Plenary Discussion

Blok 18
Reproduksi system

Tutorial 9
Ica Trianjani S

20100310010

Nur Vivi Indriyani 20100310139

Sadar Santoso

20100310012

Rheza Tuszakka

20100310162

Gigih Parditha

20100310035

Dini Pratiwi

20100310163

Raafika Studiviani 20100310050

Tea Febriana

20100310171

Tantari Rahmawati 20100310051

Yeyen Gustina

20100310199

Rafika Agustine

20100310054

Raudah Ridhayani

20100310215

Shintia Eka

20100310074

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
2013

Scenario
Trigger 1:
A 36-year-old woman (G2P1A0) 37 weeks of gestation admitted to Emergency room with her
husband because she feel leakage of fluid from vagina since 1 hours ago, she denies abdominal
contraction and bloodyshow; the fetal movement was normal. She had been complained leukorea
since 2 weeks. She has a history of preterm spontaneus vaginal delivery
Trigger 2:
Vital Sign: HR 85, BP 130/82, Temp. 98.7, RR 18. All reflexes are checked and are intact. No
edema is present. Patient denies any uterus tenderness. Fetal Heart Rate is present with a rate 130
bpm and the patient states she felt the babys last movement. On abdominal exam The fundal
height is 32cm and no contraction. On leopolds manuver the fetus is single, found to be cephalic
presentation and the the head has entered in the pelvis inlet. Inspeculo exam demonstrated that
there was amniotic fluid came out from the OUE. A fern test is ordered and comes back as
positive. Results of the nitrasin test: red to blue laksmus
Tigger 3:
8 hours later, her cervical exam demonstrated that bishop score is 4, the ObGyn doctor decided
to induction of labor with prostaglandin. Seven hours after induction, monitoring of the fetal
heart rate show that there was deceleration until 90 beat/minute and there was meconium in
amniotic fluid

Unfamiliar Terms

- Leukorrhea (fluor albus atau keputihan) cairan yang keluar dari saluran genetalia wanita
yang bersifat berlebihan dan bukan merupakan darah. Menurut kamuskedokteran Dorlan
leukorrhea adalah sekret putih yang kentalkeluar dari vagina maupun rongga uterus.
Walaupun arti katalekore yang sebenarnya adalah sekret yang berwarna putih, tetapi
sebetulnya warna sekret bervariasi tergantung penyebabnya. Lekore bukan penyakit
melainkan gejala dan merupakan gejala yang sering dijumpai dalam ginekologi.
Problem Definitions
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kenapa keluar cairan dari vagina sejak 1 jam yang lalu? Apa yang terjadi?
Mengapa terjadi leukorea pada pasien ini ?
Bagaimana intepretasi dari pemeriksaan pasien ini?
Bagaimanakah arti dari tes bishop pada pasien tersebut?
Dihubungkan dengan gejala, DD apa yang terkait?
Pemeriksaan untuk mendiagnosis penyakit ini?
Dari tanda dan gejala yang ada, diagnosis apa yang paling mendekati?

Brainstorm & Analyzing the Problem

1.

