Protocoles Mapar - 2013 PDF

Anesthsie
- - -- - - -
TABLE DES MATIRES
---
EVALUATION PREOPRATOIRE
- 011 sultation d'anesthsie
... ......... ........
................... .........
...... 11
Exarnens propratoires ....................
.......................
... 13
Fac!eurs prdictifs d'intubation difficile .......................................................... 15
F.1 tf'!Urs prdictifs de ventilation au masque difficile .................................... 16
ECBU propratoire .................
............................. 17
R1sque allergique en anesthsie. ....................
. ....... 18
Jf )ne propratoire chez l'adulte .. .. .. ..... .. .. ..
. ..... ............ ..... 20
Pn -med1cation de l'adulte ......... ................................
. ..................... 21
Maptat1on des traitements .......................................................................... 22
Adaptation pri-opratoire de la corticothrapie
.. 25
Adaptation pri-opratoire desanti-pileptiques
. ..... ...........
. .. 27
Adaptation pri-opratoire des AVK .....
........................
. ...... 28
1ctnstiques pharmacologiques des 13-bloquants
.. 29
Eva1uat1on cardiovascula1re en chirurgie non cardiaque ................................. 30
An<llyse du trac ECG.
............................................................. 34
co
c,
in
e.
TERRAINS
ht
tp
://
.tr
es
or
d
em
ed
ec
Arw:sthes1e et insuffisance coronaire

......................................... 37
Pacemaker et anesthsie ...... .....
.... ..40
Card1overteur/dfibrillateur implantable et anesthsie
.. ........... ..43
C1rd1omyopathie obstructive, hypertrophique septale asymtrique .............. ..45
Rerec1ssement aortique .......................................... ....................................46
ln c~ff1sance aortique .......... ................
...........................................48
Retrec1ssement mitral
..... .............
. ................ .. .... 50
Insuffisance mitrale/prolapsus valvulaire mitral ....... ........... ...... ..........
. ..... 52
AnF>sthsie pour craniotomie
................................ 54
An iSthsie et chirurgie par voie transphnodale .......................................... 58
Ar iSthsie du paraplgique.......
.......... ...............
.... 60
Anr.sthsie et sismothrapie
.................
.62
Malad1e de Parkinson
..... ....... ....
. ..... . ...... ...
. .. 64
An~>.sthsie et myasthnie ............
........... ...... ...................
. ....... .67
A. 1sthsie et porphyries ...........
........................
.70
s,.,drome du QT long
............. ........................... ...... 73
Syndrome de Brugada ...........
....... ....................... ................ .. ... 74
S\'ndrome de Wolf-Parkinson-White ...
..... ........ ............................. ... 75
Aresthsie et maladies rares ....................................................................... 76
Ar sthsie et estomac plein .................................................. ...................... 95
Anesthsie et diabte .................................. .............................
....97
An~sthsie du patient cirrhotique . ..... ..... ... . .
...... ..... .. ..... .... .. .
. . 102
Anesthsie du patient VIH+ ........................
...........................
..... 104
<nesthsie du patient obse.........................
.....................
....... 107
!ndrome d'apnes du sommeil ......
........ ......... 110
EFR
... 112
Anesth~.i~~~~;~hi;~;gi~~~j;;;~~~i;~ :::: :::::::::: .. .
.... .. 114
Hypertension pulmonaire prcapillaire et anesthsie ..................
. ... 117
ansplantation rnale ............................................................................... 120
1nsplantation hpatique................
................
...... 124
meur carcinode ... .
.
. .... ..... .. .. .. ........ ...
....... 126
Phochromocytomes ............ .... .. ...................... ..
...... 127
1\Jtres tumeurs surrnaliennes . . .... ..... ...... .... . ... ..... .
...... 129
fdeme angioneurotique hrditaire ... ..... .... ... . ..... . ...... ..... ..... .... ........... 130
Mastocytoses systmiques .......... .

Chimiothrapie et anesthsie ........................................ .
Anesthsie et dpendance aux opiacs ....................................................... 1
Anesthsie et pathologie psychiatrique ........................................................ 1
Anesthsie du sujet g ............................................................................... 1
Rhabilitation prcoce postopratoire .......................................................... 1
TRANSFUSION ET HMOSTASE
in
e.
co
Stratgie (d'pargne) transfusionnelle et anmie pri-opratoire

Acide tranexamique
.... ......... ............................ .
Agents antiplaquettaires ......................................................
Prvention du risque thrombotique veineux en chirurgie ................ ..
Utilisation des antivitamines K ......... ...... ...
.. ............................. ..
Antagonisation des AVK .............................................................................. 1
Antagonisation des hparines, HBPM et nouveaux anticoagulants ............. 1
Utilisation des nouveaux anticoagulants oraux ............................................. 1
Thrombopnie induite par les hparines ........................ ....................... .
Hmophilie
..... .............. .
................ .
Maladie de Willebrand
................. ..
Temps de saignement allong .. ...
TI allong.....
.. ................................. .
TCA allong .................................................................................... ............. 1
Temps de Quick allong ............................................................................. 1
Principaux troubles biologiques rencontrs dans les
syndromes hmorragiques les plus frquents ..................................... ..
ed
ec
TECHNIQUES ET MDICAMENTS EN ANESTHSIE
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Check-list en anesthsie ........................ .......... ...... .................................... 1

Surveillance ECG peropratoire .............. ..... ................................................ 1
Troubles de la conduction ............................ ....................... ....................... 1
Diagnostic d'une bradycardie ...................... ....................................... ....... 1
Diagnostic d 'une tachycardie ....................................................................... 1
Interprtation du capnogramme ................................................................... 1
Principaux agents anesthsiques ................................................................. 1
Antagonistes et anesthsie ......................................................................... 1
.. ............................................. 1
Halogns
... .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. ..
.......... 1
AIVOC ....
..................... .....
......... ..................
......... ..... .............................. .
Colorants utiliss en anesthsie .. ... .
Produits de remplissage vasculaire ............ .................................... .
Index bispectral ..... ................................... ......................................... ..
Monitorage de la curarisation .. .. .. .. .. .. .. ...
.. ............ ........................ ..
Rponse l'expansion volmique ................. .
Doppler sophagien ................................................................. ................ 21
Thermodilution transpulmonaire et analyse de contour de l'onde de pouls ... 21
Evaluation hmodynamique par chocardiographie ................................. .... 2 1
Cathtrisme artriel pulmonaire ............... ................................. .
Particularits de l'optimisation hmodynamique pri-opratoire ............. ..
Nutrition pri-opratoire de l'adulte .... ............................................ ......... .
Abords vasculaires choguids ..................................................
Cliochirurgie et anesthsie .....................................................................
Laser C02 en ORL ..................................................................................
Anesthsie en imagerie par rsonance magntique (IRM) ...................... ..
Intubation difficile : conduite tenir ......................................................... .
Intubation difficile : algorithme ................................................................. .
Intubation nasale chez l'adulte sous fibroscopie ....................................... .
. ................................ .... .
Dispositifs supra-glottiques .. . ..... . ..... ..
Vido-laryngoscopes (VL) .. ..... ... ... ... ..
. ......................... .......... .
Exclusion pulmonaire ................... ...................... .......................... ..
Jet ventilation haute frquence en ORL (JVHF) .............................
thes1e ambulatOire..... ....... . . . ... .... ...... .....

. .................. 247
.Af16Se d'Aidrete mod1fi .... ..... ...... .. . . ........ . .. ................. ................ 250
scorres de sort1e de SSPI ut1hss l'hpital de B1ctre ............................ 250
Cf!te
coMPLICATIONS
Nausees et ~omissements postopratoires chez l'adulte ............................. 251
r~rA pen-operatoire ................... ..................... ............................................. 253
rra1ternent et diagnostic des ractions d'hypersensibilit
rned1ate peroprato1res, choc anaphylactique .... .............. ... ................ .. 255
1111
sronchospasme en anesthSie..............................
.. ........... ....... 258
H perthermie maligne ............................................................................. ... 261
A~Cidents exposant au sang et autres liquides contaminants.
.. .... 264
conrlu,te tenir en cas d'accident d'exposition au sang .............................. 266
ANTIBIOPROPHYLAXIE ET ANTIBIOTIQUES
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co
pnn1 pes d'antibioprophylaxie ................................................................... 267

prophylaxie de l'endocardite .................................................................... .. 269
Ant1b1oprophylaxie en chirurgie orthopdique et traumatologique .......... ...... 270
Anl'b'oprophylaxie en neurochirurgie ... ..................................
............. 271
Ant,Lioprophylaxie en chirurgie ophtalmologique ........................................ 271
Ant'b'oprophylaxie pour chirurgie cardiothoracique et vasculaire .................. 272
Ant<bl p rophylaxie pour chirurgie bariatrique .............................................. 273
Ant1b1oprophylaxie pour chirurgie ORL, stomatologique et cervico-faciale .... 274
Ant't,,oprophylaxie pour chirurgie gyncologique et obsttricale ................... 275
Antt- oprophylaxie pour chirurgie urologique ................................................ 276
Ant,Oioprophylaxie pour chirurgie viscrale........... .. .................................. 277
Ant1b1oprophylaxie pour endoscopies digestives .. ....................................... 278
Anl1b1oprophylaxie pour chirurgie pdiatrique
....... 279
Po >log1e des anti-infectieux .. .. .. .. .. .. .. ... . .. .. .. ...
.. ... .. .. .. ... .. ..
.. .... 280
CONSULTATION D'ANESTHSIE
, Le dossier mdical d'anesthsie est un document mdico-lgal. Il fait parue 1ntgrante du dossier mdical.
, L'utilisation d'une liste pr-tablie permet d'viter des oublis aux consquences parfois graves. Un auto-questionnaire ne remplace pas la consultation mais peut procurer une aide significative en prcisant les antcdents importants.
, [)epuis le Dcret du 5 dcembre 1994, cette consultation a lieu au moins
48 h avant l'anesthsie pour les interventions programmes et ne dispense
pas de la visite pr-anesthsique dans les heures prcdant l'intervention.
LA 1RE PARTIE DE LA CONSULTATION D'ANESTHSIE DOIT

REPONDRE PLUSIEURS OBJECTIFS _
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in
e.
co
, Connaissance de la pathologie qui motive l'acte interventionnel

, Connaissance des antcdents mdicaux, chirurgicaux et obsttricaux,
des traitements habituellement pris (nature, posologie) et dfinition des
1nterferences mdicamenteuses significatives ncessitant une adaptation
(cf. Adaptation des traitements)
Evaluation du risque allergique (cf. Risque allergique en anesthsie) .
Evaluation du risque cardiovasculaire:
- Evaluation fonctionnelle par 7 grandes questions: angor, dyspne d'effort et de dcubitus, perte de connaissance, palpitations, dmes des
membres infrieurs, artrite).
- Dfinition du score de Lee (cf. valuation cardiovasculaire en chirurgie
non cardiaque).
Evaluation du risque d'intubation d ifficile (cf. Intubation difficile) et d'estomac plein (cf. Anesthsie et estomac plein).
Evaluation du risque de nauses-vomissements postopratoires (NVPO) (ex:
score d'Apfel) (cf. Nauses et vomissements postopratoires chez l'adulte).
Evaluation du risque hmorragique et de transfusion (cf. Stratgie
d'pargne transfusionnelle).
Recherche d'un syndrome d'apnes du sommeil (score STOP-BANG)
(cl. Syndrome d'apnes du sommeil chez l'adulte).
Au terme de cette premire partie de la consultation :
La classe ASA est dfinie:
Classe 1 : patient en bonne sant.
Classe Il : patient prsentant une atteinte modre d'une grande fonction.
Classe Ill : patient prsentant une atteinte svre d'une grande fonction
qui n'entrane pas d'incapacit.
Classe IV : patient ayant une atteinte svre d'une grande fonction prsentant une menace vitale permanente.
Classe V : patient moribond dont l'esprance de vie sans intervention
chirurgicale est infrieure 24 h.
Classe VI : patient dclar en tat de mort crbrale dont on prlve les
organes pour greffe.
U
: si l'intervention est pratique en urgence, on le rajoute la
classe considre.
Prevision de la stratgie d'anesthsie retenue et du monitorage requis, d'une
eventuelle transfusion (ou stratgie d'pargne transfusionnelle), du traitement de la douleur postopratoire, de la prvention des NVPO, des exa1nens standards (si ncessaires) ainsi que des examens et avis spcialiss.
Prmdication (cf. Prmdication de l'adulte) et antibioprophylaxie sont
Prvues.
SECONDE PARTIE: ASPECTS RELATIONNELS _

Discussion des risques et accord du patient sur la stratgie retenue.
Reponses aux questions.
11
Documents d'inform ation complmentaires fournis (si d isponibles).

Plan d 'une consultation " russie " sur le plan relationnel
Construction de la relation (le mdecin s'est adapt pour crer une~

tion initiale).
Le mdecin connaJ-ille dossier avant ? (ne le dcouvre oas oendant la consultath
Le mdecin (nom, arade... ) se prsente au dbut de la consultation.
Le mdecin a tabli d'emble un contact oculaire et a souri.
Le mdecin a observ attentivement le patient.
Le mdecin a recherch une interaction non mdicale brve au dbut de l'entreil;;j
La dure de cette phase a t de dure acceptable (de l'ordre d'1 mn).
Ouverture de la discussion et expression des objectifs de la consultati;j
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e.
co
Le mdecin a cr un agenda pour cette consultation (si vous tes d'a~~

nous allons voir ensemble tout d 'abord vos antcdents puis je vous exami
puis nous ferons ensemble le point sur la faon dont nous allons organiser VObt
anesthsie ...
Le mdecin a montr d 'emble que le temps est raisonnablement limit
1~. essavons d 'utiliser au mieux le temos dont nous disoosons \.
Le mdecin a exprim d 'emble une reconnaissance empathique des besoinl
du patient ( voyons ensemble ce que l'on peut faire pour que l'intervention 111
1nasse au mieux ).
Exploration des perspectives du patient (permet de favoriser une Pt1ll
en charce " auto-administre l
Le mdecin a voqu les craintes spcifiques du patient (NVPO, douleur, 111011
1oeur de ne oas se rveiller ... \.
En fin de discussion sur chaaue item et en fin de consultation
Le mdecin a rsum et partag concrtement l'impression de ce qui a t
discut auoaravant.
Le mdecin a align les buts et les objectifs avec le patient ( tes-vous d'aQ
cord si l'on dit que l'un des points importants pour vous est d'viter la douleu
1oostooratoire ?.l.
Le mdecin a demand la permission au patient de prescrire ou de modifi
un traitement lresnonsabilisation, partenariat).
Conclusion
Le mdecin a cr le plan de prise en charge en commun et explicit le rle Q
chacun lsoianants natientl chacune des taoes (si iustifi).
Le mdecin a cherch savoir si le patient a d'autres proccupations/questions ( ~~~
vous d'autres questions ou y a-t-il d'autres problmes que nous n'avons pas abor
Plutt aue ie oense que nous avons fait le tour de la question, n'est-ce pas? ).
Communication verbale et non verbale

Le mdecin n'utilise oas le iaraon mdical.
Le mdecin fait une utilisation aooronrie de l'humour.
Le mdecin a roondu aux indices verbaux et non-verbaux.
Le mdecin a tolr le silence.
Le mdecin a utilis de far.on mixte le ie .. et le nous
Le mdecin a cout lorsque le patient a besoin de s'exprimer (s'il n'est pa
interromou le natient s'exorime en anral oendant moins de 2 min).
Le mdecin ne donne pas l'impression d'tre press.
Le mdecin a rassur le oatient en montrant le rle oositif du travail en auioe.
Le mdecin a rassur le oatient en sianalant la a ualit de ses oartenaires.
Facteurs associs influencant la relation mdecin-oatient
Salle de consultation et salle d'attente (locaux mobilier bruit..\.
' ~
Attitude emoathinue des oersonnels.
Distance loiane du domicile.
Problmes oour obtenir un rendez-vous.
~
j
Retards.
Disoonibilit du mdecin.
12
Pas de rnnnses aux messaaes la1sss oar le oatlent ltl. notammentl.
EXAMENS PROPRATOIRES
cune donne scientifique ou norme rglementaire n'impose la pratique
,AUsternatique d'examens com plmentaires. Seuls ceux motivs par les
sYnnees de l'interrogatoire, de l'examen, de l'acte et de l'anesthsie envisa~s sont indispensables. Idalement, ils sont demands par le chirurgien en
~ont et ainsi disponibles lors de la consultation d'anesthsie.
Chirurgie hmorragique risque intermdiaire ou majeur

'r111opdie
~pTG
, PTH
, PTE
, Mhrodse
r
hoS
;stn.
sarrum
Chlr. visc6rale
Neurochirurgie
ORL-atomato
Chirurgie
Cystectomie
Prostatectointracrnienne
mie radicale
Tumeur
Nphrectomie
mdullaire
partielle. totale
Transplantatien rnale
RTUV, RTUP
Chirurgie
carcinologique
Pathologies
vasculaires
(angiome)
Amygdalectomie
Urologie
Colectomie
sophage
Gastrectomie
DPC
Hpatectomie
Surrnalectomie
ASA1
Gnlle de slection des examens complmentaires avant une

intervention chirurgicale
> 65ans
ouASA ;t 2
ec
ed
lono-crat
(et clairance)
NFS-plaq ; TP, TCA

Groupe 1
(puis G2 RAI)
lono-crat
(et clairance)
ECG <1 an
NFS-plaq ; TP, TCA
Groupe 1
(puis G2 RAI)
lono-crat
(et clairance)
.tr
Ct'1r"rg1e non
t1!rnorragique
:1 rn1neure
NFS-plaq ; TP TCA
Groupe 1,
(puis G2 RAI)
lono-crat
(et clairance)
ECG < 1 an
em
ma1Aure
NFS-plaq ; TP, TCA

Groupe 1
(puis G2, RAI)
lono-crat
(et clairance)
es
or
d
Chl<urgre
hemorragrque
ou hrrurgie
in
e.
co
Prise
d'anticoagulants
(AVK,HBPM)
Examens propratoires de l'hemostase chez l'adulte
ht
tp
://
Plusieurs questionnaires de diathse hmorragique ont t proposs, mais

aucun n'a t valid pour valuer le risque hmorragique pri-opratoire . Un
Questionnaire plus simple est propos (RFE SFAR 2012) pour le dpistage
d un risque hmorragique modr. La possibilit d'un trouble de l'hmostase
Pourrait tre voque devant plus de deux des symptmes suivants :
1 Tendance aux saignements prolongs/inhabituels (saignement de nez,
petite coupure) ayant ncessit une consultation mdicale ou un traitement.
Tendance aux ecchymoses/hmatomes importants (de plus de 2 cm sans
choc) ou trs importants pour un choc mineur.
Saignement prolong aprs une extraction dentaire.
4 Saignement important aprs une chirurgie (notamment saignement aprs
c~rconcision ou amygdalectomies)
Pour les femmes :
Mnorragies ayant conduit une consultation mdicale ou un traitement (contraception orale, antifibrinolytiques, fer, etc ... )?
Hmorragie du post-partum?
Antcdents dans la famille proche de maladie hmorragique (Willebrand,
hmophilie, autre ... ) ?
13
.......
s es1e
9.!. !!l.
Dyspne
Pathologie cardiopulmonaire volutive ou a1gu
TP. TCA, plaquettes
Enfant n'ayant pas acqu1s la marche

Adulte non 1nterrogeable
Hpatopathie. malnutntronfmalabsorption, maladie
hmatolog1que ou pnse d'anticoagulants mme en l'absence
de symptme
En rfrence pour le postopratoire de certa1nes chlfurgies ou
pour l'Introduction d'un tranement
S. Signes l'anamnse ou clinique
"C -
CD' ::J
Non systmatique en l'absence de suspicion l'anamnse et examen

ct1nrque de trouble de l'hmostase quet que SOit l'ASA. le type
d'1ntervent1on et d 'anesthsie (AG, ALR periphrrque et penmedullalre)
y compns en obsttrique
...-
CD 0-
.tr
Ill
.....
::J
0
Q.
..
(j'
lnterventoo mneure
Groupage et RAI
RiSQue de transfuSIOn ou sargnement 1ntermd1a1re lev

Dure de validit des RAI ngat1ves passe de 3 21 j en
t'absence de ctrconstance Immunisante dans les 6 mois
(grossesse. transfusion, greffe)
RiSQue de transfuSIOn ou sargnement nul fa1ble
Toute interventiOn intermdiaire ou majeure

S. srgne l'anamnse ou ct1nrque
Intervention m1neure sans Signe l'anamnse ou clintque
..
"' ::J
::J
Intervention 1nterrnedrarre ou maJCUre
Ill
(5'
::J
tp
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... Q.
Ill
.. o-
0 Ill
:;
ht
Ill
Q.
CD
Ill
CD
)(
Ill
~-HCG plasmatique 1S. poss1blht de grossesse l'anamnse chez la femme en
pnode d'activit gnitale

,....,. """:_ ~
Ill
Non systmat1que en propratorre d'une chirurg1e non cardiothoracique quel que SOit l'ge
Hmogramme
lono-crat
ctrurance MORD
.. a.
Ill ::J
"Cc.
(D, (1)
es
or
de
m
Radio de thorax,
GDS. EFR
3 3
CD Ill
::J ::J
...CD -
0
in
e.
c
Insuffisance cardiaque de cause 1nconnue ou rcemment

aggravee
Souffle systolique non connu
Susp1cion d'HTAP
ed
ec
Echocardrographie
transthorac1que
:0
CD
3 0
"C 0
cn:3
om
ECG de repos
0
0
Non indications
Tout pat1ent > 65 ans + 1ntervent10n ntermedture ou majeure ECG < 1 an dispontble en l'absence de modifications cliniques
Quel que soit l'ge + 1nterventton ntermd1a1re ou majeure si Intervention mineure quel que soit l'ge (sauf coronaropath1e svre)
Signes cliniques ou FDR ou pathologie cardiovasculalfe
Chez > 65 ans + intervention ntermdiaJre ou majeure sans FOR,
sans s1gne cliniQue ou pathologie cardiovasculaire
Indications
.,;:.
1_
--
FACTEURS PRDICTIFS
D'INTUBATION DIFFICILE
Les conditions d'intubation sont apprcies lors de la visite pr-anesthSique. Diffrents lments anamnestiques, cliniques et radiologiques peuvent
181re suspecter une intubation difficile.
DETECTION PAR L'INTERROGATOIRE
co
Interrogatoire classique et faire prciser :

ATCD d'intubation {lieu- anciennet++), notion de difficults {carte, lettre?) .
ATCD arthrosiques, maladie rhumatismale {polyarthrite rhumatode, spondylarthrite ankylosante) .
Brlure, sclrodermie, atteinte de l'articulation temporo-mandibulaire .
Chirurgie, tumeur, infection de la sphre ORL ou rachidienne cervicale.
Diabte, surtout de type 1 {signe du prieur : cf. Diabte), goitre, acromgalie. grossesse.
Traumatismes maxillo-faciaux, rachidiens .
Dysphagie, dyspne, dysphonie, syndrome d'apne obstructive du sommeil {SAOS).
Cntres de ventilation difficile (cf. Ventilation difficile}.
ATCD familiaux {malformations).
e.
DETECTION PAR L'EXAMEN CLINIQUE
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in
Rechercher macroglossie, cou court, cicatrices, asymtrie, tumfactions

faciales, mauvais tat buccodentaire, calculer I'IMC.
Recherche de prognathisme et rtrognathisme : Lip test {Classe 1 : le
pat1ent peut mordre sa lvre suprieure au dessus du vermillon avec ses
1ncis1ves infrieures, Classe 2 : le patient peut mordre sa lvre suprieure
en dessous du vermillon, Classe 3: ne peut pas mordre le vermillon).
Classe 3 : Attention 1
Circonfrence du cou au niveau du cartilage thyrode :
---> si > 60 cm : Attention !
---> si > 45 cm et associ un SAOS : Attention l
Apprcier la mobilit cervicale :
distance cartilage thyrode - menton cou en hyperextension {DTM)
---> si < 6 cm : Attention !
angle de tte (angle entre tte en hyperextension et en flexion)
---> si < 90 : Attention !
Apprcier l'ouverture de bouche:< 35 mm {homme);< 30 mm {femme):
Attention!
Apprcier la visibilit des structures pharynges {classification de Mallampati)
modifie.
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 3
Classification de Mallampati
_;lasse 1 : luette, voile du palais, piliers du voile vus.
Classe Il : pointe de luette masque par la base de langue. PRUDENCE
r;lasse Ill : seul le voile du palais est vu. DANGER +
-:;lasse IV : seul le palais osseux est vu. DANGER ++
15
Vues laryngoscopiques lors d'une intubation orotrachale : classification de Cormack et Lehane.

Il n'y a pas de paralllisme strict entre Mallampati et Cormack :
pati 1peut tre Cormack IV.
DTECTION PAR LA RADIOGRAPHIE

Absence d'intrt en
courante.
es
or
d
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ec
in
e.
co
A la fin de ce bilan, si l'intubation est prvue difficile, il faut

patient du risque d'intubation difficile et envisager l'utilisation
niq ue autre que la laryngoscopie directe ffibros;cooe,lviclolal"mcloscc
pour l'intubation au bloc opratoire ou
.tr
FACTEURS PRDICTIFS
DE VENTILATION AU MASQUE DIFFICILE
ht
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://
Les conditions de ventilation au masque sont apprcies lors de la

talion pr-anesthsique.
Les facteurs prdictifs de ventilation au masque difficile sont :
- L'ge suprieur 55 ans,
- Un IMC (poids/ taille2 ) suprieur 26 kg/ m 2 ,
- La prsence d'une barbe,
- L'dentation,
- La limitation de la protraction mandibulaire,
- Le ronflement.
La prsence de 2 facteurs est prdictive de ventilation au masque
La distance thyromentonnire infrieure 6 cm et le ronflement sont
critres prdictifs de ventilation impossible.
16
--
ECBU PROPRATOIRE
cHIRURGIE PROGRAMME
mdication BU et/ou ECBU en propratoire
Facteurs de risque (FOR) d'infection ou de colonisation urinaire : signes cliniques d'i nfect~on urinaire, ~ge physiologique avanc, diabte, institution,
catheterisme ves1cal prolonge.
c;RTUP.
1rurg1e des voies urinaires :
prostatectomie, adnomectomie
FOR -
ECBU
ECBU
ECBU
BU (ECBU si
BU+ sur leuco
ou nitrite)
Rien
BU (ECBU si BU+
sur leuco ou nitrite)
co
. RTUV, cystectomie, cystocopie

Changement de JJ, urtroscopie,
urethrotomie
Nephrectomie partielle
Transplantation rnale programme :
donneur vivant apparent et son receveur si diurse conserve
_TVT. TOT, prothse pnienne
Ch1rurgie gyncologique du prolapsus/
1ncont1nence
Ch1rurg1e orthopdique prothtique
Toute autre chirurgie
FOR +
,....-
e.
Conduite tenir en fonction du rsultat de I'ECBU
ht
tp
://
.tr
es
or
d
em
ed
ec
in
Colonisation urinaire (bactriurie asymptomatique) : pas de symptme et

;?: 10 UFC/ml d'au moins un germe.
Infection urinaire : au moins un symptme parmi : fivre, douleur de fosse
lombaire ou sus-pubienne. hmaturie, si patient dsond: impriositsl
bruiures fictionnelles/pollakiurie sans autre tiologie et ECBU avec <!: 10"
UFC d'au moins un germe (mais pas plus de 2).
ECBU strile
< 15 j
~nfectiOrlriraire
avant chirurgie
ECBU de contrle
avant chirurgie
(direct et culture)
Chirurgie
-~-'--~0
___,.
+ __
CHIRURGIE UROLOGIQUE URGENTE_ _
Pylonphrite obstructive, r--------+abcs rnal...
1
Communautaire :
Ceftnaxone 2 g/j IV
S1allerg1e : levofloxacine 500
Nosocomial :
~~===~
Ceftazidirne 1 g x 3/j
ou pipltazocilline 4 g x 4/j IV
ou 'm1pnme 1 9 x 3/j
S1allergie : ciprofloxac1ne 500 mg x 2/j IV
A adapter un antibiogramme
antrieur rcent
Pas de bithrapie sauf si choc
Posologie adapter la fonction
rnale
17
RISQUE ALLERGIQUE EN ANESTHSIE

DFINITIONS
Raction allergique: raction immunologique pathologique lors
in
ec
e.
co
contact renouvel avec un antigne survenant chez un sujet dj sensibj..

lis. Sensibilisation silencieuse d'une dure de 10 JOUrs minimum. L'allergie
ou l'hypersensibilit allergique immdiate est lie la production d'anticorps spcifiques de type IgE.
Ractions d'hypersensibilit immdiate (RHI): allergiques (habituellement lie la prsence d'IgE spcifiques) ou non allergiques (anciennement, ractions anaphylactodes), le plus souvent par :
Histaminolibration non spcifique: action pharmacologique du mdicament sur les mastocytes et basophiles qui induit une libration d'histamine, module par la vitesse d'injection du produit.
Anaphylaxie ou raction anaphylactique: terme rserv une raction
grave d'hypersensibilit allergique ou non.
Atopie : susceptibilit anormale d 'un organisme synthtiser des IgE
cifiques contre des antignes naturels de l'environnement.
L'incidence des RHI a t value 1/ 13000 anesthsies (en France,
1996).
Les agents anesthsiques les plus frquemment en cause sont par
dcroissant: curares (1 /6500) >latex >hypnotiques > antibicltiqustll
> substituts du plasma > morphiniques > divers.
Les manifestations cliniques : (cf. Traitement des ractions allergiques).
ed
PRIODE PR-ANESTHSIQUE
em
Dpistage des patients risque de ractions d 'hypersensibi

peranesthsique avant TOUTE anesthsie
ht
tp
://
.tr
es
or
d
Patient allergique un produit susceptible d'tre utilis en anesthsie,

tabli en consultation d'allergologie.
Patient ayant prsent des signes vocateurs d'allergie lors d'une prcdente anesthsie ou lors d'une exposition au latex, non explors.
Patient ayant prsent des manifestations cliniq ues d 'allergie lors
exposition au latex quelles que soient les circonstances d'exposition (ballon, prservatif, port de gants ... ).
Enfant multi-opr, notamment pour spina bifida ou mylomningocle
raison de la frquence importante de la sensibilisation au latex et de l'incidence leve de RHI au latex chez ces patients.
Manifestations cliniques l'ingestion d'avocat, kiwi, banane, chtaigne,
sarrasin ou lors d'exposition au Ficus benjamina : risque de serlSil)ili~;at;ion l
croise au latex.
Bilan allergologique pr-anesthsique

Dans la population gnrale, chez les patients atopiques ou
un mdicament non utilis en anesthsie, il n'y a pas lieu de
d 'investigations la recherche d'une sensibilisation aux mdicaments
produits utiliss pendant l'anesthsie.
Chez les patients risque d'anaphylaxie peranesthsique, il faut
ser un bilan allergologique la recherche d'une sensibilisation.
soient les tests pratiqus, ils ne permettent pas une scurit diaqn,::>stiqu. .
absolue. En cas d'ATCD d'allergie aux curares, tester les curares
ment commercialiss.
Algorithme dcisionnel
A mettre en uvre chez un patient ayant prsent une raction d'
sensibilit immdiate lors d'une prcdente anesthsie sans avoir hor1otir1111
de bilan allergologique:
18
Raction anaphylactique lors

d'une anesthsie antrieure non explore
Recherche protocole
d'anesthsie antrieur
l lnconnult
Histoire clinique
compatible
Consultation d'allergoanesthsie
Tester tous les curares et latex
(Prick test et/ou IDA
IgE spcifiques)
I Non l
Tester mdicaments du protocole :

Si curares : tester tous les curares (IDA)
Si anesthsiques locaux : tests cutans
Si n atifs : tests de provocation
co
nvironnement sans latex so~

ALR, soit AG en vitant les
curares et les produits histamino111brateurs.
Pnvilgier halogns, propofol,
morphiniques.
1 Oui 1
e.
Prmdication
em
ed
ec
in
Aucune prmdication ne permet d'viter une raction anaphylactique.

Une prmdication par un anti-H1 modifie significativement la ractivit
cutane et les effets systmiques de l'histamine. Elle prvient le bronchospasme induit par l'histamine c hez les asthmatiques.
Aucune indication des corticodes.
es
or
d
Antibioprophylaxie
.tr
L'administration intraveineuse de l'antibioprophylaxie adapte aux protocoles doit tre dbute au bloc opratoire chez un patient veill et manitar. 5 10 minutes avant l'induction anesthsique (plus grande facilit diagnostique et ranimation d'un choc plus facile chez patient non anesthsi).
://
CAS PARTICULIERS
Allergie aux produits de contraste iods (PCI)
ht
tp
L'Implication de l'iode n'a jamais t dmontre dans les ractions anaphylactiques. Il s'agit en fait d'allergie au produit de contraste (et pas l'iode).
La squence allergnique responsable de la sensibilisation des patients
n est pas connue pour les PCI. Les allergies aux produits de la mer ne sont
pas un facteur de risque l'allergie aux PCI.
Les ractions anaphylactiques graves existent et sont exceptionnelles mais
do1vent faire pratiquer un bilan complet (identification de la substance en
cause et recherche d 'une ventuelle raction croise avec d'autres PCI).
L'1nc1dence des ractions d'HSI aux PCI serait augmente chez les patients
cdhmatiques.
Prfrer les produits de contraste iods non-ioniques de basse osmolalit
ou un sel de gadolinium (notamment chez l'asthmatique).
L'utilisation de corticodes dans la prvention d'une raction un PCI en administration unique avant anesthsie n'a pas fait la preuve de son efficacit.
Dans tous les cas: WP avec cristallodes. scope, PNI et Sp02 , matriel et
mdicaments de ranimation prts dans le service de radiologie.
Allergie au latex
Programmer en premire position.
F1ltre antibactrien sur circuits (tuyaux en latex).
K1t matriellatex-free (liste ncessaire du matriel contenant du latex dans
vhaque bloc). seul le ballonnet des Swan-Ganz n'est pas substituable (uti~er un autre monitorage).
19
JENE PROPRATOIRE CHEZ L'ADULTE

CHIRURGIE RGLE
Pour les solides
La rgle du NPO (nil per os = rien par la bouche) au moins 6 havant l'heure
prvue de la chirurgie s'applique chez tous les malades programms.
Pour les liquides

L'ingestion de liquides clairs (eau, th, caf, jus de pomme ou jus d 'orange
sans pulpe) est recommande jusqu' 2 h avant l'heure prvue de 1a
chirurgie si l'on est certain que le patient comprend bien la rgle.
La quantit de liquide bue n'est pas limite.
Alcool et boissons lactes sont interdits.
Fumer une cigarette avant la chirurgie n'augmente pas le risque d'avoir
l'estomac plein et ne contre-indique pas la ralisation de celle-ci.
Une prophylaxie pharmacologique n'est pas recommande.
CHIRURGIE URGENTE
Facteurs favorisants d'inhalation
Reflux gastro-sophagien.
Pathologie sophagienne .
Occlusion intestinale.
Diabte de type 1 si gastroparsie ou dysautonomie.
ATCD d'ulcre peptique et de gastrite.
Insuffisance rnale chronique svre.
Repas rcent.
Grossesse partir de 20-24 semaines d 'amnorrhe.
Chirurgie bariatrique (anneau ou bypass) plus risque que l'obsit morbide (IMC > 30 kg/ m").
Douleur intense ou poly1raumatisme.
Pathologie neurologique avec diminution de l'tat de conscience ou hypertension intra-crnienne.
.tr
es
or
d
em
ed
ec
in
e.
co
En pratique
ht
tp
://
NPO : ni solides ni liquides.

Privilgier l'anesthsie locorgionale.
Prophylaxie pharmacologique : ranitidine 300 mg effervescente 2 compri
ms dans 30 ml d 'eau (cf. Anesthsie et estomac plein).
Induction en squence rapide si AG et facteurs de risque prsents
(cf. Anesthsie et estomac plein).
20
---
PRMDICATION DE L'ADULTE
seule est aborde la prmdication anxiolytique dans ce chapitre. La prvent1on des NVPO et l'induction pour estomac plein font l'objet de chapitres
~~~:',:~ication
anesthsique a pour objectif principal l'anxiolyse du

at1ent. En effet, une anxit propratoire trop importante peut entraner
~ne rponse inadapte en per- ou postopratoire (ractivation d'exprience
~nx 1 ogne, agressivit, vitement, majoration de la douleur). Elle est dlivre
au patient avant un acte chirurgical sous AG ou ALR. La prmdication est
presente au mieux ~.'a fin de la consultation d 'an~sthsie. Le besoin d'une
premdlcat1on est reevalue au cours de la v1s1te pre-anesthsique.
LES IDES FORTES
es
or
d
em
ed
ec
in
e.
co
La prmdication ne doit pas tre systmatique.

L'anxit doit au mieux tre value au moment de la consultation d'anesthesie: il existe des chelles spcifiques (i.e APAIS), mais une simple EVA
anx1t" peut tre suffisante. Une prmdication mdicamenteuse est probablement ncessaire pour une EVA anxit suprieure 6 .
Une consultation d'anesthsie, une visite pr-anesthsique de qualit, des
paroles rassurantes au bloc et un comportement serein de l'anesthsiste
s< 1nt la prmdication idale car sans toxicit ni effet secondaire.
Le rapport bnfice/risque doit tre discut chez les patients trs gs,
ou prsentant des troubles de conscience, une insuffisance respiratoire
sevre ou un syndrome d'apne du sommeil: en pratique, la posologie des
medicaments doit tre divise au moins par 2.
Les somnifres habituels doivent tre poursuivis la veille de l'intervention.
Latropine systmatique est inutile et potentiellement dangereuse. En IV,
elle permet de traiter le malaise vagal li la ponction d'une ALR faite en
pos1tion assise.
EN PRATIQUE
.tr
La veille au soir de l'intervention (si anxit importante) : privilgier
les benzodiazpines de demi-vie courte: loprazolam 1 mg. zopiclone

7.5 mg, zolpidem 10 mg, lorazpam 2,5 mg par exemple.
://
Le jour de l'intervention:
ht
tp
- Prmdication standard : gabapentine per os 2 h avant l'intervention :

. Procure anxiolyse. sdation et effet anti hyperalgsique .
. Dose unique 1200 mg (900 mg chez patient g ou insuffisant rnal) .
. Utilisable mme en chirurgie ambulatoire.
-Alternative: midazolam 0,1 mg/kg per os (sur sucre). Effet max en 30 min.
Autre alternative : clonidine
Sdatif, anxiolytique, pargne antalgique, rduction de la variabilit de
la PA en peropratoire.
. Effet max en 3 h, demi-vie 13 h (inconvnient).
Posologie 2 3 IJg/kg.
. Risque d'hypotension artrielle peropratoire et de sdation prolonge.
Du fait de son pouvoir anxiolytique moindre, de sa longue demi-vie, et de ses

effets anticholinergiques, l'hydroxyzine n'est pas l'agent le mieux adapt la
Prmdication.
21
nesthsie
Mdicaments
Propratoire
J-2
Matin
J- 1
Prcautions
JO
)>
OUI
lnh1b1teurs calciques
Oui
Oui
OUI
Denvs n1trs
Oui
UI
Oui
lnh1b1teurs de l'enzyme de conversion et antagonistes

des rcepteurs l'angiotensine Il
Oui
Ou1
Non si HTA
Ou1s1IC
DIUrtiques
Oui
OUI
Antiarythmiques Classe 1 (dans le traitement de l'AC/FA)

" ' agonistes (clon1d1ne)
Oui
Oui
Non
OUI
Oui
OUI
OUI
Oui
UI
UI
Fibrates
Oui
/
R1sque de sevrage s1 arrt. VOte IV s1 PO 1mposs1ble.
Cible de frquence card1aque entre 60 et 70 bpm. sans hypotension artrielle
Interrompre >12h SI traitement HTA.

Maintien en cas de traitement de fond de 1'1nsuff1sance cardiaque (IC).
Prendre en compte le risque d'hypotension artrielle.
OUI
Attention hypovolem~e, contrle de la kaliemie
Non
Arrt 24h
R1sque effet rebond SI arrt. S1 arrt du trans1t : administration par SNG
Pas de substitution.
tp
://
(cf. antiplaquettaires)
Arrt J-5 si risque hmorragique Important
Clopidrogrel
Poss1bli1t de fa" e un relais par aspnne SI risque thrombot1que lev.

Pas de geste 1nvasif avec le prasugrel ni le t1cagrlor.
R1sque de pauses card1aques avec le ticagrelor.
ht
(cf. anttplaquettaires)
Prasugrel (Efient)
Arrt J-7 (cl. antiplaquettatres)
Ticagrlor (Bnhque)
Arrt J-5 {cf. antiplaquettatres)
An11v1tamine K
Arrt J-5 et rela1s par hpanne SI ncessaire
Nouveaux anticoagulants oraux
(cf. Utilisation des an ticoagulants oraux)

;
.. .......... -._- ....

~
""0
:::::!
m
en
-4
:a
Oui
Arrt J-3 si risque hmorragique 1mportant
Aspirine
)>
Arrt si hypotension artrielle
de
m
or
es
Oui
Oui
Arniodarone. sotalol, digitaliques, nicorand1l

Statines
om
Oui
in
e.
c
Oui
ed
ec
13-bloquants
.tr
Cardiovasculaire
~J
......
)>
=i
m
3:
m
z-4
en
Mdicaments
Propratoire
J-2
Matin
J-1
\
\
Prcautions
JO
Neuro-psychiatrie
Oui
Oui
Eviter molcules tachycardisantes. Risque syndrome cholinergique
Inhibiteurs de la monoamine oxydase slectifs

et non slectifs
Oui
Oui
Oui
Risque syndrome srotoninergique et crise hypertensive. Utiliser avec

prcaution morphiniques et mdicaments sympathomimtiques
Inhibiteurs de la recapture de la srotonine
Oui
Oui
Oui
Risque syndrome srotoninergique
Inhibiteurs recapture noradrnaline et srotonine

(milnacipran et venlafaxine)
Oui
Oui
Oui
Risque d'hypertension peropratoire. Risque sd srotoninergique
lmip raminiques
Oui
Oui
Oui
Antiparkinsoniens, L Dopa
Oui
Oui
Oui
Anticholinergiq ues
Oui
Oui
Lithium
Oui
Oui
Oui
Neuroleptiques, antipileptiques
Oui
Oui
.tr
Oui
Anticholinestrasiques
Oui
Oui
Oui
de
ed
ec
in
e.
c
om
Oui
):>
Antidpresseurs tricycliques
Arrt en cas de pathologie cardia-vasculaire. Risque sd srotoninergique

Stratgie de substitution si voie per os impossible.
Hormones thyrodiennes
Antid~btiques oraux
Oui
Oui
Oui
Oui
):>
"tt
:;:
::::!
c
z
c
.....
or
es
w
w
://
Oui
ht
tp
Oui
Cl)
Oui
Vrifier lithmie, calcmie et fonction rnale, fonction thyrodienne
:a
):>
=i
Augmentation modre de la dure d'action de la succinylcholine.
Pathologies endocriniennes
Glucocorticodes (Cf. Adaptation pri-opratoire

de la corticothrapie)
s::
TIT > 5 j : risque d'insuffisance surrnalienne.

Chir mineure : HSHC 50 mg
Chir majeure : HSHC 50 mg/6 heures pendant 48 72 heures
z
.....
Cl)
(cf. Anesthsie et diabte)
Anesthsie
nes es1e
""'
Mdicaments
Propratoire
J-2
Matin
Prcautions
JO
J-1
Douleur chronique, toxicomanie

Oui
Oui
Oui
Poursuivre doses quivalentes ou substitution doses qui-analgsiques par un

autre opiac. Eviter l'utilisation de naloxone
AINS et Coxibs
Oui
Oui
Oui
Sauf neurochir intracrnienne. RTUP, RTUV, amygdalectomie, ophtalmologie autre que

cataracte, orthopdie lourde (rachis) : arrt 24 h.
Antipileptiques, antidpresseurs et benzod1azp1nes

v1se antalgique
Oui
Oui
Oui
TTT subst~utif de la toxicomanie
Oui
Oui
Oui
Favoriser ALR. Cl des aQonistes-antagonistes et des antaQon.stes ~.
Hrone
Oui
Oui
Non
Pas de sevraQe prcipit. Substituer hroine par morphine PO
Cannabis
Non
Non
Non
Cocaine
Non
Non
Non
de
m
ed
ec
in
e.
c
om
Morphiniques palier Il et Ill
Arrt > 12h
or
Sevrage d'une semaine en propratoire. Cl aux btabloquants
TTT antituberculeux
Oui
Oui
.tr
es
Anti-infectieux, immunosuppresseurs
TTT antirtroviraux
Oui
Oui
Oui
Ciclosporine A (Noral)
Oui
Tacrolimus (Prograf)
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
_liqll
IV!
+ Vitamine 81 et 86. Avis spcialis si voie PO impossible.
Cl au Pentothal. Attention l'hpatotoxicit.

Avis spcialis si voie PO impossible.
Surveillance des taux plasmatiques ( H2) et de la fonction rnale. Voie IV si PO imposNon si AG
sible > 24-48 h.
Surveillance des taux plasmatiques (rsiduelle) et de la fonction rnale. V01e IV si PO
Oui
impossible > 24-48 h.
Oui
Risque de neuropathies et de thrombose veineuse profonde.
Oui
Toxicit hmato et rnale (Cl aux AINS et protoxyde d'azote).
Avis spcialis si voie PO impossible > 48 h.
Oui
w
w
://
tp
ht
Thalidomide
Mthotrexate
Azat hioprine, Cyclophosphamide, Mycophnolate rnoftil
(Cellcept)
Anticorps monoclonaux anli-TNF : Etanercept (Enbrel),
Oui
Oui
No(l
t!~~is ncessaire. ~t >.~semaine'~ septique). Sauf~ colique1
:J>
:J>
"'CC
~
::!
en
-t
:::c
:J>
=i
m
s:
m
z
-t
en
~-
ADAPTATION PERl-OPERATOIRE DE LA
CORTICOTHRAPIE
L.A CORT~COTHRAPIE AU LONG COURS E~T LA CAUS~ LA
pL.US FREQUENTE D'INSUFFISANCE SURRENALE AlGUE _
e.
ec
in
TABLEAU COMPARATIF DES DIFFRENTS

GLUCOCORTICODES DE SYNTHSE
co
Toute corticothrapie, ds que la posologie dpasse l'quivalent journalier

de la scrtion hormonale en cortisol, entrane une inhibition de la scrtion
en ACTH i.e ds 5 mg/j de prednisone. L'insuffisance surrnale aigu complique le plus souvent un traitement au long cours, mais reste possible pour
une corticothrapie de courte dure (s 5 j.). Les estimations en scrtion de
cortiSOl au repos sont de 5-1 0 mg/m2/j, soit l'quivalent de 20-30 mg d'hydrocortisone ou 5-7 mg de prednisone chez l'adulte. La synthse de cortisol
en s1tuation de stress peut augmenter 5 10 fois jusqu' 100 mg/m2/j.
Remarq ues pour la pratiqu e: il ne faut pas arrter brutalement un traitement corticode au long cours. Le maintien de la corticothrapie au-del
5 mg de prednisone ne ncessite pas de substitution pour une Intervention
mineure. Il n 'est pas ncessaire de substituer au-del des doses physiolog,ques. La dose de 4 mg de dexamthasone quivaut 100 mg d'hydrocortisone. L'tomidate, en une injection unique, inhibe la synthse de cortisol
pendant prs de 24 h, l'origine d'une insuffisance surrnale transitoire.
ed
Activit glucocortlcoide
Activit antl
DoH
1/2
Dure
lnflllmmatolre
6qulvalente
vie
(min)
d'ac:tlon
1+
es
or
d
Prednisone
Cortancyl
.tr
2+
20mg
(h)
d'hydrocortisone
20
100
3,5
200
24
120
24
://
Cortiso l
Hydrocortisone
em
Activit
mln6nllocortlcol'de
1+
MthylPrednisolone
Mdrol
Solumdrol
Dpomdrol
0,5
Dexamthasone
Dcadron
Soludcadron
Dectancyl
ht
tp
Prednisolone
Hydrocortancyl
Solupred
300
5
120
36
180
30
0,75
150
72
270
ADAPTATION PRI- OPRATOIRE DE LA CORTICOTHRAPIE ET

PRVENTION DE L'INSUFFISANCE SURRNALE
Stress chirurgical mineur (ex: cure de hernie inguinale)
Prescrire la corticothrapie habituelle H-2 avec la p rmdication (PM).
Il peut tre administr, ventuellement, en IV l'induction, 25 mg IV
d'hydrocortisone (HSHC) ou 5 mg de mthyl-prednisolone (MP) ou 1 mg
de dexamthasone
25
Stress chirurgical modr (ex: cholcystectomie)

En chirurgie rgle: prescrire la corticothrapie habituelle H-2 avec
PM, puis 25 mg de HSHC IVD/6-8 h (ou 10-15 mg/j de MP) pendant 48
maximum, avec reprise du traitement antrieur.
En urgence: injecter 25-50 mg HSHC en IVD l'induction, puis 25-50
HSHC IVD/6-8 h pendant 48 h. Reprendre J+2 le traitement antrieur
os ou l'quivalence en HSHC IVD 3 fois par jour.
Stress chirurgical majeur (ex : hpatectomie, chirurgie cardio.

thoracique, neurochirurgie)
En chirurgie rgle: prescrire la corticothrapie habituelle H-2 avec la
PM, injecter 50 mg d'HSHC en IVD l'induction, puis 50 mg d'HSHC
IVD/6-8 h pendant plusieurs jours (selon les suites opratoires). Reprenckt
ensuite le traitement antrieur per os ou l'quivalence en HSHC IVD 3 fOis
par jour, si suites simples.
Urgence: injecter 100 mg d'HSHC en IVD l'induction, puis 50 mg d'HSHC
IVD/ 6-8 h pendant plusieurs jours (selon les suites opratoires). Reprendre
ensuite le traitement antrieur per os ou l'quivalence en HSHC IVO
3 fois par jour, si suites simples.
PRISE EN CHARGE PRI-OPRATOIRE DE L'INSUFFISANT

SURRNALIEN SUBSTITU _ __
ec
in
e.
co
Le traitement substitutif de l'insuffisant surrnalien primaire associe habituellement 20-30 mg/j d'hydrocortisone (en 2-3 prises) et 10-20 ~g/j de ftudrocortisone.
La veille de l'intervention : traitement habituel.
Le jour de l'intervention
~g
es
or
d
em
ed
Prmdication: 9-alpha-fludrocortisone: 1 cp 50
(desoxycortone): 5 mg lM.
Peropratoire: HSHC 50 mg IVD puis 10-20 mg/ h.
En postopratoire jusqu' la reprise du transit

HSHC IVD lente 50 mg/8 h + Syncortyl: 5 mg/j lM.
.tr
En postopratoire aprs reprise du transit
Hydrocortisone (comprim 10 mg): 50 puis 40 puis 30 mg/j

9-alpha-fludrocortisone: 50 ~g/j
://
Suivi postopratoire
ht
tp
Rgime normosod, surveillance de la pression artrielle et des bilans

trolytiques et glycmiques sanguins et urinaires (quotidiens au dbut).
Signes de sous-dosage:
- Asthnie, perte de poids, hypotension artrielle, dshydratation OIOOaJ'I:I
fuite sode urinaire (hyperkalimie, hyponatrmie).
Signes de surdosage lis aux minralocorticodes:
26
ADAPTATION PRI-OPRATOIRE
DES ANTI-PILEPTIQUES
ANESTHSIE DU PATIENT PILEPTIQUE
priodes pr et postopratoires
pnnc1pe: courter au maximum l'interruption thrapeutique.
Administration desanti-comitiaux habituels jusqu' la pr~mdication (PM) .
Repnse prcoce en postopratoire PO avant la 12 heure. A dfaut: relais par
vo1e entrale si elle est possible (sirop, cp pils, pas de forme LP), ou par voie
parenterale (valproate de sodium, phnobarbital, phnytone, lvtiractam).
Les molcules de dernire gnration, vigabatrine, gabapentine, lamotrig1ne. felbamate, oxcarbazpine n'existent pas sous forme injectable.
_ Vigabatrine et gabapentine: si voie PO impossible. relais IV par phnytOine ou fosphnytone, posologie (cf. tat de mal pileptique).
Lamotrigine : si voie PO impossible relais par benzodiazpine (exemple
clonazpam : 2-3 mg/24 h IVSE) ou par valproate de sodium (20 mg/kg
en IVL 5 min, puis 1 mg/kg/ h).
Verifier: Na-, Ca, glycmie, troubles mtaboliques pileptognes.
Priode peropratoire
.tr
es
or
d
em
ed
ec
in
e.
co
ALR: possible, mais attention la baisse du seuil pileptogne par l'anxit

et au nsque de rsorption intravasculaire (intrt d'une benzodiazpine IV
en prmdication).
AG . peu perturbe par l'induction enzymatique. Il faut titrer les produits.
- Hypnotiques: thiopental, isoflurane, propofol. viter tomidate, ktamine,
N O. Svoflurane dconseill si pilepsie mal quilibre.
Consommation augmente de morphiniques.
- La dure d'action des pachycurares est diminue => monitorage.
Crise peropratoire: exceptionnelle si prmdication et AG bien conduites.
- Elvation etC02 et T", rigidit, dme crbral.
Tra1tement: 0 2, approfondissement AG, (si chirurgie crbrale : srum
fro1d in situ), correction glycmie ou natrmie, clonazpam, phnobarbital
ou phnytone.
ht
tp
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PROPHYLAXIE ANTICOMITIALE POUR CRANIOTOMIE SUSTENTORIELLE

L'1ncidence des crises en postopratoire est estime entre 20 et 50 %.
Prophylaxie anticomitiale recommande mais non dmontre.
En cas de traitement anticomitial propratoire

Eventuellement clonazpam (2 mg/24 h pendant 24 heures) si interruption
du traitement habituel de plus de 12 heures.
En l'absence de traitement anticomitial propratoire

R1sque comitial important (lsion corticale ...) : prophylaxie 48-72 h avant
.ntervention jusqu' la PM (ex phnytone 100 mg x 3/24 h, valproate de
sodium 500 mg x 2 ou 3/24 h, lvtiractam 500 mg x 2, phnobarbital1 00200 mg/24 h). Reprendre le traitement le plus tt possible en postopratoire.
Dure du traitement: 2 4 j postopratoires si le patient n'a jamais convuls.
Pas d'indication de dosage plasmatique des molcules anticomitiales en
'absence de convulsion sous traitement bien conduit.
Pas d'indication de traitement anticomitial en cas de chirurgie sous-tentorielle.
Contre-indication relative du nfopam si risque comitial postopratoire. L'inCidence des crises convulsives sous nfopam est trs faible et discute.
Pas d'association de l'oxcarbazpine ou de la carbamazpine avec le
dextropropoxyphne car risque de potentialisation des anti-pileptiques et
d'effets indsirables (confusion, vertiges, nauses).
27
ADAPTATION PRI-OPRATOIRE DES

(FIBRILLATION AURICULAIRE OU PROTHSE
1. Apprcier le risque thrombotique (indication chirurgical.i!l
risque hmorragique (indication de I'AVK)
Risque hmorragique:
Faible = pas d'arrt des AVK (chirurgie sous AVf<0,
Modr ou fort : arrt des AVK.
Exemple de chirurgie risque hmorragique faible : cataracte, chirurgie
ne, coloscopie sans biopsie ...
Risque thrombotique : 3 situations
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Modalits du relais AVK 1 hparine : posologie : enoxaparine 1 mg/kg/12 h, ne

doser l'anti Xa. Si clairance cratinine< 30 ml/min: calciparine 0,01 ml/kg/12 h
Arrt des AVK sans relais : dern1re prise fluind1011e/warfarine =J-5, dernire
acnocoumarol = J3
Calculer le score de CHADS2
Si possible diffrer la chirurgie.
ht
tp
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2. Procdure d'arrt 1 relais

J-5 : dernire prise de I'AVK.
J-4:
- Si fluindione ou warfarine : rien.
- Si acnocoumarol : dbuter enoxaparine 1 mg/kg x 2/jour.
J-3 et J-2 : enoxaparine 1 mg/kg x 2/jour.
J-1 :
- Le matin : dernire injection d'enoxaparine.
- Le soir : INR (cible < 1,5) : si INR > 1,5 : vitamine K 10 mg PO (et
lion de I'INR JO).
JO : chirurgie ou acte intervent1onnel.
3. Arrt propratoire des hparines
HNF intraveineuse la seringue lectrique: arrt 4 6 havant la
HNF sous cutane : arrt 8 12 h avant la chirurgie.
HBPM : dernire dose 24 heures avant l'intervention.
4. Procdure d'urgence (cf. Antagonisation des AVK)
Concentr de complexes prothrombiniques (CCP) la posologie de 25
Mesurer INR 30 min aprs.
Objectif : INR <1,5 (< 1,2 si neuro-chirurgie).
S1INR > 1,5 : administrer une 2- dose de CCP.
Associer 10 mg de vitamine K (IV).
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Anesthsie
locorgionale
- - --
f,Af3LE DES MATIRES
-- --
------
GNRALITS
cunte en ALR ............... ....... .. ... ...... ..... ...... .. ............................................ 285
;~sologte des produits utiliss en ALR ........................................................ 286

n xcatlon aux anesthsiques locaux ............. ............................................ 287
110 1
.~,LA
et anttcoagulants ................ ......... ........... ... ........................... ................ 288

en ALR ....... ..... ..................................................... ........... ........... .... 289
Echographie en ALR ...... ............. ........... ........... .. ............................... ......... .291
~epste
BLOCS CENTRAUX
in
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om
Echoreperage du rachis ... ...... ....... ......... ... ......... .. ...... ................. ................. 295
rerntotres sensitifs, distribution mtamrique ............................................... 297
Rachtanesthsie .......................................................................................... 298
Rachianesthsie t itre (ou continue) .......... ............ ..... .. ........... ..... .... .. .... .. .... 301
-\nalgeste pridurale en chirurgie ............. ....................................................302
rd
em
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ec
PCEA ........................... .. ..... ........................... ...... .................................. .... 305

Anesthsie pridurale: niveaux et volumes thoriques .. ........... .......... .. ........ 305
1achtanesthste-pridurale combine .. ....................................................... 306
Dose test .................... .... ....... .. .... ..... .... ....... ..... ....... .... .... .... .. ..... .... ..... .. ...... 308
Blood patch ......................................................................... ........................ 309
.tr
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BLOCS DU TRONC
ht
tp
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i\nalgeste du tronc en fonction de l'incision chirurgicale ............................... 312

Blocs de la paroi abdominale, bloc para-ombilical, TAP block ... ............... .. .. 313
Bloc paravertbral ....... ....................................... ........ ............. .................... 316
Bloc a;.~ nerf pudendal ... ............ ..... ..... ...... ..... ....... ...... ....... ...... ................... 318
BLOCS PRIPHRIQUES DES MEMBRES

Dermatomes, myotomes et sclrotomes du membre suprieur ................... 323
Dermatomes, myotomes et sclrotomes du membre infrieur .. .. ................. 324
Neurosttmulation ..........................................................................................325
Systemattsation du plexus brachial ..... ..... ............ .................................... .... 327
~loc du plexus brachial par voie interscalnique (BIS) .................................. 328
loc supraclaviculaire ..................................................................................330
81C tnfraclaviculaire ..... ............. ..... ......... .. ...... ..... ....... .. .......... ................ .... 332
81
_ C axillaire ...... ..................... ' ........ "." ..... ...... ' ............................................ 334
~Oc au canal brachial .... .. ........... ... ................... ........................................... 336
nes1hesie locorgionale intraveineuse {ALRIV) .. ............ .......... .......... ...... .. .. 338
8
l!'Ocs nerveux tronculaires: gnralits ........................................................ 340
~rrttotres sensitifs cutans de la main .................... ........ ............................. 340
~c du nerf musculocutan ................................................................ ........ 341
Br c du nerf radial .......................................................................................342
Bloc du nerf mdian .... ....... ............... ............ ...... ..... ....................... ...... ...... 344
A.noc du nerf ulnaire (cubital) ......................................................................... 346
p est 1esie intrathcale des doigts ............................................................... 348
1
a,exus lombo-sacr: organisation gnrale ............ ................ ' ..... ..........' .... 350
8~c 1 J plexus lombaire ..............................................................................352
c du nerf sc1a
t1que par vote
parasacree
' .................................................. .354
8
8
283
Blocs du nerf sciatique par voies glutales et subglutales .............. .

Blocs du sciatique par voies antrieures .......................................... ..
Bloc du nerf sciatique dans la fosse poplite ....... .. .......... .. .. ............. .
. ......... ...... ....... ........... ... .............. ........................................ -~
Bloc .J il.o-fasc1~l
Bloc du nerf femoral . ..... ..... ...... . ..... . ..... .. ... . ..... ..... .... .. . .... ....... .... .. .. .. .. .. .. -;:!
Bloc du nerf saphne ... .. ... .. .... .. ..... .. .... .. .... . ... .. ... .. ... .. .... . .. .... . .. .. .. .
.....~
Bloc du nerf cutan latral de cuisse ........... .................................. :.. .. " .... 387
Bloc du nerf obturateur par voie inguinale ....................................... ::::::::~
.ed a' 1a c hev1'Ile .............................. .... .......... .. .. .... ........... ..... "QQ:!
BIoc du p1
Cathters pour blocs plexiques ou tronculaires ..................................... :: 371
. . 1n
. tra-a rt'1cu1a1re
. ...... .... .... ..... .. ..... .... ..................... ..... ................ ...374
Ana1ges1e
3
Conduite tenir devant une complication neurologique aprs une ALR ... :::: ~
BLOCS DU COU ET DE LA FACE
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Nerf trijumeau: territoires sensitifs ........................................ .... ................ 37g

Anesthsie pribulbaire et caronculaire ........... ... ...... ............. ....................... 3&)
Bloc du nerf mentonnier ..................... ............ ................ ........................ 383
Bloc du nerf infra-orbitaire ....................... ..................... ........................... 384
Bloc du nerf frontal ................ .. ............. .......... ......... .. ........... .. ........... .......... 385
Bloc du nerf maxillaire - V2 ....... ................ ................................................... 386
Bloc du nerf mandibulaire - V3 ....................................... ...... ........................ 387
Bloc du plexus cervical .. ... ...... .. ........... .. ......... ... ....... ............. ....... ...... ......... 388
Blocs nerveux du scalp ............................................. ................................... 391
284
- ..
SCURIT EN ALR
~SE _
H~
, un
__
__
bilan d'hmostase n'est pas systmatique avant une ALR, la candid'un interrogatoire et un examen clinique bien conduits.
11011
sDATION.
d t.
t t't .
. 1 '
t 1
1 t.t
LJ e sedat1on a ap ee e 1ree rea rsee avan a ou es ponc 1ons perme ,
'
~tre un plus grand confort pour le patient,
une meilleure participation de

elui-CL Cependant, une sdation excessive comporte des risques. En cas
~ALR insuffisante ou inefficace, il est prfrable de raliser une "vraie ,
anesthesie gnrale.
0
oXYGENE
, L'oxygnothrapie (sonde ou lunettes nasales) est systmatique. La surveillance de la Sp02 est mdico-lgale au cours de toute anesthsie.
sURVEILLANCE _
__
__
om
, Le monitorage et la suNeillance peropratoires sont identiques ceux

d'une AG. Un contact troit avec le patient est un des avantages de ces
techniques.
TOXICIT DES ANESTHSIQUES LOCAUX - - - - - - -
ed
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e
.c
Tous les anesthsiques locaux sont potentiellement toxiques.

, L'allergie vraie aux anesthsiques locaux est trs rare mais relle .
Les anesthsiques locaux lvogyres doivent remplacer la bupivacane.
Les doses maximales utilisables pour la premire injection lors d'un bloc
priphrique chez un adulte jeune de classe ASA 1 sont:
500 mg (7 mg/ kg)
700 mg (1 0 mg/kg)
400 mg (5-6 mg/ kg)
400 mg (5-6 mg/kg)
225 mg (3 mg/kg)
300 mg (4 mg/kg)
so
.tr
e
Ropivdca'ine
Membre infrieur
rd
Lidoca1ne adrnaline
Mep1vaca1ne
Membre suprieur
em
Agent
Levobup1vacane
150 mg
150 mg
n ex1ste pas ae sorunon aarena11nee.
Les doses doivent tre rduites de 30 40% chez les sujets gs.
' Plus que le respect de la dose maximale, l'injection lente et le fractionnement du volume total de l'anesthsique local constitue la meilleure prvention des accidents toxiques. Les anesthsiques locaux doivent tre injects
par bolus de 5 ml rpts toutes les 60 secondes, chaque bolus tant
cons1dr comme une dose test.
' Les nsques toxiques sont majors lors des rinjections. la concentration
senque lors de la rinjection n'tant jamais nulle.
ht
tp
://
11
PROCDURE _
__ - - - - - -
' La ralisation d'une ALR est prcde d'un examen clinique la recherche
d'un dficit sensitive-moteur pralable. Cet examen est consign dans le
doss,er d'anesthsie.
' Les rgles d'asepsie doivent tre respectes.
' La technique de localisation par recherche d'une paresthsie (ponction
directe traumatique du nerf) doit tre abandonne. La neurostimulation et
surtout l'chographie doivent minorer le risque traumatique.
' Tous les lments relatifs au bloc ralis (la technique, les nerfs localiss et
les doses injectes, les ventuels incidents) sont enregistrs sur la feuille
, d'anesthsie et verss au dossier du patient.
Le dclenchement d'une paresthsie s'accompagne parfois de lsions
nerveuses responsables de paresthsies squellaires, d'o l'intrt d'une
Progression prudente de l'aiguille, des aiguilles biseau court, de l'chogu,dage et de l'hydrolocalisation. Ces paresthsies, plus souvent gnantes
285
c:n
=
Infiltration
20-25 ml
Pridurale
(exemple : pour obtenir un niveau T7)
10 ml 80 ans; 25 ml 25 ans
Bloc plexique
2540ml
ALRIV
0,5mVkg
20 mg/m l adrnaline
Installation 15 20 min Dure: 1,5 2 h
NI
1,5 20 mg/ml
20 mg/ml, qUivalent la lidocane 20 mg/ml
lnterdrt
3 ,75 mg/ml adrnaline 11

Installation 30 mrn
Dure 3 8 h
Anesthsie 5 mg/ml adrnaline Il

Analgsie 1.25 mg/ ml
6 10 mVh + adjuvant
NI
7,5 mg/ml clonidine

lrrstallatron 15 20 mrn
Dure 3 8 h
Prilocane HB
Clonidine
Morphine
Sufentanil
\ Fentany\
ed
ec
NI
or
de
m
7.5 12.5 mg
z adjuvants
0,51-Jg/kg
15 20 mg
(max 25 mg)
Ambulatoire
30 50 ma
Ambulatoire
50 100 ma
0,51-Jg/kg
Bolus : 1 1-19/kg
es
Anesthsie 7,5 mg/ml. 20 30 ml

Analgsie: 2 ou ( 1) mg/ml
6 10 ml/h + adjuvant (sufentanil 0,5 J.Jg/ml)
7,5 12.5 mg
adjuvants
.tr
NI
Interdit
Chirurgie: 5 mg/ml
Analgsie postopratoire: 0,25 1.25 mg/ml
Obsttrique: 1,25 mg/ml 0.625 mg/ml
2.5 5 mg/ml
Installation 15 20 min
Dure 3 8 h
NI
Chloroprocane
2,5 ( 5) mg/ml
dose max = 150 mg
Lvobupivacane
5 7,5 mg/rrl
dose max = 300 mg
://
Bupivacane
Ropivacane
om
15 mg/ml 20 mg/ml
adrnaline
in
e.
c
5 mg/ml
tp
Mpivacane
10 mg/ml
adrnaline
ht
Lidocane
NI
NI
NI
Bolus: 0,2 IJg/kg sans dpasser 30 IJg,

+ perfusion continue 0,5 1Jg/ml, 6 10 ml/h
NI
NI
NI
25 100 IJ9
\ \!~es\ in\eri\e pour l'il. la r~hsie, le bloc pnien, le bloc Interdigital, I'ALRI\I. NI .. Non incliqu;
Il Non
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3olus : 2 4 mg (30 50 IJg/kg) + perfusion

continue: 25 IJg/ml, vrtesse 6 10 ml/h
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Rachi
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Agent
D ffi, ill
100 a 400 IJ9
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2.3
2,5 51Jg
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25JJ9
.1
1
..;;;f/1
1.
INTOXICATION
AUX ANESTHSIQUES LOCAUX
~nesthsiques locaux peuvent entraner des intoxications graves.
05
5
rares accidents cardiaques sont dus un passage massif dans la cir, Lelation de doses toxiques d'anesthsique local soit par injection directe
eue survenue trs prcoce}, soit par rsorption d'une quantit importante
lantre la
et la 60e min).
~ontratrement la lidocane, qui provoque des troubles neurologiques
' .vant les troubles cardiaques, la bupivacane provoque des troubles du
3
wne et de la conduction simultans avec les troubles neurologiques.
rva bupivacane, la ropivacane et la lvobupivacane peuvent provoquer un
~rrt cardiaque, dont la ranimation est difficile.
, Toxicite relative des anesthsiques locaux par ordre croissant :
Udo == Mpi < Ropi 5 L-Bupi << Bupi.
'J
we
pRVENTION _ _ __ _ _ _ - - - -- -- - - - Ne pas dpasser les doses maximales prconises (cf. tab. Scurit en ALR).
om
, surve;ller le patient pendant l'injection et les 60 minutes suivantes.

, Tou1ours pratiquer des injections trs lentes, de doses fractionnes, surtout
lors des rinjections .
viter hypoxmie, hypercapnie et acidose (02 nasal pour toute ALR).
.c
TRAITEMENT _ __ _
rd
em
ed
ec
in
e
Des l'apparition de signes prmonitoires: dysesthsies pribuccales,

acouphenes, troubles visuels, et d 'autant plus qu 'il a t inject un AL de
longue dure d'action:
Appeler de l'aide le plus vite possible et faire venir de l'lntralipide 20%:
Oxygener le patient, lntralipide 20 %: 1 ml/kg, le plus rapidement possible.
Ce traitement prcoce aurait permis dans plusieurs cas, d'empcher un
accident plus grave.
.tr
e
so
EN CAS D'ACCIDENT AVR - - - - - - - - - - - La ranimation prime sur l'injection d'lntralipide
ht
tp
://
Contrler les voies ariennes et oxygner avec, si besoin, intubation tracheale et hyperventilation pour compenser l'acidose qui peut survenir
apres un pisode convulsif, et majore les problmes de ranimation. La
succ1nylcholine n'est pas contre-indique.
' Mtdazolam ou t hiopental, si besoin, petites doses pour arrter les convulsions.
' Le traitement repose sur la perfusion rapide (1 2 minutes) d'une mulsion
hptdique. L'lntralipide 20 % 100 200 ml IV rapide, est 2 fois plus efficace
que les mulsions lipidiques chanes moyennes (Mdialipid 20 % ou
autre), qui restent cependant efficaces.
En cas d'inefficacit, rpter la mme dose de 1 1,5 ml/kg.
' Atropine si bradycardie.
' Massage card iaque externe en cas d'arrt ou d'inefficacit cardiaque. Le
MCE doit tre poursuivi longtemps, des cas rapportant des rcuprations
, ann=s plus d'une heure de MCE.
~n cas de ncessit, adrnaline faibles doses en bolus successifs de
:1 mg en n'augmentant les doses que prudemment. Les petites doses
reptes sont plus efficaces que les doses classiquement recommandes
1 ~~ns l'arrt cardiaque de cause " indtermine"
efibrillation en cas de FV.
1
Apres la rcupration d'un rythme sinusal, la ncessit d 'une perfusion
continue n'est pas clairement dmontre surtout si la dose n'a pas t
~Xcessive. L'lntralipide fortes doses peut tre toxique. S'il y a eu poso~918 excessive d'anesthsique local, il faut surveiller le patient et ne pas
1 es1ter rinjecter de l'lntralipide.
1 ~urveillance en USI pendant quelques heures.
r:t~t Impratif de disposer au bloc opratoire et en salle de travail de 1 000 ml
lntralipide 20 % (ou le double en mulsion chane moyenne).
287
~
Intervalles anticoagulants et anesthsie locorgionale (primdullaire et priphrique)
Intervalle
fln de chirurgie 1... dose postopratoire
d 'anticoagulant
Intervalle
n.,. dose d 'anticoagulant retrait du cathter
Intervalle
retrait du cathter dose suivante
d 'anticoagulant
> 12 h
**
> 12 h
4-6h
4-6 h (vrifier TCA normal)
4-6h
6-8h
12 h*
4-6h
**
24 h"'
4-6h
-n0-4
6-8h
36-48 h
6-8h
C')
6-8 h
24 h
6 - 8h
12- 24 h
24 h
6 - 8h
ALR contre-indique (AMM)

mais en pratique 24 h
si dose prventive
1 - 4 h
ALR contre-indique (AMM) mais

en pratique 24 h
si dose prventive
ALR contre-indique (AMM) mais

en pratique 24 h
si dose prventive
cf. Nouveaux anticoagulants oraux
Non adapt
Non adapt
Non adapt
HNF curative IV
24 h* et****
Fondaparlnux prventif
.tr
HBPM curative *
12 h*
24 h
://
Apbcaban pr6venttf
tp
24 h
36-48 h
Rlvarouban prventif
*"
es
4 - 6 h (vrifier TCA normal)
HBPM prventive
ht
Dablgatran prventif *
Rlvarouban. apixaban,
l. .
de
m
si < 12 h (vrifier TCA normal)
ed
ec
HNF prventive SC
l>
Intervalle
dernire dose propratoire ALR/chlrurgie/accouchement
or
Anticoagulant utilis
in
e.
c
om
Les valeurs donnes dans ce tableau sont purement indicatives car pour beaucoup d'entre elfes (notamment celles concernant les temps entourant le retrait d'un cathter), il n'existe
aucune mformation prcise dans la littrature. Nous suggrons une utilisation d'intervalles similai-es pour les blocs nerveux priphriques avec ou sans cathter, en choisissant les
valeurs hautes des intervalles pour les blocs profonds. Pour des blocs priphriques sous choguidage en ponction unique, le praticien peut restreindre les intervalles en fonction
du risque et de son expertise.
-4
l>
...
dlai prolonger si insuffisance rnale svre

.... ~ pou.tan\ Mre a\\ong sans perte d'efficacit antithrombotiqu
r-
::a
z
l>
c:
!;
z
-4
tn
J
.. accord entre anesthsiste et chirurgien selon la situation clinique

...... si traitement per tlnzaperine. Yrlfler antl xa avant anesthsie p(;Jrlmci.JIIB
ASEPSIE EN ALR
~LITS _ _ __ _ _ __ __
Ge personne prsente en salle lors de la ralisation de l'anesthsie doit
)er une coiffe couvrant compltement les cheveux et un masque neuf"

."'l!t~tren t ou la parturiente doit aussi porter une coiffe.
-~~pSIE POUR ANESTHSIES PRIMDULLAIRES _
~ parat1on
. d u c hamp opera
, t01re
'
_ __
Ralisation de l'anesthsie
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om
p7arde (IADE par exemple) habill d'un pyjama de bloc doit effectuer:
' .un lavage antiseptique des mains afin d'liminer la flore transitoire et de
redurre la flore rsidente. Il se fait l'aide d'un savon antiseptique liquide
ou avec une solution hydra-alcoolique et doit durer au moins une minute .
. prernrer badigeonnage du dos du patient avec de l'alcool iod ou mieux,
de la polyvidone iode alcoolique ou de la chlorhexidine .
. oans tous les cas le produit sera color pour viter une confusion lors de
la prparation du mlange d'anesthsiques .
. ce badigeonnage doit tre large et dpasser la zone de ponction. Il doit
tre prcd d'une dtersion de la peau si elle est manifestement sale .
L'anesthsiste habill d'un pyjama de bloc doit:
. Effectuer un lavage antiseptique des mains .
. Secher chaque main avec un essuie-mains strile .
. Mertre des gants striles.
L'anesthsiste porte une casaque strile si un cathter pridural d'analgsie de longue dure est envisag. Ceci n'est pas exig pour le travail
obsttrical.
Deuxime badigeonnage cutan en tout point identique au premier.
Installer un champ strile.
Respecter le dlai d'action de l'antiseptique (une minute) avant la ponction.
ht
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e
Matenel exclusivement usage unique.

Anesthsie locale de la peau.
Garder les aiguilles de Tuohy et/ou de rachianesthsie dans leur tui de
protection jusqu'au moment de la ponction.
L'anesthsie pridurale et la rachianesthsie doivent tre pratiques sans
toucher le corps de l'aiguille (non-touch technique).
Pour une rachianesthsie ou une pri-rachi combine, les produits devant
tre injects par voie intrathcale doivent tre prpars extemporanment
et de manire strile (l'aide doit nettoyer le collet de chaque ampoule avec
de l'alcool avant de le casser, le contenu de l'ampoule est ensuite aspir
Par la personne ralisant l'anesthsie). Attention, l'ampoule de bupivacane
Pour rachianesthsie sous blister est strile, mais l'ampoule de sufentanil
sous blister ne l'est pas.
Pour une anesthsie pridurale avec injection travers l'aiguille de Tuohy,
les rx oduits utiliss doivent tre prpars strilement comme pour une
rachranesthsie. Une fois le cathter en place, prparation des produits et
manipulations du cathter lors de chaque injection doivent tre faites en
respectant les consignes d'asepsie indiques plus bas.
' Ret~rer l'excdent d'alcool iod sur la peau l'aide de tampons alcooliss
steriles puis fixer le cathter l'aide d'un film transparent semi-permable.
Entretien de l'anesthsie
' Le filtre contenu dans le kit pridural sert filtrer les dbris de verre qui
Peuvent polluer les diffrents produits utiliss. Il est utile pour la prvenlron des complications bactriennes secondaires aux cathters priduraux
, 10rsqu'ils sont utiliss pour une dure de quelques heures.
lJr lavage antiseptique des mains doit tre effectu avant toute manipula-
289
tion de la ligne de perfusion pridurale.

Toute manipulation du raccord (sous emballage occlusiQ du catht
durai doit s'effectuer l'aide d'une compresse strile imbibe d'~
tique (ne jamais remettre un bouchon dj utilis).
--,.
Ablation du cathter : vrifier que celui-ci est entier et rechercher des .
d'inflammation et/ou d'infection au point de ponction.
S9lea
ASEPSIE POUR BLOC CHOGUID - - - - -- - -
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c
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Dsinfection large, en 3 temps, de la zone de ponction.

L'utilisation d'une gaine strile et de gel strile usage unique en
individuelle est une recommandation officielle. Pour un ou plusieurs ~
simples, on utilise une gaine courte de 30 cm de longueur. Pour la mise
place d 'un cathter, on utilise une gaine longue de 100 cm de longueur~
L'aiguille ne doit pas toucher la gaine de protection.
la fin de la procdure, la gaine doit tre retire avec prcautions de faon

ne pas souiller la sonde avec du sang.
Si la sonde est propre elle doit tre minutieusement nettoye avec li'E
compresse imprgne d'une solution antiseptique et doit scher l'ar
avant une nouvelle utilisation.
Si la sonde est souille, elle doit tre dsinfecte.
Il ne faut pas utiliser les bandes autocollantes, qui lors du retrait Peuvatt
dchirer la gaine. Il existe alors un risque de souillure de la sonde ou <il
cable qui imposerait alors une dsinfection de haut niveau.
Pour la mise en place du cathter, l'oprateur est habill strilement.
Gaine courte et gel striles pour sonde d'chographie.
290
--
, ~OGRAPHIE EN ALR
~rRT DE L'CHOGRAPHIE EN ALR
1,0 graphie permet de visualiser:

"'fes plexus, les nerfs et leurs divisions.
' Les structures environnantes, particulirement les vaisseaux et la plvre.
' L'aiguille et sa progression en temps rel.
' La solution de l'anesthsique local et sa d iffusion autour du nerf.
: Le cathter en place.
sMIOLOGIE ULTRASONORE EN ALR

Les differents lments anatomo-chographiques que l'on peut rencontrer
au cours d'une ALR sont regroups dans le tableau et les figures suivantes.
,....--
chographie
StrUcture
Doppler
Hypochogne
Racine nerveuse
""-"
Structure htrogne compose

d'lments nerveux hypochognes,
et d'un conjonctif de soutien hyperchogne, en " nid d'abeille''
Muscle
Hypochogne, htrogne
Tendon
Hyperchogne, homogne
Fascia
Hyperchogne, homogne
Effet
Graisse
Hypochogne, htrogne
Doppler
Os
Trs hyperchogne, cne d'ombre en

arrire
Aiguille
Hyperchogne, homogne, cho de

rptition
Cathter
Certains cathters sont chognes
Anesthsique local
Anchogne
Veine
om
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Aucun
Anchogne, vide chographique non Doppler+

compressible
ht
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Artre
Nerf
Anchogne, " vide chographique '', Douleur

compressible
CHOIX DES SONDES Plusieurs sondes, de taille adapte, sont ncessaires pour l'chographie en
ALR. Les sondes multifrquences seront privilgies:
' 1 sonde de 7-13 MHz (ou plus, 18 MHz) pour les nerfs superficiels ou peu
Profonds: visualisation optimale sur une profondeur de 2 4 cm.
' 1 sonde centre autour de 5 MHz: structures nerveuses plus profondes:
VIsualisation de structures au-del de 5 cm, nerf sciatique la fesse par
exemple.
; En pdiatrie, une petite sonde " crosse de hockey , est utile.
ar ailleurs, le Doppler couleur est indispensable.
TecHN IQUE DE REPRAGE
~~~nentation
--
de la sonde d'chographie, donc du faisceau ultrasonore,

c 'Uence la nature des images. Si le faisceau est perpendiculaire au nerf,
rnelu,-ci sera visualis sous la forme d'une structure hyperchogne, plus ou
lJito'ns circulaire. L'aiguille tant introduite sous la sonde, parallle au faisceau
c~rasonore sera directement visualise comme une longue structure hyperGgene ; la position de la pointe de l'aiguille pourra tre visualise.
291
l'inverse, si l'aiguille est perpendiculaire au faisceau, celle-ci sera
sur l'cran sous forme d'un point hyperchogne; son identification

difficile, d'autant que des rverbrations postrieures vont parasiter l'
n'y a pas de renseignement sur la position de la pointe de l'aiguille. L
calisation permet d'avoir une ide sur la position du biseau.
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e.
c
om
Nerf mdian l'avant-bras ; sonde dans le grand axe du nerf.
Echo-anatomie du plexus brachial

au niveau supraclaviculaire et infraclaviculaire.
292
~e
p~RES DE PONCTION
- ..
pour autant oublier les repres classiques de ponction, l'choguidage
~fie la stratgie de localisation du nerf. Le nerf est recherch d'abord

