PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN

NOMOR 8 TAHUN 2002.

TENTANG
TARIP DAN TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN RUMAH
SAKIT DAERAH BAGI PESERTA PT (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN
INDONESIA DAN ANGGOTA KELUARGANYA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SLEMAN,
Menimbang

: a. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman

Nomor 5 Tahun 1991 tentang Pola Tarip Pelayanan Rawat
Jalan Tingkat Pertama dan Rawat Jalan Lanjutan Pada
Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah Bagi Peserta Perum
Husada Bhakti dan Peraturan Daerah Kabupaten Daerah
Tingkat II Sleman Nomor 6 Tahun 1991 tentang Pola Tarif Paket
Pelayanan Rawat Nginap di RSUD dan Puskesmas dengan
Tempat Perawatan bagi Peserta Perum Husada Bhakti dalam
pelaksanaannya sudah tidak sesuai lagi, sehingga perlu untuk
dihapus dan diganti;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a perlu untuk membentuk Peraturan Daerah
tentang Tarip Dan Tatalaksana Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah Bagi Peserta PT
(Persero)

Asuransi

Kesehatan

Indonesia

dan

Anggota

Keluarganya.
Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah

Kabupaten

dalam

Lingkungan

Daerah

Yogyakarta (Berita Negara tanggal 8 Agustus 1950);

1

Istimewa

2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok

Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974, Nomor 55,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000;
3. Undang-undang

Nomor

Tahun

1992

tentang

Usaha

Perasuransian (Lembaran Negara Tahun 1992, Nomor 100,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);
4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran

Negara Tahun

1992, Nomor 13, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 3467);

5. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999, Nomor 60, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3839);
6. Peraturan

Pemerintah

Nomor

32

Tahun

1950

tentang

Penetapan Mulai Berlakunya Undang-undang 1950 Nomor 12,

13, 14 dan 15 Dari Hal Pembentukan Daerah-daerah
Kabupaten di Jawa Timur/Tengah/Barat dan Daerah Istimewa
Yogyakarta (Berita Negara tanggal 14 Agustus 1950);
7.

Peraturan

Pemerintah

Nomor

69

tahun

1991

tentang

Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima

Pensiun,

Veteran

dan

Perintis

Kemerdekaan

Beserta

Keluarganya (Lembaran Negara Tahun 1991, Nomor 90,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 3456);
8.

Keputusan

Presiden

Nomor

56

tahun

1974

tentang

Pembagian, Penggunaan, Cara Pemotongan, Penyetoran dan

Besarnya Iuran yang dipungut dari Pegawai Negeri, Pejabat
Negara dan Penerima Pensiun sebagaimana telah diubah
dengan Keputusan Presiden Nomor 8 Tahun 1977;
9.

Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam

Negeri Nomor 1013/MENKES/SKB/IX/2001 dan Nomor 43
Tahun

2001

tentang

Tarip

Dan Tatalaksana

Pelayanan

Kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah Bagi

Peserta PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dan
Anggota Keluarganya.

Dengan persetujuan
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SLEMAN,

MEMUTUSKAN:
Menetapkan

: PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN TENTANG TARIP

DAN TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
DAN RUMAH SAKIT DAERAH BAGI PESERTA PT (PERSERO)
ASURANSI

KESEHATAN

INDONESIA

DAN

ANGGOTA

KELUARGANYA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan:
a.

Daerah adalah Kabupaten Sleman.

b.

Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sleman.

c.

Bupati ialah Bupati Sleman.

d.

Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman.

e.

Kas daerah adalah Badan yang ditetapkan Bupati sebagai tempat penerimaan
dan pengeluaran uang milik daerah.

f.

Peserta adalah pegawai negeri sipil, penerima pensiun, veteran dan perintis
kemerdekaan yang membayar iuran untuk jaminan pemeliharaan kesehatan.

g.

Keluarga adalah isteri atau suami dari peserta dan anak yang sah atau anak
angkat dari peserta yang berhak menerima tunjangan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

h.

Kartu askes adalah bukti sah/identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan
anggota keluarganya atas hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
ketentuan yang berlaku.

i.

Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah

sarana pelayanan kesehatan fungsional yang dimiliki dan dikelola oleh
Pemerintah Daerah yang memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu
kepada masyarakat.

j.

Puskesmas dengan tempat tidur yang selanjutnya disingkat Puskesmas TT adalah

Puskesmas yang diberi tambahan ruangan dan fasilitas untuk menolong pasien
gawat

darurat

baik

berupa

tindakan

operasi

terbatas

keperawatan sementara dengan kapasitas 10 tempat tidur.

3

maupun

asuhan

k.

Rumah Sakit Umum yang selanjutnya disingkat RSU adalah rumah sakit yang
memberikan pelayanan kesehatan semua jenis penyakit dari yang bersifat dasar
sampai dengan sub spesialistik.

l.

Rumah Sakit Daerah yang selanjutnya disingkat RSD adalah Rumah Sakit Umum
yang dimiliki dan dikelola oleh Pemerintah Daerah.

m.

Pemberi pelayanan kesehatan yang selanjutnya disingkat PPK adalah fasilitas

pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta PT.
(Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (PT. Askes) dan anggota keluarganya.

n.

PPK tingkat pertama adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan

pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu Puskesmas, Puskesmas Keliling
(Pusling) dan Puskesmas Pembantu.

o.

PPK tingkat lanjutan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan

pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, yaitu RSU vertikal dan RSUD.

p.

Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan

yang bersifat umum yang meliputi pelayanan rawat jalan tingkat pertama dan
rawat inap tingkat pertama.

q.

Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang

bersifat umum yang dilaksanakan pada PPK tingkat pertama untuk keperluan
observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya.

r.

Rawat inap tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang

bersifat umum dan dilaksanakan pada Puskesmas dengan tempat tidur
(Puskesmas TT), untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan
dan atau pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan atau anggota keluarganya
dirawat inap sekurang-kurangnya 1 (satu) hari.

s.

Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan adalah pelayanan kesehatan perorangan

bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan,
rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus.

t.

Rawat jalan tingkat lanjutan adalah pelayanan kesehatan perorangan yang

bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada PPK tingkat
lanjutan sebagai rujukan dari PPK tingkat pertama, dan atau PPK lain yang
ditunjuk, untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis,
dan atau pelayanan medis lainnya tanpa menginap di ruang perawatan.

u.

Rawat inap tingkat lanjutan adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang
4

dilaksanakan pada PPK tingkat lanjutan dimana peserta dan atau anggota
keluarganya dirawat inap di ruang perawatan sekurang-kurangnya 1 (satu) hari.
v.

Hari rawat adalah lamanya peserta dan atau anggota keluarganya dirawat, yang
jumlahnya dihitung berdasarkan selisih antara tanggal masuk dirawat dan
keluar/meninggal

yang

apabila

tanggal

masuk

dihitung

maka

tanggal

keluar/meninggal tidak dihitung atau sebaliknya. Apabila tanggal masuk dan

tanggal keluar/meninggal adalah sama maka dihitung 1 (satu) hari rawat.
w.

