PRESENTACIN

En el presente trabajo se ha desarrollado el Proceso De Atencin de Enfermera a un

paciente peditrico del servicio de AIS- NIO, a su 6to control CRED Y 3ra dosis de
Pentavalente.
Se realiz en primer lugar la valoracin, mtodo que nos sirve para recolectar datos
significativos del paciente, despus se identifica los diagnsticos de enfermera, que son
problemas que pueden ser solucionados por la enfermera y complicacin potencial (CP)
que puede ser monitorizado por la misma, no presentndose dificultad para la identificacin
de los mismos. En tercer lugar se planifica los cuidados de enfermera para solucionar los
problemas encontrados estableciendo objetivos y resultados esperados. As mismo, en
cuarto lugar se ejecut el plan de cuidados.

Como vemos el PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA (PAE), es herramienta til

para la atencin cientfica, sistemtica y continua que proporciona la enfermera al paciente
de diversos servicios, o unidades.

INDIC

VALORACION................................................................................................ 4

I.
1.

DATOS GENERALES:.................................................................................. 4

2.

MOTIVO DE INGRESO................................................................................. 5

3.

SITUACIN PROBLEMTICA......................................................................5

4.

SIGNOS VITALES........................................................................................ 6

5.

FUNCIONES BIOLOGICAS...........................................................................6

6.

DATOS DE LABORATORIO..........................................................................6

7.

TRATAMIENTO DE ENFERMERIA..............................................................7

8.

RECOLECCION POR DOMINIOS..................................................................7

9.

LISTA DE HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS.....................................................9

10.

CONFRONTACIN BIBLIOGRAFICA........................................................9

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO..................................................9

DEFINICION............................................................................................ 9

1.

2. INSTRUMENTOS A SER UTILIZADOS EN EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y

DESARROLLO:................................................................................................ 9
3. ACTIVIDADES E INTERVENCIONES DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y
DESARROLLO............................................................................................... 10

ESTIMULACIN TEMPRANA.................................................................13

VACUNA PENTAVALENTE......................................................................13

11.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA...........................................................14

1.

ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVOS...................................................14

12.
II.
A.

ENUNCIADOS DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA....................14

PLANEAMIENTO...................................................................................... 14
PRIORIZACIN DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA........................14

BIBLIOGRAFIA.................................................................................................. 14
ANEXOS
FOTOGRAFIAS
PLAN DE TRABAJO

INFORME DEL CASO CLINICO A PACIENTE LACTANTE APLICADO EN EL

SERVICIO DE AIS- NIO DEL CENTRO DE SALUD REVOLUCIN.
CASO CLINICO
I. VALORACION
1. DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: A.A.P.S.

Edad:6 meses.
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento:05 04- 2014
Lugar de nacimiento: Hospital Carlos Monge Medrano.
Lugar de procedencia: Juliaca.
Ocupacin de madre: Ama de casa.
Ocupacin del padre: Comerciante.
CASO CLINICO.
Servicio: Enfermera.
Fecha de atencin en el servicio: 17 11 2014.
Historia clnica:06-7491
Dx de Enfermera:
Diagnstico Sindromico:
6to control CRED:
Nio sano para CRED.
Nino eutrfico.
Diagnostico nutricional:
P/E: normal.
T/E: normal.
P/T: normal
Diagnstico del desarrollo Psicomotor: normal.
Vacuna 3ra pentavalente.
Fecha de valoracin: 17- 11- 2014.

2. MOTIVO DE INGRESO.
Paciente peditrico de sexo femenino de 6 meses de edad ingresa al servicio de
Enfermera en brazos de su madre, por ser citado para el control de CRED y vacunas
correspondientes, revisando el Carnet de control de la nio se encuentra incompleta la
2da dosis de IPV de acuerdo al cronograma de vacunas, porque no se cuenta con el
biolgico en el C.S.