1
rt1U"'
1a zone habituelle de ponction; puis l'exploration dpasse largement
jans 20ne pour tenter de visualiser au mieux, le nerf (et ses possibles varia-
:ert~ les vaisseaux de voisinage, la plvre le cas chant. L'exploration sera

rc~~e faible pression pour ne pas craser les veines et risquer une injec-88 'intravasculaire. Le Doppler couleur sera utilis pour distinguer les petites
~onctures vasculaires. La dsinfection cutane concerne une zone plus large
51
~ d'l1abitude. La ponction est ralise l o le nerf est le mieux visualis
a~le plus facilement accessible, et l o la ponction n'est pas gne par une
atructure anatomique. Le point de ponction peut se trouver distant de plu~urs centimtres par rapport au point de ponction classique.
viSUALISATION DE L'AIGUILLE
__
routes les aiguilles ne sont pas quivalentes en termes d'chognicit. Mais,

sans discuter des avantages ou inconvnients relatifs des abords dans le
plan ou hors du plan, il faut savoir localiser en permanence l'orifice de l'aiguille. par o est inject l'anesthsique local, plus que le corps de l'aiguille.
ht
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om
Visualisation directe
Pour tre visualise, l'aiguille doit passer dans le plan de la sonde; ceci
1mphque habituellement une modification de la technique de ponction, l'orientation de l'aiguille tant presque perpendiculaire sa direction classique en
reperage par neurostimulation.
Hydrolocalisation
On visualise l'extrmit de l'aiguille en injectant de faon fractionne des
petrts volumes d'anesthsique local (ou de srum sal isotonique, ou de
G5 % si on dsire associer la neurostimulation) au cours de sa progression.
Chaque volume inject doit tre visualis comme une petite zone hypochogne apparaissant au moment de l'injection. L'aiguille est ainsi guide, pas
pas, Jusqu'au nerf bloquer. Si l'injection n'est pas visible, cela signifie que la
pointe de l'aiguille n'est pas visualise.
nerf
ian par !:lln ....rn
Visualisation de l'aiguille au contact du nerf.
NEUROSTIMULATION VERSUS CHOGUIDAGE _ _ _ __
' Pour un oprateur entran, l'choguidage seul autorise un taux de succs

i8v; la neurostimulation devient un lment complmentaire de rep-
raiJe.
' l' association neurostimultion-choguidage ne semble pas amliorer le

t~ux de russite de la technique, mais constitue peut-tre un lment de
ser::urit.
293
Le neurostimulateur n'est mis en fonctionnement que lorsque l'

franchi la peau. L'intensit de stimulation reste entre 0,5 et 1 mA.~
recherche pas I'IMS quand on voit l'aiguille au contact du nerf.
01\"' Dans les cas difficiles, la neurostimulation peut aider identifier ou ren.....
un nerf.
-......_
ANESTHSIQUE LOCAL
es
or
de
ed
ec
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e.
c
om
L'anesthsique local est visible sous l'image d 'une zone hypo-anchOQoe

De faon optimale, cette zone anchogne doit entourer le nerf b~
dessinant ainsi une image de halo ou de " beignet " Si la diffusion de
solution anesthsique est inhomogne autour du nerf, il existerait un ri~
d'chec du bloc. Les volumes ncessaires sont souvent plus faibles qu'en
neurostimulation classique.
Lors de l'injection, le Doppler nergie peut tre utilis (si on en disPQae)
L' injection de l'AL crant un " bruit chographique visualis sous forme~
flammches colores.
.tr
Nerf mdian l'avant-bras

entour d'anesthsique local : signe du beignet
://
w
ASEPSIE ______________________________________
ht
tp
Dans tous les cas, la sonde d'chographie est protge par une gaine stlt
et du gel chographique strile est utilis. Pour un ou plusieurs blocs sim~
on utilise une gaine courte de 30 cm de longueur. Pour la mise en place d'ill
cathter, on utilise une gaine longue de 100 cm de longueur; pour la mise
place du cathter, l' oprateur est habill strilement.
294
ECHOREPRAGE DU RACHIS
~rage chographique du
rachis permet chez tous les patients de

' L eerser le niveau de ponction et de visualiser l'anatomie de l'espace pri~~ral. Quand l'anatomie est peu favorable, l'chographie permet de palier
suffisances du reprage cutan. Chez l'adulte on utilise une sonde
5 111
ebdominale qui permet d'avoir une image nette jusqu' 12-15 cm. Chez
~enfant, une sonde linaire peut tre plus adapte.
coUPE PARASAGITTALE MDIANE - - - - - - - - -
em
ed
ec
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e
.c
om
cette coupe permet de prciser le niveau de ponction. La sonde est place

sur l'axe des lames vertbrales, au niveau sacr. La ligne hyperchogne
superficielle et continue reprsente les lames sacrs fusionnes. Le premrer espace est l'espace L5-S1. On peut ainsi en remontant les espaces
determiner avec prcision le niveau de ponction choisi.
so
rd
Coupe parasagittale mdiane passant par les lames vertbrales
.tr
e
COUPES TRANSVERSALES ________________________
ht
tp
://
On dcrit 2 coupes transversales, celle qui passe par les processus pineux, et l'autre, par l'espace interpineux sus ou sous-jacent.
La premire coupe permet de visualiser le processus pineux, les lames et
transverses.
Coupe transversale passant par les processus pineux

Aprs translation cphalique ou caudale de la sonde on fait apparatre la
coupe qui montre le canal mdullaire. Cette coupe prcise le complexe ligament iaune-duremre dont on peut mesurer la distance par rapport la peau.
295
Coupe transversale passant par l'espace interpineux et

montrant le complexe ligament jaune-duremre
om
COUPE PARAMDIANE OBLIQUE ---------~

partir de la position sagittale mdiane, la sonde est translate de 2
ht
tp
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de
ed
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e.
c
3 cm en latral, puis le faisceau ultrasonore est dirig vers la ligne mdiane.

cette coupe parasagittale mdiane fait apparatre une fentre osseuse (JJl
permet de visualiser le canal mdullaire dans son grand axe.
Par cette voi~ il est possible de raliser

la ponction pridurale ou intrathcale,
dans le plan, en contrlant la progression de l'aiguille. La ponction est ralise
dans l'axe caudo-cphalique, latromdial.
Ponction choguide
en position paramdiane
296
TERRITOIRES SENSITIFS :
DISTRIBUTION MTAMRIQUE
FACE POSTRIEURE
ht
tp
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.tr
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.c
om
FACE ANTRIEURE
297
RACHIANESTHSIE
PRMDICATION _ _
-----------------
Une prmdication habituelle est suffisante. Avant la ponction, l'atr

(10 iJg/kg) peut tre ncessaire.
~
PRISE EN CHARGE DU PATIENT

Vrifier l'absence de contre-indication.
Rgle de scurit de toute anesthsie locorgionale: thiopental ou proPot
phdrine, matriel d'intubation, 0 2 nasal.
01,
Monitorage: Scope, PNI, Sp0 . Voie veineuse fiable.
---
PRVENTION ET CORRECTION DU BLOC SYMPATHIQUE

Expansion volmique sur une voie veineuse fiable (4 5 ml/kg).
Si niveau attendu > TB, expansion volmique limite 8 10 ml/kg PUis
om
mettre 30 mg d'phdrine dans 500 ml de Ringer Lactate et adapter~

dbit la pression artrielle. La rduction du volume perfus permet de
minorer l'incidence du globe vsical.
En l'absence de saignement, le contrle de la pression artrielle fait plus
appel aux vasoconstricteurs qu'au remplissage vasculaire.
ed
ec
in
e.
c
RALISATION TECHNIQUE _
Position du patient lors de la ponction
es
or
de
Dcubitus latral : moindre risque de malaise vagal et rachianesthsie latralise.

- Solution hypobare: patient couch sur le ct sain et orifice vers le haut.
- Solution hyperbare : patient couch sur le ct oprer, et orifice vers le
bas, injection lente.
Assis, jambes allonges sur le brancard ou pieds sur un tabouret: recherche
de l'espace plus facile.
Matriel
.tr
Aiguille 25G ou 27G en premire intention.
Niveau de ponction
ht
tp
://
w
Dsinfection soigneuse du dos en 3 temps.

Reprer le niveau de ponction semblant le plus facile d'abord entre L4-L5
et L2. Au-dessus de L2, il existe un risque de lsion mdullaire.
Seule l'chographie permet de prciser de faon fiable le niveau de ponction.
La ligne horizontale passant par les crtes iliaques ( Ligne de Tuffier )
n'est pas un repre de ponction fiable. Elle correspond:
-dans 4% des cas l'espace interpineux L3-L4
-dans 48% des cas l'pineuse de L4
- dans 30% des cas l'espace interpineux L4-L5
- dans 13% des cas l'pineuse de L5
-dans 5% des cas l'espace interpineux L5-S1
Technique
Aprs anesthsie locale si besoin, mise en place de l'introducteur sur 2
3 cm de profondeur puis de l'aiguille jusqu' l'obtention d'une sensation de
perte de rsistance traduisant le passage de la dure-mre.
Vrifier le reflux de LCR, et injecter la solution. En fin d'injection, nolJV8811
test d'aspiration du LCR pour s'assurer que l'orifice de l'aiguille tait toU"
jours dans l'espace intrathcal jusqu' la fin de l'injection.
Replacer le mandrin avant de retirer l'aiguille.
Retirer l'aiguille et recoucher le patient en position adquate.
Avec une aiguille de Withacre ou de Sprotte, il faut injecter assez
ment l'anesthsique pour amliorer la distribution. L'orientation de 1
vers le haut ou le bas permet de moduler l'extension mtamrique du
298
~esiHSIQUES LOCAUX ET POSOLOGIE _
_ _ _ _ __
ivacane hyperbare: 5 mg/ ml
e~~se maximale:
12,5 rng (2,5 ml) car avec de fortes doses les accidents
81110dynamiques (arrt cardiaque) sont plus frquents. Pour une anesth11-e de longue dure il est prfrable de faire une pri-rachi combine.
t stallation: 10 15 minutes. Fixation: 20 min en gnral; ce dlai peut
' ;.etendre jusqu ' 60 min. Dure : 2 h 30 3 heures.
'0
vobupivacane isobare : 5 mg/ml
~eEqu 1 valent bupivacane hyperbare pour les posologies ; ne pas dpasser

' 12.5 mg. Mai.s l'extension cphalique et la dure peuvent tre plus importantes pour une mme dose. Dure 2h30 3 heures.
Chloroprocane isobare 10 mg/ml

, Ampoule de 5 ml contenant 50 mg de chloroprocane isobare. Indication :
racl11anesthsie ambulatoire pour une chirurgie d'une" dure de moins de
4ominutes ,, (AMM). Dlai d'action 10 minutes pour 40 mg, 8 minutes pour
50 mg. Dure du bloc de 80 100 minutes selon la dose. Dambulation
poss1ble H2, sortie possible H3.
prilocane hyperbare 20 mg/ml
.c
om
, Ampoule de 5 ml contenant 100 mg de prilocane hyperbare. Indication :

rachianesthsie ambulatoire. Dlai d 'action de 5 10 minutes. Dure d'action: 30 minutes pour 50 mg jusqu ' 90 minutes pour 100 mg. Dambulabon possible H2 aprs 60 mg.
in
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ADJUVANTS (cf. Posologies des produits utiliss en ALR) _ _ _ __
ec
Morphiniques liposolubles employer prfrentiellement.
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Fentanyl, sufentanil : ils amliorent la qualit du bloc et permettent de diminuer la dose des anesthsiques locaux.
Posologie: fentanyl 25 ~g. sufentanil 2,5 5 ~g.
Le risque de dpression respiratoire peut persister plus de 3 h chez le sujet
.tr
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ge.
Morphine
ht
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://
Tres efficace pour l'analgsie postopratoire (12 24 h). Pas de bloc

moteur ni de bloc sympathique.
Inconvnients :
- R1sque rel de dpression respiratoire (ncessitant une surveillance en
USI de 18 24 h si dose > 200 ~g. sujet g > 60 ans, et sujet obse).
- Prurit et globe vsical plus frquent.
Posologie: 100 400 1-1g (maximum = 10 ~g/kg). Seule la dose de 100 IJg
semble ne pas comporter de risque de dpression respiratoire.
Clonidine
Prolonge la dure des blocs sensitif et moteur, et en augmente l'intensit
(amelioration de la qualit du bloc).
Semble rduire l'incidence du globe vsical aprs rachianesthsie, en
comparaison avec la morphine.
Me111eure tolrance du garrot.
' Provoque une somnolence.
' Inconvnients: risque de bradycardie, augmentation du bloc moteur et
Prolongation des pisodes hypotensifs.
' Posologie: 0,5 1 ~g/kg.
~ACTEURS INFLUENANT LE NIVEAU DU BLOC _ __
_ _
Ce qUi fait lever le niveau :

: Plus la quantit (en mg) est importante, plus l'extension est importante.
, Solution hyperbare+ position de Trendelenbourg.
, Obsit, grossesse, insuffisance rnale chronique, ge.
, 0 -ection de l'orifice vers le haut, avec les aiguilles de Sprotte ou Withacre.
Position du patient pendant et dans les minutes qui suivent le geste.
299
COMPLMENTS ___________________________
Simple sdation
Non obligatoire si patient calme.
Midazolam morphinomimtiques IV si besoin.
Propofol en perfusion continue. Dbit adapt aux besoins.
INDICATIONS ---------------------------
----...
Allergique, asthmatique.
Emphysmateux, insuffisant respiratoire (bloc moteur si possible < T7)
Coronarien ( condition qu'il n'y ait pas de chute du retour veineux, la~
vention de l'hypovolmie est donc importante).
Diabtique, estomac plein, patient g.
CONTRE-INDICATION _ _ __
Refus du patient.
Troubles de l'hmostase.
Infection cutane au niveau du point de ponction et syndrome septicmique
Etat de choc et hypovolmie non corrige.
Insuffisant respiratoire, si le niveau ncessaire du bloc est > T7 .

Cardiomyopathie obstructive, rtrcissement aortique et rtrcissement
mitral serrs, insuffisance cardiaque svre dcompense.
Hypertension intracrnienne avre ou suspecte.
om
ed
ec
in
e.
c
INCIDENTS ET COMPLICATIONS IMMDIATES - --
--
.tr
es
or
de
Dans les minutes qui suivent l'injection:

Bradycardie. Au cours d'une ALR mdullaire, la bradycardie est toujours le
tmoin d'une hypovolmie; le billement est un signe d'alerte. Traitement
par phdrine et remplissage; adrnaline en bolus (1 0 100 1-1g) si hypcr
tension rfractaire (plus de 30 mg d'phdrine).
Hypotension artrielle: traitement identique, ajouter ventuellement lfle
ampoule d'phdrine (30 mg) dans la perfusion. En cas d'hypotension
rsistante, phnylphrine par bolus de 50 1-Jg.
Rachianesthsie totale: oxygne, intubation et ventilation assiste. Trtment symptomatique de l'hypotension.
Surveiller en postopratoire l'apparition d'un globe vsical.
--
://
w
COMPLICATIONS DISTANCE - - - - -- -- -Hmatome primdullaire
ht
tp
A suspecter devant l'absence de rcupration neurologique dans les heures

qui suivent l'intervention. Diagnostic par TOM ou IRM en urgence suivi d'tll8
laminectomie.
Cphale post-ponction
Secondaires une brche durale. Cliniquement caractrise par des cPh8"
les apparaissant en orthostatisme et exacerbes en position assise....~

nauses, vertiges. Calmes par le dcubitus dorsal. Traitement par~
Patch (cf. 8/ood patch).
Syndrome de la queue-de-cheval
Dcrit surtout avec la lidocane au dcours de rachianesthsies ~

nues avec des doses leves (> 100 mg). Il se caractrise par l'ap~
de troubles sphinctriens dans la journe qui suit la rachianesthsie. 1)86
squelles sont possibles.
Irritation radiculaire transitoire (lAn

Dcrit essentiellement avec la lidocane (dans 30% des cas) et la
cane qui ne sont plus indiques pour la rachianesthsie, mais possible
tous les anesthsiques locaux. Dans les heures qui suivent la leve du
apparition de douleurs ou de paresthsies irradiant dans les membres
rieurs. L'examen clinique est normal (ROT normaux). Disparition des
en 2 3 jours. Amlioration pussible de la symptomatologie par les
300
~!ANESTHSIE TITRE (OU CONTINUE)

1~
piCATlO NS
besoin d'induire une rachianesthsie trs lentement pour viter les

' l eriations hmodynamiques chez les sujets trs fragiles, trs gs.
, ~estllesie mdullaire prolonge avec un bloc moteur d'excellente qualit.
aNTRE-INDICATIONS
cf RaCI?ianesth es1e;.
, .
ol
~ALISATION
ft4atnel
, Kits speciaux (par exemple: miniset Epilong Pajunk avec aiguille de
sprotte 19 G et microcathters de 23 G).
, Kit classique pour anesthsie pridurale (aiguille 18 G et cathter 2 G).
Diminution du risque de plicature du cathter.
ed
ec
in
e
.c
om
Ralisation
, Habillage chirurgical et champage strile .
La ponction est sans particularit. Un angle de 30 en direction cphalique
et l'orientation cphalique de l'orifice de l'aiguille diminuent le risque de
placement caudal du cathter (risque de distribution inhomogne).
Introduction du cathter dans l'espace sous-arachnodien de 3 4 cm au
max1mum.
Expansion volmique
LJmitee avant l'injection.
ht
tp
://
.tr
e
so
rd
em
Installation de la rachianesthsie
Il faut prendre le temps d'une installation de la rachianesthsie sans variations hmodynamiques (30 40 min au minimum).
InJection initiale 2,5 5 mg (1 2 ml) de bupivacane dilue 2,5 mg/ml
+ su1entanil 5 IJQ.
RinJection de 1 2 ml de bupivacane 2,5 mg/ml en fonction des besoins
toutes les 10 15 minutes en corrigeant les ventuelles variations hmodynamiques (expansion volmique, phdrine). La lidocane est contre-indique.
L'ut1hsation d'un filtre est souhaitable. Il faut faire attention la rsistance
l'Injection cre par le filtre et tenir compte de l'espace mort du filtre (qu'il
faut remplir avant avec la mme solution).
S11a rachianesthsie n'est pas obtenue avec des volumes et des doses habituelles ou si l'anesthsie est trs localise sur un ou deux mtamres, il existe
un nsque neurologique li une dose trop importante d'anesthsique local
concentr (non dilu par du LCR). On voque la possibilit que le cathter
Penetre dans un rcessus radiculaire. Il faut dans ce cas imprativement:
Ne pas augmenter les doses ni rpter les injections.
- Changer de technique d'anesthsie.
RinJection de la rachianesthsie
' A Ir~ demande, ds que le niveau suprieur du bloc commence rgresser.
Bolus de 1 2 ml de la mme solution.
' A la f1n de l'intervention on peut injecter 50 100 IJ9 de morphine pour l'anal6 QsJe postopratoire, la condition d'une surveillance prolonge en SSPI.
' Rt' rer le cathter en fin d'intervention ou en SSPI.
4
Il existe des risques de syndrome de la queue-de-cheval. Cependant les complications ont t rapportes avec la lidocane, avec
des cathters trs fins (< 28G) et avec des doses trs leves
d'anesthsique local.
4 La rachianesthsie continue ne minore pas l'incidence des cpha4 lees post-ponction.
Attention la fixation et aux plicatures cutanes du cathter qui
Peuvent empcher l'injection.
301
ANALGSIE PRIDURALE EN CHIRURGIE

~
AVANTAGES _
L'analgsie pridurale peut tre associe l'anesthsie gnrale Pouq

chirurgie majeure. Elle permet une analgsie per et postopratoire de q~
une diminution du stress hormonal peropratoire, une diminution des~
en morphiniques systmiques, un rveil de bonne qualit, une amlior .
de la rhabilitation postopratoire, et peut-tre une diminution de la su~
d'hyperalgsie pricicatricielle et de la douleur chronique.
--
PRMDICATION
Une prmdication habituelle est suffisante. L'atropine 0,5 1 mg, Peut~

ncessaire avant la ponction.
PRISE EN CHARGE DU PATIENT _
__
__
om
RALISATION TECHNIQUE _ _
Vrifier l'absence de contre-indication.

Rgle de scurit de toute anesthsie locorgionale: propofol, phdrine
matriel ncessaire l'administration d'oxygne, matriel d'intubation. '
Monitorage: scope, PNI, Sp0 2. Oxygne par lunettes nasales.
Position du patient
ed
ec
in
e.
c
Dcubitus latral : moindre risque de malaise vagal.

Assis: recherche de l'espace plus facile.
Niveaux et repres de ponction
de
Lombaire, thoracique ou cervicale, en fonction du sige de l'intervention.

Abord cervical: apophyse de C7: la plus prominente.
Abord thoracique: pointe des omoplate: 07. Abord paramdian plus ais.
Abord lombaire: la ligne bi-iliaque n'est pas un repre fiable (c~ .
es
or
Indications
.tr
sophagectomie
T3-T12
T4-T12
T8-T
ht
tp
://
w
Chirurgie sus-ombillicale, laparotomie
Analgsie
Recherche de l'espace
Aprs dsinfection soigneuse du dos
Anesthsie locale de la peau.

Aiguille de Tuohy (17 ou 18G).
Mandrin liquide avec srum sal hypotonique, ou
Goutte pendante (APD cervicale ou thoracique).
.
A Le mandrin gazeux doit tre abandonn, responsable d'embCJiiiS
gazeuses systmiques et d'anomalies d'installation de l'anesthsie
Critres de bonne position de l'aiguille

Perte de rsistance franche ou aspiration de la goutte pendante.
Absence de reflux de LCR et/ou de sang.
Dose test
Trois ml de lidocane 20 mg/ml (60 mg) adrnaline (15 ~g) afin de dtecter
une injection intravasculaire ( tachycardie hypertension) ou sous-aradl'
nodienne (rachianesthsie).
La surveillance de l'onde T du scope est indispensable.
Surveillance de la courbe de pulsoxymtrie.
...
302
ection
II1J ar l'atguille, en doses fractionnes de l'anesthsique local.
:re volume total est fonction de l'ge du patient et du type de chirurgie.

thter
c~, deS rinjections ou une analgsie postopratoire sont envisages.

' La monte doit tre facile, et l'on ne doit pas cathtriser l'espace pridural
' sur plus de 4 ~ 5 cm. Il ne faut jamais retirer le cathter travers l'aiguille
(risque de sectron).
, Refaire une dose test travers le cathter avant de l'utiliser.
Installation du bloc
in
e
.c
om
, SuNerllance de la pression artrielle toutes les 3 minutes par PNI .

, Expansron volmique initiale avec 4 5 ml/kg de Ringer lactate.
, La dimrnution du volume perfus rduit l'incidence du globe vsical.
, secondairement, le contrle de la pression artrielle fait plus appel aux
vasoconstricteurs qu'au remplissage vasculaire (sauf saignement).
, La position (dclive ou proclive) agit sur le niveau du bloc obtenu, mais de
faon moins vidente qu'en rachianesthsie hyperbare.
, Lorsaue l'analgsie pridurale est associe une anesthsie gnrale, il
faut se mfier des effets vasodilatateurs et parasympathomimtiques surajoutes des agents de l'anesthsie gnrale : phdrine, atropine.
, De faon optimale, l'analgsie pridurale est utilise durant la priode opratowe. Le bolus initial (5 10 ml) et le dbit horaire (5 10 ml) sont
adapter l'extension souhaite du bloc et la tolrance du patient.
ec
Anesthsiques locaux (cf. tableau)
so
rd
em
ed
Avec la lidocane, l'utilisation de solutions adrnalines est recommande.

La ropivacane ou la lvobupivacane sont indiques pour l'analgsie pridurale pri-gentamipratoire.
Le volume optimal est de 10 25 ml. Il est fonction du type de chirurgie, de
la tarlle, du niveau de ponction et surtout de l'ge du patient.
On associe habituellement un morphinique liposoluble ou de la clonidine.
.tr
e
Morphiniques liposolubles
Morphine
ht
tp
://
Ils dotvent tre associs aux anesthsiques locaux pour en potentialiser l'action.
Il exrste toujours un risque de dpression ventilatoire qui peut tre majore
par une sdation excessive. Elle est de courte dure(< 4 h) avec le fentanyl
et le sufentanil) (cf. Posologies des produits utiliss en ALR).
Effets secondaires possibles: nauses, vomissements et prurit.
Posologie: sufentanil 0,5 IJg/ml - fentanyl 2,5 1-Jg/ml.
' Elle amliore la qualit de l'analgsie postopratoire.
' Le nsque de dpression respiratoire est prolong, suprieur 12 h.
Effets secondaires frquents: nauses, vomissements et prurit.
Posologie: 2 4 mg/pour le premier bolus.
Clonrdine
EIIP ~mliore la qualit de l'anesthsie particulirement si un garrot est utilrse. Elle expose une majoration des effets hmodynamiques et une
Sedatron chez certains patients.
' La Posologie est de 0,5 1 IJQ/kg.
RinJections
' Lorsque le bloc commence descendre de 2 ou 3 mtamres ou si le

, niveau obtenu n'est pas suffisant.
TouJours prcdes d'une aspiration dans le cathter, vrifiant l'absence de
, ~ar tg ou de LCR, et de l'injection d'une dose test identique la premire.
Olume : du tiers la moiti du volume initial.
CoNTREINDICATIONS
, . ,.
---~
--
--
ror.Jbles de l'hmostase.
303
Sepsis localis ou gnralis.

tat de choc et hypovolmie non corrige.
Insuffisance respiratoire (si niveau du bloc ncessaire> T 7).
Rtrcissement aortique ou mitral serrs, cardiomyopathie obstructive
Insuffisance cardiaque svre non compense.
INCIDENTS ET COMPLICATIONS IMMDIATES

Bradycardie isole et importante
phdrine (6 18 mg) + remplissage ( atropine IV: 0,5 1 mg).
Hypotension importante
Mise en position dclive.
Acclration du remplissage vasculaire.
phdrine (ampoules de 30 mg) par bolus de 6 18 mg. Aprs 30 mg
d'phdrine, phnylphrine par bolus de 50 ou 100 IJ9
L'association billement, somnolence, nauses {:t vomissement.)
traduit une hypoperfusion crbrale imposant : 0 2 nasal, contr61t
rapide de la pression artrielle et de la volmio.
En cas d'hypotention rfractaire, noradrnaline IVSE, QSP preaa~an
artrielle souhaite et en cas d'chec adrnaline IVSE.
Brche durale
ed
ec
in
e.
c
om
Faire une rachianesthsie( cathter) si l'intervention le permet.

Ou recommencer un niveau diffrent.
Un blood patch prventif peut tre ralis immdiatement (cf. Blood patch).
Pridurale extensive
es
or
Rachianesthsie totale
de
L'opacification postopratoire du cathter est souhaitable afin d'liminer lll

mauvais placement en sous durai.
Maintien d'une pression artrielle un niveau satisfaisant, en sachant
qu'une ventilation spontane efficace est compatible, chez le sujet indemne
de tare respiratoire, avec un niveau de bloc sensitif lev.
.tr
Brche du raie mconnue. Le traitement vise corriger :

Le collapsus: (cf. Hypotension) ,
La paralysie respiratoire: intubation et ventilation contrle.
Anesthsie sous durale
ht
tp
://
w
Le cathter (ou l'injection) est plac entre la dure-mre et l'arachnoie.

dans le virtuel espace sous durai.
L'installation des blocs sympathique et sensitif est rapide et extensive. Le
bloc moteur est retard ou absent.
L'opacification du cathter montre une classique image en" double rail .
Effets toxiques systmiques des anesthsiques locaux

Rechercher des signes prmonitoires :
-Got mtallique dans la bouche, troubles visuels (diplopie, nystagmus)
troubles auditifs (acouphnes)
Troubles du langage, tremblements, fasciculations musculaires, puis
convulsions.
Puis arrt respiratoire, puis dpression cardiovasculaire
Traitement
- Prventif
. 0 2 nasal ds le dbut de I'ALR
. Aspiration systmatique avant chaque injection
. Dose test adrnaline
. Fractionnement des doses
. Injection lente
- Curatif (cf. Intoxication aux anesthsiques locaux).
304
PCEA
~oJCATIONS _ _ __
1
(11ode PCEA consiste injecter le cathter pridural au moyen d'un dispo-
:e'f contrl par le patient (comme la PCA IV de Morphine). On programme
~~~~n11 n1stration d'un dbit continu faible dune solution d'anesthsique local
8
ee un morphinique avec une possibilit d'auto-administration de
500
~us par le patient.
AVANTAGES _
\Jtilisatton de l'analgsie pridurale en mode PCEA permet:
: une meilleure adaptation des doses d'anesthsique local administres aux
besotns d'analgsie du patient.
' une diminution de 30% des quantits d'anesthsique local.
un mo1ndre risque de surdosage, donc moins de risque de toxicit de
l'anesthsique local, moins de bloc moteur, moins de risque d'hypotension.
om
pRODUITS - - - -- - On associe un anesthsique local (ropivaca't'ne ou lvobupivacane) un morohtntque. En postopratoire, il ne semble pas y avoir de bnfice privilgier
Jn morphi nique liposoluble (fentanyl ou sufentanil) par rapport la morphine.
.tr
e
so
rd
em
Ropivacane
2 mg/ml
10 mg/h
6mg
20 minutes
Morphine
25 1Jg/ml
125 ~g/h
75 IJ9
20 minutes
Drogue
Concentration
Debtl horaire (5ml/h)
Bolus (3ml)
Penode rfractaire
Dos~=> max horaire
Duree
ed
ec
in
e
.c
PROTOCOLE D'ADMINISTRATION _ __
11 n'existe pas de protocole suprieur un autre, l'important est la dose de
produtts en mg/h; ainsi une solution d'anesthsique local moins concentre
necessttera des volumes horaires plus levs. titre d'exemple est prsent
tC le protocole utilis l'Institut Gustave Roussy :
ht
tp
://
3 jours
3 jours
So1t 5 mg de m orphine pour une poche de 200 ml de ropivacane
ANESTHSIE PRIDURALE :
NIVEAUX ET VOLUMES THORIQUES
NIVEAU SENSITIF EN FONCTION DU SITE OPRATOIRE _ __
,.._
.._
Site Opratoire
Niveau
~xtrmits infrieures
T12
~anche
T10
~igin, utrus, vessie prostate
T 10
~embre infrieur + garrot, testicules, ovaires
T8
~91on sous-msocolique
T6
~gion sus-msocolique, csarienne
T4
li lorax
T1
305
RACHIANESTHSIE-PRIDURALE COMBIN
L'objectif est de profiter des avantages de chaque technique et d'~
penser les limites ou inconvnients par l'autre , en ralisant avec une~
ponction, une rachianesthsie et en mettant en place un cathter Prid
pour moduler l'extension et/ou la dure de l'analgsie.
litai
INDICATIONS ET AVANTAGES_ _ _ _ _ _ _ __ _
om
Installation initiale rapide et fiable de l'anesthsie (analgsie et bloc motAIIO\

celle d'une rachianesthsie.
-... J,
Le cathter permet de corriger une extension insuffisante du bloc en raJ
d 'un volume initial rduit, de titrer l'extension, l'installation du bloc syrn:
thique et la dure de l'anesthsie, par des rinjections adaptes en Per
ou postopratoire, chez les patients concerns par une intervention urolo.
gique, gyncologique ou orthopdique.
Le cathter pridural est laiss en place pour l'analgsie postopratoire.
Utilisation systmatique d'aiguille de rachianesthsie 27 G.
Modulation possible du bloc moteur en fonction des besoins entre orthopdie (bloc profond} ou obsttrique (pas de bloc moteur}.
Csarienne programme ou en semi-urgence.
Analgsie du travail avanc (dilatation cervicale~ 6 cm}.
Celles des blocs mdullaires.
INCONVNIENTS _ _ __
ed
ec
in
e.
c
CONTRE-INDICATIONS - - - - - - -- - -- --
Le risque de rachianesthsie totale ou de passage intravasculaire des

anesthsiques locaux impose des injections titres par le cathter.
de
MATRIEL
ht
tp
://
w
.tr
es
or
Ncessit d'un matriel adapt. Des diffrents kits spcifiques qui sont
disponibles mais dont aucun n'a fait la preuve de sa supriorit, on peut
retenir quelques caractristiques qui semblent utiles ou ncessaires:
- L'aiguille de rachianesthsie doit dpasser de plus de 13 mm de l'aiguille
de pridurale, pour viter les checs de ponction de la dure-mre (ph
nomne de " tenting , , la dure-mre est repousse sans tre perfore).
-Des aiguilles de Tuohy de type'' back eye ,avec lesquelles le cathter et
l'aiguille de rachianesthsie passent par 2 orifices diffrents.
- La possibilit de solidariser et de bloquer l'aiguille de rachianesthsie au
moment de l'injection (docking system).
PRVENTION ET CORRECTION DE L'HYPOVOLMIE -
---
Idem rachianesthsie.
RALISATION - -- - -- - -- -- - - - - Patient en position assise ou dcubitus latral

Dsinfection cutane et champage larges, asepsie chirurgicale.
Reprage de l'espace pridural par la technique de perte de rsistance, en
injectant le moins possible de liquide dans l'espace pridural.
.
'
Introduction de l'aiguille de rachianesthsie dans l'aiguille de Tuohy, JUSQU t
la sensation de franchissement de la dure-mre: le reflux de LCR est lefl
avec les aiguilles de 27 G.
la
Immobilisation de l'aiguille de rachianeshsie, injection intrathcale de
quantit souhaite, puis retrait de l'aiguille.
Introduction du cathter dans l'espace pridural sur 3 4 cm.
o
Il est dconseill de tourner sur elle-mme l'aiguille de Tuohy de 180'
pour loigner l'orifice du cathter du point de ponction durai; cela rnaJOf8
le risque de brche d urale. Il est prfrable d 'utiliser une aiguille de typE'
'' back eye , .
306
J~CTION DE L'ANESTHSIQUE LOCAL
INune dose-test doit tre ralise environ 15 minutes aprs la mise en place
' dU catheter, ce qui permet de s'assurer de sa bonne position initiale.
ht
tp
://
.tr
e
so
rd
em
ed
ec
in
e
.c
om
, on dsire une installation progressive du bloc chez un sujet g ou fragile:

5
' _guptvacane 2,5 5 mg en intrathcal + sufentanil 2,5 5 1-Jg.
_puis. bolus priduraux de 5 ml de {lvo)bupicacane 0,5 % adrnaline
ou de ropivacane selon le niveau et la rapid it d 'installation souhaite.
, CllCJ.C!Ue injection dans le cathte: doit tre considre comme une dose
test (bolus de 5 ml toutes les 5 m tnutes).
, L1n1ection dans le cathter pridural majore l'extension cphalique du bloc.
5, i'HlJection intrathcale avait permis d'atteindre un niveau cphalique suf1,58nt. une injection pridurale trop prcoce peut entraner une extension
cephalique excessive.
, parttr.ularits obsttricales: (cf. chapitres Obsttrique)
307
DOSE TEST
[
Ponction
J
RAS
Aiguille
Cathter
Reflux
de sang
ou de LCR
ed
ec
in
e.
c
om
Nouvelle
ponction
Dose-test adrnaline
~urveillance
5 minutes
ht
tp
://
w
.tr
es
or
de
Frquence cardiaque, pression artrielle

Signes de rachianesthsie
Signes subjectifs de toxicit des AL
Modification Onde T du scope
Modification courbe plthysmographie
Dose-test positive
Dose-test ambigu
Nouvelle dose-test
Xylocane 2 % : 3 ml 1 Adrnaline: 15 ~g
Dose test positive
dlai de 30 s
augmentation FC: 30 bpm
augmentation PAS: 30 mm Hg
pendant au moins 30 s
puis normalisation progressive
_j
308
Courbe plthysmographe.:
Le plus souvent diminutiOtl
d'amplitude
Onde T du scope
.
modification morpholoQIB
ou inversion
BLOOD PATCH
INDICATIONS_ __
cepllales post-ponction durale ne cdant pas aprs 24 36 heures de
tra1tement conservateur, ou svres d'emble ou distance de la brche
durale (plusieurs semaines ou mois aprs la ponction). Les cphales peuvent tre au second plan devant des troubles auditifs, visuels ...
En obsttrique, le blood patch prophylactique ralis avec 20 ml de sang
1
autologue ne rduit pas l'incidence des cphales mais il en minore significattvement l'intensit et la dure. Il est recommand en prophylaxie.
, lndt~:atlon le raliser prcocement aprs brche durale chez un sujet
eur e lors d'une intervention chirurgicale.
1
, cepllales chroniques par hypotension du LCR sans notion de brche
1
tr~u1matique.
ec
in
e
.c
om
, Le blood patch est prcd par un interrogatoire et un examen clinique

sorgneux la recherche d'une mningite (diagnostic diffrentiel).
, Le blood patch reste efficace mme plusieurs mois aprs la brche durale .
Le btood patch a t rapport efficace dans le traitement de fistules du raies.
, Le blood patch peut tre ralis en ambulatoire .
L'rnctdence des checs de pridurale obsttricale n'est pas accrue chez
les temmes qui ont dj bnfici d'un blood patch .
En cas de doute sur la nature d'une cphale post-ponction, l'lAM est
l'exJmen de rfrence, montrant les signes typiques. La TOM n'est que
d'un rntrt limit.
ed
CONTRE-INDICATIONS _
so
PRINCIPES _ _ _ _ __
rd
em
Con tre-indications habituelles de la pridurale.

Les anticoagulants ou antiagrgants seront interrompus dans un dlai suffisant (fonction de la molcule utilise) pour une ponction sans risque.
ht
tp
://
.tr
e
Ils agrt parfois d'une pridurale difficile raliser.

Stl'tntensit de la cphale le permet, l'abord pridural est au mieux ralis
en position assise, sinon en dcubitus latral.
M0me si un seul blood patch est le plus souvent suffisant, il faut toujours
prevenir le patient qu'il peut tre ncessaire d'en pratiquer 2, 3, ou plus.
RALISATION - - - - - - - - - - Le blood patch est ralis au bloc opratoire avec une asepsie chirurgicale
et une surveillance anesthsique (scope, pulsoxymtre, PNI).
' Abord veineux permettant un prlvement facile (18 G) au pli du coude.
Sdatron parfois ncessaire par midazolam en titration.
' Une bradycardie est frquente lors de l'injection du sang dans l'espace
Pendural. Le recours l'atropine reste cependant exceptionnel. Chez
l'homme particulirement, l'atropine peut tre utilise de faon prventive.
L'ctuord pridural est ralis un espace plus bas (si possible) que la ponction Initiale, la migration du sang inject tant, au niveau lombaire, plus
cephalique que caudale.
' Anesthsie locale de bonne qualit pour faciliter l'abord pridural parfois
difficile dans ce contexte ; le franchissement du ligament jaune et la perte
de resistance peuvent tre moins nets que d 'habitude, d'autant qu'il peut
ex ster un mningocle responsable d'un retour de quelques gouttes de
, LCR. mais basse pression.
Oudnd l'espace pridural est repr, on demande l'aide de prlever dans
, tne seringue 20 30 ml de sang, de faon la plus aseptique possible.
, a ralisation d'hmocultures ce moment n'a aucun intrt.
le :>ang est inject lentement dans l'espace pridural en surveillant:
309
- La frquence cardiaque.
- L'apparition d'une douleur de l'hypochondre ou du flanc droit, ou de
sciatique traduisant probablement l'irritation d'une racine nerveuse~
du sang sortant par un trou de conjugaison. Ces douleurs peuvent ~
sister quelques jours.
Pet.
- L'apparition d'une lombalgie qui doit faire interrompre l'injection.
- En l'absence de douleur limitant le volume inject, celui-ci doit tre
maximum de 25 ml de premire intention.
au
VOLUTION
Dans les cas les plus spectaculaires, la douleur cde dans la minute q
suit l'injection. Ailleurs, elle s'estompe plus progressivement.
lll
Un dcubitus de 2 h aprs l'injection amliore la russite .
Une fbricule apparaissant dans les heures suivant le blood patch et Persistant 24 36 heures n'est pas rare. Une fivre est plus suspecte; elle dort
faire renvisager l'tiologie de la cphale et faire rechercher une mningrte
(PL) ou une autre complication (IRM).
COMPLICATIONS
ed
ec
in
e.
c
om
Les lombalgies sont les complications les plus frquentes. Leur volution
est simple.
L'irritation d'une racine nerveuse n'est pas rare et reste d'volution simple.
L' hmatome compressif sodural ou sous-arachnodien n'a jamais t rapport, pas plus que l'infection locale. Enfin d'exceptionnelles parsies transitoires des nerfs crniens ont t rapportes.
ALTERNATIVES AU BLOOD PATCH
es
or
de
L'injection ou la perfusion continue de srum sal isotonique par un cathter pridural est moins efficace que le blood patch.
Les collodes sont une alternative possible. Ils sont indiqus en premire
intention en cas d 'hmopathie ou d'infection virale chronique (VIH, etc.).
PRCAUTIONS
.tr
La ralisation d'un blood patch l'tage thoracique doit tre particulirement

rflchie et motive . En effet , en raison de l'troitesse de l'espace pridural
ce niveau, il existe un risque potentiel de compression mdullaire.
://
w
INDICATIONS PARTICULIRES
ht
tp
Dans certains cas, des acouphnes ou la perte de l'audition, ou mme un

vertige invalidant sont au premier plan. Gnants et persistants, ils peuvent
bnficier d'un blood patch thrapeutique.
DANS l'ATTENTE DU BLOOD PATCH

Le repos au lit, et l'hyperhydratation n'ont que peu d'intrt; les triptans
sont inefficaces.
La codine est inefficace et majore l'inconfort des patients.
Le tramadol est peu ou pas efficace et il aggrave les nauses-vomissements. Il peut tre essay en prsentation non LP. Il sera vite interrompu en
cas d'inefficacit ou d'intolrance.
La gabapentine (400 mg x 3 pdt 3 j) est rapporte utile dans le soulagement des cphales.
Le bloc bilatral du nerf grand occipital est propos dans plusieurs tude5
avec des rsultats favorables (amlioration ou gurison).
La cosyntropine (Synacthne immdiat , 1 mg en prophylaxie avant l'aP
parition de la cphale) est aussi rapporte efficace.
L'efficacit de la cafine est controverse.
La thophylline, autre base xanthique, (Euphylline Retard, 240 rn~
est aussi rapporte efficace pour minorer ou traiter la cphale, en
d'chec ou de contre-indication au blood patch.
310
L.c;ORITHME DE PRISE EN CHARGE _ _ __
Acet algorithme en 2 tapes est tabli partir des

' stJ' les p rincip es d e l'evidence-based-medicine ,
propositions reposant
et des mta-analyses
recentes.
NB Il
n'est pas propos de posologie ni de dure de traitement avec la

' cafeine. car il n'est pas possible de les p rciser partir des publications.
Rachianesthsie-ponction lombaire
AU cours d'une APD

1
Sans attendre la cphale
Par le cathter en place
Par l'aiguille
Blood patch
prophylactique
Morphine 3 mg
rpte H24
Perfusion
srum sal
Srum sal 10 ml
intrathcal
.c
ec
Syndrome post brche durale
in
e
Effet du traitement prophylactique
om
Synactllne
1 mg IV
em
ed
rd
Attendre 24-36 havant

BP et pendant ce temps
.tr
e
so
Diplopie=
Blood patch rapide
Antalgique simple
Repos la demande
Arrt des anticoagulants
synacthne immd.
ht
tp
://
1 mg en IV
Gabapentine 400 mg
x 3 pdt 48 h
Pas de
Repos forc au lit
Hyperhydratation
Morphinique ou drivs
Tramadol, triptan
AINS longue dure
~(
t
Rcidive
IRM
re
If
Thophylline Retard
240 mg/j pdt 3 jours
Amlioration
1\
Bloc bilatral
nerf Grand Occipital
1er Blood patch
J ~
Hypotension LCR
Autre diagnostic ?
Pas d'amlioration
Echec
Autres Blood patch
(...___
Gu__RIso_N ____.)
311
ANALGSIE DU TRONC EN FONCTION

DE L'INCISION CHIRURGICALE
+++
++
Chirurgie mammaire
+++
Lombotomie
+++
Thoracotomie
Laparutur rue sus-ombilicale
Bloc
TAP BPO Pnien
---.
+++
Laparotomie sous-ombilicale
+++
++
Laparotomie xypho-pubienne
+++
++
Incision para-urr
_.,.
Incision sous-costale
++
Incision bi-sous-costale
Incision sus-n1rhienne
+++
Incision inJuinale
+++
lnc1sion inJuino-scrotale
++
ChirurJie penrenne
t'fOClUIUQie
F
mie
+++
--
ed
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e.
c
++
------...
++
+++
---
BI
om
APD BPV
+++
+++
+++
+++
es
or
de
APD = analgsie pridurale, BPV =bloc paravertbral, BI = bloc intercostal,

TAP = transabdominal plane black, BPO =bloc para-ombilical
+++ = Gold standard, ++ = Indiqu, + = Efficace
.tr
m. Transverse Abdomen
m. Oblique Interne
ht
tp
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w
m. Droit Abdomen
Nerf
Triangle de J-L Petit

m. Grand Dorsal
Reprsentation schm atique de la paroi abdominale.
312
~BLOCS DE LA PAROI ABDOMINALE,

BLOC PARA-OMBILICAL, TAP BLOCK
~ation de la paroi abdominale dpend des nerfs intercostaux de T6
l;~ et de la racine L
1.
La gaine des muscles droits de l'abdomen s'tend de
1 igne blanche la ligne semi-lunaire, o elle fusionne avec les trois gaines
1
18
ponvrotiques des muscles obliques externes (mOE), interne (mOl) et trans-
a rse cie l'abdomen (mTA). Les nerfs intercostaux passent entre les mOl et
~~TA. le fascia profond les spare du mOl.
aL.OC PARA-OMBILICAL, BLOC DE LA GAINE DES DROITS _ _
, srar1c..hes antrieures des 9 6 , 106 et 11 e nerfs intercostaux droit et gauche.
, Analaesre peret postopratoire de la chirurgie de l'ombilic et de la ligne blanche.
, 1n1edron bilatrale dans la gaine du muscle droit de l'abdomen au niveau 010
pour un bloc para-ombilical, et au-dessus ou au-dessous de 010 si l'exten510n de l'incision le ncessite.
rd
em
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ec
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e
.c
om
Ralisation sous choguidage

, La sonde est place sur l'ombilic, puis translate latralement la recherche
de la ligne semi-lunaire .
L'arguille rntroduite au bord latral du m. droit de l'abdomen, se dirige vers
la face profonde du muscle. reprage Doppler couleur obligatoire des vaisseaux srtus la face postrieure du muscle.
L'rn1ection de 5 7 ml d'un anesthsique local de longue dure d'acuon. doit dcoller la face postrieure du muscle de sa gaine en crant un
espace biconvexe. Une seule injection par ct est suffisante pour une
incision limite l'ombilic. Une deuxime injection pourra tre ncessaire si
la cicatrice se prolonge en direction caudale ou cphalique.
La ou les mmes injections sont rptes de l'autre ct.
so
Technique de la perte de rsistance
ht
tp
://
.tr
e
Les repres sont l'ombilic, la ligne blanche et les muscles droits situs de
part et d'autre de la ligne blanche. 4 ponctions sont effectues aux 4 coins
d'un rectangle centr sur l'ombilic et orient selon la ligne blanche. Le point
de ponction est situ au milieu du muscle grand droit et une hauteur
vanable par rapport l'ombilic selon la taille et le site de l'incision.
L'aiguille est introduite verticalement jusqu'au ressaut qui indique le franCIIissement de la gaine du muscle droit, sous laquelle un quart du volume
total d'anesthsique local est inject. La procdure est rpte 4 fois.
Bloc de la gaine des droits
313
Ga1ne du
muscle grand
Muscle grand dro1t
drOit
.______.. ~.~- ~ g r and

oblique
Bloc para-ombilical. Rapports anatomiques et repre de ponction

TAP BLOCK OU TRANSVERSE ABDOMINAL PLANE BLOCK ---.....
Indications
ht
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w
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es
or
de
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e.
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Analgsie per et postopratoire pour hernies inguinales, appendicectomies, prostatectomies radicales, laparotomies mdianes, fermetures de
colostomies, greffes rnales, hystrectomies et csariennes.
Prlvement osseux au niveau de la crte iliaque antrieure.
Il est ralis avant l'incision aprs induction de l'anesthsie gnrale, sauf
pour les csariennes, o il est ralis la fin de l'intervention.
TAP Block. Les 3 tapes de la procdure.

Repres et technique de ponction en choguidage
Le TAP block est ralis sous choguidage. Les rgles habituelles de sQU
rit et d'asepsie doivent tre respectes.
La sonde est positionne au niveau de l'ombilic, puis translate latral~~
pour arriver au niveau latral de la paroi abdominale. Les 3 plans des m~
pl.ats de. l'abdomen, mOE, mOl et mTA doivent tre clairement visualisS le
81 beso1n, selon les cas, la sonde est secondairement translate veJS
r~b?rd. costal (~holcystectomie) ou vers la crte iliaque (greffon ilia~~.oli,
L a1gu1lle (80 a 100 mm) est introduite presque perpendic ula1renft71~
pour un ~bord ~ans le plan. L'injec~ion doit tre ralise ent~e 1e ~

et le fasc1a et creer un espace de decollement biconvexe, sep
les muscles 0 1et TA.
314
~thter
CLl rnise en place d'un cathter est indique pour les hystrectomies
' ar voie haute, les csariennes, les prostatectomies radicales.
~n cathter multiperfor est introduit au travers de l'aiguille dans
' respace entre les muscles obliques interne et transverse. Le cathter est pouss dans cet espace sur 5 6 cm.
, Entretien: ropivacane 2 mg/ ml, dbit moyen de 8 0 ml/h.
complications
, ponction hpatique
, Injection intrapritonale pas une complication mais plutt un chec.
, paralysie transitoire du nerf fmoral due la contigut des fascias
transversalis et iliaca rapport avec le bloc IHG Il mais pas avec le
TAP.
ht
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om
MATRIEL ET PRODUITS
sonde d'c hographe linaire multifrquence { 2-8 MHz).
Aiguille biseau court (30 45), 25 mm chez l'enfant et 50
100 mm chez l'adulte. Une aiguille de Tuohy peut tre utilise pour
le TAP.
11 s'agit d'un bloc de diffusion, donc le volume inject influe sur la
qualit du bloc. Chez l'adulte, 20 ml de ropivacane ou de levobupivacane sont suffisants pour bloquer un ct. En cas de bloc bilateral, 40 ml reprsentent le volume maximal. La concentration sera
adapte la dose totale en mg autorise.
TAP Block. Diffusion de l'anesthsique local.
315
BLOC PARAVERTBRAL
ANATOMIE _
L'espace paravertbral est un espace triangulaire latral au rachis. Il est U,..

en avant par le poumon et la plvre, en arrire par les ctes et les muSaa
qui s'y insrent, en dedans par le corps vertbral. C'est dans cet espacectlle
cheminent initialement les nerfs spinaux. Les espaces sus et sous lacent.
communiquent plus ou moins librement entre-eux.
Le bloc paravertbral consiste en l'injection dans cet espace d'un vOlume
i~portant d'anesthsique local, pour esprer une extension sur pluSEilla
n1veaux.
INDICATIONS _
Analgsie pri-opratoire pour thoracotomie, chirurgie du sein, lombot<>nle

ou chirurgie abdominale unilatrales.
AVANTAGES _ _ __
Qualit d'analgsie comparable celle de l'analgsie pridurale (unilatrale).
Analgsie tendue sur plusieurs mtamres.
Bloc sympathique moindre par rapport l'analgsie pridurale.
- - - - - - - - - - - -- - - ' -
om
INCONVNIENTS -
ed
ec
in
e.
c
Diffusion pridurale (frquente mais habituellment sans consquence).

Risque de ponction pleurale.
Toxicit des anesthsiques locaux car rsorption rapide ou ponction vasculaire accidentelle (espace richement vascularis).
Syndrome de Claude Bernard-Horner par bloc sympathique cervical (rare).
NIVEAU DE PONCTION _
es
or
de
T2 - T6 chirurgie du sein, thoracotomie.

T9 - T12 lombotomie.
T11 - L2 chirurgie hernie inguinale.
.tr
RALISATION - - - - - - - - - - - - - -- - Technique choguide
ht
tp
://
w
Patient en position assise, lgrement flchi en avant ou en dcubitus latral. Anesthsie locale si patient veill.
L'espace de ponction est identifi. La sonde (8-12 MHz) est place dd
un espace intercostal, c'est--dire perpendiculairement l'axe du rachis.
On visualise le processus transverse en dedans sous forme d'un cOn8
d'ombre plus ou cern par son prioste, et deux lignes obliques dont la
plus superficielle reprsente le ligament costo-transversaire, et une deU"
xime plus profonde et plus hyperchogne facilement identifie comme Il
plvre par le signe du glissement.
L'espace paravertbral est localis entre ces deux lignes.
Bloc paravertbral choguid : repres chographiques

et technique de ponction.
316
ponction est ralise avec une aiguille chogne, dirige dans le plan
' ~es ultrasons, donc presque perpendiculairement l'axe du rachis avec
angle de 30 45 par rapport au plan cutan pour se diriger vers le
11
urocessus transverse. Sa bonne position dans l'espace paravertbral est
ponf1rme par l'injection de srum sal isotonique qui doit carter le liga~ent costo-transversaire de la plvre. L'injection lente et fractionne du
~olume total, est visualise sur l'cran sous forme d'une large zone hypochogene.
L'absence de pneumothorax est vrifie en fin de procdure par la persis' rance du glissement pleural dans la zone de ponction.
8
rechnique de perte rsistance
.tr
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so
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e
.c
om
, patient en position assise, lgrement flchi en avant ou en dcubitus latral Anesthsie locale si patient veill .
Le po1nt de ponction est sttu l'intersection de 2 lignes: une ligne horizontale passant par le haut de l'extrmit du processus pineux de la vertbre,
et d'une ligne verticale trace 2 3 cm en dehors de la ligne des pineuses.
, Introduction de l'aiguille de Tuohy perpendiculairement la peau jusqu' la
perception d 'un contact osseux (processus transverse de la vertbre sous
1acente). Puis, retirer l'aiguille et la rediriger en direction crniale (niveau
thoracique) ou caudale (niveau dorso-lombaire) .
Reperage de l'espace paravertbral par la technique de perte de rsistance au srum sal isotonique, comme pour l'espace pridural ; la sensation de perte de rsistance est moins nette. Elle signe le passage du
travers du ligament costo-tranversaire suprieur et l'entre dans l'espace
paravertbral.
La profondeur de l'espace est habituellement de 4-5 cm partir de
la peau. L'espace paravertbral est localis en moyenne 1 cm aprs le
contact osseux (1 ,5 au niveau thoracique, 0,5-1 cm au niveau lombaire).
S1le contact osseux n'est pas obtenu, il ne faut jamais dpasser la profondeur de 4 cm, et reprendre la procdure en rorientant l'aiguille.
L'espace paravertbral tant de forme triangulaire, plus l'aiguille est introduite latralement, moins l'espace est profond.
Catheter
ht
tp
://
Le cathter est introduit en direction cphalique sur 3 4 cm. Avec les cathters echognes, leur position est contrle sur l'cran. Lorsque la procdure
est ralise sans choguidage, un contrle radiographique avec opacification
du cathter est souhaitable.
Cathter paravertbral : opacification et contrle TOM

SOLUTI ONS ANESTHSIQUES ET VOLUMES _ _ _ __
: Premire injection : bolus de 10 ml de lidocane 15 mg/ ml adrnaline.

Entretien: ropivacane 2 mg/ ml, dbit moyen de 8 10 ml/tt
317
BLOC DU NERF PUDENDAL

INDICATIONS _ _
Analgsie prinale: cure d'hmorrodes ou des fissures anales, rpar~

sphinctriennes, pisiotomie (spatules, forceps). Biopsies vulvaires, abl~
de condylomes, sknite, bartholinite, hmivulvectomie.
ANATOMIE _ _
___ _
Le nerf pudental (ex n. honteux) est issu des dernires racines
TECHNIQUE CHOGUIDE
__
TECHNIQUE SOUS NEUROSTIMULATION_
sacres~
__
_
- -- - -
ed
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c
om
Le(a) patient(e) est en position gyncologique.

Asepsie ralise avec des solutions non irritantes pour les muqueuses.
Deux techniques possibles :
Infiltration pri-anale aux 4 quadrants : 10 ml chaque injection.
Bloc tronculaire dans la fosse ischiatique. Le point de ponction se situe-.,
bord mdial de la tubrosit ischiatique et la ponction est ralise perpen.
diculairement la peau. La neurostimulation recherche :
- Une contraction du muscle constricteur de la vulve et/ou
- Une contraction de muscle bulbocaverneux et/ou
-Une contraction de l'hmisphincter homolatral de l'anus.
L'injection est lente, prcde et entrecoupe de tests d'aspiration, en rason de la proximit du paquet vasculaire.
VOLUME ET SOLUTION _ _ _ __
es
or
COMPLICATIONS
de
15 ml (de chaque ct si ncessaire).

Anesthsique local de longue dure d'action sans adrnaline.
La clonidine serait un adjuvant utile pour prolonger le bloc.
ht
tp
://
w
.tr
Injection intravasculaire (avec la technique tronculaire).

Lsions nerveuses.
dilatation complte: ponction tte ftale.
Perforation rectale.
Hmatome ischiorectal (artre honteuse interne).
Pas de risque avec la technique d'infiltration, en dehors des possibles problmes de surdosage-rsorption acclre.
318
- ..
0
T"""
T"""
C\J
C\J
C\J C')
C\J C\J
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C'\.1
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T"""
Plexus brachial (vue ventrale). La clavicule et les deux muscles pectoraux

:mt ete rsqus en partie.
~ Nryf ;;lCCessoire
Nert dorsal de la scapula
3
. Nerr suprascapulaire
; C!a ''cule et muscle petit pectoral
; ~a, ~r::eau latral du plexus brachial
, &rf musculo-cutan
R ~erf axillaire
"Nen mdian
~O Nort radial et artre profonde du
vra~
11
PiGxus ceNical
12 Artre carotide commune

13 Racines du plexus brachial (C5-T 1)
14 Nerf phrnique
15 Artre ceNicale descendante
16 Artre subclavire (sous-clavire)
17 Faisceau postrieur du plexus brachial
18 Faisceau mdial du plexus brachial
19 Artre subscapulaire
20 Nerf thoracique long
21 Nerf ulnaire
22 Nerf cutan mdial de l'avant-bras
23 Nerf thoraco-dorsal
:. Rohen. C. Yokoch1. E Lut,en-Drecoll. Anatom1e HumaJne. 3'dlllon. avec l'autonsauon de F.K.

Verlagsgesellschaft mbH.
319
15
ht
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es
or
de
ed
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in
e.
c
om
11
Rgion du coude, plan moyen (vue ventrale}. Les muscles

pronateur et brachio-radial ont t lgrement rclins.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
b?
Muscle biceps brachial

Muscle brachial
Artre brachiale (humrale)
Nerfs cutans latraux de l'avantbras (branche terminale du nerf
musculo-cutan)
Tendon du muscle biceps brachial
Muscle brachio-radial
Artre radiale
Artre ulnaire
Rameau superficiel du nerf radial
Nerf cutan latral de l'avant-bras
rond
11 Nerf ulnaire (cubital)

12 picondyle mdial de l'humrus
13 Nerf mdian avec des rameaux
destins au muscle rond pronateur
14 Muscle rond pronateur
15 Muscle flchisseur radial du carp8
16 Rameau profond du nerf radial
17 Artre rcurrente radiale
18 Muscle supinateur
9 Septum intermusculaire mdial
du bras
Sca:::\s W. Rohen C. Yokochl, E. lut)en-Orecoll, Anatom1e Humaine. 3 dition. avec l'::!uloriAAtion de

auP.r Verlago;gesell:;cnart mbH .
....
FJC.
'
;
'
,
.,
i)
Cl
"
{::p1ne iliaqu?.
nwro-supeneure
8
ugarnent inguinal
fV1uscle tenseur du
185c1a lata
Artre circonflexe
1118que profonde
Muscle ilio-psoas
Muscle sartonus
1couturier)
Ner" fmoral
A tere circonflexe
laterale de la cuisse
Rameau ascendant
de l'artre circonflexe latrale de la
0
CUISSe
om
.c
in
e
ec
ed
em
rd
so
.tr
e
w
w
dcmt de l'artre
orconflexe latrale
de la cuisse
11 Muscle droit de la
~,.,u1sse (quadriceps)
12 Muscle vaste
rnedial (quadriceps)
13 Muscle vaste 1
(q _.adriceps)
1.1 Ve1ne fmorale
15 Muscle pectin
(sectionn)
15 Artere fmorale
(sectiOnne)
1i Nerf obturateur
18 Artere profonde de
la cuisse
19 Rameau ascendant
de 'artre circonflexe mdiale de la
1oRameau descen-
ht
tp
://
CUISSe
20 Artere circonflexe
r1ed1ale de la cuisse
21 Muscle long
'ldducteur
22 Muscle gracile
23 Nerf saphne
24 Part1e distale de la
'r1m1na vastotona
aLJLJUL,-
Rgion antrieure de la cuisse droite (vue ventrale). Le fascia lata a t

eniA t. Les muscles sartorius et pectin et l'artre fmorale ont t section~6 Pour montrer l'artre fmorale profonde et ses rameaux. Le muscle droit
ae l.:t cuisse a t lgrement rclin.
s,D r
W. Rohan,
1' 1er
C. Yokoch1, E. Ltjen-Drecoll.
Anatomie Humaine. 3" dltlon, avec l'autorisation de F.K.
Ver1agsgesellschaft mbH.
321
13
10
,,
12
17
2
22
4
7
14
15
16
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18
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24
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13
8
23
7
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or
18
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w
21
20
Jambe droite, rgion postrieure de la jambe (pian profond, vue dorsale).

Les muscles gastrocnmien et solaire ont t sectionns et rclins.
1 Muscle semi-tendineux
2 Muscle gracile
3 Muscle semi-membraneux
4 Muscle sartorius (couturier)
5 Tendon du muscle semi-tendineux
6 Emplacement du condyle mdial
du fmur
7 Rameaux musculaires du nerf tibial
8 Artres et veines surales
9 Tendon commun des muscles
gracile, semi-tendineux et sartorius
10 Muscle biceps fmoral
11 Artre poplite
12 Veine poplite
13 Nerf tibial (SPI)
14 Nerf pronier commun (SPE)
15 Chef latral du muscle gastrocnmien
16 Nerf cutan sural mdial
17 Artre supromdiale du genou
18 Chef mdial du muscle gastrOC
nmien (sectionne et rclin)
19 Artre infro-mdiale du genou
20 Muscle solaire
21 Tendon du muscle plantaire
22 Artre supro-latrale du genou
23 Artre infro-latrale du genou
24 Muscle plantaire
.
d8 FI(
D apres W Roh(>n C Yokochl E. LutJen-Drecoll. Anatome HumaJne. 3 dition. avec l'autonsatJOI'I

Schattaue Vunagsgesellsct'laft mbH.
322
~ DERMATOMES,MYOTOMESET
sGLROTOMES DU MEMBRE SUPRIEUR
(d'aprs D. Jochum et L. Delaunay)
. tvec l'aimable autorisation des Laboratoires AstraZeneca France
MYOTOMES
SCLEROTOMES
w
w
MYOTOMES
--
rd
I:=::J Nerf ulnaire

Nerf radial
c:::J Nerf cutan mdial avant bras
Nerf cutan mdial bras
SCLEROTOMES
ht
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DERMATOMES
so
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Plexus cervical superficiel

Nerf s uprascapulaire
Nerf axillaire
Nerf musculocutan
Nerf mdian
c::::::::::J
c::::J
c::::::::::J
c::J
c::J
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om
D ERMATOMES
'
323
DERMATOMES, MYOTOMES ET
SCLROTOMES DU MEMBRE INFRIEUft
(d 'aprs O. Jochum et L. Delaunay)
avec l'aimable autorisation des Laboratoires AstraZeneca France
MYOTOMES
SCLEROTOMES
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c
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D ERMATOMES
es
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c:::::J Nerf iliohypogastrique

c:::::J Nerf gnitofmoral
Nerf ilio-inguinal
Nerf obturateur
://
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.tr
c:::::J Nerf fmoral

c:::::J Nerf cutan latral de cuisse
c::=:J Nerf glutal suprieur

Nerf glutal infrieur
c::=:J Nerf cutan postrieur cuisse
c:::::J Nerf tibial
Nerf pronier commun
c:::::J Nerf sural
ht
tp
D ERMATOMES
324
MYOTOMES
SCLEROTOMES
NEUROSTIMULATION
NDICATIONS
1
. neurostimulation est indique pour reprer et bloquer un nerf moteur. Elle
)\ inutile quand le nerf est purement sensitif au site de stimulation. L'asso~~11011 neurostimulation-choguidage est envisageable.
MATERIEL
.c
om
, Neurostimulateur permettant d'afficher et de moduler de faon prcise l'intens.t du courant lectrique dlivr.
, ut 111snnt un courant de faible intensit, dlivr sous formes d'impulsions
carrees, de dure trs brve (1 00 150 1-JS) ne recrutant pas les fibres de
la douleur mais uniquement les fibres motrices. Cependant, la mobilisation
d'un foyer de fracture est douloureuse.
, Les stimulateurs de curarisation utilisent des intensits 10 fois plus importantes que les neurostimulateurs d'ALR.
, un neurostimulateur affichant clairement l'impdance mesure la pointe
de l'niguille est indispensable, une baisse brutale de l'impdance voquant
unAposition intravasculaire de l'aiguille. L'augmentation de l'impdance en
cours d'injection voquant une injection intraneurale .
L'intensit rellement dlivre la pointe de l'aiguille doit tre affiche. Elle
peut tre trs diffrente de la valeur de consigne demande.
in
e
RALISATION _
.tr
e
so
rd
em
ed
ec
Sedat1on titre et adapte si besoin.

Connexion de l'lectrode positive rouge une lectrode de scope, 20 cm
au moins du point de ponction au mieux sur l'hmicorps oppos; l'lectrode ngative noire est relie l'aiguille (Noir, Needle, Ngatif, Nerf). L'inversion des polarits ncessite de multiplier par 4 les intensits dlivres.
Venf1cation de la charge de batterie et de fermeture du circuit.
Les pacemakers cardiaques ne sont pas une contre-indication. Il est
cepAndant conseill que la ligne passant entre l'lectrode cutane et le
po1nt de ponction ne passe pas par le pacemaker.
RALISATION PRATIQUE
-------------------------------
ht
tp
://
La valeur seuil d'intensit de stimulation de 0,5 mA, n'a aucune signification chn1que. Seule doit tre retenue I'IMS (Intensit Minimale de Stimulation},
1
ntens1te en dessous de laquelle la stimulation lectrique ne provoque plus de
reponse motrice identifiable. L'IMS peut tre trs diffrente de 0,5 mA pour
100 I..JS, suprieure ou infrieure, sans pour autant assurer de l'chec ou de
la reussite du bloc, ni assurer de la position intra ou extraneurale de l'aiguille.
RPONSE RECHERCHE
--------------------------------
11 est 111lportant de connatre la rponse que l'on cherche obtenir quand on

Stimule un nerf. Pour chaque nerf, les rponses pertinentes sont indiques
~ans le chapitre spcifique. Sont voques ici les rponses quivoques.
~tage susclaviculaire
' Le nerf suprascapulaire peut tre stimul distance du plexus lors des
blocs interscalniques. Il faut exiger une rponse situe en aval de l'paule.
' Une rponse cubitale suppose que l'aiguille est trs proche du dme pieu1
' ra Elle ne doit plus tre introduite plus avant.
Une contraction du diaphragme indique une stimulation du nerf phrnique;
Cela signifie que l'aiguille est trop antrieure.
tag~ axillaire
' ~t: rterf musculocutan peut tre stimul en dehors de la gaine du plexus
, rachial. Il doit tre repr et bloqu spcifiquement.
~ne- contraction du muscle triceps brachial peut traduire une stimulation de
a r;r lnche tricipitale du nerf radial, hors de la gaine du plexus brachial.
325
Une stimulation du nerf axillaire traduit une position trop postrieur.

l'aiguille, en dehors de la gaine.
ta
Abord du sciatique la fesse

Les rponses motrices localises dans la cuisse sont rejeter, POuv-..
traduire la stimulation d'une branche dj spare du tronc n ervx~l(
L Echographe et _Neurostimulation
Exploration chographique prliminaire large et systmatique
Echographie
Neurostimulation
Technique dans le plan ou

hors du plan
Visualisation de l'extrmit
de l'aiguille
ed
ec
in
e.
c
om
Etre conscient de la faible sensibilit de la neurostimulation
Hydrolocalisation avec du G5%
Bonne qualit d 'image

EchographiA > Neurostimulation
de
Rechercher I'IMS (Intensit Minimale de Stimulation
ht
tp
://
w
Privilgier la localisation avec une

faible intensit de stimulation
.tr
es
or
Trouver la position de l'aiguille

pour une diffusion optimale de l'AL
--
-.~
Test d'aspiration puis injection de 1 ml d'AL
Visualisation d u fluide
hypochogne
Injection indolore et sans rsistance
Diffusion optimale de l'AL ,,.._ _- .
Injection fractionne du
volume total d 'AL
Ncessit de repositionner
l'aiguille
Umiter le volume total d 'AL inject
Evaluation permanente du rapport bnfice/risque
326
sYsTMATISATION DU PLEXUS BRACHIAL .

Plan dorsal
plan d'extension
Nerf cutan
mdial
de J'avant-bras
Plan ventral
plan de flexion
ulnaire
om
bras
.tr
e
so
rd
em
ed
ec
in
e
.c
Organisation fonctionnelle du plexus brachial.

(P. Zetlaoui)
ht
tp
://
SS. N. suprascapulaire
Ax: N. axillaire
R N. radial
MC: N. musculocutan
U: N. ulnaire
CMAB: N. cutan mdial avant-bras
Systmatisation du plexus brachial.

(0. Jochum d'aprs Adnot et Huten)
327
BLOC OU PLEXUS BRACHIAL PAR

INTERSCALNIQUE (BIS)
INDICATIONS _ _ __
Toute la chirurgie du membre suprieur, particulirement la chirurgie
l'paule (et les arthroscopies) et du bras. Cependant, le territoire cubital n de
pas toujours bloqu, mme avec de gros volumes.
8lt
RISQUES
Injection intrathcale, ou pridurale.
Injection dans l'artre vertbrale.
Bloc du nerf phrnique responsable dans la majorit des cas d'une P8rsie
diaphragmatique, habituellement infraclinique. Le bloc interscalnique est
classiquement viter chez l'insuffisant respiratoire.
REPRES _____ ________ _______________
om
Le dfil interscalnique.
La veine jugulaire externe.
L'horizontale du cartilage cricode (pointills).
clido-mastoden
Point de
ponction
Muscles scalnes
- -IP IP.liiJ!';
brachial
.tr
es
or
de
ed
ec
in
e.
c
-~;........;:~oor------ Muscle stemo
Bloc interscalnique: rapports anatomiques et repre de ponction.
://
w
CHOGUIDAGE _ _ __
ht
tp
La sonde est place perpendiculairement l'axe du cou pour visualiser

le plexus brachial en petit axe. Deux repres de hauteur sont importants
connatre: en C4 la bifurcation carotidienne, et C7, la premire vertbr8
ceNicale dont le processus transverse n'est pas bifide. Le tubercule antrieur (de Chassaignac) de l'apophyse transverse de C6 est bifide. Le pleXUS
brachial est localis entre ces 2 repres.
Le plexus brachial est localis sous forme de plusieurs lacunes cercleS
de blanc entre les muscles scalnes. Le Doppler couleur permet daf1S
quelques cas de diffrencier des structures neNeuses d 'lments vasculaires.
L'chographie permet de visualiser les nombreuses variantes anatomiqUSS
possibles ce niveau ; une exploration attentive permet de retrouver ~
fois des racines dans le corps du scalne antrieur ou mme en avant uo>
ce muscle.
L'abord peut tre ralis hors du plan ou dans le plan, le plus~
postro-antrieur. L'injection centre sur C6-C7, dissque l'espace intersGalnique et doit tre harmonieuse dans l'espace pour un bloc homogl1!'
Sous choguidage qui permet une rduction des volumes injects, la Par"
sie diaphragmatique devient rare.
328
Bloc interscalnique choguid. Abord postro-antrieur
NEUROSTIMULATION _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
ht
tp
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.tr
e
so
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em
ed
ec
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e
.c
om
, Pat1ent en dcubitus dorsal, tte lgrement tourne du ct oppos

celui de la ponction. En lui demandant de lever la tte, on repre le bord
posterieur du sterno-cledo-mastodien en arrire duquel on palpe le scalne antrieur puis, en continuant en arrire le dfil des scalnes.
, Le point de ponction est situ juste en avant
de la veine jugulaire externe l o elle croise
le dfil des scalnes. Si elle n'est pas
visible, il faut tracer une horizontale partir
du cartilage cricode.
La ponction passe sous le sterno-cledomastodien au niveau du dfil des scalnes.
L'aiguille est dirige vers le piedhomolatral.
Cette direction latrale et caudale, permet
d'ev1ter les complications (ponction vasculaire. entre dans un trou de conjugaison
avec risque d'injection intrathcale.
La neurostimulation est indispensable. La
progression est prudente jusqu' l'obtention d'une rponse motrice. Si on obtient
le contact osseux du tubercule de C6, l'aiguille est retire de quelques mm et dplace lgrement en arrire jusqu' l'obtention d'une rponse motrice.
Apres une rponse satisfaisante, on pratique un test d'aspiration.
Rponses en neurostimulation
A l'etage interscalnique, la neurostimulation peut traduire une rponse
sur une racine ou sur un tronc primaire; il n'est pas toujours possible
d'obtenir une rponse prcise sur un nerf dtermin. Mais, il faut rcuser
une rponse traduisant la stimulation d'un nerf ayant dj quitt le dfil
de& scalnes au point de ponction, comme les rponses des muscles
de la partie postrieure de l'paule (nerf supra-scapulaire) et obtenir une
reponse traduisant une stimulation du nerf mdian, du nerf radial, ou du
nert musculo-cutan.
' Une contraction du diaphragme indique une stimulation du nerf phrnique;
Cela signifie que l'aiguille est trop antrieure.
Une rponse en neurostimulation dans le territoire du nerf cubital signifie que l'ai9Utlle est proximit du dme pleural. Elle ne doit pas tre enfonce plus avant.
VolUMES _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ ____
' Le volume usuel est de 25 30 ml en neurostimulation. Il est souvent plus
hrrut sous choguidage, dpassant rarement 20 ml.
329
BLOC SUPRACLAVICULAIRE
INDICATIONS _ __
Toute chirurgie du membre suprieur; le bloc chirurgical de l'paule est inr.n..._
tant.
-- 18-
REPRES _____________________
ed
ec
in
e.
c
om
Le bord latral du chef latral du sterno-clido-mastodien.

La clavicule et l'artre subclavire.
Bloc sus-claviculaire. Rapports anatomiques et repres de ponction

selon la technique de L-J. Dupr
AVANTAGES
Il s'agit en pratique d'un abord interscalnique externe bas.

Risque rduit, mais toujours prsent de pneumothorax.
de
RISQUES ------------------- -------------CHOGUIDAGE
es
or
11existe un risque thorique de ponction de l'artre subclavire.
ht
tp
://
w
.tr
Le reprage chographique facilite le bloc, acclre sa ralisation, aug

mente le taux de succs et limite les complications (pneumothorax, hmo
thorax, ponctions vasculaires, lsions nerveuses. syndrome de CBH).
La parsie phrnique est beaucoup moins frquente (1 %) qu'avec le bloC
interscalnique, d'autant plus que le volume d'AL est limit.
Le bloc s'installe rapidement et provoque une anesthsie du membre
suprieur en aval de l'paule.
Repres
La sonde est place dans la fosse supraclaviculaire, parallle la clavicule.

L'exploration. ralise dans le sens antro-postrieur, recherche :
-Le plexus brachial souvent visualis sous la forme d'une grappe.
-Parfois coup en deux par une artre.
- La premire cte et la plvre (glissement pleural).
..
- Et la racine CB que l'on voit souvent apparatre quand la sonde est dirige
en postrieure.
. f1
L'exploration par Doppler couleur est indispensable pour reprer et vit
les nombreux vaisseaux prsents dans la rgion.
.
On repre le plexus brachial dans la zone latrale l'artre sous-clavir8
(2 ou 3 cercles hypochognes).
165
On choisit un plan de ponction comprenant la premire cte et vitant
vaisseaux.
Direction de l'aiguille
330
t(8l
Soit abord '' dans le plan de la sonde, vers le plexus brachial, de la

vers mdial, soit abord" hors du plan " antropostrieur.
Selon les habitudes. on peut s'aider de la neurostimulation.
Injection de 20 ml d 'AL autour des formations nerveuses.
om
.c
in
e
ed
ec
rd
em
.tr
es
o
w
w
://
tp
ht
BLOC INFRACLAVICULAIRE
INDICATIONS - - - - - - - --
- --
---
----........
Toute chirurgie du membre suprieur sous le tiers moyen de l'humrus

Technique non recommande pour la chirurgie de l'paule.
Alternative au bloc axillaire ou bloc au canal humral.
ANATOMIE _ __ _ ______ _______________

Bloc infraclaviculaire:
rapports anatomiques.
AVANTAGES
Pas de mobilisation du memb
suprieur pour la ralisation du
bloc.
ed
ec
in
e.
c
m
_ _
es
or
RISQUES _ __ _ __
de
Possibilit de complter en distalrt le bloc en cas d'chec partiel.

Intrt de cette voie pour la
pose d 'un cathter, le plexus
brachial tant quasi-tangentiel
l'axe de la ponction.
Zone
d'injection
Apophyse
coracoide
om
Dans la rgion infraclaviculaire,

les 3 divisions du plexus brachial (suprieur, moyen et infrieur) se rejoignent et accompagnent les vaisseaux sousclaviers au sein d'un espace
vasculo-nerveux avant de se
scinder en diffrents nerfs. On
peut bloquer dans un espace
relativement restreint.
.tr
Ponction des vaisseaux sous-claviers, dont la compression est impossible.

Pneumothorax (le risque est quasi-nul avec les approches coracodiennes
si l'on s'interdit d'orienter l'aiguille en direction mdiane).
CHOGUIDAGE
ht
tp
://
w
La sonde place dans le sillon deltopectoral, recherche les vaisseaux sous

claviers, qui sont le repre principal.
Les 3 faisceaux du plexus brachial sont localiss autour de l'artre sous-clMla
La ponction est ralise dans le plan avec une aiguille chogne dont on
tente de visualiser en continue la position du biseau en raison des risques
de ponction vasculaire et pleurale.
Bloc infr aclaviculaire
choguid.
332
c1ble est le faisceau postrieur; la position du biseau de l'aiguille est

' L.~ntrlee par hydrolocalisation.
cnjection de 25 30 ml, visualise en continu, doit diffuser de chaque ct
' L~ ta1sceau postrieur vers les faisceaux latral et mdial.
~ l a tin de la procdure, il est ncessaire de vrifier l'absence de pneumo' thorax, par la persistance du glissement pleural.
NEtJAOSTIMULATION (VOIE DE MINVILLE}
Repres
En 11aut. le bord infrieur de la clavicule.

: En dehors, l'apophyse coracode est un repre
anatomique osseux facile-
ment palpable, y compris chez le sujet obse.
.tr
e
so
rd
em
ed
ec
in
e
.c
om
qu.e .1c1. un ab ord coraco1"d'1en a. 1 ponct'1on et 2 .lnJec

. t'1ons.
rechn
, on decnt
, patient en dcubitus dorsal, la tte tourne du ct oppos l'anesthsie.
, Membre laiss <<en position du traumatis : bras le long du corps, coude
nechl, avant-bras reposant sur l'abdomen.
, une aiguille de 80 mm est ncessaire.
, La ponction se fait aprs anesthsie locale de la rgion 1 cm sous la
clav1cule et 1 cm mdialement l'apophyse coracode, en direction de la
tosse axillaire (angle de 45 environ).
, La premire rponse motrice recherche est de type " musculocutan ,,
(fiex1on du coude par contraction du biceps). Une premire injection de 8
10 ml d'anesthsique local est ralise sur ce nerf aprs un test d'aspiratron. En fait, le nerf musculocutan quitte souvent la gaine vasculoneNeuse la hauteur de l'apophyse coracode, d'o la ncessit de le
bloquer de faon lective.
L'arguille est ensuite retire et roriente trs lgrement en arrire et en
dedans la recherche d'une rponse motrice distale de type radial. On
injecte alors 25 30 ml de la solution aprs un test d'aspiration.
On finit par une infiltration sous-cutane la racine du bras pour bloquer
les nerfs intercosto-brachial et cutan mdial du bras et de l'avant-bras (de
la sensibilit de la face mdiale du bras et de l'avant-bras).
ht
tp
://
Bloc infraclaviculaire
en neurostimualtion
BLoc CONTINU
----------------------------------
. Pour la pose d'un cathter d'analgsie, le point de ponction est plus

lfledian (sous le milieu de la clavicule) et l'aiguille incline 45 afin d'aborder le plexus plus tangentiellement et de cathtriser la gaine vasculonerveuse. En neurostimulation, le cathter est plac sur une rponse
, motrice radiale.
lnterts: fixation aise du cathter la peau; risque septique faible dans
Cette rgion; faible risque de dplacement lors de la mobilisation du bras.
333
BLOC AXILLAIRE
INDICATIONS
Chirurgie de la main, de l'avant-bras et du 1/ 3 infrieur du bras inch~
coude.
~~l~
AVANTAGES
-----
Pas de risque de pneumothorax.
INCONVNIENTS _
Le moignon de l'paule n'est pas bloqu.
Contre-indiqu en cas d 'adnite de l'aisselle.
Muscle biceps - -- ----,E.!
om
----ci
ed
ec
in
e.
c
Nerf mdian -
Muscle caraco-brachial
Artre brachiale
Nerf ulnaire (cub1tal)
Chef mdial du triceps -~.-p~--
de
INSTALLATION
es
or
Bras en abduction 60 ou gao, coude flchi ou non, main en supination.
CHOGUIDAGE
ht
tp
://
w
.tr
Dsinfection large de la zone de ponction. Gel strile. Habillage strile dela

sonde. Aiguille de 80 mm, chogne si possible.
Exploration de la rgion axillaire en faisant attention ne pas craser les
veines, et en recherchant particulirement les nerfs radial et musculocutan, les nerfs mdian et ulnaire tant habituellement facile localiser.
Ponction dans le plan des ultrasons (ou hors du plan) en commenant de
prfrence par le nerf radial, le plus profond, qui repose sur le tendon clJ
muscle grand dorsal.
Les autres nerfs sont bloqus sans ordre particulier.
Le nerf musculocutan est explor d'aval en amont. S'il remonte Vf!IS
le nerf mdian, son blocage slectif n'est pas ncessaire; sinon, il
bloqu de faon slective en arrire du muscle biceps brachial.
Un volume de 4 6 ml par nerf est suffisant.
sera
...
334
Llf~OSTIMULATION - -- - --
~e ctiOO
- - - --
porl nerf mdian, repre principal, est recherch proximit de l'artre.

8
' l- 18 nerf mdian n'est pas palp, le point de ponction se situe l o l'artre
5
' illa1re est le mieux perue dans le creux axillaire.
~ponction est ralise avec une aiguille de 50 mm biseau court avec un
' L.ngle de 10 20 par rapport au plan cutan sur une distance de quelques
~illirnetres , en se dirigeant vers le nerf mdian, le plus souvent au-dessus
de l'artre (1).
progression lente, parallle au paquet vasculo-nerveux. Le franchissement
' de la gaine,, est (habituellement) peru.
, par voie axillaire, le taux de russite du bloc augmente avec le nombre de
nerfs bloqus. Le nerf musculo-cutan est bloqu hors de la gaine (2).
, Le bloc est complt par une infiltration sous-cutane pour bloquer les
nerfs cutan mdial du bras et de l'avant-bras (3).
Rponses en neurostimulation
, Nerf mdian: stimulation des muscles palmaires et identification des mou vements des 2 tendons palmaires (flexion des doigts+ flexion du poignet).
, Nerf ulnaire: stimulation du muscle flchisseur ulnaire du carpe + flexion du
om
4 et 5 doigt + adduction du pouce.

, Nerf radial: stimulation des muscles de la loge postrieure de l'avant-bras et
.tr
e
so
rd
em
ed
ec
in
e
.c
particulirement du long extenseur du pouce (extension du poignet et des

doigts).
, Nerf musculocutan: contraction du biceps brachial.
ht
tp
://
Bloc axillaire. Les 3 temps de la technique :

rapports anatomiques et repre de ponction.
DANS TOUS LES CAS - ' Bloc des nerfs cutan mdial du bras et de l'avant-bras:
- Systmatique quand un garrot est utilis.
- Apres l'injection dans la gaine du plexus brachial l'aiguille est retire
Jusqu 'au plan sous-cutan, puis redirige vers le bord infrieur de l'aisselle. Pendant la progression on injecte 3 5 ml d'AL sous-cutan.
' le nerf musculocutan est toujours bloqu dans le mme temps.
SOLUTIONS ANESTHSIQUES -------------------------- Pour un bloc de courte dure (infrieur 4 h), lidocane adrnaline 15 ou
20 mg/ml, ou mpivacane 15 ou 20 mg/ml.
' Pour un bloc de longue dure, ropivacane 7,5 ou 5 mg/ml ou lvobupivacane 5 mg/ml.
: la clonidine (0,5 j..lg/kg) prolonge la dure de l'analgsie postopratoire.
En Postopratoire, ropivacane 2 mg/ml.
VoLUMES __
: 5 a 10 ml/ nerf stimul+ 5 mVnerf cutan mdial du bras et de l'avant-bras.
, 20 rnl en moyenne pour les rinjections per ou postopratoires.
A.vec un reprage chographique, on peut diminuer les volumes d'AL.
...
335
BLOC AU CANAL BRACHIAL

ANATOMIE _____________________________
Au niveau du canal brachial, les 5 nerfs de l'avant-bras et de la~
tre reprs spcifiquement et bloqus individuellement.
~
INDICATIONS
Toute chirurgie du membre suprieur du coude la main.
REPRES _________
L'artre brachiale la jonction tiers suprieur-tiers
m~
Nerf musculo-cutan
Ext rieur
Nerf mdian
om
Nerf cutan mdial
Veine basilique
- - Artre brachiale
r--- -
ed
ec
in
e.
c
Nerf radial
Nerf ulnaire (cubital)
mdial du bras et
de l'avant-bras
lntriew
.tr
es
or
de
~ Nerf cutan
://
w
Bloc canal brachial: repre anatomique.

Coupe transversale du bras (1 / 3 sup- 1/ 3 moyen).
ht
tp
AVANTAGES
Reprage systmatique de chaque tronc nerveux.
RISQUE ____________________________________
Il existe un risque de ponction de l'artre brachiale.

Un tronc nerveux qui n'est pas localis n'est jamais bloqu par diffusion.
RALISATION
Patient en dcubitus dorsal.
Le membre suprieur est 70-90 d'abduction, la main en supinatlal
pour dgager la face mdiale du bras.
On repre, et on trace sur la peau, au tiers suprieur du bras, l'artre bf8"
chiale qui constitue le repre principal.
Reprage par neurostimulation indispensable.
18
1. Ponction tangentielle au plan cutan, juste en avant de l'artre.
recherche du nerf mdian, qui est trs superficiel, et souvent palp~
une corde tendue en avant de l'artre. La contraction des muscles~
maires traduite par les mouvements des tendons au poignet, signe le~
rage du nerf. Il est bloqu avec 5 10 ml d'AL.
._.
1 Jr
Pu_is on retire lgrement l'aiguille et on la roriente vers le bas, so~~....
tere a la recherche du nerf ulnaire. Une contraction du muscle flChiS~'~""
ulnaire du carpe traduit la bonne position de l'aiguille. On injecte le~
volume d'AL que prcdemment.
2:
336
puis 1aiguille est dirige vers l'arrire, pour passer derrire l'humrus,
3 cherche du nerf radial. La contraction des extenseurs des doigts signe
Ill recalisation du nerf qui sera bloqu avec 5 10 ml de la mme solution.
:3i~e nerf musculocutan, peu profond, est recherch sous le corps du
4. scie biceps brachial, au-dessus de l'artre. Une flexion de l'avant-bras
111
1J le bras doit tre obtenue. Il peut tre bloqu avec 5 6 ml d 'AL.
zLl~ infiltration sous-cutane, perpendiculaire l'axe du bras et en arrire
1
jnrrnet de bloquer les nerfs cutan mdial du bras et de l'avant -bras
~rnploi des solutions adrnalines est viter en sous-cutan).
~-..10 ml sont le plus souvent ncessaires pour un bloc efficace.
so
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om
.tr
e
Bloc au canal brachial: technique de ponction.
' REMARQUES POUR TOUTES LES VOIES D'ABORD DU

PLEXUS BRACHIAL
ht
tp
://
En chirurgie de la main quel que soit le site d'injection, mais surtout pour la
voie interscalnique, il est parfois utile d'associer au blocage plexique, un
blocage tronculaire slectif au niveau du poignet sur le ou les territoires
chirurgicaux concerns (voir blocs tronculaires).
Il est souvent judicieux de raliser un blocage proximal avec une solution
de courte dure d 'action (lidocane ou mpivacane 15 mg/ml adrnaline) et d'associer un blocage distal des territoires oprs avec une
SOlution de longue dure d'action (ropivacane ou lvobupivacane) pour
assurer l'analgsie postopratoire et librer les mouvements de flexionextension de l'avant-bras.
Si l'intervention porte sur le territoire des nerfs cutan mdial du bras
et de l'avant-bras ou si elle ncessite un garrot haut situ, ces 2 nerfs
Peuvent tre bloqus par une injection sous-cutane (3 5 ml) perpendi culairement l'artre dans la fosse axillaire.
?ans tous les cas, les volumes injects tant importants, l'injection doit
etre lente pour viter un pic toxique.
337
ANESTHSIE LOCORGIONALE
INTRAVEINEUSE (ALRIV)
MEMBRE SUPRIEUR
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om
Indications
Chirurgie de la main et de l'avant-bras dont la dure est infrieure
90
Intrt chez le patient estomac plein, allergique, asthmatique, ASA ~
3
Chirurgie ambulatoire.
4.
Contre-indications
Occlusion artrielle inefficace possible: grand obse, calcifications artriales
Artrite ou ischmie aigu du membre oprer.
Existence d'une fistule artrio-veineuse: en revanche la mise en place d'1.1
shunt de Scribner est une indication.
n
Contre-indications relatives
Pathologies septiques de la main ou de l'avant-bras (efficacit diminUe).
BAV de deuxime ou troisime degr non appareill.
Drpanocytose.
Prmdication
Son utilit est discute pour la chirurgie ambulatoire.
Prmdication adapte sur table avec des doses titres de midazolam.
Exsanguination
Mise en place d'un abord veineux de scurit sur le membre oppos sans
perfusion, et d'une canule 20G avec bouchon valve, au niveau d'une
veine distale du membre oprer.
La pression artrielle est mesure au niveau du membre bloquer, puis le
double garrot est plac au-dessus du coude.
Le membre suprieur est surlev et son exsanguination est assure par
une bande Biflex ou Velpeau enroule de la main au double garrot. La
bande d'Esmarch n'est actuellement plus recommande.
Le garrot proximal est gonfl avant le garrot distal.
La pression de gonflage est suprieure de 100 mm Hg la pression artrielle systolique du patient.
Injection de l'anesthsique local
Aprs avoir vrifi la fiabilit du garrot proximal et la disparit ion du pouls
radial, la lidocane est injecte en 2 minutes minimum (risque d'hyperpres
sion veineuse). L'injection est d'autant plus lente qu'elle est ralise prs du
coude.
La dose recommande est de 0,5 ml/kg de lidocane 0,5 %. soit une
dose de 2,5 mg/kg de lidocane.
.
La bupivacane est strictement contre-indique. La mpivacane, la ropiVS
cane et la lvobupivacane ne sont pas recommandes.
La canule est retire aprs l'injection, et le membre est dsinfect~
que s'installe l'anesthsie. L'incision est possible 10 15 min aprs l'injeetiOO
338
Le garrot
sitlJ
Lorsque le garrot proximal devient sensible, on gonfle le garrot dis~alvlfli
en zone anesthsie, et l'on dgonfle le garrot proximal aprs a~o~-4W 18
la fiabilit du garrot distal. Dans tous les cas, il ne faut jamais deQ01 " .....
garrot avant 20 minutes.
A Le temps de garrot est compt partir du gonflage du 1er ga~L-8
Les ri.sques d'accidents toxiques culminent au dgonflage du ~arro fi}
surveillance du scope est imprative ce moment et durant les m1nut8S
suivent. L'02 nasal est maintenu pendant cette priode.
lwrl"
Le membre opr doit tre laiss immobile pendant 30 minutes pour
la mise en circulation de la lidocane.
rt1 3 rques
~e . 18 bande Biflex ou Velpeau est douloureuse (fracture de Pouteau, ~~nes). la surlvation du membre est maintenue 5 minutes et la bande
t 1nstalle distance de la zone douloureuse.
e~bsence d'analgsie rsiduelle la leve du garrot constitue le principal
' l convnient de cette technique. Il est indispensable de dbuter en pero1118ratoire l'analgsie postopratoire.
radJonction de clonidine 0,5 IJg/kg est recommande par certains. Elle
' an1liore la tolrance du garrot.
~isQues
pnncipal risque est le lchage de garrot, responsable d'un bolus intravei~x d'anesthsique local. Sa gravit est fonction du volume de l'anesth~ue local inject, depuis les acouphnes passagers jusqu' la crise convul:.ve generalise, voire l'accident cardiaque. Le matriel de ranimation doit
rre 5ystematiqu:ment prt pour une utilisation immdiate.

MEMBRE INFERIEUR
Les indications sont limites la cheville et au pied, avec un garrot plac au
rveau du mollet, obligatoirement 5 cm en dessous de la tte du pron pour
ed
ec
in
e
.c
om
re pas comprimer le nerf pronier commun. Le volume inject est le mme

cuau membre suprieur, soit 0,5 ml/kg de lidocane 0,5 % . La dure tolrable du garrot est de 90 100 minutes.
ht
tp
://
.tr
e
so
rd
em
0
0
Figure 1
1
0
0
.J
Figure 4
Figure 2
~
Figure 5
Figure 3
~/
~
Figure 6
Anesthsie locorgionale intraveineuse.

Les 6 temps de la technique.
339
BLOCS NERVEUX TRONCULAIRES:

GNRALITS
om
Les blocs nerveux tronculaires (mdian, fmoral, tibial, ... ) peuvent ~

isolment, associs entre eux, ou en complment d'une autre techniq~
Il s'agit de blocs ncessitant un dlai d'installation de 5 15 minutes en~
tian de la solution anesthsique choisie. Le bloc du nerf sciatique est t~
plus long s'installer pouvant ncessiter 30 min.
~
Dans pratiquement tous les cas il s'agit d'injection paravasculaire, ce
impose le respect de certaines prcautions:
Q
La ncessit absolue d'un test d'aspiration avant l'injection.
L'emploi rflchi et modr des vasoconstricteurs, qui sont CClflt
indiqus chez l'artritique et le diabtique et dans tous les cas d'inj~
sous-cutane. Si on dsire un bloc de longue dure, la ropivaca:ne est
prfrable dans ces cas.
La localisation du nerf par la recherche de la paresthsie est proscnre
l'choguidage ou la neurostimulation sont conseills.
'
L'injection doit toujours tre lente et non douloureuse. Une injection dou.
loureuse impose l'arrt immdiat et le repositionnement de l'aiguille.
ed
ec
in
e.
c
SOLUTIONS ANESTHSIQUES UTILISABLES
Latence
5min
60 90min
5min
180 min
5min
90 120 min
10 25 min
6 10 h
10 20 min
8 12 h
://
w
.tr
es
or
de
Udocane 20
ht
tp
TERRITOIRES SENSITIFS CUTANS

DE LA MAIN
radial
340
~LOC DU NERF MUSCULOCUTAN

~
OICATIONS
_
_
_
1~ Jrgie ou analgsie dans le territoire d'innervation, seul ou en association
:n1rt un autre bloc tronculaire, ou en complment d 'un bloc du plexus bra-
~~ee,
partculirement par voie axillaire.
,J.
coNTA E-I NDICATIONS
. rune
~NATOMIE
__
nerlmusculocutan (C5-C7) assure la flexion de l'avant-bras sur le bras
~~eps brachial et coracobrachial) ainsi que l'innervation sensitive du bord
~~~rai cie l' avant-bras. Son territoire sensitif peut atteindre la main.
.. JV
BLOC OU NERF MUSCULOCUTANE DANS LE BRAS _