Pelayanan kesehatan penunjang adalah pelayanan yang diberikan untuk

menunjang pelayanan kesehatan, yang meliputi pelayanan obat, pemeriksaan
penunjang diagnostik dan pelayanan penunjang lainnya.

x.

Daftar dan Plafon Harga Obat selanjutnya disingkat (DPHO) adalah daftar obat
yang digunakan untuk pelayanan obat bagi peserta dan atau anggota
keluarganya.

y.

Pelayanan obat adalah pemberian obat-obatan diluar obat standar yang termasuk
dalam paket rumah sakit, yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan sesuai dengan indikasi medis sesuai dengan DPHO yang berlaku.

z.

Obat standar yang termasuk dalam paket rawat rumah sakit adalah obat-obatan
yang harus tersedia di rumah sakit untuk keperluan tindakan medis sesaat, gawat
darurat, pelayanan bedah, rawat inap di ICU/ICCU dan pelayanan rawat inap
lainnya.

aa. Pemeriksaan

penunjang

diagnostik

adalah

kegiatan

pemeriksaan

untuk

menunjang diagnosis.
bb. Tindakan medis dan terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan
yang menggunakan alat dan tindakan terapi lainnya.
cc.

Rehabilitasi medis adalah pelayanan yang diberikan oleh instalasi rehabilitasi

medis dalam bentuk fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, bimbingan sosial
medik dan jasa psikologi.

dd. Persalinan adalah proses lahirnya bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan baik
secara spontan maupun disertai penyulit yang memerlukan tindakan medis.
ee. Pelayanan gawat darurat (emergency) adalah pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan yang harus diberikan secepatnya pada kasus-kasus gawat darurat untuk
mengurangi resiko kematian atau cacat.
ff.

Tim pengendali adalah tim yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit yang
bertugas membantu direktur rumah sakit dalam pengendalian pelayanan bagi
peserta dan atau anggota keluarganya di rumah sakit.
5

gg. Sistem pembiayaan kapitasi adalah cara pembiayaan pelayanan kesehatan

tingkat pertama berdasarkan jumlah kartu askes yang terdaftar pada Puskesmas
dan RSD Kelas D.
hh. Tarip paket rawat jalan tingkat lanjutan adalah biaya pelayanan rawat jalan tingkat
lanjutan yang dihitung berdasarkan rata-rata biaya komponen jasa sarana dan
jasa pelayanan dengan mengelompokkan beberapa jenis pelayanan dalam satu
tarip pelayanan.
ii.

Tarip paket rawat inap adalah biaya per hari rawat inap yang dihitung berdasarkan
rata-rata biaya komponen jasa sarana dan jasa pelayanan.

jj.

Iuran biaya (cost sharing) adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan

kesehatan kepada peserta dan atau anggota keluarganya.

kk.

Tarip pelayanan luar paket adalah biaya pelayanan kesehatan yang tidak
termasuk didalam paket rawat jalan maupun rawat inap.

ll.

Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit dan Puskesmas atas
pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit dan Puskesmas, bahan obat-obatan,
bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam
rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.

mm. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa
yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan,
konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya.
nn. Direksi adalah Direksi PT. (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia.
BAB II
TARIP PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Bagian Kesatu
Rawat Jalan Tingkat Pertama
Pasal 2
(1)

Tarip pelayanan rawat jalan tingkat pertama ditetapkan berdasarkan sistem

pembiayaan kapitasi.

(2)

Komponen kapitasi terdiri dari jasa sarana, jasa pelayanan dan obat-obatan.

(3)

Pembayaran biaya kapitasi diberikan kepada PPK Tingkat Pertama setiap bulan.

Pasal 3
(1)

Tarip pelayanan rawat jalan tingkat pertama sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) Pasal 2 meliputi biaya untuk semua jenis pelayanan kesehatan sebagaimana
tersebut dalam Lampiran I.

(2)

Jenis pelayanan selain yang ditetapkan dalam ayat (1) diatur tersendiri oleh
direksi.
Bagian Kedua
Rawat Inap Tingkat Pertama
Pasal 4

(1)

Tarip pelayanan rawat inap tingkat pertama ditetapkan berdasarkan tarip paket
rawat inap per hari rawat.

(2)

Tarip paket rawat inap tingkat pertama sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.
Pasal 5

Tarip pelayanan rawat inap tingkat pertama sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
Pasal 4 meliputi biaya semua jenis pelayanan rawat inap sebagaimana tersebut dalam
Lampiran I, yang dilaksanakan di Puskesmas TT.
BAB III
TARIP PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
Bagian Kesatu
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Pasal 6
(1) Biaya pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan ditetapkan berdasarkan tarip paket
rawat jalan tingkat lanjutan dan tarip luar paket.
(2) Paket rawat jalan tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) terdiri dari
paket I, paket II dan paket III sebagaimana tersebut pada Lampiran I.
(3) Tarip pelayanan darah dan pelayanan obat untuk rawat jalan tingkat lanjutan diatur
tersendiri sebagaimana tersebut pada Lampiran I.

Pasal 7
Tarip pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
Pasal 6 meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.
Pasal 8
Tarip pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud pada Pasal 6
meliputi biaya pemeriksaan, pemberian obat standar yang termasuk dalam paket rumah
sakit, tindakan medis dan jenis-jenis pelayanan medis lainnya sebagaimana tersebut
pada Lampiran I.
Bagian Kedua
Rawat Inap Tingkat Lanjutan
Pasal 9
Biaya rawat inap tingkat lanjutan ditetapkan berdasarkan tarip paket rawat inap dan
tarip luar paket.
Pasal 10
Tarip pelayanan rawat inap tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.
Pasal 11
(1)

Tarip pelayanan rawat inap tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
10 meliputi biaya untuk perawatan, pemeriksaan, pemberian obat standar yang
termasuk dalam paket rumah sakit, tindakan medis dan jenis-jenis pelayanan
medis lainnya sebagaimana tersebut pada Lampiran I.

(2)

Tarip pelayanan darah dan pelayanan obat untuk rawat inap tingkat lanjutan diatur
tersendiri sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I.
Bagian Ketiga
Rawat Inap di Ruang Perawatan Khusus
Pasal 12

(1)

Rawat inap pada ruang perawatan khusus terdiri dari:

a.

rawat inap di ruang perawatan ICU/ICCU,

b.

rawat inap di ruang perawatan Intermediate/High Care Unit (HCU) atau yang
setara.

(2)

Biaya pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus ditetapkan berdasarkan

tarip paket perawatan per hari rawat dan tarip luar paket.

(3)

Tarip pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus sebagaimana dimaksud

dalam ayat (2), meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.
Pasal 13

(1)

Tarip pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), ayat (3) dan
ayat (2) Pasal 12 meliputi biaya untuk pelayanan perawatan, visite, pemeriksaan
dan konsultasi medis, pemberian obat standar yang termasuk dalam paket rumah
sakit, pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medis, pemakaian alat
monitoring dan jenis-jenis pelayanan medis lainnya sebagaimana tersebut dalam
Lampiran I.

