ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN NY.

S
DENGAN G2P1A0 29-30 MINGGU + GEMELLI + HIPERTENSI
DI RUANG IGD KEBIDANAN RSHS
I. PENGKAJIAN
a.

Biodata
1) Identitas Klien
Nama

: Ny. S

Umur

: 28 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: IRT

Suku / Bangsa

: Sunda / Indonesia

Status Marital

: Menikah

Tanggal Masuk RS

: 6 Mei 2015

Tanggal Pengkajian

: 6 Mei 2015

Diagnosa Medik

: G2 P1 A0 29-30 minggu + gemelli + hipertensi

No. Medrec

: 1434316

Alamat

: jl. rancabentang, gunung batu

2) Identitas Penanggung Jawab

b.

Nama

: Ny. M

Umur

: 49 tahun

Jenis Kelamin

: perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Hubungan dgn Klien

: Ibu

Alamat

: jl. rancabentang, gunung batu

Status Kesehatan
3) Keluhan Utama
Klien mengeluh mulas-mulas dan nyeri
4) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dikaji klien mengeluh mulas-mulas. Mulas dirasakan sangat kuat.
Klien juga mengeluh adanya nyeri didaerah epigastrium. Nyeri dirasakan

seperti ditekan-tekan dan terasa hilang timbul. Skala nyeri 4 (0-10).

5) Riwayat Kesehatan yang Lalu
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mempunyai penyakit menular
atau infeksi seperti TBC atau hepatitis dan juga tidak pernah menderita
penyakit jantung, DM, dan darah tinggi. Klien juga menuturkan bahwa dirinya
tidak mempunyai alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.
6) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan seperti asma, DM, ataupun hipertensi.
7) Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a) Riwayat Ginekologi
1)

Riwayat Perkawinan Suami Istri

Klien menikah pada usia 12 tahun dan suaminya 19 tahun, ini
merupakan pernikahan yang ke-1 bagi keduanya.

2)

Riwayat Keluarga Berencana

Klien menuturkan sebelum mengetahui kalau dirinya hamil klien
menggunakan alat kontrasepsi suntik setiap 3 bulan sekali.
b) Riwayat Obstetri
1) Riwayat Kehamilan Sekarang
Klien merasa hamil setelah merasa perutnya semakin membesar.
Kemudian klien memeriksakan dirinya ke bidan. Setelah diperiksa
urine hasilnya positif klien dinyatakan hamil oleh bidan dengan usia
kehamilan 4 bulan.
2) Riwayat Kehamilan dahulu
No

Tahun

Tempat

Umur

Jenis

Penolong

Jenis kelamin/bbl

Lahir
2004

persalinan
RS Garut

kehamilan
aterm

persalinan
vacum

persalinan
dokter

Perempuan/3500gr

8) Primary survey
a. Airway
Kondisi jalan napas bebas, suara napas normal.
b. Breathing
Pola napas takipnoe, bunyi napas vesikuler, irama napas tidak teratur,
penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada, jenis pernapasan dada.

c. Circulation
Akral hangat, tidak pucat, tidak sianosis, CRT < 2 detik, nadi teraba,
tekanan darah 160/90 mmHg, tidak ada perdarahan, kulit lembab, turgor
baik, tidak ada edema, konjungtiva anemis.
9) Secondary Survey
Kaji ulang kondisi
-Airway : tidak terdapat sumbatan jalan napas, tidak terdapat distress
pernapasan, tidak terdapat tanda-tanda fraktur servikal.
-Breathing : Pola napas dangkal dan cepat (takipnoe), irama napas tidak teratur
-Circulation : akral hangat, nadi teraba 86x/menit, tidak terdapat tanda-tanda
perdarahan.
-Disability : kesadaran compos mentis GCS 15 (E4M6V5), pupil normal,
berespon terhadap cahaya, isokhor, rangsangan sensorik motorik ada (+),
kekuatan otot keempat ekstremitas 4.
c.