Laner quitte la gaine du plexus brachial au niveau de l'apophyse coracode.
D~ns la fosse axillaire, il a dj quitt le plexus brachial pour traverser le corps
JU muscle coracobrachial, puis se place sous le corps du biceps brachial.
chogudage
.tr
e
so
rd
em
ed
ec
in
e
.c
om
L'exploration se fait de distal en proximal. Le nerf musculocutan repr sous

emuscle biceps est suivi le long de son trajet vers la fosse axillaire . A ce
~.eau . soit le nerf musculocutan rejoint le pole infrieur du nerf mdian, et
ne JUStifie pas d'un blocage slectif, soit il ne rejoint pas le nerf mdian, et
do1t alors tre bloqu spcifiquement avec 3 5 ml d'AL.
ht
tp
://
Bloc du nerf musculo-cutan :

technique de ponction.
Reprage chographique
Neurostimulation
Dans la fosse axillaire, l'aiguille est dirige perpendiculairement au grand

axe de l'humrus.
-a neurostimulation recherche une
contraction du muscle biceps, avec flexion
Dedans
de l'avant-bras sur le bras.
Le blocage peut tre ralis par une injection ne 4 6 ml d'anesthsique local.
~toc
DU NERF MUSCULOCUTAN
~ COUDE _
u coude, le nerf devenu le nerf cutan
3
_tral de l'avant-bras, est exclusivement
:~CIS1t1f. L'anesthsie est obtenue par une
filtration sous-cutane ralise 2 cm
~:alement au tendon du biceps sur le pli
ex1on du coude dirig vers le bord latral
1
.'6 1 avant-bras. 4 6 ml d 'anesthsique
'_.cJCal sont injects au cours de progression
- a1guille.
Dehors
lt
Bloc au coude
341
BLOC DU NERF RADIAL

INDICATIONS
Aucune.
ANATOMIE _
Le nerf radial croise l'humrus par derrire et rejoint la face antrieure du b
en dehors du tendon du biceps.
ras
ed
ec
in
e.
c
om
,_.;;.._ _ Artre brachiale

(humrale)
Nerf m dian
'--=-=.......,--
picondyle
Nerf ulnaire
(cubital)
Coupe transversale au niveau du coude.
de
BLOC DU NERF RADIAL AU BRAS._ _ __ __ __ _ _
ht
tp
://
w
.tr
es
or
choguidage
Le nerf radial est localis au bord latral du bras. On vrifie au Doppler la
position de l'artre satellite.
La ponction peut tre ralise dans le plan ou hors du plan.
4 5 ml sont suffisants.
Neurostimulation
Repres
Dcubitus dorsal, membre suprieur en abduction 90 main en supinstiG"'
Le repre principal est le bord latral du tendon du biceps brachial.
Le pli de flexion du coude.
Particularits
Blocage sensitif et moteur du nerf radial l'avant-bras et la main.
342
jque
fe011; o,nt de ponction est situ 2 cm du bord latral du tendon bicipital, 2
~en, au-dessus du pli de flexion du coude, dans la gouttire situe entre le

3cdon du biceps et le corps du muscle brachioradial (long supinateur).
t~;igudle est i.ntrod~ite en direction cph~lique. La r~cherche du nerf .en

' l urostimulat1on do1t retrouver une extens1on des do1gts et une extens1on
nediale du carpe. Une flexion de l'avant-bras sur le bras est possible.
~ 7 ml de la solution d'AL choisie sont suffisants.
' ' emploi de solutions adrnalines est viter en injection sous-cutane.
,L
Avant-bras
Tendon du biceps Artre humrale
in
e
.c
om
Dehors
Bras
ed
ec
Bloc du nerf radial au coude.
em
BLOC DU NERF RADIAL AU POIGNET _ _ _ __ __

PoSition : cf. supra + main en position indiffrente.
rd
Le bord externe de l'avant-bras, et la tabatire anatomique.
so
Blocage uniquement sensitif. Neurostimulation inutile.
.tr
e
choguidage
La sonde tant place au 1/ 3 distal du bord radial de l'avant-bras, le nerf
est repr proximit de la veine radiale dilate par un garrot plac en
amont. 4 5 ml sont suffisants.
ht
tp
://
Infiltration
Le po1nt de ponction est situ sur le bord externe de l'avant-bras environ
5 cm au-dessus de la tabatire anatomique.

A Partir du point de ponction, on ralise un demi-bracelet d'anesthsique
0Cal par une infiltration sous-cutane " qui laisse sa trace " L'aiguille (23G,
50 mm) est introduite vers la face antrieure, puis vers la face postrieure
de 1avant-bras et 3 ml (x 2) de la solution choisie sont injects.
Bloc du nerf radial au poignet.
343
BLOC DU NERF MDIAN

INDICATIONS - CONTRE-INDICATIONS
Chirurgie ou analgsie dans le territoire d'innervation (cf. schma), isotAn.... ~
ou en association avec un autre bloc tronculaire, ou en co mpl mentd~
bloc du plexus brachial.
Un
Un syndrome du canal carpien est une contre-indication au bloc au Poig
ANATOMIE
net.
Le nerf mdian est issu des racines C6-D1. Son territoire d'innervation
cutane sensitive n'intresse que la main.
Il innerve un contingent important de muscles de la loge mdiale de l'ava
bras (pronateurs et majorit des flchisseurs) et l'articulation du coude. nt.
BLOC DU NERF MDIAN AU COUDE

choguidage
Membre suprieur en abduction gao, main en supination. Le nert est
localis au niveau du pli de flexion du coude, proximit ou au contact de
ed
ec
in
e.
c
om
l'artre cubitale sur son bord mdial. Les vaisseaux sont bien visualiss.
L'abord peut tre mdial dans le plan, ou antrieur hors du plan.
4 5 ml sont suffisants.
.tr
Neurostimulation
Technique
es
or
de
Ab ord d u m dian
au coude
://
w
Membre suprieur en abduction gao, main en supination.

Reprer l'artre dans son trajet brachial. L'aiguille est introduite tangentiellement au plan cutan en dedans de l'artre. Injection de 7 1 ml de la
solution choisie.
Neurostimulation : mouvement des tendons palmaire et flchisseur, visibleS
et palpables, flexion des doigts et mouvement de pronation.
ht
tp
Artre
brachiale
Avant-bras
Bras
(face interne)
Bloc du nerf mdian au coude : rapports anatomiques et repre de

ponction (Coupe du coude au niveau de l'olcrne).
344
oC DU NERF MDIAN AU POIGNET -------~
e~ oguidage
~c~ nerf mdian est repr au % distal de l'avant-bras, entre les tendons
lB
lf11a1res.
pa Doppler retrouve parfois l'artre mdiane dans l'espace du nerf.
' l~bord peut tre dans le plan ou hors du plan, 4 5 ml sont suffisants.
1
om
in
e
.c
Neurostimulation
ht
tp
://
.tr
e
so
rd
em
ed
ec
Technique
Les repres sont constitus par les tendons des muscles long palmaire et
flechisseur radial du carpe (ex: tendons palmaires).
La main tant en supination, demander au patient de la relever contre
res1stance, ce qui permet de faire saillir sous la peau les deux tendons.
Le point de ponction se trouve dans la dpression entre ces deux tendons,
4 a 5 cm au-dessus du premier pli de flexion du poignet de faon aborder
le nerf l o il ne risque pas d'tre cras entre os et aiguille.
La ponction est au mieux ralise avec une aiguille de 25 mm, en neurostlmulation, recherchant une flexion des phalanges distales.
A La branche cutane destine l'minence thnar peut se dtacher prcocement (20 % des cas) et ne pas tre bloque lors de
l'abord classique au poignet. L'aiguille dirige en direction cphalique et non distale, permet de bloquer la branche thnarienne.
InJeCtion lente et indolore de 5 6 ml de la solution choisie.
' S1la branche thnarienne n'est pas bloque, une injection sous-cutane
la base de l'm inence thnar permet de la rattraper.
Bloc du nerf mdian au poignet:

rapports anatomiques
et repre de ponction.
345
BLOC DU NERF ULNAIRE (CUBITA~

---.........___
INDICATIONS
Chirurgie ou analgsie dans le territoire d'innervation, (cf. schma), isa~An.... ou en association avec un autre bloc tronculaire ou en complment d'~~~
cage du plexus brachial, particulirement par voie interscalnique.
bio.
CONTRE-INDICATIONS -----------~
Aucune.
ANATOMIE _ _
.tr
es
or
de
ed
ec
in
e.
c
om
Le nerf ulnaire est issu des racines de C6-D1. Son territoire sensitif CtJtan
n'intresse que le bord mdial de la main et la face dorsale des d
jusqu'au niveau de la premire phalange. Son innervation profonde, mu:~
laire et osseuse, est plus importante, de l'articulation du coude l'minence
thnar, concernant les muscles adducteur et court flchisseur du P<>uce
ainsi que tous les muscles interosseux de la face dorsale de la main.
'
://
w
Bloc du nerf ulnaire au coude :

rapports anatomiques et repres de ponction.
ht
tp
BLOC DU NERF ULNAIRE AU COUDE - - - - - -- - choguidage

La sonde est place au niveau de la gouttire pitrochlo-olcrnienne. Le
nerf est repr en avant du corps du muscle flchisseur ulnaire du carpe.
La ponction est ralise dans le plan ou hors du plan.
4 5 ml sont suffisants pour un bloc complet.
Bloc du nerf ulnaire

sous le coude
Vue chographique.
346
urostimulation
~e nerf est abord 2 3 cm en aval de la gouttire.
' ~~ 1 gu 1 11e est introduite presque tangentiellement au plan cutan, une pro, 1.. ndeur de 1,5 2 cm.
~ neurostimulation recherche une inclinaison cubitale du carpe et/ou
' ne flexion des 4me et s eme doigts. Une flexion palmaire du pouce est une
ueponse possible par stimulation du nerf du muscle adducteur du pouce et
~e ta1sceau profond du court flchisseur. On injecte 5 8 ml d'AL.
eL.OC OU NERF ULNAIRE AU POIGNET -
- --
----
rd
em
ed
ec
in
e
.c
om
fchoguidage
, La sonde est place sur la face antro-mdiale du poignet.
, Le nerf est repr proximit de l'artre cubitale (Doppler couleur), en
arnre du plan du muscle flchisseur ulnaire du carpe et de son tendon.
, Le bloc est ralis dans le plan avec 4 5 ml de la solution choisie.
ht
tp
://
.tr
e
so
Neurostimulation. Voie latrale

Les repres sont le tendon du muscle flchisseur ulnaire du carpe et le
tro1s1eme pli de flexion du poignet.
L'a1gu1lle est introduite en direction cphalique, juste en arrire du tendon
du flechisseur ulnaire du carpe, en arrire du 3e pli de flexion du poignet.
Neurostimulation
Apres une progression de 1 2 cm, le neurostimulateur recherche une
flex1on des 4 eme et 5 me doigts ou du pouce. Aprs un test d'aspiration, on
1nJecte 4 6 ml de la solution choisie.
Bloc du nerf ulnaire
au poignet:
rapports anatomiques
et repre de ponction.
Point de ponction
Tendon du muscle --L"
flchisseur ulnaire
du carpe
Artre cubitale
Nerf ulnaire
347
ANESTHESIE INTRATHECALE DES DOl

ANATOMIE
Les nerfs collatraux palmaires innervent la face palmaire de tous les ck....
et la face dorsale des 2eme et 3me phalanges.
~
Les nerfs collatraux dorsaux innervent toute la face dorsale 1er et du
doigt et la face dorsale de la premire phalange des 2ene, 3 me et 4me .s-..
Les gaines des tendons flchisseurs enveloppent les tendons des ~
flchisseurs des 2eme, 3eme et 4eme doigts. Les nerfs collatraux chern
de chaque ct de cette gaine. Ainsi l'anesthsie intrathcale dans la~
des flchisseurs intresse surtout les 2 eme, 3 eme et 4 me doigts.
Il existe une gaine du tendon flchisseur du pouce, mais elle est difftcla
atteindre, sauf en choguidage .
.. Le pouce est bloqu par un abord des nerfs radial et mdian,
.. Le s doigt est bloqu par un abord du nerf cubital au poignet.
INDICATIONS
Anesthsie-analgsie prolonge pour chirurgie de courte dure des dOigts
Anesthsie pour panaris et chirurgie ambulatoire des doigts.
om
TECHNIQUE __________________________________
ht
tp
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or
de
ed
ec
in
e.
c
Asepsie draconienne.
Utilisation d'une aiguille de type intradermique (26,5G, 12 mm de long),
non monte sur la seringue.
La ponction et l'injection sont plus ou moins douloureuses; le patient dott
en tre prvenu.
Ponction au niveau de l'articulation mtacarpo-phalangienne, en regard du
tendon flchisseur, l'aiguille tant dirige vers le uuigt.
Quand l'aiguille est en place dans les tendons, les mouvements du doigt
entranent sa mobilisation.
L'aiguille est alors retire de 1 mm, et on injecte facilement 3 4 ml de
bupivacane 5 mg/ml chez l'adulte (0,5 1 ml chez l'enfant).
L'anesthsie obtenue se prolonge sur 20 h, la gaine servant de rservoir.
La clonidine (30 1-Jg) amliore la qualit du bloc pour la chirurgie du panaris.
Bloc intrathcal des doigts. Repres de ponction

et extension du bloc.
CHOGRAPHIE
M:
Avec une sonde superficielle de haute frquence, au mieux de 18

toute l'anatomie est parfaitement visualise, les deux tendons, la t~
mtacarpien, la gaine sous forme d'un halo anchogne entourant 1?5 LJ)(.
tendons, les artres digitales et parfois mme les deux nerfs collatera
La profondeur de la gaine est d'environ 5 mm.
348
onction est ralise " dans le plan ,, ou " hors du plan " ce qui est plus
, t..8 ~e. L'abord juste latral au tendon permet de ne pas le transfixier, ce qui
taC' erve son intgrit. Une aiguille plus longue (30 mm) est ncessaire pour
presbord dans le plan, une aiguille courte suffit un abord hors du plan.
v~ ~eetion de liquide (srum sal isotonique au dbut, ou solution anes, t.~:ique locale) permet de savoir si l'extrmit de l'aiguille est proximit
1
tt dans la gaine, ce qui est facilement visualis par son largissement au
ouurs de l'injection. 4 5 ml sont injects. La bonne position de l'aiguille
cOt confirme par l'largissement du halo anchogne entourant les deux
esfldons. Sinon l'aiguille est reposit ionne.
, ~a bonne diffusion dans la gaine est observe au cours de l'injection.
in
e
.c
om
Aiguille
em
ed
ec
Bloc intrathcal du doigt. Les 2 tendons sont facilement reprs.

L'artre interdigitale est latrale aux tendons. Le nerf est ct de
l'artre. Abord hors du plan L'aiguille est visible dans la gaine.
L'anesthsique local inject entrane un largissement de la gaine,
qui signe la bonne position dans la gaine.
rd
LIMITES
.tr
e
so
Necessit d'un garrot la racine du doigt , pour une dure brve.

Sun abord de la face dorsale de la premire phalange ou de l'articulation
ht
tp
://
P1-P2 est envisag, un bloc complmentaire par une infiltration dorsale

la base du doigt est indispensable
349
PLEXUS LOMBO-SACR:
ORGANISATION GNRALE
ht
tp
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es
or
de
ed
ec
in
e.
c
om
12
14 ..,..;...,..
12 13
10 11
350
1 : Nerf subcostal
2 : Nerf ilia-hypogastrique
3 : Nerf ilio-inguinal
4: Nerf gnito fmoral
5: Nerf cutan latral de la cuisse
6 : Nerf fmoral
7 : Nerf obturateur
8: Nerf glutal suprieur
9: Nerf glutal infrieur
10: Nerf pronier commun
11 : Nerf tibial
12 : Nerf cutan post de la cuiSSS
13 : Nerf pudendal
14 : Nerf sciatique
ht
tp
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ec
in
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om
PLEXUS LOMBO-SACR :
ORGANISATION GNRALE
1 f\Jerf subcostal
3: Nerf ilia-inguinal
5 Nerf cutan latral de la cuisse
7: Nerf obturateur
2 : Nerf ilia-hypogastrique
4 : Nerf gnito fmoral
6: Nerf fmoral
8 : Nerf sciatique
Blocs suggrs pour la chirurgie du membre infrieur.

r--
r- Site chirurgical
Bloc~nc~l
Bloc de complment
~UISSe
Plexus lombaire
Nerf sciatique
~enou (arthroscopie)
Plexus lombaire
Nerf sciatique
~snou (chirurgie)
Plexus lombaire
Nerf sciatique
Nerf sciatique
Nerf fmoral (Plexus lombaire)
Nerf sciatique
Nerf saphne (Plexus lombaire)
~mbe
P r.::d et cheville
351
BLOC DU PLEXUS LOMBAIRE

Le plexus lombaire donne de l'extrieur vers l'intrieur, les nerfs cutan~
de la cuisse, fmoral et obturateur. Ils innervent la face antrieure et latrale
de la cuisse et le bord mdial du genou et de la jambe.
INDICATIONS _ _
L'intrt majeur est la chirurgie du membre infrieur lorsqu'il est assOCi
avec le bloc du nerf sciatique.
RALISATION
choguidage
://
w
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es
or
de
ed
ec
in
e.
c
om
Le patient est en dcubitus ventral ou latral. On utilise une sonde ClJ".

viligne 2-5 MHz place 2 3 cm latralement la ligne des pineuses
(L2-L4) pour visualiser les processus transverses. Entre les ombres acaustiques de ces processus, se trouve le muscle psoas, dans le corps duquel
est visualise une racine du plexus lombaire, 6-8 cm de profondeur, saua
forme d'une ligne blanche hyperchogne (en coup d'ongle). Le Doppler
couleur recherche une branche artrielle qui aide au reprage de la racine.
La ponction est ralise dans le plan (en direction cphalique) ou hors du
plan. L'hydrolocalisation est indispensable. La ralisation est difficile.
ht
tp
Bloc du plexus lombaire: reprage chographique.
Neurostimulation
Technique de Winnie en L4 modifie par Capdevila et coll.
Le patient est en dcubitus latral du ct sain, la cuisse anesthsier doit
former un angle d'environ 140 avec le tronc, le genou est flchi maintenant la jambe 90 de la cuisse.
Aiguille de 100 mm avec neurostimulateur.
Ponction
352
Le point de ponction est dtermin en traant :

- Une premire ligne runissant les deux crtes iliaques (ligne intercristale).
- Une deuxime ligne parallle au rachis passant par l'pine iliaque
postro-suprieure (ligne ~).
-Une troisime ligne, la ligne des apophyses pineuses (ligne)
Le point de ponction se localise la jonction du 1/3 suprieur et 2/3 infrieur sur la ligne intercristale limite en dehors par la ligne 2 et en dedans
par la ligne .
L'aiguille est insre perpendiculairement tous les plans.
.
Aprs contact avec l'apophyse transverse (4 6 cm), l'aiguille est rOrl~
te caudalement pour passer sous l'apophyse transverse. La rponse
neurostimulation est obtenue environ 2 cm aprs l'apophyse transverse.
stu1lulation du nerf fmoral: contraction du quadriceps et extension ae la

' a(llbe sur la cuisse.
11111 ulation du nerf obturateur: mouvement d'adduction de la cuisse.
: Stimulation. des nerfs courts destins au muscle psoas: flexion de la cuisse
sur le bassrn.
om
__
ec
DROGUES 1 VOLUMES _
in
e
.c
Bloc du plexus lombaire par voie postrieure.

Rapports anatomiques et repres de ponction modifis
de Capdevila et coll. selon la technique de Winnie.
.tr
e
so
rd
em
ed
Lrdocane adrnaline (1/200000) 15 ou 20 mg/ ml.

Ropivacane 7,5 ou 5 mg/ml ou lvobupivacane 5 mg/ml.
.... acJdrtion de clonidine (0,5 j..Jg/kg) est possible.
Le volume inject sera fonction du site chirurgical:
- Bloc principal: 30 ml.
- Bloc accessoire: 25 ml (cf Plexus lombo-sacr) : en cas de bi-bloc, rduire
les concentrations pour ne pas dpasser les doses maximales autorises.
DLAI D'INSTALLATION
Envrron 25 30 minutes.
ht
tp
://
COMPLICATIONS
Le nsque d'injection pridurale est la principale complication. La vigilance

do1t tre aussi importante qu'avec une anesthsie rachidienne.
Le risque d'injection intravasculaire existe, particulirement en raison de la
ve1ne lombaire ascendante, qui remonte tout le long du plexus lombaire.
Risque de ponction du rein lors des abords en L3 droite.
Remarques
Comme pour toute anesthsie locale:
- L'InJection doit tre lente.
- Tests d'aspiration rpts durant l'injection pour dtecter et viter une
InJection intravasculaire des anesthsiques locaux.
Le risque de ponction rachidienne est vit par une bonne direction de
l'a1guille et les tests d'aspiration.
La ralisation conjointe du bloc sciatique sera effectue par voie postneure sans mobilisation supplmentaire du patient. Il est conseill de commencer par le blocage du sciatique, le temps d'installation de l'anesthsie
0 r:>ur ce nerf tant plus long (tronc nerveux le plus grand).
353
BLOC DU NERF SCIATIQUE

PAR VOIE PARASACRE
Il s'agit d'un bloc du plexus sacr plus que d'un bloc du nerf sciatiq~
mettant de bloquer en une seule injection les trois branches du nerf sci~~
ds leur mergence au niveau de l'chancrure sciatique.
"'tUe
RAPPEL ANATOMIQUE _ _ _ _ __
Le plexus sacr (tron~ lombosacr L4-L5 + S1-S3) profondment .
dans le petit bassin. Etroitement uni au plexus honteux, il est proche~
rectum. Il passe dans un espace dlimit par l'aponvrose pelvienne
avant et en dedans, le muscle piriforme en arrire et le muscle obtu~
interne en dehors.
Les vaisseaux hypogastriques sont proches, en particulier l'artre fessire
qui passe entre le tronc lombosacr et la 1" racine sacre (artres S8Cras
latrales suprieure et infrieure, artres ischiatique et honteuse interne)
Tests d'aspiration et injections fractionnes sont importants.
TERRITOIRES BLOQUS _ __
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e.
c
om
Le plexus sacr innerve les rgions supro-interne et infra-mdiane ete la

fesse. Il innerve la face postrieure de la cuisse. En aval, le territoire d'inner.
vation correspond celui du nerf sciatique. Extension possible mais inconstante au nerf obturateur et au plexus honteux homolatral.
CONTRE-INDICATIONS SPCIFIQUES - - - - -- - Anomalie de l'hmostase, risque hmorragique et patient sous anticoagulant

ou antiagrgants plaquettaires (bloc profond).
INDICATIONS _ _
.tr
es
or
de
Employ seul, il permet la chirurgie du pied ou la chirurgie concernant les

territoires des nerfs tibial et pronier commun au-dessous du genou.
En association avec un bloc du plexus lombaire ou de ses branches pour la
chirurgie ou analgsie de la totalit du membre infrieur. Le nerf obturateur
est souvent bloqu par cette voie par rapport l'abord antrieur du plexus
lombaire.
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w
MATRIEL _ _
ht
tp
Aiguille isole de 100 ou 150 mm selon la morphologie du patient. IntroduCtion possible d'un cathter.
INSTALLATION DU PATIENT
Le patient est install en dcubitus latral du ct oppos au bloc, cuisse
flchie 45, genou flchi 90 (position de Sim). On trace la ligne unissant
l'pine iliaque postro-suprieure l'pine ischiatique. Le point de ponction
est situ sur cette ligne l'union du 1/3 suprieur et des 2/3 infrieurs.
Le reprage chographique est possible avec une sonde abdominale
convexe de 2-5 MHz. La sonde est place perpendiculairement sur la ligne
reliant les 2 repres cutans. Le nerf est visualis en petit axe; la ponction est
ralise habituellement dans le plan.
EN NEUROSTIMULATION _
__
L'aiguille est introduite perpendiculairement la peau; une direction lgrement cphalique est possible. Il faut viter une direction caudale. La progression strictement sagittale recherche une rponse sciatique distale. 1..8
profondeur du plexus est en moyenne de 60 mm et l'aiguille ne doit pas
pntrer au-del de 80 mm. La contraction des muscles glutaux est .une
rponse normale au cours de la progression dans les masses musculairesRponse idiomusculaire, elle est localise autour de l'aiguille. Il faut continuer
progresser.
354
e contact osseux (os iliaque ou sacrum) impose de retirer l'aiguille et de la

' LOnenter en direction caudale sans dpasser de plus de 2 cm la profon~eur laquelle a eu lieu ce contact.
uNE SEULE RPONSE DISTALE EST SUFFISANTE
, gonnesl
. d u con t'1ngent peron1
,
.er commun : contraction
. d es musc1es d e
_Sttn1U at1on
la loge antro-externe de la jambe et flexion dorsale du pied et des orteils
ou eversion du pied.
_Stimulation du contingent tibial: contraction des muscles de la loge posteneure de la jambe et flexion plantaire des orteils, inversion du pied.
, Mauvaises
_une rponse dans la fesse doit tre abandonne la recherche d'une
des deux rponses distales. Il faut rorienter l'aiguille plus latralement.
une contraction des muscles de la loge partie postrieure de la cuisse
n'est pas acceptable.
om
_Une rponse en abduction lgre de la cuisse peut traduire deux ventualits:

. La stimulation du muscle piriforme et informe de la proximit immdiate
du plexus p lus profondment situ .
. La stimulation du muscle obturateur interne. La ponction est trop latrale. L' aiguille est alors retire et roriente de 5 mdialement.
une reponse en adduction de la cuisse traduit une ponction trop profonde
et correspond la stimulation du nerf obturateur.
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e
.c
COMPLICATIONS
ed
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Potentiellement nombreuses, elles ne sont pas toutes rapportes dans la

litterature: ponction de l'uretre (ponction trop profonde), ponction du
rectum (trop mdiale et profonde dans le petit bassin), ponction vasculaire
va1sseaux iliaques, hypogastriques et glutaux).
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tp
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VOLUM E INJECT
20 a 30 ml en moyenne de la solution choisie.
Bloc du nerf sciatique par voie para sacre :

355
BLOCS DU NERF SCIATIQUE

PAR VOIES GLUTALES ET SUBGLUT
ANATOMIE
Le nerf sciatique est constitu de fibres issues de toutes les racines COn\.
posant le plexus sacr. Il quitte le bassin par la grande chancrure SCiatique. Il est accompagn la fesse par le nerf fmoral cutan postriet.r
(sensitiD et le nerf glutal infrieur (moteur du grand fessier).
Dans la fesse, le nerf sciatique se localise entre la tubrosit ischiatique Il
le grand trochanter, puis il descend en ligne droite vers la fosse poplite.
Plus ou moins haut au cours de ce trajet la cuisse, il se divise en
ses 2 branches terminales, les nerfs tibial et pronier commun.
INDICATIONS _ _
Anesthsie et analgsie du membre infrieur.
- Isol: pied.
- En association avec d'autres blocs: tout le membre infrieur.
- --
om
REPRES DE PONCTION POUR LES VOIES GLUTALES

Patient en dcubitus latral, ct bloquer vers le haut, cuisse fichie
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135-140, genou fichi 90. Dans la bonne position, l'axe du fmur passe
par l'pine iliaque postro-suprieure (EIPS). Sont reprs successivement
et marqus sur la peau: le bord suprieur du grand trochanter, I'EIPS, et le
hiatus sacro-coccyg1en.
On trace une premire droite reliant le bord suprieur du grand trochanter
et le hiatus sacre-coccygien (ligne de Winnie, qui reprsente la projection
cutane du bord infrieur du muscle piriforme). Puis on trace une seconde
droite qui relie le bord suprieur du grand trochanter et I'EIPS. A partir
de son milieu, on descend une perpendiculaire qui va couper la premire
droite.
L'intersection de ces 2 droites reprsente le point de ponction en neurostimulation ou le point partir duquel on commence la recherche en chographie.
ht
tp
Grand trochanter
L
Epine iliaque
postro-suprieure-
l
Hiatus sacrecoccygien
Bloc du nerf sciatique par voie glutale :

VOIE GLUTALE CHOGRAPHIQUE

On recherche l'image caractristique ovode du nerf sciatique, en avant dtJ
muscle grand fessier.
On recherche en Doppler couleur, les branches artrielles et particulir8"'
ment l'artre glutale suprieure pour viter de la ponctionner.
La ponction, ralise dans le plan ou hors du plan, est aide par l'hydr'O'"
localitiation.
...
356
Nerf sciatique glutal : repres de ponction.

NEUROSTIMULATION (VOIE DE LABAT-WINNIE) _ _ __ _ _
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A partir de la position prcdemment dcrite .

L'aiguille de 100 mm biseau court est introduite perpendiculairement
8U plan cutan. Aprs une progression de 4 6 cm, une contraction des
muscles de la fesse traduit la proximit du nerf glutal infrieur au contact
du nerf fmoral cutan postrieur (purement sensitif).
La reponse est optimise faon habituelle et 5 7 ml d'anesthsique local
sont 1njects. Ceci permet une anesthsie de la partie infrieure de la fesse
et du haut de la face postrieure de la cuisse.
La progression est reprise aprs avoir augment l'intensit de neurostimUiation entre 1 ,5 et 2 mA. 1 2 cm plus profondment est trouv le nerf
grand sciatique, avant le contact osseux qui doit tre vit. Deux rponses
son t possibles:
Stimulation du contingent tibial: contraction du triceps sural, flexion plantaire des orteils ou inversion du pied.
- Stimulation du contingent pronier commun : extension des orteils ou
eversion du pied (rotation externe).
Ouand une des 2 rponses est obtenue, on injecte 10 12 ml de la solu tion choisie, puis on recherche la deuxime rponse en se dplaant le
long de la ligne de Winnie, mais ni au-dessus, ni en dessous.
- S1 le nerf tibial a t bloqu en premier, le contingent pronier doit tre
recherch plus latralement et lgrement plus profondment.
- Si le contingent pronier a t bloqu en premier, le nerf tibial sera recherch dans une position plus mdiale et lgrement moins profonde.
- Le deuxime nerf sera aussi bloqu avec 10 12 ml d'AL.
Une rponse localise au niveau de la cuisse doit tre rejete.
CettG voie d'abord intresse aussi le nerf fmoral cutan postrieur et offre
donc une anesthsie de la face postrieure de la cuisse et de la jambe.
VOIE DE GUARDINI - - --
Bloc sciatique par voie latrale au trochanter

Cette technique permet de ne pas mobiliser le patient, qui reste en dcu bitus dorsal, membre infrieur en lgre rotation interne, si possible.
' le point de ponction est situ 1,5 ou 2 cm du bord postrieur du sommet
du grand trochanter et 3 4 cm plus bas.
' Aprs anesthsie locale, l'aiguille de 150 mm est introduite perpendicu lawement au plan cutan jusqu'au contact osseux avec le fmur. Aprs
r Jection de 2 ml d'anesthsique local pour le prioste, l'aiguille est retire
11
'"- 2 cm, puis roriente pour passer sous le fmur.
357
On recherche en neurostimulation les rponses habituelles. Le

gnralement localis entre 8 et 12 cm (figure). La main libre de l'
glisse sous la fesse du patient, identifie la tubrosit ischiatique,
ne pas dpasser. L'extension de 1'anesthsie est peu diffrente de
obtenue par l'abord classique. Inconvnient: seule la branche
nerf petit sciatique, innervant la face postrieure de la cuisse, n'est
bloque; le garrot de cuisse peut tre mal tolr.
Bord postrieur
du sommet du
grand trochanter
om
BLOC NERF SCIATIQUE VOIE SUBGLUTALE
Bloc du nerf sciatique par voie de Guardini:

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c
Technique choguide avec ou sans neurostimulateur.

La rgion subglutale permet le meilleur reprage chographique du nert
sciatique dans l'espace subglutal. Cet espace est situ au niveau du
grand trochanter et de la tubrosit ischiatique entre le muscle grand fessier et le muscle carr fmoral o se trouve le nerf sciatique.
Patient en dcubitus ventral OtJ lAtral (ct bloquer vers le haut, cuisse
flchie 135-140, genou flchi 90).
Reprage: sonde abdominale 2-5 MHz, place perpendiculairement au
plan cutan sur la ligne reliant le grand trochanter et la tubrosit ischiatique. Le nerf a une forme ovale d'un diamtre de 1 ,5 2 cm.
Ponction: aiguille de 150 ou 100 mm, dans le plan pour un abord latromdial ou hors du plan de la sonde pour un abord mdial, mi-chemin de
la ligne grand trochanter-tubrosit ischiatique. Injection circonfrentielle
de l'anesthsique local dans l'espace subglutal.
Absence de vaisseaux importants dans cet espace, risque de ponction
vasculaire faible.
Nerf sciatique infraglutal: repres de ponction.
358
ftOGUES _
Le choix entre les diffrentes solutions anesthsiques dpend de la dure
' souhaite du bloc..

.
.
. .
, .
En raison d'une fa1ble resorpt1on locale, le bloc du nerf sc1at1que est gene' ralernent prolong.
, L'adjonction. de clonidine (0,5 1-Jg/kg) amliore la qualit du bloc et en pro10nge la duree.
oLAI D'INSTALLATION _
Le nerf sciatique tant le plus volumineux de l'organisme, le dlai d'installation peut tre long, variant entre 15 et 30 min.
BLOCS DU SCIATIQUE
PAR VOIES ANTRIEURES
VOIE ANTRIEURE DE DELAUNAY ET CHELLY
Avantage
om
, Pas de mobilisation du patient en traumatologie.

, Une seule ponction pour bloc sciatique et bloc fmoral associ.
.c
Technique du bloc sciatique
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e
, Le patient est en dcubitus dorsal, le membre infrieur bloquer en rotation externe, pour dgager le nerf sciatique par rapport au petit trochanter.
Reprer et marquer sur la peau I'EIAS et l'pine du pubis, que l'on relie par
une droite. A partir du milieu de cette droite, abaisser une perpendiculaire.
Le point de ponction est situ 8 cm sur cette mdiatrice. Il est situ en
dehors de l'artre fmorale, proximit du nerf fmoral.
L'aiguille de 150 mm est introduite perpendiculairement au plan cutan. Le
nerf sciatique est retrouv aprs une progression moyenne de 9 13 cm.
Une seule rponse est exige en neurostimulation. Le contingent fmoral cutan postrieur est rarement bloqu. L'installation complte du bloc
avec 30 ml d'anesthsique local ncessite entre 30 40 minutes.
NB: Le mme point de ponction et la mme aiguille peuvent tre utiliss
pour bloquer le nerf fmoral, lors du retrait de l'aiguille.
ht
tp
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Technique du bloc fmoral par la mme ponction

L'artre fmorale est repre sur le pli de flexion de la cuisse. Le point de
ponction chez l'adulte est situ 60 mm en dessous du pli de flexion,
20 mm en dehors de l'artre fmorale. La ponction ralise avec une aiguille
de 150 mm retrouve le nerf une profondeur moyenne de 90 10 mm.
...,....-;
'I::Y
5 cm
'tt+ () Contact osseux
@~.
Nerf fmoral
Artre
fmorale
EIAS
1
T r.hanter
Coupe transversale
au niveau du point de ponction
Bloc du nerf sciatique par voie de Delaunay et Chelly:

359
Avantages
Facilit des repres.
En cas de bibloc fmoral + sciatique, le nerf fmoral est facilement
partir du mme point de ponction.
10Cala
Inconvnients
Comme pour toutes les voies antrieures, le nerf fmoral cutan postriett
n'est pas bloqu.
La ponction passe toujours proximit du nerf fmoral et la mme Pru.
denee est exige dans les premiers centimtres de la progression de
l'aiguille.
VOIE ANTRIEURE DE VAN ELSTRAETE

Technique
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Patient en dcubitus dorsal, le membre infrieur en rotation externe. Anes.

thsie locale du point de ponction.
Repres: le pli de fiexion de la cuisse et l'artre fmorale. Le point de pane.
tion est situ 25 mm en dessous du pli de flexion de la cuisse et 25 mm en
dedans des battements de l'artre fmorale.
L'aiguille de 150 mm doit tre dirige avec un angle de 10 15 en dirac.
ti on latrale, pour atteindre le nerf aprs une progression moyenne de 1os
18mm.
Bloc du nerf sciatique par voie de van Elstraete :

Avantages
Ralisation facile. Repres simples. Le temps ncessaire la localisation
du nerf sciatique reste infrieur 2 minutes. Cette technique vite le trajet
du nerf fmoral. Le nerf obturateur est souvent rencontr sur le trajet
environ 50 mm (contraction des adducteurs) et peut tre bloqu.
Inconvnients
Risque thorique de ponction de la veine fmorale.
Pas de blocage simultan possible du nerf fmoral.
..
360
BLOC DU NERF SCIATIQUE

DANS LA FOSSE POPLITE
INDICATIONS - - - - - - - - - - - - - - - -, Bloc sensitive-moteur de la jambe (sauf face mdiale) et de tout le pied.
, Anesthsie et analgsie de la jambe, de la cheville et du pied, en association avec un bloc du nerf saphne.
, Analgsie postopratoire aprs chirurgie du pied et de la cheville.
, Analgsie pour les douleurs vasculaires chroniques du pied.
particularits
, Avantage: possibilit de mettre en place un cathter pour analgsie prolonge .
Le nerf fmoral cutan postrieur n'est pas bloqu. Si un garrot de jambe
est utilis, un bloc du nerf saphne est souhaitable.
ABORD POSTRIEUR (VOIE DE SINGELYN) _ __

[_'echoguidage aide le reprage par neurostimulation classique et repres cutans.
Technique
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Patient en dcubitus ventral. On lui demande de flchir le genou, ce qui

permet de reprer et de dessiner sur la peau les 2 bords musculaires de la
fosse poplite, muscle long biceps en dehors et muscles semi-tendineux
et semi-membraneux en dedans.
Un bouton d'anesthsie locale est ralis sur la bissectrice de l'angle desSine par ces 3 muscles, 10 12 cm au-dessus du pli de flexion poplit.
L'a1guille de 5 cm est introduite avec un angle de 45 dirig vers le haut.
Cl1ez l'adulte, la profondeur habituelle est de 3 5 cm, superficielle au plan
vasculaire. Cet abord haut situ permet de bloquer le nerf, le plus souvent,
avant sa bifurcation.
Bloc du nerf sciatique par voie poplite postrieure de Singelyn:

rapports anatomiques et repres de ponction
En chographie
Le reprage chographique localise facilement le nerf et permet de voir le
niveau de la division en ses 2 branches terminales.
On repre d'abord les vaisseaux poplits en positionnant la sonde perPendiculairement la peau et de manire transversale, l'artre poplite est
Pulsatile et la veine est compressible, juste derrire se trouve le nerf tibial.
On remonte le nerf tibial en faisant glisser la sonde en direction cphalique
1usqu' la naissance de la division de celui-ci et du nerf pronier commun.
A cet endroit le nerf sciatique apparat plat et ovale.
En dcubitus ventral : ponction hors plan, aiguille 45-60 en direction
cephalique, jusqu'au franchissement de la gaine du nerf sciatique permettant une injection circonfrentielle de l'anesthsique local.
En dcubitus dorsal: la ponction se fait par un abord latral avec l'aiguille
~"Jans le plan jusqu' atteindre la gaine latrale du nerf sciatique. Une injection ce niveau entoure compltement le nerf sciatique.
36'
ABORD LATRAL (VOIE DE ZETLAOUI) _ _ __

Le nerf sciatique est abord au niveau de la dpression situe entre le h......
postrieur du vaste latral et le bord antrieur du tendon du biceps f~
ial
eur
om
Bloc du nerf sciatique par voie poplite :

reprage chographique
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Technique
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Patient en dcubitus dorsal, genou flchi pour mieux reprer le tendon du

biceps fmoral et la dpression situe juste en avant. Puis la jambe est
remise en extension. Le point de ponction est situ dans cette dpression,
5 7 cm au-dessus de l'interligne articulaire.
L'aiguille esL dirige en bas (vers le pied) et en arrire, surtout pas sur l.ll
plan horizontal pour viter les vaisseaux poplits.
En neurostimulation, on recherche spcifiquement les nerfs pronier commun et tibial. Chaque nerf est bloqu individuellement avec 8 10 ml
d'anesthsique local.
Le reprage chographique localise facilement le nerf et permet de voir le
niveau de la division en ses 2 branches terminales.
Neurostimulation
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Contingent pronier commun : contraction des muscles de la loge antrOIatrale avec dorsiflexion (nerf pronier profond) ou une version du pied
(nerf pronier superficiel).
Contingent tibial: flexion plantaire des orteils ou une inversion du pied.
La
est une contre-indication "tnc.rwn,
362
Bloc du nerf sciatique par voie latropoplite de Zetlaoui :

ra pports anatomiques et repres de ponction.
BLOC ILIO-FASCIAL
r.JDICATIONS _ _ _ __
1
Chez l'adulte, bloc analgsique du membre infrieur utilis dans l'analgsie

' ostopratoire de la chirurgie du genou et de la hanche.
~nalgesie propratoire dans la fracture de l'extrmit suprieure du fmur.
: Chez l'enfant, bloc anesthsique, suprieur au bloc 3-en- 1.
AVANTAGES __ _
, Absence d 'lment anatomique noble au point de ponction.
, pas de reprage neNeux, car il n'y a pas de nerf au point de ponction.
, ExtenSIOn frquente au nerf cutan latral de cuisse.
pRINCIPE _ __
JI solution d 'anesthsique local est injecte entre le fascia iliaca et le corps
du muscle iliaque; cet espace de diffusion est utilis pour vhiculer l'anesthsique local vers le plexus lombaire.
CHOGRAPHIE._ __
, on place la sonde transversalement la cuisse au niveau du pli de flexion.
ht
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On repre l'artre et le nerf fmoral qui reposent sur le muscle iliaque. Ils
sont recouverts par une structure aponvrotique dense, le fascia iliaca .
La ponction est ralise dans le plan, de latral en mdial (ou hors du plan).
L'hydrolocalisation permet de dcoller l'espace entre le fascia iliaca et le
muscle iliaque.
Bloc ilio-fascial : sonde transversale

La sonde peut aussi tre place au bord mdial du muscle sartorius, en
longitudinal. La ponction est ralise dans le plan. Cet abord est prfr
Pour la mise en place d'un cathter, car il facilite la monte du cathter.
Bloc ilio-fascial choguid: abord latral.
363
DOUBLE RESSAUT
- - - - - -- -
Patient en dcubitus dorsal.