Kenapa keluar cairan dari vagina sejak 1 jam yang lalu? Apa yang terjadi?
Salah satu tanda-tanda persalinan, keluar cairan dari vagina ini terjadi akibat
pecahnya ketuban atau selaput ketuban robek. Sebagian besar ketuban baru pecah
menjelang pembukaan lengkap tetapi kadang-kadang ketuban pecah pada pembukaan
kecil. Dengan Kode pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24
jam. Air ketuban adalah sejenis cairan yang mengisi atau mengelilingi buah hati anda pada
saat berada dalam kandungan anda. Fungsi utama dari air ketuban ini sebnarnya adalah
seperti kantung udara yang menjaga bayi anda dari dalam. Namun, ada banyak fungsi
fungsi lain yang dapat dilakukan oleh aiur ketuban. Fungsi yang pertama air ketuban pada
saat anda mengalami kehamilan adalah menjaga goncangan yang didapatkan bayi dari luar.
Cairan yang sebenarnya merupakan sebuah hasil dari tumbuh kembang metabolisme bayi
ini dapat menjadi semacam penghalang fisik terhadap benturan langsung dari luar. Karena
berbentuk cair, maka bisa dikatakan bahwa cairan ketuban merupakan semacam shock
absorber yang baik yang dimiliki oleh tubuh untuk melindungi bayi anda. Walaupun sudah
mempunyai air ketuban adalam janin anda, namun sangat disarankan bagi setiap ibu hamil,
terutama bagi mereka yang sudah memasuki usia kehamilan lanjut, untuk sangat menjaga
sang buah hati darfi segala goncangan atau goncangan meskipun itu hanya goncangan kecil
untuk mencegah terjadinya hal hal yang tidak diinginkan nantinya. Hal ini karena meskipun
air ketuban bisa menjadishock absorber namun daya serap terhadap goncangan dari luar
sangat terbatas. Disarankan untuk para ibu yang menaiki kendaraan bermotor agar
menghindari jalan-jalan yang berlubang yang bisa menimbulkan goncangan.
Selain itu, air ketuban juga berfungsi sebagai semacam cairan yang bisa
menyalurkan zat-zat antara ibu dan bayi. Sebagian dari anda mungkin sudah banyak yang
tahu bahwa plasenta yang emnghubungkan bayi dan sang ibu merupakan jalan masuk
untuk zat-zat seperti makanan dari ibu ke bayinya. Namun ternyata, air ketuban juga bisa
menjadi jalan penghubung antara zat yang dimiliki oleh ibu dan kemudian disalurkan ke
bayinya. Namun, zat-zat yang dislaurkan melalui air ketuban jumlahnya jauh lebih sedikit

2.

Mengapa terjadi leukorea pada pasien ini ?

Leukorea fisiologis dapat terjadi karena kehamilan. Leukorea fisiologik terdiri
atas cairan yang kadang-kadang berupa mukus yang mengandung banyak epitel dengan
leukosit yang jarang.
Ciri-ciri leukorea fisiologis:

Berupa cairan, terkadang mukus.

Banyak epitel.
Jarang ditemukan leukosit.
Kelainan Endokrin Atau Hormone
Disini pada saat hamil atau terjadi perubahan hormonal, terjadi suasana asam
menjadi basa sehingga mengakibatkan banyak ibu hamil mendapat jamur. Apabila ini
tidak segera diobati maka akan menyebabkan ketuban pecah dini.
Meskipun banyak variasi warna, konsistensi, dan jumlah dari sekret vagina bisa
dikatakan suatu yang normal, tetapi perubahan itu selalu diinterpretasikan penderita
sebagai suatu infeksi, khususnya disebabkan oleh jamur. Beberapa perempuan pun
mempunyai sekret vagina yang banyak sekali. Dalam kondisi normal, cairan yang keluar
dari vagina mengandung sekret vagina, sel-sel vagina yang terlepas dan mucus serviks,
yang akan bervariasi karena umur, siklus menstruasi, kehamilan, penggunaan pil KB.
Lingkungan vagina yang normal ditandai adanya suatu hubungan yang dinamis
antara Lactobacillus acidophilus dengan flora endogen lain, estrogen, glikogen, pH
vagina dan hasil metabolit lain. Lactobacillus acidophilus menghasilkan endogen
peroksida yang toksik terhadap bakteri pathogen. Karena aksi dari estrogen pada epitel
vagina, produksi glikogen, lactobacillus (Doderlein) dan produksi asam laktat yang
menghasilkan pH vagina yang rendah sampai 3,8-4,5 dan pada level ini dapat
menghambat pertumbuhan bakteri lain.
Kandidiasis vaginalis merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh Candida
sp. terutama C. albicans. Infeksi Candida terjadi karena perubahan kondisi vagina. Sel
ragi akan berkompetisi dengan flora normal sehingga terjadi kandidiasis. Hal-hal yang
mempermudah pertumbuhan ragi adalah penggunaan antibiotik yang berspektrum luas,
penggunaan kontrasepsi, kadar estrogen yang tinggi, kehamilan, diabetes yang tidak
terkontrol, pemakaian pakaian ketat, pasangan seksual baru dan frekuensi seksual yang
tinggi. Perubahan lingkungan vagina seperti peningkatan produksi glikogen saat
kehamilan atau peningkatan hormon esterogen dan progesterone karena kontrasepsi oral
menyebabkan perlekatan Candida albicans pada sel epitel vagina dan merupakan media
bagi pertumbuhan jamur. Candida albicans berkembang dengan baik pada lingkungan pH
5-6,5. Perubahan ini bisa asimtomatis atau sampai sampai menimbulkan gejala infeksi.