3. SITUACIN PROBLEMTICA
Paciente peditrico de sexo femenino de 6 meses de edad, en el servicio de Enfermera,
se encuentra tranquilo, activo, con piel tibia, con signos vitales: FC:100 x, FR:
x, T:

36.5c,

34

en buen estado de higiene y nutricin, conjuntivas palpebrales

rosadas, con pabelln de odos bien implantados y simtricos, nariz normorrinea, fosas
nasales permeables, mucosas orales hmedas, cuello cilndrico mvil, ltrax mvil a la
respiracin, abdomen blando depresible, genitales S/P acorde a sexo y edad, ligero
dermatitis por paal, extremidades superiores e inferiores activos y simtricos,
asimetra de pliegues, ortolani (-), dorso S/P.
A la evaluacin de crecimiento y desarrollo:
Peso: 7100 gr.
Talla: 66.7 cm
Control de cabeza y tronco rotaciones: gira fcilmente,
Uso del brazo y mano: coge un objeto en cada mano.
Audicin: localiza, diferencia y reacciona ante sonidos con movimientos
complentos de cabeza.
Lenguaje comprensivo: comprende VEN, CHAU UPE (levantarlo)
Comportamiento social: Toca su imagen en el espejo.
Alimentacin vestido e higiene: Madre si refiere que, bebe del vaso con ayuda.
Juego: coge y golpea objetos y repite seguidamente el golpe.
Inteligencia y aprendizaje: mira cuando cae un objeto.
4. SIGNOS VITALES

FC: 100 x
FR: 34 x
T: 36.5c
Peso: 7100 gr.
Talla: 66.7 cm

5. FUNCIONES BIOLOGICAS
Sueo: Intenso
Diuresis: normal
Deposicin: diarias
Dieta: LME e Inicio de Ablactancia
6. DATOS DE LABORATORIO
17-11-14
4

HEMATOLOGA
RESULTADO
12 dr/dl
Hemoglobina
Hematocrito

38%

VALOR NORMAL
RN: 15.6 21.6
Mujeres: 13.2 18.2 gr/dl
Varones:14.0 18.7 gr/dl
RN:45 64%
Mujeres: 41 59%
Varones: 46 - 64%

7. TRATAMIENTO DE ENFERMERIA
17-11-14
6to control CRED
Administracin de vacuna 3ra Pentavalente.
4ta Sesin de Estimulacin temprana.
Administracin de multimicronutrientes.
8. RECOLECCION POR DOMINIOS
DOMINIO I: PROMOCION DE LA SALUD
Madre refiere no quiero q me lo vacunen. Le causa dolor.
Paciente peditrico se encuentra en buen estado de higiene
DOMINIO II: NUTRICION
Mucosas orales hmedas
Buen estado de Nutricin.
Madre refiere que recibi Lactancia Materna Exclusiva.

DOMINIO III: ELIMINACION

Diuresis: normal
Deposiciones: 1 al da.
5

DOMINIO IV: ACTIVIDAD Y REPOSO.

FC:
FR:
T:

100 x
34 x
36.5c

Madre refiere que su hija si duerme

DOMINIO V: PERCEPCIN/COGNICIN
Pupilas: Isocoricas.
Reactivas a la Luz.
Lloroso al momento de la vacuna.
DOMINIO VII: ROL/RELACIONES
Paciente peditrico vive en compaa de sus padres.

DOMINIO XI: SEGURIDAD Y PROTECCIN

Ligera dermatitis por paal.
Coloracin: Rosada
Mucosas orales: Hmedas
DOMINIO XII: CONFORT.
Paciente peditrico lloroso al momento de la vacuna.
DOMINIO XIII: CRECIMIENTO Y DESARROLLO.

Peso: 7100 gr.

Talla: 66.7 cm
Control de cabeza y tronco rotaciones: gira fcilmente,
Uso del brazo y mano: coge un objeto en cada mano.
Audicin: localiza, diferencia y reacciona ante sonidos con movimientos

complentos de cabeza.
Lenguaje comprensivo: comprende VEN, CHAU UPE (levantarlo)
Comportamiento social: Toca su imagen en el espejo.
Alimentacin vestido e higiene: bebe del vaso con ayuda.
Juego: coge y golpea objetos y repite seguidamente el golpe.
Inteligencia y aprendizaje: mira cuando cae un objeto.