Le principal repre est le pli de flexion de la cuisse.
Le point de ponction est situ dans la cuisse, 1 2 cm en dessous
jonction 1/ 3 externe- 213 interne de l'arcade fmorale, au bord inter:~
muscle sartorius (couturier).
Cl!
L'aiguille biseau court est oriente en direction cphalique, surtout
veut insrer un cathter (kit de pridural).
())
Aprs franchissement de la peau, on recherche les 2 rsistances que
celle du fascia lata d'abord, puis celle plus sensible du fascia iliaca. ~
l'adulte, la distance varie entre 20 40 mm partir du plan cutan.
L'injection facile est ralise en appliquant une pression juste en dessous
du point de ponction.
de
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Sir
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Bloc ilio-fascial: repres de ponction.
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VOLUME ET SOLUTION _ _ _ __
ht
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Un volume de 0,4 ml/ kg est suffisant chez l'adulte. Il est plus importllll
chez l'enfant variant de 1 ml/kg (5 10 kg de poids corporel) 0,5 ml/kg
(20 50 kg de poids corporel).
Il s'agit plus spcifiquement d 'un bloc analgsique; l'utilisation de mlange
de longue dure d'action est prfrable.
EXTENSION DU BLOC -
- - -- - - -- - -- La qualit du bloc fmoral est similaire celle obtenue avec le bloc fmoral
mais le bloc du nerf latral cutan de cuisse est plus frquent. Chez l'enf~t.
les branches suprieures du plexus lombaires (branche fmorale du gnitO
fmoral) sont aussi bloques.
364
BLOC DU NERF FMORAL

NDICATIONS
Analgesie et/ou rducation de la chirurgie majeure du genou.

' Analgsie de la fracture de la diaphyse fmorale, chirurgie de la face ant' eure et interne de la cuisse.
~ n1rgie du membre infrieur lorsqu'il est associ un bloc sciatique. L'in, dtc1:ltton lect ive est la rducation en chirurgie majeure du genou.
111
,ANATOMIE
, tssu du plexus lombaire (racines L 1, L2, L3, L4), innervation sensitive de la
face antrieure et interne du membre intrieur et de l'innervation motrice
des muscles extenseurs de la jambe et d'une partie des flchisseurs de la
CUiSSe.
, Le nerf saphne (branche terminale du nerf fmoral), sensitif pur, innerve la
ed
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om
tace antro-interne de la jambe jusqu' la mallole mdiale et d 'une partie

des tguments du genou (rameaux patellaires). Dans quelques cas, ce nerf
est responsable d'une partie de l'innervation de l'aspect mdial du pied
1usqu'au niveau du gros orteil.
, Une extension du bloc est possible au nerf cutan latral de cuisse.
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e
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Nerf fmoral
ht
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Nerf cutan latral de la cuisse

Muscle sartorius
Bloc du nerf fmoral : rapports anatomiques.
CHOGUIDAGE - - - - . Pattent en dcubitus dorsal. Dsinfection large de la zone de ponction. Gel

strile. Habillage strile de la sonde. Aiguille de 50 mm, chogne.
Bloc ilio-fascial: sonde transversale
365
Pose de la sonde de manire transversale au niveau pli inguinal, on~

l'artre fmorale, la veine fmorale et le nerf fmoral qui repose -~
muscle psoas, muscle iliaque et le fascia iliaca. On balaye la so~ la
haut en bas afin de visualiser la division du nerf fmoral qui peut 8~
au-dessus du ligament inguinal.
......
Ponction hors plan ou dans le plan avec un angle de 45 par rapPol't
plan cutan. Hydrolocalisation pour, au mieux, placer le biseau en~
du nerf. Un volume de 20 ml est suffisant.
Tests d 'aspiration rpts (vaisseaux fmoraux et circonflexes).
POSE DU CATHTER SOUS CHOGRAPHIE
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Meilleur positionnement du cathter d'analgsie par rapport la neui'OstJ.

mulation. L'intrt de l'association des deux techniques n'est pas vident
Patient en dcubitus dorsal, membre infrieur en lgre rotation externe.
Reprage chographique, sonde place transversalement.
Pas de diffrence entre abords dans le plan (latro-mdial) ou hors du Pllrl
(mdian). Hydrodissection avant d'introduire le cathter d'analgsie.
Aiguille de neurostimulation de 50 ou 80 mm de long biseau court. Ponction
avec un angle de 45 par rapport au plan cutan pour un abord mdian hors
du plan, ou tangentiel pour un abord latral dans le plan.
Le cathter est introduit sur une distance maximale de 5 cm. Son opacifi.
cation non indispensable peut tre utile.
Les cathters stimulants peuvent tre introduits tant que la stimulation est
conserve.
NEUROSTIMULATION _ _ _ _ _ _ _ - - - --
- -.
Contraction du quadriceps et extension de la jambe. La meilleure rponse est
ht
tp
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de
une ascension de la rotule. Les rponses localises dans le vaste mdial ou

le vaste latral comportent le risque d'un bloc exclusif des nerfs spcifiques.
Un volume de 15 ml est suffisant pour un bloc pur du nerf fmoral.
Bloc du nerf fmoral : repres de ponction.
BLOC DU NERF FMORAL EN CONTINU -
- - -- L'analgsie en continu est ralise avec la ropivacane 2 mg/ml. ---'
Le dbit initial maximal est de 0,1 ml/kg/h; il sera adapt secondaireruvo Les injections rptitives sont dconseilles.
La technique de PCrA (Patient Controlled regional Analgesia), est~
blement la plus adapte, mais dpend des moyens matriels dispon_. ...-;
Le dbit de base est de 0,05 mllkg/h, avec des bolus de 4 5 ml t(.JUW"""
les 4 6 heures en fonction des besoins et des rsultats.
Le choix entre les diffrentes modalits d'administration dpend
besoins d 'analgsie et des protocoles de rducation.
366
BLOC DU NERF SAPHNE

~ri saphne, branche terminale sensitive du nerf fmoral,
descend le
' 1.. nQ de la cuisse et accompagne l'artre fmorale dans le canal de Hunter.
~ce niveau, il devient superficiel en perforant l'aponvrose du sartorius et
e cfiVISe en 2 branches, l'une rotulienne et l'autre jambire. Il est respon~able de l'innervation sensitive de la rgion mdiale de la jambe jusqu'
la mJIIole mdiale. Il est en partie responsable de l'innervation du bord
n1ed1D.I du tibia.
, Dans quelques cas, le nerf saphne participe l'innervation de la face dorsale du pied, remplaant, le rameau le plus interne du nerf pronier superficiel Dans ce cas, son territoire d'innervation peut descendre jusqu' la
base du premier orteil.
, Le 1eri peut tre bloqu au trigone de Scarpa, la cuisse ou la cheville.
INDICATIONS _ _
Anestt1es1e ou analgsie dans le territoire d'innervation.
TECHNIQUE
om
.c
in
e
ec
ed
em
rd
so
.tr
e
La sonde est place

1ransversalement la face
med1ale de la cuisse, et
recherche au Doppler
couleur l'artre fmorale.
Le neri saphne est accol
au bord mdial de l'artre ,
sous le muscle sartorius.
La ponction est dans le
plan ou hors du plan.
5 a 7 ml sont ncessaires
pour un bloc homogne.
choguidage
Neurosti mulation. Voie de BOUAZIZ

Au tngone de Scarpa, le nerf chemine dans le mme espace de diffusion
ht
tp
://
Que le nerf du vaste mdial, nerf moteur stimulable. Les repres sont ceux
du nerf fmoral. On recherche une contraction du muscle vaste mdial.
Une fois le nerf repr, on injecte 7 10 ml d'anesthsique local.
L'anesthsie obtenue intresse la face antro-mdiale de jambe jusqu'au
niveau de la mallole mdiale.
du vaste mdial
alo du nerf saphne au trigone de Scarpa : repres de ponction .
367
BLOC DU NERF CUTAN LATRAL DE CUl

INDICATIONS _
Anesthsie dans le territoire d'innervation, en complment d'autres
AVANTAGES
bloca
__
Diminue la douleur au garrot. Employ seul. il permet la greffe de Peau.
INCONVNIENT
Bloc sensitif pur, pas de neurostimulation possible.
ANATOMIE
Issu de L2 -L3, il sort du bassin sous la partie latrale du ligament inguinal
en dessous de I'EIAS dans la gaine aponvrotique du muscle sartorius quj
perfore sous l'arcade fmorale pour devenir sous cutan.
CHOGRAPHIE _ _
ed
ec
in
e.
c
om
Le nerf est recherch en aval et lgrement en dedans de I'EIAS, avec une

sonde haute frquence, place transversalement.
Le nerf est situ dans un ddoublement de l'aponvrose antrieure du
muscle sartorius. La ponction est ralise dans le plan ou hors du plan.
Bloc du nerf cutan

latral de la cuisse :
es
or
de
repres chographiques
.tr
RALISATION
ht
tp
://
w
La ponction est ralise 2 cm en dessous et 2 cm en dedans de I'EIAS.

sous -l'arcade crurale. Aiguille de 50 mm introduite perpendiculairement au
plan cutan jusqu' sentir le franchissement de l'aponvrose du fascia lata.
On injecte 2 ml d'anesthsique local trois ou quatre fois en ventail en se
dirigeant vers le bord latral de la cuisse. Un volume de 10 ml est suffisant.
L'utilisation du neurostimulateur avec une intensit suprieure 2,5 mA
permet la localisation du territoire du nerf en dclenchant une dysesthsie
Neri fmoral
Bloc du nerf cutan latral de la cuisse.

Rapports anatomiques et repre de ponction.
....
368
BLOC DU NERF OBTURATEUR

PAR VOIE INGUINALE
NDtcATIONS _
1
Cl1irurgie du membre infrieur en association au bloc fmoral, cutan lat' ,31 de cuisse et le sciatique si l'inteNention intresse la partie mdiale de la
cu1sse et/ou du genou.
AVANTAGES _
, Bloc de complment en cas de blocs fmoral et sciatique efficaces, ou en
presence d'un garrot la cuisse.
, Analgsie aprs arthroplastie du genou en association avec un bloc fmoral et sciatique.
ANATOMIE
so
rd
em
ed
ec
in
e
.c
om
, Branche la plus postrieure issue du plexus lombaire (racines L2 -L4), le

nerf obturateur merge du bord postro-mdial du muscle grand psoas en
pertorant le fascia iliaca entre L5 et 81 pour rejoindre le foramen obtur. Il
se dtvise en deux branches, antrieure et postrieure, destines la rgion
medtale de la cuisse .
. La branche antrieure descend en avant du muscle court adducteur
qu'elle inneNe ainsi que les muscles long adducteur, pectin (moiti
laterale) et gracile. Elle donne des rameaux articulaires pour l'articulation
coxofmorale, et cutans pour la rgion postro-mdiale du genou.
- La branche postrieure, profonde, se destine aux muscles obturateur
externe et grand adducteur. Elle donne des branches sensitives pour l'articulation du genou.
Le territoire sensitif inneNe la face mdiale ou postrieure du genou. L'inneNation sensitive cutane est inconstante (absente chez 50 % des sujets)
et variable.
.tr
e
ENECHOGUIDAGE ___________________________
ht
tp
://
Pattent en dcubitus dorsal, membre infrieur en lgre abduction et rotalion externe. La sonde linaire est place au bord mdial de la cuisse juste
sous le tendon du muscle long adducteur. La veine fmorale localise latralement sert d e repre.
Medialement, entre les muscles long et court adducteurs passe le nerf
Obturateur habituellement accompagn de l'artre obturatrice repre au
Doppler. L'injection dissque le plan aponvrotique entre les 2 muscles
Pour bloquer le nerf obturateur.
Bloc du nerf obturateur: reprage chographique

369
EN NEUROSTIMULATION _ __
Patient en dcubitus dorsal, cuisse en abduction et rotation externe.
On repre le pli inguinal, le pouls fmoral puis la branche suprieure
pubis o s'insre le muscle long adducteur.
~
Aiguille 75 mm de long.
Ponction
On trace une horizontale de l'insertion du muscle long adducteur jusqu
pouls fmoral. Le point de ponction se trouve au milieu de cette droite. ~
Neurostimulation
Cuisse
ht
tp
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w
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es
or
de
ed
ec
in
e.
c
om
Aiguille introduite 30 en direction cphalique pour traverser le mUScte

long adducteur: stimulation de la branche antrieure du nerf obturateur.
contraction des muscles long adducteur et gracile.
Aprs avoir inject 5 ml d'anesthsique local, l'aiguille est enfonce lQre.

ment 1,5 cm plus latralement travers le muscle court adducteur ; still'llJ.
lation de la branche postrieure du nerf obturateur; contraction du mUSCle
grand adducteur, injecter nouveau 5 ml d 'anesthsique local.
Les deux branches peuvent tre dans le mme plan.
Bloc du nerf obturateur:

DROGUES ET VOLUMES _ _
Le choix des drogues va de la lidoca'ine 2 mg/ml pour la chirurgie ambula
taire du genou. la ropivacane 7,5 mg/ml pour l'analgsie prolonge.
Chaque branche est bloque avec 5 ml de la solution choisie.
Un volume de 0,3 ml/kg est prconis chez l'enfant.
EXTENSION DE l 'ANESTHSIE ET INDICATIONS ---~

L'efficacit du bloc moteur du nerf obturateur est atteste par la diminutiOll
de la force d'adduction de la cuisse. Un bloc complet ne peut abolir t~e
l'adduction de la cuisse puisque le nerf sciatique participe l'innervation
motrice des muscles adducteurs.
COMPLICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS - - --
L injection intravasculaire et l'hmatome par ponction des vaisseaux obtll

rateurs sont possibles.
Le bloc obturateur est contre-indiqu en cas d'infection prinale. L8
nvralgie obturatrice ou une lsion du nerf par la tte ftale lors d:tll
accouchement difficile, en cas de fracture du pubis, aprs chirurgie gnitO"
urinaire, aprs position de lithotomie sont des contre-indications relat;ve8-
370
BLOC DU PIED LA CHEVILLE

t.J.ATOMIE - - - -- - - - - - - - -- -- - ~ ped est 1nnerve
.
' par 5 nerfs :
1
~eLe nerf tibial (NT) aborde le pied en passant derrire l'artre tibiale post-
om
' neure. en arrire de la mallole mdiale o il abandonne la branche calcaneenne. En passant sur la face plantaire du pied, il se divise en 2 branches
terflllnales, les nerfs plantaires mdial et latral.
, Le nerf sural (NSu) devient sous-cutan au-dessus de la mallole latrale
dernere laquelle il chemine.
, Le nerf pron ier profond (NPP) accompagne l'artre tibiale antrieure entre
les tendons des muscles extenseur propre de l'hallux et extenseur commun
des orteils. Sur le dos du pied, il se situe en dedans de l'artre pdieuse.
, Le nerf pronier superficiel (NPS) devient sous-cutan quelques cen111-netres au-dessus de la cheville puis se divise rapidement en plusieurs
branches cutanes. Il s'anastomose avec le nerf pronier profond et le
sural pour assurer l'innervation de la face dorsale du pied.
, Le nerf saphne (NSa), branche sensitive terminale du fmoral, devient
sous-cutan au tiers infrieur de jambe avec la veine saphne.
Nerf saphne
Nerf pronier
profond
.c
in
e
-~...;--
ed
ec
Nerf tibial
Nerf sural
Rameau
calcanen
ht
tp
://
.tr
e
so
rd
em
Nerf saphne
Nerf plantaire
lat,ral
--~---
Nerf pronier
superficiel
Nert plantaire ---;.-..

medial
Nerf pronier
profond
Bloc du pied : rapports anatomiques et innervation sen sitive.
j:l. t
.~ 1'.:nt en dcubitus dorsal, genou flchi , la jambe bloquer reposant sur

1
q '9 Jambe pour exposer la mallole mdiale.
371
ht
tp
://
w
.tr
es
or
de
ed
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in
e.
c
om
Pour le NT: le point de ponction se trouve au bord mdial du

d'Achille, l'aiguille tant dirige vers le milieu de la mallole
neurostimulation, la rponse typique est une flexion plantaire des
chographie, le nerf est repr en dedans et en arrire de l'artre
injecte 5 puis 2 ml d'AL. Au cours du retrait de l'aiguille on ralise
tration sous-cutane jusqu'au tendon d'Achille pour le rameau~..............
Le NSa est bloqu par une infiltration sous-cutane, lgrement aude la mallole mdiale, avec 3 4 ml de la mme solution. En
on place un garrot en amont de la cheville pour mieux visualiser la
saphne. La sonde explore de dedans en dehors pour reprer le nert ftt
est habituellement localis proximit de la veine.
' ...,.
Bloc du nerf saphne la cheville.

Puis, la jambe est remise en extension pour bloquer les autres nerfs.
Le NPP est bloqu au niveau de l'interligne articulaire, dans la goutti~
situe entre les tendons des muscles extenseur propre du 1er orteil e
extenseur commun des orteils. L'aiguille est dirige plus vers le gen:
que vers le talon". On injecte lentement 5 ml de la mme solution ap
un test d 'aspiration. En chographie, le nerf est situ en dedans de l'artfe
repre au Doppler couleur.
-.
0
Le NPS est bloqu partir du mme point de ponction. L'aiguille tant~
ge vers la mallole latrale, on ralise une infiltration sous-cutane a
18
3 5 ml de la solution anesthsique.
Le NSu est bloqu par une infiltration (4 ml) 5 6 cm au-dess~us d8811
mallole latrale en direction du tendon d 'Achille. Le nerf est locahsab~~
chographie, dans un ddoublement de l'aponvrose jambire, proXI
de la petile veine saphne (un garrot peut tre ut1le).
372
Bloc du nerf pronier profond la cheville.
.tr
e
so
rd
em
ed
ec
in
e
.c
om
INDICATIONS __ _
Toute la chirurgie du pied d'une dure prvisible de 2 h au maximum et utile
3ussi pour l'analgsie postopratoire (ex. Hallux Valgus).
ht
tp
://
REMARQUES
Bloc du nerf sural la cheville.
On ne recherche pas de paresthsies mais si elles surviennent, on injecte

la totaht de la dose choisie.
' Il. s'agit dans tous les cas d'injections pri-vasculaires: des tests d'aspira1 hon sont indispensables avant chaque injection.
Le blocage du NSa n'est pas toujours indispensable.
SOLUTIONS ANESTHSIQUES
' Lldocane ou mpivacane 10 15 mg/ml non adrnaline.
' Eiop,vacane 7,5 mg/ml ou lvobupivacane 5 mg/ml.
4
L.: otut1ons adrenallnees sont contre-tndiques.
4
La clonidine permet de prolonger l'analgsie postopratoire de
~lu H heuros la dose de 3 0,5 ~g/kg.
les AL de courte dure d'action sont indiqus en chirurgie ambulatoire.
373
CATHTERS POUR BLOCS PLEXIQU

OU TRONCULAIRES
INDICATIONS _ _ _ __ __
Anesthsie de longue dure, anesthsies itratives (pansements,
Analgsie postopratoire.
bnle)
MATRIEL _________________________________
Kits spciaux.
Cathters stimulants.
PRCAUTIONS - --
- - - - - - - - --
- - -- - -- -
om
ed
ec
in
e.
c
UTILISATION EN ANESTHSIE
Lidocane 10 20 mg/ml adrnaline.
Habillage chirurgical dans tous les cas.

Toutes les rinjections doivent tre trs lentes (5 min), pour allonger le Trnax
et limiter le pic srique, en surveillant l'apparition des signes toxiques.
L'utilisation de tubulures de couleur jaune (spcifique I'ALR) est souhaitable
L'opacification n'est pas systmatique. Elle est envisage en cas de~
inefficace ou de doute sur un trajet aberrant.
L'efficacit d'un cathter doit tre tablie avant la sortie de la SSPI.
de
Lvobupivacane (2 ,5 ou 5 mg/ml) ou ropivacane 7,5 mg/ml.

Premire injection toujours ralise par un mdecin.
Le volume sera fonction de la cible (de 5 7 ml pour un nerf unique 20m
pour un plexus). Aprs avoir test l'intensit et l'extension du bloc, des
complments de 5 ml sont parfois utiles.
Les rinjections ralises la demande (la moiti ou les deux tiers de la
dose initiale), doivent tre trs lentes.
es
or
UTILISATION EN ANALGSIE - - -- -- - - ------ - -
.tr
Injections discontinues
ht
tp
://
w
Bolus administrs par les infirmires, sur prescription crite.

Elles sont dconseilles, car majorant les risques toxique et infectieux.
Tenir compte des risques possibles de tachyphylaxie. Il est recommand
de dbuter par des petits volumes 10 ml maximum.
La dose optimale sera dtermine par paliers de 5 ml.
Pour un bloc moteur efficace de courte dure, la lidocane adrnaline
10 mg/ ml est le meilleur choix.
Analgsie prolonge: le choix se porte sur la ropivacane 2 mg/ml. La lYO
bupivacane n'a pas d'AMM pour cette indication.
En pratique 2 3 injections par jour sont ncessaires.
Administration continue
Perfusion continue ou,
Pompe permettant l'analgsie auto-contrle par le patient.
de
Le choix de l'anesthsique tient compte du besoin d'un bloc moteur,
l'intensit et de la dre souhaitable du blocage, et du patient.
L'adjonction de clonidine permet d'espacer les injections.
.
Eviter un bloc moteur permet un diagnostic plus rapide d'une complicatiOfl
neurologique.
e
Le dbit initial est de 0,1 ml/kg/h. Son efficacit sera rapidement valu '
et il sera modifi, souvent rduit, en fonction de la qualit du bloc.
La ropivacane 2 mg/ ml est l'agent de choix.
ADMINISTRATION AUTO-CONTROLE PAR LE PATIENT- - Perfusion continue 5 ml/h, bolus 4 ml, priode rfractaire 20 min.
374
ANALGESIE INTRA-ARTICULAIRE
coNTRE-INDICATIONS _ _ _ __ _
analgesie intra-articulaire entretenue par cathter sur 48 h est dconseille,
~sponsable d'une chondrotoxicit grave.
iNDICATIONS _
, Arthroscopies: genou (diagnostique, mniscectomie, ligamentoplastie).

, Epaule, hanche ... : peu d 'indications et peu d 'tudes.
, Analgsie pour arthrite aigu inflammatoire non infectieuse.
coNTRE-INDICATIONS
Allergie aux anesthsiques locaux.
oROGUES UTILISES -
- --
- --
- --
--
Rop1vacane 7,5 mg/ml, ou lvobupivacane 5 mg/ ml.

, Morphine 3 5 mg.
, Clonidine: 50 ~g.
TECHNIQUE _
__ - - - - --
_ _ _
em
Dlai d'installation (h)

0,5 h
rd
Produit
Ropivacane 150 mg
Levobupivacane 100 mg
ed
ec
in
e
.c
om
A la fin de la chirurgie, aprs l'arrt de l'irrigation et avant l'ablation de

l'arthroscope, le chirurgien injecte un volume de 30 ml d'un mlange :
-Anesthsique local 20 ml.
. Morphine 3 5 mg dans 10 ml de srum sal isotonique.
Il est possible d'ajouter de la clonidine pour prolonger la dure d'action.
La1sser le garrot gonfl pendant 10 minutes aprs l'injection.
.tr
e
Morphine
COMPLICATIONS, INCIDENTS -
68 h
24 h
2h
24 h
so
Clon1dine 1 ~g/kg
Dure d'action (h)
- - - - --
ht
tp
://
Il n'est pas rapport de complication aigu.

L'administration prolonge d'AL ou d'AINS a un effet toxique sur le cartilage et ne doit plus tre propose.
CONSEILS
Le volume total inject semble un paramtre important, avec une baisse de

l'efficacit pour des volumes< 25 ml.
375
CONDUITE TENIR DEVANT

UNE COMPLICATION NEUROLOGIQUE
APRS UNE ALR
La majorit (plus de 80 %) des complications neurologiques postopratOire&,
mme aprs une ALR, est d'tiologie chirurgicale.
VALUATION INITIALE
ed
ec
in
e.
c
om
L'examen neurologique initial du patient par l'anesthsiste et l'opratetJest fondamental. Ralis le plus prcocement possible, il est consign
dans le dossier du patient.
Il dcrit aussi prcisment que possible, les constations cliniques. L'heure
de chaque examen clinique est consigne.
Rgles gnrales: la mise en uvre de l'exploration lectrophysiologique
ne dispense pas, lorsque cela est jug ncessaire, d'explorations par ima.
gerie (scanner ou IRM notamment). Ces derniers examens sont d'ailleurs
gnralement plus urgents. Dans tous les cas, une valuation clinique prcoce, par un neurologue, de la situation lsionnelle est trs importante. La
demande de consultation neurologique doit tre centre sur une description fine du trouble et non sur une discussion tiologique. Des valuations
neurologiques ultrieures seront discutes au cas par cas.
RECHERCHE D'ANTCDENTS ET/ OU DE FACTEURS

FAVORISANTS _ _
de
Diabte, sclrose en plaque, pathologie neurologique latente passe inaperue lors de la consultation pr-anesthsique
Garrot chirurgical, carteurs.
es
or
REVOIR EN DTAIL LA TECHNIQUE ANESTHSIQUE ET LES

CIRCONSTANCES _ _
Produit utilis, dose, adrnaline, autre adjuvant.
Vrifier qu'il n'y a pas erreur de produit.
Site de ponction, reflux sanguin, ponction difficile.
Paresthsie(s) et circonstances de survenue (avec l'aiguille, le cathter ou
l'injection de l'anesthsique local).
Position opratoire.
Utilisation d'carteurs chirurgicaux (prothse de hanche++) ou d'une autre
technique susceptible de provoquer une atteinte neurologique (ex: cathter
veineux central).
Dlai d 'apparition des premiers signes.
ht
tp
://
w
.tr
LES 10 RGLES DE RALISATION DE L'EXPLORATION

LECTROPHYSIOLOGIQUE _ _
1. Etre ralise le plus tt possible (< 72 h) puis 3 semaines aprs le dbUt
des signes.
2. Concerner le territoire cliniquement atteint.
3. Etre bilatrale.
4. Comporter un EMG si recherche d'atteinte neurogne priphrique:
- Vitesses de conduction motrices.
- Ondes F.
- Vitesses de conduction sensitives.
- Rflexes H et/ou T.
- Rponses cutanes sympathiques, palmaires, plantaires, prinales. , t5. Comporter des potentiels voqus somesthsiques si recherche d a
teinte mdullaire et/ou radiculaire sensitive avec dermatomes.
. te
6. Comporter des potentiels voqus moteurs si recherche d'une arteln
376
des voies motrices pyramidales et/ou racines motrices.

00nner un niveau lsionnel.
1 _Medullaire.
_Radiculaire.
_plexique.
_Tronculaire.
Estimer le degr de svrit de l'atteinte.
: pouvoir dpister d'autres anomalies lectrophysiologiques prsentes,
pluS diffuses, et tendre donc l'examen au-del du territoire impliqu.
10. Le compte rendu doit tre accompagn des tracs des enregistrements.
pour tout renseignement complmentaire: e-mail: www.i-alr.com
NOTES EXPLICATIVES DE l 'ALGORITHME _ _
ht
tp
://
.tr
e
so
rd
em
ed
ec
in
e
.c
om
1. Dans quelques cas, l'iconographie standard (radiographie simple ou

echographie) peut mettre en vidence des causes triviales (esquilles
osseuses, vis d'ostosynthse, hmatome localis) qui sont parfois
accessibles une intervention simple.
2. Description clinique, anatomique et smiologique du trouble neurologique, en dcrivant nerf par nerf, l'atteinte sensitive et ou motrice, et
quand elle est apprciable, l'atteinte sympathique. Quand cela est possible, il est utile de prciser le niveau lsionnel.
3. LRM est la technique iconographique la pl us performante. Elle doit tre
utilise quand elle est disponible. La TOM est moins performante: elle
ne se justifie qu'en l'absence d'IRM. Ces explorations iconographiques
doivent tre ralises en urgence (moins de 8 h), dans le cas o elles
rveleraient une cause chirurgicalement curable.
4. Les explorations lectrophysiologiques doivent tre codifies et fournir
le maximum de renseignements . Si elles peuvent donner des arguments
sur le mcanisme (traumatisme, ischmie .... ) quand cela est possible,
elles ne doivent pas voquer la responsabilit d 'une technique ou d'un
oprateur. Ces explorations lectrophysiologiques doivent tre ralises
rapidement, dans un dlai de 1 3 jours. Leur positivit traduit l'existence
d'une pathologie neurologique prexistante l'intervention chirurgicale et
a l'anesthsie.
5. Il peut exister un dlai relativement long entre l'intervention chirurgicale et
l'apparition des signes d'atteinte minime (2 4 semaines); ceci va compliquer l'interprtation des signes et la recherche de la responsabilit. Les
douleurs sont habituellement les signes les plus tardifs.
6. La gabapentine (300 1 200 mg/j) et la prgabaline 150 600 mg/j sont
auJourd'hui le premier choix.
L'amitriptyline, indiqu en cas de douleur neuropathique est le deuxime
choix. La posologie initiale est de: X->N gouttes/j en augmentant de V
gouttes/j tous les 2 5 jours selon l'ge et la rponse clinique et en limitant une dose maximum de XXX XXXV gouttes/j.
Le clonazpam n'est plus indiqu dans cette situation.
Ces traitements doivent tre administrs le soir car ils sont responsables
d une somnolence.
11 faut prvenir le patient que les premiers signes d'amlioration sont rarement
Observs avant 5 10 jours de traitement.
lDficit
- neurologique
- postopratoire
T aprs anesthsie
r
Examen clinique et neurologique simple
ATCD de dficit neuro

Diabte, SEP
Mthotrexate, Gis-platine
Insuffisance vasculaire aigu
Hmatome compressif
Vis chirurgicale
..----1
.~::.---,r-------'
Iconographie simple
RX F+P du membre concern
chographie
TOM ou IRM si disponibles
Urgence chirurgicale
Traitement adapt
t
Examen neurologique spcialis prcoce(< 48 h)
de
Lsion, dficit
douleur minime
/
om
lectrophysio~ogiques
m
Explorations
D
. .
1 .
escnptron c rnrque
du trouble neurologique
Il .
ouve e rconographje
TOM, IRM
prcoces(< 72 h)
Traitement an1:algliQL~J
Antalgiques
Gabapentine,
Clonazpam
ht
tp
://
w
Soins postopratoires simples

Surveillance distance
Physiothrapie
Immobilisation en
Mobilisation
Rpter les examens lectrophysiologiques

3 semaines
Pas d'amlioration
Aggravation
Mauvais pronostic
Surveillance
distance
...
378
Traitement spcifique
Dcompression
.tr
es
or
Lsion, dficit ou
douleur
ificative
11
ed
ec
in
e.
c
Biologie spcialise
Envisager neurolyse chirurgicale dis
:Il
"'
-n
V1: Nerf ophtalmique
Nerf supra-orbitaire
-c:
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Nrf infra-orbitaire
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~
CD
V3 : nerf mandibulaire
-t
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'~
-~ ~
--
~-
Nerf mentonnier
-t
0
m
en
:a
m
z
en
-.-,
-t
en
ANESTHSIE PRIBULBAIRE
ET CARONCULAIRE
INDICATIONS
Anesthsie pribulbaire: toute la chirurgie de l'il: segment antrieur
postrieur (dcollement de rtine, lectrocoagulation, etc.).
81
Anesthsie caronculaire, sous tnonienne ou topique : cataracte avec
sans implant, trabculectomie, ptrygion.
OU
AVANTAGES
Injection peu douloureuse.

Faible augmentation de la pression intra-orbitaire.
Risque faible de ponction du globe oculaire, vasculaire ou musculaire.
Pas de risque d'atteinte du nerf optique, pas d'altration de la vision.
ANATOMIE _ __
La cavit orbitaire est divise en deux parties.
L'espace rtrobulbaire ou intraconique
.tr
es
or
de
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e.
c
om
Centr par le nerf optique, il est dlimit par les 4 muscles droits. Il contient
outre le nerf optique:
- L'artre et les veines ophtalmiques.
- Les nerfs moteurs oculaires commun et externe.
- La branche nasociliaire du nerf ophtalmique issue du V.
- Le ganglion ciliaire qui assure l'innervation de la corne, de l'iris du corps
et du muscle ciliaire.
L'espace pribulbaire ou extra-conique
Espace adipeux cloisonn par des expansions aponvrotiques, il est dlimit entre par les parois de l'orbite, et l'espace intraconique. Il contient les
muscles grand oblique et releveur de la paupire.
ht
tp
://
w
Espace pribulbaire
ou extra-conique
Globe
Plancher Espace
de l'orbite ou extra-conique
ANESTHSIE PRIBULBAIRE : TECHNIQUE
----
Patient en dcubitus dorsal, tte en rectitude dans l'axe, paupires

mes. Abord veineux en gnral sans perfusion.
Surveillance par lectrocardioscope au cours de la ponction.
Atropine disponible lors de la ralisation du bloc.
380
ter
~gne
1
1
sous les champs durant l'intervention.
~ertc.uns prconisent une sdation par 10 20 mg de propofol.

Chez les patients qui prsentent le risque de tousser (un peu) en peropato1re, une prmdication avec un morphinique (paractamol + codlne
~ans le service, ou sufentanil sur table) permet de minorer ce problme.

contre-indication de I'EMLA au niveau des paupires.
1
une a1guille ponction pribulbaire, de 30 mm, biseau court.
1
Anesthsie de contact par oxybuprocane et collyre mydriatique.
: oesinfection_cutane pri-oculaire la Btadine ophtalmologique.
c 11amP troue.
1
ponction pribul~aire infrieure
Realisee en prem1er.
, ponction cutane au bord infrieur de l'orbite au tiers externe. Au cours
de sa progression, le biseau de l'aiguille reste distance du globe, ce qui
garantit sa position pribulbaire. Elle est introduite sur 30 mm au maximum
aLI bord de l'orbite.
, Apres un test d 'aspiration, injection lente de 6 8 ml d'AL. Cependant la
tens1on du globe est le meilleur critre de volume injecter.
1
rd
Ponction pribulbaire suprieure
em
ed
ec
in
e
.c
om
...
ht
tp
://
.tr
e
so
Elle n'est pas indispensable. Elle peut tre ralise aprs vrification de la
qual1t du bloc obtenu avec la seule ponction infrieure.
Ponction ralise au bord suprieur de l'orbite, au tiers interne. L'aiguille
est introduite sur 20 mm au maximum perpendiculaire au plan cutan.
Apres un test d'aspiration , injection lente de 6 8 ml d'AL selon tension
oculaire.
PRECAUTIONS
11
------------------------------------------
faut demander au patient de garder le globe immobile en position centrale. Aprs chaque ponction, avant l'injection, on demande au patient
d'ouvrir les paupires et de mobiliser son il dans 2 directions (dedans,
dehors). Ces mouvements ne doivent pas mobiliser l'aiguille.
' L'InJection doit tre indolore ou peu sensible. Toute douleur importante doit
faire suspecter une ponction du globe oculaire et faire interrompre l'injection.
' La lidocane (pH acide) est douloureuse. Il faut injecter 1 ml de la solution
de lidocane et attendre 1 minute avant d 'injecter le volume total. La mpivacane ou la ropivacane n'exposent pas cet inconvnient.
381
VOLUME
Le volume total peut tre infrieur 10 ml.
Le volume maximal est dtermin par la palpation rgulire du globe
sensation de la mise en tension de l'orbite.
et la
L'apparition d'un chmosis ne signifie pas que le volume inject est s~
COMPRESSION PAR BALLONNET
Une compresse est pose sur les paupires et le ballon est mis en ~
sur l'il. Pression de 30 mm Hg pendant 10 minutes, au maximum.
A la s rne min, le ballon est retir pour vrifier la qualit de l'akinsie. Un COrt,..
plment de 5 ml peut tre ncessaire puis le ballon est regonfl ~
5min.
SOLUTION ANESTHSIQUE LOCALE _ _

Injection de mpivacane 20 mg/ml si dure de l'intervention< 60 min.
La ropivacane 7,5 mg/ml offre un bloc et une analgsie postopratOire
plus prolonge.
COMPLICATIONS - -- --
- -- -- -- - -- -
ed
ec
in
e.
c
om
Elles sont exceptionnelles.

Hmatome au point de ponction, pouvant diffuser en pribulbaire ou SOUs
conjonctival. La compression par le ballonnet doit alors tre prolonge de
5 minutes pour limiter la diffusion de l'hmatome.
Les risques de ponction vasculaire ou d'embrochage d'un muscle sont
trs rduits par rapport la rtrobulbaire. D'aprs la confrence d'experts
de la SFAR, il ne faut pas arrter l'aspirine avant une APB.
CONTRE-INDICATIONS
de
Patient agit; bronchitique chronicwe avec toux rebelle; myopie importante

avec diamtre du globe > 30 mm ou staphylome myopique; troubles de
l'hmostase.
es
or
ANESTHSIE CARONCULAIRE: TECHNIQUE _ __
ht
tp
://
w
.tr
C'est une variante de l'anesthsie pribulbaire. La ponction est ralise

travers la conjonctive au niveau du canthus mdial (zone avasculaire).
Aprs avoir senti un ressaut, l'aiguille est enfonce de 15 20 mm en
profondeur de faon verticale avec un lger angle vers l'intrieur afin de
s'loigner du globe.
De la mme faon que pour l' APB : tests d'aspiration; injection lente; volume 6
10 ml et compression du globe 5 10 min (30 mmHg); produit: idem APB.
Remarques: cette technique est souvent utilise lorsque I'APB est insuffisante (dfaut d'analgsie mais surtout dfaut d'akinsie).
Cette technique peut tre utilise en premire intention.
A priori moins de risque de ponction oculaire + injection unique.
Caroncule
382
BLOC DU NERF MENTONNIER

NDICATIONS
nesthesie obtenue intresse, sur l'hmiface homolatrale:
)'La lvre infrieure, le menton,
' Les muqueuses labiale et gingivale,
: Les u1crsives, les canines et les prmolaires infrieures (prfrable par voie
endobuccale).
1
,
,ANATOMIE _
e nerf mentonnier est la branche terminale du nerf alvolaire, qui vient du
~rf mandibulaire (V3). Quand il sort au niveau du foramen mentonnier, il se
divise en deux branches terminales, les nerfs mentonnier et incisif (dents).
ec
in
e
.c
om
RALISATION
, vo1es transcutanes :
_Le nerf est facilement repr en chographie, en dessous de la commissure labiale : ponction latro-mdiale, dans le plan sans pntrer dans le
fora men.
. A aveugle: ponction 1 cm au-dessus et 1 cm en dehors du foramen
mentonnier, situ l'aplomb de la prmolaire infrieure, direction en bas
et en dedans, sans pntrer dans le canal.
-Voie endobuccale: l'apex de la premire prmolaire en bas avec la
pointe de l'aiguille vers le foramen.
Le bloc peut tre ralis des deux cts.
.tr
e
so
rd
em
ed
VOLUMES ET SOLUTION - -- - - - - - - -- - ' Deux ml d'anesthsique local sont suffisants pour chaque ct.
Les solutions adrnalines seront discutes en raison d'une vascularisation
de type terminale.
En fonction des indications, le choix se portera sur la lidocane ou la mpivacane, ou sur la ropivacane ou la lvobupivacane.
PARTICULARITS, CONTRE-INDICATIONS _ _ _ __ _ _
ht
tp
://
' Souvent ncessit d'un bloc bilatral.

Pas de contre-indication spcifique.
Le bloc complet du maxillaire infrieur est impossible par cet abord.
COMPLICATIONS - - - - - - - - - - - - -- Traumatisme direct du nerf par l'aiguille, qui est plus frquent quand
l'aiguille pntre dans le canal et dclenche une paresthsie.
.r.
g
3'
-;
....,_,__. "'
~
i
Bloc du nerf mentonnier : repre de ponction et territoire bloqu.
383
BLOC DU NERF INFRA-ORBITAIRE

ANATOMIE _
Le nerf infra-orbitaire est une branche terminale du nerf maxillaire (V2)
merge au niveau du foramen infra-orbitaire.
'~
REPRES
On cherche le foramen infra-orbitaire par:
Voie transcutane:
- Le point de ponction se situe l'intersection de deux lignes qui se CI'Qi
sent: une ligne passant par la pupille centre et une ligne passant sur~
partie plus haute de l'aile du nez, environ 2-3 cm en dessous du reborQ
orbitaire infrieur et 2 cm du nez.
- En chographie, le foramen est identifi comme une lacune osseuse, en
dessous du rebord orbitaire.
Voie endobuccale:
-A l'apex de la fosse canine.
INDICATIONS
ed
ec
in
e.
c
om
Bloc par voie transcutane: chirurgie cutane de la rgion sous-orbitaire.

Pour la chirurgie de la lvre suprieure, le bloc doit tre bilatral.
Bloc par voie endobuccale: chirurgie dentaire et du sinus.
TECHNIQUE
es
or
VOLUME ET SOLUTION
de
Voie transcutane: l'aiguille (25 mm, biseau court) est dirige vers l'angle
latral de l'il, de faon lgrement ascendante.
Echoguidage: ponction latro-mdiale dans le plan vers le foramen.
Voie endobuccale: ponction ascendante, dans la fosse canine vers le foramen infra-orbitaire, sans le pntrer.
.tr
Anesthsique local, non adrnalin: 2 ml sont suffisants.

Lidocane ou mpivacane 1 %. Ropivacane ou lvobupivacane offrent
une analgsie plus prolonge.
://
w
COMPLICATIONS
ht
tp
Exceptionnelles:
Traumatisme nerveux lors de la ponction.
Hmatome par ponction des vaisseaux infra-orbitaires.
Bloc du nerf infra-orbitaire : repre de ponction et territoire bi--
384
BLOC DU NERF FRONTAL

NDICATIONS _ _
__ __
tt1esie et analgsie cutane pour la chirurgie du front, des paupires et

An85
. d
la rac1ne u nez.
~~ur la ch~rur~ie de la partie mdiane du front et de la racine du nez, le bloc
t tre bilateral.
JO1
ANATOMIE _ _ _
e neri frontal. branche terminale du V1 , inneNe la paupire suprieure et
;,emdront jusqu ' la suture coronale.
58 divise en 3 branches :
, Ner' supratrochlaire: branche plus interne.
, Nerf supra-orbitaire mdial.
, Le neri supra-orbitaire latral.
REALISATION
_ ___
so
rd
em
ed
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in
e
.c
om
, Bloc du nerf supra-trochlaire: le nerf se situe au niveau de l'incisure supraorb taire, palpe comme une encoche osseuse sur le bord supromdial
de orbite, proximit du nez. On pique au niveau de la bissectrice entre
la ligne sous les sourcils avec la ligne mdiane qui divise le nez.
, Blocs des nerfs supra-orbitaires (mdial et latral) : les nerfs se situent au
niveau du rebord orbitaire suprieur, au niveau du foramen supra-orbitaire,
l'aplomb de la pupille centre. Pour les bloquer on pose le doigt sur
le foramen supra-orbitaire, on introduit l'aiguille 0,5 cm sous le rebord du
sourcil en direction du foramen sans le pntrer.
En echographie, le foramen du nerf apparat comme une ou deux lacunes
osseuses au bord mdial du rebord orbitaire. On retrouve frquemment
une artriole qui accompagne le nerf. La ponction est ralise dans le plan,
l'aiguille ne doit pas pntrer pas dans le foramen.
- --
.tr
e
MATERIEL, VOLUME ET SOLUTION - - --
ht
tp
://
A1guille biseau court 25G de 25 mm pour anesthsie pribulbaire.

Les volumes varient de 2-3 ml pour chaque neri de chaque ct, ce qui fait
10 12 ml pour un bloc bilatral.
La hdocane (ou mpivacane 1 %) offre habituellement un bloc suffisant.
La ropivacane ou la lvobupivacane offrent une analgsie plus prolonge.
Les solutions adrnalines ne sont pas recommandes.
COMPLICATIONS _ _ _ - - --
- - --
---
Ptosis transitoire par diffusion vers le muscle orbiculaire.
Nerf supra-trochlaire
Nerf supraorbitalre mdial
Nerf supraorbitaire
latral
., o" Pa1r1ck J. Lynch. mdieallllustrator : C. Cori Jalfe, MO. caroiologlst.
Bloc du nerf supra- orbitaire : repre de ponction

et territoires bloqus.
385
ANATOMIE _
_ _ _ _ __ _
Le nerf maxillaire, rameau moyen du trijumeau, V2 , innerve la partie

du visage:
Nerf ptrygopalatin : voile du palais et vote palatine.
Nerfs alvolaires suprieurs: maxillaire suprieur et dents.
Nerfs zygomatico-temporal et zygomatico-facial: face antro-latrale
front et de la face.
tt
Nerf infra-orbitaire : la paupire infrieure, la partie mdiale de la .IGue
l'hmi-lvre suprieure et la partie postrieure des fosses nasales.
INDICATIONS
Chirurgie maxillaire et nasopalatine.
Douleurs chroniques.
Contre-indiqu en cas de traitement anticoagulant ou antiagrgant.
TECHNIQUE
de
ed
ec
in
e.
c
om
Chercher le trou rond par voie transcutane, qui se trouve dans le fond de
la fosse ptrygo-maxillaire.
Piquer perpendiculairement au niveau de l'angle form par le bord externe
de l'orbite et l'apophyse zygomatique.
Avancer l'aiguille jusqu'au contact osseux (crte temporale du sphnode),
aprs on la roriente en direction caudale et postrieure.
Le fond de la fosse ptrygo-maxillaire se trouve 4 cm de profondeur,
5 mm sous le trou rond.
La neurostimulation sensitive provoque des dysesthsies dans le territoie
d'innervation.
La mise en place d'un cathter est possible.
Le bloc est possible sous choguidage.
es
or
VOLUMES ET SOLUTIONS INJECTES - - - -- - - Aiguille de 50 mm biseau court.
.tr
Anesthsique local : 5-10 ml. Les solutions adrnalines sont autorises.

Neurostimulateur pour provoquer des dysesthsies.
COMPLICATIONS _ __
ht
tp
://
w
Trismus par traumatisme musculaire.

Risque de pntration accidentelle dans 1'orbite ou dans le crne.
Bloc du nerf maxillaire: repre de ponction.
386
AiOMIE - - - - Af'J erf mandibulaire, est le rameau infrieur du trijumeau, V3, c'est un nerf
11
,e te. sens1t1vomot eur.
111:~rt
du crne au niveau du foramen oval et se divise en 4 branches:

::.Aarneau buccal: peau et muqueuse de la joue.
' Nerf auricule-temporal: rgion temporale, partie antrieure du pavillon de
' rore111e et le conduit auditif.
Nerf alvolaire infrieur: machoire infrieure.
: Nerf lingual (moteur) : deux t iers antrieurs de la langue et plancher de la
bOUCI1e.
INDICATIONS _ _ __
, Chlrurg1e cutane de la partie infrieure de la joue.
, Analgesie dans la chirurgie mandibulaire et du plancher de la bouche.
, Douleur chronique dans le territoire V3.
TECHNIQUE _ _ __ _
- - - - - --
em
MATRIEL, VOLUME ET SOLUTION -
ed
ec
in
e
.c
om
, La ponction est ralise au niveau de la dpression entre le processus

coronode et le processus condylien, juste sous l'arcade zygomatique.
, Reperage osseux strict associ une neurostimulation. La rponse motrice
est observe sur la langue. L'aiguille est introduite perpendiculairement au
plan cutan. A une profondeur de 3 cm, elle bute sur l'apophyse ptrygo'Jde. Elle est alors roriente en haut et en arrire et vient sous le foramen
ovale ou est ralise l'injection aprs des tests d'aspiration.
11 est possible de placer un cathter pour l'analgsie postopratoire.
L'echographie n'est pas utile pour ce bloc.
- - - -- --
.tr
e
COMPLICATIONS -
so
rd
, Neurostimulation avec aiguille de 50 mm biseau court.

5 a 10 ml d'anesthsique local sont suffisants.
InJections fractionnes, ml par ml, avec test d'aspiration ml par ml.
--
ht
tp
://
Pares1e faciale transitoire par diffusion et ponction de l'artre maxillaire.
Bloc du nerf mandibulaire : repre de ponction.
387
BLOC DU PLEXUS CERVICAL

INDICATIONS
Chirurgie carotidienne, en associant bloc cervical intermdiaire et un N.
de la branche maxillaire du V L'intrt principal est de garder le ~
veill pour la surveillance neurologique.
-.oarJt
Chirurgie mineure de la rgion cervicale.
Chirurgie thyrodienne ou parathyrodienne unie ou bilatrale.
Douleurs chroniques.
ANATOMIE _
Le plexus cervical est form par les branches antrieures des 4 prenlers
nerfs cervicaux. Il se divise en 2 parties: le plexus cervical profond et le Piexus
cervical superficiel.
Le plexus cervical profond
ed
ec
in
e.
c
om
Constitu par les racines, les anses, les branches motrices et les branChes
anastomotiques.
Les racines - C 1, C2, C3, C4 - se dirigent en avant et en bas aprs avoir
quitt le trou de conjugaison, en passant derrire l'artre vertbrale, entre
les tubercules antrieurs et postrieurs des apophyses transverses.
Les anses sont des rameaux anastomotiques que chaque racine enVOie
la racine sous-jacente, de C1 C2: anse de l'atlas; de C2 C3: anse de
l'axis; de C3 C4: 3 8 anse.
Le plexus cervical profond donne les nerfs moteurs des muscles du cou,
dont la branche descendante qui s'anastomose au nerf grand hypoglosse,
et le nerf phrnique (C4 C3 ou C5, nerf mixte).
\
://
w
.tr
es
or
de
Poonte de la'
mastode -~------------~
\
ht
tp
Tubercule de
Chassaignac
C6
Muscle stemo_ _ _,;cleido-mastodien
Pointe ~ la
mastode
Branche
mastodienne
Point de
i srancne
~ :..--------.i~r- aur!CtJIIIil8
poj;_ion
/ n -~
-L
Br~sus-
scapulaire"-,
~~
,;>M;;c!'SiarrJ?d-,..,
cleido-masto' ""'.
1
Bloc d e plexus c ervical profond et su perficiel. Repre d e p onction
388
texus cervical superficiel
~e ~t 1 tue par 4
branches (mastodienne, auriculaire, transverse, sus-scapuconl sensitives cutanes cervico-scapulaires. Elles deviennent superficielles
Jrerrire du bord postrieur du SCM, dans le point connu de Erb.
?l'la
-ECHNIOUE - - - - - - - -- - - - - -- -f scope. pulsoxymtre, abord veineux. Matriel de ranimation disponible.

: patient en dcubitus dorsal, la tte plat tourne du ct oppos celui
dB la ponction.
c du plexus cervical profond en neurostimulation
610
om
Bloc du plexus cervical superficiel par infiltration
on relie par une droite la pointe de la mastode et le tubercule de Chassai' gnac (tubercule antrieur de la transverse de C6).
, La transverse de C4 est palpe au milieu de cette ligne.
, Apres anesthsie locale, l'aiguille (50 mm au maximum), est introduite
presque perpendiculairement au plan cutan avec une direction lgrement caudale. L'aiguille progresse sur 2 3 cm, jusqu'au contact osseux
avec la transverse, puis elle est dirige lgrement en postrieur.
, on recherche en neurostimulation une rponse sur les muscles de l'paule,
au rr11eux sur le muscle lvateur de la scapula.
, lnJeClton lente et fractionne de 10 15 ml de la solution choisie.
<<
intermdiaire ,, en choguidage
ed
Bloc du plexus cervical
ec
in
e
.c
, Le potnt de ponction (point de Erb) est situ juste en arrire du bord postrieur
du SCM au niveau de la transverse de C3, entre la mastode et la clavicule.
, Infiltration de 0 ml de ropivacane ou de lvobupivacane le long du bord
posterieur du SCM au-dessus et en dessous du point de ponction.
ht
tp
://
.tr
e
so
rd
em
L'ob1ectif est d'injecter l'anesthsique local dans l'espace cervical postrieur. espace virtuel dlimit par les 2 feuillets du fascia cervical, en arrire
de l'aponvrose profonde du muscle SCM, et en avant des aponvroses
des muscles du cou (scalnes, long de la tte, long du cou, etc.)
Dans la majorit des cas, le bloc est ralis sur un patient en dcubitus
ateral. pour une ponction postro-antrieure.
Nous ralisons un abord antro-postrieur, sur un patient en dcubitus
dorsal, la tte tant tourne du ct oppos celui de la ponction. Le bloc
bilatral est possible sans mobiliser le patient. Il est ralis sous anesthsie
gnerale, si elle est ncessaire.
La sonde linaire superficielle, place latralement au niveau du cou
recherche la b ifurcation carotidienne en C4, et le tubercule de Chassaignac
en C6. Le point de ponction est situ entre ces deux repres.
A:;..-...
Bloc de plexus cervical. Espace cervical postrieur
389
La ponction est ralise dans le plan. L'aiguille cho-opaque

muscle SCM pour se placer dans l'espace cervical.
Bloc du plexus cervical choguid avant et aprs injection de 15 ml d'AL

dans l'espace cervical postrieur. Ponction par voie antro-postrieure
La technique d'hydrolocalisation permet de prciser le site d'injection.
L' injection de 15 ml, dissque l'espace qui s'ouvre facilement.
COMPLICATIONS _ _
____ _
Injection intravasculaire
om
Dans l'artre vertbrale ou dans la carotide prvenue par l'choguidage et

les tests d'aspiration rpts.
ed
ec
in
e.
c
Injection sous-arachnodienne ou pridurale
Prvenues par une direction caudale de l'aiguille qui ne doit pas tre enfonce trop profondment, par des tests d 'aspiration rpts et par le fractionnement des doses.
Bloc du nerf phrnique
de
lavoris par les volumes excessifs, interdisant l'abord bilatral,

Minor par l'emploi de bupivacane (effets moteurs limits).
es
or
Bloc des nerfs pneumogastrique et grand hypoglosse
ht
tp
://
w
.tr
Plus thoriques que rels

Favoris par les volumes trop importants.
Tachycardie, troubles de la dglutition et de la phonation.
..... 390
BLOCS NERVEUX DU SCALP

~OICATIONS
1ges1e cutane, sous-cutane et osseuse pour la chirurgie du scalp et
.\rl~r 1a cl"ururgie intracrnienne sus-tentorielle.

0
r des craniotomies frontales dpassant la ligne mdiane, le bloc du nerf

1
. 1.
.,rtal do1t. e~ t re b'l1at era
qu1 est douloureux en chirurgie intracrnienne : la peau, le tissu sous
' cutane , les muscles peauciers, le prioste, la table externe de l'os crne .
qui peut tre douloureux : la dure-mre, les tractions mninges, la
reQIOtl thalamique.
qui n'est pas douloureux en chirurgie intracrnienne: la diplo, la table
[ 111terne. le parenchyme crbral
L'
POL
ce
ce
, ce
w
w
RALISATION
.tr
e
so
rd
em
ed
ec
in
e
.c
om
ANATOMIE _
_ _
__
ensemble de l'inneNation sensitive cutane de la partie antrieure de la
k1ce depend du nerf trijumeau M avec ses trois branches V1, V2 et V3 :
, V1 1nneNe la partie antrieure et mdiane du front jusqu' l'aplomb des
veux. par le nerf supra-trochlaire et les nerfs supra-orbitaires, branches
terminales du nerf frontal (cf. Bloc du nerf frontalj .
V2 1nneNe la face antrieure et latrale du front par la branche zygomaticoternporale du nerf zygomatique.
V3 est responsable de la sensibilit cutane de la tempe et la face latrale
du crne par la branche auriculo-temporale .
..a partie suprieure et postrieure du crne est inneNe par les rameaux
dorsaux de C Il etC Ill :
Le sommet du crne jusqu' une ligne horizontale passant par le haut des
helix est sensibilis par* le nerf grand occipital (nerf d'Arnold), branche du
rameau dorsal de C Il.
Du dessous de cette ligne jusqu'au sommet de la nuque, descendant latralement jusque sous le menton en avant, la sensibilit dpend pour la parIte mdiane et postrieure : " du nerf troisime occipital, et pour les faces
laterales : * du nerf petit occipital.
ht
tp
://
Blocs du nerf supra-trochlaire et des nerfs supra-orbitaires (mdial et latral!: Introduction de l'aiguille 1 cm au -dessus du foramen supra-orbitaire,
aplomb de la pupille centre, en posant le doigt sur le foramen supra-orbitaire et en infiltrant en partant du sourcil en direction cphalique, en ventail
JUsqu' la zone d'mergence du nerf supra-trochlaire vers la racine du nez
zone d'infiltration , ).
Bloc du nerf zygomatico-temporal: infiltration jusqu' l'os, 2 cm en dehors
et 1 cm au-dessus de la fente palpbrale (zone d'infiltration 1 ;).
Bloc du nerf auriculo-temporal: en injectant en ventail la solution anesthSIOIJ~ 1,5 cm en avant et 1 cm au-dessus du tragus. afin d'viter l'artre
'emporale, l'articulation temporo-maxillaire et le nerf facial nez (zone d'infiltration 11 2).
Bloc des branches auriculaires postrieures des grands nerfs auriculaires :
1.5 a 2 cm derrire l'oreille hauteur du tragus, au niveau de l'apophyse
rnastode.
Bloc des nerfs petit occipital, grand occipital (nerf d'Arnold) et 3e occipital :
artere occipitale se trouve mi distance entre l'apophyse mastode et
; Protubrance occipitale, au niveau de la ligne nuquale suprieure rejoiGnant l'apophyse mastode la protubrance occipitale suprieure. Les
11Srfs se trouvent de chaque ct de l'artre occipitale. (zone d'infiltration
: sur le long de la ligne nuquale suprieure).
391
4 -point techniq ue simplifie

D 'aprs Castello et Cormack,
adapt par Zetlaow.
MATRIEL, VOLUME ET SOLUTION _

Aiguille biseau court 25G de 25 mm pour anesthsie pribulbaire.
La ropivacane ou la lvobupivacane offrent une analgsie plus prolonge.
Pour des blocs nerveux du scalp associs l'infiltration adrnaline chirur-
ed
ec
in
e.
c
om
gicale, les produits et doses proposs sont :

1- Blocs du scalp : utiliser naropne 5 mg/ ml : dose max. = 1,5 mg/kg.
2- Infiltration chirurgicale de la zone d 'incision : utiliser xylocane 0,5% adr
+ (5 mg/ ml): dose max.= 3 mg/kg.
COMPLICATIONS - - - - - - - - - - - -- - Ptosis transitoire par diffusion vers le muscle orbiculaire pour le bloc du nerf
ht
tp
://
w
.tr
es
or
de
frontal.
Ponctions des artres temporales el occipitales, sans cor 1squence si
hmostase par compression.
Risque de lsion du nerf facial lors du bloc auriculo-temporal.
392
Obsttrique
rABL.E DES MATIRES
GNRALITS
:>11ys1o1og1e de la grossesse .............................. ............................... ......... 395
.\l'l'biOthrapie en obsttrique
..................... .........................
.. .. 397
;:>-efll' j1cat1on et jene en obsttrique ........................................................ 398
Eilan sanguin au cours de la grossesse ...............
.. .............................. 399
AniiCC'CJgulation et grossesse ...............................
.. ............................... 400
ANESTHSIE-ANALGSIE
in
e.
co
Anesthesie pour intervention non obsttricale en cours de grossesse . .. .... 403

Ar181ges1e et anesthsie pridurales en obsttrique
........... 404
Alternatives l'analgsie pridurale au cours du travail ............................... 407
.\tl!lStnesle pour csarienne ....................................................................... 408
AnalgiJSie pour interruption mdicale de grossesse ou mort ftale in utro .410
Anesthesie pour interruption volontaire de grossesse ..................... ..............411
COMPLICATIONS
tp
:
DIVERS
//w
.tr
es
or
d
em
ed
ec
Def1C1t neurologique en post-partum .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .... .. ... ...

.. .... .4 13
Hemorragie du post-partum
.. ........ ...........
.. ................... 415
Cephalees du post-partum .......................... ..
.. ....... .417
Pnse en charge d'une forme svre de pr-clampsie .
.. .. .420
AnerP1e pr et post-partum ....................................................................... 423
Thrombopnie et grossesse ..................................................................... .424
'!cro angiopathies thrombotiques et grossesse .......................................... 426
Seps1s en obsttrique ............................................................................... 428
ofTAP et grossesse .... ................................... ... ..........................................430
Embolie amniotique.............. ....................
....................
.433
Arrt cardiaque chez la femme enceinte
.. .. .. ... .. .. ... .. .. ..
.435
ht
~r1tnne: usage pratique .. . .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .... .. .. .... .. . .. .. .. .

.. .436
Syndr'lme d'hyperstimulation ovarienne
..... .......................... ........... .437
393
~ PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE
G~osSESSE NORMALE : INFLUENCE SUR LA PHYSIOLOGIE
'dllction de la rserve cardiorespiratoire
~~b 1t cardiaque et ventilation alvolaire augments.
em
ed
ec
in
e.
co
: consommation d'oxygne augmente : pr-oxygnation essentielle.

, cornpressron cave ou aorto-cave.
sensibilit aux produits anesthsiques augmente
, Hypnotiques intraveineux et morphiniques (rduire les doses de 30 %).
, Halogens (CAM rduite de 30 %).
, Anesthesiques locaux (rduire les doses de 25 %).
Difficults techniques lies la grossesse
IntubatiOn trachale plus difficile qu'en dehors de la grossesse (prise de
poids. dme pharynge-laryng, fragilit muqueuse, hypertrophie mamrna1re).
, Regurgitations frquentes de liquide gastrique (tonus du sphincter sophagien abaiss).
, Espace pridural rduit par la turgescence veineuse (augmentation du
nsque de ponction vasculaire).
, Estomac plein ds la 2o- semaine.
Retentissement ftal
Le ftus est sensible l'acidose, l'hypotension, l'hypoxmie et l'hypoglycemie. En cas d'acidose ftale (hypoxmie), le phnomne de trapping
omque est responsable d'une accumulation sur le versant ftal des produits
baSiques (anesthsiques locaux) avec un risque de toxicit accrue.
or
d
INFLUENCE DE LA GROSSESSE NORMALE SUR LES

RSULTATS DE L'EXAMEN PROPRATOIRE
ht
tp
:
//w
.tr
es
Les modifications suivantes peuvent tre obseNes au cours de la grossesse

normale en dehors de toute pathologie organique.
Examen clinique
HypeNentilation au repos.
Lgre turgescence jugulaire, dmes priphriques.
Rles crpitants aux deux bases pulmonaires.
Augmentation du 8 1, ddoublement du 82, apparition d'un 83 par augmentation du dbit sanguin auricule-ventriculaire.
Souffle msosystolique au foyer pulmonaire(< 3/6) et souffles systoliques
sus-claviculaires (parfois > 4/6) par augmentation des dbits.
Press1on artrielle basse (-10 mmHg pour la systolique et -20 mmHg pour
la d1astolique au cours du 1'" trimestre et du 2eme trimestre).
' Frequence cardiaque leve(+ 10 20 bpm au cours de la grossesse).
Electrocardiogramme
' Possrbilit d'extrasystolie, voire de tachycardie supra-ventriculaire.
' Dviation gauche de l'axe de ORS.
' Onde Q et onde T ngatives en 03 disparaissant en inspiration.
' Anomalies de la repolarisation dans les drivations prcordiales gauches.
Examens radiologiques
Prcautions
;8s examens radiologiques doivent en principe tre vits pendant la gros;:,sse, mais il ne faut pas hsiter les raliser s'ils sont ncessaires. La cavit
Si~"1enne doit tre protge par un tablier de plomb lorsque cela est pos' le. Les doses utilises doivent rester < 50 mgrays. Le risque ftal est
cilel Pour des quantits d'irradiation > 100 mgrays (interruption de grossesse
on~'lrllee au-del). Parmi les isotopes, le techntium gg passe la barrire
395
fto-maternelle mais ne pose pas de problme d 'irradiation. La~

ftale est fonctionnelle ds la 20"'"" semaine. Les produits de ~
entranent un risque d'hypothyrodie ftale au cours des grossesses d''llllllila
de 28 semaines : celle-ci doit tre recherche la naissance par un ~
systmatique de T3, T4, TSH. Pas de risque d 'hypothyrodie si ini&NL
d'iode infrieure 60 ml.
~
Modifications frquentes
Horizontalisation et augmentation de volume du cur avec alignement
bord gauche.
~
Augmentation de la trame vasculo-bronchique .
Augmentation du volume des reins avec lgre dilatation des ~
excrtrices.
Irradiation induite par les examens radiologiques et
< 0,01
mgray
0,1 - 0,2 mgray

0,1
mgray
co
m
3- 20
8-80
50 - 130
0,1
1-1gray
1-1gray
1-1gray
1-1gray
Examens
et_.,..
Normale
mestre
or
es
ht
tp
://
.tr
Leucocytes
Cofacteurs VIl, VIII, IX, X

Fibrinogne
Albuminmie
Ure sanguine*
Cratininmie
Osmolalit plasmatique
Bicarbonates plasmatiques
Paco,
= 11
g/dl partir du ~ tri-
de
Hmoglobine
Plaquettes
ed
e
ci
ne
.
Radio thorax
Scintigraphie pulmonaire
perfusion
ventilation
Angioscanner spiral
1'" trimestre
2 trimestre
3" trimestre
Angiographie pulmonaire par voie brachiale,
par incidence
Normale = 12 OOO/mm3 partir du 2" tri

mestre (peuvent atteindre 20 000/mm'
en cours de travail).
Thrombopnie physiologique frquente
(8%)
Modre ("' 100 000) sans risque hmOrragique maternel ou ftal nonatal
= + 20 + 80 %
Normale = 4 g/1 en moyenne terme
(mini en fin de grossesse =2,5 g/1)
Variation = - 10 g/1 par hmodilu~
Normale = 2 3 mmol/1
Normale = 50 60 IJmol/1
Variation = - 5 10 mosm/1
_....Variation = - 4 5 mmol/1
Variation = 8 10 mm hg
Variation
---
--
par augmentation du dbit de filtration et du dbit cardiaque.

Le facteur Xl est le seul facteur qui baisse physiologiquement.
396
/ ANTIBIOTHRAPIE EN OBSTTRIQUE
~IONS PROPHYLACTIQUES
1~ f Antibioprophylaxie en obsttrique).
' ~a~ d"antibioprophylaxie spcifique en cas de valvulopathie (Ct.
Prophylaxie
' je rendocardite).
fivRE AU COURS DU TRAVAIL
__
oefinle par une temprature ~ 383 C 2 reprises 30 min d'intervalle

' al)l's hydratation et vrification de la temprature ambiante.
. AfllpiCilline IV 2 g puis 1 g/4 h + gentamicine 3 mg/kg/j jusqu' l'accouchement.
. s1allergie la pnicilline : cefoxitine 2 g toutes les 6 h .
. s1rupture de la poche des eaux > 48 h : remplacer ampicilline ou amoxicllline par amoxicilline-acide clavulanique 2 g IV puis 1 g/4h .
. Prelevements :
. 3 hmocultures (germes arobies et anarobies, recherche de listeria) .
. NFS. CAP
Prlvement bactriologique du liquide amniotique.
ECBU.
in
e.
co
, La dure du traitement en post-partum sera discute selon le contexte au

moment de l'accouchement et les antibiotiques adapts secondairem ent
aux germes retrouvs.
ed
ec
PARTICULARIT : PRVENTION DES INFECTIONS PRINATALES STREPTOCOQUE B
ht
tp
:
//w
.tr
es
or
d
em
Dep1stage maternel systmatique 34 SA

R1sque : 1 2 %des nouveaux-ns de mres colonises dveloppent une
nfect1on streptocoque B.
Condu1te : antibiothrapie ds le dbut du travail par amoxicilline IV 2 g
PUIS 1 g/4 h jusqu' l'accouchement, chez les parturientes ayant:
- Dpistage positif.
Antecdent d'une naissance d'un enfant infect streptocoque B.
Infection urinaire streptocoque B pendant sa grossesse (ajuster en
fonct1on antibiogramme car rsistances possibles).
397
Obsttrique
CD
co
- .,. :::.~c .,.
g. g Vl ~Ill
C... 'O-o
g. g"0
C "' "0 o "'

~ ~
m
/
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Jene
z g._ro
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J:J
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MFIU, ITG
cf. Analgsie pridurale
IVG
A jeun
GEU
A jeun
FIV
A jeun
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m
mS:
z m
oS!
c:JC")
+
(quel que soit le degr

d 'urgence)
~~
m-o
:;dz
g -8~- ii
ec
Csarienne programme = chirurgie programme.

