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O Uso das Imagens Mentais em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental Benomy Silberfarb Giovanni Kuckartz Pergher INTRODUGAO CO interesse pelas imagens mentais esteve presente em tod: as etapas do desenvolvimento cultural humano, estendendo-se sobre varias reas, desde a imagem gravada pelo homem das cavernas, na espiritualidade, na filosofia, nas artes e na religido e, mais recente- mente, no esporte, na publicidade e na Psicologia. Apesar de ser um componente do processamento mental basico do sujeito, as ima- gens mentais foram pouco consideradas pela ciéncia durante mui- tos anos em funcdo de outras énfases do pensamento racional e do positivismo (Paivio, 1986). Hoje nos encontramos no processo de busca de uma visio de homem e de mundo mais abrangente, em que as técnicas imagéticas voltam a ser pesquisadas ¢ utilizadas no campo da ciéncia na area psicoterapéutica. As imagens mentais fazem parte das pesquisas da neurociéncia cognitiva e esto presentes, de uma forma ou de outra, em todas as linhas de psicoterapia. Dentre elas a Psicoterapia Cog- nitivo-Comportamental (TCC), objeto deste artigo, vem sendo um campo fértil para a utilizacao desse recurso importante. De alguma forma, a TCC vem trazer a posigo de importancia da imagética em psicoterapia, j4 que as abordagens psicoldgicas nao referiram com a icas. A ima- tedricas ba devida énfase esse recurso nas suas estrutura | 190 | © Uso das Imagens Mentais em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental gética como instrumental técnico tem aparecido cada vez mais nas intervencées clinicas para tratamento dos transtornos da ansiedade e em todas as psicopatologias que de uma forma ou de outra tem como. matéria-prima a memoria. Assim, o objetivo deste trabalho é, especificamente, tratar do impacto que as imagens mentais promovem com sua utilizagéo como recurso em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental. Discorre-se ain- da sobre a interface com os Transtornos de Ansiedade e as técnicas imagéticas envolvidas em cada um dos transtornos de ansiedade. O HISTORICO DE ESTUDOS COM IMAGENS MENTAIS O uso terapéutico das imagens tem as suas raizes na Europa no final do século XIX. No seu trabalho com os pacientes “histé- ricos” no Salpétriére, em Paris, Pierre Janet, no ano de 1898, ob- servou que experiéncias traumaticas indeléveis deixavam memérias, que repetidamente eram evocadas e revividas intensamente. Essas chamadas “ideias fixas” muitas vezes apresentavam-se sob a forma de percepgées assustadoras, extremamente intrusivas, preocupagdes obsessivas e sensagdes somaticas (Janet, 1907). Freud e Breuer, com o uso da hipnose, foram pioneiros e deram os passos iniciais do uso das imagens no desenvolvimento da Psicandlise, principalmente nas interpretacdes das imagens dos sonhos (Cummins, 1997). A primeira abordagem Psicoterdpica amplamente baseada em técnicas imagéticas no entanto, foi a de Carl Happich no ano de 1932. Ele expandiu o trabalho de Binet utilizando um procedimento com uso intenso de imagens mentais junto com o emprego de relaxa- mento, técnicas de respiragao e de meditacao. Carl Gustav Jung utilizou-se da visualizagdo mental como um processo criativo para a psique humana para atingir 0 cresci- mento individual, interpessoal e a integracgdo espiritual. Recente- mente as propriedades das imagens mentais ligadas 4 memoria e A capacidade de promovermos a rotagao desses cendrios imagéticos NOVAS TEMATICAS EM TERAPIA COGNITIVA | 191 | no cérebro, afirmando a visualizagao espacial, foram confirmadas experimentalmente (Paivio, 1986). Segundo Epstein (1989), Pierre Janet desenvolveu um proce- dimento chamado substituigdo imagin4ria para ajudar os pacientes a reexperienciar e substituir imagens perturbadoras por imagens mais adaptativas, que foi a mais répida reestruturagdo cognitiva documen- tada com imagens ansiogénicas ao paciente. O foco era fazer os pa- cientes aprenderem a lembrar ¢ reviver as imagens e reformular as suas imagens negativas substituidas por novos cendrios construidos na interven io terapéutica, com a inteng4o de, pelo menos, colocar o paciente em dtvida sobre suas crengas mais limitantes. Segundo esse Mesmo autor, o processo imagético envolve a participagdo de todos os sentidos, e nao somente da visao. A conex4o entre sensagées, emogées e imagens mentais fundamenta seu trabalho. Ao mudar uma imagem, a sensagao ¢ a emogao também mudam. Simonton (1987) relata que as imagens mentais mostram as condigées emocionais do individuo, relacionam-se com crencas desse individuo e podem alterar seu estado fisico. O