(2)

Tarip pelayanan darah dan pelayanan obat untuk rawat inap di ruang perawatan
khusus diatur tersendiri sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I.
BAB IV
TARIP KELAS PERAWATAN
Pasal 14

(1)

Tarip paket rawat inap disesuaikan dengan kelas ruang perawatan pada masingmasing kelas rumah sakit.

(2)

Penetapan ruang kelas perawatan untuk rawat inap ditetapkan berdasarkan

golongan kepegawaian pegawai negeri sipil atau penerima pensiun sebagai
berikut:
a.

pegawai negeri sipil golongan I/II dan atau anggota

keluarganya di ruang kelas III,

b.

pegawai negeri sipil golongan III dan atau anggota

keluarganya di ruang kelas II,

c.

pegawai negeri sipil golongan IV dan atau anggota

keluarganya di ruang kelas I,

d.

penerima pensiun dan atau anggota keluarganya di ruang

kelas sesuai dengan golongan kepegawaiannya yang terakhir pada saat
pensiun,
9

e.

penerima pensiun TNI/POLRI dan atau anggota keluarganya

di ruang kelas sesuai dengan golongan kepegawaiannya yang terakhir sesuai
dengan Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara
(BAKN)

Nomor 01/SE/1987,

f. veteran dan atau anggota keluarganya di ruang kelas II, dan

g. pejabat negara, perintis kemerdekaan dan atau anggota keluarganya di ruang
kelas I.
Pasal 15
(1)

Peserta dan atau anggota keluarganya yang atas permintaan sendiri memilih
dirawat di ruang kelas perawatan yang lebih tinggi dari yang telah ditetapkan
sebagaimana ditetapkan dalam ayat (2) Pasal 14 diwajibkan membayar selisih
biaya yang disebabkan oleh perbedaan biaya antara tarip umum rumah sakit pada
kelas yang dipilih dengan tarip askes sesuai haknya.

(2)

Terhadap peserta yang telah membayar selisih biaya sebagaimana dimaksud

dalam ayat (1) tidak dikenakan iuran biaya.
BAB V
TARIP PELAYANAN GAWAT DARURAT
Pasal 16

(1)

Biaya pelayanan gawat darurat ditetapkan berdasarkan tarip paket rawat jalan
tingkat lanjutan dan tarip luar paket.

(2)

Tarip pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) meliputi
jasa sarana dan jasa pelayanan.

(3)

Tarip pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) meliputi
biaya untuk pemeriksaan, pemberian obat standar yang termasuk dalam paket
rumah

sakit,

tindakan

medis

dan

sebagaimana tersebut dalam Lampiran I.

10

jenis-jenis

pelayanan

medis

lainnya

BAB VI
TARIP PELAYANAN PERSALINAN
Pasal 17
(1)

Pelayanan persalinan baik persalinan normal maupun persalinan dengan penyulit

dapat dilakukan di Puskesmas TT, Rumah Bersalin milik Pemerintah Daerah, atau
RSD kelas A, B, C dan D meliputi perawatan dan tindakan persalinan.

(2)

Biaya pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dihitung

berdasarkan jumlah hari rawat kali tarip paket rawat inap ditambah tarip luar paket
dan jasa untuk tindakan persalinan normal atau jasa untuk tindakan persalinan
dengan penyulit.

(3)

Tarip pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) meliputi jasa
sarana dan jasa pelayanan.

(4)

Tarip pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) meliputi biaya
untuk perawatan, tindakan persalinan, pemberian obat standar yang termasuk
dalam paket rumah sakit, dan jenis-jenis pelayanan medis lainnya sebagaimana
tersebut dalam Lampiran I.

(5)

Biaya rawat inap bayi dihitung sejak kelahiran.

(6)

Tarip pelayanan darah dan pelayanan obat untuk persalinan diatur tersendiri
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I.
Pasal 18

Biaya pelayanan persalinan berlaku sampai dengan anak kedua yang hidup.
BAB VII
TARIP PELAYANAN LUAR PAKET DAN PELAYANAN LAINNYA
Pasal 19
(1)

Tarip pelayanan luar paket untuk rawat jalan tingkat lanjutan, gawat darurat,
persalinan dan rawat inap tingkat lanjutan ditetapkan berdasarkan sistem
pembiayaan untuk setiap jenis pelayanan (fee for service).

(2)

Tarip pelayanan luar paket sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) meliputi biaya
pelayanan:
a.

pemeriksaan laboratorium klinik,

11

b.

pemeriksaan laboratorium patologi anatomi,

c.

pemeriksaan mikrobiologi,

d.

pemeriksaan radio diagnostik,

e.

pemeriksaan diagnostik elektromedis,

f.pemeriksaan CT Scan,

(3)

g.

tindakan medis operatip, dan

h.

tindakan medis non operatip.

Tarip pelayanan luar paket sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) meliputi jasa
sarana dan jasa pelayanan.
Pasal 20

(1)

Tindakan medis bedah sedang, besar dan khusus yang menggunakan anestesi
umum atau anestesi lumbal diberi jasa tindakan medis bedah sesuai dengan kelas
rumah sakit.

(2)

Tindakan bedah tertentu diluar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1),
dapat diberi jasa tindakan medis yang ditetapkan oleh Direksi.
Pasal 21

(1)

Besaran tarip pelayanan jantung dan hemodialisa ditetapkan oleh Menteri

Kesehatan, sedangkan untuk pelayanan kesehatan tertentu lainnya ditetapkan
oleh Direksi.

(2)

Penetapan tarip sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan dengan

mempertimbangkan jenis pelayanan kesehatan, tarip umum rumah sakit,
perkembangan teknologi dan kemampuan dana PT. Askes.
Pasal 22

Pelayanan obat dan darah untuk RJTL, RITL, UGD dan persalinan diatur tersendiri
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I.
BAB VIII
IURAN BIAYA
Pasal 23
(1)

Iuran biaya dapat dikenakan pada pelayanan sebagai berikut:

a.

rawat jalan tingkat lanjutan,

12

(2)

b.

rawat inap tingkat lanjutan,

c.

pelayanan gawat darurat,

d.

pelayanan persalinan, dan atau

e.

pelayanan luar paket.

Iuran biaya sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) merupakan penerimaan yang
dipungut oleh rumah sakit.

Pasal 24
Besaran iuran biaya untuk setiap jenis pelayanan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) Pasal 23 ditetapkan oleh Bupati atas usulan direktur rumah sakit.
Pasal 25
Iuran biaya untuk pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan dikenakan pada pelayanan
Paket I, Paket II.A, Paket II.B, Paket II.C, dan Paket III.
Pasal 26
(1)

Iuran biaya untuk paket rawat inap tingkat lanjutan dikenakan pada rawat inap
bagi peserta yang dirawat di ruang perawatan kelas I dan kelas II di RSD Kelas A,
B dan C.