9. LISTA DE HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS.

Ligera dermatitis por paal.

Paciente peditrico lloroso al momento de la vacuna.
Nio para el 6to Control Cred, de los 6 meses de edad.
Nio para recibir la vacuna de 3 era dosis de pentavalente.

10. CONFRONTACIN BIBLIOGRAFICA.

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
1. DEFINICION.
Conjunto de actividades peridicas y sistemticas desarrolladas por la profesional
enfermera(o), con el objetivo de vigilar de manera adecuada y oportuna el
crecimiento y desarrollo de la nia y el nio; detectar de manera precoz y oportuna
riesgos, alteraciones o trastornos, as como la presencia de enfermedades,
facilitando su diagnstico e intervencin oportuna disminuyendo deficiencias y
discapacidades.

2.

INSTRUMENTOS A SER UTILIZADOS

CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

EN

EL CONTROL DE

Historia Clnica estandarizada forma parte de una carpeta familiar e incluye:

- Plan de atencin.
- Datos de filiacin y antecedentes.
- Evaluacin de la alimentacin.
- Formato de consulta.

Carne de atencin integral del menor de 5 aos.

Registro diario de atencin de acuerdo al sistema vigente.
Formato de Atencin de acuerdo a sistema de aseguramiento que garantice el
financiamiento.

Registro de seguimiento de la atencin integral de salud de la nia y el nio

Curvas de crecimiento P/E, T/E /PT y PC.

Instrumentos de evaluacin del desarrollo: En el menor de 30 meses: Test

Abreviado Peruano (TAP). De 3 a 4 aos: Pauta breve.

Ficha de tamizaje de violencia familiar y maltrato infantil.

3. ACTIVIDADES E INTERVENCIONES DEL CONTROL DE CRECIMIENTO

Y DESARROLLO
EXAMEN FISICO
Consideraciones especificas segn edad:

Examinarlo sobre la camilla de examen.

Empezar con el examen fsico en direccin cfalo-caudal.
Realizado por el profesional enfermera con el objetivo de evaluar el
crecimiento y desarrollo, identificar precozmente los signos de peligro en el RN
y en la madre, verificar el aprendizaje y la prctica sobre el cuidado integral del
recin nacido (lactancia materna, higiene, cuidado del cordn, vacunas, abrigo,
afecto e identificacin de signos de alarma y acciones a seguir); el control se
realiza en el establecimiento de salud.
Incluye:

Evaluacin fsica y neurolgica.

Evaluacin del crecimiento y la ganancia de peso.
Evaluacin de la alimentacin y la prctica de la lactancia materna exclusiva.
Verificacin de la toma de muestra para el tamizaje neonatal y resultados de
Laboratorio de Rh y grupo sanguneo, segn norma especfica.

Identificacin y/o verificacin de factores de riesgo individual, familiar y del

entorno que podran interferir en el desarrollo integral del nio o nia:
a. Factores biolgicos: bajo peso, prematurez o malformaciones congnitas.
b. Factores ambientales: contaminacin intradomiciliaria del aire, del agua;
pobreza etc.
c. Factores familiares: violencia intrafamiliar, disfuncin familiar, consumo
excesivo de alcohol y/o drogas ilcitas de personas significativas para el
cuidado del nio.

Verificacin de la inscripcin temprana para la obtencin del cdigo nico de

identidad, partida de nacimiento y/o DNI.

Verificacin de vacunas del recin nacido segn el esquema vigente.
Identificacin de signos de alarma.
Consejera sobre el cuidado integral del RN (lactancia materna, higiene,
cuidado del cordn umbilical, vacunas, abrigo, afecto, identificacin de signos

de alarma y acciones a seguir.

Verificar la afiliacin del recin nacido al sistema de aseguramiento en salud

segn corresponda.
Informar a la madre y familia sobre programas de apoyo social o proteccin
de derechos a nivel local.