autor diferencia os efeitos sobre o pensamento negativo e positive do individuo. No inicio do século XX, desenvolveram-se uma variedade de interveng6es terapéuticas que combinavam imagens com a linguagem como um meio de ajudar os pacientes no processo de dissociacdo, transformando imagens angustiantes em retratos mais favordveis. As intervengées em TCC utilizaram esas técnicas um século depois des critas por Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) ¢ Foa e Kozac (2009), demonstrando o processo terapéutico imagético por meio da inter- vencdo na etapa de reestruturag4o cognitiva. Isso se dé quando se objeti- va ressignificar cendrios de memoria seletivamente negativos a servigo da manutengao de esquemas mentais em outros mais adaptativos. O impacto da percepgao da utilidade das vias imagéticas como. ferramenta de trabalho despertou e motivou o inicio de pesquisas nao s6 da evocacao sob forma de meméria, mas também de posse dela, como manejar, movimentar, dimensionar e modelar afetivamente por nossos filtros e habilidades cognitivas internas. Dois pesquisadores foram importantes nessa trajetéria : Stephen Kosslyn e Allan Paivio, | 192. | © Uso das Imagens Mentais em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental os pioneiros desbravadores nas pesquisas sobre o uso das imagens mentais desde os anos 1970. Apesar de Aaron Beck e colaboradores avocarem o uso de ima- gens mentais na estruturagao de seu trabalho em TCC, o uso das téc- nicas imagéticas nao é exclusividade da Terapia Cognitivo-Compor- tamental. Sua importancia permeia varias abordagens. A Gestalt-tera- pia utiliza-se de imagens mentais em sua abordagem (Sheikh, 1983). A Psicologia Transpessoal trabalha com a imagética nos processos supraconscientes (Boainain, 1998) e, por fim, o Psicodrama utiliza as imagens no onirodrama e no psicodrama do sonho (Wolff, 1985). Nos anos 80, a Programagao Neurolingufstica com uso de imagens ganhou muita projecdo (Bandler, 1987). No trabalho com criangas, um dos primeiros recursos utiliza- dos como técnica de intervengao clinica com imagens mentais foram os contos de fadas (Murdock, 1987). Segundo a autora, as técnicas do brinquedo com criangas também se utilizam da capacidade dos pacientes de evocar imagens mentais representativas e associadas ao manejo do brincar pelo terapeuta, promovendo movimentos de cria- cdo e evocacio de imagens positivas na crianca ¢ ressignificadas por sua prépria percepgio de mudanga. OTRABALHO COM IMAGENS MENTAIS Muito antes de desenvolvermos a linguagem, a nossa memé- ria trabalhava prioritariamente por imagens (Paivio, 1986). As psi- coterapias tém dado énfase na comunicagao verbal, no entanto tem sido cada vez mais explorada a importdncia no manejo de imagens no processo terapéutico para entender o psiquismo do ser humano. (Telles, 2007). A imagem mental é, segundo Epstein (1989), a mente pensando por meio de imagens. Segundo Telles (2007), imagens mentais sao a forma como fo- tografamos nossas sensag6es, nossas emogées e, quando pensamos, cliciamos 0 processo seletivo desses cendrios de memoria. As ima- gens sio fotografadas com nossas lentes, nossos filtros, nossa forma NOVAS TEMATICAS EM TERAPIA COGNITIVA | 193 | de interperetar os eventos. Um sentimento para um sujeito tem uma imagem especifica e para outro tem outra imagem representativa. As caracteristicas do que fotografamos dependem do que compilamos nas nossas experiéncias de vida, que funcionam como forma de dar- mos um colorido pessoal a cada evento, a cada cenério. Segundo Sternberg (1998), imagem mental é a capacidade de representacdo mental de objetos, eventos e caracterfsticas ambientais que nao estéo sendo percebidas pelos érgdos sensoriais de audicdo, olfato, paladar ou tato num determinado momento. Pode envolver também as representag6es das coisas que jamais foram percebidas pe- los sentidos e que foram criados pela mente do individuo. Segundo Kihlstrom (1991), arquivamos sempre mais imagens negativas do que positivas. As imagens mais tristes e mais carregadas afetivamente e emocionalmente tém contetido cénico imagético mais forte, devido & sensagao intensa, choro, aperto no peito. A servicgo da preservacao da espécie, os cendrios negativos servem de alerta para que nao os repitamos como comportamento de ris ‘© ou ameaga, por- tanto de maior impacto. Os arabes tém um ditado segundo o qual as imagens agradaveis sio gravadas na areia e as imagens ruins sio gravadas na pedra. Na hipnose, por exemplo, o paciente acessa as memérias im- pressas e pode-se conferir aos cendrios imagéticos conotagées mais agradaveis em nivel adaptativo, melhorando o seu