(2)

Pembebanan iuran biaya untuk paket rawat inap tingkat lanjutan di RSD kelas A
dan B selama-lamanya 10 (sepuluh) hari, dan untuk paket rawat inap di RSD
kelas C selama-lamanya 7 (tujuh) hari.
Pasal 27

Iuran biaya untuk pelayanan gawat darurat ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 24.
Pasal 28
Iuran biaya untuk paket rawat inap dan pelayanan persalinan ditetapkan sama dengan
iuran biaya untuk paket rawat inap tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) dan ayat (2) Pasal 26.
Pasal 29
13

Iuran biaya untuk pelayanan luar paket dikenakan pada pelayanan luar paket di RJTL,
RITL, UGD, dan Persalinan.
Pasal 30
Iuran biaya untuk pelayanan obat diatur secara tersendiri.
BAB IX
PENGELOLAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT
Pasal 31
Pengelolaan penerimaan dari jasa sarana, jasa pelayanan dan iuran biaya bagi
Puskesmas, Rumah Sakit Umum Daerah dan atau Rumah Sakit Swadana dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB X
TATA LAKSANA DAN BESARAN TARIP
Pasal 32
(1)

Pedoman tata laksana pelayanan kesehatan dan administrasi keuangan

sebagaimana tersebut pada lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Peraturan Daerah ini.

(2)

Besaran tarip pelayanan kesehatan ditetapkan Bupati berdasarkan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

BAB XI
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 33
(1)

Semua tagihan biaya pelayanan dari PPK kepada PT. Askes untuk pelayanan
kesehatan yang telah dilaksanakan sebelum berlakunya Peraturan Daerah ini,
tetap didasarkan pada peraturan perundang-undangan yang berlaku terdahulu.

(2)

Pengajuan tagihan oleh PPK dilaksanakan selambat-lambatnya 1 (satu) tahun

setelah berlakunya peraturan daerah ini.

14

BAB XII
PELAKSANAAN
Pasal

34

(1) Pelaksanaan peraturan daerah ini dilakukan oleh Dinas Kesehatan.

(2) Pelaksanaan peraturan daerah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah
segala kegiatan yang meliputi sosialisasi, penyuluhan, pembinaan, pengendalian,
dan pengawasan atas pelaksanaan ketentuan-ketentuan dalam peraturan daerah
ini.
BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 35
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini ini sepanjang mengenai
pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati.
Pasal 36
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku Peraturan Daerah Kabupaten Daerah
Tingkat II Sleman Nomor 5 Tahun 1991 tentang Pola Tarip Pelayanan Rawat Jalan
Tingkat Pertama dan Rawat Jalan Lanjutan Pada Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah
Bagi Peserta Perum Husada Bhakti dan Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II
Sleman Nomor 6 Tahun 1991 tentang Pola Tarif Paket Pelayanan Rawat Nginap di
RSUD dan Puskesmas dengan Tempat Perawatan bagi Peserta Perum Husada Bhakti
dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 37
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini
dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sleman.

Ditetapkan di Sleman.
Pada tanggal 22 Agustus 2002
BUPATI SLEMAN,
Cap/ttd
15

IBNU SUBIYANTO

Disetujui dengan Keputusan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sleman,

Nomor

: 5/K.DPRD/2002

Tanggal

: 22 Agustus 2002

Tentang

: Persetujuan Penetapan 7 (tujuh) Peraturan Daerah Kabupaten Sleman

tentang:
1.

Pencabutan Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sleman

Nomor 1 Tahun 1998 tentang Pajak Pengambilan dan Pemanfaatan
Air Bawah Tanah dan Air Permukaan,

2. Perubahan Pertama Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II

Sleman Nomor 10 Tahun 1998 tentang Pajak Reklame,
3. Perubahan Pertama Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II
Sleman Nomor 11 Tahun 1998 tentang Pajak Penerangan Jalan,
4. Pajak Parkir,
5. Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas,
6. Tarif dan Tatalaksana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rumah
Sakit Daerah bagi Peserta PT. (Persero) Asuransi Kesehatan
Indonesia dan Anggota Keluarganya,
7. Izin Usaha Jasa Konstruksi, dan
Penundaan Penetapan Rancangan Peraturan Daerah Kabupaten Sleman
tentang Retribusi Obyek dan Daya Tarik Wisata.
Diundangkan di Sleman.
Pada tanggal 9 September 2002
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN SLEMAN,

Cap/ttd
SUTRISNO
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2002 NOMOR 2 SERI C
16

LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH

KABUPATEN SLEMAN.
NOMOR

: 8 Tahun 2002.

TANGGAL : 22 Agustus 2002.

PEDOMAN TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN DAN ADMINISTRASI

KEUANGAN DI PUSKESMAS DAN RUMAH SAKIT DAERAH
BAGI PESERTA PT (Persero) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA
DAN ANGGOTA KELUARGANYA
A.

PERSYARATAN UMUM
1.

Peserta dan atau anggota keluarganya wajib memiliki kartu

askes yang telah terdaftar pada Puskesmas atau Poliklinik Umum Rumah
Sakit Daerah kelas D sesuai pilihan,

2.

Peserta dan atau anggota keluarganya harus memperlihatkan

kartu askes yang berlaku untuk mendapatkan setiap pelayanan,

3.

Untuk memperoleh pelayanan kesehatan tingkat lanjutan,

peserta dan atau anggota keluarganya harus membawa surat rujukan dari
Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat pertama kecuali dalam
keadaan gawat darurat,

4.

Peserta dan atau anggota keluarganya wajib mengurus dan

menyerahkan surat jaminan perawatan dari PT. Askes bekerjasama dengan
tim pengendali rumah sakit, selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari
kerja sejak yang bersangkutan dirawat,

5.

Puskesmas dan RSUD berkewajiban meneliti keabsahan kartu

askes serta kebenaran penggunaannya,

6.

Setiap bulan PT. Askes wajib membayar biaya kapitasi kepada

Pemerintah Daerah melalui Dinas Kesehatan,

7.

RSUD berkewajiban membuat surat bukti pelayanan yang harus

ditandatangani oleh peserta dan atau anggota keluarganya,

8.

Selambat-lambatnya

setiap

tanggal

10

bulan

berikutnya

Puskesmas TT, RSUD harus sudah mengajukan tagihan biaya pelayanan

17

meliputi pelayanan rawat inap tingkat pertama, rawat jalan tingkat pertama,
rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, persalinan, gawat
darurat, dan pelayanan luar paket kepada PT. ASKES setempat tanpa
tembusan,
9.

Selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima) hari kerja setelah

tagihan biaya dari PPK diterima, PT. ASKES berkewajiban membayar
tagihan tersebut,

10.

Peserta dan anggota keluarganya yang berdasarkan golongan

kepegawaiannya menempati ruangan perawatan kelas I dan kelas II di
Rumah Sakit Daerah kelas A,B dan C, dikenakan iuran biaya,

11.

Peserta dan atau anggota keluarganya dapat dikenakan iuran

biaya untuk jenis-jenis pelayanan paket dan luar paket,

B.

PEDOMAN TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

I.

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

a.