3.

Bagaimana intepretasi dari pemeriksaan pasien ini?

a. Vital sign:
b. HR

:85

c. TD

: 130/80 normal nilai normal 120/82 mmHg

d. T : 38,7 naik
e. RR
f. DJJ

: 18
:130 normal

g. Merasakan pergerakan terakhir janin

h. Tidak ada edem
i.

Fundus Uteri

: 32 cm kemungkinan umur kehamilan 32 minggu

j.

Pada pemeriksaan leopold

: janin tunggal,presentasi kepala(jadi bagian janin

yang dibawah adalah kepala), kepala janin sudah masuk PAP

k. Pada pemeriksaan ispekulo
l.

Fern tes

: ketuban sudah keluar dari OUE

: Positif (+).Fern tes adalah salah satu jenis pemeriksaan

cairan ketuban dengan mikroskop, gambaran mikroskopis cairan ketuban adalah

seperti daun pakis /fern pattern (lihat gambar). Pemeriksaan tersebut sering dilakukan
pada kasus Ketuban Pecah Dini (KPD). Jadi fern test positif menunjukan bahwa
cairan yang keluar adalah cairan ketuban.
m. Nitrazine test

: Dari arna merah menjadi warna biru. Nitrazine test

dilakukan berdasar ph Vagina normal yaitu 4,5-5,5, sedangkan air ketuban

mempunyai ph 7,0-7,5, sehingga kertas nitrasin akan berubah dari warna merah
menjadi warna biru bila terkena air ketuban.
4.

Bagaimana tes bishop pada pasien tersebut?

Tes bishop digunakan utk menentukan kematangan cervix. Kematangan cervix
diperlukan utk terjadinya suatu persalinan, baik induksi maupun spontan.
Bishop < 4 = perlu cervical ripening
Bishop 8 = keberhasilan induksi persalinan tinggi
Mekonium artinya air ketuban bercampur dg kotoran janin, akn menyebabkan DJJ
turun karena janin akan menghisap kotorannya sndri yg nantinya bsa berakibat fetal
distress.

5.

Dihubungkan dengan gejala, DD apa yang terkait?

Gejala dan tanda selalu

Gejala dan tanda kadang-

Diagnosis

ada

kadang ada

kemungkinan

Keluar cairan ketuban

- Cairan vagina berbau

- Demam/menggigil
- Nyeri perut

-Ketuban pecah tiba-tiba

-Cairan tanpa diintroitus
-Tidak ada his dalam 1 jam
-Riwayat keluarnya cairan
-Uterus nyeri
-Denyut jantung janin cepat

Ketuban pecah
dini
Amnionitis

- Cairan vagina berbau

- Tidak ada
riwayat
ketuban pecah

Cairan vagina berdarah

Cairan berupa darah

lendir

-Perdarahan pervaginam
sedikit
-Gatal
-Keputihan
-Nyeri perut
-Perdarahan pervaginam
sedikit
-Nyeri perut
-Gerakan janin berkurang
-Perdarahan banyak
-Pembukaan servik
-Pendataran servik
-Ada his