aspecto; jamais apagar, 0 que é uma tarefa impossivel. Imagine um lago onde as imagens estio depositadas ¢ a cada pedra que atiramos agitamos as imagens e elas vém A superficie ressignificadas de uma forma mais agradavel. Nunca vo sair do lago. Posso afast4-las para a margem, deixa-las em preto e branco, sem agao, mudar a leitura da emogdo (Dowd, 2000). Segundo Telles (2007), as imagens s4o impressas quando pisca- mos os olhos. Para fixarmos mais uma imagem, basta que pisquemos lentamente varias vezes fitando-a, Mesmo dormindo piscamos na re- tomada das memorias didrias durante o sono REM. Dowd (2000) re- forga a questao de que a vigilia e o sono encarregam-se de consolidar as memérias durante os movimentos oculares no sono e justifica de | 194 | © Uso das Imagens Mentais em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental alguma forma a eficdcia no manejo de imagens mentais nos estados hipnoides, produzidos nas mesmas faixas de ondas cerebrais. Segun- do Schultz (1991), a origem do treinamento autégeno nos estados hipnoides favorece o trabalho com imagens mentais durante os pro- cessos de relaxamento nos processos psicoter4picos em TCC. Para Riva (2002), o grande potencial oferecido pela realidade virtual (imagens produzidas artificialmente por meio de recursos de video, que imitam cenérios reais) a psicologia clinica em TCC deriva do importante papel que a meméria e as imagens mentais de- sempenham na psicoterapia. Nos transtornos ansiosos, sabe-se que imagens mentais ansiogénicas s4o responsdveis pela manutengao do medo, da preocupacao ou do desconforto, desencadeando pensa- mentos distorcidos, comportamentos desadaptativos, viés atencio- nal e emogées negativas. Além disso, sao capazes de desencadear reagées fisiolégicas condizentes com aquelas proporcionadas por estimulos ambientais ansiogénicos. No Ambito da Psicoterapia, um dos principais valores das Ima- gens Mentais reside em serem elas recurso eficiente para acesso a con- tetidos mais profundos do sujeito, bem como servirem de incentivo e motivag4o na criatividade para o enfrentamento de problemas. Seu emprego esta sempre associado a um grande envolvimento emocio- nal e mesmo fisiolégico, exemplificado e comprovado empiricamente nos processo de ansiedade (Singer, 1974). Segundo o mesmo autor, podemos despertar fortes sensagdes € afetos, intensificar essas mesmas sensacGes ou ainda assim provocar alteraces orginicas, fisiolégicas. Quem j4 nao acordou extremamen- te alterado fisiologicamente apés um pesadelo? Podemos pensar que cendrios imagéticos distorcidos da realidade podem produzir modifi- cagées fisiolégicas nos seres humanos. Assim, tais imagens consistem em importantes geradores de mudangas cognitivas, emocionais, comportamentais € psicossomati- cas, alvos basicos da intervengao terapéutica em Psicoterapia Cogni- tivo-Comportamental. Conforme Lakoff ¢ Johnson (1999), as imagens mentais pa- recem mais ligadas as experiéncias dos individuos do que os rétulos NOVAS TEMATICAS EM TERAPIA COGNITIVA | 195 | 10 codificados verbais que venhamos a dar a elas. Quando os eventos na forma de linguagem, eles acabam por se tornar abstratos e per- dem o impacto que a imagem produz sobre a toda a experiéncia do sujeito. Segundo Young, Klosko ¢ Weishaar (2003), por esse motivo tais imagens apresentam uma especial relevancia para as abordagens psicoterdpicas experienciais, como a Terapia Focada em Esquemas, a dessensibilizagao Sistematica de Joseph Wolpe, cujo trabalho é con- siderado prioritario em fungao da necessidade das ativagées emocio- nais produzidas pela experiéncia subjetiva para promover mudangas; por isso, é importante que o individuo mantenha-se o mais préximo possivel da lente imagética de suas vivéncias. As imagens permitem a expressao de uma gama muito maior de contetidos do que possibilitaria a linguagem verbal. Esta tltima certamente impede que alguns fenédmenos subjetivos venham a ser expressos ou que tenhamos consciéncia deles. A imagem, sem diivi- da, é impactante pela variedade de instrumentos de sensibilizagéo 4 nossa percepcao. Segundo Pylyshyn (2003), acessamos muito mais rapidamente as imagens mentais do que uma imagem fisica real, além do que cabem muito mais elementos na imaginagéo em comparagao visual. com a percep Atualmente as pesquisas vém acumulando cada vez mais evidén- cias que sugerem que o substrato neural da imagem mental é muito seme- Ihante ao da percepgao visual (Ganis, Thompson & Kosslyn, 2004), por isso as pesquisas com uso da neuroimagem mostram que o cértex visual é amplamente ativado durante a evocacao de imagens mentais ou mes- mo no exercicio natural de