JENE pour les solides = 6 8 heures
JENE pour les liquides clairs = 2 heures
Csarienne semi-urgente : estomac plein a priori.
Cl> t
ed
Csarienne
a 6:
Cl>-
Gabapentine
600 mg peros
2 havant
rd
em
~~ t
Q.
Travail eutocique et analgsie pridurale efficace

liquides clairs non particulaires volont.
Si risque de csarienne ou en l'absence de cathter
pridural (contre-indiqu ou non encore pos) : JENE
STRICT.
<Q. <D Ul
Analgsie
Pridurale
so
"'
2.
:::> 0
.tr
e
~ => -
en
://
(/) Cl> :;
Ow <D
:::> c Q.
Cl>:::> <D
ht
tp
:D
-
Ranitidine effervescente
Raniplex
2 eps de 300 mg
dans 30 ml d 'eau
co
m roo-w ~~~ l Il iii
+1-
+1-
+1-
- m
cc:
....
mc...
m
c:)
z
m
BILAN SANGUIN AU COURS

DE LA GROSSESSE
~er la consultation
pr-anesthsique au dbut du dernier trimestre

' art D. 6124-92) si grossesse normale.
~ numration plaquettaire ralise au 6"""' mois de grossesse, et la posi
du placenta (risque hmorragique) doivent tre consignes.
11011
est recommand de ne pas faire un bilan systmatique d'hmostase
TO- TCA, fibrinogne, numration plaquettaire) dans le cad re d'une grossesse normale et en l'absence d'lment l'interrogatoire et l'examen cli.,que en faveur d'une anomalie de l'hmostase, y compris avant la ralisation d'une ALR primdullaire (RFE SFAR 2011).
..TP(TQ), TCA
Groupe sanguin
Fibrinogne
NFS-plaquettes
RAI
RFE SFAR 2011
Aucun bilan
10SA:
2 dterminations
Rhsus, Kell
co
NFS-PI au 6"'""
mois (30-32 SA)
in
e.
Decret 92-143
du 14'02/1992
em
ed
ec
- Si Rh-ou Rh
avecATCD
transfusion :
RAI aux6"'"",
8""", 9- mois
-Si Rh+ sans
ATCD: RAI au
3"""' et au Sme ou
9me mois
RAI < 1 mois

RAI< 3j si FOR'
.tr
es
or
d
2 dterminations
disponibles en
salle de naissance
FDR : antcdent d'hmorragie du post-partum, HELLP syndrome, hma-
ht
tp
:
//w
tome rtroplacentaire, mort ftale in utro, anomalies d'insertion placentaire,

grossesse gmellaire, chorioamniotite, trouble d'hmostase connu, csar,enne programme.
399
Obsttrique
w
Contention tast1que
ht
tp
Risque
Csarienne (en urgence)
modr Facteurs de risques lis la clinique :
Age > 35 ans, obsit (IMC > 30 ou poids > 80 kg),
varices, HTA
- Mulllparit > 4, prclampsie, alitement strict prolong, hmorragie du post-partum grave
- Maladie thrombogne sousjacente (syndrome
nphrotique, maladie inftamamtoire chronique de
l'intestin en pousse, infection intercurrente syst-
Content1on last1que
Facteurs biologiques SUIVants sans ATCD de MTEV:

- Facteur V Leiden htrozygote
- Statut htrozygote 2021 OA du gne facteur Il
://
j"
.tr
e
Contention lastique
m
/
e.
in
so
Thromboprophylaxie
post csarienne
Idem
Enoxaparine 40 rng/j 6
8 semaines
Enoxaparine 40 rng/j 6
8 semaines
m::u
-t-
-1(/j
::to
:De
om
s;:O
alm
os:
'lll>
::u:
Oo
ec
Thromboprophylaxie
post-partum
Idem
'll-
:tm
ed
Tra1tement anticoagulant vie pour un pisode de

R'
MTEV en rapport avec une thrombophilie (AVK ou
1
~ue
HBPM)
majeur DfiCit en antithrombine symptomatique
Syndrome des anti-phospholiPides (dinique et biolo!:liQue)
ATCD de MTEV sans facteur dclenchant avec ou
sans facteur biologique
Facteurs biologiques suivants sans ATCD de MTEV :
- Dficit htrozygote en prot C ou prot S
Risque
- Facteur V Leiden homozygote
lev
Statut homozygote 2021 OA du gne facteur Il
Anomalies combines
Antcdent de MTEV lors d'une grossesse ant
Thromboprophylaxle
pendant la grossesse
Poursuite traitement toute la grossesse+
contention lastique : HBPM curatif
(tinzaparine) ou
HBPM curatif JUsqu' 12 SA PUIS reprise
AVK 12-35 SA puis HBPM curatlf>35 SA
HBPM doses prventives fortes
enoxaparine 40 mg!j dbuter.
3""' trimestre ou avant si facteurs de
risque surajouts ou
4 6 semaines avant le moment de survenue de la thrombose prcdente
<-t
~$
-o
rd
em
Facteurs de risque
co
Enoxaparine 40 mg/j 4 6
semaines
Contention lastique
Enoxaparine 40 mg!j 4
6 semaines
Contention lastique
Enoxaparine 40 rng/j 4 6
sema1nes
Contention lastique
Enoxaparine 40 rng/j 4 6
sema1nes
Contention lastique
Si ;, 3 facteurs de risque
lis la c11n1que ou hmor
ragie du postpartum grave
ou HELLP syndrome :
Enoxaparine 40 mg!j 4 6
semaines
Contention lastique
Csarienne en urgence sans

facteurs de risque : Enoxapa
rine 40 mg!j 7 jours +
Contention lastique
Csarienne en urgence avec
facteurs de risque : Enoxaparine 4 6 semaine + contentien lastique
ms:
al
0
m
3:
al
0
r-
:1>
:z
~
c=s
:1>
C')
c:
:z
m
~
0c
C')
!!!
en
m
en
en
m
:::0
m 0
< en
m
c
(/j
! m
,ANiJCOAGULANTS ET ANALGSIE PRIMDULLAIRE: DOSES

pRVENTIVES (cf. ALR et anticoagulants)_ __ _ _ _ __ _
sURVEILLANCE DU TRAITEMENT PAR HBPM DOSE
pRVENTIVE
__
_ __
Numeration plaquettaire 2 fois par semaine pendant 3 semaines puis 1 fois
par rfiOIS.
Les HBPM ne passent pas la barrire placentaire et le risque de TIH et
d'osteoporose est beaucoup plus faible qu'avec les HNF.
,ANTICOAGULATION CURATIVE EN COURS DE GROSSESSE _

Risques des AVK
, Haut nsque de tratognicit (6 %) dose-dpendante entre la 6me et 12;me
serna1ne de gestation : microcphalie, retard mental, atrophie optique,
hypoplasie nasale, piphyses ponctues. Une interruption thrapeutique
de grossesse peut tre discute en cas de traitement par AVK au 1"' trimestre.
, Le nsque d'embryopathie aux AVK semble avoir t surestim jusqu'ici.
oeux stratgies possibles

Base sur les AVK :
co
, R1sque trs lev de thrombose de valve (Valves de Starr-Edwards, Bjork

Sh1ley en position mitrale) si FA, ATCD hmorragique ou thromboembo-
in
e.
loque:
.tr
Base sur les hparines :
es
or
d
em
ed
ec
- AVK toute la grossesse (coumadine pour un INR entre 2,5-3,5).

- Relais vers 35 SA : HNF SC (TCA > 2,5) ou HBPM (anti Xa - 0 ,7).
- RaJouter aspirine 80-1 00 mg pendant toute la grossesse.
R1sque lev : AVK au long cours pour thrombophilie majeure, valve cardiaque de 2me gnration (St Jude, Medtronic-Hall} en position aortique :
Jusqu ' 12 SA: HNF SC (TCA 2-3) ou HBPM (anti Xa -0,6).
De 12 35 SA: Coumadine (INR 2,5-3,0).
> 35 SA : HNF (TCA 2-3) ou HBPM (anti Xa -0,6).
ht
tp
:
//w
Ut1hsee en :
Relais des AVK au long cours par une HBPM ds le dbut de la grossesse confirme.
Traitement de novo dbut en cas de complication thromboembolique
!phlbite ou EP) en cours de grossesse.
HBPM dose curative :
R1sque d'ostoporose et de TIH plus faible qu'avec I'HNF.
Enoxaparine (1 mg/kg x2/j) ou tinzaparine (175 U/ kg x 1/j).
Ajuster la valeur de l'anti Xa (dos 4 h aprs injection) selon I'HBPM utilise (enoxaparine 0,6-1 ; tinzaparine : 0,8-1)
Surtout au cours du 2me trimestre car risque thrombotique accru.
Surveillance
Dosage de l'activit anti Xa 4 heures aprs la 3""" injection.
Adapter la dose pour atteindre la cible d'anti Xa recommande selon
I'HBPM utilise.
Surveillance accrue au second trimestre.
NFS-plaquettes 2 x/semaine pendant 3 semaines puis 1 fois/mois.
' liNF : 2 injections/j, plus rarement utilise, dosage au milieu de l'intervalle
entre 2 doses.
~a .Place
du fondaparinux est limite aux rares cas d'allergie

heparine (TIH) lorsque le danaparode ne peut tre utilis.
11
n'y a pas de place aujourd'hui pour les nouveaux anticoagulants
401
(anti Xa directs et anti-lla directs) en obsttrique.

INDICATION OU BILAN DE THROMBOPHILIE
A rechercher si : contexte familial (1 '" degr) ou antcdent ~
document de MTEV (y compris veines ovariennes, territoire cave__,, .
rieur, thromboses veineuses superficielles rcidivantes). Dans le cad~
dficit familial en protine S, la patiente est considre a priori comme:
teuse de l'anomalie jusqu' son accouchement lorsqu'il devient PO~
de raliser le dosage.
Examens 2"'intention
NFS, plaq, TQ,

TCA
AT. PC, FV Leiden,
FIl 20210A, ACL
Si TCA allong :
rechercher ACC
Si TCA normal :
rechercher ACC
mthodes senSibles
Anli-~2GP1 SI
ACLou LA
Grossesse avec ATCD

ACL, LA
familiaux de MTEV dans
le cadre d'un SAPL
Si ACL ngatif :
Anti-j:I2GP1
ci
ne
.
AT. PC, FV Leiden,

FIl 20210A
co
m
Grossesse avec thrombose volutive ou ATCD

personnel de MTEV
Examens1 ...
intention
PS
PS
ed
e
AT, PC, FV Leiden.

F 1120210A
AT, PC, FV Leiden

FII20210A,
'
sauf MTEV fam-
ht
tp
://
.tr
es
or
de
ACC: anticoagulant circulant; AT : antithrombine; PC: protine C ; ACL :

anticorps anticardiolipine ; LA : anticoagulant circulant lupique ; MICI : maladie inflammatoire chronique de l'intestin : SAPL : syndrome des antiphos
pholipides.
402
~NESTHSIE POUR INTERVENTION NON

oBSTTRICALE EN COURS DE GROSSESSE
EVALUATION PROPRATOIRE
En ,051stant sur:
Le report de toute chirurgie non urgente aprs la grossesse.
: La menace d 'accouchement prmatur (infection, chirurgie abdominopelvienne).
, Le terme de la grossesse: transfrer dans un centre chirurgical comportant
un centre prinatal de type Ill si urgence diffre, en particulier si viabilit
ftale (terme> 24- 25 semaines d'amnorrhe (SA) et poids> 500-600 g).
MESURES ~O~MUNES L'ANESTHSIE LOCORGIONALE

(ALR) OU GENERALE (AG)
, Rarlltidine 300 effervescente: 2 comprims, si terme > 20 semaines
d'amnorrhe.
, Decubitus latral gauche, 10 si terme> 18-20 SA et prise de pression artnelle; 1 min (prvenir ou ragir trs rapidement devant toute hypotension).
PRIVILGIER L'ANESTHSIE LOCORGIONALE
co
SI AG NCESSAIRE OU DSIRE PAR LA PATIENTE
//w
.tr
es
or
d
em
ed
ec
in
e.
Pr-oxygnation en assurant une Fet02 > 80 %

Sonde d'intubation: taille rduite 6,5 ou 7.
Plateau d'intubation difficile avec mandrin long bquill, masque laryng
Fastrach et vidolaryngoscope disponibles.
Aucun agent anesthsique contre-indiqu. Deux restrictions partielles seulement:
S1 ktamine, dose ,; 1,5 mg/ kg de poids de fin de grossesse.
- N 0 possible tout au long de la grossesse; viter quand mme si < 10 SA.
R1sque ftal: li en fait au risque de complications maternelles (essentiellement hypotension et hypoxmie).
Analgsie postopratoire: AINS contre-indiqus ++ si chirurgie au 3em
:nmestre (risque de fermeture du canal artriel). Si terme plus prcoce,
benefice tocoly1ique des AINS mais accord obsttrical ncessa1re.
tp
:
PREVENTION DE L'ACCOUCHEMENT PRMATUR
ht
Enregistrement des contractions par capteur externe (peropratoire si posble mais surtout postopratoire toutes les 4 h) (interprtable partir de
20 SA environ).
' Administration prventive systmatique (discute) ou curative, aprs avis
obsttrical. En premire intention: nifdipine 10 mg: 1 glule toutes les
10 a 20 min jusqu' l'arrt des contractions (maximum 4 glules); la voie
sublinguale est proscrite en raison du risque d'hypotension artrielle, relais
Par nifdipine LP 20 mg/8 hou nifdipine LP 30 mg 1 cp/12 h.
' En cas d'chec, prendre un avis obsttrical: nicardipine (1 4 mg/h) IV,
vo1re atosiban (ou indomtacine suppo si terme prcoce).
' Salbutamol (1 suppositoire/a h), voire salbutamoiiV la seringue lectrique
<>n dernier recours.
' Surveillance (clinique) car risque de dcompensation cardiovasculaire
AP), en particulier avec les B-2 mimtiques fortes doses IV, voire avec
tous les tocoly1iques (inhibiteurs calciques voire atosiban).
CAs PARTICULIERS: CLIOSCOPIE ET GROSSESSE

' Plutt au 1"' ou 2- trimestre de la grossesse et avec un chirurgien exprirnent. Si 3"""' trimestre, " open " coelioscopie.
' En gnral bien tolre si pression d'insufflation < 12 mmHg.
' ;dapter la ventilation mcanique pour obtenir p.._ aenennes < 25 cmHp et
't;tC02 entre 30 et 35 mmHg.
403
ANALGSIE ET ANESTHSIE
PRIDURALES EN OBSTTRIQUE
AVANTAGES
Efficace dans 90 95 % des cas et conseNe la conscience.
Dure illimite grce au cathter.
Scurit maternelle renforce: vite AG en urgence plus haut risque d'inhalation et d'intubation difficile chez la parturiente (extraction instrumentale
csarienne, ou rvision utrine).
'
Peu de consquences pour le ftus.
INCONVNIENTS
Mal conduite : accidents maternels ou ftaux.
Extractions instrumentales restent plus frquentes malgr rduction
concentration de bupivacane ou de ropivacane :s; O. 125 %.
Risque de cphales important si effraction durale.
de la
CONTRE-INDICATIONS
ed
e
ci
ne
.
co
m
Refus de la patiente (malgr une information bien conduite).

Troubles de l'hmostase congnitaux ou acquis (dfibrination, anticoagu.
lation efficace, ...). La prise d'aspirine seule n 'est pas une contre-indication
(balance bnfice/risque peser).
Infection de la zone de ponction, sepsis non contrl.
Hypertension intracrnienne.
INDICATIONS MDICALES ET OBSTTRICALES _ _ __
ht
tp
://
.tr
es
or
de
Travail dirig (ocytociques): dclenchement, stimulation, prsentation postrieure, dystocie dynamique, interruption m dicale de grossesse.
Situations haut risque de csarienne en urgence: prsentation du sige,
utrus cicatriciel, grossesse multiple.
Extraction instrumentale, lsions prinales, vaginales, ceNicales.
Cardiopathies (surtout non obstructives): lM, lAo, Cl\/, CIA, canal artriel,
insuffisance coronaire.
BPCO, asthme, syndrome restrictif (scoliose paralytique), OAP.
HTA essentielle, pr-clampsie sans troubles d e coagulation.
HypeNentilation viter : comitialit, ttanie, spasm ophilie, m igraine.
Efforts expulsifs viter: dcollement de rtine, anvrysme crbral (sans
HTIC).
Rduction de l'hyperractivit sympathique: phochromocytome, par#
gie, ttraplgie.
AG risque: myasthnie, myopathie, intubation difficile, allergie.
Situations psychologiques particulires: grossesse non dsire, mineure.
abandon de l'enfant, enfant malform, vaginisme.
Situations discuter au cas par cas et en fonction bnfice/risqUe

Mort in utro (dfibrination possible).
Cardiopathies: AM, RAo, CMO, HTAP, coarctation de l'aorte, ttralogie de
Fallot (concentration d'anesthsique local :s; 0,1 %).
Maladies neurologiques: SEP (prfrer la pri la rachi), mningite ancienl16
tumeur crbrale. Avis neurologique recommand.
Anomalies d'insertion placentaire (antrieur: APD plutt contre-ind~
surtout si sur cicatrice utrine car risque lev de placenta accreta, post
rieur: APD plutt indique).
HRP et prclampsie : selon les rsultats de la coagulation.
Souffrance ftale aigu ncessitant une anesthsie en urgence.
404
N.ALGSIE PRIDURALE POUR LE TRAVAIL
ARi11isation d'un bilan d'hmostase systmatique non ncessaire si

' absence d'anamnse hmorragique et grossesse normale.
, raux de plaquettes <! 75 OOO/ mm3 eVou pas de cintique rapide de
decroissance plaquettaire, sans traitement anticoagulant.
, contrle des plaquettes moins de 6 semaines avant la date d'accouchement.
catllter insr de 4 5 cm dans l'espace pridural.
produits utiliss (exemples) :

, Aopivacane 1 mg/ml + sufentanil 0,25 IJg/ml : prendre une poche
de 100 ml de NaCI 0,9 % et enlever 15 ml. Rajouter 1 0 ml de ropivacarne 1 % + 5 ml de sufentanil 50 i-Jg/1 0 ml soit 25 i-Jg
, Lvobupivacane 0,625 mg/ml + sufentanil 0,45 IJg/ml + clonidine 0, 7 IJg/ml : prendre une poche de 100 ml de lvobupivacEilne
0.0625% et ajouter 5 ml de sufentanil 50 i-Jg/ 10 ml + 1/ 2 ampoule
(75 i-Jg) de clonidine.
MODALITS D 'ADMINISTRATION
Bolus rnitial (15 20 ml) fractionn par l'anesthsiste puis 2 possibilits:
1- Analgsie pridurale en continu: 10 16 ml/ h adapter pour

obtenrr un niveau analgsique T1 0
2- Analgsie pridurale contrle par la patiente : PCEA
ec
in
e.
co
Regles des 4/ 6/ 8: dbit continu 4 mVh, bolus de 6 ml, priode rfractaire

de 8 min.
Pas de dose maximale par 4 heures. Brancher la PCEA aprs le bolus initial
pu1s donner les recommandations suivantes:
ed
Conseils d'utilisation de la PCEA pour les patientes :
ht
tp
:
//w
.tr
es
or
d
em
Sr vous n'tes pas soulage 15 minutes aprs le bolus initial, vous pouvez
commencer les bolus.
Essayez d 'anticiper la douleur en demandant une dose ds que les
contractions deviennent" gnantes"
Essayez de vous fixer un " niveau de sensation " que vous souhaitez pour
\ 1tre accouchement et " naviguer dessus "
N'hsitez pas vous servir de la PCEA et rinjecter surtout en fin de travail.
N'hesitez appeler la sage-femme ou l'anesthsiste si l'analgsie n'est
oas suffisante et notamment si elle est asymtrique.
Appeler si les jambes (l'une ou les deux) sont lourdes ou si vous tes
trop " anesthsie.
Recommandations aux sages-femmes:

' Ne, pas injecter la place des patientes.
' Ne pas interdire aux patientes de rinjecter en fin de travail.
' Appeler l'anesthsiste en cas d'analgsie insuffisante (travail rapide ou fin
de travail).
SURVEILLANCE D'UNE ANALGSIE PRIDURALE

' Gu1ectrf niveau sensitif T1 0 bilatral.
' PA toutes les 10 minutes.
' Ealuation 15 min aprs le bolus initial puis toutes les heures ( noter sur
la feuille de surveillance): PA, RCF, 8./A, niveau sensitif suprieur (chaudfr 1d), bloc moteur (Score de Bromage), chaleur face dorsale des pieds.
4NALGSIE PRIDURALE IMPARFAITE: QUE FAIRE?

' lESTER la pridurale afin de dterminer la cause du dfaut d'analgsie++.
' TouJours favoriser la rinjection premire de la solution standard initiale afin
rJe limiter le bloc moteur.
' Ir rJrcation des solutions plus concentres rare: accouchement < 10 min
" res la pose du cathter (rapidit d'action de la lidocane 2 % adrnaline
. 200 000).
405
Si douleur basse (pubis, niveau < au niveau de la pridurale) ou n~

analgsique insuffisant (< T1 0) = bolus de 5 10 ml, voire plus de la~
tion standard initiale pour sacraliser " le bloc. En cas de mlange ana.:,
thsique sans clonidine, une injection unique pridurale de clonidine ?s 1.,
est possible si dilatation cervicale ;;, 6 cm et pridurale symtrique. El!.;:
secondaires clonidine: sdation +,hypotension, bloc moteur accru. Dlai
d'action 10 20 minutes.
Si niveau sensitif asymtrique: vrifier la position du cathter, retirer le
cathter de 1 cm et rinjection de 5 10 ml de la solution selon l'EVA et le
niveau sensitif recherch.
Si aucun niveau sensitif 15 20 minutes aprs le bolus initial = doute sur la
position du cathter: bolus de 10- 15 ml de la solution initiale. Si inefficace
repose du cathter sans tarder
RACHIANALGSIE-PRIDURALE-COMBINE: RPC
Indications : dbut du travail(< 5 cm) hyperalgique ou fin de travail rapide:
Bupivacane isobare 2,5 mg ou ropivacane 3 mg ou lvobupivacane
2,5 mg+ sufentanil 2,5 5 IJg.
Tester le cathter pridural quand la patiente est soulage (5-10 min aprs
la rachi), brancher ensuite la pridurale 10 ml/ h selon protocole pridural
habituel.
co
m
ANALGSIE AMBULATOIRE POUR LE TRAVAIL
ed
e
ci
ne
.
Envisageable avec APD low dose" standard, RPC ou PCEA.

Tester la dambulation 30 min aprs le bolus initial si TA stable (hypoTA
orthostatique < 0), bloc moteur < 0 (asseoir, lever, test de gnuflexion) et
RCF normal. Faire asseoir la patiente au moment de chaque bolus supplmentaire. Rechercher l'apparition d'un bloc moteur rgulirement.
DLIVRANCE ARTIFICIELLE ET RVISION UTRINE _
.tr
es
or
de
Pas d'APD en cours: soit rachianalgsie avec 5 mg de bupivacane hyperbare + 51Jg sufentanil en l'absence de contre-indication I'ALR (hmorragie active, hypovolmie, troubles de l'hmostase ...), soit AG avec lOT
et squence d'induction rapide (thiopental ou propofol, succinylcholine,
Sellick, alfentanil).
APD en cours: 5 8 ml de lidoca:lne 2% (1/200000) dans le cathter.
tp
://
EXTRACTION INSTRUMENTALE
ht
Pas d'APD en cours: soit rachianalgsie, soit AG avec squence d'induction rapide (idem que DA/RU).
APD en cours: 5 8 ml de lidocil'ne 2% (1/3 adrnaline + 2/3 non adrnaline) dans le cathter.
GROSSESSE GMELLAIRE
Ds la naissance du premier jumeau, 10 15 ml lidocane 1,5 %en vue d'une

manuvre ou d'une ventuelle csarienne sur le 2- jumeau.
406
ALTERNATIVES L'ANALGSIE PRIDURALE

AU COURS DU TRAVAIL
-'ucune mthode analgsique alternative n'a l'efficacit de l'analgsie pridu11e. Un soutien psychologique et une information claire sur les limites de ces
;~11 n1ques doivent donc tre fournis.
INDICATIONS
, Indisponibilit, contre-indication ou refus de l'analgsie pridurale.
, AUcune contre-indication relle (en thorie, insuffisance respiratoire maternelle svre et/ou impossibilit d'une prise en charge d 'une dpression
respiratoire nonatale).
iNCONVNIENTS _
rous les morphiniques IV peuvent modifier le rythme cardiaque ftal (perte
de vonabilit, rythme sinusodal).
precaution d'emploi
es
or
d
em
ed
ec
in
e.
co
, Morphinique IV: surveillance de la frquence respiratoire et de la Sp02 ,

oxygnothrapie. Prvenir les pdiatres et injection systmatique de
noloxone (0, 1 mg/kg lM) au nouveau-n sauf pour le rmifentanil.
N 0 : efficacit modeste mais satisfaction maternelle. Ne pas employer
'association Np-morphinique en dehors de la prsence de l'quipe
d'anesthsie, car risque plus lev de dsaturation maternelle.
Halogns: utilisation prudente mais possible par l'quipe d'anesthsie
1ors d'un accouchement imminent. Ne pas dpasser les concentrations
subanesthsiques (pour prvenir tout risque de syndrome d'inhalation).
Surveillance respiratoire rapproche (cf. Morphiniques). viter l'association
N 0-halogns.
D'autres techniques ont une certaine efficacit: relaxation, acupuncture,
massage, bloc des nerfs honteux.
.tr
Propositions de schmas thrapeutiques

Dose de charge de 2,5 5 IJg puis bolus de 2,5 IJg,
priode rfractaire de 10 min.
//w
Sufentanil en PCA IV
ht
tp
:
Remifentanil en PCA IV
Bolus fixe de 25 IJg, priode rfractaire de 2 min

si possible (sinon 5 min), perfusion de base
0,025 IJg/kg/min et augmenter toutes les 30 min
(max 0,1 IJg/kg/min) selon efficacit et tolrance
Fentanyl en PCA IV
Dose de charge de 50 IJg puis bolus de 10 IJg,

priode rfractaire de 10 min.
Nalbuphine
PCA IV : Bolus de 3 mg, priode rfractaire de

10 min ou injections IV ou lM de 10 mg toutes les
3-4 h (peut tre fait par la sage-femme).
N 0 0, mlange 50-50%
Dbut de l'inhalation ds le dbut de la contraction. Arrt de l'inhalation lorsque la contraction

commence cder. Deux trois inhalations avant
chaque effort expulsif.
--
lialogns
lsoflurane 0,25 %, svoflurane 1,0 % 1,5 % en
0 2 pur.
PcA
....,_ remifentanil dilution - 25 IJg/ml (2 mg dilus dans 80 ml de Nacl 0 9 %)
l) ~g)
-,!bit continu (en mVh
.2:.Q,2s ~/kg/min
60
70
60
90
100
110
.2:.Q.5 f.Jg/kg/min
10
11
12
13
~75 f.JQ/kg/min
10
12
15
17
19
20
...:._ ug/kg/ min
14
16
20
22
24
25
r,.
407
ANESTHSIE POUR CSARIENNE

PRMDICATION POUR CSARIENNE _ _
Absence de prmdication.
Bilan propratoire: vrifier la prsence de 2 dterminations du g~
sanguin + RAI de moins de 3 jours.
Prvention anti-acide: Rantidine effervescent 300 mg, 2 cp quelques .
avant l'induction (choisir produit avec plus de 1 000 mg citrate/cp).
ll1il
Antibioprophylaxie (cfazoline 2 g ou clindamycine 600 mg si allergie) l'i)..
duction.
RACHIANESTHSIE AVEC INJECTION UNIQUE

Ponction avec aiguille 27G pointe crayon aprs anesthsie locale du llOint
de ponction.
Injecter 10 mg bupivacane hyperbare (5 mg/ml) + sufentanil 3 1-Jg + mor.
phi ne 100 1-Jg dans 1 ml.
PRVENTION DE L'HYPOTENSION DU BLOC SYMPATHIQUE
ed
e
ci
ne
.
co
m
Mesure de la PA toutes les minutes jusqu' l'extraction.

But : maintenir la PAS :;.: 90 % de sa valeur de base.
-Dcubitus latral gauche (5-10) immdiatement aprs l'injection.
- Co-remplissage par 500 ml Ringer Lactate en 5 min dbut au moment
de l'injection intrathcale.
- Nosynphrine en 1""' intention (bolus 50-1 00 1.1g) phdrine (bOOs
3 -6 mg) (si bradycardie).
.6. Attention la dilution de nosynphrine : 1 ampoule de 1 ml (= 5 mg)
dans 50 ml de srum sal isotonique = 100 1.1g/ml.
de
RACHIANESTHSIE-PRIDURALE COMBINE
tp
://
.tr
es
or
Rachianesthsie: bupivacane 2,5 5 mg (5 mg/ml).

Bolus dans le cathter de pridural si niveau anesthsique insuffisant (non
perception du toucher lger < T5-T6 t + 10 min) : 5 ml par 5 10 n'in
jusqu' l'obtention du niveau dsir (T4-T5).
Indications: situation avec risque hmodynamique, (cardiopathie, HTAP...),
dure prvisible de l'intervention inhabituellement longue (ex: adhrences
aprs csariennes antrieures, obsit).
ht
EXTENSION D'UNE ANALGSIE PRIDURALE EN COURS

(CSARIENNE EN COURS DE TRAVAIL) _ _ - - - - Injection pridurale de 15 20 ml de lidocane 2 % adrnaline (1/200000)
par bolus fractionns de 5 ml ds la dcision de csarienne prise. Efficacit
chirurgicale en 5 12 minutes.
Hypotension plus rare corriger par bolus d'phdrine.
Ne pas utiliser la lvopubivacane pour l'extension.
ANESTHSIE GNRALE
Induction en sq uence rapide: proxygnation en 0 2 pur (Fet02 > 80 %).
thiopental 5 mg/kg de poids de fin de grossesse, Sellick, succinylch01if18
1 mg/kg, lOT avec sonde n 6, 5-7.
Avant l'extraction: ventilation en circuit ouvert, entretien par OJNP (50150).
svoflurane 1,5 % expir, atracurium (0,3 mg/kg) ou cisatracuriiJI!l
(0,05 mg/kg) uniquement si besoin (monitorage +++).
Passage en 0 2 pur l'hystrotomie sans interrompre l'halogn.
Ds le clampage du cordon: sufentanil 15 20 1.1g, dropridol 1 mg.
Attention au risque d'atonie utrine avec les concentrations d 'hal(,gn&
s0,5 MAC.
408
,ANS TOUS LES CAS, PRVENTION DES NAUSES-
~oMISSEMENTS
oropridol 1 mg eVou dexamthasone 8 mg avant extract ion.

: Reduit le risque de NVPO postopratoires de 50 % environ.
~f~DICAMENTS UTROCONTRACTANTS APRS EXTRACTION

, ocytocine: 1 Ul si csarienne programme et 3 Ul si csarienne en cours
de travail.
, carbtocine: analogue de l'ocytocine de longue dure d'action (5 heures),
1 rnl = 100 tJg IVD l'extraction du nouveau-n.
pRESC RI~TIONS POSTOPRATOI~ES STANDARD (PATIENTE

p.SA 1)-REHABILITATION POSTOPERATOIRE
ht
tp
:
//w
.tr
es
or
d
em
ed
ec
in
e.
co
, Obturation de la WP la sortie de SSPI si utilisation de la carbtocine+++

ou perfusion: pendant les 4- heures avec Ringer Lactate + ocytocine
20 30 Ul puis stop.
, Retrait de la WP le lendemain de la csarienne.
, Analgsie postopratoire multimodale per os ( ~ recours aux morphiniques
et donc de leurs effets secondaires) : ktoprofne 50 mg/6 h + paractamol
1 g.6 h + nfopam 40 mg sur un sucre/6 h.
A dbuter 1 h aprs la fin de l'intervention si ALR ou en peropratoire si AG,
poursuivre 72 h en postopratoire systmatiquement puis arrt du ktoprofene.
, Morphine intrathcale (100 tJg) ou pridurale (2 mg) (sauf si FOR d'apne
=obsit++).
Morphine orale libration immdiate (1 0 mg), max 6 fois p ar jour en complement, disponible tout moment.
TAP block++ bilatral sous chographie (cf. TAP Black), surtout si csanenne sous AG.
Retrait du cathter pridural la sortie de SSPI (sauf si troubles de l'hmostase).
Ablation de la sonde vsicale la sortie de SSPI, surveillance de la diurse
m1ct1onnelle en salle d 'hospitalisation: valuation par Bladderscan, chographie ou examen clinique, si pas de miction spontane la 6me heure,
s1 remplissage vasculaire> 2000 ml au cours des premires heures, la
12 '" heure si remplissage < 2 000 ml.
Bo1ssons libres H1 postopratoire, alimentation normale lgre ds H4 postoperatoire; repas complet normal au 2- repas.
Lever ds la 6me heure.
' Prophylaxie thromboembolique uniquement en prsence de facteurs de
nsque, dbuter 6 h aprs l'ablation du cathter pridural.
' lg anti-0 si mre Rh- (mdicament driv du sang, traabilit).
409
ANALGSIE POUR INTERRUPTION MDICAli

DE GROSSESSE (I~G) OU MORT FTALE IN
UTERO (MFIU)
RGLES GNRALES
Consultation d'anesthsie au minimum 48 h avant, avec explications du
droulement de la procdure (organisation, pridurale, sdation .. .).
Vrifier le bilan d'hmostase (NFS avec plaquettes, TP, fibrinogne) surtout
si MFIU (risque de CIVD).
Prvoir une prise en charge l'cart des autres patientes/parturientes en
salle de travail et chambre seule dans le service.
LA VEILLE DE L'IMG (POSE DES LAMINAIRES/DILAPANS) -
ci
ne
.
co
m
Analgsie suffisante car geste douloureux+++.

Prmdication per os : 1 heure avant la pose de dilapans :
- Gabapentine 600 mg 900 mg.
- Paractamol 1g.
- Ktoprofne 50 mg.
- Morphine libration immdiate 20 mg.
Si insuffisant, ajouter nfopam 40 mg, 2 ampoules sur un sucre.
Poursuite du traitement antalgique aprs le geste si besoin.
Alprazolam 0,25 mg au coucher si besoin.
ed
e
LE JOUR DE L'IMG
ht
tp
://
.tr
es
or
de
Mise en place et vrification de l'efficacit de l'analgsie pridurale

avant tout geste (ablation des laminaires, fticide, dclenchement
du travail}.
Protocole utilis au Kremlin Bictre : PCEA avec :
- Solution anest hsique : lvobupivacane 0,625 mg/ml + sufentanil
0,45 ~g/ml + clonidine 0, 7 ~g/ml: prendre une poche de 100 ml de
lvobupivacane 0,0625 % et ajouter 5 ml de sufentanil 50 ~g/1 0 ml
+ 1/2 ampoule (75 ~g) de clonidine.
- Dbit continu : 4 ml /h. Bolus : 6 ml. Priode rfractaire : 8 min.
-Objectif : analgsie efficace et suffisante (niveau mtamrique T1 0) +
lgre sdation.
A l'expulsion :
- Renforcer l'analgsie si besoin avant l'expulsion (lidocane 1,5% adrnaline 5 15 ml).
Sdation IV l'expulsion vise uniquement amnsique si la patiente le
souhaite : midazolam 1 2 mg IVD ou propofol bolus de 20-30 mg ND.
410
//w
tp
:
ht
co
in
e.
ec
ed
em
or
d
es
.tr
Prvention NVPO (au moins 1 antimtique)

Ventilation au masque facial, voire masque laryng.
Si tonus utrin insuffisant ou d'hmorragie d'origine intra-utrine : injeoaor
lente d'ocytocine : 5 UI IV en 5 min en fin de procdure.
Prvention d'une iso-immunisation Rhsus pour les femmes Rhsus nga.
tif (Immunoglobulines anti-0 IV, le dlai peut aller jusqu' 72 h).
Vrification de la vacuit utrine sous chographie.
PRIODE POSTOPRATOIRE
ht
tp
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.tr
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or
de
ed
e
ci
ne
.
co
m
Surveillance des saignements: tout saignement abondant doit faire vo.

quer une complication.
Si besoin: ocytocine en perfusion lente (10 Ul sur 2 4 heures).
L'IVG est :esponsable de d~uleurs modres chez plus de 50% de!
femmes, hees pnnc1palement a l'utilisation des prostaglandines. Trail9fTlenl
antalgique par paractamol (1 g x 4 /jour) + ktoprofne (50 mg x 4 1 D.
412
DFICIT NEUROLOGIQUE EN POST-PARTUM

---pEFICITS NEUROLOGIQUES PRIPHRIQUES _ _ __
, Ul grossesse et l'accouchement sont le plus souvent l'origine des dficits
neurologiques (tronc lombosacr trs vocateur), mais il convient de tou10urs dterminer l'imputabilit de l'analgsie pridurale.
, Entre 1/ 1000 accouchements et 1/ 10000 analgsies pridurales (APD).
, ouree : entre 3 jours (souvent) et 6 semaines.
, FJcteurs de risque de dficit lis l'accouchement lui-mme: nulliparit,
forceps, ventouse, dure 2eme stade travail, temps pass en position de
hti10tomie/semi-Fowley <ou > 90, position ftale haute la pousse.
, L'ge maternel, I'IMC, la prsentation ftale, le poids de naissance ne sont
pas des facteurs de risque.
Atteintes neurologiques, mcanisme et symptomatologie
Racines Mcanisme
Nerf
Chute du pied, dficit

quadriceps/adducteurs
Nerf femoral
L2-L3-L4 Position
Tte ftale
Dficit quadriceps, flexion

hanche, ROT rotulien absent
Hyperalgie cuisses et mollets
Nerf cutan latral
L2-L3
Position
Hyperalgie face antrieure de

cuisse = mralgie
Nerf obturateur
L2-L4
Tte ftale
Nerf f1bulaire (pron1er commun)
L4-S2
Etriers
co
L4-L5-S1
ec
in
e.
Forceps,
tte ftale
Symptmes
Tronc lombosacr
presentation occpost. bassin aplati
Chute du pied
Hyperesthsie face externe
du mollet
.tr
es
or
d
em
ed
Hyperesthsie face interne

des cuisses
Dficit adduction cuisses
Pronostic
//w
Elongation
Ecrasement
(dmylinisation focale) Ischmie (dgnration)
tp
:
Me.anisme
'JYpe de lsion et rcupration

Neuropraxie
Axonotm6sls
Bon (rcupration en
quelques semaines)
ht
Lsions
Moyen
Neurotm6sis
Section
Mauvais
ANALGSIE PRIMDULLAIRE : MCANISMES LSIONNELS

' Traumatisme direct du nerf (aiguille/cathter).
Des paresthsies la ponction ou l'injection sont retrouves dans
2'3 des cas. Apparition des symptmes parfois aprs J2 post-partum.
67 % des dficits sont transitoires (48 h 3 mois).
' 1n1
ection intraneurale.
' Traumatisme mdullaire: erreur de niveau de ponction Qug plus bas), douleur la ponction, risque de squelles trs lev, syrinx l'lAM.
Rappel:
l'9ne de Tuffier =vertbre L4 ou espace L4-L5 (79 %) espace L3-L4 (4 %)
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES GRAVES ( LIMINER EN 1eR)
' APD responsable jusqu' preuve du contraire (bien que trs rarement en
cause, car peut justifier d'un traitement immdiat).
' Hematome primdullaire (1/500000 APD).
Facteurs de risque: troubles de coagulation, ponctions multiples, trau"1atiques.
413
- Survenue en moyenne 24 h 48 h aprs ablation du cathter.

- Symptmes: rtention d'urine. hypoesthsie en selle. bloc moteur
Pltllong ou de nova.
- Symptomatologie parfois bruyante: douleur+++. paraplgie flasque.
- Conduite tenir: IRM en urgence + ne pas enlever le cathter + dcorn.
pression dans un dlai < 6 h.
Abcs primdullaire : plutt aprs pridurale (1/500000).
- Apparition tardive (4 30 jours post-partum): douleurs dorsales Cr()j
santes au point de ponction. fivre. cphales. paraplgie flasque Prs..
.
~
greSSIVe.
- Germes : staphylococcus au reus. streptococcus.
- Conduite tenir : IRM en urgence + dcompression dans un dlai < 6 h
+antibiothrapie.
Mningite: plutt aprs rachianesthsie (1-3/1 00 000)
- Staphylococcus aureus. streptococcus.
- Si pas de rachi: mningite communautaire.
INJECTION ACCIDENTELLE DE PRODUIT NEUROTOXIQUE
ci
ne
.
co
m
Arachnodite: pronostic sombre.

Mningite aseptique: pronostic favorable.
Syndrome de la queue-de-cheval: douleur. paraplgie flasque. ROT abolis
anesthsie en selle. troubles sphinctriens.
Syndrome d 'irritation radiculaire transitoire : douleur, dysesthsie fesses et

membres infrieurs.
AUTRES
tp
://
.tr
es
or
de
ed
e
Syndrome de l'artre spinale antrieure ou Adamkiewicz (1/500000).

- Mcanisme: lsion directe. compression. hypoperfusion. vasoconstriction
rflexe (cathter pridural. adrnaline) avec concentration> 1/200000.
- Paraplgie flasque. troubles sensitifs et douleur sous lsionnels.
Atteintes des paires crniennes(< 4/100000).
- Mcanisme: fuite de LCR. baisse de la PIC
- Diplopie (nerfs oculomoteurs Ill IV VI). nerf optique Il, trijumeau V. facial Vil.
cochlovestibulaire VIII.
Syndrome de Claude Bernard Homer: passage sous durai. analgsie pridurale trop tendue.
ht
PRISE EN CHARGE D'UN DFICIT NEUROLOGIQUE POSTPARTUM _____________________________________
Caractriser la lsion =examen neurologique complet + schma.

liminer les urgences chirurgicales ou mdicales (hmatome primdullaire. abcs. mningite).
Dterminer l'imputabilit de l'analgsie pridurale.
Examens complmentaires.
-Avis du neurologue: affine le diagnostic, permet l'expertise et le suivi
moyen ou long terme.
t
- Imagerie (scanner rachis lombaire. IRM) = valeur diagnostique.
- EMG, vitesse de conduction nerveuse. potentiels voqus bilatraux e
comparatifs: pour les atteintes tronculaires ou radiculaires. Avant 3 jours.
(identifie une lsion prexistante) puis rpter selon volution.
Prvention: technique. asepsie. indications d'ALR.
Aspects relationnels avec la patiente :
- Montrer de l'empathie.
-S'excuser du problme sans se montrer coupable.
- Expliquer sans jargon mdical.
- Voir la patiente avec l'obsttricien ou la sage-femme.
- Ne pas montrer d'agressivit vis--vis de l'autre (et vice-versa) et ne pas
imputer la faute l'autre.
414
_EJ<pliquer que par argument de frquence, la cause est plutt obsttricale.

_Si douleur ou autre consquence (y compris relationnelle), confier la
patiente un autre praticien.
-suiVre l'volution.
_En cas de doute appeler SOS ALR: tl : 01 45 21 13 47
HMORRAGIE DU POST-PARTUM
DFINITION
in
e.
co
~ertes sanguines > 500 ml dans les 24 h suivant un accouchement voie

basse et 1000 ml aprs une csarienne. L'hmorragie du post -partum (HPP)
,,5t svre au-del de 1000 ml. L'hypotension artrielle appa rat tardivement
~hez une patiente ASA 1 .
, Expliquer aux infirmires :
-Qu'une tachycardie croissante est un signe prcurseur d'une hypovoliY''e d 'installation progressive.
-Que l'hypotension est tardive et sa survenue de mauvais pronostic.
ht
tp
:
//w
.tr
es
or
d
em
ed
ec
FACTEURS DE RISQUE
Prem1er stade du travail prolong.
Dela1 avant dlivrance> 30 min.
Ep1S1otomie mdiolatrale.
Extraction instrumentale.
Cesarienne (versus voie basse).
Hyperthermie ou chorioamniotite.
Macrosomie (> 4000 g).
Pre-clampsie.
Antecedents d 'HPP.
Grossesse gmellaire ou de haut rang.
L'analgsie pridurale n'est pas un facteur de risque d'HPP.
La valeur prdictive des facteurs de risque est faible titre individuel. Leur
Presence n'a de sens que pour l'analyse pidmiologique. Ils ne permettent
)Jere de prvoir la survenue de I'HPP de telle sorte que leur prsence ne per'llet pas d'entreprendre une transfusion autologue diffre. La seule exception
est le placenta pr;:evia pour lequel, si le taux d'Hb est suffisant au cours du
3 tnmestre, la transfusion autologue diffre (TAD) peut tre envisage.
PRVENTION
' La supplmentation martiale per os avec acide folique au cours de la grossesse permet de ne plus voir d'anmie profonde au moment de l'accout':ement. L'administration de fer par voie intraveineuse au 3""" trimestre
n apporte gure de bnfice supplmentaire.
' La dlivrance dirige doit tre systmatique et comprend :
L'administration IV lente de 5 Ul d'ocytocine aux paules" ou dans les
3 premires min aprs la naissance. Le remplacement par le misoprostol
n'est pas une solution adquate sauf dans les pays en voie de dvelopPement (600 ~g par voie orale).
Toujours associe une traction douce sur le cordon.
' La surveillance active du post-partum immdiat est la premire mesure de
Prevention de I'HPP
415
Prise en charge obsttricale initiale d 'une hmorragie

aprs accouchement par voie basse
Accouchement par voie basse
Injection systmatique d'ocytocine 5 Ul
Dlivrance non effectue

Dlivrance artificielle
Ocytocine : 5- t 0 Ul en IVL (1 Uimn)
Antib1oprophylaxl!l
?l
Dlivrance effectue
Rvision utrine + Examen sous valves
Ocytocine : 10-20 Ul en IV lente
(1 Ul/mn)
Cfazollne 2 g
t
En cas de persistance de l'hmorragie
Contrle de l'pisiotomie ventuelle
Bilan de coagulation et NFS
Sulprostone 500 1-19 sur 1 h en perfusion intravei Mesures de ranimation en parai~ ++t
n~use lenteh
. ..
.
(seconde voie veineuse, remplissage,
S1 ~ulprostone efficace, possibilit de poursuiVre le
vsicale oxygnothrapie, monitor
tra1tement avec une seconde ampoule (500 ~g) sur Co t t'
b
d
( age
45h
n ac er 1a anque u sang mettra

rserve CGR, PFC et plaquettes).
Acide tranexamique 1 g/NL puis 1g18 h
co
m
En cas de persistance de l'hmorragie

Ballon de Bakri (si disponible, ne dOit pas retarder rem., Si hmodynamique instable
bolisat10n ou la ligature) en cas de doute sur l'effiCacit CGR!PFC : ratio ,; 1/ 1
Admin istration de p laquettes la
ci
ne
.
seconde prescription de CGRIPFC

Fibrinogne pour taux ;;, 2 g/)
Env isager anesthsie gnrale et
monitorage invasif
ed
e
r-===~===~====::;-.......,
Chirurgie
Ugatures vasculaires
capitonnage utrn
de
Indication :
.tr
es
or
HPPaucours
d'une csarienne
tp
://
Si allergie, clindamyc1ne 600 mg en IVL.

.. Le misoprostol (Cytotec) est moins efficace que l'ocytocine et ne do it tre utilis
q u 'en cas d 'indisponibilit de l'ocytocine, la dose de 800 ~g par voie s ub linguale
ht
Prise en charge obsttricale initiale d'une hmorragie aprs csarienne
L -
Csarienne
Sulprostone 500 ~g en 1 h
t
Persistance de l'hmorragie
416
'+- Si hmodynamique instable

CGRIPFC : ratkl ,; 1/1
Administration de plaquettes_!:,.,
seconde prescnption de CGHir> Fibrinogne pour taux 2 2 gl1et
Envisager anesthsie gnrale
toraQe 1nvas1f
CPHALES DU POST-PARTUM
~contrent
chez environ 15 % des parturientes aprs accouchement
58eC ou sans analgsie primdullaire.

~~sentlellement cphales de tension ou recrudescence de migraine.
oanger : non reconnaissance des rares cphales symptomatiques
:une complication neurologique (mningite, hmorragie mninge,

llrlliltome sous durai, thrombophlbite crbrale ...)
cPHALES POST-BRCHE DURE- M RIENNE (CPBDM)

ne1dence: 0,5 1 % (facteur de risque: inexprience oprateur, utilisation
d'un mandrin gazeux, ponctions multiples) aprs ponction pridurale.
or
d
em
ed
ec
in
e.
co
Diagnostic
, Appantion dans les 6 jours post-brche, majoritairement dans les 48 prerrleres heures.
, Breche aprs " pridurale " : responsable de cphales dans 70 85 %
des cas en post-partum.
, caractre postural net : apparition ou majoration en orthostatisme, dispant1on avec le dcubitus. Mesurer l'intensit de la cphale couche/
debout par une EVA/ENS de faon rpte.
, Cephales bilatrales, svres et invalidantes, en casque, voire associes
ades cervicalgies ou des scapulalgies.
Association possible: nauses, vomissements, raideur de nuque, troubles
v1suels (photophobie, diplopie, troubles de l'accommodation), troubles
auditifs (acouphnes, hypoacousie).
Examen clinique normal, discrte raideur de nuque eVou bradycardie
possible. Si tableau atypique d'emble ou secondairement (notamment
cephale perdant son caractre postural), ralisation urgente au mieux
d'une IRM (ou d'un scanner) la recherche principalement d'une thrombophlebite crbrale ou d'un hmatome sous durai.
ht
tp
:
//w
.tr
es
Traitem ent
Blood patch: traitement de rfrence (cf. Blood Patch). Intrt discut du
bi >od patch prophylactique en obsttrique.
Tr3>tements symptomatiques: antalgiques non spcifiques (paractamol
morphinomimtique eVou AINS} cafine (300 mg x 2/j). Efficacit
vanable. L'indication du blood patch est dtermine principalement par la
tolerance de la cphale.
Administration prophylactique d'ACTH aprs une brche de la dure-mre:
1 mg lM (synacthne retard), rduit l'incidence des CPBDM et la ncessit
dcJ recours au blood patch.
MIGRAI NE
Cphale la plus frquente (12% dans population gnrale). Influence horrnon'lle nette chez la femme.
Diagnostic
' RP.crudescence des crises entre le 3"""' et le 5eme jour post accouchement
lchute brutale des strognes).
' Cephales moins svres que crises habituelles, mais bifrontales, prolon9es et associes photophobie, nauses et anorexie.
l'ra1tement
' Antalgiques non spcifiques.
Insuffisant: antimigraineux plus spcifiques (drivs de l'ergot de seigle,
sumatriptan et autres agonistes 5-HT1 ).
' s,
T'fi ROMBOPHLBITE CRBRALE _ _
"Or-,plication rare de la grossesse (1 / 100 00).

417
Diagnostic
2 premires semaines du post-partum.
Symptmes variables : convulsions, cphales (signe clinique le Plus fl6.
quent), nauses, vomissements, signes neurologiques focaux, troubles
la vigilance jusq u'au coma. Attention diagnostic de thrombophlbite ~
braie parfois difficile distinguer d'une CPBDM: caractre postural des
cphales possible.
Si CPBDM atypique: IRM (examen de choix), TOM avec injection, artria
graphie crbrale.
-
Traitement
Urgence thrapeutique.
Anticoagulation par hparinothrapie dose efficace.
Traitement de l'hypertension intracrnienne et antipileptiques en
crises convulsives.
cas <le
CPHALES DE TENSION
Les plus frquentes en post-partum (retrouves dans 5-10 % des
aprs accouchement).
Diagnostic d 'limination.
cas
Diagnostic
ed
e
ci
ne
.
co
m
Topographie variable.
Cphales diffuses, type de serrement, pesanteur, parfois associes
des dysesthsies du cuir chevelu, toujours bilatrales.
Intensit jamais svre.
Examen neurologique normal, pas de nause, pas de vomissement, pas
de photophobie, mais phonophobie possible.
Facteurs favorisants: fatigue, stress, manque de sommeil
Traitement
es
or
de
Antalgiques non spcifiques.
PNEUMENCPHALIE
Diagnostic
.tr
Complication rare de l'anesthsie pridurale, secondaire l'injection d'air lois

de la recherche de l'espace prid ural avec un mandrin gazeux ou mixte (technique abandonner et remplacer par un mand rin liquide).
ht
tp
://
Apparition immdiate et brutale de cphales svres.

Symptomatolog ie souvent spectaculaire et ab usivement alarmante.
Douleur initialement localise au niveau du point de ponction, extension
vers rgion cervicale postrieure puis vers rgions frontales et occipitales.
Cphales frontales, occipito-frontales, rtro-orbitaires ou diffuses; aggraves par l'orthostatisme.
Examen neurologique normal.
Scanner crbral confirmant la prsence d'air.
Disparition aprs quelques jours.
Traitement
Dnitrognation avec haute fraction inspire d 'oxygne.
HMATOME SOUS OURAL INTRACRNIEN (HSD) - - - Complication exceptionnelle des ponctions dure-mriennes.
Diagnostic
418
J?lai variable de survenue: 30 heures 5 mois.

. e A voquer de principe devant des cphales persistantes malgr un tra~
ment bien conduit, ou de cphales rcidivantes aprs disparition initiale
ou modification de la symptomatologie posturale aprs un blood patch.
Troubles sensitivomoteurs transitoires associs (90% des cas).
jOil.
Hypertension intracrnienne (somnolence, vomissements, contussd'
cphale), somnolence, troubles visuels, incontinence urinaire, conf
et ataxie.
, confirmer par scanner en urgence.

aiternent
frurgence neurochirurgicale.
: eon pronostic et rcupration totale si prise en charge rapide.
AurRES TIOLOGIES
__
__
ht
tp
:
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es
or
d
em
ed
ec
in
e.
co
, Hypertension: rechercher systmatiquement des signes de pr-clampsie

meme en post-partum (ROT vifs, protinurie, etc.).
, Hemorragie mninge : rupture d'anvrysme (75 %}, malformation artriovetneuse (25 %)
, Memngites: germes de la flore oro-pharynge mais aussi cutans ou
rnetllngite aseptique (chlorexhidine).
, cephales d'allaitement (variations des concentrations d'ocytocine).
, Algtes vasculaires de la face.
, cephales lies la prise ou au retrait de substances (notamment caf).
, cephales lies une anomalie mtabolique.
, cephales dites des spcialistes : lies une affection ophtalmolo9,que, ORL ou stomatologique.
, Nevralgies, douleurs tronculaires et douleur de dsaffrentation.
, Tumeurs crbrales.
, Cephales non classables.
, Le PRES syndrome (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) peut
tre observ dans la pr-clampsie ou aprs clampsie. C'est une entit
cltntco-radiologique associant :
- Cphale, convulsions, encphalopathie, troubles visuels.
- Images au scanner/lAM d'dme vasognique, surtout dans la rgion
occipitale.
Le tra1tement est symptomatique et l'volution clinique et radiologique en
genral favorable en quelques jours/semaines.
419
PRISE EN CHARGE D'UNE FORME

SVRE DE PR-CLAMPSIE
PR-CLAMPS~
DFINITIONS D'UNE FORME SVRE DE

Pr-clampsie avec au moins un des critres suivants
--....
HTA svre (PAS~ 160 mmHg eUou PAD ~ 1 10 mmHg).

Atteinte rnale (oligurie < 500 ml/24 h ou cratininmie > 135 ~molli).
OAP ou HELLP syndrome (hmolyse, transaminases t throm~
< 100 x 109/1).
clampsie ou troubles neurologiques (cphales intenses, troubles
ROT polycintiques).
Visuels
LMENTS DE SURVEILLANCE EN COURS D'HOSPITALISATJot.

Surveillance clinique
Pression artrielle (mthode automatique par 30 min).
Surveillance rpte de la diurse, de la conscience. des ROT, de l'!ppan.
tion d'une dyspne (oxymtre puls), d 'une barre pigastrique, de l'a~.
vation des dmes, de cphales, de troubles visuels.
Surveillance biologique
ci
ne
.
co
m
Par 24 h: bilirubine, haptoglobine, LDH , CPK, ionogramme sanguin et 111naire, uricmie, cratininmie. albuminurie.
Par 12 h voire par 8 h dans les formes les plus graves: ASAT, ALAT, numration globulaire et plaquettaire, recherche de schizocytes, bilan CO!llllet
de l'hmostase.
ed
e
chographie hpatique maternelle si syndrome HELLP grave

Scanner ou IRM crbrale si troubles neurologiques
Surveillance ftale: RCF, chographie, Doppler
or
de
MODALITS THRAPEUTIQUES ANTPARTUM

Traitement anti hypertenseur
tp
://
.tr
es
En cas d'HTA svre: bolus IV de 0,5 1 mg de nicardipine pour obtenr

une PAM < 140 mmHg ou une PAS < 160 mmHg puis administration rv
continue de nicardipine (le vecteur doit tre un solut glucos) et de labta
loi. Le labtalol attnue la tachycardie rflexe secondaire la vasodilatation
provoque par la nicardipine: indication une bithrapie plus prcoce (ds
que le contrle tensionnel ncessite plus de 2 mg/h de nicardipine).
Si contre-indication aux Bbloquants, l'utilisation de la clonidine est possible-
ht
Voir algorithme (Confrence d'experts 2009) page suivante.

Remplissage vasculaire
Il doit tre prudent et non systmatique
Si d iurse < 600 ml!h: perfusion en 1 h de 500 750 ml de soluts criStal
loides ou de 250 500 ml d'hydroxythylamidon.
Cette perfusion peut tre renouvele une fois en cas de persistance de
l'oligurie. Elle est alors associe l'injection intraveineuse de 20 40 rn9
de furosmide.
En cas de jene prolong, l'apport hydrique et glucidique de base est
assur par la perfusion IV de G5 % + lectrolytes: 1,5 1maximum.
En cas de syndrome HELLP

Transfusion de plaquettes, si plaquettes 50 x 109/1avant l'accouchement.
Elle peut tre peu ou pas efficace dans les formes les plus graves de ~drome HELLP et doit parfois tre renouvele.
.
Transfusion de PFC si TQ < 40 % et acte invasif prvu ou hmorraQIB
active.
La btamthasone (1 injection de 12 mg/j pendant 48 h peut faire rgresse'
la thrombopnie et la cytolyse hpatique et bien que non recommande par
la confrence de consensus, elle permet parfois la ralisation d'une Alfl
420
P"'ssion artrielle systolique > 160 mmHgj
PAS> 180 mmHg

ou
PAM > 140 mmHg
Nicard1pine IV
Bolus de 0,5 1 mg
puis
Perfusion : 4-7 mg en 30 m1n
PAS< 180 mmHg

ou
PAM < 140 mmHg
N1card1ptne . 1-6 mglh
ou
LabtaloiiV : 5-20 mg/h
Evaluation de l'efficacit et de la tolrance du traitement aprs 30 min
PAS > 160 mmHg
140 < PAS< 160 mmHg

100 < PAM < 120 mmHg
PoursuiVIe le traitement
d'enttien
Ntcardptne 1-6 mglh
ou
Labtalol : 5-20 mg/h
Effets secondai"'s
(cphales, palpitations, etc)
1. Rdui la posologie de
n1Card1p1ne et
2. Association soit :
Labtald . 5-20 mglh
Ou
Clonidine 15-40 1J91h
(si Cl aux 8-)
ou
PAM > 120 mmHg

bithrapie
N icard1ptne : 1-6 mglh
et assoaer:
Labtalol : 5-20 mglh
Ou
in
e.
ec
Rvaluation aprs 30 min puis par heu"'
ed
PAS< 140 mmHg

PAM < 100 mmHg
Dtmtnut1on, voire
arrt du traitement
co
Clonod!ne 15-40 ~
(SI Cl aux 8-)
or
d
em
A lgorithme de prescription du t raitement antihypertenseur

Pressi on artrielle moyenne (PAM) [PA s ystolique + 2 PA diastolique]/3
ht
tp
:
//w
.tr
es
En cas d 'clampsie
Benzodiazpine IV pour interrompre les convulsions (clonazpam ou mida-
zolam)
Oxygnothrapie imprative.
Sulfate de magnsium : 4 g en 20 minutes puis perfusion continue de 1 g/h
pendant 48 heures environ
avec surveillance de la conscience,
des ROT, de la frquence respiratoire. En cas de surdosage: injection IV
lente de 1 g de gluconate de calcium.
Intubation orotrachale indique en cas de coma (GCS < 9) pour pennnettre
l'assistance ventilatoire. Elle est ralise sous thiopental et succinylcholine.
Correction d'une coagulopathie imprative en raison du risque hmorra9Que encphalique et de l'accouchement le plus souvent imminent.
Contrle de I'HTA par l'association nicardipine + labtalol en particulier s'il
ex,ste des anomalies au scanner crbral. Un traitement conservateur ne
Peut tre envisag que dans de rares cas, lorsque le terme est trs prcoce, l'tat de la mre stabilis aprs la crise et en l'absence de souffrance
fcetale.
CRITRES D'INTERRUPTION DE LA GROSSESSE SI PRECLAM PSIE SVRE
__ __
' Avant 24 SA: IMG
' Aprs 34 SA: arrt de la grossesse
' Entre 24 et 34 SA: les indications d'arrt de la grossesse peuvent tre mater" les (HTA non contrlable, aggravation du HELLP, de l'insuffisance rnale,
hyponatrmie (< 130 mmol/1), troubles neurologiques, HRP, OAP et/ou ftales.
' Une corticothrapie pour maturation pulmonaire ftale pourra tre propo"''e si les conditions maternelles et ftales le permettent.
421
ANESTHSIE
valuation pr-anesthsique des difficults d'intubation, du contrle de la

PA, des abord veineux et du bilan de coagulation (il doit tre le plus rcer(
possible < 6 h).
L'aspirine ne contre-indique pas l'analgsie primdullaire si le bilan de
coagulation et le nombre de plaquettes sont normaux.
La valeur seuil des plaquettes recommande = 75 x 109/1 pour raliser Ille
pridurale et 50 x 10911 pour une rachianesthsie si la thromboPnie
stable, l'anesthsiste entran, et si la patiente bnificie d'une surveil~
neurologique post-partum.
En cas de rachianesthsie il est recommand de limiter le remplissage et
de diminuer voire d'arrter le traitement anti hypertenseur pendant l'installation du bloc.
En cas d 'AG: prvention de la pousse hypertensive de l'intubation avec
bolus de nicardipine IV et/ou morphinique (sufentanil ou rmifentaniQen
informant les pdiatres.
PRISE EN CHARGE POST-PARTUM _ _ _ - - --
--
Le risque de complications persiste pendant au moins 3 jours
ht
tp
://
.tr
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de
ed
e
ci
ne
.
co
m
Bilan hydrique ngatif : rduction des apports liquidiens et diurtiques (20

40 mg de furosmide si dmes++).
Surveillance rpte de la PA, de la diurse, de la conscience, de la SpQ .
Biologie: une fois par jour voire plus en cas de HELLP svre jusqu' amlioration.
Traitement anti hypertenseur (but : PAS < 140 mmHg et PAO < 90 mmHg)
en IV pendant 24 h: nicardipine 1 3 mg/h, labtalol 5 15 mg/h puis
PO. Si la mre allaite: a-mthyldopa (1000 1500 mg/j), nicardipine et!
ou labtalol. En cas d'hypertension artrielle svre, l'allaitement doit tre
interrompu pour permettre l'administration d 'atnolol et d'IEC.
La bromocriptine est contre-indique chez la femme prsentant une prclampsie en raison du risque de survenue de crise hypertensive, de
convulsions, d'accidents ischmiques crbraux ou myocardiques.
En cas de syndrome HELLP volutif: dexamthasone, 12 mg IV par 12 h
jusqu' plaquettes > 100 x 109/1, puis 2 doses de 6 mg 12 h d'intervalle,
puis arrt.
Prvention du risque thromboembolique dans les formes graves avec syn
drome HELLP et/ou protinurie importante par HBPM dose prophy'.ac
tique forte pendant 5 semaines (traitement dbuter ds que plaquette!
stabilises > 100 x 10 9/1) et contention veineuse.
-1??
ANEMIE PRE ET POST-PARTUM

Dfinition : - Hb < 11 g/dl au 1" et 2- trimestre.
- Hb < 10,5 g au 2eme trimestre (hmodilution maximum 25 SA).
- Hb < 10 g/dl en post-partum.
Dpistage : NFS obligatoire au 6rne mois (HAS 2005), recommande la 1<e
consultation de grossesse en cas de facteurs de risque.
ETIOLOGIES _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __
, carentielle : prvalence 15 50 % ds le 1er trimestre. Evalue par le
dosage de la ferritinmie plasmatique : < 15 ~g/ml.
, Ellmtner une hmoglobinopathie dans les populations risque : lectrophorse Hb.
, Autres causes : hmolyse, syndrome inflammatoire. saignement chronique.
ANEMIE CARENTIELLE DE LA GROSSESSE

, Besoins en fer = 0,8 mg/jau 1" trimestre-+ 8 mg/jau 3m trimestre
ht
tp
:
//w
.tr
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or
d
em
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ec
in
e.
co
(total des besoins de la grossesse = 630 mg)

, Supplmentation per os : 100 mg/j ( prendre distance des repas).
- Associer une supplmentation en folates : 150 200 ~g/j
- Tardyferon 89 = 160 mg sulfate ferreux soit 50 mg fer + 350 ~g acide
folique).
- Indique si carence documente eUou situation risque (ge < 18 ou
> 40 ans, multiparit, grossesses rapproches, grossesses multiple,
milieu dfavoris, placenta bas insr).
Fer intraveineux : indiqu en cas d'anmie carentielle svre eUou risque
hemorragique, eUou proche du terme, eUou difficults transfusionnelles.
Dose max= Poids (kg) x 2.4 x (Hb cible - Hb actuelle).
lntert : garantie d'absorption et d'obseNance ; absence d'effets secondatres digestifs, correction plus rapide du dficit. Pas d'AMM pour la grossesse mais nombreuses donnes publies : viter le 1" trimestre ; allaitement autoris avec Venofer (CRAT). Chocs anaphylactiques dcrits.
Hydroxide ferrique saccharose - Venofer : 100 mg/5 ml.
Hyperosmolaire et basique irritation veineuse, dilution et perfusion
lente> 30 min ncessaires. 1 3 cures de 300 mg espaces de 48 h.
- Carboxymaltose ferrique - Ferinject : 100 mg/2 ml ou 500 mg/1 0 ml.
Osmolarit et pH physiologiques - bien tolr. Perfusion en 1 fois sur
15 min (max 1000 mg).
' Erythropoetine recombinante :
- lndtcations : patientes insuffisantes rnales chroniques, groupes rares et
difftcults transfusionnelles, +1- refus de transfusion (tmoins de Jehovah).
Tenir compte d'un risque non valu, passage transplacentaire 10 %.
Balance bnfice/risque.
Toujours associer un apport de fer.
Modalits 300 Ul/kg x 2/semaine IV ou SC
~~ue
A distance du terme
."'"Orragtque A nroximit du terme
>rossesse
A distance du terme
;rmale
A oroximit du terme
tolrance eVou non observance
;, fer oral
.:''Sults transfusionnelles
Hb<8 a/dl 1 8 .:Hb<9 a/dl 19sHb<11 aldi

Fer IV ou PO
1 Fer PO
Transfusion
Fer IV ou PO
Fer PO
Fer IV ou PO
Fer IV
1 Fer IV ou PO
Fer IV ou
Transfusion
Fer IV
~NEMIE DU POST-PARTUM (Hb < 10 g/dl)
Fer IV+ EPO
: Prncipale tiologie: anmie pr-partum hmorragie post-partum.

f1Ctdence aprs accouchement voie basse : 14 % chez les patientes suppl' eentes pendant la grossesse, 24% en l'absence de supplmentation.
esoins en fer diminus en PP: 1 mg/j.
Formes modres : 100 200 mg/j fer oral : contrle J 15
::ormes svres : 800 1200 mg fer IV Contrle J5.
423
THROMBOPNIE ET GROSSESSE
DFINITION : taux de plaquettes< 150000/mm3 voire < 100000. ~
une fausse thrombopnie par l'agrgation in vitro sur EDTA (1 % de la~
lation)
POINTS ESSENTIELS :
Concerne 6 15 % des grossesses.
75 80 % des thrombopnies isoles en cours de grossesse sont dea
thrombopnies gestationnelles (TG) apparaissant la 2me moiti du ~
trimestre ou du 3me trimestre.
Le purpura thrombopnique auto immun idiopathique (PTAI) est la 1..
cause de thrombopnie au 1'" trimestre.
Il n'y a pas d'indication la recherche d'auto-anticorps antiplaquettaQa
(Coombs, MAIPA, Pl FT) pour diffrentier la TG du PTAI, car ils peuvent 11r1
positifs dans les 2 cas (pas assez spcifique). Le diagnostic dpend da
l'histoire clinique (cf. tableau).
Ne pas explorer une thrombopnie modre au 3me trimestre mais U1181
impratif d'liminer systmatiquement une pa1hologie obsttricale (pr.
clampsie, HELLP syndrome).
ci
ne
.
5 % des thrombopnies.
Rare : 1- 5 cas/1 0 000 grossesses
t s trimestre : 1- cause de thrombopnie,
Peut tre prexistant la grossesse.
Souvent svres (< 50 000 voire
<30000/mm").
Risque hmorragique si < 10 000/mm'
10 % de thrombopnie ftale (risque
hmorragique < 1 %).
Aucune corrlation entre la svrit de
la thrombopnie maternelle et le taux de
plaquettes nonatal.
Facteur de risque ftal : thrombopnie
nonatale lors des grossesses ant-
tp
://
.tr
es
or
de
ed
e
75 % des thrombopn~es
Thrombopnie modre > 7 5 000 /mm'
(peut s'aggraver l'approche du terme).
2' moiti du 2""' trimestre ou 30me trimestre
Thrombopnie isole.
Patiente asymptomatique.
Plaquettes normales hors grossesse.
Gurison spontane en post-partum (en
2 3 mois).
Pas de risque hmorragique.
Pas de thrombopn1e nonatale.
Rcidive lors des grossesses ultrieures.
co
m
ETIOLOGIES
Thrombopnie et pathologie obstb icale
ht
Pr clampsie, HELLP syndrome

20 % des thrombopnies
du 2""' trimestre ou 3...,. trimes tre.
SHAG CIVD (rare).
Microangiopathie thrombotique, SHU,
PlT (rare : 1/25000 grossesses).
CIVD : hmatome rtroptacentaire, embolie amniotique, MFIU.
424
Virales : VIH, HBV, HCV. CMV. parvo viruS

Bactrienne parasitaire (paludisme)
lmmunologiques : lupus, thyroid~e. SAPL
Carence en folates, cancer
Hypersplnisme
Thrombopnie familiale
Maladie de Willebrand 2 B
Mdicaments (quinine, rifampicine, trimthoprime-sunamethoxazole)
Thrombopnie induite par hparine
Maladie hmatologique : May Hegglin,
Wiskott-Aidrich, Bernard Soulier, mylodysplasie
coNDUITE TENIR:
-;==:::;;:;;;;~~~=;::;::;;---
:J
THROMBOPNIE
'---r+-
J-
1 trimestre
flllall complet orient par l'histoire clintque:
fP. TCA. fibrinogne, DDtmres,
. Facteur W illebrand,
Btlan thyro'tdien, hpatique, rnal,
.. FrontS sanguin
. se<oto9tes virales
. s~~an auto-immun (ACC, FAN, APL)
2""" ou 3- trimestre
Bilan HTA :
HEUP syndrome,
Pr-clampsie
SHAG
MAT
~ ~~ ~
TT tiOlogique
TT tiologique
PTAl
TG
-,
1 Avis hmatologiste 1
m
co
in
e.
l ~
Surwillllnce
Plaq 1 2 x/mois
selon cintique jsuqu'
34 SA DUis 1 x semaine
ec
Plaq > 30 000
ed
em
Plaq < 30000

Signes hmorragiques
Gestes invasifs
- Dbuter traitement 36 SA ou 15 j avant la date
or
d
d'accoue~!.
//w
.tr
es
- Prednisone 10-20 mg/j 8jUSter la dose minimale

efficace : objectif pl;, 75 000.
- Dlai d'elficacit 7 10 j.
- lmmuglobulines 1 glkg/j pdt 1 2 j et rpter si
besoin 48 h.
- En cas d'chec assocoer les 2 traitements et discuter
une corticothrapie forte dose (1 glj).
tp
:
Dtscuter splnectomie au 2e semestre.
ht
THROMBOPNIE ET PR CLAMPSIE (cf. Chapitre)

THROMBOPNIE ET GESTES INVASIFS: VALUER LA
CINTIQUE++ ET LE RAPPORT BNFICE/RISQUE
Anesthsie pridurale possible si plaquettes> 75000/mm3 .
Rachianesthsie possible si plaquettes> 50000/ mm3 .
Btlan d'hmostase avant le retrait du cathter pridural
Voies d'accouchement selon indications obsttricales
' Csarienne possible si plaquettes > 50 OOO/mm3
' Commande de plaquettes si thrombopnie < 50000 mm3
' Contre indications: pH au scalp ftal, manuvres instrumentales
(ventouses, forceps)
' Surveillance nouveau-n (cf. Pdiatrie): risque hmorragique maximal 24 h
a 48 h aprs la naissance
EN POST-PARTUM --------------------------'
'
'
'
Plaquettes 2 x/semaine
Batsse progressive des corticodes,
Prvoir NFS plaquettes 3 mois (normalisation en cas de TG).
Prvention thromboembolique possible si plaquettes > 100 OOO/mm3
425
MICRO ANGIOPATHIES THROMBOTIOUES'

(MAT) ET GROSSESSE
Le purpura thrombotique trhombocytopnique (PTT) et le syndrome h!noty
tique et urmique (SHU) sont 2 manifestations clinicobiologiques voisines~
MAT. C'est un dsordre multi systmique grave caractris par des lsionS
thrombotiques micro vasculaires gnralises. La distribution diffrente des
lsions est responsable du tableau du SHU (atteinte rnale prdominante) ou
du PTT (atteinte neurologique prdominante). La distinction peut tre enCOre
difficile et il est plus pratique de parler de SHU/PTT. Dans le 2 cas l'extraction
ftale n'amliore pas la maladie.
PTI : PURPURA THROMBOTIQUE THROMBOCYTOPNIQUE =

TRAITEMENT URGENT EN RANIMATION
ht
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ne
.
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Il associe classiquement classiquement 5 signes :

Anmie hmolytique mcanique profonde : schizocytes ++, haptoglobine
effondre, 1-LDH, 1-bilirubine libre.
Thrombopnie de consommation : constante, souvent < 50 000/mma
Troubles neurologiques (84 92 %) : convulsions, coma, trouble de
conscience.
Fivre (59 98 %).
Insuffisance rnale souvent modre (50 %), atteinte glomrulaire.
L'atteinte peut tre multisystmique : pancratite, atteinte surrnalienne,
infarctus du myocarde, douleur abdominale, vomissement.
L'hmostase est normale, parfois petite 1' D-Dimres. Transaminases normales.
Diagnostics diffrentiels liminer : HELLP syndrome (1-transaminases), paludisme (splnomgalie), CIVD (troubles de l'hmostase).
Epidmiologie : 1/ 25 000 grossesses, plus frquent aux 2me et 3- trimestres. Rcidives possibles pour les grossesses ultrieures. Facteurs de
risque : thrombophilies (facteur V Leiden), obsit.
Physiopathologie : prsence d'auto anticorps dirigs contre la protase
ADAMTS 13, une protase responsable du clivage des multimres de vWF
(ADAMTS 13 = A Desintegrin And Metalloproteinase with ThromboSpondin
type 1 motif 13 ). Dans les conditions normales les multimres du 1/#F circulent l'tat repli. L'absence d'enzyme de clivage ADAMTS 13 aboutrt
l'accumulation de multimres non clivs, les megamultimres au pouvoir
adhsif important, l'origine de microtrombis.
Diagnostic : Dosage de I'ADAMTS 13 effondr(< 5 %).
Traitement
1. Echanges plasmatiques dbuter en urgence.
2. Si changes plasmatiques non ralisables en urgence : transfusion de plasma
frais congel (60 mllkg/j) jusqu' rmission complte (normalisation des
paramtres cliniques et biologiques pendant au moins 48 h). Le taux de
plaquettes et les LDH sont les marqueurs les plus sensibles. L'volution est
souvent favorable et l'absence de rponse aprs 15 j d'changes plasmatiques correspond une forme rsistante.
3. Corticothrapie en association d'emble ou en cas d'chec des chan995
plasmatiques : mthylprednisolone 1 mglkg!j + folates.
4. La transfusion de plaquettes aggrave la maladie.
La grossesse ne modifie pas la rponse au traitement et l'extraction ftale ne
modifie pas l'volution de la maladie ( la diffrence du HELLP).
SHU : SYNDROME HMOLYTIQUE ET URMIQUE MAT avec atteinte rnale glomrulaire prdominante (mais le tableau cliniaue
peut tre trompeur).
426
idmiologie
~p du3eme trimestre et post-partum

~,n
(3 4 semaines).
agnostre b.101ogrque
D'881sse de I'ADAMTS 13 baisse du taux de complment.
: Evolution souvent vers une insu ffisance rnale terminale.
rraitement
, Echanges plasmatiques peu efficaces
rhrombopnies en cours de grossesse
~ht
t ?lSSIOn artnelle
~er1118 hmolytique
!:nrornbocytopnie
~-, nte neurologique
PTT
SHU
HELLP
Statose aigu
gravidique
23eme
tnmestre
non
Post-partum
3eme
tnmestre
3me
trimestre
+1-
Atteinte rnale
Atteulte hpatique
non
+1
+++
++
++
+++
++
++
+1+1-
+++
+1-
+1
+1-
+++
+1
+1-
+1
+1-
+++
+++
ADAMTS 13
If
un peu 1
Atteinte rnale
T~
If
l[)agnostic
AOAMTS13
1
rratement
Echanges
SyrrptomatiQJe Extraction ftale Extraction ftale
plasmatques
Troubles
coagulation
T~
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Il
427
SEPSIS EN OBSTTRIQUE
INTRODUCTION
Le sepsis reprsente 5 10 % des causes de mortalit maternelle dans las
pays dvelopps.
Malgr la frquence des bactrimies, le sepsis grave est rare chez la
femme enceinte.
Les signes cliniques et biologiques sont frustes du fait des modifications
physiologiques lies la grossesse.
La CRP est non modifie par la grossesse, elle est un bon outil de drJia_
tage et de surveillance de l'infection durant la grossesse.
L'origine des infections svres au cours de la grossesse ou en post-Partum est rnale ou pelvienne.
Les germes les plus frquemment retrouvs sont le streptocoque B et I'Escherichia coli.
FACTEURS DE RISQUE
LES PRINCIPALES INFECTIONS
ed
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Chorio-amniotite
ci
ne
.
co
m
Niveau socio-conomique dfavorable, obsit, drpanocytose homozygote ou htrozygote, anmie, diabte gestationnel, infection VIH
infection vaginale, ATCD d'infection pelvienne, infection streptocoque s'
bactriurie, vaginose.
'
Amniocentse, cerclage cervical, rupture prolonge des membranes, travail prolong avec examens vaginaux multiples, plaies vaginales, rtention
placentaire, csarienne (en urgence, le risque est major de 50 %).
tp
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de
Responsable de prmaturit (0,5 10 % des grossesses) et d'infections

ftales eVou nonatales, elle est souvent d'origine ascendante et poly
microbienne.
Rvre, sensibilit utrine, liquide amniotique purulent ou teint, tachycade
ftale, contractions prmatures, atonie utrine post-partum avec hmorragie.
Streptocoque B principalement; E. coli: 30 50 % des cas (60 % rsistant
l'amoxicilline).
Traitement prcoce, mme si accouchement imminent, large spectre:
ceftriaxone et gentamicine 5 mg/kg.
Dpistage des femmes porteuses de streptocoque B ds 34 semaines et
traitement selon protocole du service.
ht
Infection rnale
Elle est majore par les modifications anatomiques et hormonales lieS

la grossesse l'utrus gravide comprime la vessie et les uretres dont le
tonus est diminu par l'imprgnation hormonale l'origine de dilatationS
urtrales et de pylocalicielles.
Le risque de dvelopper une pylonphrite ou une infec tion urinaire bassEl
est dix fois plus lev au cours de la grossesse.
.
Pylonphrite: hmocultures et prlvement urinaire, hospitalisati<J(l
durant 24 heures. Cphalosporine 3me gnration en intraveineux,
per os aprs 48 heures d'apyrexie, adaptation du traitement aprs ant1bl0""
gramme.
Toute bactriurie doit tre traite. Dpistage par bandelette urinaire u~
9
fois par mois, partir du 4me mois. Si bandelette positive, faire ECBU
traitement en fonction de l'antibiogramme pendant 5 7 jours.
En cas de cystite, traitement immdiat avant antibiogramme.
Recommander le jus de Cranberry dans la prvention des infections r~
rentes.
relaiS
Endomtrite
La csarienne est un facteur de risque lev, notamment en urgence.
Intrt de l'antibioprophylaxie (aprs, voire avant incision chirurgicale).
428
tection pulmonaire
1npneumocoque, varicelle, listria.