Infeksi Vaginitisf
Servicitis

Perdarahan
antepartum
Awal persalinan

Diagnosis Banding dalam kasus KPD mencakup kemungkinan inkontinensia urin. Tetapi untuk
membedakannya karena urin biasanya asam, perbandingan pH urin dan pH vagina membantu
dalam membedakan.
6. Pemeriksaan untuk mendiagnosis:
a. Pemeriksaan Fisik
Umum: Suhu normal kecuali ada infeksi
Abdomen: Uterus lunak dan tidak nyeri tekan. Tinggi fundus harus diukur dan
dibandingkan dengan tinggi yang diharapkan menurut hari haid terakhir.
Pelvis: Pemeriksaan speculum steril pertama kali dilakukan untuk memeriksa adanya
cairan amnion dalam vagina
Hasil inspekulo:
-

Inspeksi keberadaan tanda-tanda cairan di genitalia eksterna

Lihat serviks untuk mengetahui aliran cairan dari orifisium
lihat adanya genangan cairan amnion di forniks vagina
Jika tidak terlihat ada cairan, minta wanita mengejan (perasat Valsava).
Observasi cairan yang keluar untuk melihat lanugo atau verniks kaseosa jika usia
kehamilan lebih dari minggu ke-32
- Visualisasi serviks untuk menentukan dilatasi jika pemeriksaan dalam tidak akan
dilakukan
- Visualisasi serviks untuk mendeteksi prolaps tali pusat atau ekstremitas janin
b. Px Lab
Uji pakis positif: pemakisan (ferning) juga disebut percabangan halus
(arborization), pada kaca objek (slide) mikroskop yang disebabkan keberadaan natrium
klorida dan protein dalam cairan amnion.

Uji kertas nitrazin positif: kertas berwarna mustard emas yang sensitive terhadap
pH ini akan berubah warna menjadi biru gelap jika kontak dengan bahan bersifat basa.
7.

Diagnosis yang paling Mendekati?

Fetal distress et causa ketuban pecah dini
Penjelasan
Ketuban pecah dini ditandai dengan keluarnya cairan berupa air-air dari vagina
setelah usia kehamilan 22 minggu. Pecahnya selaput amnion dapat terjadi pada kehamilan
preterm atauptun kehamilan aterm.
Ketuban pecah dini (KPD) atau ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) atau
ketuban pecah prematur (KPP) adalah keluarnya cairan dari jalan lahir/vagina sebelum
proses persalinan. Ketuban pecah prematur yaitu pecahnya membran khorio-amniotik
sebelum onset persalinan atu disebut juga Premature Rupture Of Membrane = Prelabour
Rupture Of Membrane = PROM. Ketuban pecah prematur pada preterm yaitu pecahnya
membran Chorio-amniotik sebelum onset persalinan pada usia kehamilan kurang dari 37
minggu atau disebut juga Preterm Premature Rupture Of Membrane = Preterm Prelabour
Rupture Of Membrane = PPROM
Jarak waktu antara, terjadinya ruptur dengan dimulai nya proses persalinan tersebut
sebagai masa laten. Disebut juga ketuban pecah dini.bila masa laten lebih dari 1 jam.
Beberapa kondisi dibubungkan dengan ketuban pecah dini tetapi penyebab pastinya
belum jelas, kemungkinan penyebab yang berhubungan dengan ketuban pecah dini adalah:
a. Infeksi vagina atau serviks seperti; gonorrhea, streptococcus group B, dan gardnerella
vaginalis.
b. Chorioamnionitis
c. Kelainan servik atau alat genital, seperti servik yang pendek ( kecil dari 25mm)
d. Keadaan fetus yang abnonnal
e. Peningkatan tekanan intrauteri ; kehamilan kembar, polyhidromion
f. Selaput amnion yang mempunyai struktur yang lemah atau selaput terlalu tipis
g. Trauma seperti amniosintesis, pemeriksaan pelvik, dan hubungan seksual
h. Hipermortalitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah.

