Tratamiento de taquicardias

supraventriculares
Mariana Alejandra Ceniceros Ibarra

Cul es la estrategia teraputica de taquicardia

supraventricular en paciente estable e
inestable?
*El tratamiento depender del estado hemodinmico del paciente.
Sntomas y signos de inestabilidad hemodinmica
Hipotensin (presin arterial por debajo de 90/60 mmHg)
Dolor torcico isqumico
Confusin, alteracin del estado mental
Falla cardiaca
Signos de hipoperfusin

En ausencia de sntomas o signos de inestabilidad hemodinmica se

considerar TSV estable.

Maniobras vagales.

Primera medida teraputica:

maniobras vagales

Maniobra de Valsalva.
Masaje del seno carotideo.
Estimulacin del reflejo nauseoso.
Agua fra en la cara.

Masaje del seno carotideo

Maniobra de Valsalva

En ausencia de respuesta a las maniobras vagales, se incluye el

tratamiento farmacolgico.
Consideraciones generales sobre los antiarrtmicos

Puede dividirse segn ejerzan una accin bloqueante que predomine sobre
los canales de sodio, potasio o calcio y bloqueen los receptores.
Las acciones de estos frmacos son complejas y dependen:
-Del tipo de tejido
-El grado de dao agudo o crnico
-La frecuencia cardiaca
-El potencial de membrana
-La composicin inica del ambiente extracelular
-La gentica y edad

Segn la clasificacin de Vaughan Williams, los frmacos:

Clase I bloquean predominantemente el canal rpido de sodio; tambin
pueden bloquear los de potasio. A su vez, se dividen en tres subgrupos, clases
IA, IB y IC.
Clase IA: quinidina, procainamida y disopiramida.
Clase IB: mexiletina, fenitoina y lidocaina.
Clase IC: flecainida y propafenona.
Clase II bloquean los receptores -adrenergicos: propranolol,
Metoprolol, atenolol, esmolol y labetalol.
Clase III bloqueo predominante sobre los canales de potasio y prolongan la
repolarizacin. Entre ellos, sotalol, amiodarona y bretilio.
Clase IV bloqueo predominante de los canales lentos
de calcio: verapamilo, diltiacem, nifedipino.

Otros antiarrtmicos
Adenosina
Adenosina es un nuclesido endgeno presente en todo el organismoaccin
cronotrpica negativa sobre el nodo sinusal, sobre el nodo AV, as como tambin
en la red de Purkinje.

Digoxina
Digoxina se empleado para corregir las TSV. Su uso ha disminuido debido a la
existencia de productos con una mayor potencia y unos mrgenes mas amplios
entre la concentracin farmacolgica teraputica y la toxica
*Disminuye frecuencia sinusal
y velocidad de conduccin.

Quinidina

Acciones electrofisiolgicas:
Disminuye la velocidad de la fase 0 del potencial de accin.
Disminuye la corriente de salida de K* y enlentece la entrada de Na* y Ca.
Deprime focos de automatismo ectpico.
Aumenta la duracin del potencial de accin (alarga el QT).
Prolonga periodo refractario auricular y ventricular.

Farmacocintica:
Las concentraciones plasmticas : 90 min despus del consumo oral de sulfato de
quinidina y 3 a 4h despus de tomar gluconato de quinidina.
Tanto el hgado como el rin eliminan quinidina.
El metabolismo se lleva a cabo por medio del sistema de la CYP450.
Alrededor del 20% se excreta sin modificar por la orina.
Presenta una semivida de eliminacin de 5 a 8 h tras su administracin oral.

PRESENTACIN
Posologa y administracin:
Nombre comercial: Longachin
(sulfato de quinidina) capsulas 275
Dosis oral 300 a 600 mg cuatro veces al da.
mg
Una dosis de carga de 600 a 1.000 mg alcanza
concentracin
efectiva
Quinimaxla(gluconato
de quinidina)
antes.
250mg/2ml solucin inyectable
Por va IV, administrar a velocidad mxima
de 10 sulfate
mg/min,
concentracin
Quinidine
(sulfato
de
mxima de 16 mg/ml.
quinidina): comprimidos de 200 y 300
mg

Indicaciones:
Puede impedir las recidivas espontaneas de la taquicardia reentrante nodular
AV (TRNAV) y otras formas de TSV.