Les signes pulmonaires (dtresse respiratoire, hypoxie) sont en premire
ligne en cas de sepsis grave .
rraitement prcoce : amoxicilline.
utres causes
~ Abcs de paroi, thrombophlbite ovarienne, les abcs mammaires et mastite.

Fivre aprs pridurale
Hyperthermie en cours de travail dans 25 % des cas sous pridurale.
rnecanisme mal connu mais survenue plus frquente en cas de chorioamn1otite sous-jacente.
Fivre a vant pridurale
Le taux de GB augmente en cours de travail et peut s'lever jusqu'
zoooolmm
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e.
co
pas d'augmentation du risque d'infection primdullaire si pridurale ralisee chez des parturientes avec chorio-amniotite sans antibiothrapie
prealable la ponction .
Antibiothrapie pralable recommande (prcaution): avis d'experts.
429
HTAP ET GROSSESSE
GNRALITS _
Hrp
Seules les spcificits propres la grossesse sont abordes ici. (cf.

anesthsie).
et
Globalement: aggravation de I'HTAP par la grossesse; individueiiE!Illent
aggravation peu prvisible.
Risque de mortalit maternelle (grossesse et post-partum) majeure, classt.
quement de 30 50 %. Risque un peu rduit (1 0-20 %) si prise en charge
multidisciplinaire prcoce et experte.
Grossesse clairement contre-indique dans I'HTAP svre (prcapillaire ou
mixte), sauf rares HTAP quasi normalises par les anticalciques ou par !rie
endartriectomie.
Donc ncessit d'une contraception efficace et adapte.
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m
PENDANT LA GROSSESSE
Interruption mdicale de grossesse (IMG) proposer quel que soit le terme
et raliser le plus prcocement possible (en lien avec le centre rfrent :
www.reseau-htap.fr). Entourage (conjoint) solliciter pour convaincre la
patiente du risque vital ++
Si grossesse poursuivie: lment essentiel = optimisation (ou introduction)
du traitement spcifique par le centre rfrent de I'HTAP.
Antagoniste des rcepteurs l'endothline (bosentan) contre-indiqu car
tratogne; donc relayer par d'autres traitements (prostaglandine, sildenafil) si IMG refuse.
Relais du traitement de fond AVK (tratogne) par HBPM dose curative
(Tinzaparine x 1/j) +vrifier port de bas anti-thrombose.
valuation pr-anesthsique et pr-accouchement: principes similaires
ceux dcrits dans le chapitre gnral HTP et anesthsie ...
1 2 jours avant accouchement programm, hospitalisation recommande en USI spcialise dans I'HTAP pour:
- Cathtrisme artriel pulmonaire de rfrence, puis relais par cathter
central (maintien Swan-Ganz en pripartum non conseill car risque de
complications, en particulier d'arythmies).
- Vrification de l'optimisation du traitement (furosmide si besoin).
-Test de rversibilit au NO, si non fait avant.
- Dernire dose curative de tinzaparine 24 heures avant accouchement.
. Pas de relais par hparine PSE ncessaire.
. Si HTAP d'origine thromboembolique et/ou si thrombophilie biologique
majeure, poursuivre jusqu' 4 heures avant accouchement.
PER-PARTUM
En maternit type 3 dans un hpital disposant d'une USI comptente sur
HTAP et grossesse"
Si la patiente arrive en travail eutocique en priode de garde:
- Privilgier la voie basse.
-Analgsie pridurale d'indication mdicale++ (prvention douleur, stress
tachycardie + prvention des efforts expulsifs par extraction instrumen
tale partie basse).
- APD envisager mme si prise HBPM prophylactique rcente.
- quipe obsttricale prvenue d'anticiper ses dcisions de csarienne ("
aucune csarienne en extrme urgence accepte pour raison ftale. en
raison du risque vital maternel).
Accouchement par csarienne programme habituellement prfl'6-
430
fl.ANDS PRINCIPES POUR LA CSARIENNE

G;~ccouchement par csarienne programme habituellement prfr (vers
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:
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co
' y.1 SA). malgr les risques propres de la csarienne et de l'anesthsie,

car permet de disposer d'une quipe obsttricale et anesthsique ddie
,ndpendante de l'activit obsttricale courante) +d'une assistance
1
rndiate possible de l'quipe spcialise dans I'HTAP si besoin.
111
' venfier port de bas anti thrombose.
, prevention de la compression aorto-cave par l'utrus gravide (= dcubitus
131eral gauche partiel) + prvention hypothermie/frissons (matelas cou,erture chauffante).
, Mon1torage minimal: scope, Sp02 , KTA, KTC 3 voies (mme si voie basse).
, lntert spcifique de la PVC pour valuer la prcharge du VD et ses varialions (risque de dilatation VD et de compression VG).
, Momtorage complmentaire:
5, ALR : Vigileo (ou Picco) souhaitable pour disposer du dbit cardiaque
,OC) et surtout de son volution par-anesthsique et per + post-partum.
_Si AG : BIS (et morphinique ds l'induction) Doppler sophagien
P1CCO.
, senngues : phnylphrine (50 ~g/ml) , noradrnaline (200 f.Jg/ml) et dobu1amlne prpares pour PSE + bouteille NO sur place en maternit et/ou
1nhatateur iloprost.
, Ept1drine proscrite ++ car tachycardisante et arythmogne (risque d'arrt
card1aque brutal).
Rachianesthsie "single shot , proscrite aussi (risque majeur de collapsus)
Ma1s ALR progressive privilgier par rapport l'AG++ (pour viter retent,ssement de la ventilation en pression positive sur le VD)
Rachi-Pri combine (RPC) "low-dose ":
En 1ntrathcal: bupivacane s 2,5 mg+ Sufentanil5 ~g
PUis extension trs lente par voie pridurale, par exemple 2,5 ml
d'AU5 min (lidocane trs peu adrnaline 1/5 = 2,5 f,Jg/ ml, ou mieux .. ou
lvobupivaca:lne 0,5 %).
RPC " low-dose ": aussi bien tolre que I'APD sur le plan hmodynamique +bloc sensitif peropratoire de meilleure qualit(= risque d'AG
complmentaire rduit)+ doses totales d'AL plus faibles(= risque de toxiCit systmique rduit).
Prvention de l'hypotension induite par le bloc sympathique de I'ALR:
Eviter/ limiter le remplissage (risque de surcharge et de dilatation VD).
Prvention par vasopresseur alpha-adrnergique.
- Amorce " de la noradrnaline (NA) sur cathter central avant dbut de la
RPC.
Bolus de phnylphrine: pour son action immdiate, si baisse brutale de
la PA.
' Bolus IV d'ocytocine proscrit++ car risque majeur d'ACR brutal.
Dbut d'ocytocine trs lent aprs le clampage du cordon ombilical, puis
augmentation trs progressivement du dbit en l'absence de tachycardie.
- Ne amais d asser 1 Ul/min. Dose maximale: 5 Ul.
' Carbtocine: pas de donnes dans I'HTAP. Si utilis, remplacer les 100 f.Jg
IVL classique par une administration lente au PSE.
' Extraction ftale = priode risque ++ ; schmatiquement 3 cas de figure
Possibles:
Patiente avec PA, OC et PVC stables.
- PA::, + OC ::, + PVC 7l = pousse HTAP avec dfaillance VD, favorise
Par augmentation brutale du retour veineux (autotransfusion par dcomPression cave + rtraction ut rine). traiter en priorit par NO inhal ileProst inhal + augmentation modre et transitoire de la NA (pour prvenir
1
Schmie du VD). Si insuffisant, discuter furosmide dobutamine.
431
3- PA :>~ + OC ~(ou stable)+ PVC ::>~ (ou stable)= baisse prcharge :t

charge, vocatrice d'un saignement ou d 'un effet vasodilatateur bn~
l'ocytocine.
- "'Gt
Si saignement : remplissage transfusion pour compensation des ~
en temps rel (d'o l'importance d'une voie 14 G). Augmentation de la~
si besoin petits bolus de phnylphrine (maintien d 'une PA diast~
suffisante pour prvenir l'ischmie du VO). Pas de bolus de Synt<lCioone
++ mais sulprostone possible au PSE, en rduisant le dbit ds que 1
nie commence visuellement rgresser. Ligat ures vasculaires, voire~
rectomie d'hmostase dbuter trs vite si le saignement est aboncJant
811
ou non contrl rapidement.
Si tachycardie sans saignement ( OC initialement stable): voque llle
vasodilation artrielle par surdosage en ocytocine. Arrt transitoire du ~
tocinon +traitement immdiat par petits bolus de phnylphrine; r~
secondaire de la perfusion de Syntocinon dbit beaucoup plus lent.
POST-PARTUM
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ne
.
co
m
Retour en USI spcialise pour I'HTAP; dure: 2-3 jours minimum.

Poursuite de la prvention hypothermie/frissons (rchauffement).
Poursuite du traitement de fond de I'HTAP (sans la moindre intei'TUption
pri-opratoire).
Prvention optimale de la douleur postopratoire ++ :
- AINS contre-indiqus (car effet anti-prostaglandine) et nfopam Mer
(comme tous les produits tachycardisants en gnral)
- PCA IV morphine possible, mais attention au risque de surdosage cahypoxie-hypercapnie trs dltre.
- Utilisation idale du cathter pridural de RPC pour l'analgsie postopratoire (PCEA avec solution dilue : ropivacane ou lvobupivacane 0,1
0,15 % + sufentanil 0,25 IJg/ ml). Mais gestion difficile du retrait du cathter H48, si reprise prcoce de l'anticoagulation efficace.
Reprise anticoagulation prventive H6-H8, puis curative vers H24-H48
(HBPM ou hparine PSE selon le risque de saignement et le risque thrombotique).
432
EMBOLIE AMNIOTIQUE
~plication
secondaire au passage dans la circulation maternelle de

' liQUide amniotique, caractrise par la survenue brutale d 'un tableau clin1que associant collapsus cardiovasculaire, dficit neurologique et coagu10pathie.
~ecanisme physiopathologique multifactoriel encore obscur, 4 hypothses
' actuelles : embolique, anaphylactode et par activation du complment et
de la coagulation.
, Incidence: entre 2/100000- 6/100000 accouchements.
, Facteurs de risque: ge maternel ;;, 35 ans, induction du travail, csarienne,
accouchement instrumental, anomalie d 'insertion placentaire.
, Pronostic: mortalit maternelle quasi-constante autrefois, 10-20 % actuellement, 2"""' cause de mortalit maternelle en France, mortalit nonatale:
30 o, squelles neurologiques maternelles et nonatales.
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e.
co
DIAGNOSTIC CLINIQUE
, Classiquement, survenue brusque lors du travail ou de la dlivrance, ou en
post-partum immdiat.
, Tableau clinique d'installation brutale et d'aggravation rapide, riche et polymorphe, mais aussi parfois fruste.
En l'absence d'une autre cause identifie, association d 'un collapsus
maternel et d'au moins un des signes suivants :
. Arrt cardiaque.
- Troubles du rythme cardiaque.
Convulsions.
- Dyspne/dtresse respiratoire aigu.
- Anomalies du rythme cardiaque ftal.
Coagulopathie.
- Hmorragie maternelle avec coagulopathie prcoce et instabilit hmodynamique au 1.,. plan.
- S1gnes prmonitoires: agitation, malaise, sensation de mort imminente,
torpeur, inquitude inhabituelle.
Nombreux diagnostics diffrentiels : EP, embolie gazeuse, hmorragie
obsttricale, HRP, rupture utrine, clampsie, cardiomyopathie du pripartum, Tako-Tsubo, OAP aux tocolytiques, syndrome coronarien aigu,
choc septique ou anaphylactique, toxicit des anesthsiques locaux,
rar:h1anesthsie totale, syndrome d 'inhalation ...
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE ~- _ _
Non spcifiques, pour valuer la gravit et liminer un diagnostic diffrentiel :

' Gaz du sang, bilan d'hmostase complet, ionogramme sanguin, bilan
hepatique, troponine, BNP plasmatique.
' Echographie cardiaque transthoracique ou transsophagienne+++. La
dfaillance cardiaque droite classique peut tre prcde ou suivie d'une
~~-Jffisance ventriculaire gauche.
Spcifiques :
' Recherche d'lments amniotiques dans le sang maternel prlev sur
vo,e veineuse centrale > priphrique, dans le liquide de lavage bronchoalvolaire++, dans Je tissu pulmonaire en cas d'autopsie +++ = seul diagnostic de certitude. Envoyer I'UF Biologie Fto-Maternelle, Fdration
de biochimie, Centre de Biologie Nord des HCL, Hpital de la Croix Rousse
'03 grande rue de la Croix Rousse, 69317 Lyon cedex 04.
' Dosage plasmatique (IGFBP-1: 1 tube EDTA, noter heure de dbut des
symptmes, garder 4C, envoyer au laboratoire de Biochimie-Hormono10g,e, Hpital Robert Debr, 48 bd Srurier, 75935 Paris cedex 19.
' v ls de prlvement pr prpars: IGFBP- 1, recherche de cellules amnio-
433
tiques sous durai dans le sang maternel et le LBA, dosages plas

tryptase et anesthsiques locaux) pour faciliter la gestion lors de l'
aigu.
Donc embolie amniotique =diagnostic clinique, diagnostic difficile,
gnostic d'limination.
ta.
PRI_5E EN CHARGE SYMPTOMATIQUE, MULTIDISCIPLINAJAt,

PRECOCE ET AGRESSIVE _ _
Traitement des dtresses vitales
Monitorage par scope, Sp02 , etC02 , pression artrielle invasive,
rage du dbit cardiaque.
Intubation et ventilation mcanique prcoces.
2 WP de bon calibre puis cathter veineux central.
fTlarto.
Traitement du choc hypovolmique et cardiognique

Dcubitus latral gauche indispensable jusqu' l'extraction ftale.
Remplissage vasculaire par cristallodes, noradrnaline en cas d'hYPQieo.
sion artrielle rfractaire, traitements inotropes (dobutamine, adrnaline).
Ranimation de l'arrt cardiaque (cf. Arrt cardiaque chez la
enceinte), masser en dcubitus latral si ftus in utero.
Thrapeutiques dcrites dans les cas extrmes : circulation extracorporelle (Extracorporeallife support), NO.
co
m
temme
Correction de la coagulopathie
ed
e
Prise en charge obsttricale
ci
ne
.
Transfusion de CGR (Hb > 7 g/dl), PFC (TP > 60 %) et plaquettes

(> 50000/mm3 ), apport de fibrinogne(> 2 g/1).
Facteur VIla controvers dans ce contexte.
de
Extraction ftale en extrme urgence(< 5 min si arrt cardiaque maternel),

dans l'intrt de l'enfant et de la mre.
ht
tp
://
.tr
es
or
Prise en charge de l'hmorragie (cf. Hmorragie du post-partum).
434
ARRTCARDIAQUE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

GL..ES GNRALES
__
__
~ oes la constatation de l'arrt cardiaque (AC): noter l'heure+ prvenir l'en -ernble de l'quipe (anesthsiste, obsttricien et pdiatre) ++++
Mon1torage du RCF ou vrification de l'activit cardiaque ftale l'cho graPilie.
~f,ANI MATION DE L'ARRT CARDIAQUE

, Rean1mation cardiopulmonaire standard avec :
. Emploi de l'adrnaline aux doses habituelles .
. Intubation orotrachale prcoce avec manuvre de Sellick (besoins
accrus en oxygne +++) .
. Massage cardiaque externe (MCE) +++
Mise en dcubitus latral gauche de 30"(amlioration du retour veineux).
. La stratgie croissante des CEE (200, 300, 360 J) ne doit pas tre modifiee du fait de la grossesse (impdance transthoracique inchange).
Ev1ter un CEE direct sur le ftus (plaque place plus bas) : mortalit dans
0
o des cas.
. Cesarienne en extrme urgence sur place si hmodynamique non restaure au bout de 5 minutes et grossesse > 24 SA.
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e.
SCHMA DE PRISE EN CHARGE DE L'ARRT CIRCULATOIRE

CHEZ LA FEMME ENCEINTE
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Asystolie
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Massage cardiaque externe en dcubitus latral gauche 30
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:
Adrnaline
(1 mg/3min
CEE 200/300/360 J
Adrnaline (1 mg/3 min)
CEE3601
Udocane. Amiodarone
CEE 360 J
Adrnaline
(1 mg/3min
Csarienne en extrme urgence

si hmodynamique non restaure au bout de 5 min
et grossesse > 24 SA
435
TRINITRINE: USAGE PRATIQUE

INDICATION
Rtention placentaire.
Rtention tte derrire.
Hypertonie utnne.
Difficults d 'extraction en cours de csarienne.
Version par manuvres internes sur un 2"""' ju meau.
Inversion utrine.
UTILISATION PRATIQUE
Trinitrate de glycrol (5 mg/5 ml).
-Passer par la pharmacie de son hpital qui l'obtiendra auprs de I'AGEPs
(7, rue du Fer Moulin, F-75005 Paris. Tel.: 0 146691553. Fax: 0146691234)
- Prendre 1 ml 1 mg de trinitrate de glycrol et diluer dans 9 ml de ~
sal isotonique.
- Titration IV: 1 00 ~g (soit 1 ml) toutes les 3 min.
- Rpter la mme dose toutes les 2 3 m in pour maintenir l'effet.
Surveillance tensionnelle rapproche.
Prparation extemporane (perte d'efficacit SI stockage dans les seringues).
Trinitrine spray 0,3 mg: 2 bouffes sublinguales. Efficacit plus alatoire
que la trinitrine IV et hypotension et cphales plus frquentes.
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RSULTATS
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Cphale trans1toire possible, hypotension modre (- 25 %) rapidement

rgressive spontanment ou avec phdrine.
En cas d'chec de la 1 dose, rinjecter un e 2me dose d ans la minute
suivante sous surveillance tensionnelle; augmenter alors la dose du bolus
200-300 ~g (2-3 ml) en l'associant alors d'emble 6 mg d'phdrine;
dose totale maximale: 500-700 1-Jg.
En cas d'chec persistant: revenir alors aux techniques classiques d 'anesthsie (emploi des halogns).
436
SYNDROME D'HYPERSTIMULATION
OVARIENNE (SHSO)
on1phcation iatrogne de la stimulation ovarienne sous l'influence d'hor0 011es administres pour les fcondations in vitro, entranant la constitution
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~un 3 secteur par la mise en jeu de cytokines qui vont augmenter anor',31ement la permabilit capillaire. Les vnements thromboemboliques
~sont la premire cause de mortalit. Le seul traitement efficace est prent1f. Poursuivre le traitement de soutien de la phase lutale.
: SHSO mineur = pesanteur abdominale, vomissements, diarrhe, augmen1atton du volume ovarien en chographie. En ambulatoire, surveillance du
potds. du primtre ombilical, du taux de B-HCG, antalgiques Simples per
os.
, sHSO modr = panchements des sreuses, altrations de la viscosit
sanguine, diamtre des ovaires > 12 cm.
Hospitalisation au cas par cas, antalgiques. anti-mtiques, nutrition
nche en protines.
- Repos sans tre strict, bas anti thrombose, hparine de bas poids
molculaire (HBPM) en prvention forte.
Btlan entres et sorties, poids et diurse par jour, hmatocrite, plaquettes, lectrolytes, cratinine, chographie pelvienne tous les 3 jours.
SHSO svre, menaant le pronostic vital = un seul de ces symptmes:
asc1te sous tension panchement pleural, complication thromboemboltque, SDRA, insuffisance rnale, oligo-anurie, hmatocrite > 55 %,
hyperleucocytose > 25000/ mm3 , cytolyse hpatique, hyponatrmie
< 135 molli, hyperkalimie > 5 mmol/l.
Hospitalisation en unit de soins intensifs.
Apports per os limits au confort .
Perfusion de cristallodes pour maintenir une diurse> 20 ml/h.
Dturtiques (furosmide) si hyperkalimie ou dyspne ou panchements
pleuraux et ascitiques importants et si hmatocrite < 38 % et natriurse
> 10 mmol/1, en titration.
Anticoagulation par HBPM dose prventive forte pendant 3 mois. Si
!MC > 30 ou hmatocrite > 45 % : enoxaparine 60 mg/j. Si cla1rance
,; 30 ml/ min : calciparine 5 000 Ul x 2/ j.
Ponction d'ascite transabdominale ou transvaginale, et/ou pleurale
sous chographie,
En fonction de la tolrance respiratoire et hmodynamique, du primtre abdominal, de la diurse, et de la pression intra vsicale (syndrome du compartiment abdominal si PlV > 20 mmHg).
Compensation si > 1 1 volume vclume par Albumine 20 '0 ou coltordes.
Si dyspne, douleur thoracique: radio de thorax, ECG, GDS, choQraphie cardiaque, angioscanner (tablier plomb). Si troubles neuroloQJques: IRM crbrale.
437
Ranimation
Urgences
r.Afll E DES MATIRES
~.ANIMATION TRAUMATOLOGIQUE
~ <e en
charge hospitalire des polytraumatiss .... .. ..... .. .. ... .. .
.......44 1
........ 445
'JJn1at1sme cran1en non grave: condu1te a temr ......................................... 449
Ech09raph1e pleurale antrieure .............................. .......................... ........... 451
~,nage pleural .. .. .. .. .
.. .. .. ... .. . .. .. ... ... .. ..
.. ...... 453
<-a~mat1smes v~rtbro-mdullaires ... .. : ... : ......:.....................
~ANIMATION INFECTIEUSE
..... 456
re un ant1b1ogramme pour comprendre les rSIStances ................................... 457
sansrblhte des bactries aux antibiotiques
...... .458
C010rsat10n bactries multi-rsistantes ................................................... 461
Co' te a clostridium difficile ................................... ............................. .........461
~~oc septique
.. . .. .. .. ... .. .. .
.. .... 462
~ophylaxie du ttanos
..........................
.. ...463
Splenectomie: conduite tenir...............
.. .... 463
:~uote fasciite ncrosante ...
................... ......
.. .... 464
~1ect1on osto-articula1re postopratoire ...... .......
.. .. 465
'oct 'ln unnaire ...................................
.. ................................. .... .... 466
SJsprc1on d'infection sur cathter central . ............................
.. .........467
Candrdose 1nvasive .. .
.. 468
~utres Infections fungiques ........................... .......... .............
.. ......... 469
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"ne pes de microbiologie et d'antibiothrapie
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RANIMATION CARDIOLOGIQUE
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:.-ret <.;ardiaque de l'adulte .............................................................. .......... 470

S, drome coronarien aigu (SCA)
................................................... 474
Entrarnement lectrosystolique ...
................. ..................
.. ....... .477
'ar1ponnade cardiaque ..... .... .. ..... .. .. .. ........... .... ....... ... .. ...
.. ........ 478
-. 'J'lent des endocardites infectieuses .................................................... .480
RANIMATION PULMONAIRE
"rtl'' bronchique: projections radiologiques et fibroscopiques..
.. ...... 483
'POxemie: tiologie et traitement .....
............. ...
.. ...... .485
: 11 lat1on mcanique .. .. .. ... ... .. .
.. .. ............................................ 486
,;-=.age de la ventilation mcanique .................................................... ........ 490
~,ndrome de dtresse respiratoire aigu .. ..
.. ...............
.. ... 491
:l-MO
....................................................................... ....................495
: 1monie aigu communautaire grave ......... ........
.. ....................... 496
~- mopathie acquise sous ventilation
........ 498
'Sthme aigu grave .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. ... .. .. .. ... .. ..
.. ...... 500
t.JOite pulmonaire: diagnostic et prise en charge ...................................... 502
RANIMATION NEUROLOGIQUE
Je cphalorachidien, ponction lombaire .......................... ..................... 505
SIOn intracrnienne.......
............. ....
.. ................. 507
,
oler transcrnien .............................................. .

ement d'une hypertension Intracrnienne a1gu .. .
........ ..508
......... 510
..... 512
439
Osmothrapie .. .. ..... ... ..... ...... .. .. . .. .... .. ..... .... .. ... .. . ... . .. .. . . ... . .
Prophylaxie anticomitiale en neure-ranimation ........ ... . . .......... :::-...~
tat de mal pileptique chez l'adulte
-...
Accidents vasculaires crbraux: conduite tenir
...... ..... ........ 515
00
s,s
Hmorragie mninge par rupture d'anvrysme

........... oo ..... :.:: ::::::::::::::~~
Conduite tem devant un syndrome mn1ng .
"<<l
Abcs crbral
................ ............... oooooo-523
5
Infection neuro-mn1nge bactrienne ......
. . . . . : :::::::: ::::::::::: 23
524
. h al'1que, pre"["evement d'organes et d e t1ssus ................... oo.,. oo ...
Mo rt encep
...~
Rflexes du tronc crbral .......................................... oo ............ 5
29
RANIMATION DIGESTIVE
Traitement anti-infectieux des pntonites ....... OO ................................ oo
53Q
Pancratite a1gu
................
oo .. 53
2
Hmorragies digestives hautes
........... oo ........
534
Complications de la cirrhose .. ..... .. . ...... .. ... ..... ... ... . ..
...........................536
Syndrome de compartiment abdominal ...................................................... 53
7
Pseudo-obstruction coliq ue aigu (ou syndrome d 'Ogilvie) .......................... 540
Composition des secrtions digest1ves ............
oo oo-....... 54 1
Fistules digestives ........................................... OO
..
542
Nutrition en ranimation ..........................
.... oo ................ 544
...
000000
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RANIMATION HYDRO-LECTROLYTIQUE
. . . . . . . . . . . . . 00
............... . .............
00
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Troubles acido-bas1ques ...................... ............. oo ..................547

Dysnatrmie : hyponatrm1e, hypernatrm1e .. ..
.... oo .... oo ............ 550
Diabte insipide central .. .. .. .......... ...
. .......... 552
Hyperkalimie
.......................
OO oo553
Hypokalimie ...............
555
Hypercalcmie. .... ............
....
557
Hypocalcmie
................
oo .. ......... 559
Hyperphosphormie ..... ..
................................. .................. 560
Hypophosphormie
... oo ............... oo .......................... 561
Hypermagnsmie
........................ ........................... 562
Hypomagnsmie .
..... ......................................563
Insuffisance rnale aigu et protection rnale ........
......... 564
Epuration extra-rnale ..................................... .......................... ...............566
Plasmaphrse en ranimation ......... ................ ..
........... ......... ...... 569
Traitement d'une rhabdomyolyse ........ .....................
................. ...... 570
TURP syndrome ..... .................................................................................. 571
Acidoctose diabtique . . . .. .. .. ............ .. ... .. ... .. .............. .....
. ................. 572
Coma hyperosmolaire .... .
.... ..... ................................... 574
Insulinothrapie en ranimation ..... oo
... ... .. ... .. .. .. .oo ................. 575
Insuffisance surrnale aigu ...........
oo .... oo .. ..... 577
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00 . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . .
DIVERS
Transport du patient de ranimation ............ .................................... ........ 579
Prvention et traitement du sevrage alcoolique ............................... oo . ......... 580
Score de CIWA-AR . ... ...
561
~~~,;~:~~~~; '~'~'~
440
ii
PRISE EN CHARGE HOSPITALIRE

DES POLYTRAUMATISS
cfliTERES D~ GRAVI"!" POUR LE TRIAGE DES PATIENTS
rflAUMATISES (CRITERES DE VITTEL)
_
, vanables physiologiques: GCS < 13, PAS < 90 mmHg, Sp02 < 90 %.
, Mecanisme du traumatisme: cintique violente, jection du vhicule, chute
~ 6 m, autre passager dcd dans le vhicule, blast.
, Les1ons anatomiques: traumatisme pntrant, amputation ou ischmie de
11' mbre, fracas du bassin, brlure svre eVou inhalation de fumes.
, Reanimation pr-hospitalire: ventilation assiste, remplissage vasculaire
~ 1 000 ml, catcholamines, pantalon anti-choc gonfl.
, Terrain : ge > 65 ans, insuffisance cardiaque ou respiratoire, grossesse au
2 ou 3""'" trimestre.
AVANT L'ARRIVE DU BLESS L'HPITAL
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AL AR RIVE DU BLESS L'HPITAL _
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Idealement, le mdecin rgulateur du SAMU doit pouvoir contacter directement un responsable unique de la prise en charge (le" trauma leader ). Ds
ransm1ssion des informations sur les circonstances du traumatisme, des
1s1ons suspectes, de la ranimation entreprise et de la stabilit du patient,
1e trauma leader" organise l'accueil: mise en alerte de la banque du sang
de l'hpital, du service de radiologie, de l'quipe anesthsiste et des diffrents Intervenants chirurgicaux.
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Laccueil du patient est ralis dans un espace ddi, proximit de l'ensemble

du plateau technique (radiologie, scanner, artriographie, bloc opratoire, ranimat,on) vrifi quotidiennement et entre chaque admission (check-list).
L'obJectif est de poursuivre la ranimation, d'assurer les fonctions vitales (resp1rato1re, circulatoire, neurologique) et de raliser un bilan lsionnel exhaustif
al111 d'organiser au mieux et au plus vite la prise en charge multidisciplinaire.
Pnse de la transmission de l'quipe de SMUR.
Transfert de la surveillance sur le monitorage de l'aire d 'accueil.
Venf1cation de la mise en place d'une minerve rigide.
Transfert en monobloc strict du brancard de l'ambulance vers le brancard
de l'aire d'accueil.
Recueil immdiat des paramtres suivants: FC, PANI, Sp02 et CO (si ventile). score de Glasgow, taille et motricit pupillaire, motricit des membres
Inferieurs, temprature, glycmie capillaire, hmocuerM, hmochronrM,
Ou1ck testrM (immunisation anti-ttanique).
Ant1bioprophylaxie: amoxicilline +ac clavulanique 2 g puis 1 g x 4 1 24 h
A1outer 5 8 mg/kg/j de gentamicine en cas de fracture ouverte Cauchoix
ou Ill (Bacillus cereus). Traitement pour 24 h en cas d'ostosynthse.
Analgsie si patient non sdat. Pas de sdation sans intubation (estomac
u1e1n).
' Emballage des plaies aprs dsinfection rapide.
' Immobilisation des fractures par attelles dpression.
4. Une bradycardie dans un choc hmorragique signe une hypovolmie extrme et un dsamorage cardiaque imminent. C'est un
signe annonciateur d'arrt cardiocirculatoire.
4. La pression artrielle est un bon reflet de la volmie chez le
patient sous anesthsie qui saigne de manire active. Chez le
patient conscient, inversement, la pression artrielle est conserve jusqu' un stade avanc de spoliation sanguine.
4. L' etC02 est un bon reflet du dbit cardiaque.
441
A cette phase toute initiale de la prise en charge, l 'objectif est d'valuer

dement la prsence d'une instabilit des fonctions vitales, d 'en dt
l'origine et d'y apporter les moyens correctifs immdiats. Pour dt
l'origine de l'instabilit, des examens de dbrouillage sont raliss im~
tement sur l'aire d'accueil:
..._...
Examens initiaux de dbrouillage

Ralisation sur le brancard de l'aire d'accueil d'une radiographie
cique de face et d'une radiographie de bassin de face qui sont r~
res immdiatement (manipulateur de radiologie prsent ds l'arrive du
patient).
eFAST : elle rpond la question "y a-t-il un panchement intrapritOoaJ
ou intrathoracique?" en cas d'instabilit hmodynamique. Elle COnsist
en la visualisation de l'espace inter hpato-rnal, de l'espace inter sp~
rnal, du cul-de-sac de Douglas. On recherche par ailleurs la prsence
d'un pneumothorax ou d'un hmothorax lors de l'exploration pleuro-pUI.
monaire antrieure et postrieure. On y associe systmatiquement une
visualisation du pricarde par voie sous-xyphodienne la recherche d'un
hmopricarde.
Doppler transcr nie n bilatral sur l'artre crbrale moyenne : recherche
d'une HTIC (Index de pulsatilit;;, 1,4 et vlocit diastolique< 20 cm/sec).
.._ La mise en vidence sur la radiographie de bassin d'une fracture
pubienne contre indique le sondage vsical chez l'homme. Il est
indispensable de raliser au pralable une urthrographie rtrograde.
Sur la base de ces examens, le trauma leader" dcide de l'attitude adopter:
ci
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tt.or..
DTRESSE RESPIRATOIRE
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Dcision de la ncessit d'une intubation urgente si GCS,; 8, traumatisme

facial majeur, dtresse respiratoire, tat de choc, ncessit d'une chirurgie
urgente, analgsie intense ncessaire.
Intubation potentiellement difficile.
Estomac plein.
Pr-oxygnation si possible.
Anesthsie en squence rapide (tomidate ou ktamine + succinylcholine).
Manuvre de Sellick, aspiration prte (Lyankauer).
Minerve rigide ouverte, partie postrieure en place.
Stabilisation manuelle en rectitude tte-cou-tronc, sans traction axiale.
Mandrin d'Eschmann disponible, chariot d'intubation difficile disposition.
etC02 immdiatement disponible.
Pose de sonde gastrique au dcours immdiat.
Exsufflation l'aiguille pralable, en urgence, d'un pneumothorax corn
pressif devant une insuffisance respiratoire aigu associe un collapsus
cardiovasculaire par tamponnade gazeuse (cf. Drainage pleura~.
Maintenir une SpO, > 95% et un etC02 28-30 mmHg.
DTRESSE CIRCULATOIRE
Mise en place d'abords vasculaires fiables et d'un monitorage invasif de

la pression artrielle. Abord fmoral (facile d'accs sans mobilisation, peu
de iatrognie, accs disponible pendant la ralisation de l'chograph18
artre et veine poses en mme temps par un seul abord). Un abord cave
suprieur est envisag en cas de traumatisme abdominal majeur ou de
traumatisme des deux membres infrieurs.
Cathter veineux central, 3 voies ou cathter de type MACT" si ncessit
de remplissage massif.
Cathter artriel de taille 5F (en cas d 'artriographie, les radiologues peu
vent utiliser l'abord artriel = gain de temps).
. .
Ralisation du b ilan sanguin ds la mise en place du cathter artrel
groupe sanguin, Rhsus, RAI, numration, hmostase complte. iono-
442
arnme sanguin, calcmie, phosphormie, magnsmie, myoglobine,
g~H. troponine le, transaminases, PAL, Gamma GT, bilirubine, gaz du

~ng. lactatmie, alcoolmie, toxiques (sur rquisition judiciaire), BHCG si
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rernme en ge de procrer.
suture rapide (agrafes) des plaies hmorragiques (scalp +++), tamponne ent d'une pistaxis massive (sondes ballonnets).
111
~se en place d'une ceinture pelvienne ou d'un pantalon anti-choc, (en
' rabsence.de saignement intrathoracique, chez un patient intub, ventil) en
cas de sa1gnement pelvien majeur sur un traumatisme du bassin.
, TransfuSIOn immdiate avec CG 0 Rh ngatif si anmie extrme (Hb < 5 g/dl).
, oec1S10n d'un geste d 'hmostase raliser immdiatement: laparotomie
d'hmostase, thoracotomie d'hmostase ou artrio-embolisation pelv1enne. Prparer les dispositifs d'pargne sanguine au bloc opratoire,
eventuelle retransfusion d'un hmothorax massif (cf. Drainage pleuran.
, Ma1nten1r une PAS 80-90 mmHg et/ou une PAM 60-65 mmHg jusqu' la
reahsat1on de l'hmostase.
, Remplissage vasculaire par cristallodes (srum sal isotonique) et/ou collotdes si PAS < 90 mmHg.
, Introduire la noradrnaline IVSE si non obtention des objectifs de PA avec
un remplissage adapt (au-del de 1000-1500 ml de remplissage).
, Objectif d'hmoglobine au moins suprieure 7 g/dl (10 g si antcdents
cardia-vasculaires ou traumatisme crnien associ).
, Adm1n1stration d'acide tranexamique (patient en choc hmorragique,
adm1n1stration dans les 3 h du dbut du traumatisme, 1 g en 10 min puis
1 g en 8 h), de fibrinogne, transfusion de PFC (ratio 1/ 1 avec les CG).
ObjeCtif TP > 60 % et fibrinogne > 1,5 g/1.
Transfusion de plaquettes pour un objectif > 50.109/ 1(1 00.1 0 9/ 1si traumattsme crnien associ).
Contrler et corriger si besoin la calcmie corrige.
Rchauffer le patient, les transfusions, les soluts.
L'administration de facteur VIl activ recombinant ne s'envisage qu'en
sauvetage " chez un patient seulement si choc incontrl malgr les
gestes chirurgicaux d'hmostase et d'artrio-embolisation, avec un
pH > 7 ,20, des plaquettes > 50.109/ 1, un fibrinogne > 1 g/1 et un hmatocnte > 24 %. La dose administre sera alors de 200 ~glkg, ventuellement
SUIVIe d'une deuxime injection de 100 ~g/kg, une heure plus tard si la
premire a t inefficace.
DETRESSE NEUROLOGIQUE
' La prsence d 'une mydriase signe l'engagement crbral et doit tre traitee Immdiatement par osmothrapie (cf. Osmothrapie).
' En l'absence d'instabilit hmodynamique et de saignement, maintenir une
PAM 90-100 mmHg . Si choc hmorragique associ, respecter une PAM
a 60 mmHg et effectuer le plus vite possible l'hmostase chirurgicale.
' Le maintien d'une hmostase correcte mme en l'absence d'un choc hmor, "gtque est crucial afin de limiter les aggravations secondaires (TP > 60 %,
Plaq > 100.109/ 1).
' convient de contrler une hyperthermie, une hypoxmie et une hypotenSton qui sont les 3 facteurs pronostiques principaux.
' a ralisation d'un toucher rectal (tonus sphinctrien) est indispensable
ar1n de dceler la prsence d'une lsion mdullaire, en particulier chez le
Patient sdat.
' En cas de coexistence d'une lsion responsable d'un choc hmorragique
":t d'une lsion neurochirurgicale, il convient d'assurer d 'abord la chirurgie
hmostatique, avant la neurochirurgie.
ORIENTATION DU PATIENT APRS L'VALUATION INITIALE
l ' Patient
stable : le patient est orient sans dlai vers la radiologie pour
443
r
ralisation du bilan lsionnel.
Patient instable, stabilis par les manuvres de ranimau...:.~
patient est orient vers la radiologie pour ralisation rapide du ~\
~-.._
aprs la ralisation des manuvres de ranimation initiales.
Patient instable malgr les manuvres de ranimation : le
.
ne peut tre dplac, aprs la ralisation des manuvres de rani~
initiales que pour tre orient vers un site o sera ralis un geste ~
tatique (bloc opratoire pour thoracotomie ou laparotomie, artriogr~
pour embolisation pelvienne, hpatique, lombaire, rnale .. .).
Examens permettant le bilan lsionnel exhaustif
Tomodensitomtrie crbrale sans injection.
Tomodensitomtrie cervico~thoraco~abdomino-pelv~ enne. avec injection de
produ1t de contraste (du polygone de Wdlls aux tuberosites ISChiatiques au
minimum, au mieux en incluant les membres infrieurs). L'injection de Produit de contraste est INDISPENSABLE afin de localiser les lsions vascu.
laires (dissection aortique, obstruction vasculaire ... ), les fuites vasculaires
actives et d'tudier prcisment le parenchyme des organes pleins (rate
~~~~.
'
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Reconstructions osseuses du rachis cervical, dorsal, lombaire et sacr

(frontales, sagittales et axiales).
Seul cet examen permet un bilan complet et exhaustif. Il sera idalement
interprt en double lecture et selon un protocole prcis afin de limiter
les lsions pouvant passer inaperues.
Ralisation de l'urthrographie rtrograde en cas de fracture de la symphyse pubienne avant toute tentative de sondage. En cas de lsion des
voies urinaires, mettre en place un cathter sus-pubien aprs contrle de
l'hmostase.
Ralisation des clichs orthopdiques ncessaires en fonction de la stabi
lit du patient.
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Orientation ultrieure
Le trauma leader fixe les orientations thrapeutiques et leur ordre respec
tif conjointement avec les quipes chirurgicales.
Privilgier le damage control" en cas de dfaillances vitales telles qu'hy
poxmie svre, choc persistant avec acidose majeure (pH< 7,20), trouble
mtabolique (hyperkalimie, rhabdomyolyse, anurie), hypothermie pro
fonde.
Seules les lsions dont le traitement ne peut subir aucun dlai sont rali
ses, par la technique la plus rapide: packing, fixateur externe...
Interventions urgentes :
- Thoracique: thoracotomie d'hmostase en cas d'hmothorax> 1 litre et/
ou dbit hmorragique > 150 ml/h
- Laparotomie exploratrice si panchement intrapritonal rapidement pro
gressif associ une instabilit ou en cas de contracture abdominale.
Hmostase chirurgicale d'une lsion vasculaire priphrique dcision
d'amputation quand dlabrement majeur (cf. tableau).
- Hmostase radiologique par embolisation lors d'un traumatisme pelVien.
- Neurochirugicale d'vacuation d'un hmatome intracrnien eVou de cra
niectomie dcompressive en cas d'engagement crbral.
En cas de coexistence d'une lsion responsable d'un choc hmorragique
et d'une lsion neurochirurgicale, il convient d'assurer d'abord la chirurQ!El
hmostatique.
Sur le plan de la ranimation, il est indispensable de recueillir Je plus t1
possible une mesure du dbit cardiaque ncessaire pour optimiser. Je
remplissage vasculaire et adapter des vasopresseurs (chocardiograplliS
Doppler sophagien, PiCCOTM).
444
fRUMATISMES VERTBRO-MDULLAIRES
t NERALITS
G001vent faire suspecter une lsion rachidienne instable aprs un trauma-
rne : svrit du traumatisme, douleur rachidienne, symptme sensitif ou

f110teur. ou 1nconsc1ence.
Les lsions secondaires un traumatisme du rachis sont susceptibles de
' aggraver au cours du temps. Les lsions osseuses et disco-ligamen5
ta1res peuvent entraner une souffrance mdullaire par dplacement. Les
les1ons mdullaires peuvent s'tendre par aggravation de l'ischmie neuron<.Jie. secondaire une agression d'origine systmique".
, Le deplacement d'une fracture du rachis lors du ramassage et du transport
du patient ne survient que si les prcautions d 'immobilisation ne sont pas
stnctement respectes.
'
115
REANIMATION
evaluation clinique initiale
or
de
m
ed
ec
i
ne
.
co
, Deux questions fondamentales:

Quel est le niveau lsionnel moteur et sensitif?
- Les lsions sont-elles compltes ou incompltes: examen de la sensibilte prinale et de la motricit anale. La flexion volontaire des orteils est
une premire approche.
Cet examen initial doit tre consign sous forme de score ASIA de rfrence.
Probabilit d'une lsion mdullaire chez un patient inconscient: 5-10 %.
Elements suspects: traumatisme violent, bradycardie, disparition de la
reponse motrice la douleur sous un certain niveau, priapisme, bance
anale.
Immobilisation
w
w
.tr
es
Collier cervical rigide ds le ramassage: indispensable mais non suffisant.

Ma1nt1en strict de l'axe rachidien lors de toute mobilisation: monobloc
stnct. matelas coquille " y compris en cas d'atteinte mdullaire complte
(nsque d'extension du niveau lsionnel).
Reanimation respiratoire
ht
tp
://
Atte1nte mdullaire > C4 (nerf phrnique): dtresse respiratoire. Atteinte

