactorios, pero resultan inferiores a los que se obtienen con una capa de piel
gruesa debido a su falta de flexibilidad y a su pobre
calidad esttica;
Ciruga plstica, reparadora y esttica

Tratamiento de las secuelas de quemaduras. Quemaduras de la mano E 45-160-G

Figura 14.

Escisin de los tejidos cicatrizales retrados.

Figura 16.

Quemadura de la cara dorsal de la mano.

Figura 15. Resultado despus del injerto de piel total

expandida.

cuando existe una afectacin tendinosa y/o articular:

son las deformaciones en garra antes descritas. Se
producen por la afectacin secundaria de los tendones, de los msculos o de las articulaciones subyacentes y slo deben ser tratadas despus de la colocacin
de una cobertura cutnea adaptada. Su tratamiento
quirrgico es idntico al de las lesiones postraumticas de la mano, excepto que las adherencias tendinosas aqu estn mucho ms desarrolladas.
Primera fase. En la primera fase hay que colocar una
cobertura cutnea. El recubrimiento del dorso de la
mano se asegura a menudo mediante un colgajo [12] que
debe ser poco grueso, flexible, con un revestimiento
cutneo mvil, fino, liso y estticamente satisfactorio.
Los colgajos pediculados sobre el antebrazo slo se
encuentran disponibles si ste est sano o curado:
el colgajo interseo posterior [13] presenta la ventaja de
no sacrificar ningn eje vascular mayor de la mano y
de aportar un revestimiento fino, de pilosidad aceptable. Las secuelas estticas en el lugar de obtencin
del colgajo suelen ser bien toleradas. Sus inconvenientes son su dificultad de extraccin, su superficie
pequea y su arco de rotacin limitado, que no
siempre le permite llegar a las regiones ms distales
(Fig. 16-19);
el colgajo chino o antebraquial radial posee un arco de
rotacin ms amplio, su extraccin es ms fcil y la
piel que se obtiene es fina y lisa. Sin embargo, sacrifica un eje arterial mayor de la mano y las secuelas
del lugar de obtencin son muy visibles: por este
motivo, se prefiere un colgajo antebraquial fasciosubcutneo recubierto por un injerto de piel fina [14];
se han empleado otros colgajos pediculados [15, 16]; su
eleccin depende de las posibilidades locales y de la
eleccin del cirujano.
Los colgajos pediculados a distancia se emplean cuando
los miembros superiores estn quemados o son inutilizables:
Ciruga plstica, reparadora y esttica

Figura 17. Colgajo-injerto abdominal.

Figura 18. La necrosis parcial del colgajo exige la realizacin

de un colgajo interseo posterior.

el colgajo inguinal de Mac Gregor se realiza de forma

simple; es fiable y constante [17]. Ofrece una gran
superficie de obtencin, pero aporta una cubierta
cutnea gruesa, discrmica e insensible que perjudica
la rehabilitacin inmediata. Se necesitan dos intervenciones quirrgicas, con un intervalo de 21 das, y
la paleta cutnea debe desgrasarse de forma secundaria para obtener una mejora tanto funcional como
esttica;
el colgajo-injerto de Colson [18] se describi inicialmente
con un sitio donante situado en la cara anteroexterna
del brazo contralateral. Este colgajo libre de amplio
pedculo presenta la gran ventaja de poder desgrasarse
en la primera intervencin quirrgica. Este desgrase
inicial permite asociar a la fiabilidad de un colgajo las
cualidades plsticas de un injerto de piel total: el
revestimiento cutneo obtenido, fino y flexible desde
su obtencin, permite una rehabilitacin inmediata.
Por razones de cicatrizacin, de disponibilidad de piel
sana y de comodidad para el paciente, preferimos

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Figura 22. Aspecto

final: a pesar de la prdida de las falanges
distales de los dedos
segundo y tercero, la
cubierta obtenida por
la piel abdominal es
fina y flexible, lo que
permite una movilizacin ptima inmediata.

Figura 19. Aspecto 6 meses despus.