Efectos adversos:
Tipo digestivo:
anorexia

abarcan nauseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal y

Las consecuencias toxicas en el sistema nervioso central:

acufenos, hipoacusia, trastornos visuales, confusin, delirios y psicosis.

Las reacciones alrgicas: exantema, fiebre, trombocitopenia

de origen inmunitario, anemia hemoltica y rara vez, anafilaxia.

Propafenona

En las fibras de Purkinje acorta la duracin del potencial de accin pero lo

aumenta ligeramente en el miocardio ventricular.
Disminuye la excitabilidad y suprime el automatismo espontaneo y la
actividad desencadenada.
Deprime el automatismo del nodo sinusal.

Farmacocintica
La concentracin plasmtica mxima se alcanza en 2 a 3 h.
Un incremento de la dosis al triple (de 300 a 900 mg/da) propicia una elevacin
de la concentracin plasmtica 10 veces mayor.
Unida en un 97% a la glucoprotena cida, con una semivida de eliminacin de 5
a 8 h.

Dosis:
La mayora de los pacientes responden a las dosis orales de 150 a 300 mg
cada 8h, sin rebasar 1.200 mg/da.
Rytmonorm
compr. 150 mg, 300 mg
amp. 70 mg / 20 ml
Indicaciones:
Propafenona esta indicada para el tratamiento de las TSV, la fibrilacin auricular
paroxstica.
Se ha empleado con xito en el grupo de edad infantil.

Efectos adversos:
El 15% de los pacientes aparecen efectos menores de tipo no cardiaco, siendo
los mas frecuentes:
- Mareo
- Trastornos en el gusto
- Visin borrosa
- Despus los efectos secundarios digestivos

En el 10 al 15% de los pacientes surgen efectos secundarios cardiovasculares.

-Bloqueadores: metoprolol, atenolol, propranolol, esmolol y labetalol.

Acciones electrofisiolgicas
El mecanismo de accin esta dado por su efecto antagnico del tono simptico a
la altura del nodo AV, lo que resulta en enlentecimiento de la conduccin.
Efecto cronotrpico negativo; disminuyen la velocidad de conduccin del nodo
AV.
Sobre el miocardio auricular y ventricular deprimen el automatismo,
acortan la duracin del potencial de accin y el periodo refractario efectivo

Farmacocintica
*Farmacocintica difiere considerablemente.
Propranolol se absorbe 10%, pero los efectos de su metabolismo de primer
paso heptico reducen la biodisponibilidad hasta un 30%.

Los -bloqueantes eliminados por el rin tienden a poseer unas semividas

mas largas.

Dosis:
Propranolol: I.V. 0,25 a 0,5 mg, subiendo hasta 1 mg si es preciso y
administrando dosis cada 5 min.
V.O : cuatro dosis divididas, normalmente desde 40 a 160 mg/da hasta
llegar a mas de 1 g/dia.

Efectos adversos.
Los efectos adversos ms significativos estn relacionados con:
Cada del gasto cardiaco
Hipotensin
Bradicardia
Aumento del tono muscular bronquial, por lo que el broncoespasmo y la
insuficiencia cardiaca descompensada constituyen contraindicaciones para su
uso.

Antiarrtmico de Clase III

Amiodarona
Retraso de la repolarizacin.
Produce incremento en la duracin del potencial de accin, periodo refractario,
tanto del miocardio auricular como ventricular.
Dbil bloqueante de los canales de sodio.

Farmacocintica.
Biodisponibilidad incompleta (30%), absorcin inadecuada.
Sufre metabolismo heptico hacia disetilamiodarona por citocromo P450.
Semanas
Su eliminacin se produce mediante la excrecin por el hgado hacia la bilis,
con cierta recirculacin enterohepatica.
Tratamiento prologado, la concentracin plasmtica desciende con una
semivida de varias semanas o meses.