Pemeriksaan Fisik
a)

Sistem Reproduksi
Klien mengatakan tidak keluhan saat haid.

b)

Sistem Pernafasan
Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, pergerakan dada
simetris. Suara nafas vesikuler, frekuensi 26 x / menit.

c)

Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, bunyi jantung S1 S2 murni reguler, CRT dapat
kembali dalam 2 detik, nadi 86 x / menit, tekanan darah 160/90 mmHg.

d)

Sistem Persyarafan
Kesadaran compos mentis GCS 15, reflek patela ++/++.

e)

Sistem Endokrin
Kelenjar getah bening tidak teraba pembesaran, kelenjar tiroid tidak
tampak pembesaran.

f)

Sistem Pencernaan
Sklera tidak ikterik, bibir merah kehitaman, mukosa bibir lembab.
Abdomen tampak cembung dan lembut.

g)

Sistem Perkemihan
Tidak terdapat distensi kandung kemih, klien mengatakan tidak ada
keluhan nyeri saat berkemih.

h)

Sistem Muskuloskeletal
Pergerakan ekstremitas atas dan bawah bebas. Kekuatan otot 4 semua
ekstremitas, tidak terdapat deformitas.

i)

Sistem Integumen
Kulit tampak bersih, pada abdomen linea nigra, kuku tangan dan kaki
pendek dan bersih, akral teraba hangat, suhu: 37,2 0C

d. Pemeriksaan khusus
Bentuk perut cembung
Leopold ( palpasi)
-

Leopold I

: TFU berada 3 jari diatas pusat, teraba keras,

bundar dan melenting.

Leopold II

: anak I : letak kepala, puka

Anak II : letak kepala, puki

leopold III

: bagian terendah janin (kepala) belum masuk

ke pintu atas panggul

leopold IV

: divergen

Mc Donal Rule
TFU : 41 cm
Tafsiran dalam minggu = 29-30 minggu
Auskultasi bunyi jantung anak
BJA : I :140-144x/menit
II : 148-152x/menit
Pergerakan anak : ada
e. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium tgl 7/5/2015
Jenis Pemeriksaan
Hematologi 8 Parameter

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

9.6 g/dl

12.0~16.0

Hematokrit

30

35~47

Leukosit

10,200 /mm3

4400~11300

Eritrosit

4.28 juta/ul

3.6~5.8

Trombosit

196,000 /mm3

150000~450000

Index Trombosit

MCV

69.4 fL

90~100

MCH

22.4 pg

26~34

MCHC

32.3

32~36

Jenis Pemeriksaan
Urine Rutin

Hasil

Nilai Normal

Warna urin

Kuning

Kuning

Kejernihan urin

Jernih

Jernih

Blood urine

Negatif

Negatif

Lekosit esterase

Negatif

Negatif

Berat jenis urine

1.015

1.003~1.029

pH urine

7.0

5~8

nitrit urine

Negatif

Negatif

protein urine

Negatif

Negatif

glukosa urine

Negatif

Negatif

keton urine

Negatif

Negatif

urobilinogen urine

Normal

Normal

bilirubin urine

Negatif

Negatif

Makroskopis urine

Kimia urine

Hasil USG tgl 7/5/2015

Kesimpulan : Hamil, gemelli, hidup, sesuai dengan usia kehamilan 29-30 minggu,
janin I dan janin II letak kepala, monochorionik diamniotik, tidak tampak kelainan
kongenital mayor, TBBJ janin I : 1228 gram dan janin II: 1499 gram.
II. ANALISA DATA
Data
DS :
Klien mengeluh sesak napas
DO :
Pola napas takipnoe
Irama napas tidak teratur

Interpretasi data
Kehamilan trimester III

Perubahan fisiologis ibu hamil

Pembesaran uterus

Penekanan ke arah diafragma

Masalah
Gangguan pola napas
tidak efektif

Td: 160/90 mmHg

Ekspansi paru tidak maksimal

Nadi: 86x/menit

Gangguan pola napas tidak efektif

RR: 26x/menit
Klien dengan gemelli
DS :
Klien

Peningkatan kontraksi uterus

mengeluh

nyeri

didaerah

epigastrium

nyaman nyeri

Klien tampak meringis

Nyeri skala 4 (0-10)

Td: 160/90 mmHg

Nadi: 86x/menit

Stimulus nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeri

RR: 26x/menit
DS :
klien

rasa

Mengiritasi nervus pudendalis

DO :

Gangguan

mengatakan

Peningkatan tekanan darah

tekanan

darahnya

meningkat selama hamil

Resiko

gangguan

perfusi jaringan

Anemia

DO :
-Td : 160/90 mmHg
- Hemoglobin 9,6 g/dl
- Nadi: 86x/menit
- konjungtiva anemis
DS : -

Oksigen ke jaringan menurun

Resiko gangguan perfusi jaringan

Anemia

DO :
-Td : 160/90 mmHg
- Hemoglobin 9,6 g/dl
- Nadi: 86x/menit

Oksigen ke jaringan menurun

Resiko

tinggi

terjadinya gangguan
pertukaran

gas

terhadap janin

Suply oksigen ke janin berkurang

Resiko gangguan pertukaran gas

terhadap janin

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola napas tidak efektif berhubungan dengan pembesaran uterus
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan kontraksi uterus
3. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan darah.
4.