toda e qualquer visualizacio mental evocada (Amedi et al., 2005; Ganis et al., 2004). Borst e Kosslyn (2006) desenvolveram uma série de procedi- mentos com o objetivo de facilitar a recordagao de imagens mentais onjricas nos sonhos ou em estado de vigilia, até porque muitas pes- soas tém dificuldades em lembrar-se de forma frequente, por meio da interrupcao programada ¢ o registro dos eventos durante 0 sono. Segundo Riva (2002), as pesquisas mostram a dificuldade de distingao entre experiéncias perceptivas e de imaginacao, nao ape- nas em aspectos neurofisiolégicos (a localizagao cerebral de ambos | 196 | © Uso das Imagens Mentais em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental os processos € comum), mas também experimentais ¢ qualitativos (similaridade da vivéncia de situagées reais com experiéncias de imaginagao, dificuldade em distinguir vivéncias reais de cenas cria- das pela imaginagao). Atualmente se acredita que a evolugao do processo perceptivo necessita da imagem mental como precursora do processo de simboli- zac4o. Posteriormente, s6 apés 0 contato imagético é que se da a trans- codificagao dessa imagem em comunicagao verbal (Andrade, 2000). Assim, cada vez mais, as psicoterapias se apropriam das van- tagens e do uso das imagens mentais, aproveitando a capacidade do maior volume de informagées, sua similaridade com a percepgio visual e como cendrios extremamente suscetiveis ao colorido emo- cional. Portanto, so representagdes mentais que podem se prestar a importante papel no processo de mudangas, em nivel de meméria ¢ principalmente quando da exposigao dos sujcitos a estimulos tao intensos quanto os visuais, favorecendo a aplicagao de técnicas hoje empiricamente comprovadas. AS IMAGENS MENTAIS EM TCC Segundo Palmer (1977), sio representagées internas que per- mitem um processo individual de experimentagdo de um evento que tém sido utilizadas de forma eficaz no tratamento de condigées psico- légicas, mudando padrées comportamentais e alteragdo de processos fisiolégicos. A investigagéo sobre os efeitos psicolégicos da imagem mental tem-se centrado sobre a questao de que a imagética tem in- fluéncias sobre processos em psicoterapia, autoconceito e autocon- trole; tem sido amplamente utilizada em técnic. comportamentais em TCC e tem provado ser uma poderosa intervengao no tratamento dos transtornos de ansiedade, modificando habitos (Schmidt, 2001). Como exemplo, as descrigdes multisensoriais recorrentes de uma imagem mental traumatica espontanea envolvem relatos de pacientes, avaliando-se os mais diversos niveis de percepges: sentimentos, com- portamentos, pensamentos, reagdes fisiolégicas, percepgdes visuais, NOVAS TEMATICAS EM TERAPIA COGNITIVA | 197 | tateis, gustativas, olfativas, sonoras ¢ auditivas como imagens, cheiros, texturas, sabores, temperatura e sons (Knapp & Caminha, 2003). Na depressio, a intrusao de imagens mentais negativas reflete o papel involuntario e angustiante da imagética em psicoterapia, tanto sobre o passado ou quanto ao futuro como, por exemplo, a evocagao de uma imagem de rejei¢éo, de ser humilhado pelos outros (Hack- mann & Holmes, 2009). Tanto a observagio clinica como pesquisas empiricas indicam que pacientes suicidas podem ser invadidos por numerosas imagens mentais negativas, por exemplo, desesperanga por falta de futuro (Williams, 2001). Estudos recentes indicam que pode ser possivel reduzir as ima- gens intrusivas negativas usando em TCC uma tarefa concorrente para interferir seletivamente baseada na transformagdo dessa ima- gem, promovendo a Reestruturagdo Cognitiva (Holmes, Brewin & Hennessy, 2004). Tem-se de encontrar manciras de reduzir 0 impacto das imagens perturbadoras e também promover uma maior visua- lizagio mental positiva, ou seja, por meio da visualizagéo de novas memérias mais adaptativas ao sujeito. No manejo das imagens, por sua propria atividade mental, os pacientes podem ter uma influéncia importante sobre 0 curso de sua psicopatologia e seu tratamento. Existem diferencas no modo como as pessoas podem experienciar vividamente as imagens evocadas ¢ as que em sua percepgio conseguem vivificar mais — sio melho- res candidatas para o uso de técnicas experienciais na Psicoterapia (Phylyshyn, 2003) O uso de técnicas que envolvem a utilizacgao de imagens mentais é visto como um complemento valioso para as principais modalidades do tratamento que podem ajudar no diagnéstico, permitir 0 aflora- mento nao consciente, reestruturar padrées de pensamento, no mini- mo plantar a divida em crengas limitantes, desenvolver novos recursos os bioldgicos (Riva, 2002). Segundo o mesmo autor, atualmente as