Anmeldung Einzugsermächtigung

Ich melde mich / meinen Sohn / meine Toch- Hiermit ermächtige ich den CVJM Bad Hers-
ter (unzutreffendes bitte Streichen) zur Sommerfrei- feld e.V. einmalig den Reisebetrag von fol-
zeit des CVJM Bad Hersfeld e.V. vom gendem Giro-Konto abbuchen zu lassen:
30.07.2010 - 13.08.2010 verbindlich an.
Ich habe die Reise- und Zahlungsbedingungen
(s. Reisebedingungen) durchgelesen und erkenne
Konto:
diese an.

Name: BLZ:

Vorname: Bank:

Anschrift: Kontoinhaber:

Ort und Datum,

Geburtsdatum:

Tel. privat: ___________________________

(Unterschrift des Kontoinhabers)

Tel. dienstl. Eltern:

(für Notfälle während der Freizeit)

Staatsangehörigkeit:

Ausweis-/Pass-Nr.:

Pass/Ausweis gültig bis: Diese Anmeldung senden an:

Ort/Datum: CVJM Hersfeld

Wehneberger Str. 8
_______________________ 36251 Bad Hersfeld
(Unterschrift des Teilnehmenden)

_______________________
(Unterschrift des Erziehungsberechtigten)

Bitte wenden. |