MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME

SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTNCIA SOCIAL

ANEXO IV
REQUERIMENTO DO BENEFICIO DE PRESTAO CONTINUADA DA ASSISTENCIA SOCIAL BPC
Lei n 8.742, de 1993
REQUERENTE:________________________________________________________________ APELIDO___________
DATA DE NASCIMENTO: _____/ _____/_____ SEXO:
MASC
FEM
NIT:___________________________
CPF: _________________________DOC. IDENTIFICAO_____________________ORG. EXPEDIO____________
NOME DA ME:____________________________________________________________________________________
NOME DO PAI:_____________________________________________________________________________________
ENDEREO: _________________________________________________BAIRRO:______________________________
COMPLEMENTO: __________________CEP_________________CIDADE:_______________________UF:__________
PONTO DE REFERENCIA: ___________________________________________________________________________

URBANO
LOCAL DO
DOMICLIO:

RURAL

SOLTEIRO
CASADO
ESTADO

VIUVO

CIVIL:

DESQUITADO

TIPO DE
DOMICLIO
:

PRPRIA

CASA LAR/Repblica

ALUGADA

SEM DOMICILIO

CEDIDO
ALBERGUE

SITUAO DE RUA

QUILOMBOLA
MORADOR DE
COMUNIDADE :

INDGENA
RIBEIRINHAS
OUTRAS POP:
TRADICIONAIS

GRAU DE

NO SABE LER

ENSINO MDIO INCOMPLETO

ESCOLARIDADE:

SABE LER E NO POSSUI ESCOLARIDADE

ENSINO MDIO COMPLETO

ENSINO SUPERIOR INCOMPLETO

DIVORCIADO
ENSINO FUNDAMENTAL INCOMPLETO

OUTRO

ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO

ENSINO SUPERIOR COMPLETO

VNCULO COM A PREVIDNCIA SOCIAL:

DESEMPREGADO
EMPREGADO

TRABALHADOR SEM VINCULO

NO POSUI
VNCULO

TRABALHADOR AVULSO
POSUI

EMPRESRIO

VNCULO

SEM OCUPAO

EMPREGADO DOMSTICO

NUNCA FOI SEGURADO

FACULTATIVO
SEGURADO ESPECIAL
CONTRIBUINTE INDIVIDUAL
SEM CARNCIA

REQUERENTE:

Declara que:

PESSOA COM DEFICINCIA

IDOSO

Recebe beneficio do:

No recebe beneficio da Seguridade Social, (sade previdncia social, ou assistncia social) no Brasil ou em outro pas incompatvel
com o BPC e assume a responsabilidade por essa declarao, sob pena da lei:

_______________________/______, em______/______/_______;
(Local)

(Data)

_____________________________________________________________
ASSINATURA DO REQUERENTE OU RESPONSVEL LEGAL
PREENCHER QUANDO O REQUERENTE FOR O REPRESENTANTE LEGAL:

NOME:_______________________________________________________________________________________________________________________
DOC: IDENTIFICAO: _________________________________

ORGO EXPEDIDOR:___________________ CPF:____________________________

ENDEREO:_______________________________________ BAIRRO:_________________________COMPLEMENTO_________ CEP:______________

CIDADE______________________________ CEP: _______________________
Tipo de Representante Legal:

MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME

SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTNCIA SOCIAL

PAI

DATA:

ME

TUTOR

CURADOR

DIRETOR DE INSTITUIO

TERMO DE GUARDA

USO DO INSS
RUBRICA E MATRCULA

ADMINISTRADOR PROVISRIO