Dosis:
.
Se inicia con dosis altas, p.ej. 800 a 1600 mg/da durante varias
semanas.
Se inicia tratamiento de sostn en base a los efectos adversos y
las arritmias a tratar: <200 mg/da.
Eliminacin lenta, se administra una vez al da.

PRESENTACIONES
DISPONIBLES
compr. 200 mg
amp. 150 mg / 3 ml

Efectos adversos:
Los efectos adversos se describen en el 75% de los pacientes durante 5
aos, pero solo obligan a interrumpir su consumo en el 18 al 37%.
Las reacciones secundarias mas frecuentes que exigen el abandono del
frmaco son los sntomas pulmonares y digestivos.

Disnea, tos seca y la fiebre son sntomas frecuentes, con estertores en la

exploracin e hipoxia.

Utilizar medicamentos que actan durante periodos ms largos, tales como los
antagonistas del calcio no dihidropiridnicos (verapamilo y diltiacem)

Verapamilo.
Diltiacem.

Acciones electrofisiolgicas
Bloquean el transporte del calcio hacia el interior de las clulas.
Efecto bloqueador simptico.
Disminuyen el automatismo sinusal y la actividad elctrica del nodo AV.
AV: Prolongar el periodo refractario
AV: Disminuye su velocidad de conduccin, tanto en sentido antergrado como
retrgrado de las dos vas.

Farmacocintica
*En un plazo de 30 min se produce una prolongacin cuantificable del tiempo de
conduccin en el ndulo AV, que dura de 4 a 6 h.
*Tras su administracin I.V. ocurre un retraso de la conduccin a este nivel en
cuestin de 1 o 2 min.
* Biodisponibilidad total del 20 al 35%.
*La semivida de eliminacin es de 3 a 7 h, con una excrecin hasta del 70% del
frmaco por los riones.

Administracin
Verapamilo
Dosis carga I.V. 0.25mg/kg durante
10 min
Dosis sostn IV: 5-15 mg/h

Diltiacem
Dosis de carga I.V. 5-10mg/ 2min
Dosis de sostn 40-120 mg/6-8h

Liberacin inmediata: 180-360mg/d

en 3-4 dosis
Liberacin prologada 120-180 mg/24h

PRESENTACIONES
gragea 80 mg
compr. retard 120 mg, 180 mg
amp. 5 mg / 2 ml

Dinisor
compr. 60 mg

Efectos adversos.

La hipotensin
La bradicardia
El bloqueo AV
La asistolia

son mas probables cuando se

administra el frmaco a las
personas que ya estn tomando
-bloqueantes.

Se ha observado un colapso hemodinmico en los lactantes.

La depresin del ndulo AV es frecuente en situaciones de sobredosis.
Hepatotoxicidad.

Adenosina
Acciones electrofisiolgicas
Adenosina
interacciona con los receptores A, lo que activa los canales de K+. El aumento de
la conductancia al K+ acorta la DPA auricular, hiperpolariza el potencial de
membrana y disminuye la contractilidad de las aurculas.

Efecto depresor sobre el automatismo del ndulo sinusal, efecto cronotrpico

negativo.

Farmacocintica
*Su semivida de eliminacin es de 1 a 6 s.
*La mayor parte de los efectos ejercidos se producen durante su primer paso
circulatorio.

*Interacciones farmacolgicas: las metilxantinas, dipiridamol.

6 mg/2 ml de
Posologa y administracin

Dosis I.V de 6 a 12 mg, lo que se sigue de un sofoco.

Adenosina

100 mg/10 ml de
adenosina trifosfato
(ATP)

En nios: 0,1 o 0,3 mg/kg.

En pacientes despus de un trasplante cardiaco o en los que reciben

dipiridamol, la dosis inicial debe disminuirse a 3mg

Las dosis superiores a 18 mg no suelen revertir la taquicardia y no

deberan usarse.

Incluso dosis de 2,5 mg ponen fin a algunas taquicardias; las de 12

mg o menos hacen desaparecer el 92% de las TSV, normalmente en
unplazo de 30 s.

Efectos adversos.
Enrojecimiento facial, disnea, dolor torcico.
Puede ocasionar fibrilacin auricular en 3 -12% de los pacientes.
Se considera el asma una contraindicacin.