Rawat Jalan Tingkat Pertama

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Puskesmas (pagi, sore),
Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling (Pusling),
2. Jenis Pelayanan:
2.1. konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan,
2.2. pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis kecil oleh
dokter umum atau paramedis,
2.3. pemeriksaan penunjang diagnostik,
2.4. pemeriksaan, pengobatan gigi, termasuk pencabutan dan
tambal gigi oleh dokter gigi atau perawat gigi,
2.5. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak
balita oleh bidan atau dokter termasuk pelayanan imunisasi
dasar,
2.6. upaya penyembuhan terhadap efek sampingan kontrasepsi,
2.7. pemberian obat-obatan pelayanan dasar sesuai indikasi
medis,
2.8. pemberian surat rujukan ke PPK yang lebih tinggi bagi
penyakit yang tidak dapat ditanggulangi di PPK yang
bersangkutan,
3. Waktu Pelayanan:
3.1. Puskesmas pagi sesuai jam kerja,
3.2. Puskesmas sore : minimal 2 jam,

18

penyelenggaraan pelayanan kesehatan sore hari diatur

secara

intern

oleh

Dinas

Kesehatan

bersama

kantor

perwakilan cabang PT. Askes sesuai dengan kebutuhan dan

kriteria yang ditetapkan,
4. Administrasi Pelayanan:
4.1. Puskesmas mengirimkan laporan meliputi:
4.1.1.

jumlah kunjungan rawat jalan tingkat pertama,

4.1.2.

jumlah rujukan,

4.2. Laporan disampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan

dengan tembusan kepada Kepala Kantor Perwakilan Cabang
PT. Askes, paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya,
4.3. kantor perwakilan Cabang PT. Askes membuat rekapitulasi
laporan dari semua Puskesmas yang berada di wilayahnya
dan menyampaikannya kepada kantor cabang PT. Askes
setiap 3 (tiga) bulan dengan tembusan kepada Kepala Dinas
Kesehatan ,
4.4.

laporan tersebut mengikuti format laporan yang berlaku yang

ditetapkan oleh PT. Askes.

b.

Rawat Inap Tingkat Pertama.

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Puskesmas dengan tempat
tidur (Puskesmas TT),
2. Jenis Pelayanan:
Pelayanan rawat inap tingkat pertama terdiri dari pelayanan paket
meliputi:
2.1. pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum,
2.2. perawatan di ruang perawatan,
2.3. pemeriksaan penunjang diagnostik,
2.4. tindakan medis,
2.5. pemberian obat serta bahan dan alat kesehatan habis pakai
selama masa perawatan,
2.6. konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan,
2.7. pemberian surat rujukan,
3. Administrasi Pelayanan :
3.1. Persyaratan mendapatkan pelayanan:
3.1.1.

menyerahkan 1 (satu) lembar foto copy atau salinan

kartu askes,

19

3.1.2. menyerahkan surat pengantar untuk dirawat dari PPK

rawat jalan tingkat pertama,
3.2. kewajiban sesudah pelaksanaan pelayanan:
3.2.1.

dokter

Puskesmas

TT

penerima

rujukan

dari

Puskesmas lain, berkewajiban membuat jawaban

surat rujukan,
3.2.2.

Puskesmas TT membuat surat bukti rawat yang

menyatakan bahwa peserta atau anggota keluarganya
telah

mendapatkan

perawatan

di

PPK

yang

bersangkutan, dimana tercantum tanggal masuk,

tanggal keluar dan diagnosa penyakit,
3.2.3.

peserta atau anggota keluarganya menandatangani

surat bukti perawatan.

II. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan

a.

Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Poliklinik Spesialis RSD
kelas A, B, C dan Poliklinik Rumah Sakit kelas D yang mempunyai
dokter Spesialis,
2. Jenis Pelayanan:
pelayanan rawat jalan lanjutan terdiri dari pelayanan paket, luar
paket, darah dan pelayanan obat,
2.1. pelayanan paket:
2.1.1.

paket I:
mencakup pemeriksaan medis spesialistik, medis sub
spesialistik,

pemberian

konsultasi

medis

dan

penyuluhan kesehatan,
2.1.2.

paket II terdiri dari :

a) paket II-A
mencakup

pelayanan

penunjang

diagnostik,

laboratorium klinik yang tidak termasuk luar paket,

b) paket II-B
mencakup pelayanan pemeriksaan penunjang
radiodiagnostik yang tidak termasuk luar paket,
c) paket II-C
Mencakup pelayanan pemeriksaan penunjang
diagnostik elektromedis yang tidak termasuk luar
paket,
20

2.1.3.

paket III mencakup

a) tindakan medis operatip dan non operatip yang
tidak termasuk luar paket,
b) rehabilitasi medis,

2.1.4.

pemberian obat standar yang termasuk dalam paket

rumah sakit serta bahan dan alat kesehatan habis
pakai,

2.2. pelayanan luar paket, darah, pelayanan obat diberikan sesuai

dengan indikasi medis,
2.3. pemberian surat rujukan,
3. Waktu pelayanan: sesuai jam kerja
4. Administrasi pelayanan:
4.1. Persyaratan mendapatkan pelayanan:
4.1.1.

menyerahkan 1 (satu) lembar foto copy atau salinan

kartu askes,

4.1.2.

menyerahkan surat rujukan,

4.1.3.

peserta dan atau anggota keluarganya yang atas

indikasi medis memerlukan pelayanan luar paket
tertentu yang ditetapkan oleh PT. Askes, pelayanan
darah

dan

pelayanan

obat

harus

memenuhi

persyaratan yang telah ditentukan,

4.2. Kewajiban sesudah mendapatkan pelayanan:
4.2.1.

peserta

atau

anggota

menandatangani

surat

keluarganya
bukti

diwajibkan

pelayanan

yang

menerangkan bahwa peserta dan atau anggota

keluarganya tersebut telah mendapat pelayanan dari
RSD yang bersangkutan,
4.2.2.

dokter

di

RSD

penerima

rujukan

berkewajiban

memberikan jawaban surat rujukan kepada dokter

yang merujuk,
b.

Rawat Inap Tingkat Lanjutan

1.

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): RSD kelas A, B, C dan D.

2.

Jenis Pelayanan:
Pelayanan rawat jalan lanjutan terdiri dari pelayanan paket, luar
paket, darah, pelayanan obat dan surat rujukan,
2.1. pelayanan paket meliputi:
2.1.1.

perawatan dan akomodasi di ruang perawatan,

21

2.1.2.

pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter, dokter

spesialis dan atau dokter subspesialis,

2.1.3.

pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium klinik,

radio diagnostik dan diagnostik elektromedis yang
tidak termasuk luar paket,

2.1.4.

pemberian obat standar yang termasuk dalam paket

rumah sakit serta bahan dan alat kesehatan habis
pakai,

2.1.5.

tindakan medis dan terapi yang tidak termasuk luar

paket,

2.1.6.

rehabilitasi medis.

2.2. pelayanan luar paket, darah dan pelayanan obat diberikan

sesuai dengan indikasi medis,
2.3. pemberian surat rujukan.
3.

Waktu pelayanan : 24 jam

4.

Administrasi pelayanan:
4.1. persyaratan mendapatkan pelayanan:
4.1.1.

menyerahkan surat rujukan dari PPK tingkat pertama,

4.1.2.

menyerahkan surat jaminan perawatan selambatlambatnya 3 (tiga) hari kerja sejak yang bersangkutan
dirawat,

4.1.3.

peserta dan atau anggota keluarganya yang telah

dirawat tanpa surat rujukan, dapat diberi surat jaminan
perawatan atas pertimbangan PT. Askes setempat,

4.1.4.

peserta dan atau anggota keluarganya yang karena

indikasi medis perlu mendapat pelayanan luar paket
tertentu yang ditetapkan oleh PT. Askes, pelayanan
darah

dan

pelayanan

obat,

harus

memenuhi

persyaratan yang ditentukan.

