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I. INFORMACIN GENERAL
MINORCO MINIG
EMPRESA
RESPONSABLE/LIDER DEL TRABAJO
NOMBRE
NOMBRE
NOMBRE
ING. SEGURIDAD
CARGO
FIRMA
SUPERVISOR
CARGO
FIRMA
ADMINISTRACIN
CARGO
FIRMA
N O/T O/S
04-02-2015
FECHA DE INICIO
11-02-2015
FECHA DE TERMINO
Socavn
LUGAR EXACTO DONDE SE DESARROLLA EL TRABAJO
x
SI
NO
SI
NO
x
x
SI
NO
x
SI
NO
x
SI
NO
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SI
NO
SI
SI
NO
NO
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SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI TODAS LAS RESPUESTAS SON POSITIVAS PUEDE INICIAR EL TRABAJO, SINO, DEBER COMPLETAR EL O LOS FORMATOS POR
CADA ACTIVIDAD CRTICA IDENTIFICADA EN LA SECCIN II Y ADJUNTARLOS AL PRESENTE FORMATO. SE DEBER ADICIONAR
TAMBIN EL ANALISIS DE RIESGO OPERACIONAL ARO DESARROLLADO POR CADA INTEGRANTE DEL EQUIPO DE TRABAJO
QUE REALICE LA TAREA.
AUTORIZA LA EJECUCIN
Conoce las actividades a realizarse as como MAMANI CRUZ JARED
los riesgos que implica. De igual forma, est
seguro que el personal que lo ejecuta conoce
NOMBRE
el procedimiento y los riesgos asociados.
Ing. seguridad
CARGO
FIRMA
04-02-2015
HORA DE
INICIO
HORA DE
TERMINO
7:00 AM
17:00PM
NOMBRE
CARGO
FIRMA
ING.
SEGURIDAD
SUPERVISOR
NOMBRE
CARGO
MOTIVO
FIRMA
FECHA
SUPERVISOR
CARGO
OBSERVACIONES
FIRMA
FECHA