En caso que el paciente se encuentre

inestable hemodinmicamente..

Cardioversin

La cardioversin es una tcnica que consiste en aplicar una descarga elctrica a

travs de unos electrodos autoadhesivos desechables conectados a un desfibrilador
bifsico en posicin anteroposterior con el objetivo de cardiovertir al ritmo sinusal

Cardioversin elctrica con corriente continua

La cardioversin elctrica ofrece ventajas evidentes sobre el tratamiento
farmacolgico para interrumpir la taquicardia

Exploracin fsica minuciosa

Se obtiene un electrocardiograma de 12
derivaciones antes y despus de su aplicacin.

La administracin de un antiarrtmico de
mantenimiento 1 o 2 das antes de la
cardioversin elctrica

Cardioversin
elctrica

Interna

Segn la forma
de aplicacin.

Externa

Indicaciones y contraindicaciones.
De forma urgente. Cuando existe un ritmo que amenaza la vida del paciente,
produciendo inestabilidad hemodinmica.

De forma programada o electiva.

-La CVE puede demorarse en el tiempo si no existe compromiso vital.
*Flutter auricular persistente.
* Fibrilacin auricular.

Contraindicaciones:
Taquicardias de inicio y fin espontneos, que no produzcan inestabilidad
hemodinmica.

FA con mltiples recurrencias tras varias cardioversiones, a pesar de

tratamientos farmacolgicos profilcticos.
FA crnica de ms de 2 aos de evolucin.
Desequilibrio electroltico.

Aspectos tcnicos y progresos.

*Mecanismo de actuacin*
-El aparato incorpora el anlisis del ritmo del paciente e identifica el complejo
QRS del electrocardiograma, principalmente la onda R.

- Esta descarga se administra de forma SINCRONIZADA con el complejo

QRS.

Riesgo de accidente cerebro vascular

*Es obligatoria la anticoagulacin adecuada 3 semanas antes de una CVE

programada.
*Posteriormente, el tratamiento debe continuarse durante un mnimo de 4
semanas, debido al riesgo de tromboembolia tras el procedimiento.

Factores derivados de la tcnica

*Segn los electrodos (posicin, tamao y material).
Posicin: anterolateral/anteroposterior.

Tamao: El tamao ptimo de los electrodos es de 8 a 12 cm.

Material: Palas/electrodos autoadhesivos.

Forma de onda de energa utilizada: Bifsica / Monofsica.

Cantidad de energa suministrada:

Depender de la arritmia a tratar y del tipo de onda de energa empleada.

Complicaciones

Ablacin con catter

Definicin

Caractersticas
fundamentales.

Qu pacientes debern ir a estudio electrofisiolgico ablacin?

*De carcter individualizado
- Recurrencia, compromiso hemodinmico, interferencia con la calidad
de vida.
- Pacientes altamente sintomticos, con sincope relacionado o
mltiples hospitalizaciones.

*Preparativos para la ablacin.

300-1.000 Hz

Ablacin

Electrofisilogo o un cardilogo especialmente capacitado.

Vena femoral derecha.
Catteres con electrodos 4-8 mm.
Estudio electrofisiolgico.

Algunas arritmias tratadas mediante ablacin con catter.

Arritmia

Taquicardia AV
recproca

Diana para la
ablacin
Va accesoria

Porcentaje de
xitos (%)

Porcentajes de
recidivas (%)

>95

3-5

Taquicardia
reentrante nodal
AV

Va nodal AV
lenta

>98

5-8

Aleteo auricular

Istmo tricspidevena cava

inferior

>90

10

Fibrilacin
auricular
(paliativa)

Ndulo AV
compacto

>99

Taquicardia
auricular
automtica

Foco de
automaticidad
anormal

>80

Complicaciones

Riesgo total 3%

Bloqueo
cardiaco, ictus y
lesin valvular.
0.5-1%

Enfermedad
maligna fatal
inducida por
radiacin.

BIBLIOGRAFA
1.- BRAUNWALD; TRATADO DE CARDIOLOGA; 9
ED. VOLUMEN I; 716-738
2- J.F. GUADALAJARA; CARDIOLOGA; 6ED; 177190