Resiko tinggi terjadinya gangguan pertukaran gas terhadap janin berhubungan

dengan penurunan perfusi.

IV. PERENCANAAN
No
1.

Diagnosa Keperawatan
Gangguan pola napas

Tujuan
Intervensi
Setelah dilakukan 1. monitor tanda-tanda vital

tidak

efektif

tindakan

berhubungan

dengan

keperawatan

pembesaran uterus

secara berkala

selama

1x60 2. anjurkan klien posisis semi

mengurangi

terhadap diafragma

dengan
3.

anjurkan

klien

untuk

uterus

3.

mengurangi

- RR normal (16- mengatur napasnya

kelelahan akibat pola

20x/menit)

napas cepat

tidak

ada 4.

teratur
Setelah

nyeri

berhubungan
peningkatan

kolaborasi

dengan

tim

medis dalam pemberian O2

irama

Gangguan rasa nyaman

4.

mengoptimalkan

pemasukan O2

napas

dilakukan

1. Kaji tingkat intensitas

1.

tindakan keperawatan

nyeri

tindakan yang sesuai

selama 1x60 menit,

2. anjurkan ibu melakukan

2. otot-otot berelaksasi,

nyeri

nafas dalam saat HIS terasa

vasodilatasi pembuluh

dirasakan

berkurang

dengan

optimal,

skala

tanda-tanda

vital

dalam batas normal

Setelah

dilakukan

3.

pada bagian yang nyeri

perhatian klien

4. kolaborasi dengan tim

4.

medis dalam pemberian pain

vasodilatasi pembuluh

killer

darah

gangguan

perfusi

jaringan

tindakan keperawatan

vital secara berkala

berhubungan

dengan

selama 1x60 menit,

2.

peningkatan

tekanan

tidak

terjadi

pemeriksaan Hb

gangguan

perfusi

jaringan

dengan

-konjungtiva
anemis
-

tanda-tanda

1.

observasi

vital

dalam batas normal

tanda-tanda

kolaborasi

mengalihkan
menciptakan

1.

mengetahui

perubahan yang terjadi

dalam

2.
peningkatan

memantau
atau

penurun Hb
3.

kolaborasi

pemberian
tidak

pada

3. lakukan massage ringan

Resiko

kriteria hasil:

O2

jaringan terpenuhi

nyeri

berkurang
-

menentukan

darah, ekspansi paru

kriteria hasil:

darah.

2.

efektif

3.

menjadi

penekanan

takipnoe

kontraksi uterus

bisa

menit, pola napas fowler

dengan

TTV

pada

penanda kondisi klien

kriteria hasil:

2.

Rasional
1. perubahan

antihipertensi

dalam
obat

3. menurunkan tekanan
darah

- akral hangat
4.

Resiko
terjadinya

tinggi

Setelah

dilakukan

1.

Kaji

pola

pernafasan

gangguan

tindakan keperawatan

klien.

pertukaran gas terhadap

selama 1x60 menit,

sensasi

janin

tidak

wajah atau tangan, pusing

dengan

berhubungan
penurunan

perfusi.

terjadi

Perhatikan

laporan

kesemutan

dari

gangguan pertukaran

atau spasme karpopedal.

gas dengan kriteria

2. atur posisi nyaman klien

hasil:
-DJJ

dalam

batas

3. pantau DJJ secara berkala

tanda-tanda

vital

20.25

20.30

20.35

dan

ke

efektifan pernapasan

2.

mengeefektifkan

3. mengetahui keadaan

4. kolaborasi dengan tim

4. menambah asupan

medis

oksigen

dalam

pemberian

oksigen

V. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

No Tanggal/jam
DP Tindakan Keperawatan
6/5/2015
1
20.20

pernapasan

pola

janin

dalam batas normal

20.15

mengetahui

pemasukan oksigen

normal
-

1.

- membantu klien mempersiapkan spesimenn urin

Hasil: spesimen urin telah disiapkan untuk dikirim ke lab
- mengambil spesimen darah
Hasil: spesimen darah telah disiapkan untuk pemeriksaan sysmex
- mengukur tanda-tanda vital
Hasil: Td: 160/90 mmHg
N: 86x/menit
RR: 26x/menit
S: 37,20C
- mengatur posisi klien semi fowler
Hasil: klien mengatakan sudah merasa lebih nyaman
RR: 23x/menit
- menganjurkan klien untuk mengatur napasnya
Hasil: klien tampak mengatur pernapasannya

Paraf