Figura 20. Colgajo-injerto abdominal: los cuatro primeros dedos son inmovilizados con agujas; cada uno est colocado en un
tnel subcutneo previamente desgrasado.

Figura 21. Colgajo-injerto abdominal: aqu, liberacin en dos

fases: la cara palmar de los dedos est injertada, la cara dorsal se
cubrir con la piel del colgajo abdominal.

obtener este colgajo de la regin abdominal homolateral

a la mano quemada.
La tcnica quirrgica aplicada (Fig. 20-22) es la
siguiente:
los tejidos cicatrizales fibrosos son extirpados y en
ocasiones se realizan procedimientos tendinosos o
articulares. Los dedos se fijan con agujas en extensin;
se efecta una hidrodiseccin previa por infiltracin
subcutnea con suero fisiolgico;
el lecho receptor se crea mediante despegue y desgrase con tijeras, elaborando un tnel subcutneo
para cada dedo. Cada una de las extremidades digitales se fija a la piel abdominal y el colgajo-injerto se
aplica meticulosamente sobre cada zona cruenta
mediante cilindros de gasa;
la inmovilizacin del codo al cuerpo debe ser estricta
durante 3 semanas;
la liberacin necesita una o dos intervenciones
suplementarias tres semanas ms tarde: la piel as

obtenida de la mano, fina y flexible, permite una

rehabilitacin inmediata sin desgrasado secundario.
Los colgajos libres, musculares, musculocutneos,
cutneos o fasciocutneos [19, 20] se reservan para los
casos infrecuentes, en los que los colgajos pediculados
no estn disponibles (colgajos escapulares o paraescapulares, chinos, de fascia temporalis, etc.). Su realizacin es
delicada en el gran quemado, en un contexto de gran
variabilidad tensional, de contaminacin sptica, etc.
Estos colgajos libres suelen ser demasiado gruesos para
permitir una rehabilitacin satisfactoria.
Por ltimo, en caso de quemadura elctrica, la eleccin del sitio receptor debe ser muy prudente debido a
las lesiones vasculares microscpicas, difcilmente
detectables en la periferia de la lesin.
Segunda fase. La segunda fase comprende la reparacin
tendinosa y/o articular. Al margen de la intervencin que se
realice, la rehabilitacin resulta fundamental y debe iniciarse de forma inmediata tras la intervencin quirrgica
(ortesis dinmicas y movilizacin). Se distinguen:
la correccin de la hiperextensin de las metacarpofalngicas (MCF): se basa en la liberacin de los ligamentos
colaterales, asociada a capsulotomas articulares y/o
tenotomas de los extensores [7, 19];
la correccin del dedo en ojal [21, 22] siempre resulta difcil:
hay que corregir la hiperflexin de la interfalngica
proximal (IFP), que con frecuencia aparece asociada a
una destruccin de la bandeleta central del extensor. La
IFP se coloca en posicin correcta mediante una aguja de
Kirschner y despus un injerto tendinoso reconstruye el
tendn extensor [23]. El riesgo radica en la exposicin de
la articulacin interfalngica proximal, que produce
destruccin y rigidez. En este caso, hay que asegurar una
buena cubierta cutnea y realizar una artrodesis en
posicin funcional;
la correccin de las deformaciones de la interfalngica
distal (IFD): la artrodesis en posicin funcional (ligera
flexin) constituye a menudo la solucin ms simple
y mejor tolerada;
la correccin de los dedos en garra: adems de la liberacin cutnea y articular, los msculos interseos
deben ser desinsertados parcialmente. A la altura del
pulgar, la deformacin se trata mediante desinsercin
del aductor y del primer interseo.
Retracciones palmares. Se deben tratar lo antes posible:
cuando son recientes, e incluso muy retradas, las retracciones palmares se pueden liberar de una forma relativamente
fcil y puede recuperarse una buena movilidad.
Por el contrario, la liberacin de las retracciones
palmares antiguas (de un ao o ms) no produce buenos resultados funcionales: esta diferencia se debe a la
afectacin articular secundaria, sobre todo de las articulaciones metacarpofalngicas.
En caso de brida palmar reciente, la liberacin de la brida
palmar provoca una prdida de sustancia que ser cubierta
por un injerto de piel total, casi siempre obtenido del
abdomen. La rehabilitacin debe ser precoz.
En caso de brida palmar antigua, se puede considerar la
realizacin de capsulotomas de las articulaciones metacarpofalngicas o de las interfalngicas proximales, segn la
Ciruga plstica, reparadora y esttica