DETECCIN DE ENFERMEDADES PREVALENTES,

PROBLEMAS VISUALES, AUDITIVOS,
SALUD ORAL
SIGNOS DE VIOLENCIA O MALTRATO.
SUPLEMENTACIN CON MICRONUTRIENTES.
EVALUACIN DEL CRECIMIENTO Y ESTADO NUTRICIONAL
Valoracin antropomtrica: peso, longitud / talla y permetro ceflico.
Se realiza a todo nio o nia desde el nacimiento hasta los 4 aos 11 meses
29 das.

El permetro ceflico se mide hasta los 36 meses.

Los valores de peso, longitud o talla son utilizados tanto para la evaluacin del
crecimiento y la valoracin del estado nutricional.

Evaluacin y monitoreo del crecimiento.

El crecimiento de la nia o nio considerando la tendencia se clasifica en:
a. Crecimiento adecuado:
Condicin en la nia o nio que evidencia ganancia de peso e incremento de
longitud o talla de acuerdo a los rangos de normalidad esperados para su edad
(+_ 2 DE). La tendencia de la curva es paralela a las curvas de crecimiento del
patrn de referencia vigente.
b. Crecimiento inadecuado:

Condicin en la nia o nio que evidencia no ganancia (aplanamiento de la

curva), o ganancia mnima de longitud o talla, y en el caso del peso incluye
perdida o ganancia mnima o excesiva; por lo tanto, la tendencia de la curva no
es paralela a las curvas del patrn de referencia vigente, aun cuando los
indicadores P/E o T/E se encuentran dentro de los puntos de corte de
normalidad (+_ 2 DE).
Instrumentos para la evaluacin del desarrollo de la nia y nio menor de 5
aos.
Nias y nios de 0 a 30 meses: Test Peruano de Desarrollo del Nino (TPD)
El Test determina el perfil en 12 lneas del desarrollo, correspondiente a diferentes
comportamientos:
a. Comportamiento motor postural, que incluye las siguientes lneas de desarrollo:
Control de cabeza y tronco - sentado.
Control de cabeza y tronco - rotaciones.
Control de cabeza y tronco - marcha.
b. Comportamiento viso motor, que incluye las siguientes lneas de desarrollo:
Uso de brazo y mano.
Visin.
c. Comportamiento del lenguaje, que incluye las siguientes lneas de desarrollo:
Audicin.
Lenguaje comprensivo.
Lenguaje expresivo.
d. Comportamiento personal social, que incluye las siguientes lneas de desarrollo:
Alimentacin vestido e higiene.
Juego.
Comportamiento social.
e. Inteligencia y Aprendizaje.
Nias y nios de 3 y 4 aos: Test abreviado de Evaluacin del Desarrollo
Psicomotor (TA) o PB (Pauta Breve) El Test mide el rendimiento en
10

las reas de lenguaje, social, coordinacin y motora.

ESTIMULACIN TEMPRANA.
Conjunto de acciones con base cientfica, aplicada de forma sistemtica y secuencial en
la atencin de la nia y nio, desde su nacimiento hasta los 36 meses, fortaleciendo el
vnculo afectivo entre padres e hijos y proporcionando a la nia y nio las experiencias
que ellos necesitan para desarrollar al mximo sus potencialidades fsicas, cognitivas,
emocionales y sociales.
VACUNA PENTAVALENTE
Vacuna combinada que contiene 5 antgenos: toxoide diftrico y tetnico, bacterias
inactivadas de Bordetella pertussis, polisacrido conjugado de Haemophilus Influenzae
tipo b y antgeno de superficie del virus de la Hepatitis B .
Se administra en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses respectivamente, cada dosis comprende
la administracin de 0.5 cc por va intramuscular en la cara antero lateral externo del
muslo, con jeringa descartable y aguja retrctil de 1 cc y aguja 25 G x 1".
Los nios que no hayan completado su esquema de vacunacin en las edades que
corresponden, podrn completar el esquema hasta los 4 aos, 11 meses y 29 das, con
un intervalo de 2 meses entre dosis y dosis.
Qu tipo de reaccin producen las vacunas?
Como cualquier medicamento, algunas vacunas pueden producir alguna reaccin en el
beb. Las ms frecuentes son de tipo local, y se refieren al dolor, inflamacin o
enrojecimiento en el lugar de la inyeccin. En algunos casos, puede aparecer un poco
de fiebre, normalmente moderada.
11. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVOS.
a) Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos (vacuna)
11

Etiqueta diagnostica: Riesgo de infeccin.