4.2. penetapan ruang perawatan:
4.2.1.

RSD harus menempatkan peserta dan atau anggota

keluarganya

dikelas

perawatan

sesuai

dengan

golongan kepegawaian peserta,

4.2.2.

peserta

dan

berdasarkan

atau

anggota

golongan

keluarganya

kepegawaian

yang
peserta

menempati ruang perawatan kelas I dan kelas II di

RSD kelas A, B dan C dapat dikenakan iuran biaya.
4.3. kewajiban sesudah mendapat pelayanan:
22

4.3.1.

peserta dan atau anggota keluarganya diwajibkan

menandatangani surat bukti perawatan atau surat
bukti pelayanan lainnya,

4.3.2.

RSD/dokter yang merawat berkewajiban memberi

surat

rujukan balik kepada dokter di PPK yang

merujuk.
c.

Rawat Inap Di Ruang Perawatan Khusus

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): ruang ICU/ICCU dan ruang
perawatan

intermediate/High

Care

Unit

(HCU)

atau

ruang

perawatan lain yang setara di RSD Kelas A, B, dan C.

2. Jenis Pelayanan:
perawatan di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan paket,
luar paket, darah, pelayanan obat dan surat rujukan,
2.1. pelayanan paket di ruang perawatan khusus meliputi:
2.1.1.

pelayanan paket di ruang perawatan ICU/ICCU

mencakup:
a)

perawatan dan akomodasi di ruang perawatan

ICU/ICCU:

b)

pemeriksaan

dan

pengobatan

oleh

dokter

termasuk visite dokter atau tim dokter yang

merawat dan atau konsultasi dokter spesialis
lain,
c)

pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium

klinik,

radio

diagnostik

dan

diagnostik

elektromedis yang tidak termasuk luar paket,

d)

pemberian

obat

standar

ICU/ICCU

yang

termasuk dalam paket rumah sakit serta bahan

dan alat kesehatan habis pakai,
e)

tindakan medis dan terapi yang tidak termasuk

luar paket, termasuk tindakan resusitasi dengan
menggunakan alat antara lain defibrilator;

f)

pemakaian oksigen,

g)

pemakaian alat monitoring jantung dan paruparu.

2.1.2.

pelayanan paket di ruang Intermediate/High Care Unit

(HCU) dan ruang perawatan lain yang setara, meliputi:

23

a)

perawatan

dan

akomodasi

di

ruang

Intermediate/High Care Unit (HCU) atau ruang

perawatan lain yang setara,
b)

pemeriksaan

dan

pengobatan

oleh

dokter

termasuk visite dokter yang merawat dan atau

konsultasi dokter spesialis lain,
c)

pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium

klinik,

radio

diagnostik

dan

diagnostik

elektromedis yang tidak termasuk luar paket,

d)

pemberian

obat

standar

di

ruang

Intermediate /High Care Unit (HCU) dan ruang

perawatan lain yang setara yang termasuk
dalam paket rumah sakit, serta bahan dan alat
kesehatan habis pakai,
e)

tindakan medis dan terapi yang tidak termasuk

luar paket, termasuk tindakan resusitasi,

f)

pemakaian oksigen,

g)

pemakaian alat monitoring sederhana,

h)

pelayanan kesehatan luar paket, darah dan

pelayanan obat diberikan sesuai dengan indikasi
medis,

i)

pemberian surat rujukan.

3. Waktu pelayanan : 24 jam

4. Administrasi pelayanan:
4.1. persyaratan mendapatkan pelayanan:
4.1.1.

adanya

pernyataan/keterangan

merawat,

bahwa

peserta

dari

dan

dokter
atau

yang

anggota

keluarganya perlu dirawat di ruang perawatan khusus,

4.1.2. peserta dan atau anggota keluarganya yang atas
indikasi medis perlu dirawat langsung di ruang
perawatan khusus, diwajibkan memenuhi persyaratan
sebagaimana yang ditentukan untuk mendapatkan
pelayanan rawat inap tingkat lanjutan,
4.2. kewajiban sesudah mendapat pelayanan:
peserta

dan

atau

anggota

keluarganya

diwajibkan

menandatangani surat bukti perawatan dan surat bukti

pelayanan lainnya,

24

III.Pelayanan Gawat Darurat

1.

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK):unit gawat darurat/emergency di

RSD kelas A, B, C dan D.

2.

Jenis Pelayanan: pelayanan gawat darurat terdiri dari pelayanan paket,

luar paket, pelayanan darah, pelayanan obat dan surat rujukan:
2.1. pelayanan paket terdiri dari paket I, paket II dan paket III
sebagaimana pelayanan yang diberikan untuk pelayanan rawat
jalan tingkat lanjutan, termasuk pemberian obat standar

yang

termasuk dalam paket rumah sakit, bahan dan alat kesehatan

habis pakai, pemakaian oksigen dan tindakan resusitasi dengan
menggunakan alat,
2.2. pelayanan luar paket, pelayanan darah dan pelayanan obat
diberikan sesuai dengan indikasi medis,
2.3. pemberian surat rujukan.
3.

Waktu Pelayanan : 24 jam

4.

Administrasi Pelayanan:
4.1. persyaratan mendapatkan pelayanan:
4.1.1. pelayanan gawat darurat bagi peserta dan atau anggota
keluarganya dapat diberikan langsung di unit gawat darurat
tanpa surat rujukan, cukup dengan menunjukkan kartu
askes atau identitas lain,
4.1.2. persyaratan administrasi lainnya sama dengan persyaratan
pada rawat jalan tingkat lanjutan, yang dapat dilengkapi
sesudah keadaan kritisnya teratasi,
4.2. kewajiban sesudah mendapat pelayanan:
peserta dan atau anggota keluarganya diwajibkan menandatangani surat bukti pelayanan di unit gawat darurat.

IV.Pelayanan Persalinan
1.

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Puskesmas TT, RB milik

Pemerintah Daerah dan RSD kelas A, B, C dan D,

2.

Jenis Pelayanan: Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa

penyulit) dan persalinan dengan penyulit,
2.1. pelayanan persalinan di PPK tingkat pertama (Puskesmas TT dan
RB

milik Pemerintah Daerah) terdiri dari pelayanan paket,

tindakan persalinan dan pemberian surat rujukan,

2.1.1. pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana
yang diberikan pada pelayanan rawat inap tingkat pertama
termasuk perawatan untuk bayi,
25

2.1.2. tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa

penyulit

dan

tindakan

persalinan

dengan

penyulit

(pervaginam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis,

2.1.3. pemberian surat rujukan,
2.2. pelayanan persalinan di PPK tingkat lanjutan (RSD kelas A, B, C
dan D) terdiri dari pelayanan paket, luar paket, tindakan
persalinan, pelayanan darah, pelayanan obat dan surat rujukan,
2.2.1. pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana
yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat
lanjutan, termasuk perawatan untuk bayi,
2.2.2. tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa
penyulit

dan

tindakan

persalinan

dengan

penyulit

(pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai

dengan indikasi medis,
2.2.3. pelayanan luar paket, pelayanan darah dan pelayanan obat
hanya diberikan pada persalinan dengan penyulit dan
pemberiannya sesuai dengan indikasi medis,
2.2.4. pemberian surat rujukan,
3.