Tratamiento de las secuelas de quemaduras. Quemaduras de la mano E 45-160-G

Figura 23. Retraccin de la primera comisura.

Figura 25. Aspecto tras la retirada de los colgajos en tridente.

Figura 26. Aspecto final. La interposicin de los colgajos de

piel sana permite la abertura de la comisura.
Figura 24.

Trazado de una plastia en tridente.

localizacin de la brida, asociada a una cobertura del defecto

mediante un injerto de piel total. En cualquier caso, la
diseccin debe ser minuciosa, pues la brida modifica con
frecuencia la posicin de las estructuras vasculonerviosas
subyacentes. Por ltimo, la liberacin y la colocacin en
extensin del dedo pueden provocar una isquemia de los
segmentos digitales distales por traccin sobre los pedculos
acortados. En este caso, hay que volver a colocar el dedo en
flexin ligera. La rehabilitacin ser entonces especialmente
lenta.
Si es imposible realizar un injerto y resulta necesario
recurrir a la ciruga sea o tendinosa, el defecto creado
por la liberacin de la brida ser cubierto por un
colgajo: su eleccin depender de la extensin de la
prdida de sustancia y de la disponibilidad de sitios
donantes en el gran quemado, de pequeos colgajos
locales (cross finger, plastias locales, etc.) hasta los
colgajos del antebrazo [24-28].
Retracciones de las comisuras
Retracciones de la primera comisura [19, 29]. La piel de la
primera comisura debe permanecer flexible para permitir los movimientos de aduccin del pulgar, de antepulsin y de abduccin, asegurando as la realizacin eficaz
de la pinza pulgar-dedo. Las soluciones quirrgicas
dependen de la gravedad de la afeccin.
En las afecciones graves de la primera comisura, el
pulgar se fija en aduccin completa con retraccin
muscular subyacente, asociada con frecuencia a una
hiperextensin compensatoria de la articulacin interfalngica. Se distinguen:
las plastias cutneas [30, 31]: en los casos simples, sin
afeccin muscular, la retraccin de la primera comisura es tratada con una o varias Z-plastias (la Z-plastia
de cuatro colgajos permite una expansin ms consecuente de la primera comisura) o un colgajo en IC. El
tridente es el que ms se utiliza, ya que la piel palmar
suele estar sana (Fig. 23-28);
los injertos cutneos: una plastia cutnea resulta
insuficiente en caso de defecto grave. Es lo que
sucede en las deformaciones fijadas del pulgar en
aduccin. Un injerto de piel total, de extraccin
Ciruga plstica, reparadora y esttica

Figura 27. Trazado de una Z-plastia doble.

abdominal, casi siempre es necesario. ste se adaptar

a los contornos de la unidad funcional comisural y se
mantendr en su lugar gracias a un cilindro de gasa
(los injertos de piel fina o semigruesa no pueden ser
utilizados, dada su tendencia a la retraccin) [32]. Una
incisin longitudinal, bisectriz de la comisura, libera
la brida y provoca la prdida de sustancia, que ser
cubierta por el injerto de piel total. Una inmovilizacin en posicin de abertura comisural por fijacin
intermetacarpiana resulta til en las retracciones
graves y antiguas, durante unos diez das;
los colgajos locales: su uso se indica cuando existe una
exposicin tendinosa y/u sea o cuando el subsuelo
no es compatible con un injerto de piel total. La
mayora de las veces slo estn disponibles los colgajos laterodigitales obtenidos del ndice, pues la cara
dorsal de la mano se ve afectada por la quemadura en
contadas ocasiones. Sin embargo, cuando se puede
utilizar el colgajo en cometa de Foucher [33] , ste
resulta muy recomendable para recubrir la primera
comisura. Por las mismas razones, no solemos indicar
los colgajos expandidos obtenidos del dorso de la
mano [34];