psicoterapias rati internos e orientar determinados process icam o valor do trabalho com técnicas imagéticas, com o objetivo de explo- rar novas aplicagées das imagens no contexto terapéutico. As imagens mentais podem ser muito tteis na pratica clinica. As técnicas imagéti- | 198 | © Uso das Imagens Mentais em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental cas sao titeis na modificagao, na habituacao e na substituigio de ima- gens nao adaptativas e s4o formas eficazes de tratamento psicoldgico. Cabem também como ferramenta nas intervengdes com exposi¢ao a situagdes ansiogénicas no pareamento de estimulos. Na TCC, o uso de técnicas de exposigdo é uma intervengio jé estabelecida, que pode ser estendida a ambientes virtuais, de acor- do com as necessidades especificas do paciente. As exposigdes em ambientes virtuais tém se provado eficazes no tratamento de varios transtornos e de varios tipos de pacientes: tanto os que nio utilizam computadores quanto os que tém grande contato com essa tecnolo- gia. O objetivo nao é criar novo tipo de psicoterapia, e sim ser mais um coadjuvante em técnicas de TCC (Wiederhold, 2003). Nos tiltimos anos, um ntimero crescente de terapeutas com orientagdo em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental tem aplicado ¢ utilizado 0 manejo de imagens mentais ou técnicas imagéticas como meio de modificar esquemas mal-adaptativos, reestruturando cogni- tivamente eventos perturbadores significativos. De acordo com Beck, Rush, Shaw e Emery (1997), “pensamen- tos automaticos” sao identificados nao apenas como palavras ou fra- ses em sua mente, mas também em forma de figuras ou de imagens mentais. A terapia cognitiva ensina os pacientes identificarem essas imagens espontaneas — que segundo Beck (1997), s4o com frequéncia breves e perturbadoras — e intervir terapeuticamente tanto com elas como com imagens induzidas. Segundo Beck ¢ Freeman (1993), falar sobre um evento trau- matico pode dar um insight intelectual sobre por que o paciente tem. uma autoimagem negativa, por exemplo, mas de fato nao modifica a imagem, Para modificar a imagem, é necessdrio retornar no tempo, recriar a situagdo tal como era. Quando as interagées sao trazidas A vida, a construc4o errénea é ativada juntamente com o afeto, e a re- estruturagao cognitiva pode ocorrer. Judith Beck (1997), no mesmo contexto, descreve varios exem- plos de termos utilizados ligados 4 imagética na terapia cognitiva, como o manejo da revivéncia dos cendrios como relatam os autores acima. No livro Terapia cognitiva: teoria e prdtica, a autora refere NOVAS TEMATICAS EM TERAPIA COGNITIVA | 199 | varias expre: alterando, testando, interrompendo e distraindo-se com as imagens. Percebemos a importancia no manejo de imagens mentais em psicote- rapia na TCC e, por isso, muitos autores se apropriaram de técnicas como as vivenciais, que se beneficiam da mobilizagao que algumas memérias produzem, pela ativagdo emocional que geram nas inter- vengao terapéuticas. es se utilizando da palavra imagem, seja visualizando, Na terapia focada em esquemas, por exemplo, apés o estabe- lecimento de uma relagdo terapéutica adequada e a identificagdo dos esquemas mentais, 0 terapeuta pode utilizar técnicas experienciais para deflagrar os esquemas dentro da propria sesso terapéutica. A utilizagdo de relatos de imagens mentais do paciente, sejam esponta- neas ou de cenas sugeridas pelo préprio terapeuta sio matéria-prima importante, uma vez que acredite que a imagem esteja relacionada a algo que deflagre o esquema (Young, 2003). O manejo de imagens mentais também é aplicado na técnica do ensaio cognitivo, que se refere ao ensaio detalhado e imaginario de uma determinada tarefa como, por exemplo, sair de casa ou vencer o medo de falar em piblico (Feilstrecker, Hatzenbecker & Caminha, 2003). Muitas vezes a TCC recebe criticas infundadas de que suas técni- cas cabem apenas na compreensao de pacientes com niveis de instrugio mais elevados. As técnicas que utilizam as imagens mentais, incorpora- das A abordagem, facilitam imensamente o trabalho com pessoas cujo nivel intelectual € menos favorecido. As imagens s4o mais acessiveis do que simbolismos ou conceitos abstratos inerentes as orientagées tera- péuticas predominantemente verbais, que pessoas com mais dificulda- de custam mais a entender (Sheik, 1983). O uso desses procedimentos pode favorecer o atendimento clinico de comunidades mais carentes. A TCC € 0 uso das técnicas imagéticas em psicoterapia pos- sibilitaram a elaboragdo de muitas técnicas de exposigao depois da descoberta da ocupacao em mesmo Iécus cerebral das imagens visuais ¢ das imagens mentais (a primeira contempla a entrada fisica crua ¢ a segunda sofre intervengio do colorido emocional quando elaborada ou evocada), bem como uma similaridade de ativaco do cértex visu- al (Phylyshin, 2003). | 200 | © Uso das Imagens Mentais em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental Dessa forma, as imagens também sao usadas na técnica do con- dicionamento encoberto na qual o terapeuta pede ao paciente que imagine 0 comportamento que se pretende alterar a frequéncia da resposta por meio da manipulagdo das consequéncias, também imagi- nadas. Essa é uma técnica imagética. As imagens também tém sua uti- lizagio muito comumente na técnica de Cartées de Enfrentamento, um modelo comportamental, seja pela exposigao direta da imagem ou por frases que possam evocé-las de forma terapéutica planejada (Caballo, 2007). A importancia dessas técnicas na TCC aparece também no tratamento clinico de criancas e adolescentes, quando a utilizagdo do desenho e da pintura como elementos fundamentais auxiliam 0 diagnéstico e a elaboragio de diagramas iniciais, compilando in- formagées importantes obtidas nos procedimentos; a técnica tem utilidade especial na identificagao ¢ nomeagao de sentimentos na expressdo facial com o uso de cart6es que identificam as emogées (Friedberg, 2002). AS IMAGENS MENTAIS E ATCC DA ANSIEDADE As imagens mentais parecem ter um papel importante nos trans- tornos de ansiedade, seja nas preocupagées excessivas ¢ suas imagens negativas antecipat6rias do TAG (Transtorno de Ansiedade Genera- lizada), no TOC (Transtorno Obsessivo Compulsivo) com cendrios imageéticos invasivos ¢ ruminativos, nas imagens na forma de memé- rias traumaticas e recorrentes do TEPT (Transtorno do Estresse Pés- Traumitico), nas imagens antecipatérias de um novo ataque iminente de Panico e na esquiva de imagens de situacGes fobicas antecipatérias de exposigao e avaliagao de desempenho pessoal nas Fobias Sociais (Dowd, 2000). Na Tabela 1 podemos perceber alguns exemplos de imagens mentais comumente verificadas nos transtornos de ansiedade, bem como exemplos ilustrativos correspondentes ao transtorno ¢ o tipo de evento evocado: NOVAS TEMATICAS EM TERAPIA COGNITIVA | 201 | TABELA | - Utilizacdo das imagens mentais nos Transtornos de Ansiedade. Transtorno de Tipo de imagem E lo ilustrati Ansiedade mental xemplo ilustrativo . Percebendo 0 meu rosto Imagem de alguém Fobia social vermelho como um me olhando tomate, escorrendo suor Transtorno do A visio eo som Estresse Pés- Revivéncia do trauma de carro préximo Traumatico-TEPT derrapando Focando nos batimentos do coragao e na hiperventilacao . Imagem tendo Transtorno do Panico ‘ um infarto Imagem: matando . Imagens para n Transtorno Obsessivo alguém e icone neutralizar as negativas Compulsive -TOC : religioso para uso na ou egodisténicas : neutralizagao Imagem de alguém Transtorno Imagem de nao dar . andando de um lado da Ansiedade conta dos meus i : . ara outro sem resolver Generalizada—TAG problemas Pr alguma coisa A Tabela 1 indica o uso das imagens mentais e suas parti- cularidades em cada transtorno de ansiedade, bem como os sinais autonémicos eliciados. Na fobia social, a “imagem de alguém me olhando”, conforme a tabela demonstra a quest’o do temor da ava- liagio do desempenho e a reagao fisiolégica no rosto; no TEPT, a imagem da memoria traumatica revivida associada ao pareamento dos estimulos lida com ameaga da repetig4o e promove ativagéo autonémica; no panico, a imagem negativa emocionalmente ativada do infarto promove foco nos sinais internos com interpretacao ca- tastréfica disfuncional. No TAG, a imagem de andar de um lado para 0 outro sem resolugao alguma do problema ou problemas focados é a ameaga an- tecipatéria de que alguma coisa muito ruim vai acontecer, e a imagi- | 202 | © Uso das Imagens Mentais em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental nagao do evento promove a reatividade autonémica. Enfim, todos os sintomas da ansiedade em todos os transtornos acima. Portanto, pudemos constatar pela Tabela 1 0 quanto as ima- gens mentais capacitam-se a representar ameacas quando interpreta- das idiosincraticamente e disfuncionalmente a luz de cada transtorno de ansiedade. Quando lidas como tal, as ameagas produzem reagdes autondmicas bioldgicas, ativando sintomas fisiolégicos conhecidos. Dessa forma, a percepgao visual deixa de ser a tnica forma de ativa- cdo imagética e ativacio emocional, autondmica e fisiolégica. Pela visio da TCC, na ansiedade as imagens mentais referem-se a situacdes temidas pelo sujeito. Nas fobias, as imagens dos sintomas de ansiedade sao autoexposigées. O significado das imagens