Formulir 1 SURAT IZIN INSTANSI Nomor : os... Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : NIPINRP Jabatan Instansi ‘Sebagai atasan langsung dari Nama Nomor Registrasi PKHI NIPINRP Jabatan Pangkat Golongan Unit Kerja Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk 1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia 2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1435 H/ 2014 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS. Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Mengetahui, dea 2014 Pimpinan Instansi*) Atasan Langsung, raaeraiica rw) (Nama Congian aa Gai ina Leagan dana NPARP NiBINRE keteangan ‘Surat zi instans buat datas kop instant » 4. Rumah Saki olsh Drektur RS 2 Kink olan Pimpinan Kink 3. Dinkes Propins oleh Kepala Dinkes Propinsi 44 Puckoemae/Dinae Kosehatan Kab/Kta oleh Kopala Dinas Keschatan KabiKota, 55 UBT Daersh oleh Kepala Dinas Kesehatan 6. UPT Pusat deh Kopala UPT Pusat 7. Unit Utama Pusat olsh Pojabat Setingkat Eselon a eer 8. TNIolah Ka RUNKIT/ Ka, KESDAM ee et 9, POLRI oleh Ka RUMKITI Ka.Bid DOKKESFormulir 2 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA Nomor = Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP/NRP, Jabatan Instansi Sebagai atasan langsung dari : Nama Nomor Registrasi PKHI NIP/NRP Jabatan Pangkat Golongan Unit Kerja Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja i caterhitung tanggal.....-...8.decronns | Memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi! dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknis| elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (afi Baia). Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Mengetahui, eer eee Pimpinan Instansi*) Atasan Langsung, resceTamancancan st) crs =o =o Keterangan Surat Keterangan Pengalaman Kerja duat cata kop intansi 4, Rumah Saki oleh Direktur RS 2 kink oleh Pimpinan Kink 23, Dinkes Propina leh Kepala Dinkes Propinst 4. Puskesmae/Dinas Kesehatan Kab/Kata oleh Kopala Dinas Kesehatan KabiKota, 5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan 6, UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat 7. Unt Utama Pusat olsh Pejabat SetingkatEselon i 2, Unk tarea Fu ohh Peaoet Sain BARCODE DISIAPKAW OLEH APLIKASI 8, POLR! oleh Ka RUMKIT Ka. Sid DOKKESFormulir 3 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT DALAM PROSES HUKUM Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Nomor Registrasi PKHI NIPINRP Jabatan Pangkat /Golongan Unit Kerja Dengan ini menyatakan tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai TKHI/PPIH Tahun 1435 H/ 2014 M. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas Kesehatan naji Indonesia sebelum tugas selesai 2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerinteh Indonesia. Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. : 2014 ‘Yang membuat pernyataan Semgeancat NIBP BARCODE DISIAPKAN OLEH APLIKASTFormulic 4 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI/DIMAHRAMI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor Registrasi PKHI NIPINRP Jabatan Pangkat /Golongan Unit Kerja Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun 1435 H/ 2014 M, tidak akan memahrami atau dimahrami (Suami/istri/Orang tua/Mertua) sebagai jemaah/petugas haji Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai 2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia. Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pinak manapun. ae 2014 ‘Yang membuat pernyataan agence NINE BARCODE DISIAPKAN OLEH APLIKASIFormulir 5 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor Registrasi PKHI NIPINRP Jabatan Pangkat /Golongan Unit Kerja Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai 2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia. 3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja. Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. * 2014 Yang membuat pernyataan Eapemo NIPINRE [BARCODE DISIAPKAN OLEH APLIKASIFormulir 6 SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Nomor Registrasi PKHI NIPINRP Jabatan Pangkat /Golongan Unit Kerja Menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai TKHI/ PPIH Tahun 1435 H/ 2014 M Apabila saya melanggar pemnyataan tersebut diatas, maka saya bersedia 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas Kesehatan haji. Indonesia sebelum tugas selesai 2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. aegecesecn 2014 Yang membuat pernyataan Ean NIPINEE BARCODE DISIAPKAN OLEH APLIKASIFormulir 7 SURAT PERNYATAAN MAHIR MENGGUNAKAN KOMPUTER DAN INTERNET Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Nomor Registrasi PKHI NIPINRP Jabatan Pangkat /Golongan Unit Kerja Dengan ini menyatakan bahwa saya mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses internet. Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Saat ‘Yang membuat pemnyataan waa NPINRE ‘BARCODE DISIAPKAN OLEH APLIKASYFormulir 8 SURAT REKOMENDAS! ORGANISASI PROFESI Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jabatan Dengan ini menerangkan bahwa Nama Nomor Registrasi PKHI Nomor Anggota Unit Kerja Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profes' ........... (IDVPPNIAV... (SENS) dan menunjukkan Integritas Profesi yang balk serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun 1435 H/ 2014 M. Demikian, surat rekomnendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. 2014 Yang membuat pernyataan nwa Torgsn din canah) NIPINRP Keterangan + Surat Rekomendas| Organisasi Protes! dbuat catas kop insta BARCODE DISIAPKAN OLEH APLIKASIFormulir 9 SURAT IZIN SUAMI Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempatigl lahir Alamat Selaku suami dari Nama Nomor Registrasi PKHI Tempatitgl lahir Alamat Memberikan izin untuk : 4. Mengikuti seluruh proses Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia. 2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1435 H/ 2014 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS. Demikian, surat izin ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. . 2014 ‘Yang membuat pernyataan or) agence NIPINRP BARCODE DISIAPKAN OLEH APLIKAST