E 45-160-G Tratamiento de las secuelas de quemaduras. Quemaduras de la mano

Figura 28. Despus del intercambio de los colgajos: abertura

de la comisura.

los colgajos pediculados a distancia: pocas veces

resultan tiles en el estadio de secuelas, salvo cuando
est prevista la realizacin de una reconstruccin
tendinosa y/u sea posterior. Los colgajos utilizados
en este caso son el colgajo interseo posterior, el
colgajo chino antebraquial e incluso el colgajo inguinal de Mac Gregor u otros colgajos ms raros [15],
segn las posibilidades locales (piel que no ha sido
afectada por la quemadura);
los colgajos libres: slo se utilizan como ltimo
recurso, en funcin de su volumen y de su falta de
flexibilidad. Slo se citarn el colgajo paraescapular y
el colgajo de fascia temporalis injertado.
Los procedimientos quirrgicos asociados son:
procedimientos musculares: en las retracciones musculares poco graves, la realizacin de una incisin
simple del perimisio puede ser suficiente. En caso de
contractura retrada, se realiza una desinsercin
muscular parcial del aductor del pulgar (sobre las
inserciones intermetacarpianas internas) o del primer
interseo dorsal (sobre el primer metacarpiano);
procedimientos articulares: si la articulacin trapeciometacarpiana participa en la retraccin de la primera
comisura, se practicar una artrlisis. La reseccin del
trapecio slo se realiza excepcionalmente.
Retracciones de las comisuras segunda, tercera y cuarta.
La intervencin quirrgica depende de la gravedad de
la lesin:
plastias locales: la plastia en tridente y sus mltiples
variantes [31, 35] estn indicadas en caso de afeccin
de la vertiente dorsal de la comisura: stas permiten
profundizar la comisura aportando piel palmar sana
sobre la vertiente quemada. Se pueden emplear otras
plastias locales, como la Z-plastia nica o mltiple,
los colgajos en IC, etc. [31];
colgajos locales: son tiles en el tratamiento de las
sindactilias de los dedos largos.
El colgajo laterodigital de Colson, inspirado en la tcnica
de Sterling-Bunnel [36, 37] y sus derivados [38] son los ms
tiles, pues se obtienen de la cara lateral de un dedo
adyacente que no haya sido afectado por la quemadura; la
vascularizacin local permite obtener un colgajo largo y
estrecho de pedculo proximal (Fig. 29-31). La tcnica
quirrgica se desarrolla de la siguiente manera:
el lmite distal es el tercio distal de la segunda
falange, y el lmite proximal es el pliegue de flexin
proximal de la primera falange;
el colgajo se obtiene de distal a proximal, dejando en
profundidad el pedculo lateral;
as se diseca hasta la comisura y despus se gira sobre
su cadena cutnea proximal para cubrir la prdida de
sustancia;
el sitio de obtencin en la cara lateral del dedo se
recubre a menudo con un injerto de piel semigruesa
de la eminencia hipotenar. Existen numerosas variantes de este colgajo laterodigital, aunque todas ellas se

Figura 29.
tercero.

Sindactilia cicatrizal entre los dedos segundo y

Figura 30. Trazado de un colgajo laterodigital segn Colson y

divisin posterior de la sindactilia recreando la comisura.

basan en el mismo principio [39]. Los colgajos obtenidos del dorso de la mano (colgajos intermetacarpianos, etc.) [40] constituyen una solucin elegante, pero
no se encuentran disponibles con tanta frecuencia.
Injertos de piel total. Son tiles en caso de sindactilias mayores con gran defecto cutneo previsible y/o
no disponibilidad de piel sana adyacente (Fig. 32). A
menudo sirven como complemento a las plastias locales. Su tamao es menor que el de los utilizados para la
primera comisura y pueden obtenerse del miembro
superior; la coloracin ms aproximada a la de la mano
procura, de esta forma, un mejor resultado esttico [41].