Waktu pelayanan:24 jam

4.

Administrasi pelayanan:
4.1. persyaratan mendapatkan pelayanan:
4.1.1. jaminan untuk pelayanan persalinan hanya berlaku sampai
dengan kelahiran anak ke-2 (dua) yang hidup,
4.1.2. peserta atau isteri peserta yang bersalin di RSD diwajibkan
mengurus surat jaminan persalinan

dari

PT. Askes

bekerjasama dengan tim pengendali rumah sakit selambatlambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja sejak yang
bersangkutan dirawat,
4.1.3. Peserta atau isteri peserta yang bersalin di Puskesmas TT
atau RB milik Pemerintah Daerah tidak perlu mengurus
surat jaminan.
4.2. kewajiban setelah mendapat pelayanan:
4.2.1. PPK berkewajiban memberi surat keterangan kelahiran,
4.2.2. peserta atau isteri peserta diwajibkan menandatangani
surat bukti perawatan persalinan dan surat bukti pelayanan
lainnya,

26

V. Pelayanan Luar Paket

1.

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): RSD kelas A, B, C dan D yang

mempunyai dokter Spesialis.

2.

Jenis Pelayanan:
2.1. pelayanan luar paket dapat diberikan untuk pelayanan rawat jalan
tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, gawat darurat,
persalinan dengan penyulit di PPK tingkat lanjutan dan rawat inap
di ruang perawatan khusus,
2.2. pelayanan luar paket meliputi:
2.2.1. pemeriksaan laboratorium klinik,
2.2.2. pemeriksaan laboratorium patalogi anatomi,
2.2.3. pemeriksaan mikrobiologi,
2.2.4. pemeriksaan radio diagnostik,
2.2.5. pemeriksaan diagnostik elektromedis,
2.2.6. pemeriksaan CT Scan,
2.2.7. tindakan medis operatip,
2.2.8. tindakan medis non operatip,
sebagaimana tersebut pada Lampiran II.7

3.

Waktu Pelayanan:sesuai jam kerja atau sesuai dengan situasi dan

kondisi setempat;

4.

Administrasi Pelayanan:
4.1. persyaratan mendapatkan pelayanan:
4.1.1. peserta dan atau anggota keluarganya menyerahkan surat
rujukan intern/ekstern,
4.1.2. peserta dan atau anggota keluarganya mengurus surat
jaminan pelayanan luar paket dari PT. Askes bekerjasama
tim

pengendali rumah sakit untuk beberapa jenis

pelayanan luar paket,

4.2. kewajiban sesudah mendapat pelayanan peserta dan atau anggota
keluarganya diwajibkan menandatangani surat bukti pelayanan
luar paket,
VI.

Pelayanan Obat
1.

Pelayanan obat dapat diberikan pada pelayanan rawat jalan tingkat

lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, gawat darurat, persalinan dengan
penyulit di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang
perawatan khusus, diluar obat standar yang termasuk dalam paket
rumah sakit,
27

2.

Jenis dan harga obat yang diberikan sesuai dengan Daftar dan Plafon
Harga Obat (DPHO) PT. Askes yang berlaku,

3.

Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis/dokter subspesialis

yang melakukan pemeriksaan,

4.

Obat diberikan kepada peserta dan atau anggota keluarganya atas

indikasi medis sesuai kebutuhan, yaitu pada penyakit biasa diberikan
maksimal untuk kebutuhan 5 (lima) hari, sedangkan pada penyakit
kronis diberikan maksimal untuk kebutuhan 30 (tiga puluh) hari, khusus
untuk rawat inap maksimal untuk 3 (tiga) hari,

5.

Obat diambil di apotek yang mengadakan perjanjian kerjasama dengan

PT. Askes atau dari persediaan obat PT. Askes di RSD yang
perencanaannya diatur oleh PT. Askes bersama dengan RSD yang
bersangkutan,

6.

Resep obat-obatan khusus seperti sitostatika, komponen darah

(plasma expander) dan obat-obatan jenis lain yang ditetapkan oleh PT.
Askes dan terdapat dalam DPHO, dapat diberikan oleh dokter
spesialis/dokter

subspesialis

yang

merawat

setelah

mendapat

persetujuan dari PT. Askes dan bekerja sama dengan tim pengendali
rumah sakit. Pemberian obat sitostatika harus disertai dengan protokol
terapi khusus dari tim dokter spesialis/dokter subspesialis yang
merawat dan telah disetujui oleh direktur rumah sakit,
VII. Pelayanan Darah
1.

Pelayanan darah dapat diberikan atas indikasi medis untuk pelayanan

rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, gawat darurat,
persalinan dengan penyulit di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat
inap di ruang perawatan khusus,

2.

Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah/Palang Merah Indonesia

(PMI) setempat, dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan
darah dari dokter yang merawat,

3.

Ketentuan pelayanan darah diatur berdasarkan perjanjian kerjasama

antara PT. Askes dengan Unit Transfusi Darah/Palang Merah Indonesia
(PMI) setempat,

C. PEDOMAN TATA LAKSANA ADMINISTRASI KEUANGAN

I.

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

1.

Perhitungan kapitasi:
1.1. biaya kapitasi meliputi jasa sarana, jasa pelayanan dan obat,
28

1.2. perhitungan biaya kapitasi per bulan di Puskesmas berdasarkan

jumlah kartu askes terdaftar dikalikan tarip kapitasi bulanan.
Semester pertama menggunakan jumlah kartu askes per 31
Desember

tahun

sebelumnya

dan

untuk

semester

kedua

menggunakan data per 30 Juni tahun berjalan,

2.

Alokasi biaya kapitasi:

Besaran alokasi biaya kapitasi untuk masing-masing PPK sesuai
dengan perhitungan kapitasi yang dimaksud pada angka 1.2.

3.

Tatacara pembayaran:
3.1.

pembayaran jasa sarana dan jasa pelayanan dilakukan setiap

bulan,

3.2. tanda bukti setiap penerimaan jasa sarana dan jasa pelayanan
serta obat dibuat rangkap 3 (tiga).
b.

Rawat Inap Tingkat Pertama

1.

Pengajuan tagihan:
Pengajuan tagihan dilakukan secara kolektif dengan melampirkan
kwitansi tagihan rangkap 3 (tiga) disertai dengan dokumen-dokumen
sebagai berikut:
1.1. daftar tagihan yang memuat antara lain:
a. nama, umur dan jenis kelamin penderita
b. nama peserta (pemegang kartu),
c. nomor kartu askes,
d. diagnosa penyakit,
e. tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan,
f.

jumlah hari rawat,

g. besaran tarip paket,

h. jumlah tagihan paket (besaran tarip paket dikalikan jumlah hari
rawat),
i.

jumlah seluruh tagihan,

1.2. bukti perawatan yang telah ditandatangani oleh peserta dan atau
anggota keluarganya,
1.3 tembusan atau lembar kedua surat pengantar rawat inap.
II.

Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan

a.

Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

1.

Pengajuan tagihan : pengajuan tagihan dilakukan secara kolektif dengan

melampirkan kwitansi rangkap 3 (tiga)
dokumen sebagai berikut:
29

disertai dengan dokumen-

1.1. daftar tagihan yang memuat antara lain:

a) nama, umur dan jenis kelamin peserta,
b) nama peserta (pemegang kartu askes),
b) nomor kartu askes,
c) tanggal pelayanan,
d) jenis dan biaya pelayanan paket,
e) jenis dan biaya pelayanan luar luar paket,
f) diagnosa penyakit,
g) jumlah seluruh tagihan,
1.2. surat rujukan dan foto copy atau salinan kartu askes,
1.3. surat bukti pelayanan paket,
1.4. surat jaminan pelayanan luar paket tertentu yang ditetapkan PT.
Askes,
1.5. surat bukti pelayanan luar paket,
b.

Rawat Inap Tingkat Lanjutan

1.

Pengajuan tagihan : pengajuan tagihan dilakukan secara kolektif

dengan melampirkan kwitansi tagihan rangkap 3 (tiga) yang disertai
dokumen-dokumen sebagai berikut:
1.1. daftar tagihan yang memuat antara lain:
a) nama, umur dan jenis kelamin penderita,
b) nama peserta,
c) nomor kartu askes,
d) diagnosa penyakit,
e) tanggal masuk dan tanggal keluar perawatan,
f)

jumlah hari rawat,

g) besaran tarip paket,

h) jumlah tagihan paket (besaran tarip paket dikalikan jumlah hari
rawat),
i)

jenis dan biaya pelayanan luar paket,

j)

tindakan medis bedah sedang, besar dan khusus yang

menggunakan anestesi/lumbal dan biayanya,

k) jumlah seluruh tagihan,

1.2. surat jaminan perawatan (asli),
1.3. bukti perawatan yang ditandatangani oleh peserta dan atau
anggota keluarganya,
1.4. bukti telah dilakukan tindakan medis bedah sedang, besar dan
khusus yang menggunakan anestesi umum/lumbal,
1.5. bukti pelayanan luar paket,
30

2.

Iuran biaya: peserta dan atau anggota keluarganya yang berdasarkan

golongan kepegawaian peserta menempati ruang perawatan kelas I
dan II di RSD kelas A, B dan C membayar iuran biaya di bagian
keuangan RSD sebelum meninggalkan rumah sakit.

c.

Rawat Inap di Ruang Perawatan Khusus

1.

Pengajuan tagihan:
Cara pengajuan tagihan serta kelengkapan dokumen penagihan rawat
inap di ruang perawatan khusus, sama dengan pengajuan tagihan pada
rawat inap tingkat lanjutan dan disertai pernyataan/keterangan dokter
yang merawat bahwa peserta dan atau anggota keluarganya perlu
dirawat di ruang perawatan khusus,

2.

Pelaksanaan pembayaran tagihan serta penggunaan dana seperti pada

rawat inap tingkat lanjutan,

3.

Selama dirawat di ruang perawatan khusus, peserta dan atau anggota

keluarganya tidak dikenakan iuran biaya.

III.

Pelayanan Gawat Darurat

Administrasi keuangan pelayanan gawat darurat sama dengan tata cara
administrasi keuangan pada rawat jalan tingkat lanjutan dan dalam pelayanan
gawat darurat tidak perlu melampirkan surat rujukan.

IV.

Pelayanan Persalinan
1.

Pengajuan tagihan:pengajuan tagihan dilakukan secara kolektif dengan

melampirkan kwitansi tagihan rangkap 3 (tiga) yang disertai dengan
dokumen-dokumen sebagai berikut:
1.1. Daftar tagihan yang memuat antara lain:
a. nama, umur, dan jenis kelamin penderita,
b. nama peserta,
c. nomor kartu askes,
d. nomor dan tanggal surat jaminan persalinan (bagi persalinan di
RSUD),
e. diagnosa persalinan,
f.

tanggal masuk dan tanggal keluar perawatan di Puskesmas TT,

0RB milik Pemerintah Daerah dan RSD,

g. jumlah hari rawat,

h. besaran tarip persalinan,
31

i.

jumlah tagihan paket (besaran tarip paket dikalikan jumlah hari

rawat),

j.

tindakan persalinan tanpa penyulit dan biayanya,

k. tindakan persalinan dengan penyulit dan biayanya,

l.

jumlah seluruh tagihan,

1.2. surat jaminan persalinan asli (bagi persalinan di RSD),

1.3. bukti perawatan yang ditandatangani oleh penderita atau keluarga,
1.4. bukti bahwa telah dilakukan tindakan yang ditandatangani oleh peserta
dan atau anggota keluarganya,
2.

Pelaksanaan pembayaran tagihan serta penggunaan dana, seperti pada

rawat inap tingkat pertama untuk Puskesmas TT dan RB milik Pemerintah
Daerah atau rawat inap tingkat lanjutan untuk RSD.

V.

Iuran Biaya
1.

Setiap jenis pelayanan dikenakan iuran biaya,

2.

Peserta dan atau anggota keluarganya yang mendapat pelayanan kesehatan

yang dikenakan iuran biaya harus membayar kepada rumah sakit,

3.
VI.

Besaran iuran biaya sesuai dengan besaran yang ditetapkan oleh Bupati.

Pengawasan dan Pengendalian

1.

Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan bersama PT. Askes
melakukan pengamatan, pengawasan dan penilaian atas penyelenggaraan
dan mutu pelayanan yang diberikan kepada peserta dan atau anggota
keluarganya,

2.

Kepala Puskesmas, Kepala RB milik Pemerintah Daerah, dan direktur RSD

bertanggung jawab atas penyelenggaraan dan mutu pelayanan yang
diberikan kepada peserta dan atau anggota keluarganya,

3.

Dalam rangka pengawasan dan pengendalian, PT. Askes dapat mengadakan

verifikasi langsung ke PPK milik Pemerintah Daerah atas persetujuan
pimpinan PPK mengenai kebenaran tagihan yang diajukan,

4.

Apabila terdapat kekeliruan dalam pembayaran tagihan, maka akan

diperhitungkan dengan tagihan yang diajukan bulan berikutnya,

5.

Dalam hal timbul perbedaan pendapat atas hasil verifikasi antara PT. Askes
dan PPK milik Pemerintah Daerah setempat, maka akan diselesaikan secara
musyawarah mufakat. Bila ternyata musyawarah mufakat tersebut tidak
tercapai, maka akan diselesaikan antara PT. Askes dengan PPK yang
bersangkutan dan Pemerintah Daerah,

32

6.

Penggunaan dana yang berasal dari tagihan biaya pelayanan kepada PT.
Askes dipertanggungjawabkan oleh Pimpinan PPK kepada Bupati.
BUPATI SLEMAN,
Cap/ttd
IBNU SUBIYANTO

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45