THE PATIENT CASE PRESENTATION

(SOAP FORMAT)
1. Patients Database
Tanggal Review
Nomor registrasi
Tgl masuk rumah sakit/jam masuk rumah sakit
Tgl keluar rumah sakit/jam keluar rumah sakit
Nama
Usia
Jenis kelamin
Tinggi badan
Berat badan

: 10 April 2015, pagi hari

: 128978
: 6 April 2015, pagi hari
:: Tn. SH
: 57 tahun
: Laki-laki
: 169 cm
: 75 kg

Past Medical History

Kaki terasa kaku sejak 1 tahun; batuk selama satu tahun dengan dahak putih;
hipertensi 5 tahun.
Medication history
:
Codein 10 mg, digoxin 0,25 mg, bisoprolol 5 mg, candesartan 5 mg,
furosemide 40 mg. Pasien rutin minum obat-obat tersebut, kecuali digoxin.
Family History
:
NA
Social History
:
NA
Allergic History/Adverse Drug Reaction History :
Tidak ada.
Current prescription medication regimen:
Nama Obat
O2 liter/menit

Frekuensi

Fargoxin inj

1x1 amp

Lasix

2x1 amp

Rute

IV

IV

Spironolakton

1x25 mg

Oral

Amiodaron

Drip 600

IV

Waktu
P
Si
So
M
P

Si
So
M
P
Si
So
M
P
Si
So
M
P

6/4

7/4

8/4

9/4

10/4

Tab

Tab

Tab

0,25

0,25

0,25

mg

mg

mg

stop

(iv

2 tab

mg/12 jam

drip/oral

drip)

(200
mg/tab
)

Ramipril

1x5 mg

oral

Allopurinol

1x300 mg

oral

Si
So
M
P
Si
So
M
P
Si
So
M

2 tab
2 tab

Cardioversi

1 tab

1 tab

elektrik (50
joule)
2. SOAP
2.1 Subjective
Pasien mengeluh sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien baru
pertama kali masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh ketika ketika berjalan agak jauh
dada berdebar, hilang saat istirahat. Terdapat pitting oedema di kaki kanan dan kiri.

2.2 Objective
Physical examination
Tanda-Tanda Vital
Pemeriksaan
Tekanan darah
Nadi
Temperatur
RR

Satuan
mmHg
x/min
C

6/4/15
90/60
152
36
23

6/4/15

7/4/15

7/4/15
120/90
136
36
20

8/4/15
110/80
140
36
25

9/4/15
116/87
96
36
24

Kondisi Klinis
Kondisi Klinis
Dada berdebar
Sesak nafas
Mual
Batuk
Pitting oedema

8/4/15

9/4/15

10/4/15

Laboratory and diagnostic test result:

Pemeriksaan
WBC/Leuko

Satuan
x 109 /L

Nilai normal
7,5 3,5

6/4/15
10,2

8/4/15

10/4/15
114/83
94
36
22

HGB/Hb
Kalium
Albumin
Creatinin
Uric acid
BUN
SGOT
SGPT

14,0 g %
mmol/L
g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
unit/L
unit/L

15,5 2,5
3,6 5,0
3,5 5,0
0,5 1,2
3,4 7,0
10 20
0 35
4 36

16,6
5,99
4,2
0,5
13
12
17
9

Diagnosis:
Masuk: Atrial Fibrillation
Tambahan: PJK, decompensation cordis
Further Information Required
Berapa nilai Ejection Fraction pasien? Untuk mengetahui adanya disfungsi ventrikel kiri
sedang hingga berat dan menentukan terapi.
2.3 Assesment
No
1.

Medical Problem
Atrial Fibrillation

Therapy
(Current medication)

Drug-related Problems
(DRP) dan cause

Fargoxin tab 0,25 mg

Alasan:
(Cukup amiodaron = diskusi), ACS tidak boleh pake digoxin krena
beresiko peningkatan MI o2 demand. Criteria pasien hanya perlu
kontrol irama, bukan laju.
Alasan:
Pasien dengan atrial fibrilasi beresiko mengalami tromboemboli,
dan nilai chad2dsvasc 2. (Cegah tromboemboli (antikoagulan) =

3.

Hyperuricemia

diskusi)
allopurinol
Alasan:
Diskusi: ada jurnal bilang allopurinol tidak signifikan. Tapi hindari
NSAID. Prednisone bisa turunin as. Urat dan gout pada HF (jurnal

4.
5.

bayar).
Furosemide
Batuk
Mungkin karena edema pulmonary.
Teruskan furo dan thiazid dengan

6.

PJK

low dose.
Diskusi:
Perlu statin, antiplatelet, dan ACEi
(lihat LVEF dlu!)

7. Hyperkalemi

E.S obat - hiperurisemia

2.4 Plan