thoracique haute: atteintes intercostaux (toux inefficace) et muscles abdominaux (balancement thoraco-abdominal).
' S1 1ntubation ncessaire: induction rapide, (succinylcholine possible si traumatisme < 48 h). Un aide doit maintenir la tte dans l'axe rachidien, sans
'raction. Intubation l'aide d'un glottiscope ou d'un fibroscope possible
dcins des mains entranes. La manuvre de Sellick est contre-indique
en cas de lsion de C5 ou C6.
' Objectifs de ventilation: viter l'hypoxmie, capnie normale.
Reanimation cardiovasculaire
' Toute atteinte mdullaire > T5: hypotension par vasoplgie sous lsion'lc:lle, et bradycardie, en particulier lors des changements de position,
1aryngoscopie, aspirations trachales. Aggravation ventuelle par un choc
hemorragique associ, ou par la ventilation en pression positive, avec
rsque d'arrt circulatoire.
' Ma1ntenir une PAM entre 80 et 90 mmHg pendant 7 jours. Moyens: expan'>IOn volmique si hypovolmie et vasoconstricteur (noradrnaline) prcoce,
' 1Sque de sidration myocardique.
' Monitorage de l'hmodynamique: cathter artriel impratif, valuation du
dbit cardiaque et de la volmie (chocardiographie, Doppler sophagien,
.ontour de l'onde de pouls, PiCCOTM ... ).
445
IMAGERIE
La radiographie du rachis ceNical (de profil} n'a d'intrt q ue si le 01!11._ .
doit tre intub avant le scanner.
~
Scanner hlicodal avec reconstruction 3D de l'ensemble du rachis
que possible (description prcise des lsions osseuses, atteinte du ~
rachidien, lsions associes).
~~~~~
La contention ceNicale ne peut tre leve qu'aprs limination de
ligamentaire par des clichs dynamiques en flexion et extension (Si
patient est conscient).
le
La seule indication de I'IRM en urgence est la recherche de lsions di
ligamentaires chez un patient ayant une symptomatologie douloureu:O
OU
neurologique, avec un scanner normal.
Devant un traumatisme isol du rachis ceNical, cinq critres cliniques Permettent d'liminer une lsion ceNicale significative et dispensent de Pra.
tiquer des clichs radiologiques en urgence: 1- absence de douleur su
la ligne mdiane ceNicale, 2- absence de dficit neurologique focalis, ~
vigilance normale, 4- absence d 'intoxication, 5- absence de lsion ou de
douleur " distrayante "
lsion
TRAITEMENT CHIRURGICAL
ht
tp
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es
or
de
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e
ci
ne
.c
om
Il a deux objectifs: la fixation des lsions instables et, si possible, la dcompression mdullaire.
Bnfices de la chirurgie dans les 24 heures post-traumatisme (quels que
soient le type, le niveau et le caractre complet ou non de la lsion): limiter
l'extension des lsions neurologiques, dbuter une kinsithrapie prcoce,
diminuer les complications pulmonaires, diminuer la dure de sjour en
ranimation.
Geste chirurgical : schmatiquement :
- Fixations dorsa-lombaires : abord postrieur, laminectomie, ostosynthse avec vissage pdiculaire, et ventuel greffon osseux. Principaux
problmes anesthsiques: hmorragie et dcubitus ventral, donc monitorage hmodynamique, acide tranexamique et systme de rcupration
de sang peropratoire.
- Fixations du rachis ceNical : abord antrieur, libration du canal mdullaire, ventuelle discectomie ou corporectom ie, puis arthrodse par
plaque visse dans les corps vertbraux sus et sous-jacents, avec greffon osseux ou " cage" Principaux problmes anesthsiques : intubation
(crash induction, glottiscope, fibroscopie), et absence d 'accs la tte.
TRAITEMENT MDICAL ASSOCI

Eviter la perfusion de soluts glucoss et contrler la glycmie par protocole d 'insulinothrapie.
Prophylaxie thromboembolique prcoce: bas de contention et compression surale intermittente ds JO ou J 1, HBPM ds J1 ou J2 postopratoire.
Retrait de la sonde vsicale demeure ds que possible (J2) et ralisation de sondages vsicaux itratifs pour limiter les complications urinaires
(Infections, lithiase .. .).
Aucun traitement neuroprotecteur n'a ce jour fait la preuve de son efficacit sur les lsions md ullaires. Il n'y a plus d 'ind ication la mthy!prednisolone forte dose.
PRONOSTIC
446
La classification de Frankel (cf. Score AS/A) value le pronostic neurok>

gique en fonction de l'atteinte initiale.
- Lsion mdullaire :
. Grade A : la rcupration neurologique se limitera souvent 1 oU 2
mtamres.
. Grade B ou C a J3 du traumatisme: environ 2/3 des patients rcupf8'
ront une dambulation.
L vc~fuc~uon mou 1ct
Score ASIA
D G
C7
C8
LULUIIIII
N IVCrlU neUIOIOqiQUl'*
Tl
L3
l4
LS
SI
52
:t
.....
gduCilC
D
D
w
.tr
e
Score motricit :
/ lOO
Contraction anale : ou1jnon
Flex1on de la han che
Extens1on du genou
Dors1flex,on de cheville
Extens1on du gros orte11
Flex1on planta/fe de chev111e
prscNc du dessous du niVl'ctU lsronner. en p..trucul1er

detns le tcmto1rc. S4 SS
C u1complete let nlOrncn( est p1scrvt..:.e dU dessous
du n1veau I('S.Ionnel et plus de ln mollit' des muscles restes
..tu dessous de ce niveau ~ un score < 3
0 1ncomptre let motnc1te est pJSC'fV(e dU dl'ssous du
nlvt.~clu ls1onnel et ..-tu mo1ns Id molli('
,;,u dessous du n iVl'l'lU C1 un score~ 3
des musclls
{ Scnsn1f
Moteur
droUf'
dro1tP
D
D
gnuch e
g<"~uche
Extens1on caudt"lle d es segments J?rtrllellemcJi.Jnnevs

Syndrome chniQUl'
Centromtdullalre
U
:r:J:J.ii .JHIM.&
Brown Stqu.>rd
Moelle ~ntcnewc
Cne /crm1n<1l
Oueut'd<'-Chev"l
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0
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testes
normr11e la sen~1b1htC ct 1.=. motncll~ sont nOIITiilles
Prservauon n.cllt
6 g. [:5 0> :..:.

"'-"'"'ca>
0"'"":::J::lQ.
~ffi ~ c~-
A compiCte nucune motncne ou s<:nsrblln ddns 1<'

rerr1101re S4 SS
8 1ncompk~te l(f ~cnslblll!l metiS pdS Id mot nent est
Tl2
LI
l2
g<1uchc
l&s1on rnCdull('tHC'...
Complte ou lncomplt"'tc
Ccu actPre 1ncompkt df1m Pd' une motncu(> ou une stnslbiiH('
du tcrnro1re 54 SS
ASIA impalrment scale {ou score d e Franke l) :
://
Til
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tp
T9
TIO
D
D
in
e
1 - contraction VISible ou palp,lble

2 - mouvement act1f sans pesanteur
3 - mouvement actif contre pesanteur
4 ~ mouvement actif contre rSIStance
5 - m ouvem ent normal
NT. non testable
TB
droue
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T4
Tl
drOHl~
so
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T3
0 - paralysie totale
T6
Scnsmf
{ Moteur
l>
Segmenr le plus Crludal c~y..tnt une foncuon normale
T2
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C6
om
cs
> ~~(/)@'~
oCDO.-CD
~ Q':::JCD[to
Date de l'examen
Flexion du coude
Extens1on du po1gnet
Extens1on du coude
Flexion du mediUS (P3J
Abduct1on du Se doigt
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C2
C3
C4
- -
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co
Score toucher : 1 1 12
1 1 12
Score piqre :
Sensibilit anale : ouijnon
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es
or
d
em
ed
fiJ
://
D G
tp
D G
ht
Evaluation sensitive
Toucher
P1qre
0 ~ absente
1 =diminue
2 =normale
NT. non testable
c~,
TRAUMATISME CRNIEN NON GRAVE:

CONDUITE TENIR
, Traumatisme frquent (155000/an en France).
, La d1fficult est l'apprciation du niveau de gravit du traumatisme. L'valuation mdicale initiale doit estimer le risque d'atteinte crbrale ou mdullaire cervicale.
ELEMENTS D'ANAMNSE _
, onetique du choc.
, Ex1stence et dure d'une perte de connaissance initiale.
, Le terrain : ge, existence d 'une intoxication associe, prise d 'anticoaguants ou d'antiagrgants plaquettaires.
EXAMEN CLINIQUE
ne
.
co
, Recherche d'un dficit neurologique focalis

, Examen et palpation de la face, du crne (recherche d 'une fracture de la
boite crnienne).
, Recherche de lsions associes (polytraumatisme). Notamment la
recherche de cervicalgies ou de douleur la palpation du rachis cervical.
Port d'une minerve rigide si GCS < 15, cervicalgies, raideur de nuque,
paresthsies des extrmits ou dficit focalis.
La gravit du coma s'value par le score de Glasgow.
ed
ec
i
ECHELLE DE GLASGOW
or
de
m
Echelle de classification des comas, elle tudie 3 paramtres:

Ouverture des yeux (Y), rponse verbale M. rponse motrice (M).
Seule la meilleure rponse est considre.
Chaque rponse est cote selon le tableau suivant.
ht
tp
://
w
w
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es
-Spontane
y ouverture des yeux
rponse verbale
-Au bruit
- A la douleur
- Onente
-Confuse
- Inapproprie
- Incomprhensible
-Absente
- Obit un ordre oral
- Adapte la douleur
1
5
4
3
- Extension rflexe
-Absente
SCORE DE GLASGOW : Y+ V+ M
:"z
-Absente
motrice des - Oriente la douleur

lM rponse
- Flexion rflexe
membres suprieurs
= 3 15
le nourrisson, la rponse verbale est apprcie comme suit: cri = 5;

*gnement = 3; nulle= 1.
' le est grave si GCS ,; 8,
' ~e modr si 9 ,; GCS ,; 12,
' le lger si GCS ;;, 13.
449
TRAUMATISME CRNIEN NON GRAVE: CONDUITE TENif~

Lorsqu'il est indiqu (tableau 1), le scanner crbral est idalement r~
entre la 4 et la 6 heure aprs le traumatisme.
La ralisation du scanner crbral doit tre plus prcoce dans certaines
situations (tableau 2).
En cas de modification de l'examen neurologique, une nouvelle ima
crbrale doit tre ralise, particulirement si le premier scanner e~
avant les 4 premires heures post-trauma.
En cas de doute sur une lsion du rachis cervical (cf. examen clinique) u
scanner du rachis cervical est galement ralis.
' n
Tableau 1 : facteurs de risque faisant raliser un scanner
ed
e
ci
ne
.c
om
Dficit neurologique focalis.

GCS < 15 deux heures du traumatisme.
Amnsie des faits de plus de 30 minutes avant le traumatisme (amnsie
rtrograde).
Perte de conscience ou amnsie des faits associe :
- Un des mcanismes traumatiques suivants : p iton renvers par un vhicule motoris, patient ject d'un vhicule ou chute d'une hauteur > 1 m.
- Ou un ge > 65 ans.
Suspicion de fracture du crne ou d'embarrure.
Tout signe de fracture de la base du crne (hmotympan, ecchymose
priorbitaire bilatrale), otorrhe ou rhinorrhe de liquide crbrospinal.
Plus d 'un pisode de vomissement chez l'adulte
Suspicion de fracture du crne ou d 'embarrure.
Convulsion post-traumatique.
Trouble de la coagulation (traitement AVK, antiagrgants, ..).
or
de
Tableau 2 : facteur devant faire raliser le scanner crbral

immdiatement.
Dficit neurologique focalis.
GCS < 15 deux heures du traumatisme.
Suspicion de fracture du crne ou d'embarrure.
Tout signe de fracture de la base du crne (hmotympan, ecchymose
priorbitaire bilatrale), otorrhe ou rhinorrhe de liquide crbrospinal.
Plus d 'un pisode de vomissement chez l'adulte.
Convulsion post-traumatique.
Trouble de la c oagulation (traitement AVK, antiagrgants, ... ).
ht
tp
://
.tr
es
La prsence d'une mydriase aractive (ou d'une anisocorie) est un lmert

majeur de gravit et impose une action thrapeutique immdiate (osmothra
pie, sdation, maintien de la PAM ... ) : (cf. Hypertension intracrnienne aigu).
Le Doppler transcrnien peut tre utile afin de dpister les patients risque
d'aggravation neurologique (index de pulsatilit > 1 ,30).
Critres d'hospitalisation d'un TC lger

Patient prsentant des anomalies tomodensitomtriques rcentes significatives.
Patient qui prsente un GCS < 15.
Impossibilit de raliser la tomodensitomtrie malgr son indication.
Persistance de vomissements eVou de cphales importantes.
Patient sous AVK ou antiagrgants.
Intoxication thylique, mdicamenteuse, autres.
Suspicion de maltraitance.
Autres motifs la discrtion du mdecin : isolement social, surveillanC6
non fiable.
450
/ CHOGRAPHIE PLEURALE ANTRIEURE ~ .

~t de cet examen est le d iagnostic des pneumothorax antrieurs.
;~cH NIQUE ET CRITRES DIAGNOSTIQUES
.tr
es
or
de
m
ed
ec
i
ne
.
co
a sonde est positionne la face antrieure du thorax (ligne mdio-clavi ~ulatre) au niveau des diffrents espaces intercostaux.
LB diagnostic repose sur la localisation chographique de la plvre visc rate en confirmant son accolement la plvre paritale par :
_Le glissement pleural qui visualise le mouvement des plvres l'une par
rapport l'autre. Sa prsence limine un pneumothorax. Le mode TempsMouvement (TM), qui coupe l'image bidimensionnelle dans un plan en
tonctton du temps, affirme le caractre dynamique du glissement pleural.
on observe l'image chographique en ordonnes et le temps en abcisse .
. Les queues de comte qui sont des artfacts verticaux partant de la
plvre viscrale sans puisement jusqu'au fond de l'cran (matrialisant
epatssissement pathologique des septas interlobulaires de la plvre viscerale lors d 'un syndrome interstitiel). Leurs prsences antrieures liminent un pneumothorax.
En revanche, l'absence de ces deux signes n'affirme pas totalement le
pneumothorax :
-L'absence de queue de comte signe l'absence de syndrome interstitiel et
nest donc pas du tout spcifique du pneumothorax (spcificit = 60 %).
L'absence de glissement pleural (aspect code barre en TM) peut tre expliq~ee par une apne ou une symphyse pleurale (spcificit = 91 %).
://
w
w
Figure 2 : glissement pleural en mode TM
ht
tp
Figure 1 : une queue de comte

sur la plvre antrieure
F,gure 3 : absence de glissement pleural

'nOde TM
combinaison de ces deux signes (visualisation du glissement pleural par le

lllouvement des queues de comtes) amliore la spcificit sans obtenir 100 %.
' Seul le point poumon, qui stigmatise le point de jonction entre l'ac.olement pleural normal et le pneumothorax, prsente une spcificit de
, 100% et dlimite la taille du dcollement pleural antrieur.
JI enregistre alors en un mme point du thorax l'alternance de signes de
-~eumothorax (pas de glissement) puis de plvres normalement accoles
J Sement) en fonction du cycle respiratoire. La sensibilit de ce signe n'est
~" bonne (66 %) puisqu'il n'existe qu'en cas de pneumothorax antrieur
:'ec zone d'accolement latrale mais les pneumothorax de grande taille
~ point poumon sont visibles sur la radiographie de thorax de face.
' Ld
451
VALEURS DIAGNOSTIQUES CHEZ LE TRAUMATIS
ht
tp
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es
or
de
ed
e
ci
ne
.c
om
L'chographie pleurale antrieure a une sensibilit de 87 %, une v~

dictive ngative de 96 % et une spcificit de 100 %. 50 % des p~
thorax n'taient pas dtectables sur le clich de radiographie de t~
face standard, l'association radio-chographique amliore la sensibilit Cie
diagnostic de pneumothorax {97 %).
~
L'chographie pleurale antrieure est impossible dans 0,5 1 o/o des
{emphysme sous cutan).
cas
452
DRAINAGE PLEURAL
pREPARATION DU DRAINAGE
, Ensemble du matriel prt. Asepsie chirurgicale.
, Information du patient prmdication (analgsie et anxiolyse).
, oxygnothrapie chez le sujet en ventilation spontane.
, AU minimum, une voie veineuse de bon calibre, efficace et vrifie
, Mon1torage continu (PA, scope, Sp02).
, correction d'un trouble de l'hmostase avant le drainage si possible.
, Decubitus dorsal, bras homolatral en abduction, la main sous la tte, en
cas d'abord axillaire ou le long du corps en cas d'abord antrieur.
, Exsufflation premire l'aiguille en cas de tamponnade gazeuse.
, Chez le polytraumatis, intubation oro-trachale et ventilation mcanique
vM) systmatiques en cas d'indications extra-thoraciques urgentes (tat
de choc, traumatisme crnio-facial, ...) avant le drainage. 2 voies veineuses
18 G) cathter veineux de remplissage (dsilet court 8 F) par voie
femorale sans retarder le drainage.
pONCTION L'AIGUILLE D'UN PNEUMOTHORAX SUFFOCANT
ed
ec
i
ne
.
co
, Au 4 espace intercostal (EIC) sur la ligne axillaire moyenne ou au 2eme

EIC sur la ligne mdio-claviculaire.
Aguille de 14 G monte sur une seringue.
Reflux d'air franc lors de la pntration de l'espace pleural.
Decompression thoracique audible et amlioration clinique du patient.
Mesure temporaire de secours, ncessitant ensuite la mise en place d'un
dra1nage pleural.
or
de
m
INSERTION DU DRAIN
ht
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es
A11trieure: ligne mdio-claviculaire: 2me EIC.

Latrale: ligne axillaire moyenne ou antrieure, au 3me ou 4"""' EIC, sous le
relief du muscle grand pectoral.
Desinfection cutane, asepsie chirurgicale.
Ponction exploratrice pralable avec anesthsie locale l'aiguille fine.
l'lCision cutane adapte la taille du drain.
Dssection des diffrents plans avec une pince bout mousse (type Kelly)
JUSqu' I'EIC.
Ouverture pleurale ralise la pince.
' Tr1ucher pulmonaire au doigt et vrification de l'absence d'adhrence.
nsertion du drain au cours d'une pause expiratoire chez le patient sous ventilation mcanique. Avec les drains de type mandrin-trocard, le !rocard ne doit
Pas tre introduit dans la cavit pleurale mais doit uniquement guider le trajet
oantal du drain.
' Insrer le drain de 2 3 cm aprs le dernier orifice latral.
' F1xation la peau ( spartiate ..). connexion au systme de drainage et pansement. La bourse est inutile.
' Radiographie de thorax de face de contrle.
DISPOSITIF DE DRAINAGE ET SURVEILLANCE
' Systme de drainage des trois bocaux. Nombreux kits commerciaux assurant des dpressions de 10 40 cmHp.
' Le tube de connexion reliant le drain au systme de drainage doit tre droit ou
'oul horizontalement de manire ne pas crer de boucle verticale avec effet
:Je siphon.
' verrou hydraulique seul sans aspiration suffisant pour un pneumothorax en l'absence de fuite d'air et en cas d'panchement important, avec
chronicit .. du collapsus pulmonaire (plus de 24 h), (risque d'dme
Pulmonaire de r-expansion).
453
. ..,....
Bilan des volumes drains par 4 h, radiographique thoracique une fois Par
En c:as de fuite d'air, mise en vidence d'un bullage persistant au nivea..,.o
bocal du verrou hydraulique en l'absence d'aspiration:
~
- Eliminer une fuite d 'origine extra-pleurale (sur le circuit}.
- En ventilation mcanique, viter les hauts Vt, les hauts niveaux de PEP
autonomisation ventilatoire sans pression positive le plus ~ite possible."
- En vent1lat1on spontane, optimiSation du n1veau de depression P<ll.tavoriser la fermeture spontane de la brche.
- Les fuites d'air persistantes doivent bnficier d'une prise en charge
mdico-chirurgicale spcifique.
Vide mural
or
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Patient
es
CHOIX DU TYPE DE DRAIN
ht
tp
://
.tr
Dans les cas exclusifs de premier pisode de pneumothorax spontan,

sans signe de gravit, le drainage n'a pas tait la preuve de sa supriorit
par rapport l'exsufflation simple la seringue.
Les panchements pleuraux ariques isols ou transudatifs, lorsqu'ils sont
drains peuvent l'tre au moyen de drains de faible calibre (drain de Fuhrman 8,50 F).
En traumatologie, la prsence d 'un hmothorax justifie l'emploi de drains
de gros calibre (Ch 28 32) pour assurer une vacuit pleurale correcte et
viter les caillotages rsiduels. En cas de pneumothorax isol, un drain de
calibre infrieur peut tre employ (Ch 18 24). Dans les cas d'hmottlOrax retards(> 2-3 jours) sur fractures multiples de ctes, un drainage par
drain de Fuhrman multiperfor (8,50 F) introduit par la technique de Seldinger est envisageable.
En prsence d'un panchement pleural exsudatif , et particulirement danS
les pleursies purulentes, des drains de gros d iamtre do1vent tre utilisS
Il existe des drains double lumire permettant des lavages ou instillations.
CHOGRAPHIE PLEURO-PULMONAIRE ET DRAINAGE - - L'chographie pleura-pulmonaire antrieure confirme la prsence d'un pneumothorax antrieur parfois invisible sur la radiographie thoracique de faC6
ralise chez un patient couch (absence de glissement pleural, absence
d 'artefacts en queue de comtes, visualisation d'un point poumon).
L'chographie p leura-pulmonaire postrieure confirme la prsence dS
l'panchement, value son volume, aide localiser prcisment le sll6
d 'insertion du drain en cas d'panchement localis, visualise la prseno'
de brides ou cloisons.
454
,.......
~OTHORAX MASSIF ET RETRANSFUSION IMMDIATE
~ flealls en cas d'hmothorax massif responsable d 'un tat de choc hmor' agique avec instabilit hmodynamique majeure.
~,11nage avec drain de gros calibre, pas de mise en aspiration, rcupra' on du sang frachement panch par dclivit et retransfusion immdiate.
solution de sauvetage permettant la d isponibilit immdiate d'rythrocytes
' e temps de raliser une thoracotomie d'hmostase. Limiter le volume
etransfus 25 % de la masse sanguine en raison du risque de troubles
de l'hmostase.
INDICATIONS DE THORACOTOMIE D'HMOSTASE _

, E" presence d'un volume d'hmothorax immdiatement ;, 1 000 ml la pose
jJ drain et/ou en prsence d'un dbit hmorragique persistant ;, 150 ml/h,
.,ne thoracotomie exploratrice doit tre ralise.
ABLATION DU DRAIN THORACIQUE
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.
co
, Cnteres d'ablation d 'un drain thoracique:

Lorsque le drain est exclu ou lorsque les critres suivants sont prsents
pendant au moins 12 h conscutives :
. Resolution de l'pisode ayant motiv la pose du drain .
. Rexpansion pulmonaire complte .
. Absence de fuite d'air (bullage persistant).
- Production liquidienne < 100 ml sur 12 h.
On ne clampe jamais un drain thoracique, que Je patient soit ventil
ou pas.
AblatiOn du drain:
Nettoyage du site.
- Retrait rapide en inspiration profonde au cours d'une manuvre de Valsalva chez le patient en VS. Au cours d'une pause inspiratoire chez le
patient ventil.
Suture de l'incision cutane, au mieux par des points de Blair-Donati.
Radiographie thoracique de face dans les 12 24 heures.
455
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D' ANTIBIOTHRAPIE
Corps humain :
- 10' 3 cellules, 10' 2 bactries sur la peau, 1014 bactries dans le tube d~
- Micro-organismes normalement retrouvs dans l'organisme (ftore carn'
mensale), de + +++ = de rare prdominant.
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L'administration d'un antibiotique. ds la premire prise, entrane la

tian de bactries rsistantes, notamment au niveau du tube digestif (limination des entrobactries sensibles, destruction des barrires anarobies),
le retour une flore normale se fait en plusieurs semaines.
L'antibiogramme permet de dterminer la sensibilit in vitro d 'une bactrie
pour chacun des antibiotiques tests
Les mcanismes de rsistance sont multiples et la lecture de l'antibiogramme permet le plus souvent d'en comprendre l'origine (cf. Lecture d'un
antibiogramme)
Rgles de bonne prescription:
- Une fivre n'est pas synonyme d'infection.
- Seules les infections bactriennes doivent tre traites par antibiotiques.
- Un prlvement bactriologique positif ne prouve pas une infection bactrienne.
- Il ne faut pas traiter les hmocultures Staphylocoque blanc.
- Il faut faire les prlvements microbiologiques adquats avant de dmar
rer le traitement; une dose d'antibioprophylaxie ne perturbe pas les prlvements peropratoires.
- Le choix d'un antibiotique dpend du germe retrouv, du site de l'infection , de la gravit de l'infection, de l'cologie du patient et du service, des
antcdents allergiques du patient, de la prsence d'une insuffisance
rnale ou hpatique.
- Une antibiothrapie empirique doit toujours tre rvalue la 48- h
aprs le rsultat des examens bactriologiques. Elle doit tre arrte SI
l'origine bactrienne du tableau clinique n'est pas confirme.
-Le principe est de choisir l'antibiotique le plus ancien, ayant le spectre le
plus troit sur le germe en cause, en bithrapie initiale seulement dan)s
certains cas (gravit, germes) et sur une dure limite (48 72 heures'
avec un relais per os ds que possible.
.
- Les antibiotiques large spectre sont rserver aux bactries multirsiS
tantes et aux infections graves.
.
- Il faut majorer les doses unitaires ou raccourcir les intervalles d'injectiOfl
dans certains cas (tat de choc, infection neure-mninge ... ).
- Posologies aminosides: posologies maximum utiliser dans les situa
tians de volume de d istribution augment
Aminosides
Gentamtcine
Tobram_yc1ne
Netlimtctne
Am1kactne
456
Posologie (mg/kg/ji
Obectib
Dosage du pic (mg/1) Dosage rllidulllle
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58
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Morganella, Serratia, Hafnia
sauvage
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BLSE
Pse udomonas
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Impermabilit slective OprD
1mpermabilitlelflux
BLSE =131actamase spectre largi, PLP
=cphalosporine de 3e gnration.
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Cetta
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senSibilit diminue Pn1 G

rsistant Pni G
Ent rococcus faecium
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hyperproctuctoon PLP5
Van-A Van-E
Escherichia coli
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Staphylocoque
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Pneumocoque
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'-Cetotaxime
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Amoxi
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=protine de liaison la pnicilline, Pni A + lB = amox1 + Clav = amoxicilline + ac-clavulanoque, C3G
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SENSIBILIT DES BACTRIES AUX ANTIBIOTIQU

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COLONISATION BACTRIES
MULTI-RSISTANTES (BMR)
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--;;BMA est un agent infectieux multi-rsistant aux antibiotiques et connu

' our son risque de diffusion pidmique :
~staphylocoque dor mticilline rsistant (SOMA).
. staphylocoque de sensibilit diminue aux glycopeptides
. Entrobactries productrices de f31actamases spectre tendu (EBLSE)
oc~ de carbapnmases. A noter que I'E. coli BLSE a une faible capacit
de diffusion pidmique et ne ncessite pas d'isolement .
. Ac1netobacter baumanii rsistant l'imipnme .
. Enterocoque rsistant aux glycopeptides.
, contrle de la diffusion pidmique des BMA :
. Lhygine des mains du personnel hospitalier est la base de ce contrle.
Cette hygine s'applique chaque patient pris en charge (prcautions
standard) et pas seulement celui porteur de BMR.
Ut1liser des solutions hydra-alcooliques (SHA).
Le choix d'une stratgie de dpistage est dcid en concertation avec le
CLIN, on peut proposer:
Un patient hospitalis en ranimation doit avoir un dpistage l'entre
(ecouvillon nasal et rectal), puis une fois par semaine.
. Tout patient venant d 'une structure risque (autre ranimation, moyen
et long sjour, hpital tranger+++) doit tre mis en isolement prventif
des son admission, jusqu'au rsultat du dpistage initial.
En cas de colonisation ou d'infection BMA :
Signaler l'isolement du patient sur la porte de la chambre, le lit, le dossier,
s fiches de liaison, les demandes d'examen, le CAH .
. Prevenir les services receveurs : examen, bloc opratoire, autre service.
Isolement gographique : patient en chambre seule, regroupement des
patients coloniss au mme germe dans la mme unit.
.Jiement technique : gants non striles pour les contacts avec les liquides bioli !Qiques, la peau lse ou les muqueuses, tablier plast1que en cas de contact
etendu, matriel de soins individualis en privilgiant le matriel usage unique.
Les bavettes, charlottes, sur-chaussures sont inutiles.
Il n'y a pas d'indication l'radication du portage nasal de SOMA (en
cJehors de la chirurgie cardiaque programme) ou digestif d'EBLSE.
COLITE CLOSTRIDIUM DIFFICILE

' B;Jctrie anarobie Gram positif responsable de diarrhe, de colite pseudo-membraneuse et de colectasie pouvant aller jusqu' l'tat de choc.
' Favoris par la prise d'antibiotique, une injection unique vise d 'antibioProphylaxie est suffisante.
' D1ffusion de type pidmique au sein d 'un service ou d'un tablissement.
' Po1dive frquente dans les 15 j (20 30 % des patients)
' 1ex1ste une souche plus virulente (NAP1/027) hypersecrtrice de toxines A et B.
' D1agnostic par la recherche de toxine dans les selles, examen rpter si
D1 rsistance de la diarrhe avec un premier examen ngatif.
' Pr1se en charge :
Arrt de toute antibiothrapie, ranimation symptomatique.
Traitement antibiotique de 10 j :
forme peu svre : mtronidazole 500 mg x 3/ j PO
forme rcidivante : fidaxomicine 200 mg x 2/j PO
forme grave (tat de choc, colite pseudomembraneuse) : vancomycine
250 500 mg x 4/j PO, discuter ilo ou colostomie.
~olement des patients, vigilance +++ sur l'isolement technique.
.avage des mains au savon doux puis application de SHA.
461
CHOC SEPTIQUE
DFINITION
Le sepsis est l'association d'une infection et d'un SIRS (rponse inft~
loire systmique). Le choc septique est caractris dans le contexte d'
sepsis par la survenue d'une dfaillance circulatoire aigu : hypotension~
rielle systmique (PAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg eVou rduction de
PAS de plus de 40 mmHg par rapport la valeur de base) malgr un rern~la
sage vasculaire adquat en l'absence d'autre cause d'hypotension.
TRAITEMENT TIOLOGIQUE
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SUPPORT HMODYNAMIQUE
ci
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Le traitement ncessite obligatoirement un traitement tiologique de l'in!~

responsable du choc septique. Il comprend une antibiothrapie probabiliste
de spectre adapt au type d'infection (communautaire 1 nosocomiale, colo.
gie du service) dbute dans l'heure qui suit le diagnostic de choc septique
Antibiothrapie secondairement adapte aux rsultats bactriologiques et
l'antibiogramme du ou des germes retrouvs, en prenant en considration
les caractristiques pharmacocintiques et pharmacodynamiques des molcules (diffusion dans les tissus concerns, mtabolisme, voie d'limination
insuffisance rnale ou hpatique ... ). Les infections chirurgicales doivent t~
traites sans dlai, aprs mise en condition du patient et ranimation active
prcoce (lavage pritonal et drivation digestive, monte de sonde urinaile,
dbridement et excision de tissus ncross ... etc).
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Une prise en charge hmodynamique efficace doit tre dbute sans dlai.
Un remplissage vasculaire " optimal " et un maintien d'une pression de perfusion sont des objectifs atteindre le plus vite possible. Les patients justifient
au minimum d'une pression artrielle invasive et d'un cathtrisme veineux
central. Les objectifs initiaux sont: une PAM ;;;, 65 mmHg, une diurse > 0,5
ml. kg ' .h ' , une SVc02 ~ 70 %. La noradrnaline est le vasopresseur de choix
en l'absence de dfaillance myocardique. Une valuation du dbit cardiaque
est ncessaire. En fonction des disponibilits locales: chocardiographie,
Doppler transsophagien, PiCCO"', cathtrisme de Swan-Ganz ... En cas
de dfaillance myocardique associe, l'adjonction d'un inotrope s'avre
ncessaire (dobutamine, adrnaline).
L'hydrocortisone peut tre utilise chez le patient adulte en cas de rponse
insuffisante au remplissage vasculaire et aux vasopresseurs. La dose sera de
200 300 mg/j. Le traitement est suspendu l'arrt des catcholamines.
En cas d'absence de rponse hmodynamique. le traitement sera suspendu
aprs 72 h.
CONTRLE GLYCMIOUE
Pas en urgence, mais ds l'admission en ranimation, le maintien d'une
glycmie < 8 mmoVI (< 1 ,5 g/1) par administration d'insuline rapide par
intraveineuse continue selon un protocole de serv1ce formalis et valid est
recommand. Des objectifs glycmiques plus stricts n'ont pas fait la preuve
de leur utilit et exposent un risque lev d'hypoglycmies dltres (cf
Insulinothrapie en ranimation).
voe
462
PROPHYLAXIE DU TTANOS
~onnes les moins bien protges en France contre le ttanos, sont les
_?>onnes ges qui n'ont pas effectu leur service militaire.
-~011 duite tenir est fonction de la nature de l'exposition et de la vaccina)n antrieure, selon les recommandations classiques:
Risque
Modr
Grave
- R~en
- R1en ou rappel VAT
- Rappel VAT+ lg 250 Ul (2 ml)
oernire dose
- Rien
<5 an s
- R1en
5 10 ans
-Rappel VAT
> 10 ans
Certaine mais incomplte -Rappel VAT
- Vacc,nation complte (2
Absente ou douteuse
doses) + la 250 Ul (2 mO
- Rappel VAT + lg 250 Ul (2 ml)

- Vacc,natiOrl complte (2 doses)
+ la 500 Ul (4 ml)
~ertaine
et complte
~ 3 doses)
co
VACCINATION
ANTERIEURE
- Plaies tendues ou souilles,

avec terre, vgtaux, corps
1ranger ou non pares dans
les 24 h
- Plaie punctiforme mais
pntrante
- Morsures, brlures
- Dlabrement, ncrose
tissulaire, gangrne
- Plaie oculaire
- Avortement seotioue
ne
.
- Plaie m inime
-Ulcre
- Intervention chirurgicale (p1ed, utrus. tube
digestif surtout).
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Vacc1nat1on ant1tetan1que de l'adulte (VAl): 2 1nject1ons a 1 mo1s d'ecart.

Rappels 1 an puis tous les 10 ans.
lg: Immunoglobulines spcifiques humaines, injection lM/SC.
En cas d'association VAT+ lg: injecter l'un et l'autre distance (un produit
par bras).
s, le schma vaccinal a t interrompu, il faut le reprendre l o il a t
arrt; il n'est pas utile de tout recommencer. Il n'est probablement pas
ut1le de faire un rappel si le dernier remonte moins de 10 ans.
La question la plus pertinente pourrait tre: avez-vous reu au moins
31njections de vaccin dans votre vie?"
L'urgence du rappel de VAT est discute. Son intrt ne rside probablement que pour la prochaine blessure et son efficacit pourrait tre moindre
lorsqu'elle est concomitante avec une srothrapie, mme si les sites
d'Injection sont distants.
' Alternative : utiliser le test de dtection d'anticorps spcifiques (Ttanos
Ou:ck Stick) qui donne en 20 min le statut vaccinal du patient avec une
forte valeur prdictive positive. On ne pratique alors la srothrapie et la
VAT qu'en cas de ngativit du test.
Attention : aucune recommandation actuelle ne prend en compte ce test.
SPLNECTOMIE : CONDUITE TENIR
' VaCCin er contre le pneumocoque (Pneumovax 23 ou Prvnar), I'Haernophilus lnftuenzae de type b (HIB est) et le mningocoque (antirnningococcique A etC) 15 j avant une splnectomie programme ou 15 j aprs
Une splnectomie d'urgence). Il faut revacciner une frquence de 1 5 ans.
' S,gnaler la splnectomie au patient (carte, signes d'alerte, conduite tenir)
et au mdecin traitant.
' ACJtibioprophylaxie post-splnectomie pendant au moins 2 ans chez
adulte et 5 ans chez l'enfant: Pnicilline V.
- Adulte: 2 millions U/j en 1 2 prises,
, Enfant: 100000 Ulkg!j jusqu' 10 kg, 50000 U/kg(j au-del en 2 3 prises.
L,marrer ds le postopratoire.
' allergie: Erythromycine 500 mg/j chez l'adulte.
463
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CELLULITE: FASCIITE NCROSANTE

GNRALITS
Regroupes dans le cadre des infections ncrotiques des tissus mout
Rare mais morbimortalit svre.
Infection bactrienne du tissu sous cutan, dpassant le fascia su~
et pouvant atteindre les muscles.
Localisation au niveau des membres (gangrne gazeuse), prinale . _
grne de Fournier), cervico-faciale (syndrome de Lemierre), abdorrilaie
(contexte postopratoire).
TERRAIN
Facteurs gnraux : diabte, artrite, obsit, thylisme, immunodJlres.
sion, ge> 50 ans.
Facteurs locaux: infection dentaire, angine, ulcre de jambe, mal perforant
plantaire, chirurgie, varicelle.
Les AINS sont un facteur aggravant (notamment pour les infections
Streptocoque 13 hmolytique et Staphylocoque dor).
om
TABLEAU CLINIQUE
ci
ne
.c
Fivre leve, signes de sepsis avec parfois choc.

Douleur locale intense, rougeur, extension rapide.
Crpitation cutane si germes anarobies.
ed
e
BACTRIOLOGIE
or
de
Origine plurimicrobienne (arobies gram+ et gram-, anarobies).

Origine monomicrobienne (Streptocoque 13 hmolytique, Staphylocoque
dor, Clostridium perfringens, Fusobacterium necrophorum ...).
Diagnostic diffrentiel: mucormycose (cf. Autres Infections Fungiques)
es
DIAGNOSTIC
.tr
Clinique.
Examens bactriologiques (hmocultures, prlvements peropratoires).
TOM pour l'extension.
://
TRAITEMENT
tp
Chirurgical : dbridement, excision, amputation si besoin, penser cathter

sus-pubien et la colostomie si gangrne de Fournier. Traiter le point de
dpart.
Le systme VAC (Vacuum Assisted Closure) est devenu un complment
important de la prise en charge de ces patients.
Antibiothrapie, par exemple:
- Atteinte cervico-faciale ou des membres: pnicilline G + clindamycine.
- Atteinte prinale ou abdominale: pipracilline + mtronidazole + amikacine Autres associations possibles: pnicilline G + mtronidazole, amoxicilline
+ ac. clavulanique, pipracilline + tazobactam.
Les inhibiteurs des ~lactamases diffusent mal dans les tissus ncrosS.
La clindamycine et le linzolide pourraient tre intressants pour leur pro
prit anti-toxinique (Streptocoque 13 hmolytique, Staphylocoque dOf
scrteur de Panton Valentine).
Antibiothrapie adapter au rsultat des cultures, en choisissant le spectre
le plus troit sur les germes retrouvs.
Dure du traitement: 10 j.
Vrification de l'immunit antittanique.
Hospitalisation en ranimation avec traitement symptomatique de l'tat de ctJOC
L'intrt de l'oxygnothrapie hyperbare n'est pas dmontr.
ht
INFECTION OSTO-ARTICULAIRE
POSTOPRATOIRE
ht
tp
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w
w
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i
ne
.
co
, LR prvention est fondamentale : prparation cutane, installation, tech111que chirurgicale, antibioprophylaxie, rcuser l'intervention s' il existe un
foyer infectieux (urines, dents ... ).
, E cas de suspicion d'infection, il est essentiel d'identifier le germe responsable:
_Les prlvements doivent tre faits en dehors de toute antibiothrapie.
- seuls les prlvements profonds (expression du pus d'une fistule,
ponction chirurgicale, prlvements peropratoires) sont valables : pas
d'tntrt aux couvillons. Au moins 5 prlvements ; un germe cutan
11ecessite au moins 3 prlvements positifs pour tre incrimin (un seul
prelvement pour un germe non cutan). Plus de 1 700 polynuclaires
1eutrophiles (PNN) dans une articulation signent l'infection.
, Schema thrapeutique :
- Infec tion prcoce (< 2 -4 semaines) sur matriel: maintien du matriel,
dbridement, lavage, drainage, antibiothrapie.
Infection tardive (> 4 semaines) sur matriel: ablation du matriel et rimplantation en un temps si conditions favorables (germe sensible, pas
J'Immunodpression), antibiothrapie.
LE: choix de l'antibiotique dpend du germe identifi, de son antibiogramme
et de la pntration osseuse des antibiotiques.
B1thrapie initiale parentrale (2 semaines) suivie d'un relais PO ds que
possible selon la biodisponibilit des antibiotiques actifs sur les germes
rwouvs (dure totale: 2 3 mois).
Les antibiotiques PO ayant la meilleure pntration osseuse sont les fluoroqUinolones, la rifampicine, la clindamycine, le sulfamthoxazole-trimthopnme et le linzolide.
La mise en place d'un port-a-cath peut tre envisage rapidement selon
l'antibiotique choisi.
La vancomycine doit tre utilise en perfusion continue avec un objectif de
v1ncocinmie de 30 40 mg/ml, la rifampicine diminue les concentrations
de clindamycine et de linezolide
Proposition d'antibiothrapie empirique: se discute en fonction de la prvalence du staphylocoque mti-R dans l'tablissement : vancomycine
+ gentamicine, ou vancomycine + tazocilline, ou tazocilline + gentamicine
Proposition d'antibiothrapie documente:
Traitement initial IV
Staphylocoque mti S
cloxacilline + gentamicine
Relais
PO : ofloxacine + rifam ou
clinda + rifam
PO : ac. fusidique + rifam ou
clinda + rifam
Staphylocoque mti R
vancomycine + rifampicine
Streptocoque
amoxicilline + gentamicine
PO : amoxic111ine ou clinda
Entrobact6ries
sauvages
cfotaxirne + gentamicine
PO : ofloxacine ou
SMX-TMP
Pseudomonas sauvage
ceftazidime + amikacine
PO : ciprofloxacine
Entrobactrie ou
Pseudomonas rsistant
imipnme + amikacine
Poursu1te du traitement IV
' Choix antibiotiques alternatifs:

Cphalosporine de 1""' gnration si staphylocoque mti-S.
Linzolide, daptomycine ou tlcoplanine si staphylocoque mti-R, mais
Pas d'AMM .
.a rifampicine 15-20 mg/kg/j est l'antibiotique de rfrence des infec :ms osseuses gram+, mais ne doit jamais tre utilise en monothrapie.
-~------------------------------------~
INFECTION URINAIRE
DFINITIONS _ _ __ _ __ _ _ _ ___
Colonisation urinaire (bactriurie asymptomatique) : pas de symptme
;;, 10 3 UFC/ml d'au moins un germe.
et
Infection urinaire: au moins un symptme parmi : fivre, douleur de foSSe
lombaire ou sus-pubienne, hmaturie, si patient dsond : impriosits;
brlures fictionnelles/pollakiurie sans autre tiologie et ECBU avec ~ 1()3
UFC d 'au moins un germe (mais pas plus de 2).
La distinction entre colonisation et infection se fait sur le caractre syrnpto.
mal ique. Seules les infections requirent un traitement , sauf chez la fernrne
enceinte ~t!o~ avant certains actes diagnostiques ou thrapeutiques (cf.
ECBU preoperatoire).
ht
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ci
ne
.c
om
Le seuil de positivit de I'ECBU varie de ;;, 103 ;:;, 105 UFC/ml selon les
recommandations, les germes prsents et le dlai recueil-mise en culture.
Il est donc interprter en fonction du contexte c linique.
Un ECBU s'intgre dans le bilan d'une fivre en ranimation, dont il faut
liminer les autres causes, infectieuses ou non. Le diagnostic d'infection
urinaire en ranimation est rendu difficile par une forte prvalence de fivre
chez des patients trs souvent sonds (incidence de colonisation urinaire:
5 %/jour de sondage).
Le dpistage par bandelette urinaire (leucocyturie, nitrites) est inutile en cas
de sonde urinaire (SU). L'aspect macroscopique des urines n'a aucune
valeur.
Le traitement repose avant tout sur la prvention : SU uniquement si indicatton justifie, asepsie la pose, hygine, systme maintenu clos en permanence, et discuter tous les jours l'ablation dfinitive de la SU, au besoin
en ayant recours au sondage intermittent. Aucun type de SU en particulier
n'a dmontr la preuve de sa supriorit.
Il n'y a pas d'indication faire une injection d'antibiotique avant changement de SU.
L'indication une imagerie des voies urinaires (chographie, TDM), dont le
but est de rechercher une obstruction ou une atteinte parenchymateuse
(pylonphrite, prostatite) est discuter selon le contexte clinique.
Chez le patient sans SU, le diagnostic d'infection urinaire est bas sur l'association fivre + signes fonctionnels urinaires avec ECBU positif. Le traitement antibiotique est alors dbut puis adapt l'antibiogramme.
Chez le patient avec SU, le protocole ci-dessous peut tre appliqu.
PATIENT AVEC SU PRSENTANT 1 SYPMTME PARMI :
Fivre
Douleur de fosse lombaire ou sus-pubienne, hmaturie
Bactrimie
1. Rechercher et traiter une autre cause de fivre (infectieuse ou non)

2. Prlever un ECBU
3. Retrait ou changement de sonde urinaire
4. Antibiothrapie probabiliste uniquement si choc septique ou bactrimie
1. Pas d'antibiothrapie
2. Revaluat1on H48 : ECBU de contrle si absence d'amlioration clinique
t
Si ECBU de contrle positif au mme germe : antibiothrapie
Tra1tement adapt l'antibiogramme du 1 ECBU
Duree :
5 j si pas d'atteinte parenchymateuse
7 10 j si pylonphrite
3 semaines si prostatite
466
Antibiothrapie
SUSPICION D'INFECTION
SUR CATHTER CENTRAL
Non
cathter indispensable et
changement risqu
Ablation du cathter, culture

Nouveau cathter si besoin
Joui
Oui
Ablation du cathter, culture

Antibiothrapie probabiliste
Surveillance du cathter
Traitement d'un autre foyer
w
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w
w
Ab lation d u cathter
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m
Non
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i
ne
.
co
Maintien du cathter en place

Bilan bactriologique complet
ATB non systmatique
Antibiothrapie
si hmocultures positives.
Dure 8 j, sauf si staphylocoque
dor (15 j).
' En cas de persistance des hmocultures positives ou du tableau septtque, malgr l'ablation du cathter et une antibiothrapie adapte, recher:her une thrombophlbite ou une endocardite. Discuter hparinothrapie
"' chirurgie si thrombophlbite.
467
CANDIDOSE INVASIVE
GNRALITS _ _
'1\
Diagnostic difficile et le plus souvent retard, mortalit lourde (50 60

Retrait ou changement de tous les cathters (veineux, artriels, urinairea)
en cas de candidmie.
DIAGNOSTIC POSITIF
Une hmoculture positive suffit.
Le fond d'il est systmatique en cas de candidmie.
L'intrt du dosage d 'anticorps ou d'antigne Candida doit tre confil'lll
et n'est pas utilisable en pratique.
L'existence de foyers viscraux est suspecte sur les donnes de l'image..
rie (TOM, IRM) mais ne peut tre confirme que par la biopsie.
La prsence de levures dans le liquide pritonal signe la candidose Pritonale.
La prsence de Candida dans les scrtions bronchiques et dans les
urines n'a aucune valeur.
FACTEURS FAVORISANTS
ed
e
ci
ne
.c
om
Augmentation de la densit de levures dans le tube digestif (secondaire

une antibiothrapie).
Rupture de la barrire cutano-muqueuse: abrasion de la muqueuse intest inale, cathter, brlures, perforation du tube digestif.
Altration de l'immunit cellulaire: neutropnie, dficits fonctionnels des
granulocytes, corticothrapie, immunosuppression.
SENSIBILIT DES CANDIDA LES PLUS FRQUENTS_ __ _

Fluconazole
Voriconazole
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
s
es
or
de
Ampho B
.tr
SDD/ R
SDD/R
R
s
= sensible dose-dependant, R = res1stant
Echin~
SDD/R
s
s
s
C. albicans
C. parapsilosis
C. tropicalis
C. glabrata
C. krusei
S = sens1ble, SDD
://
TRAITEMENT PREVENTIF _ _ _ __
ht
tp
Pas d'argument suffisant pour l'utilisation d'une prophylaxie antifongique

en ranimation.
TRAITEMENT CURATIF : MOLCULES DISPONIBLES_ _ __

Posologie normale (adulte et enfant) et en cas d'insuffisance rnale, (cf.
Posologie des an ti-infectieux).
Classe des polynes:

Action par liaison avec l'ergostrol de la paroi entranant la lyse fungique:
Amphotricine B
Pas d'absorption orale et mauvaise diffusion dans le LCR.
limination principalement biliaire.
Les ractions d'intolrance et le risque d'insuffisance rnale sont diminuS
par l'administration en continu sur 24 heures la SE.
Les formulations lipidiques peuvent tre utilises mme s'il existe IJ(1B
insuffisance rnale.
Classe des triazols:
Action par inhibition de la synthse de l'ergostrol de la paroi fungiqu~

bloquant le cytochrome P450, nombreuses interactions mdicament9U"""'
notamment avec les anticalcineurines.
468
, peu d'effets secondaires.

, L"Intervalle entre les prises doit tre modifi en cas d'altration de la fonction rnale.
~oriconazole
, Actif sur toutes les espces de Candida (mme pour ceux dont la sensibi11te est diminue au fluconazole).
, Bonne biodisponibilit, en cas d 'insuffisance rnale: contre-indiqu par
, ,e IV mais possible en PO
classe des chinocandines: caspofongine, micafungine, anidula-
fungine.
, Act1on par inhibition de la synthse du B-(1,3)-D glucane de la paroi fungique.
, N'existent que sous forme IV.
, Aclives sur toutes les espces de Candida (mais CMI leve pour Candida
pJrapsilosis)
, Ertets secondaires essentiellement hpatiques avec une surveillance des
enzymes hpatiques ncessaire. La micafungine est contre-indique en
cas d'atteinte hpatique chronique et doit tre utilise en seconde ligne.
, Mtabolisme par dgradation plasmatique pour la caspofungine et l'anidulafungine, hpatique pour la micafungine.
co
Realiser une hmoculture par jour jusqu' ngativation
PRISE EN CHARGE D'UNE CANDIDMIE
ne
.
Traitement empirique
ed
ec
i
Etat de choc ou exposition antrieure un azot: chinocandine, alternative : Amphotricine B formulation lipidique.
Pas d'tat de choc et pas d'exposition antrieure un azot: fluconazole
400 mg x 2/j.
or
de
m
Traitement aprs identification du Candida
Dure du traitement
w
w
.tr
es
Candida sensible au fluconazole : fluconazole 400 mg/j avec relais PO ds

que possible.
Candida de sensibilit diminue ou rsistant au fluconazole: chinocand,ne ou Amphotricine B formulation lipidique, avec relais PO par le voriconazole aprs vrification des sensibilits sur l'antifungigramme.
ht
tp
://
' Candidmie: 14 jours aprs la dernire hmoculture positive.

' Candidose pritonale: 10 jours 14 jours.
AUTRES INFECTIONS FUNGIQUES

ASPERGILLOSE
' Terrain immunodprim (neutropnie, maladie hmatologique, transplantation), localisation sinusienne, crbrale et pulmonaire, voriconazole en 1"'
'ntention. Autres possibilits: polyne. chinocandines.
CRYPTOCOCCOSE
' Terrain HIV, localisation mninge : association amphotricine B + flucytoSJne en 1re intention.
MUCORMYCOSE
' Terrain immunodprim, corticothrapie au long cours, maladie hmatolog ique, diabte, transplantation, traumatisme dlabrant. Localisation
rhJno-crbrale, pulmonaire, cutane... : traitement chirurgical invasif et
Polynes : amphotricine B liposomale 5 mg/kg/j, amphotricine B
dso xycholate 1,5 mg/kg/j hors immunodpression et localisation crbrale .
--- ~
-~--------------------------------------------
ARRT CARDIAQUE DE
L'ADULTE~
LES MESSAGES
Une hypovolmie profonde peut se traduire par une bradycardie.
Ranimation cardio-pulmonaire (RCP) de base: voir algorithme. M .

miser les interruptions de la RCP est un facteur de succs en mainten:;
une perfusion coronaire adquate.
Dfibrillateurs et dfibrillation:
ci
ne
.c
om
- Les dfibrillateurs onde biphasique doivent tre prfrs: efficaCit

gale ou suprieure l'onde monophasique, moindre dysfonction my
cardique. L'intensit du choc est le plus souvent dtermine par le d~:
brillateur (< 200 J, fonc tion de l'impdance transthoracique).
- Les dfibrillateurs semi-automatiques (OSA) sont des appareils trs Performants dans la reconnaissance d 'une FVfTV avec une sensibilit de
dtection > 90 o/o et une spcificit de 99,9 o/o. Aprs avoir allum l'appa.
reil et plac les lectrodes, l'appareil fait automatiquement le diagnostic de
trouble du rythme choquable et autorise le choc lectrique par l'intervenant (dfibrillateur semi-automatique) ou dlivre le choc automatiquement
(dfibrillateur automatique). Un message vocal prcise les consignes de
ranimation. Le OSA dispose d'lectrodes adultes (> 8 ans ou 40 kg)
ou pdiatriques " (1-8 ans). Un seul choc puis reprise de la RCP (pas
d'intrt d'enchaner 3 chocs si le premier ne marche pas).
Accs vasculaire:
- envisager dans un second temps, aprs dbut de la RCP et choc lectrique.
tp
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.tr
es
or
de
ed
e
- Prfrer une voie veineuse priphrique. L'injection d 'un mdicament

est suivie par un bolus de 20 ml de solut IV lever le bras pendant
10-20 secondes aprs un bolus de mdicament facilite la distribution
centrale du mdicament.
- La voie intra osseuse (10) est une excellente alternative la voie IV, permettant le remplissage (poche de contre-pression) et l'injection de mdicament (bolus ou IVSE). Ponction la face antro-interne du tibia, au
mieux l'aide d'un dispositif adapt (type Bone Injection Gun ").
- La voie intratrachale peut tre utilise en cas d'impossibilit d'abord vasculaire (rsorption dmontre de l'adrnaline, de l'atropine, de la lidocane
et de la vasopressine). Posologie IT = 2 2,5 x posologie IV Dilution dans
5-10 ml d 'EPPI (adrnaline, lidocane) ou srum sal isotonique.
ht
Vasopresseurs, anti-arythmiques et traitements non spcifiques:

- Adrnaline: injecter 1 mg toutes les 3-5 minutes. Des doses plus importantes ne sont indiques que dans les intoxications aux B-bloquants et
aux inhibiteurs calciques.
- Vasopressine : pas de bnfice dmontr dans la prise en charge de
l'arrt cardiaque, que ce soit seule ou en association avec l'adrnaline.
Certains l'utilisent la dose unique de 40 Ul en remplacement de la 1"
ou 2 dose d'adrnaline.
-L'utilisation de l'atropine n'est plus recommande dans les asystolies et
les dissociations lectromcaniques.
- Amiodarone: recommande dans les TV/FV rfractaires la dose de
300 mg IV lente.
- Lidocane: alternative l'amiodarone (si cette dernire n'est pas disponible),
utilis la dose de 1 mg/kg, renouvelable toutes les 5 min sans dpasser
3 mg/kg. L'association de 2 anti-arythmiques n'est pas recommande- Sulfate de magnsium : utilis dans les torsades de pointes la dose de
1-2 g en IV sur 5-10 minutes.
- Bicarbonate de sodium: indication restreinte l'intoxication aux trieY"
cliques. Posologie 1 meq/kg, au mieux guide par les gaz du sang.
470
_le chlorure de calcium (CaCI2 10 % : 100 mg/ ml) : indications limites
certaines situations (hyperkalimie menaante, intoxication aux anticalciques, hypocalcmie ionise, transfusions multiples). Posologie
8- 16 mg/kg adapter la mesure de la calcmie ionise.
~es
situations particulires :
' . Traumatologie: penser aux traitements associs (drainage des panchements pleuraux, exsufflation d'un pneumothorax compressif. hmostase
endovasculaire ou chirurgicale...).
_Arrt cardiaque et incendie: penser l'intoxication aux cyanures (antidote = vitamine 812 = hydroxocobalamine) .
. Noyade: rechercher une lsion du rachis ceNical (plongeon), vidange de
1 estomac, attention aux hypothermies svres. 5 cycles de RCP conventionnelle avant de donner l'alerte .
. Arrt cardiaque et hypothermie: si arrt cardiaque dans un contexte
d' t1ypothermie svre (< 30C} : dbuter la RCP de base, l'administration de choc lectrique externe, d'adrnaline et de cordarone est dsormais recommande mme si la temprature corporelle est infrieure
30 C, rchauffement interne.
LES ALGORITHMES (AHA-ERC 2010)
co
ne
.
Pas de mouvement ou de rponse

_ _ _aux ardes simples
Ranimation Cardia-Pulmonaire (RCP) de base
ed
ec
i
ALERTE (112-18-15) ou collgues
or
de
m
Libration des voies ariennes suprieures

Evaluer la ventilation
.tr
es
Si absence de ventilation : 0 2 si disponible
t --
1 ventilation/5 6 sec et
rvaluer le pouls/2min
Absent
ht
tp
://
w
w
. - - - - - - - - - . . . . ; ,- - . Prsent
Evaluer te poul& sur 10 sec :
Massage cardiaque ; cycles de 30 compressions/2 ventilations

(en commanant par les compressions) Jusqu' l'arrive d 'un
dfibrillateur et/ou reprise de ventilation conscience el/ou mouvements de la victime.
Frquence MCE : 100 compressions/min
Pose dfibrillateur manuel (DM)

ou semi-automatique (OSA)
- -L
t
Analyse du rythme card~aque
c""''""'
Donner un choc puis reprendre la RCP

immdiatement pendant 5 cycles de 30
compressions/2 ventilations.
Non Choquable
Reprendre la RCP immdiatement pendant 5 cycles de 30 compressions/2

ventilations. Analyse du rythme tous les
5 cy~les ou selon le protocole OSA.
Poursuivre la ranimation jusqu' la
repnse de ventilation et/ou conscience
et/ou mouvements de la victime.
471
.. ......., ..
J
Ranimation spcialise
J_
Arrt cardiaque
Algorithme RCP de base
Administrer de l'oxygne
Pose de dfibrillateur
9
Asystole/dissociat'
om
ed
e
- OSA : selon appareil

Dfibnllation monophasique : 360 J
Adrnaline 1 mg IV/10 par 3-5

minutes ou
Vasopressine 40 Ul en IV (remplace 1"" dose d'adrnaline)
ci
ne
.c
6
Donner un choc lectrique externe
Dfibrillation biphasique : 120-200 J
- Manuel : 120-200 J (mme puissance
que choc 1 ou p uissance suprieure)
10
Reprendre 5 cycles de RCP
(30/2)
Si voie IV/10 : vasopresseun :
or
de
Reprendre la RCP sans dlai

Si voie IV ou intra-osseuse (10) :
vasopresseurs avant/aprs choc :
Adrnaline 1 mg IV/10 par 3-5 minutes
(3 mg dans 10 ml EPPI intra-trachal =
ht
tp
://
.tr
es
moins efficace) OU
Vasopressine 40 Ul en IV (remplace 1""'
dose d'adrnaline)
Asystole : aller case 10

Si activit lectrique,
prendre le pouls : case
10 si absent
Si pouls, dbuter ra
post-arrt
Donner un choc lectrique externe

Dfibrillation biphasique : 120-200 J
Dfibrillation monophasique : 360 J
Reprendre la RCP sans dlai
Anti-arythmiques :
Amiodarone 300 mg IV/10 (+ 150 mg
max) OU
Lidocane 1 mg/kg IV/10 (+ 0,5 mg/kg,
max 3 mg/kg)
Magnsium 1-2 g IV/10 si torsades de
pointes
Aprs 5 cycles de RCP, aller case 5
472
r-w.
~ISE EN CHARGE HOSPITALIRE

p ctlerc he e' t 10
' 1ogtque
.
:
~~oronarographie angioplastie discuter.

: p.ngio scanner et TOM crbrale si la coronarographie est normale.
aitement symptomatique: hypothermie thrapeutique

rrind1que chez les patients dont l'origine de l'arrt cardiaque est cardiaque.
: induite ds que possible {pr-hospitalier) avec un objectif de 32-34C et
ma1ntenue pendant 12 24 heures {cf. Hypothermie dans HTIC).
,Assistance circulatoire
, LOW flow = bas dbit cardiaque et No-flow = dbit cardiaque nul.
INCERTITUDE
INDIC ATION POSSIBLE

Intoxication
thermie(< 32q
AC rlractaire
PAS D'INDICATION
Comorbidits
S.gnes de VJe per-RCP
Signes de vie per-ACP
/
ne
.
> 5 min ou pas de tmoins

] Evaluation du rythme ]
ed
ec
i
0-5min
co
deno-ftow
1 Evaluation de la dure
1 N~
t
H
r
or
de
m
Torsade de
P.tCO > 10mmHg
ET
..._
Evaluation de la dure
delow-flow
Asystole/rythme agonique
etC02 < 10 mmHg
ET
Law-flow> 100 min
w
w
Low-flow < 100 min
.tr
es
po~ntes
ht
tp
://
PRELVEMENT D'ORGANES CHEZ LES PATIENTS DCDS

APRS ARRT CARDIAQUE (DDAC)
Do1t s'envisager en cas d 'chec de la ranimation de l'arrt cardiaque.
Poursuite du MCE {par planche masser) jusqu' la mise en place d'une
l!chnique de prservation des organes.
' 0rganes concerns : reins et foie.
' Preservation des organes ralise dans un hpital autoris aprs confirma' on du dcs du patient :
Par sonde de Gillot {reins) ou
Circulation rgionale normothermique -CRN - {reins et foie) qui doit tre
prfre.
cltres d'inclusion
' Age 18 55 ans, arrt cardiaque la suite d'un traumatisme, suicide,
''loxie, AVC ...
Cntres d'exclusion
' Ls au donneur : arrt de soin, noplasie, antcdents de maladie rnale,
fTA et diabte mme traits, sepsis non contrl, maladie virale.
' s au temps d'ischmie : no-flow > 30 min ; dlai arrt cardiaque-sonde
le Gillot ou CRN > 120 min ou 150 min si utilisation planche masser ;
'lai sonde de Gillot-prlvement > 180 min {240 min si CRN); proches
on joints dans les 4 h.
473
......, ~-SY_N_D-RO_M_E_C_O_RO_N_A_R_IE_N_A_IG-U-(S-CA)Il
Stratgie de prise en charge des 24 premires heures.
----....
DIAGNOSTIC POSITIF
Douleur thoracique prolonge (> 20 min) rsistante au test des ~
nitrs (TNl). Prsentation typique: douleur rtro sternale avec irradiation
la mchoire et au membre suprieur gauche. Prsentation atypique Ir
quente (douleur pigastrique, pleurale .. .). Prciser l'heure de dbut de~
douleur+++.
ECG 18 drivations (D1, AVL, D2, D3, AVF, AVR, V1 V9, V3r, V4r) avant
et aprs test TNT.
Analyse du segment ST: sus dcalage (ST +) si ST > 1 2 mm au Point J
dans deux drivations contigus.
Dpister des signes cliniques de gravit (IVG, choc cardiognique).
liminer les autres tiologies de douleur thoracique non coronarienne (embolie pulmonaire, dissection aortique, pricardite aigu, pneumothorax...).
om
PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DES SCA ST + - - -Indication la reperfusion

Tout patient ayant des symptmes < 12 h avec ST + persistant ou BBG de
ci
ne
.c
nova.
Si signes persistants d 'ischmie ou si rcidive de la douleur et modifications lectriques, mme si les dlais depuis les symptmes initiaux sont
> 12 h. Privilgier alors plutt l'angioplastie primaire.
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Angioplastie primaire
Fibrinolyse
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or
de
Technique privilgier si elle peut tre ralise dans les 120 min aprs le
premier ECG qualifiant.
Bithrapie antiplaquettaire associant aspirine (150 300 mg PO) et un bloqueur des rcepteurs de 1'ADP (prasugrel 60 mg PO ou ticagrelor 180 mg
PO ou clopidrogel 600 mg PO).
Enoxaparine 50 Ul/kg en IV.
Abciximab (anti Gp li BiliA) pour certaines quipes: 0,25 mg/ kg en bolus IV
puis 0 ,125 1-Jg/kg/min IVSE sans dpasser 10 1-19/ min pendant 12 h.
ht
tp
://
Technique de choix si dlai entre symptmes et premier ECG qualifiant

< 120 min et estimation du dlai entre I'ECG qualifiant et la ralisation
d'une angioplastie primaire > 90 min, en l'absence de contre-indication.
Le traitement fibrinolytique est recommand dans les 12 h suivant l'apparition des symptmes, si une angioplastie ne peut pas tre ralise dans les
2 h aprs la prise en charge mdicale initiale.
Doit tre dbute en pr-hospitalier.
Transfert dans un centre de cardiologie interventionnel aprs la fibrinolySe
Contre-indications absolues la fibrinolyse
ATCD mme lointain d'hmorragie intracrnienne.

AVC ischmique < 6 mois.
Noplasie ou malformation vasculaire intracrnienne.
Traumatisme majeur/ chirurgie lourde/traumatisme crnien < 3 semainesHmorragie gastro-intestinale < 1 mois.
Pathologie svre de l'hmostase.
Dissection aortique.
Ponction non compressible< 24 h (biopsie hpatique, PL..).
Contre-indications relatives la fibrinolyse
474
AIT < 6 mois.

Traitement par AVK.
Grossesse et post-partum.
HTA svre non c ontrle.
. ,....... .
pathologie hpatique avance ou ulcre digestif volutif.

' ndocardite infectieuse.
: ~ sage cardiaqu~ externe prolong.
. rinolyse en prat1que :
fi~ vo1es veineuses de bon calibre.
' ~on1torage continu, oxygnothrapie.
' [Jefibrillateur en ordre de marche.
; ~gent fibrinolytique (tenecteplase en bolus IV 0,5 mg/ kg sans dpasser
50 nlg) .
, ~sp1nne per os ou IV (150 300 mg).
, Enoxaparine:
_si ge < 75 ans : 30 mg en IV avec relais 1 mg/kg/12 h SC.
_51 ge> 75 ans: 0,75 mg/kg/ 12 h en SC.
~ nsuff1sance rnale, pas d'HBPM mais hparine non fractionne: bolus
6o Ul 'kg sans dpasser 4 000 Ul puis relais 12 Ul/ kg/ h sans dpasser
, 000 Ul/h. Objectif TCA 1,5 2 fois le tmoin .
, Clop1dogrel: 300 mg (4 cp) si ge < 75 ans.
, une normalisation du segment ST la 900 minute et une disparition de la
douleur sont en faveur de l'efficacit du traitement fibrinolytique: l'angioplastie de sauvetage est systmatique si chec de la fibrinolyse.
85
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.
co
Traitem ents adjuvants quelle que soit la technique

- Oxygnothrapie.
- Analgsie; morphine en titration IV si besoin .
. Therapeutiques anti-arythmiques si besoin.
-Il-bloquants si HTA et tachycardie, en absence de contre-indications:
tenormine 5 mg IV en 10 min renouvele si besoin jusqu' obtention
d'une frquence cardiaque 60 bpm.
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Troubles du rythme et de la conduction associs
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w
.tr
es
TV non soutenue ou bien tolre

Amiodarone IV: dose de charge de 5 mg/kg sans dpasser 300 mg
en 30 min la seringue lectrique puis une dose d'entretien de 600
900 mg/24 h IVSE. Attention aux effets inotropes ngatifs.
En cas d'chec de l'amiodarone, choc lectrique ex1erne.
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tp
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FV et TV mal tolres
Choc lectrique externe.
t amiodarone en entretien (600 900 mg/24 h IVSE).
Bradycardie
Atropine 0,5 mg 1 mg IV rpter toutes les 5 min sans dpasser 2 mg
au total.
Indication d'EES:
- Bradycardie mal tolre rsistant l'atropine quel que soit le sige de
l'infarctus.
Apparition de troubles conductifs successifs d'aggravation progressive.
BAV 2 Mobitz 2. BAV 3 mal tolrs.
Choc cardiognique primaire
' Coronarographie urgente pour angioplastie primaire +++ aprs pose de
_;entre-pulsion intra-aortique.
' Pas d'efficacit de la fibrinolyse quand le choc cardiognique est constitu.
' Ranimation symptomatique avec intubation et ventilation contrle +
drogues cardiotropes.
475
.....
PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DES SCA STIndication la coronarographie :
ischmique et score de GRACE
Risque trs lev
- Angor rfractaire
[ - Dcompensation cardiaque svre
- Arythmie ventriculaire maligne
Instabilit hmodynamique
en charge invasive
Risque lev : critres primaires

- lvation significatiVe de la troponine
-Modification du ST ou de l'onde T
- Score de GRACE > 140
rise en charge invasive pr~
r- - - - - - - -- - -
f rise en charge invasive retarde fe~

-
:::!!!J
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Risque lev : critres secondaires

- Diabte
- Insuffisance rnale chronique
- FEVG < 40%
- Angor prcoce post-IDM (< 30 jours)
- Intervention coronaire percutane < 6 mois
- ATCD de pontage coronaire
-Score de GRACE entre 109 et 140
Ou rcidive de s m tmes
ed
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Un seul critre est suffisant par catgorie de risques.

Score de GRACE = risque de dcs en cas de SCA ST-: calcul disponible online; 8 variables (classe Killip, PAS, FC, ge, cratininmie, ACR
l'admission, modification du ST et augmentation de la troponine). Score
intgrer dans la stratification du risque ischmique.
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Thrapeutiques
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Drivs nitrs: trinitrine sublinguale ou IV 0,5 2 mg/h en l'absence de

contre-indication (hypotension artrielle avec PAS < 100 mm Hg, hypovolmie, IDM du ventricule droit).
Bithrapie antip laquettaire associant aspirine (150 300 mg PO) et un bloqueur des rcepteurs de 1'ADP (prasugrel 60 mg PO ou ticagrelor 180 mg
PO ou clopidrogel 300 mg PO).
Fondaparinux 2,5 mg/j SC ou enoxaparine 1 mg/kg/12 h SC.
B-bloquants seulement si HTA et/ou tachycardie et en l'absence de signes
d 'insuffisance cardiaque et de contre-indications: atnolol5 mg IV en 10 min
renouvel si besoin jusqu' obtention d'une frquence cardiaque 60/min.
Pas d'injection pralable systmatique d'anti Gp llbllla.
476
ENTRANEMENT LECTROSYSTOLIQUE (EES)

Entranement systolique: suppler une activit ventriculaire dficiente.
' lnd1cations de I'EES en urgence: toute bradycardie symptomatique (i.e.
' alteration des fonctions suprieures, douleur thoracique, insuffisance cardaque. hypotension artrielle ou signes de choc) aprs chec de l'administration d 'atropine (bolus de 0,5 mg/ 3 min IV, jusqu' 3 mg au total).
, En prat1que, surtout BAV de haut degr (BAV Il de type 2, BAV Ill ++) ou
biOG s1no-auriculaire mal tolrs.
, Tou1ours rechercher une tiologie de ces troubles de la conduction ++.
ENTRANEMENT LECTROSYSTOLIQUE EXTERNE
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, En premire indication car rapide poser, non invasif et simple d 'emploi.

, pnncipe de mise en place d'un EES par voie transcutane:
_Appliquer les lectrodes de stimulation: lectrode antrieure sur le thorax
g<1uche de la partie infrieure du sternum et lectrode postrieure sous l'omoplate gauche. En cas d'arrt cardiaque ou de mauvaise tolrance hmodynamrfJUe, disposition antro-latrale (lectrode antrieure sous la clavicule droite,
electrode latrale sur la ligne axillaire moyenne gauche sous le mamelon).
- Reglage du mode de stimulation : le mode la demande ou sentinelle
o ,rmet un envoi des impulsions de stimulation lorsque la FC du patient
est1nfrieure la frquence de stimulation choisie. Le mode fixe ou asynchrone permet un envoi des impulsions une frquence fixe dtermine.
- Utiliser le mode sentinelle chaque fois que possible .
. Rglage de la frquence de stimulation: en mode la demande, rgler la
frequence seuil sous laquelle il y aura impulsions de stimulation ; en mode
frxe. appliquer une frquence dtermine (entre 60 et 90/ min).
Dbuter la stimulation: un spike apparat sur le scope ECG.
- Rglage de l'intensit de stimulation (70-120 mA en moyenne):
. Maximal d'emble en cas d'inefficacit circulatoire (150 200 mA).
Progressif chez le patient conscient, par pallier de 10 mA partir d 'un
seuil initial de 10 mA la recherche du seuil de stimulation.
J ure de stimulation : 20-50 ms.
Attention: l'entranement lectrosystolique transcutan peut tre mal tolr
cl,ez un patient vigile (douleur et/ou inconfort) si intensit > 50 mA. Une
sedation et/ou une analgsie prudente peuvent tre proposes.
' Sr chec atropine et EES externe: adrnaline en titration dbutant
2-10 1-Jg/ kg (d 'autant plus que la bradycardie est symptomatique).
ENTRANEMENT LECTROSYSTOLIQUE ENDOCAVITAIRE

Sonde de stimulation au contact de l'endocarde du VD, place par abord
veineux central uugulaire interne ou sous-clavier; par voie fmorale sous
radioscopie).
r Jntre-indication: prothse tricuspidienne, endocardite tricuspidienne.
p,,ncipe de mise en place d 'un EES endocavitaire:
Rglage du mode et de la frquence de stimulation (cf. ci-dessous).
Rglage de l'intensit de la stimulation: valeur initiale 4 mA. Le seuil de
stimulation correspond la plus faible intensit permettant l'lectroentranement. Une valeur de stimulation gale au double du seuil permet
un entranement fiable.
' ~ ac d'lectrostimulation normal: apparition d'un spike (artfact de stimuJtron) puis d'un complexe large avec aspect de retard gauche.
' Somplications: lies la pose du cathter, chec de position de la sonde.
' -'Urveillance quotidienne de la position de la sonde par radiographie de
'norax, vrification du seuil et du point de ponction.
' - ujours limiter dans le temps son utilisation compte-tenu de l'incidence
s complications. La mise en place d 'un pace-maker dfinitif peut tre
v1sager secondairement selon l'tiologie.
-------------------~
TAMPONNADE CARDIAQUE
panchement pricardique compressif ralisant un tableau d'insu~

circulatoire aigu.
L'examen complmentaire principal vise diagnostique en urgence eet
l'chocardiographie.
PHYSIOPATHOLOGIE
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tirement du pricarde fibreux par accumulation de liquide, de sang OU

de caillots jusqu ' un point critique au-del duquel la compliance du Pricarde s'effondre.
Augmentation de la pression intrapricardique qui entrane:
- Diminution du retour veineux et du remplissage auriculaire.
, - Diminution de la compliance ventriculaire aboutissant la diminution du
volume d'jection systolique (VES).
- Au maximum: galisation des pressions dans toutes les cavits ce qu1
empche tout remplissage.
- Le dbit cardiaque dpend alors de la frquence cardiaque puisque le
VES ne peut pas augmenter.
Mcanismes compensateurs :
-Tachycardie rflexe.
- lvation du tonus sympathique avec lvation des rsistances priphriques pour maintenir une pression artrielle.
- En ventilation spontane, le ventricule droit se remplit et jecte l'inspiration, et le ventricule gauche se remplit et jecte l'expiration.
DIAGNOSTIC _ __
tiologies
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Toutes les causes de pricardite aigu peuvent se compliquer de tamponnade: sepsis (pyogne, tuberculose++), noplasie, pathologie de systme, post-syndrome coronarien aigu (SCA).
Causes mcaniques hmopricarde d'origine traumatique, dissection
aortique, postopratoire de chirurgie cardiaque, rupture du cur compliquant un SCA.
Signes cliniques le plus souvent non spcifiques
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Etat de choc avec signes d'insuffisance cardiaque droite (turgescence

jugulaire, reflux hpato-jugulaire, hpatomgalie).
Association des degrs divers: dyspne, orthopne, tachycardie, oligurie,
pouls paradoxal (rduction du pouls l'inspiration) qui n'est pas constant.
Les signes droits peuvent manquer si le patient est hypovolmique.
Paraclinique
Echocardiographie +++. Meilleur outil diagnostique.
- Prsence d'un panchement intrapricardique souvent circonfrentiel.
Aspect de" swinging heart " Le volume de l'panchement peut tre plus
modr avec parfois prsence d'une seule image de caillot comprimant
I'OD.
- Collapsus diastolique de I'OD et du VD gnant le remplissage.
.
- Septum paradoxal: compression du VG en diastole par le VD.
Radio pulmonaire normale ou montrant une silhouette cardiaque largie.
ECG : tachycardie sinusale, signes de pricardite, microvoltage, peut tre
normal, troubles non spcifiques de la repolarisation ou alternance l~
tnque correspondant une variation de la morphologie et de l'amphtU
des ORS (signe pathognomonique).
478
ffl,AilEMENT _
~~~~~~~~~oujours une prise en charge chirurgicale au bloc opratoire si le

bteau clinique le permet. En cas de collapsus majeur, le drainage pricar11
_;,0ue peut tre ralis en urgence au lit du malade sous contrle chocard10graphique (+++).
. p8 r ponction soit au niveau de l'angle xypho-costal gauche soit au niveau
du 6'"" espace intercostal gauche.
p8 r pricardotomie sous-xyphodienne.
D<~ns le cadre du postopratoire de chirurgie cardiaque, par ouverture de
la c1catrice de sternotomie.
, Levacuation de 100 200 ml de liquide est en gnral suffisante pour
decomprimer le cur.
, Monitorage du patient.
, Expansion volmique +++ pour lutter contre le collapsus diastolique des
ca 1ts droites.
, Agents inotropes positifs (adrnaline) permettant le maintien hmodynam,que limite jusqu' la dcompression cardiaque.
, Ev,ter :
. La ventilation en pression positive et la mise en dcubitus stricte (risque
de desamorage de la pompe cardiaque).
L'utilisation d'agents bradycardisant ou vasodilatateur.
L'' duction de l'anesthsie gnrale trs haut risque dans cette situation
do1t tre pratique au dernier moment, le patient tant laiss en ventilation
spontane et le chirurgien commenant son geste de dcompression simultan8ment en position 1/2 assise si mauvaise tolrance hmodynamique.
On utilisera prfrentiellement la ktamine pour ses proprits sympathomimetiques ou l'tomidate peu dpresseur du systme cardiovasculaire.
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Technique de drainage pricardique par ponction sous xyphodienne

Preparation du matriel: anesthsie locale, cathter veineux central monolumire.
Pat1ent scop, deux voies d'abord de bon calibre, matriel d 'intubation et
de ranimation disposition, asepsie stricte.
Reperage chographique de l'panchement notamment en regard de la
paro, antro-latrale du VD.
' Reperage de la partie infrieure du sternum.
' Anesthsie locale de la peau et des tissus sous-cutans.
' Po.,ction la pointe du sternum avec un angle de 20 30 par rapport
honzontale en direction de l'paule gauche.
' Avance prudente le vide la main sous contrle chocardiographique.
' Reflux franc de liquide, pulsatile, avec sensation de perte de rsistance
ali passage du pricarde.
' L'evacuation des premiers ml de sang permet souvent une amlioration
h"nodynamique rapide.
' ~ '1te du guide dans le pricarde travers l'aiguille en place. Retrait de
ra1guille.
' M1se en place du drain pricardique.
' Rf:trait du guide, une fois le cathter en place.
' YP,nfication la seringue de la position du drain vacuation de sang pour
lever la tamponnade selon l'tat clinique du patient.
' Wnfication de la position du drain en chocardiographie.
' t alyse du liquide de ponction pour recherche tiologique.
479
TRAITEMENT DES
ENDOCARDITES INFECTIEUSES (El)
COLOGIE BACTRIENNE
1. Endocardite infectieuse avec hmocultures positives (85 %) : surt
Staphylocoques, Streptocoques, Entrocoques.
OIJt
2. El hmocultures ngatives car ATB pralable.
3. El frquemment associes hmocultures ngatives: germes
groupe HACEK (Hcemophilus sp, Actinobacillus ac., Cardiobact~
hominis, Eikenella corrodens, Kingela kingae), Brucella sp et levures.
4. El hmocultures ngatives constamment : Coxiella bumetii, BartClnela
sp, Chlamydia sp, Tropheryma whipplei. Envisager alors d'autres investJ.
galions (srologie, culture cellulaire, ARN16S ... ).
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE

3 paires d'hmocultures
(arobie et anarobie)
Culture + 48h
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Non
+ '
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UI
Non
UI
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de
Nouvelles investigations microbiologiques et traitement selon l'algorithme El hmocultures ngatives
PRINCIPES DU TRAITEMENT_ __
Toujours prescrire une association ant ibiotique bactricide et synergique.
Administration par voie intraveineuse quasi exclusive.
Dans quelques situations particulires, un relais PO est possible avec des
antibiotiques ayant une excellente biodisponibilit par voie orale (amoxicilline, rifampicine, fluoroquinolones).
Le traitement de la porte d'entre est impratif.
La chirurgie est le plus souvent ncessaire en cas d'endocardite sur proth59
MODALITS D'ADMINISTRATION
Dans la majorit des cas, les antibiotiques seront administrs en pertusiorl

intraveineuse courte de 30 minutes.
Pour la pnicilline G, lors de l'utilisation de fortes doses, il est prfrable de
choisir une administration continue. Ceci vite les pics sriques trs levS
qui comportent le risque d 'induire des crises convulsives.
Pour la vancomycine, perfusion en continu sur 24 heures ou en 2 foisli
Pour les aminosides, l'administration en 2 perfusions par jour reste recommandB
Surveillance p ic et rsiduel pour la vancomycine et les aminosides.
480
r-w.
~Nfi610THRAPIE PROBABILISTE
Spcialit
Posologie
amox - ac. clav 3g x 4/j'

gentam1cine
3 mglkglj
.,rte native
~
'{aiVO prothtique < 1 an
vancomyc1ne
gentamicine
ciprofloxacine
vancomycine
gentamic1ne
rifampicine
30 mglkg/j
3 mglkg/j
400 mg x 2/j
30 mglkglj
3 mg/kglj
600 mg x 211PC
Commentaire
Penser en priorit au
streptocoque dficient et
germes HACEK
ou germes ne poussant pas
sur milieux habituels
S1 allergie aux Blactamines
Penser en priorit au SCN,

SDMS, SOMA.
Si pas de rponse clinique,
ch1rurgie considrer el
largssement du spectre
aux BGN
Idem valve native
y,Jve prothtique > 1 an
...
assoc1at1on amoxiCIIIine (6 glj) + amox1C1Ihne - ac. clavulan1que (6 glj + 1200 mglj)

perrnet de limiter la posologie d'ac. clavulamque.
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.
co
TRAITEMENT DES ENDOCARDITES HMOCULTURES

NEGATIVES
Sur valve native ou prothtique > 1 an: amoxicilline (4-6 sem) + gentamtctne (2 sem). Si allergie aux Blactamines: vancomycine + gentamicine
+ c1profloxacine (4-6 sem).
Sur valve prothtique < 1 an: vancomycine + rifam (6 sem) + genta (2-4
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sem).
El a Brucella sp: doxycycline + sulfamthoxazole-trimthoprime + rifam.
Trattement > 3 mois.
El a Coxiella burnetii: doxycycline + ofloxacine. Traitement > 18 mois.
El Bartonella sp: doxycycline (6 sem) + genta (3 sem).
El a Tropheryma whipplei: pni G + streptomycine (1 g/j) pdt 2 sem puis
SMX-TMP pdt 1 an.
481
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Ranimation
m>
co
vancomycine ou
cfamandole (2)
+ gentamc1ne
Valve naturelle
Staphylocoque mti-S
oxacilhne ( 1)
+ gentamiCine
+ rifampicine (3)
Staphylocoque mti-R
vancomycine
30 mg/krj
gentamicine
3 mg/kg j
+ rifampicine (3)
20 30 mg/kglj
ou autre antistaph (4)
Entrocoques
30 mglkglj
3 mglkglj
20 30 mglkglj
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d
amox1cilline
+ gentamicine
1
1
200 mglkglj
3 mglkglj
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c::l:l
m>
'tJ
mm
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Vlm
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6 sema1nes
dont
15 j d'am1noside
"Om
J:Z
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300 400 000 U!kglj

200 mg/kglj
3 mglkglj
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00
(")-i
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pniG
stn~ocoques Pni G-1
0,1 5 ,; CMI ,; 2 mg/1 (6) ou amoxiCilline
Streptocoques defiC~ents + gentam1cine
tp
prothtique
vancomyc1ne
gentamiCine
ntamp1c1ne (3)
Posologie
30 mg/kg/j
75 100 mg/kg/J
3 mglkglj
4 6 semaines dont
51 d'aminos1de
200 300 000 Ulkglj

100 200 mg/kglj
pn1G
ou amoxicilline
ht
Valve naturelle (5) ou
150 mglkglj
3 mglkglj
20 30 mglkglj
Streptocoques Pni
G-S
CMI < 0, t 25 mgll
em
ed
Staphylocoque mt1-R
vancomycine
30 mglkJ"
gentamic1ne ou autre 3 mglk 1
anhstaph (4)
Valve prothtique
traitement
Spcialit
Posologie
150 mg!kg/j
3 mg/kg/j
Dure du
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in
e.
Staphylocoque mti-S
Spcialit
oxacilline (1)
+ gentamicine
Allergie la pnicilline
zz
Absence d'allergie la pnicilline

Bactrie
vancomycine
gentamicine
30 mglkglj
3 mglkglj
4 (valve naturelle)
6 sema1nes (valve prothtique)
don t 15 j d'am1noside
4 6 semaines
y compris aminosides (7)
(1) Ou cloxacilline (100 150 mglkg/j), cfamandole (75 100 mg/kg/j). (2) Non recommande s1 allergie la pniCilline de type immdiat. (3) Si rsistance la rifampicine,
vancomycine + 1 ou 2 antibiotiques, selon l'antibiogramme. (4) Selon l'antibiogramme. (5) Ceftriaxone (2 g/j) aussi possible pour les endocardites non compliques sur valves
naturelles. (6) Incluant aussi les streptocoques tolrants (CMBICMI > 32) pour lesquels l'amoxicilline est prfrable la pni G. (7) 3 semaines d'aminoside semblent suffisantes
si valve native selon certaines tudes.
j
oc
cm;;:l
(JI
)>
!!l:l:l
Jj
~
ARBRE BRONCHIQUE : PROJECTIONS