esta liga- do com a intensidade das previsées ansiogénicas. As imagens captadas e ativadas seguidamente sao de experiéncias aprendidas ja no inicio do transtorno. As imagens tém impacto mais forte do que o processa- mento verbal das emogées negativas (Holmes, Gray & Young, 2005). autores, 0 flashback do TEPT — Trans- torno de Estresse Pés-Traumatico, sao imagens mentais geradas pelo cérebro e com intensa emog4o, como se o evento estivesse aconte- cendo realmente contra sua prépria vontade. Imagens evocadas ou espontaneas esto carregadas de emogao e com potencial de agao fisiolégico. Segundo esses mesm AVINCULAGAO DOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS EM TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Hoje, a estrutura da TCC e os seus resultados empiricamente comprovados permitem a aplicagao de técnicas cognitivas e comporta- mentais indicadas para o tratamento dos transtornos de ansiedade, ba- seadas nos modelos de formulagao e conceitualizagao, resultando um diagnéstico seguro. De posse dessas informagées, 0 profissional define os objetivos terapéuticos e as técnicas adequadas para a intervengao. ‘A Tabelal anteriormente referia o tipo de imagem ¢ 0 exem- plo ilustrativo em cada transtorno. Baseada nessas associagGes e nos NOVAS TEMATICAS EM TERAPIACOGNITIVA | 203 | objetivos terapéuticos, a abordagem apropriou-se de técnicas de in- tervenc’o com uso de imagens mentais na proposta de mudanga no pensamento, nas emogées e no comportamento. Assim, na Tabela 2, a seguir, podemos apresentar uma sintese da correspondéncia que as técnicas imagéticas tém dentro dos objeti- vos terapéuticos em cada transtorno. TABELA 2 - A vinculac&o dos objetivos terapéuticos nos Transtornos de Ansiedade. Transtorno Objetivos da TCC Técnicas imagéticas Exposigao do paciente Transtorno de . Posigao do pac ‘ Eliminar as evitagses | a imagens traumiticas; Estresse Pés- i fébicas e modificar a revertendo, assim, 0 Traumatico — taco d di Se representagio do trauma | condicionamento para TEPT p ° P reagdes ansiosas Transtorno Redugao de preocupagées Uso de imagens de Ansiedade excessivas, excitagioe | relaxantes, visualizagao da Generalizada— | previsdo catastréfica dos | previsio nao catastréfica, TAG eventos imagem de autoeficécia Associar imagens mentais Reduzir comportamentos . de situagdes temidas Transtorno evitativos e modificar com relaxamento, Obsessivo- as crencas sobre * visualizar sucesso nos Compulsivo- | consequéncias negativas e : 7 eventos, imagética para Toc percepgao errada sobre as reduzir responsabilidades ameacas excessivas e incerteza . Dessensibilizagao Modificar a avaliagao das . Transtorno do i" sistematica para emitir ans! sensagdes corporais e emit Panico-TP . 7 respostas contrarias & eliminar evitagdes fabicas ansiedade Exposicao imaginaria Eliminar as evitagdes aos objetos temidos, Fobia Social -FS | — fabicas e modificar a revertendo a reacdo avaliagao negativa. ansiosa com uso do relaxamento | 204 | © Uso das Imagens Mentais em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental As técnicas hoje na psicoterapia em TCC tém importancia fun- damental nos transtornos da ansiedade, foco deste trabalho. A repre- sentacio mental que fazemos das entradas visuais fisicas, das imagens que criamos ou evocamos com 0 colorido de nossos filtros cognitivos ativados podem produzir alteragées fisiolégicas importantes. A carac- terfstica biolégica de todos os seres humanos que antecede situagées de perigo real ou imagin4rio pode estar de alguma forma desregula- da, na forma ¢ na intensidade como a pessoa avalia as sensagdes do seu corpo (Caballo, 2007). Para que essas pessoas possam promover mudangas na avalia- ¢4o e promover o equilfbrio entre pensamento, emocao e comporta- mento, é preciso que elas imaginem as situagdes aversivas, evoquem cenérios ameacadores. Portanto precisam aprender a reduzir a sensi- bilidade ¢ mudar a percepc’o sobre os sinais autonémicos, ou seja, sintomas ffsicos que nos alertam sobre ameagas, ¢ nao consideré-los como as reais ameagas. Segundo o mesmo autor, a ansiedade é incompativel, por exemplo, com o relaxamento. Quando relaxamos, evocamos imagens mentais com cenérios positivos, de bem-estar, motivadores. Quando aprendemos a evocar essas situagdes prazerosas, podemos também. evocar posteriormente cendrios aversivos durante o tratamento, pro- movendo um pareamento, ou seja, mesmo com situagdes imagéticas ameagadoras, os sinais do corpo deixam de ser foco, deixam de ser desagradaveis, e os sintomas s4o esbatidos. Assim, com a repetigao. do processo desses novos estimulos, as respostas de esquiva sao extintas. A técnica