Pada ibu dengan ketuban pecah dini, pembukaan akan terganggu dan terhambat
sementara janin mudah kekeringan karena pecahnya selaput amnion tersebut, maka Janin
harus segera untuk dilahirkan atau pengakhiran kehamilan harus segera dilakukan.
Akibat persalinan yang lama terjadi pula penekanan yang lama pada janin dijalan
lahir, dan jika terjadi fetal distress menginkibatkan untuk melakukan persalinan atau
ekstraksi vacum dan cuna, atau terjadi asphyxia akibat penekanan yang lama pada jalan
lahir inipun mengakibatkan iskhcmia pada jalan lahir dan akhirnya terjadi nekrosis
jaringan. Hal ini beresiko terhadap cidera pada ibu dan janin, dan juga beresiko tinggi
terhadap infeksi

Gambaran klinik
Gejala dan tanda yang selalu ada adalah keluarnya cairan amnion/ketuban melewati vagina.
Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada.
Ketuban pecah tiba-tiba
Cairan tampak di introitus
Tidak ada his dalam 1 jam

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Tes lakmus (tes nitrazin)
Akan menandakan keadaan alkali pada cairan amnion. Sekresi vagina apada wanita
hamil mempunyai pH antara 4,5 5,5 sedangkan cairan amniom mempunyai pH 7
7,2

Jika hasil tes negati (tidak terjadi perubahan warna kertas lakmus) maka selaput
membran tidak ruptur

Jika hasil tes positif (terjadi perubahan warna kertas lakmus merah menjadi biru)
berarti terjadi ruptur selaput membran

Bisa terjadi positif palsu, jika terdapat atau bercampur dengan urin, darah dan
pemberian antiseptik

b. Ferming/tes pakis

Yaitu dengan meletakkan sedikit cairan amnion diatas gelas kaca, kemudian
tambahkan sedikit klorida dan protein. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan
kristas cairan amnion dan gambaran daun pakis.
c. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum
uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering
terjadi kesalahn pada penderita oligohidromnion.
Diagnosa
Secara klinik diagnosa ketuban pecah dini tidak sukar dibuat anamnesa pada
klien dengan keluarnya air seperti kencing dengan tanda-tanda yang khas sudah dapat
menilai itu mengarah ke ketuban pecah dini. Untuk menentukan betul tidaknya
ketuban pecah dini bisa dilakukan dengan cara :

Adanya cairan yang berisi mekonium (kotoran janin), verniks kaseosa (lemak
putih) rambut lanugo atau (bulu-bulu halus) bila telah terinfeksi bau
Pemeriksaan inspekulo, lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar
dari kanalis servikalis pada bagian yang sudah pecah, atau terdapat cairan
ketuban pada forniks posterior
USG : volume cairan amnion berkurang/oligohidramnion
Terdapat infeksi genital (sistemik)
Gejala chorioamnionitis

Maternal : demam (dan takikardi), uterine tenderness, cairan amnion yang

keruh dan berbau, leukositosis (peningkatan sel darah putih) meninggi, leukosit
esterase (LEA) meningkat, kultur darah/urin
Fetal : takikardi, kardiotokografi, profilbiofisik, volume cairan ketuban
berkurang
Cairan amnion : Tes cairan amnion, diantaranya dengan kultur/gram stain,
fetal fibronectin, glukosa, leukosit esterase (LEA) dan sitokin.
Jika terjadi chorioamnionitis maka angka mortalitas neonatal 4x lebih
besar, angka respiratory distress, neonatal sepsis dan pardarahan intraventrikuler
3x lebih besar
Dilakukan tes valsava, tes nitrazin dan tes fern
Normal pH cairan vagina 4,5-5,5 dan normal pH cairan amnion 7,0-7,5
Dilakukan uji kertas lakmus/nitrazine test
Jadi biru (basa)
: air ketuban
Jadi merah (asam)
: air kencing