Cdigo: 00004
Dominio 11: Seguridad/proteccin.
Clase 1: Infeccin
Definicin: Riesgo de ser invadido por organismos patgenos.
Factor relacionado: Procesos invasivos (vacuna)
Pg.:417
b) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C cambios en la turgencia de
la piel.
Etiqueta diagnostica: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
Cdigo: 00047
Dominio 11: Seguridad/proteccin.
Clase 2: Lesin fsica
Definicin: Riesgo de alteracin en la epidermis y/o en la dermis.
Factor relacionado: Cambios en la turgencia de la piel.
Pg.:428
c) Dolor agudo R/C agentes lesivos biolgicos E/P conducta expresiva: llanto.
Etiqueta diagnostica: Dolor agudo
Cdigo: 00476
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort fsico.
Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionado por una
lesin tisular real o potencial, de inicio sbito.
Caractersticas definitorias: conducta expresiva: llanto..
Factor relacionado: Agentes lesivos biolgicos.
Pg.:476
12. ENUNCIADOS DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA
a) Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos (vacuna)
b) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C cambios en la turgencia de la piel.
c) Dolor agudo R/C agentes lesivos biolgicos E/P conducta expresiva: llanto.
II. PLANEAMIENTO
A. PRIORIZACIN DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA.
1. Dolor agudo R/C agentes lesivos biolgicos E/P conducta expresiva: llanto.
2. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C cambios en la turgencia de la piel.

12

13

DOMINIO 12: Confort

CLASE 1: Confort fsico.
CODIGO: 00476
DIAGNOSTICO: Dolor agudo R/C agentes lesivos biolgicos E/P conducta expresiva llanto.
DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

EJECUCIN

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

EVALUACION

Paciente
Dolor agudo

disminuir

Se le explica a la

el dolor.

madre la reaccin de

la vacuna.

Paracetamol

Puede aparecer fiebre por 2 3 das e

irritabilidad. En el sitio de la vacuna puede

Paciente

presentarse hinchazn, enrojecimiento y dolor.

ms tranquilo.

Acta

inhibiendo

prostaglandinas,

la

sntesis

mediadores

con

la

de

celulares

responsables de la aparicin del

Continuar

queda

14

gotas c/6h x 3 das.

Nivel del dolor:

dolor.

Adems, tiene efectos antipirticos.

LME e inicio de
ablactancia.

14

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN.

CLASE 2: Lesin fsica
CODIGO: 00047
DIAGNOSTICO: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C cambios en la turgencia de la piel.
DIAGNOSTICO

OBJETIVO

Riesgo

de Paciente

deterioro

de disminuir

la integridad la
cutnea

integridad
cutnea

INTERVENCIONES

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

Indicar a la madre observar el grado de la Riesgo de que la piel se vea

afeccin de la piel.
Se le indica a la madre que observe la
coloracin de la piel.
Se le indica a la madre evitar el uso de

negativamente afectada

EJECUCIN

EVALUACION

N
Integridad piel.
Piel

ligeramente

enrojecida en zona de
codo y antebrazo sin
prdida de sustancia.

ropas de textura spera.

Se le indica a la madre los Cuidados de la
piel (tratamiento tpico).

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BIBLIOGRAFIA.

NANDA

: Diagnsticos Enfermeros.
2012-2014.
NANDA, NOC Y NIC : Diagnsticos Enfermeros, Resultados e intervenciones.
Tercera edicin.
NORMA TECNICA : NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL
DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA NIA Y EL
NIO MENOR DE CINCO AOS
R. M. N 990 - 2010/MINSA
NORMA TCNICA DE SALUD QUE ESTABLECE EL
ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIN.
NTS N 080 - MINSA/DGSP V.03

http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/42.HTM

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