Amputaciones
Las quemaduras ms graves pueden ser responsables
de amputaciones, sobre todo las quemaduras extensas y
Ciruga plstica, reparadora y esttica

Tratamiento de las secuelas de quemaduras. Quemaduras de la mano E 45-160-G

pocas veces estn indicados. Sin embargo, en el nio o

en el adulto joven, cuando las condiciones locales son
favorables, la pulgarizacin [42] (del ndice en la mayora
de los casos) o la transferencia del segundo dedo [27, 43]
constituyen el tratamiento de eleccin.

Amputacin de los dedos largos

Por las mismas razones, su reconstruccin mediante
tcnicas quirrgicas complejas es muy inusual. Se
buscar nicamente la conservacin de una pinza
pulgar-dedos funcional.
Conviene, sobre todo, asegurarse de que los muones
de la amputacin de los dedos largos presenten una
cubierta cutnea correcta, funcional y estable, bastante
resistente para evitar las ulceraciones crnicas. Esta
cubierta cutnea adecuada se obtiene simplemente a
travs del uso de colgajos locales de deslizamiento o de
rotacin.
.

Bibliografa
[1]
Figura 31. Transposicin del colgajo en la comisura y cobertura del sitio de obtencin digital para un injerto de piel total.

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[7]
[8]
Figura 32.

Ejemplo de injertos de piel total en cada comisura.

profundas (que afectan al hueso) y las quemaduras

elctricas de alto voltaje. En caso de quemaduras elctricas, las lesiones vasculares por trombosis extensivas a
distancia de la lesin pueden provocar la necrosis
proximal de uno o varios radios digitales. Las tcnicas
de reconstruccin secundaria no son especficas de las
quemaduras y, por tanto, se aplican las propias de la
reparacin de la mano traumtica.

[9]
[10]
[11]
[12]

Amputacin del pulgar [29]

[13]

Sin duda alguna, se trata de la amputacin ms grave,

pues sin pinza pulgar-dedos los movimientos de prensin son muy limitados.
Al margen de la amputacin que se efecte, una
profundizacin de la primera comisura mejora su funcin.
Como ocurre en las retracciones de la primera comisura,
se basa en una desinsercin de los msculos aductor del
pulgar y primer interseo dorsal, seguida de un recubrimiento mediante colgajo o injerto de piel total.
La reconstruccin del pulgar es mucho ms compleja y
sus posibilidades de realizacin dependen del nivel de la
amputacin. Todas las tcnicas se enfrentan a la mala
calidad de la cubierta cutnea (piel quemada o injertada
cicatrizal y no extensible) y a las dificultades de retorno
venoso debidas a la destruccin de las venas del dorso
de la mano provocadas por la quemadura.
As, el alargamiento por distraccin segn Matev (no
extensibilidad de la piel), la pulgarizacin de un dedo
largo (dificultades del retorno venoso) o la transferencia
microquirrgica de un dedo del pie (mala calidad de la
red vascular local) se enfrentan a numerosos escollos y

[14]

Ciruga plstica, reparadora y esttica

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D. Voulliaume.
I. Papalia.
A. Chichery.
A. Mojallal.
J.-L. Foyatier (jean-louis.foyatier@wanadoo.fr).
Centre des brls, service de chirurgie plastique, centre hospitalier Saint Joseph-Saint Luc, 20, Quai Claude-Bernard 69365 Lyon, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Voulliaume D., Papalia I., Chichery A., Mojallal A., Foyatier
J.-L. Traitement des squelles de brlures. Brlures des mains. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique
reconstructrice et esthtique, 45-160-G, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Ttulo del artculo: Traitement des squelles de brlures. Brlures des mains
Algoritmos

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complementarias

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legales

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al paciente

Informaciones
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Ciruga plstica, reparadora y esttica