mais conhecida que se utiliza desses instrumen- tos é a Dessensibilizacao Sistematica, como jé vimos anteriormente (Barlow, 1999). Apesar da aplicacao de técnicas imagéticas, se fazem necessdrias as exposigdes in vivo, para que realmente o paciente tenha contro- le sobre todas as situagées de ris o de recafda e defronte-se com o objeto temido. Certamente, o objetivo terapéutico de trabalhar com imagens previamente é tornar a exposic¢do ffsica menos invasiva, mais toleravel (Caballo, 2007). NOVAS TEMATICAS EM TERAPIA COGNITIVA | 205 | CONSIDERAGOES FINAIS O uso cada vez maior de imagens mentais em diferentes 4reas cientificas do conhecimento, na Psicologia, na informatica, na pu- blicidade, no esporte, na meteorologia, atesta este momento de mu- danga e mostra que as imagens tém sido reconhecidas como parte importante dos processos psiquicos humanos. Na TCC, a utilizagdo de imagens possibilita a integragio dos pensamentos lineares (racionais) € sistémicos (subjetivos), j4 que o pensamento por imagens, como vimos, é ndo légico, nao linear no verbal, mesmo quando se objetiva o entendimento racional. Cog- nigdes € emogées sdo representagdes importantes insepardveis e de fungao importante no manejo de imagens em psicoterapia no intuito de promover mudangas, entendendo a ativagio emocional como co- adjuvante essencial para promové-las (Mariotti, 2000). O trabalho com imagens mentais em TCC tem procurado tra- zer diversas contribuigées ao processo psicoterapico, principalmente sua larga utilizagdo nos transtornos nos quais hoje se usa a abordagem psicolégica de eleigao: os Transtornos de Ansiedade. A TCC apro- priou-se assim de técnicas imagéticas adequadas ao tratamento em cada um deles, tratadas aqui de forma simples e objetiva. O manejo clinico com imagens mentais permite, além da com- preensio racional, a vivéncia das questées trabalhadas na psicoterapia, possibilita resultados efetivos com relagao a melhoria da qualidade de vida, resolucao de problemas, compreensio e mudancas nos comporta- mentos, sentimentos, pensamentos ¢ processos subjetivos, contribuindo enormemente para que os objetivos da psicoterapia sejam alcangados. As imagens mentais sao sem dtivida um recurso eficiente tanto para acessar aspectos profundos do sujeito quanto para incentivar a criatividade no enfrentamento de problemas. O efeito mais impactante que as imagens mentais carregam, além do colorido afetivo conferi- do a essas memérias recuperadas, é a possibilidade de grande ativacio emocional produzida por meio das técnicas de evocagao e vivificagao imagética. A emocdo é matéria-prima essencial para que se promovam mudangas cognitivas e comportamentais em psicoterapia na TCC. | 206 | © Uso das Imagens Mentais em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental Pode-se usar nossa propria imaginagao nesse momento e per- ceber o quanto se pode alcangar livremente, num exercicio muito rApido, manejo sobre pensamentos, emogées e inevitavelmente com- portamentos: imaginar-se enfrentando com éxito situagées diffceis, evocar imagens relaxantes da natureza que se tem em registros men- tais, realizando tarefas, provocando imagens aversivas para que nao se executem comportamentos indesejados, imaginar o futuro posi- tivo, enfim, imagens que ativem sensag6es de orgulho, serenidade, afeto, alegria, autoafirmacio e outra infinidade de possibilidades. Este capitulo buscou oferecer um quadro panordmico da uti- lizagdo de imagens mentais no decorrer da hist6ria e especialmen- te seu papel atual em Psicoterapia, mais especificamente na Terapia Cognitivo-Comportamental. O trabalho nao pretende esgotar o tema proposto, até porque s4o inGmeras as técnicas imagéticas j4 publica- das ¢ outras tantas ainda para serem propostas, além de ser um campo vasto para novos estudos. Segundo Santana (2005), o tema esta praticamente ausente dos programas de graduacao em Psicologia, seja do ponto de vista te6rico (estudo da teoria da imagem), quanto do ponto de vista pratico no treinamento do psicélogo no campo das imagens mentais. Assim, este estudo também pretendeu contribuir para trazer para o ambiente académico o debate sobre o assunto, apontando a necessidade de mais pesquisas no ambiente clinico na busca de resul- tados empiricos seguros e abrangentes. REFERENCIAS Amedi, A., Malach, R., & Pascual-Le- Paulo: Summus. one, A, (2005). Negative BOLD differ- Bandura, A. (1997). Social learning the- entiates visual imagery and perception. gry, New York: General Learning Press. N , 48(5), 859-872. . euron, 43(5), Barlow, D. H. (1999). Manual clinico Andrade, L. Q. 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