RADIOLOGIQUES ET FIBROSCOPIQUES
-----vues fibroscopiques : l'oprateur est en face du patient
Bronche souche
gauche
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Bronche souche
Jrotte
Vision en 1
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Vision en 2
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Lobatre tnfrieure
88
S8 B ;~~:rieur
81
82
83
B B ~o~~n
84
85
dB IJ aB ~~r:neur
86
87
86
89
810
86 : Nelson ; 88-8 9 : pyramide basale
Projections radiologiques (face)
483
..........
~~
~~
Poumon Gauche
L<Jbe
suoor......
(c~
Lobe
SUPnew
{lingUia)
~~~~~~
86
88
89
810
ht
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om
86 : Nelson : 88-89 : pyramide basale
Lobaire infrieure
Antro-basale
(87+88)
Lobaire suprieure
Vision en 5
Latro et postr'"
basale (89+810)
Vision en 6
tfvPOXMIE: TIOLOGIE ET TRAITEMENT ,.

~AppELS
paO normale = 90-100 mmHg; rapport PaOj Fi02 normal ., 500;
' saO normale > 95 % .
H\paxmie = diminution de la Pa02 ,
; H\paxie = diminution de l'apport en 0 2 aux tissus.
1rninution de la Pi02 , avec Pi02
= (Patm- PvHp) x Fi02
~ [JeConnexion/ dfaut sur alimentation en 0 , , intoxication CO, altitude.

~ypoventilation
alvolaire (PA02
=Pi02 -
(PACOj R) + F)
, centrale : coma, intoxication mdicamenteuse.

, penpllrique : obstruction des voies ariennes suprieures (dme, corps
etranger, laryngospasme), pathologies neuromusculaires, curarisation,
epanchement pleural gazeux ou liquidien, anomalie de paroi thoracique.
Effet shunt/shunt vrai

, correspond un territoire mal (effet shunt, corrig par Fi02 100 %) ou non
ne
.
Trouble de la diffusion alvolo-capillaire de 1'0 2
co
!shunt vrai non corrig par Fi02 100 % ) ventil, bien perfus.
, causes intrapulmonaires: pneumonie, dme pulmonaire cardiognique
ou lsionnel (SDRA}, hmorragie intra-alvolaire, atlectasie, fistule artriove111euse pulmonaire, asthme, BPCO.
, Causes extra-pulmonaires: foramen ovale permable, cardiopathie cyanogene avec shunt droit-gauche.
F1brose pulmonaire.
ed
ec
i
Anomalie des rapports V/ 0
D1mmution de la Sv02 ou PvO
or
de
m
Effet espace mort: territoire bien ventil, non perfus.

Embolie pulmonaire, emphysme, syndrome hpato-pulmonaire chez le
c1rrhot1que.
://
ht
tp
TRAITEMENT
w
w
.tr
es
SvO = saturation veineuse en 2 du sang veineux ml (artre pulmoa~re); svo2normale = 75 %.

SvO = Sa02 - V0j 1 .34 x [Hb] x IC x 10 avec V02 = consommation en 0 2
et IC = index cardiaque.
' Causes : anmie, hypovolmie, insuffisance cardiaque, tat de choc.
Augmentation de la Pi02
' Supplmentation en 0 2 : nasale, masque haute concentration, VNI , lOT

et ventilation mcanique.
Augmentation de la Sv02
' Sedation curarisation (adaptation au ventilateur, baisse de V02}.

Transfusion si anmie.
' Optimisation de I'IC : expansion volmique si hypovolmie et inotrope
P >SI!1f si dysfonction VG.
Augmentation du recrutement alvolaire

' Tra,tement tiologique (antibiothrapie si pneumonie, drainage d 'panche~1ents pleuraux, kinsithrapie fibroscopie avec aspiration si atlectasie,
~xtraction de corps tranger .. .).
: ~utter contre l'hypervolmie = dpltion.
"''~nuvres de recrutement alvolaire, optimisation de la PEP, dcubitus
rntral (cf. SDRA).
~entorcer la vasoconstriction pulmonaire hypoxique
: E ter: inhibiteurs calciques, drivs nitrs, IEC, alpha-bloquants.
AJministration de NO inhal almitrine (cf. SORA).

:echerche et traitement d'un shunt extra-pulmonaire (fermeture
eFOP).
~ tCMo (= oxygnation extracorporelle) (cf. ECMO).
485
w-w
=-------------------------------------------------VENTILATION MCANIQUE
ABRVIATIONS
Pvas : press1on des voies ariennes suprieures Ti : dure de l'inspiration
---..
---..
dbit inspiratoire
Te : dure de l'exp~ration
Vt : volume courant
Tplat : temps de plateau
VM : ventilation mcanique
FR : frquence respiratoire
V, : Volume expiratOire
PEP : pression expiratoire positive. . _
Al : aide 1nsp1ratoire
CRF : capacit rsiduelle fonction~
ALI : acute lung injury
Pplat : pression de p lateau
MODES VENTILATOIRES
--
----
Caractriss par:
- Nature du paramtre pr rgl (volume ou pression).
- Mode d'initiation et de terminaison du cycle (contrl, assist-contrl
assist). Seuil de dclenchement (trigger) en pression ou en dbit.
'
- Permanence ou intermittence.
om
Ventilations contrles en volume : Ventilation contrle (VC) et

assiste contrle (VAC)
ci
ne
.c
Rglages {hors SDRA):

Dbit insufflation ("" 60 1/min)
es
or
de
ed
e
Vt s 8 ml/kg
Ti"" 0.6 s (pour ~ le travail respiratoire). 1/E "' 1/2. T plateau s 0,2 s.
FR"' 15 cpm
PEP 3 10 cm Hp
Seuil de dclenchement si VAC (pas de cycle dclench possible en VC)
Alarmes: Pinsufflation min et max, volumes expirs: Vt min et max, VE
Forme du dbit : constant, dclrant (meilleure rpartition du Vt).
Ventilation en pression contrle (VPC)
tp
://
Niveau de Pinsufflation
Ti!Ttot (1/E), FR minimale impose.
Trigger, Fi0 2 , PEP
Alarmes de volumes expirs: Vt et VE mini, FR maxi.
ht
Rglages:
.tr
Mode ventilatoire en pression, contrle ou assiste, dbit dclr.
Avantages thoriques:
Meilleur contrle des Pvas.
Meilleure rpartition du Vt dans les poumons.
Diminution du travail respiratoire.
Diffrence entre VPC et VSAI: en VPC le cyclage (fin de l'inspiration) est
dtermin par le temps (Ti), alors qu'en VSAI il est dtermin par la baisse dU
dbit d'insufflation. Pas de frquence minimale impose en VSAI.
Inconvnients:
Vt variable, si compliance du patient variable. ATTENTION: si obstruction
du circuit = pas de volume dlivr !
.
On ne contrle pas la P transpulmonaire (ex: Pinsufflation 10 cmH,O. nnaJS
Pplat effective 25 cmH,O).
Contre-indications:
Contrle prcis de la PaC02 (hypertension intracrnienne).
Syndrome obstructif (rsistances fluctuantes, grandes variations de Vt).
BiPAP (biphasic positive airway pressure)

Mode ventilatoire en pression assiste, tolrant une ventilation spontan"
sur deux niveaux de pression. C'est une version moderne de VPC, a~
486
.valve la demande.. qui adapte en permanence le dbit la pression
~~1ande. quel que soit l'vnement (toux, mouvement inspiratoire...).

~~ peut y adjoindre la possibilit de cycles spontans ( Al) pendant
la
' 1185e expiratoire.
~eglages : Pinsufflation. PEP, Al.
' ~ ctes proches: Bi-level (Bennett 840), Bi-Vent (Servo 300, Al possible
10
' pendant l'inspiration). VAC autoflow (Drager Evita, Vt minimal assur).

Jnterts par rapport la VPC : amliorerait l'oxygnation au cours du SDRA
' ou de l'ALI, sans majorer les effets hmodynamiques grce:
AU recrutement alvolaire optimis.
. Ala ventilation des bases (la VS permet les mouvements du d iaphragme) .
. A la bonne tolrance, ncessitant moins de sdation et facilitant la VS .
. ALI dbit dclrant.
, surveillance: comme en VPC (Vt et FR variables).
ventilation spontane avec aide inspiratoire (VSAI)

,1octe ventilatoire en pression. assist et asservi.
Rglages :
ed
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i
ne
.
co
, N1veau d'Al (5-20 cm H,O): adapter au Vt (objectif 6 ml/ kg poids idal) et

3 la FR (objectif 25 - 30 cpm).
1J,. Un niveau d'Al trop haut expose une asynchronisme patient/ventilateur
(declenchement inefficace).
, Tngger inspiratoire et pente de monte en pression ("' 80 % pour ' le travail
resp1ratoire).
, Tngger expiratoire, temps inspiratoire maximal.
FIO. PEP.
Temps d'apne maximal et paramtres de ventilation d'apne.
or
de
m
Avantages
.tr
es
Tolrance de la VM (sdation, effets hmodynamiques).

Sevrage respiratoire.
Com pensation surcrot de travail respiratoire (lOT+ circuit): Al + 5 cm Hp,
Al + 8 cmH,O si BPCO
w
w
Ventilation assiste contrle intermittente (VACI)
VAC avec la possibilit d'effectuer des cycles spontans (avec Al), synchrorses avec les cycles contrls.
://
Rglages: voir VAC et VSAI
ht
tp
' Cout du travail ventilatoire plus lev qu'en VAC ou en VSAI.
Dual modes
' Pnncipe commun: combinaison de consignes en volume et en pression.

dans le mme cycle, ou d'un cycle l'autre. Modes ventilatoires en pression.
avec consigne de volume ou modes en volume modulation de pression.
' VAPS (Bird), VCRP (Siemens). autoflow (Drager}, APV (Hamilton),
PAV + (Covidien) .. .
' Avan tages : modes en pression avec Vt garanti. Intrt : priode de rveil/
sevrage.
flconvnients: Pinsufflation et Vt variables. Aggravation d'une dtresse
respiratoire en cas d 'effort augment. Pas de baisse du travail inspiratoire,
surveillance difficile.
1
'
PRESSION EXPIRATOIRE POSITIVE (PEP)

Objectifs de la PEP:
' CRF <?: Vfermeture (baisse de la CRF: obsit, grossesse, AG, dcubitus).
' Recrutement alvolaire: surface d'change pulmonaire (Pa0 2).
' Protection pulmonaire par limitation du stretch li aux cycles ouverture/
f'"rmeture des alvoles.
' Lutte contre la PEP intrinsque.
~iveau optimal?
' Joint d'inflexion infrieur de la courbe de compliance (hors SDRA).
487
SDRA: (cf. SORA). Titration du niveau requis.

Effets indsirables: t pression intrathoracique (baro/volotra.._,..
tisme, J. dbit cardiaque).
INTOLRANCE/COMPLICATIONS DE LA VM
Retentissement hmodynamique
La ventilation en pression positive induit de faon d'autant plus rn~
que les pressions sont leves (ou PEP) et que la volmie est basse:
- Une baisse du dbit cardiaque global (baisse du retour veineux, RV).
- Mais aussi une d issociation VDNG: pendant l'insufflation
VESvoJ.(J.supplmentaire du RV, gne l'jection du VD) alors
VES..,. t (tdu remplissage VG baisse postcharge VG). Ceci se traduit
par les variations respiratoires de la courbe de PA: l'inspiration PAS t
(effet up) et PP t. l'expiration PAS J.(effet down) et PP J.(cf. RpOnse
Que:
l'expansion volmique).
En cas d'insuffisance cardiaque, la VM augmente le DC: la J. de la pr.

charge du VD et de la postcharge du VG soulagent la pompe myoear.
dique ... Intrt de la CPAP dans I'OAP non hypercapnique.
ht
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om
Asynchronisme patient 1 ventilateur

Eliminer les causes" videntes": obstruction de la sonde d'lOT (Ppic leve, Pplat Normale), fuite ou mauvais fonctionnement du circuit, dpla.
cement de la sonde d'lOT (intubation slective ou extubation), hernie ou
dgonflage du ballonnet, pneumothorax compressif, bronchospasme,
hyperinflation dynamique, distension abdominale, aggravation gnrale
(sepsis, acidose mtabolique, embolie pulmonaire, OAP, douleur, anxit ... ).
Premiers gestes en urgence: ventilation manuelle en Fi02 1 et vrifier la
permabilit de la sonde d'lOT. Si le problme disparat, c'est qu'il est li
un dysfonctionnement du respirateur.
Diffrents types d'asynchronie, reconnus sur les courbes de Pvas et de
dbits (en modes assists) :
- Dclenchement inefficace : effort inspiratoire non suivi d 'un cycle ventilatoire (en VAC ou en VSAI). Le plus frquent. Causes: effort inspiratoire
trop faible (commande respiratoire faible), PEP intrinsque (Al trop leve,
donc Vt h et Te i). FOR: BPCO, alcalose mtabolique. CAT: diminuer le
trigger inspiratoire, ainsi que l'Al ou le Vt (plus efficace que d 'augmenter
la PEP). Traiter un bronchospasme.
- Double dclenchement : 2 cycles spars par un Te < Y2 Ti. Cause:
le Ti est trop court par rapport la demande ventilatoire du patient (en
VAC). FDR: hypoxmie svre. Typiquement rcupration aprs un
SDRA, avec des Vt qui restent bas. GAT: augmenter la dure du cycle
(diminuer la FR, augmenter le Vt et le Ti, ajouter une pause inspiratoire).
Le dbit d'insufflation doit tre ni trop lev (Ti court), ni trop faible Onsuf
fisant pour satisfaire la demande ventilatoire).
- Auto-dclenchement : dclenchement de cycle sans demande
Causes: trigger trop sensible, oscillations cardiaques, fuites sur le circuit.
Rglage du temps expiratoire : si trop court, hyperinftation dynainiqU8
Donc ncessit de d iminuer Ti et FR, ou de baisser le trigger expiratOire
(augmenter le % du dbit inspiratoire initial partir duquel commence 1'~
piration en VSAI).
. t
Les asynchronies sont des signes de gravit de l'atteinte respiratoire e
retardent le sevrage de la VM.
PEP intrinsque
Le plus souvent lie une hyperinflation dynamique. Elle se dtecte fSCI'

lement sur la courbe de dbit, qui ne revient pas 0 en fin d 'expiratl()(l
Confirmer par une pause tlexpiratoire (mesure de la PEP totale).
Correction: augmenter le Te (J. FR, J. Ti/Te), traitement du bronchospasroB
488
......1111
onde lOT de calibre" suffisant , PEP extrinsque (ne diminue pas la PEP
mais rduit le travail respiratoire).
~otale.
aro/ volotraumatisme
8 ue de gaz en dehors de l'alvole. Pneumothorax, pneumomdiastin.

55
F' avoriss par des volumes d'insufflation ou des pressions transpulmonaires

' trOP elevs (compliance pulmonaire basse) et l'inflammation pulmonaire.
, Le nsque d'ALI po~t-ventilation mcanique augmente d'un facteur 1,3 par
1111kg de Vt au-dela de 6 ml/kg.
, une hyperpression par rigidit de la paroi thoracique ou une sonde d'lOT
trOP petite n'expose pas au barotraumatisme.
, FDR: atteinte parenchymateuse tendue, BPCO, emphysme, dsadaptatlon au respirateur, Pinsufflation > 40 mm Hg, exposition prolonge forte
F10 . dnutrition.
VENTILATION NON INVASIVE (VNI)
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.tr
es
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.
co
, ve11tilation au masque nasal, facial, masque total ou casque.

, ObJectif: prvenir l'intubation trachale. considrer comme un traitement
,ned1cal car elle ne la remplace pas. Elle rduit la morbimortalit par rapport
1 1ntubation (complications lies la sonde d'lOT et infectieuses). Elle ne
dc1t pas faire retarder l'lOT si celle-ci est ou devient ncessaire au risque
d"augmenter la mortalit par retard la prise en charge.
1nd1cations:
Dcompensation BPCO (J. de 20 30 % la ncessit d'intubation).
Insuffisance cardiaque, OAP hypercapnique.
- Detresse respiratoire postopratoire de chirurgie thoracique et abcominale.
Dtresse respiratoire de l'immunodprim (risque majeur de 1'101).
Sevrage ventilatoire (cf. Sevrage de la ventilation mcanique).
-Syndrome d'apnes obstructives du sommeil (cf. SAOS).
Volet costal sans plaie soufflante (risque d'atlectasies).
Dcompensation de mucoviscidose, maladie musculaire chronique
hypercapnie), et autres insuffisances respiratoires chroniques restrictives.
Tra1tement palliatif de " confort dans le cadre d'une fin de vie.
Contre-indications:
Instabilit hmodynamique, troubles du rythme.
Trouble de conscience, risque d'inhalation, agitation.
Hypoxmie menaante rfractaire, pneumothorax non drain.
Obstruction des VAS sauf SAOS, laryngo-trachomalacie.
Vomissements incoercibles, hmorragie digestive haute, prise en charge
postopratoire de chirurgie sophagienne.
Fracture du massif facial, de la base du crne, postopratoire de chirurgie
trans-sphnoidale.
Modes : VS-PEP ou VS-Al-PEP le plus souvent. Rarement en ventilation
ontrle. Utiliser les modes spcifiques VNI des ventilateurs de ranimalion (compensation de fuite).
' Cntres d'chec:
Cliniques (absence d'amlioration, fu1tes, tolerance du patient .. ).
Gazomtriques.
Dure (max 12 16 heures/ j, 2-3 j).
' l;omplications :
Retard l'intubation.
Escarres du nez et la face.
Distension pulmonaire, pneumothorax.
Distension gastro-intestinale.
Otalgies douleurs naso-sinusiennes (diminuer les pressions).
Fuites, rinhalation de C02 (changer l'interface).
' asynchronie en VNI est principalement lie l'importance de la fuite.
adaptation de l'interface est un critre majeur de russite de la VNI.
. ..,....
,
SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE
Un protocole de sevrage (arrt sdation quotidien, critres de sevra~

dardisation de l'preuve) diminue la dure de la ventilation et la morbimortalit
Application quotidienne ou bi-quotidienne.
AVANT LE SEVRAGE PROPREMENT DIT

Dsdation ds que la pathologie ayant conduit l'intubation est contrle
Intrt d 'un protocole de sdation.
VAG ou VSAI (Al entre 8 et 14 cmHp) : plus efficaces que VAGI.
CRITRES DE PR-REQUIS
Gnraux
Rsolution de la phase aigu pour laquelle le patient a t intub et ventil
Dsdation (n'excluant pas analgsie et tranquillisants).
ro :s 38,5C, Hb ~ 8 g/ dl, Hmodynamique stable sans ou avec peu de

vasopresseurs.
Absence d'intervention chirurgicale prvue dans les 24 h.
Ventilatoires
om
Sp02 ;, 95 % avec Fi02 :s 50 %.

PEP :s 5 cmHp , FR < 30/min, Al < 15 cmH,O (si VSAI).
Voies ariennes suprieures
Dglutition : pas de fausse route apparente ni extriorisation de salive.

Toux: rflexe de toux l'aspiration trachale ou prsence d'une toux spontane.
Encombrement : ncessit d'aspirations < 1 fois 1 2 h.
Atteinte larynge: fuite > 10 % du Vr lors du dgonflage du ballonnet (en
mode VAG, Vr 10 ml/ kg), aprs aspirations trachale et buccale.
Une corticothrapie peut tre propose en prvention d 'une dyspne
larynge post-ex1ubation (aprs 24 ou 36 h d'intubation). Elle peut tre systmatique (ex : mthylprednisolone, 20 mg toutes les 4 h pendant les 12 h
prcdent l'extubation soit 80 mg au total), ou en cas de fuite insuffisante
au dgonflage du ballonnet (40 mg dans l'heure prcdent l'extubation).
.tr
es
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.c
PREUVE DE VS SUR PICE EN T
ht
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Ds que tous les c ritres pr-requis sont runis:

Conditions :
-Arrt de la nutrition entrale continue au dbut de l'preuve de VS.
- Position demi-assise, monitorage cardiovasculaire.
- Aspiration trachale pralable, ballonnet gonfl.
- Fi02 gale celle en VSAI, ou 0 2 = 6 1/min. Humidification du gaz inspir.
- Dure :s 30 min (:s 20 min si BPCO).
Critres de mauvaise tolrance:
- FR > 30 cycles/min, Sp02 < 95 % (BPCO: 88 %), L'IFC ou L'IPA > 25 %.
- Sueurs, agitation.
Aprs 30 minutes: extubation immdiate ou rebranchement au respirateur.
CHEC D'EXTUBATION
490
Causes:
- Dyspne larynge: arosols adrnaline 1 mg + soludcadron 4 mg.
- Encombrement bronchique, troubles de dglutition.
Critres prdictifs:
- Pathologie neurologique centrale sous-jacente.
- Terrain: enfant, sexe fminin.
- Encombrement, toux inefficace, obstacle laryngo-trachal.
La VNI post-extubation:
- Ne traite pas une dtresse respiratoire post-extubation constitue.
- Prviendrait parfois la dtresse respiratoire post-extubation cheZ de5
patients risque (hypercapnie: BPCO, obses).
Corticothrapie aprs rintubation pour dyspne larynge: d iscute. paS"
Slblement utile. Mthylprdnisolone 1 2 mglkg/j pendant 48 heures.
r-w.
SYNDROME DE DTRESSE
RESPIRATOIRE AIGU
DFINITION
, Q:dme lsionnel et inflammation pulmonaire non spcifique mais exces51ve en rponse une agression pulmonaire (25 %) ou systmique (75 %),
responsable d'une hypoxmie svre.
, Nouveaux critres (les critres de Berlin) par I'ARDS dfinition Taskforce.
Syndrome de Dtresse Respiratoire Aigu
Qrogne de
>'(!Pme
~Mooo
ou une surcharge. Ncessit d'un monitorage pour exclure la cause hydroslalique (ex. chocardiographie, P1CCO'").
3 catgories auto-exclUSives bases sur la profondeur de l'hypoxm1e :
Minime : 200 mmHg < PaOJ Fi0 2 s 300 mmHg avec une PEP ou CPAP
5cmHp
co
,,,
ou des nodules
Dtresse respiratoire non explique en totalit par une dfaillance card~aque
~~rax
ou aggravation
Opacits bilatrales, non expliques par un panchement, une atlectasie
Jol!.1
r-;;:,,110
Dans la semaine suivant une agression clinique ou atteinte respiratoire a1gu
ne
.
Modre : 100 mmHg < PaOJ FI02 s 200 mmHg avec une PEP"' 5 cmHp
Svre : PaOj FiO s 100 mmHg avec une PEP ou CPAP "' 5 cmH 0
.tr
es
VENTILATION MCANIQUE
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i
' '
4 enteras
de gravtt n'entrent pas dans la dfinition : svrit de l'atteinte
radiologique, compliance du systme (s 40 ml/cmH,O). PEP ., 10 cmH,O
et volume expir corrig o. 10 1/min (Volume expir x PaCOj40).
Le score de Murray n'est plus reconnu comme critre diagnostique.
Mortalit selon la svrit : minime (20 %), mod r (40 %) et svre (50 %).
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://
w
w
ObJectif : assurer le minimum d'oxygnation ncessaire en limitant au maximum les lsions induites par la ventilation mcanique. Trouver le meilleur
compromis entre le recrutement alvolaire des zones dpendantes et l'hypennflation des zones ares.
Stratgie de protection pulmonaire: ventilation petit Vt, et basse Pplateau, limitation des mouvements d'ouverture/fermeture des alvoles par
la PEP (Concept de " ventilation poumons ouverts ). Seule technique
nvoir actuellement apport la preuve de l'amlioration de la survie.
Le mode ventilatoire recommand est la VAC (surveillance de la Pplat).
Vt: 6-8 ml/kg de poids thorique ; homme : poids = 50 + 2,3 x ((taille
tm/2,54)-60), femme : poids = 45+2,3 x ((taille cm/2,54)-60).
Dbit inspiratoire > 50 1/min, pause tl inspiratoire de 0,2 0,5 s.
' L'objectif d'une Pplat < 30 cmH,O (voire < 26 cmH,O) est prioritaire, mais
c'est la P1ranspulm qui dtermine le risque de barotraumatisme, d 'o Pplat
1dm ise 32-35 cmH,O en cas de paroi peu compliante (obsit, syndrome du compartiment abdominal ... ). Intrt de la mesure de la pression
vesicale.
' Hypercapnie permissive : on tolre une augmentation de la PaC02
usq u' 60 mmHg. On peut augmenter la FR (20-30 cpm), mais il faut
~urveiller la PEP intrinsque (pause expiratoire). Alternatives: rduction de
l'espace mort instrumental (remplacer le filtre changeur par un humidifi.ateur rchauffeur), rinage de l'espace mort : 0 2 2-4 1/min travers un
:athter plac dans la sonde d 'lOT juste au-dessus de la carne.
-acidose respiratoire n'est pas une indicaticn la perfusion de bicarbonates.
Objectifs Pa02 : une hypoxmie permissive est tolre, (88 % < SaO
~ 96 %, Pa02 > 60 mm Hg). En cas d 'acidose, le dplacement de la courbe
'Je dissociation de I'Hb induit une diminution du relargage de 1'0 2 aux t1s-
491
sus, d'o l'intrt de l'lvation de la Pa02 . Celle-ci doit fa1re appel 1

timisation de la VM avant augmentation de la Fi02, car une FiO2 :. 8/J~
expose un risque accru d'atlectasies.
'llo
Autres modes ventilatoires (cf. Ventilation mcanique)
VPC: L'.Pplat quivalente Vt quivalent. Monitorage du Vt expir indiS!len
sable.
VSAI : en l'absence d'tat de choc et de curare. Intrt dmontrer.

BiPAP: amliorerait l'aration des zones dpendantes sans aggraver l'hmodynamique et permettrait une sdation moindre (meilleure tolrante)
Intrt non dmontr.

La VNI peut tre propose chez le patient immunodprim (risque imPortant li l'intubation).
La ventilation en 1/E invers n'est plus recommande actuellement, carelle
prolonge l'effet dltre de la pression positive sur l'hmodynamique.
Les " dual-modes , ne sont pas recommands.
Manuvres de recrutement (MR)
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om
Pour lutter contre le drecrutement alvolaire d aux aspirations trachales

(utiliser des raccords tanches). la sdation/curarisation, la VM petit
Vt et aux Fi02 leves.
Par exemple : PEP 35-40 cmHp pendant 30-40 secondes. ou 1
3 soupirs/min (35-45 cmHp). Mode VSAI (Al = 0), Fi02 inchange chez un
patient sdat curaris.
Non recommandes de faon systmatique (effets hmodynamiques, surdistension. dangereuse en cas d 'HTIC). Intrt surtout en cas de PEP et de
Vt bas. Ne pas renouveler en cas d'inefficacit.
Attention au pige: amlioration de la Sa02 par baisse du shunt intrapul
monaire secondaire la baisse du dbit cardiaque.
L'efficacit des MR tmoigne d'une compliance conserve. Le mieux est
alors d 'augmenter la PEP, et de rserver les MR aux cas d'hypoxmies
profondes ou de dconnexions du circuit.
es
PEP
ht
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://
.tr
Objectifs :
- Rduction du shunt par recrutement alvolaire et redistribution de l'eau
pulmonaire ex1ravasculaire.
- Compensation du drecrutement induit par la ventilation petit Vt.
- Protection pulmonaire par limitation des cycles ouverture/fermeture des
alvoles.
La PEP est plus efficace et moins dltre lorsque l'dme pulmonaire est
diffus (recrutement alvolaire homogne) que lorsqu'il est lobaire et notam
ment prdomine aux lobes postro-infrieurs (surdistension des lobeS
suprieurs sans recrutement alvolaire efficace).
Schmatiquement :
Radio/scanner
On peut faire une MR au scanner pour dterminer le bnfice potentiel de

la PEP.
PEP trial : augmentation progressive de la PEP de faon obtenir une P~
~ 90 mmHg, avec la Fi0 2 la plus basse, en limitant l'augmentation
Pinsufflation et la baisse du retour veineux (monitorage du dbit).
492
En pratique, on ne peut pas retenir le point d 'inflexion infrieur de la courbe

' p comme " best PEP ,. car il ne reflte pas le volume de fermeture.
L.e recrutement peut tre optimis par des MA et maintenu par la PEP.
r~AITEMENTS ASSOCIS
rraltem ent tiologique de l'agression pulmonaire
, oans tous les cas (antibiotiques, chirurgie ...).
, sdation: la minimale efficace (diminution de la vo2et de la production
de C0 2 , scores de sdation), mais curares souvent ncessaires (diminuer
davantage la V02 , adapter le patient au ventilateur, limiter la Pplat).
, ~sp~rat ion sans dconnexion du ventilateur ou par un systme clos pour
n .ter le drecrutement.
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.
co
oecubitus ventral
, Pnnc1pe: amliore la Pa02 en homognisant la distribution du Vt et de
,3 PEP (par diminution du gradient de pression transpulmonaire). Rles
a~soc1s de la contribution du poids du cur au gradient, de la gravit du
poumon et du drainage bronchique.
, senfice plus net en cas d'atteinte lobaire et d'hypoxmie profonde.
, An;elioration de la Pa02 dans les 30 minutes dans 80 % des cas.
, Ptentialise la PEP et les manuvres de recrutement.
, Modalits: manuvre instituer prcocement. Dure ~ 6 h/sance, voire
Jusqu' 12-24 heures, selon efficacit et tolrance. Sances itratives si
patent rpondeur. Mode ventilatoire VAG.
Complications assez rares : lOT slective, obstruction de sonde, ex1ubatlon. lsions de compression si billots. Pas d'effet hmodynamique notable
en l'absence d'hypovolmie.
o Efficacit non prouve sur la mortalit mais trs pratique en raison de son
et11cacit sur l'oxygnation.
o Alternatives proposes: position verticale (45), lest thoracique.
ht
tp
://
w
w
.tr
es
NO inhal
o Pnnc1pe : vasodilatation pulmonaire limite aux zones ventiles, de faon
redistribuer le dbit sanguin pulmonaire et amliorer le rapport VNQ. Plus
accessoirement, lutte contre I'HTAP, diminution de l'dme alvolaire par
ba1sse des rsistances veineuses, bronchodilatation, effet anti-inflammatolre, aide la fermeture d 'un FOP (si shunt droit-gauche).
o Absence d 'effet systmique (inactivation par I'H b circulante).
o Efficacit prdictive du NO fonction de I'HTAP prexistante.
o En pratique :
Recrutement alvolaire pralable par la PEP (potentialisation rciproque).
Test 0,5-5 ppm, max 10 ppm. Administration synchrone avec la ventilation.
Branchement sur le circuit inspiratoire :
o Attention en cas d'IVG associe I'HTAP: risque d'aggravation de la
defaillance gauche par augmentation brutale de la prcharge.
o 130- 100 % de patients rpondeurs en termes d'oxygnation et de PAP
50% si sepsis), mais durant moins de 48 h, et pas de preuve d'efficacit
sur la mortalit. Pas d'AMM pour le traitement du SDRA.
Dbit NO =VE x concentration dsire/ 225
Alrn,trine
' Pnncipe : renforcement de la vasoconstriction pulmonaire hypotique (VPH),
rlonc baisse du shunt pulmonaire et amlioration du rapport VNQ.
10
' !vation de la PAP dose dpendante, mineure si s 2 JJg/kg/min, corrige
Par le NO si s 4 JJglkg/min.
' Effet vasoconstricteur d 'autant plus marqu que la VPH est dfaillante
hoc septique) mais il n'existe pas de facteur prdictif de l'efficacit de
Jlmitrine.
'trt de l'association avec le NO mais effets additifs et non synergiques.
1
'
Dose: 2-4J.Jg/kg/min, pas d'effet supplmentaire au-del. 2 IJ91k

91flllrt 11
association un vasoconstricteur systmiq ue (noradrnaline).
Prcautions : surveillance de la dfaillance droite et de la PAPS (c""-phique ou cathter artriel pulmonaire). Risque de majoration du "Vidroit-gauche en cas de foramen ovale permable.
~
Corticothrapie
La corticothrapie n'est pas recommande la phase aigu du SDRA
indications particulires (pneumocystose, pneumopathie osinophiles: ~
Elle doit tre vite en cas de curares.

Elle peut tre utile en cas de fibrose pulmonaire, prouve par une biOJls.e
pulmonaire.
Vigilance particulire sur les infections nosocomiales et la glycmie.
Elle ne doit pas tre dbute aprs le 14 jour (surmortalit).
STRATGIE HMODYNAMIQUE
Optimisation du dbit cardiaque
ci
ne
.c
om
SDRA phase prcoce: instabilit hmodynamique. Corriger une hypovolmie, d'autant plus s'il existe une PEP leve. "effet SvO,": augmentation
de la Pa02 par augmentation de la Sv02 (qui dpend du OC).
Guider le remplissage sur t.PP. t.VES (contour de l'onde de pouls), si Vt
<?: 7 ml/kg.
viter un tat hyperkintique, responsable d'une augmentation de l'dme
pulmonaire, ainsi que d 'une moindre efficacit de la VPH. Aucune preuve
de l'efficacit du dbit cardiaque et de la 002 supra-normaux.
ed
e
Rduction de l'eau pulmonaire extravasculaire
or
de
Aprs la stabilisation hmodynamique: restituer l'eau pulmonaire, pour

amliorer l'hmatose, la compliance pulmonaire et diminuer la dure de VM.
Restriction hydrosode, diurtiques, voire hmofiltration (CWH).
Donc: maintenir la PAPO aussi basse que possible, tout en assurant une
volmie, un OC et une 002 " adquats "
es
Cathter de Swan Ganz
ht
tp
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.tr
Intrts: optimisation du OC et de la Sv02 (tolrance de la dpltion hydrasode, choix et posologies de catcholamines), estimation des prcharges
droite et gauche, des rsistances artrielles systmiques, de la distribution
de 1'02 aux tissus, et surtout monitorage de la PAP.
Indications: SDRA svre, tat de choc.
La supriorit de la Swan Ganz sur le cathter central n'est pas prouve.
Systme PiCCO
Il a l'intrt d'estimer l'eau pulmonaire extravasculaire (EPEV) (N < 10 rnV
kg) et la rponse prvisible au remplissage, mais il est moins fiable en cas
de dfaillance ventriculaire droite.
Echographie cardiaque
Il permet d'valuer le cur pulmonaire aigu (dilatation du VD, septum paradoxal), I'HTAP ainsi que le diagnostic diffrentiel de SDRA.
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DU SDRA

1. Ventilation petit Vt, et P plateau basse, restriction hydro-sode, optimisation du OC.
2. Recrutement alvolaire/PEP (SDRA diffus).
3. Dcubitus ventral (SDRA lobaire).
4 . NO, almitrine.
5. En cas d'chec de l'association de ces traitements: surfactant inhal
PGE,, PGI2 , HFO, ventilation liquide partielle, ECMO (oxygnation pit
membrane extracorporelle).
494
fMo(EXTRA-CORPOREAL MEMBRANE
OXYGENATION)
~eino-artrielle
: le sang veineux prlev au niveau de l'oreillette

E rte (canule introduite par la veine fmorale ou la veine jugulaire) est oxyJr~e purs restitu dans l'artre fmorale.
~drquee pour l'assistance circulatoire en urgence dans les chocs rfractaires
ncMO veino-veineuse : le sang veineux prlev au niveau d'une des veines
~Jves est oxygn puis restitu dans l'oreillette droite. Le ftux pulmonaire est
~eserve. de mme que le flux systmique pulsatile.
ECMO doit tre considre dans les situations o la mortalit prvisible du
~trent atteint 50 %. Elle est indique dans la plupart des cas lorsque celle-ci
311ernt 80 % . Elle est indique en particulier dans les SDRA svres, rfrac:arres aux mesures thrapeutiques habituelles.
Les contre-indications sont peu nombreuses et discuter au cas par cas
en collaboration avec l'quipe de chirurgie cardia-thoracique: coagulopathie
non contrle, saignement intracrnien, ge avanc, dpendance pralable,
pathologre maligne incurable ...
PRINCIPALES INDICATIONS DANS LE SDRA
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es
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i
ne
.
co
Criteres d 'inclusion dans l'tude EOLIA (en cours) :

PaOJFi0 2 <50 en Fi02 ~ 0,8 depuis plus de 3 h malgr l'optimisation
ventrlatoire et l'emploi des techniques alternatives habituelles (NO, recrutement, DV, almitrine, HFO, dpltion si ncessaire, correction d'un effet
basse Pv02).
PaOJFi02 < 80 en Fi02 ~ 0,8 depuis plus de 6 h dans les mmes conditrons que ci-dessus.
pH < 7,25 depuis plus de 6 h secondaire la baisse de Vt et de Pep
necessaire au maintien des objectifs de Pplat < 32 cmHp.
ht
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w
w
Cntres de I'ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) :

PaOJFi02 < 80 en Fi02 ~ 0,9 et un score de Murray 3-4,
- ou une PaC02 > 80 mm Hg,
- ou une impossibilit atteindre les objectifs de ventilation avec une
Pplat s 30 cmH 20,
- ou des lsions barotraumatiques avec fuites.
ECMO veina-artrielle
ECMO veino-veineuse
PNEUMONIE AIGU
COMMUNAUTAIRE (PAC) GRAVE
Infection aigu du parenchyme pulmonaire acquise en ville ~
symptmes respiratoires, fivre et la prsence d'un infiltra! radiologiQue
d'apparition rcente.
Incidence de 10 cas pour 1 000 habitants par an en France, plus frquent
chez le sujet > 75 ans. 1 cause infectieuse de dcs dans le monde. e
10 o/o des PAC ncessitent une hospitalisation en ranimation.
Environ 30 o/o de mortalit en ranimation.
DIAGNOSTIC/ SIGNES DE GRAVIT
ci
ne
.c
om
Critres d iagnostiques:
- Signes cliniques rarement au complet parmi : toux, dyspne, douleur
latro-thoracique, expectorations, fivre, tachycardie, polypne, foyers
de crpitants, souffle tubaire.
- A la radiographie de thorax, smiologie variable: opacits alvolaires systmatises (ex : pneumonie franche lobaire aigu), opacits interstitielles
opacits en mottes pri-bronchiques de type " bronchopneumonie .
'
- Examens biologiques: hyperleucocytose.
Critre d'admission en ranimation: prsence d 'au moins un critre majeur
ou 3 critres mineurs
Critres majeurs
Critres mineurs
ed
e
FR > 30/min
Pa02 / Fi02 < 250 sous VNI
lnftitrats dissm1ns
Confusion/dsonentation
Ure > 7 mmol/1
Leucocytes < 4000/mm'
Plaquettes < 100 OOO/mm3
Hypothermie
Hypotension artrielle ncessitant un remplissage vasculaire
.tr
es
or
de
Dtresse respiratoier
aigue ncessitant une
ventilation mcanique.
Choc septique
MICROBIOLOGIE
ht
tp
://
Pathognes principaux dans la PAC grave:

Streptococcus pneumoniae (Sp) +++, Staphylococcus aureus, Legionella
spp, BGN dont Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae.
Facteurs de risque de PAC grave Pseudomonas aeruginosa: BPCO
svre avec nombreuses exacerbations, DDB, mucoviscidose, corticothrapie au long cours, antibiothrapie frquente rcente, portage antrieur
connu et tout patient hospitalis dans les 90 jours ou en maison de retraite,
IRC dialys ou sous chimiothrapie.
Diagnostic microbiologique :
- Si patient non intub, intrt de I'ECBC. Si patient intub, prlvement
respiratoire selon les habitudes locales (PDP, LBA ... ).
- Hmocultures.
- Antignuries (Ag) Legionella pneumophila (Lp) srotype1 , Sp.
- Idalement raliss avant l'administration de l'antibiothrapie.
TRAITEMENT
- -
Antibiothrapie urgente, double, probabiliste par voie IV active sur pneumocoque, SDMS, certaines entrobactries communautaires et le5
germes atypiques et intracellulaires (Legionella, Mycoplasma pneumoniae.
Chlamydia spp ... ) :
C3G (ceftriaxone 2 g puis 1 g/j ou cfotaxime 1-2 g x 3/j) associ
un macrolide (spiramycine 3 MUI x 3/j) ou une fluoroquinolone antt
pneumococcique (levofloxacine 500 mg x 2/j, rserver aux sujets gS
ou porteurs de co-morbidit).
~,,ter
les fluoroquinolones pour tous les patients en premire intention,

que de slection de souches rsistantes.
~' suspicion de Pseudomonas aeruginosa: B-lactamine active (pipracil' ne tazobactam ou cfpime ou carbapnme) associ un aminoside et
~n ATB actif sur les bactries intra-cellulaires (en pratique macrolide).
Dsescalade thrapeutique ds rsultats des prlvements pulmonaires
' et 8 ntignuries :
. 5, pneumocoque (Ag ou prlvements pulmonaires +) : amoxicilline 1 g x
3-6/j pendant 5 8 J .
. 5, deux antignuries lgionelloses ngatives 48 h d'intervalle et si
absence de tableau vocateur maintient de la C3G seule.
51antignurie lgionellose positive, levofioxacine 500 mg x 2/j associe
un macrolide (spiramycine 3 MU! x 3/j) pendant 5 jours puis monothra0,e (14 21 jau total).
, 5, absence de documentation microbiologique, poursuite de la bithrao,e. Recherche srologie de germes intra-cellulaires et atypiques
1Mvcoplasma pneumoniae, Chlamydia spp ... ) et recherche d'une infection
wale respiratoire associe.
, En l'absence de rponse clinique 48-72 h, recherche d 'un foyer associ
IPtMsie, abcs pulmonaire ... ). Place de la TOM thoracique.
, 5, tableau de choc septique, adjoindre traitements symptomatiques
habituels (cf Choc septique).
://
w
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i
ne
.
co
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'
497
--- ~~--------------------------------------------
PNEUMOPATHIE ACQUISE
SOUS VENTILATION (PAV)
Troisime cause d'infection et premire cause de mortalit nosoco;;;;-(
4Q
80 %).
SUSPICION CLINIQUE
Les signes cliniques n'ont que de trs faibles sensibilit et spcificit. les
examens bactriologiques ne sont indiqus (et valids) qu'en cas de fart
suspicion clinique, associant:
e
Infiltrai pulmonaire d'apparition rcente, persistant et
Deux des signes suivants:
- Fivre ?: 38,3C ou hypothermie,
- Leucocytes > 12 OOO/mm3 ou < 4 OOO/mm3,
- Scrtions trachales purulentes.
MTHODES DIAGNOSTIQUES FIBROSCOPIQUES

Brosse tlescopique protge (BTP)
ci
ne
.c
om
Orientation fibroscopique du prlvement en zone pathologique.

Utilisation d'un double cathter tlescopique contenant une brosse protge par un bouchon de polythylne glycol, permet1ant d'viter la contamination du prlvement par des scrtions qui ne sont pas originaires du
poumon profond.
Mthodologie
ed
e
de
or
tp
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es
Net1oyage soigneux des voies ariennes (kinsithrapie et aspiration trachale).

Chez un patient intub ventil, sdat, curaris et ventil en Fi02 100%.
Ne pas injecter de lidocane.
Avancer le fibroscope jusqu' l'orifice bronchique drainant le segment pulmonaire o est apparu le nouvel infiltrai radiologique.
viter toute aspiration des scrtions des voies ariennes suprieures sous
fibroscopie avant les prlvements.
Descendre la brosse tlescopique protge hors du fibroscope sous
contrle de la vue, puis jecter le bouchon de polythylne-glycol et descendre la brosse afin d'obtenir des scrtions distales. Faire tourner la
brosse de 2-3 tours.
Rintroduire la brosse dans le cathter interne, puis le cathter interne
dans le cathter externe et enfin retirer l'ensemble du fibroscope.
La portion distale du cathter externe est essuye avec une compresse
strile imbibe d'alcool?: 70, puis coupe et jete.
La brosse est alors ressortie et coupe strilement dans un tube prlvement bactriologique contenant 1 ml de srum sal isotonique.
Adresser le prlvement en bactriologie dans les 30 minutes pour culture
quantitative.
.tr
Critres de positivit : culture quantitative a: 10" CFU/ ml.

Lavage bronchoalvolaire (LBA)
Cette mthode permet le recueil des scrtions et des cellules qui bordent
les bronchioles et les alvoles dans le territoire radiologiquement suspect. Le
lavage permet d'chantillonner un territoire pulmonaire important (environ un
million d'alvoles pulmonaires) et de coupler la ralisation de cultures sernlquantitatives avec un examen histologique.
M thodologie
498
Les recommandations concernant l'utilisation du fibroscope sont le5

mmes que pour la brosse.
Le lavage est ralis avec du srum sal isotonique strile.
.
Le volume total utilis est de 100 150 ml (soit 5 aliquots de 20 ml, scJ.
deux ou trois aliq uots de 50 ml).
p..prs l'injection de chaque aliquot, la rcupration de liquide alvolaire se

' tart par aspiration douce la seringue.
lB liquide de lavage rcupr aprs l'instillation. le premier aliquot est li, ,.,,n. les autres sont pools et adresss en bactriologie.
, Realisation d'une RP de contrle.
ritres de positivit :
~ e;,.:amen direct : ;;, 5 % de cellules contenant des bactries intracellulaires.

La qualit du lavage est affirme par l'absence de cellules pithliales bronchrques (< 1 %).
, cultures quantitatives ~ 104 CFU/ml.
MT~ O~E DIAGNOSTIOU_
E NON FIBROSCO~IC?UE
<pRELEVEMENT TRACHEAL DISTAL PROTEGE (POP) _
Le POP a une fiabilit infrieure celle de la BTP ou du LBA.
Mthodologie
.tr
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or
de
m
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i
ne
.
co
, Aspiration trachale soigneuse.

, Le cathter est introduit par la sonde d'intubation trachale d'au moins 30
40 cm et jusqu' perception d'une rsistance, puis retir de quelques cm.
, Le gurde est retir et le cathter interne avanc dans le cathter externe.
3 asprrations l'aide d'une seringue de 10 cc sont effectues sur l'extrmrte proximale du cathter interne.
, Enfrn, le cathter interne est rentr dans le cathter externe avant de ressortir l'ensemble.
L'extrmit distale du cathter externe est ensuite essuye avec une compresse strile alcoolise, puis coupe avec des ciseaux striles
L'extrmit distale du cathter interne est sortie du cathter externe de
plusieurs cm.
Le prlvement comprend strictement 1 ml de " rinage " du cathter
rnterne et l'extrmit distale du cathter interne coupe 2 cm avec des
erseaux striles.
Le p rlvement doit parvenir au laboratoire de microbiologie dans les
30 m nutes.
w
w
Critres de positivit= Culture quantitative ;;, 103 CFU/ml.
://
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
ht
tp
Pnncipes
Toute antibiothrapie antrieure est un facteur de risque indpendant de
PAV germes multirsistants et donc de mortalit.
Le traitement antibiotique doit tre dbut aprs la ralisation des prlvements bactriologiques. C'est une urgence. Une antibiothrapie empirique
rnadapte est un facteur de risque de mortalit des PAV
Le choix de l'antibiothrapie initiale repose sur :
Le rsultat de l'examen direct du prlvement microbiologique choisi.
L'cologie du service.
Les germes prcdemment isols chez le patient.
La probabilit de germes multirsistants qui augmente avec la dure
d 'hospitalisation, la dure de ventilation et les traitements antibiotiques
antrieurs.
L'antibiothrapie empirique doit tre adapte l'antibiogramme des
germes retrouvs en quantit significative ou interrompue en cas de ngatrvit de l'examen bactriologique.
Bithrapie quand signes de gravit de la PAV, fort risque de germes multir~rstants, ajout d 'un aminoside (administration en monodose), pendant une
dure de 3 jours maximum.
DURE DU TRAITEMENT= 8 JOURS
499
ASTHME AIGU GRAVE (AAG)

Evaluation initiale:
Antcdents: asthme ancien. instable, dj hospitalis,
augmentation de la frquence et de la svrit des crises.
Examen clinique et biologique a la recherche de signes
de gravit:
Difficults parler, tousser, orthopne, agitation, sueurs,
cyanose (Sp02 < 92 %, PaO,< 60 mmHg), utilisation des
muscles accessoires, FR> 30/min, FC > 120/min,
hypotension artrielle, DEP < 30 % ou > 150 Umin,
1 normo ou hypercapnie
Signes de gravit e~
- Troubles de la conscience
- Pauses respiratoires
- S ilence auscultatoire
-Collapsus
- Silence auscuijatoire
Thrapeutique initiale :
0 2 qsp SpO, > 95%
~2 agonistes
+ anticholinergiques inhals, rpter pendant la premire heure en l'absence d 'amlioration, puis

toutes 3 h pendant 6 h si amlioration
Corticoides : sytmatiques PO ou IV 1 2 mg/kg quivalent
mthylprednisoone.
ci
ne
.c
om
Rvaluation clinique 1 h et 2 h
Examen clinique, DEP
Pas de signes de g ravit,

DEP ~ 70 %.
Prsence de signes de grav1t aprs 1 h de traitement

ou DEP < 70 % 2 h de la prise en charge
ed
e
://
tp
ht
Rvaluation clinique 3 h et 4 h
de la prise en charge : examen clinique et DEP
.tr
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de
Thrapeutique de 2'- intention

~2-agonistes et anticholinergiques inhals 1 2/h
Sulfate de Magnsium : 2 g en 20 min IVSE
Adrnaline : en cas de choc anaphylactique ou de collapsus
p2-agonistes IV : si inhalation impossible, 1 2 mglh et
jusqu' 5 mg/h maximum
jOEP > 70% :

Jbonne rponse
T
1"70%>DEP>50% : JroEP<50 % :
JI rponse intermdiaire IJrponse insuffisante
,-------1~---:...._,
Hospitalisation en unit adapte et
poursuit e du trartement :
oxygnothrapie qsp SpO > 95 %
Nbulisations (p2 + anticholinergiques)
Surveillance clinique + OEP
Hospitalisation en
_A
ranimation
Envisager l'assistance
"
ventilatoire si signes de grWit
extrme
Evolution favorable : critres de sortie de l'hpital

DEP 70% de la thorique ou des meilleures perfonmances
Examen clinique nonmal
Etiologie de la crise traite
Traitement domicile :
fl2 -agonistes
Envisager une cure de corticodes PO
Prvention des facteurs dclenchants
Refaire un bilan de la maladie asthmatique
DEP dbit expiratoire de pointe (% par rapport la thorique ou al))(

meilleurs performances).
500
fi\c rEURS DE RISQUE D'ASTHME AIGU GRAVE (AAG) :

p.ntecdent d'MG ayant ncessit une assistance ventilatoire.
' cnse d'asthme ayant ncessit une hospitalisation dans les mois prcdents.
' pat1ent prsentant une crise d'asthme sous corticodes, ou ayant rcem' ment arrt la corticothrapie.
, pat1ent contraint rapprocher ses prises de [32-agonistes.
, pauent aux antcdents de pathologies psychiatriques, notamment trait
par des psychotropes.
, pat1ent non compliant son traitement.
TABLEAU DES TRAITEMENTS _

Commentaires
Posologie
Agents
tl-
, ,n,stes tnhals
Salbutamol 5 mg / 15mtn
Terbutallne 5 mg/ 15min
!"
.J'>ntstes IV
Salbutamol 0,25 5 mg/h
Si tnhalation imposstble
Pnncipe de titration progressive
.~., 1 ,1lohnergiques
Bromure d'ipratropium 0.5 mg En association aux ~2 -agonistes
;.:r( kJI1ne
Adrnaltne bolus de 50 1J9.

relats IVSE possible
~0<1 01des PO/lV
Mthylprdntsolone 1
2 mg/kg/j
co
ne
.
ou macrolides
S. tnfection broncho-pulmonaire
patente.
Si troubles de la conscience. choc, aslhme non contrl

InductiOn en squence raptde (\<tamine 1 3 mg/kg)
Cra1ndre et anticiper sur le traitement d'un pneumothorax
Hypercapnie permissive
Vt 5 7 ml/kg. FR 6 8/min, 1/E > 1/3 1/ 4.
Dbit d'1nsufflat10n lev (100 Vmin). Pplat < 30 cmH,O
Fi01 qsp Sp01 > 95%
Sdalion profonde. halogns bronchodilatateurs possibles
.tr
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tilat1on mcanique
~ -lactamtnes
w
w
r >thrapte
~2-agonistes
Pas d'indication en atgu dans

l'MG
or
de
m
The phylhne
~
En association aux
de magnsium 2 g/50 ml en 20 min
ed
ec
i
Su~ete
Pnnctpe de tltration (troubles

du rythme posstbles)
Indication+++ si dfaillance
hmodynamique associe
501
EMBOLIE PULMONAIRE: DIAGNOSTiC'

ET PRISE EN CHARGE DE L'EMBOLIE
PULMONAIRE GRAVE
L'embolie pulmonaire (EP) est une urgence diagnostique et thrapeutiq
La mortalit est lie la prcocit du traitement et la prsence de sig::
de gravit cliniques et paracliniques qu'il faudra rechercher.
--
MOYENS DIAGNOSTIQUES
Signes cliniques :
.tr
es
or
de
ATCD de thrombcse/EP
Chirurgie sous AG ou fracture membre
infeneur < 1 mois
Hmoptysie
Cancer actif ou rmission depuis moins de
1 an
Age> 65 ans
Probabilit c:llnlclie
03 Faible= EP 10%
4. 10 Intermdiaire = EP 30 %
ci
ne
.c
Total
5 pts
3 pts
4 pts
ed
e
SCORE DE GENVE
Frquence cardiaque 2 95 /min
Frquence cardiaque < 95/min
Douleur la palpation d'un trajet veineux
ou dme unilatral d'un membre Infrieur
Douleur unilatrale d'un membre Infrieur
om
Dyspne, tachypne, douleur thoracique, tachycardie, fivre hmoptysie

toux, palpitations, hypotension artrielle
'
Contexte clinique vocateur dans 80 % des cas: chirurgie membre infrieur
traumatisme, noplasie, chimiothrapie, cathters veineux centraux, inSU!fi:
sance cardiaque o u respiratoire chronique, accident vasculaire crbral, grossesse/post-partum, ATCD thrombose veineuse/EP, thrombophilie congnitale
ou acquise, traitement hormonal substitutif ou contraceptif, chirurgie gnrale
obsit, alitement > 3 j, ge, insuffisance veineuse chronique.
'
Utilisation de score {Wells, Genve) pour dterminer la probabilit clinique
"11
Forte= EP65%
3pts
3 pts
2 p ts
2 pts
2 pts
1 pt
ECG: tachycardie sinusale, fibrillation auriculaire, BBD, S 103, ondes 0 < 0
://
de V1-V4. Normal.
tp
GDS: hypoxmie + hypocapnie + alcalose respiratoire chez un patient en VS
ht
sans tat de choc. Parfois normaux.
Radiographie thoracique: atlectasie, panchement p leural, infarctus

pulmonaire, hyperclart. No rmale
Dosage quantitatif des DDimres

Dosage Elisa trs sensible (> 95 %) et peu spcifique (40 %). Non recom
mand en cas de probabilit clinique forte.
Si [DDimres] < 500 ~g/1: probabilit d'EP trs faible (VPN > 95 %).
limine EP si probabilit clinique faible ou intermdiaire.
Angioscanner thoracique
Sensibilit 83 %, spcificit 96 % avec les scanners " multibarrettes ,
jusqu'au niveau segmentaire. Peut tre non contributif pour les EP sous
segmentaires. Il permet le diagnostic diffrentiel. Peut tre coupl au
phlboscanner.
Angiographie pulmonaire =examen de rfrence mais peu utilis.

Permet la visualisation directe du thrombus et la quantification de l'El'
(index de Miller). Trs bonne sensibilit et spcificit(> 95 %). Mais examen
invasif, (mortalit 0,2 %).
502
intigraphie de ventilation et de perfusion
~i normale, permet d'exclure une EP. Dans les autres cas, permet d'tablir
' l)(le probabilit diagnostique (faible-intermdiaire-forte). Positivit =2 dfects

egmentaires de perfusion avec ventilation normale. Non contributif dans plus
5
d8 60% des cas. Utile si angioTDM non disponible, contre-indique ou si
roM ngative avec forte probabilit clinique.
stratification du risque de dcs prcoce li I'EP : clinique

, echographie + marqueurs cardiaques
ctlOcardiographie (ETT)
, p1us de 25 % des patients avec une EP prsentent une dysfonction du
vD. Peut tre normale. Critres chographiques: dilatation du VD, HTAP
[flux d 'IT, diminution du temps d'acclration), dysfonction VD (TAPSE, FR,
ondeS en Doppler tissulaire). Visualisation du thrombus. Dilatation VCI.
ne
.
co
Marqueurs cardiaques : BNP et NT-proBNP (dysfonction VD),

troponines T et 1 (ischmie myocardique)
, L'elevation des marqueurs cardiaques est associe une surmortalit en
cas d'EP avec pression artrielle conserve.
EP bas risque (mortalit < 1 % ) : pas d'hypotension, marqueurs
negatifs et signes chographiques absents.
EP risque intermdiaire (mortalit 3 15 % ) : pas d'hypotension,
marqueurs positifs eV ou signes chographiques prsents.
EP risque lev (mortalit > 15 %) : hypotension artrielle, marqueurs
positifs et signes chographiques prsents.
w
w
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de
m
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i
Recherche d'une thrombose veineuse profonde (TVP) des membres

infrieurs
La prvalence d 'une TVP des membres infrieurs est de plus de 70 % chez
les patients ayant une EP.
Echo Doppler des membres infrieurs : Bonne spcificit et sensibilit
pour les thromboses proximales,
Ph lboscanner (coupl l'angioTDM thoracique): sensibilit et spcificit
comparables celle de l'chographie, augmente l'irradiation.
Phlbographie des membres infrieurs: Gold standard mais peu utilise. Bonne sensibilit et spcificit. Invasif.
ht
tp
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DIAGNOSTIC: PROPOSITION D'ALGORITHMES

EP SANS TAT DE CHOC
Etablir probabilit clinique
r
J Faible
ou + nndiaire J
D-DIMERES
503
EP AVEC TAT DE CHOC
--~nner disponible ?
1!
P:Oiiient transportable?
Ou1
Non
PRISE EN CHARGE DE L'EMBOLIE PULMONAIRE GRAVE
---......
Dfinition
om
EP avec tat de choc. Mortalit leve (de 30 % 60 %), la majorit dans

les 2 premires heures.
Prise en charge
ci
ne
.c
Oxygnothrapie lOT, pas de remplissage agressif (monitorage),

drogues vasoactives (pas de consensus).
Thrombolyse intraveineuse
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e
Indications: EP avec tat de choc (EP mass1ve). Discute en cas d'EP

Submassive" sans hypotension avec cur pulmonaire aigu l'chographie et augmentation des enzymes cardiaques, bnfice par rapport l'hparine seuie non dmontr.
Bnfices/risques: ds la 2eme heure: amlioration de l'index cardiaque et
diminution de la pression artrielle pulmonaire.
chec de thrombolyse: 8 %. Saignements graves: 14 % et jusqu' 1 %
d 'hmorragies intra-crbrales.
Contre-indications (cf. Thrombolyse et infarctus du myocarde):
- Certaines contre-indications considres comme absolues en cas d'infarctus du myocarde peuvent devenir relatives en cas d'EP menaant le
pronostic vital court terme (ex: hmorragie digestive < 1 mois ou chirurgie < 3 semaines).
Administration IV (voie veineuse priphrique):
- Altplase: 100 mg en 2 h ou 0,6 mg/kg sur 15 min (max 50 mg). Efficacit plus rapide. moins de ractions allergiques.
- Streptokinase: 250000 Ul en 30 min puis 100000 Ul/ h pendant 12
24 h ou 1,5 millions Ul sur 2 h.
- Urokinase: 4400 Ul/kg en 10 min puis 4400 Ullkg/h pendant 12 h
24 h ou 3 millions d'UI sur 2 h.
- Relais par hparine non fractionne pour TCA entre 2 et 3.
Embolectomie chirurgicale
Echec ou contre-indication formelle la thrombolyse, thrombus intracar
diaque et PFO. Mortalit pri-opratoire trs leve (25-50 %) car propose en dernier recours devant un tat de choc svre. cependant JeS
rsultats semblent plus encourageants (mortalit 6-8 %) chez les patients
hypotendus sans tat de choc svre. Discuter la pose d'un filtre cave
temporaire.
Alternative si chirurgie cardiaque non disponible: embolectomie percu
tane. Fragmentat ion ou aspiration du thrombus, abord veineux fmoral
Technique mal documente.
504
LIQUIDE CPHALORACHIDIEN
PONCTION LOMBAIRE
~e
LCR est secrt activement par les plexus chorodes au sein des ven-
' 111cutes latraux. Il gagne le 3eme ventricule par les trous de Monro puis le
J
ventricule par l'aqueduc de Sylvius. Il passe ensuite dans la grande
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.
co
Citerne par les trous de Magendie et de Luschka ainsi que dans 1~ canal de
rependyme et les espaces sous-arachnodiens primdullaires. A partir de
la grande citerne, le LCR gagne l'espace sous-arachnodien pri-encphaaue o il est rsorb par les villosits arachnodiennes.
, La production de LCR est de 450-500 ml/j chez l'adulte pour un volume
d'enwon 2 ml/kg. Le LCR est donc renouvel environ 3 fois/jour, et parfois
0eaucoup plus chez l'enfant.
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de Luschka
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Le LCR peut tre recueilli par ponction lombaire (PL), par ponction ventnculaire (OVE) ou sous-occipitale. Le recueil se fait dans 2 tubes (biochimie et cyto-bactriologie). Un 3 tube est analys en cytologie en cas de
recherche spcifique.
Jn bilan bactriologique ncessite 1 ml (20 gouttes) pour tre complet.
' Ne pas oublier de pratiquer en mme temps que la PL un dosage de la
glycmie (glycorachie normale = glycmie/ 2).
' En cas de suspicion de mningite communautaire, il est recommand de
Prlever 2 ml chez l'enfant et 2 5 ml chez l'adulte, et d'associer au moins
une hmoculture la PL. Une PCR mningocoque peut tre ralise sur
re sang en cas de forte suspicion de mningococcmie. Doser le lactate
Jans le LCR : une valeur < 3,5 mmol/1 infirme le diagnostic de mningite
bactrienne. La PL doit tre ralise avant scanner crbral, sauf en cas de
;1gnes neurologiques focaux, score de Glasgow s: 11 ou crises d'pilepsie.
TECHNIQUE DE LA PL _ _
' rhoriquement, ponction inter-pineuse L3-L4. Mais il faut savoir que le
cane terminal se situe sous L 1-L2 dans 20 % des cas et que la ligne des
-,;rtes iliaques est au-dessus de L3-L4 dans 5 %des cas. Le cne terminal
descend sous la ligne des crtes dans "' 3 % des cas.
' Comment diminuer les cphales post-PL (CPPL) (cf. Blood Patch):
Utiliser en 1 intention une aiguille de petit calibre (25 ou 27 G), pointe
crayon de type rachi-anesthsie, avec introducteur. En cas de forte suspicion de mningite purulente, qui augmente la viscosit du LCR: aiguille
~ 20G.
Si aiguille biseau, orienter le biseau paralllement l'axe du rachis et
non perpendiculairement.
505
Ranimation
Biochimie
Trouble ou purulent
- Glycorach1e :
2,8-3,8 mmoVI. - Glycorachte < 0,3 mmoVI.
- Protinorachie : - Protinorachie > 1 g/1.
0,25-0.45 g/1.
Clair
Clair
Cla"
- Prot1norachie leve.
- Gtycorach~e :
basse : tuberculose ou
listria.
- Gtycorachie normale
Protlnorachie leve
dans 50 % des cas
- yglobul1nes > 1 2 %
dans 75-80% des cas
normale : virale voire
: ract1on Immunitaire
- Glycorach~e normale
- Prot1norachie tres leve (t 3 g/1)
em
ed
fongiQue (cryptococcose) intrathcale, mais

ou carcinomateuse.
mesurer les gglobuhnes
snques.
es
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d
- Nbx lments (1000/ml),

maprit de polynuclaires
aHrs.
Bactrie : direct et culture.
< 3 lments/ml, -- Recherches
spcifiQues :
Cyto1monocytes.
test lmmunochromatograbactriologie lymphocytes
phlque ou PCR pneumouniQuement .
coque, PCR mningocoque
< 10 lments/mt (lymphocytes en ma)ont)
CD 5 - :;jU~ ii) 0
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- Mn1ngite herptiQue .
PCR HSV, EEG, scanner.
- Tuberculose, hstna.
HSV : tra1tement en
urgence.
- Possbilit de mningite
bactrienne dcapite
ou svre (purpura futminans).
ht
- Ce seul aspect affirme te

diagnostic de mning1te bactrienne et impose le traitement
antibiotique en urgence, sans
attendre le rsultat bactrielogiques.
- La mning~e Hmophllus
inHuenzae a quasiment disparu
depuis la vacc1nation.
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Prsence d'lments,
1Par10is lymphocytose
en m8JOnt des lymphe- modre (30-50/mO
cytes.
- lmmunodpre5Sion : PCR
CMV, Vl}J, EB\1. HHV6.
Diagnostics
Dissociation albumino
cytologiQue
roche
LCR inflammatoire
Aspect
Clrur. eau de
LCR purulent (Cl .
Mningites communautaires) 1 LCR lymphocytaire
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LCR normal
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- PotyradiCulonvnte (LCR
- Sclerose en plaque.
parfOIS normal la 1"
NeurOSyphlhS.
semaine).
- Panencphahte sclro-Compression mdullaire.
sante aigu.
- Tumeur crbrale.
- Parasitose du systrne
Polynvrite diabtiQue
nerveux.
-AVC
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PRESSION INTRACRNIENNE (PIC)

c;NRALITS
_ _
Lll mesure de la PIC est un acte diagnostique et value l'efficacit des

' diffrents traitements entrepris en cas d'HTIC (cf. HTIC).
, lnd1cation d'un monitorage avec une PIC: GCS s 8 , signes au scanner
evocateurs d'une HTIC, existence d'une lsion crbrale susceptible de se
dCompenser.
, En cas de polytraumatisme, la PIC peut tre indique si la surveillance
clinique est impossible (AG) ou si utilisation de traitements levant la PIC.
SITES D E MESURE _
, cathter intra-parenchymateux: mesure de pression distale et transmis51on un moniteur par fibre lectromagntique (systme Codman), ou
par fibre optique (systme Camino).
' cathter intra-ventriculaire:
. Permet la soustraction de LCR si besoin.
- Pose difficile si ventricules fins.
- Pose au bloc opratoire recommand du fait du risque infectieux.
VALEUR DE LA PIC
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ne
.
co
Avant d 'interprter la PIC, il faut vrifier:

Ou'1l existe une courbe de PIC.
Que la courbe s'lve la compression jugulaire pour dcrotre ds le relchement.
PIC normale= 5 10 mmHg

HTIC = PIC > 20 mmHg
PPC = PAM - PIC
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Une PIC peut tre ngative (patient assis, fuite de LCR).

La connaissance de la PIC penmet de mesurer la pression de perfusion
crbrale (PPC).
1
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Autorgulation du dbit sanguin crbral (DSC) en fonction de la PPC.

-Plateau d'autorgulation entre 50 et 150 mmHg par variation active des
diamtres artriolaires (le DSC reste stable malgr les variations de PPC) :
vasodilatation passive si PPC > 150 mmHg, vasoconstriction passive si
PPC < 50 mmHg.
- En cas d'agression crbrale, le plateau d 'autorgulation est dcal vers
la droite.
INDICATIONS : PATHOLOGIE INTRA- CRBRALE GCS s 8
'
'
'
'
'
'
Traumatisme crnien
Pathologie infectieuse: mningite, encphalite (Herps), abcs crbral.
Accident vasculaire crbral ischmique ou hmorragique.
Thrombophlbite crbrale.
Tumeur crbrale, hmorragie mninge grave.
Hpatite fulminante (transplantation hpatique).
CONTRE-INDICATIONS
Troubles de l'hmostase, pr-requis la pose : Plaq > 100000, TP > 60 o/o
COM PLICATIONS
--- ~~--------------------------------------------
INTRT
Surveillance de la saturation veineuse en oxygne dans la veine
(Svj02) et de la Pv02
C'est un reflet du Dbit Sanguin Crbral (DSC)
iug
lAate
POSITION DU CATHTER
Le risque de contamination par du sang veineux extracrbral imPOse
canulation rtrograde de la veine jugulaire jusqu'au bulbe.
la
Choix du ct : le plus pathologique. Si les lsions sont symtriques, il
1
choisir le ct o, aprs compression, la PIC s'lve le plus, signalant 8.Jaut.
le drainage veineux prdominant. Une veine jugulaire draine 2/3 du Ils!
veineux de l'hmisphre homolatral et 1/3 de l'hmisphre controlat~
TECHNIQUE DE POSE : MONITORAGE DISCONTINU OU

CONTINU
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Face au patient install plat, la tte droite, la carotide commune servant

de repre. Ponction de la veine jugulaire interne la base du triangle de
Sdillot. introduction d'un guide mtallique qui bute au contact du golfe
jugulaire environ 15 cm
- Monitorage discontinu : mise en place d'un cathter simple qui P9rmet
des mesures itratives des GDS veineux jugulaires.
- Monitorage continu : mise en place d'un Cord1s 5F, puis introduire
une sonde de monitorage continu jusqu' sentir une bute, la retirer de
quelques millimtres. vrifier le reflux. Il est intressant de disposer d'une
gaine de protection la sortie de l'introducteur pour pouvoir mobiliser la
sonde.
Vrifier la position correcte de la sonde par radiographie (cervicale haute de
profil) aprs injection de 2 ml de produit de contraste. Position normale :au
niveau de la mastode dans le golfe jugulaire.
Permabilit du cathter : perfusion continue de srum sal isotonique la
SE (avec1 Ul d 'hparine/ ml 2 ml/ h).
PROBLMES DU MONITORAGE CONTINU
ht
tp
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Le cathter est contre courant : il peut facilement se dplacer. Toute

modification importante de la Svj02 impose de vrifier la qualit du signal
sur le moniteur.
Il est assez frquent que la sonde soit colle la paroi veineuse, une purge
est en gnral suffisante pour la replacer et rcuprer un signal de bonne
qualit.
Avant toute intervention thrapeutique ne se justifiant que par une variation
de la Svj02 , il est ncessaire de vrifier en prlevant un gaz du sang veineux
la ralit de la variation. Le calibrage du moniteur est recommand toutes
les12h.
INTERPRTATION
508
Analyse des variations globales (mtabolisme et/ou dbit sanguin crbrall

En traumatologie crnienne, la priode haut risque ischmique se snue
dans les 24 premires heures : la Svj02 y trouve son indication principale.
Aprs vrification de la position du cathter et 37 oc, une Svj02 < 50 'lb
ou une Pv02 < 25 mmHg tmoigne d'une extraction crbrale augmente
avec risques d'ischmie imposant des ajustements thrapeutiques.
En cas d'tat de mort encphalique, la Svj02 est suprieure 95 %, trnoil1
d 'une contamination par du sang veineux facial.
Aide pour dpister les consquences d'une hypotension artrielle et/oU
d 'une lvation de la PIC, et pour ajuster le traitement (position de la tte.
hypothermie, etc ...) dans la prise en charge de I'HTIC.
svJ02 reflte la perfusion globale du cerveau, une ischmie loca-
~~..e peut ne pas tre dtecte.
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SvJ (%)
CMRO
(I.Jmol/ mq/minl
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100
.... . .... . ... ... ..... 0,3
.. o,s
...
1
1,5
1,8
~------~~--------~--------+ose
(ml/1 OOg/min)
25
Ischmie
75
Perfusion normale
Hyperhmie
'aleur de Svj02 en fonction du Dbit Sanguin Crbral (DSC) pour

rentes valeurs de consommation crbrale en oxygne (CMR02).
509
r"'''
UUt"t"L~H
1HAN::,lHANitN
TECHNIQUE _ _ _
La sonde utilise pour le Doppler transcrnien (DTC) est une SOnde

2 MHz pulse. Presque tous les appareils d'chocardiographie d.
da
d'une telle sonde et peuvent servir, comme les appareils spcifiq~
mesure des flux sanguins dans les artres intracrbrales.
' la
La sonde est positionne au-dessus de l'arcade zygomatique sur une~
horizontale passant par le canthus externe en avant de l'oreille.
om
PRINCIPES DE MESURE
ci
ne
.c
On mesure les vlocits systoliques (Vs), diastoliques (Vd) et moyennes (Vm)

Les vlocits peuvent varier en fonction de l'angle d'insonation, seules les
valeurs les plus leves sont retenues.
L'index de pulsatilit (IP) [Vs-Vd]Nm permet de s'affranchir de vlocits
basses lies un angle d'insonation trop ouvert.
L'enregistrement controlatral se fera de la mme manire.
ed
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de
SITES DE MESURE
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En fonction de l'orientation de la sonde, il est possible d'enregistrer les diffrentes artres de la base du crne.
ACA1
ACP
TB
11 = flux positif (vers la sonde) ; El = flux ngatif (s'loigne de la sonde)

Artre crbrale moyenne (ACM)
L'ACM est la plus facile enregistrer car directement dans l'axe de la sond8:
Elle se situe une profondeur de 30 60 mm. Cette artre est la seule QJ
peut tre suivie sur une distance de 20 30 mm.
510
co
ne
.
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tp
TRAITEMENT D'UNE HYPERTENSicN"

INTRACRNIENNE AIGU
Ce chapitre est valable quelle que soit l'origine de l'hypertension~
nienne (HTIC) : traumatisme crnien, pathologie infectieuse ou turnor
AVC ischmique ou hmorragique, hmorragie mninge.
ale,
---
GNRALITS
a.
On parle d'HTIC en prsence d'une PIC > 20 mmHg pendant plus de

15 min sans stimulation.
L'HTIC est due l'augmentation de volume d'un ou de plusieu
constituants du cerveau (parenchyme: tumeur, abcs, drneJLc~
hydrocphalie aigu, sang/vaisseaux: hmatomes ou vasodilatation).
La PIC ne doit pas tre interprte seule. Elle est un lment de l'quatiOn
qui permet de calculer la PPC. Pratiquer un Doppler transcrnien (DTC) per.
met de juger rapidement de l'hmodynamique crbrale (cf. Doppler trans-
cranien).
ci
ne
.c
om
L'objectif du traitement est de maintenir une PPC ~ 60 mmHg, adapte

chaque patient en fonction des autres paramtres de surveillance en
agissant sur la baisse de la PIC ou sur l'lvation de la PAM.
Risque de I'HTIC: dcompensation brutale avec engagement crbral
ischmie puis mort encphalique.
'
une PL est dangereuse en prsence d'une HTIC. La balance

bnfice-risque n'est juge qu'aprs le TOM.
de
ed
e
En l'absence de monitorage de la PIC, le DTC reflte les consquences

circulatoires de I'HTIC puis l'examen tomodensitomtrique (TOM) crbral
en prcise les signes indirects (taille des ventricules, dviation de la ligne
mdiane, disparition des sillons corticaux, comblement des citernes de la
base) et surtout l'tiologie de I'HTIC.
es
or
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DE L'HTIC : voir algorithme _ _

Fonction de la situation clinique et tiologique:
.tr
Traitement chirurgical si indication

Traitement mdical
Ranimation respiratoire
ht
tp
://
Objectifs: PaC02 =35-40 mmHg 3JDC et Pa02 > 90 mmHg.

.
Pas d'hyperventilation sans contrle de l'hmodynamique crbrale (SVJ02,
DTC).
Ranimation hmodynamique
Maintenir une PPC ~ 60 mm Hg donc une PAM haute mme si la PIC est
leve afin d 'viter les cascades ischmiques lies des diminutions de
dbit. Correction d 'une hypovolmie ventuelle par un remplissage iso
osmotique, correction d'une anmie.
Rechercher si l'augmentation de la PAM entrane une diminution de la PIC
(autorgulation prserve).
La noradrnaline est le vasopresseur de choix.
Sdation
Pour faciliter la ventilation et lutter contre les stimuli douloureux: benzodia
zpines (midazolam) et morphiniques.
Position
+ 30, tte droite, sinon en fonction des donnes de la Svj02
Contrle de la temprature
Traiter une hyperthermie: antipyrtiques, sdation, voire refroidissement
externe seulement aprs curarisation.
Maintenir un quilibre hydra-lectrolytique normal
512
Pertusion de soluts iso osmolaires : prfrer le srum sal isotonique

(308 mosmll) au Ringer lactate (260 mosm/1).
rv
Prise en charge de I'HTIC : monitorage, traitement

TOM
Causes non chirurgicales

- dme crbral
- Contusion crbrale
- Pathologie infectieuse
sans collection
Causes chirurgicales
Hmatome
Tumeur
Abcs
Hydrocphalie
Analyse postopratoire
Leve HTIC
Amlioration
clinique
CGS>8
Monitorage
- Pose PIC Svj02
~ Pli02 microdialyse
- DTC
Persistance
d'une HTIC,
CGS :-;: 8
t
.....1 - - - - - - - --J
Normal
L-.....:....:..::.:..:..:..:.::::....__J
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Dsdation
co
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Analyse des causes de I'HTIC
ht
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Problme
hmodynamique
- HypotensiOn
(autorgulation
prserve)
' - - - ---....l - Hypertension
(absence d'autorgulation)
Action thrapeutique sur la cause de I'HTIC
TOM
Poursuite du traitement
Chirurgie poSSible :
OVE
vacuation hmatome
Volet dcom ressif
Intervention
Intensifier le traitem ent m dical (QS)

- Hypothermie
Osmothrapie
- Th1opental
513
viter l'hyperglycmie qui favorise l'ischmie crbrale: limiter l'apPort

soluts glucoss et maintenir une normoglycmie par insulinothrapie. de
Traitement anticomitial prventif
asse.
Clonazpam 2 3 mg/24 h en IV continu pendant la priode aigu

ci immdiatement phnytone 100 mg x 3/ 24 h par la sonde gastri<!~Je
Pendant une dure limite la premire semaine (traumatisme crnien.
lsion corticale).
Si la PIC reste leve, intensifier le traitement :

Moyens mdicaux
Hypothermie modre (pas moins de 33C): elle est obtenue par cura-
ci
ne
.c
om
risation et refroidissement externe: glaons, couverture refroidissante. La

PIC d im inue avec la baisse physiologique de capnie qui accompagne la
diminution de temprature. Il ne faut pas mod ifier la ventilation minute des
patients lors du passage en hypothermie. On peut vrifier l'adquation
entre apport et mtabolisme par la mesure de la Svj02 .
Osmothrapie (cf. Osmothrapie) :
- Mannitol 20 % : ne peut tre rpt toutes les 4 6 h qu 'une deux fois.
- Srum sal hypertonique.
Thiopental : 5 mg/kg en 10 minutes puis 3 5 mg/kg/h.
Surveillance: EEG (adaptation des doses pour obtenir des burst suppression). Pas de preuve d 'efficacit sur la morbid it et mortalit.
ed
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Attention aux effets hypotenseurs, corriger une hypovolmie

avant administration. Le prix hmodynamique est souvent plus
fort que le gain mtabolique : Svj02 ncessaire.
se perfuse sur une voie centrale.
or
de
Moyens chirurgicaux
Volet de dcompression.
Soustraction de LCR par drainage ventriculaire externe.
.tr
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Remarque : corticothrapie uniquement si dme crbral secondaire

un processus expansif intracrnien (tumeur, abcs) : mthylprednisolone :
OSMOTHRAPIE
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2 mglkglj.
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Indications
ht
Engagement crbral quelle qu'en soit la cause, dt ente crbrale.

Hyponatrmie avec signes neurologiques.
Hypotension secondaire un tat de choc hmorragique, en particulier
avec traumatisme crnien associ, pour le srum sal hypertonique (SSH).
Mdicaments utilisables
Mannitol20 % SSH7,2 % 1 SSH7,5% 1 SSH2D!,.
Osmolarit (mosrn/1)
Engagement crbral,
Dtente crbrale
Choc hmorragique
Hyponatrmie
1100
oui
non
oui
2464
2548
6845
oui
Posolog1es
Mannitol 20 % : 0,5 1 g/kg soit 250 ml 500 ml pour un adulte.
Srum sal 7,2% ou 7,5%: 1 2 ml/kg soit 125 ml 250 ml.
Srum sal 20 % : 2 4 ampoules de 10 ml en fonction de l'indicatjQ(l.
Prcautions
Perfusion en IV lentE et pas en IV directe.
La diurse osmotique induite par le Mannitol :
- Doit tre anticipe par une perfusion concomitante de srum sal isotoniqUS
- Entrane des troubles mtaboliques (hypernatrmie, hypokalimie).
rnurn 1 L..KJ\11: 1'\11 11\IUIVIIIIHLL
EN NEURO-RANIMATION
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, La seule indication retenue est la prvention des crises convulsives prcoces pendant 7 jours aprs un traumatisme crnien. La prvention systmatique au del de ce dlai n'est pas recommande.
, Facteurs de risque de crises comitiales prcoces :
_Convulsions immdiates.
- GCS < 8.
_ HSD, hmatome intracrnien.
- Embarrure.
Contusion corticale.
- Corps tranger intra crbral.
- Dviation de la ligne mdiane > 5 min.
, La molcule ayant fait la preuve de son efficacit dans cette indication est
la phnytone (100 mg x 3/j) aprs une dose de charge de 15 30 mg/kg
ou c lonazpam pendant 48 h. L'efficacit de la carbamazpine, de l'acide
valproque et du phnobarbital est inconstante.
L'efficacit des nouveaux antipileptiques n'a pas t teste de faon
prospective grande chelle et leur utilisation ponctuelle repose sur des
avis d'experts. Certains recommandent l'oxcarbazpine en monothrapie
dans cette indication. Cette molcule d 'action rapide possde peu d'effets indsirables (hormis l'hyponatrmie rechercher systmatiquement)
et n'interfre pas avec le niveau de vigilance.
Hmorragie mninge (anvrysme ou MAV) : couverture pendant 3 jours
postopratoires.
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w
w
TAT DE MAL PILEPTIQUE

CHEZ L'ADULTE
La tendance actuelle est considrer l'tat de mal pileptique (EME) ds
5 minutes d'activit comitiale continue en cas de convulsions gnralises
(faible probabilit de cessation spontane de la crise).
Il existe des EME sans convulsions: comitialit infraclinique (diagnostic
tiologique de coma, absence de rveil en ranimation), tat confusionnel
prolong, volution naturelle aprs 1/2 h - 1 h d'tat de mal convulsif.
Plus un EME se prolonge, plus il sera rsistant au traitement (EME rfractaire).
' Attention aux diagnostics diffrentiels, pseudo-EME psychogne: frquent,
femmes jeunes, mouvements atypiques, sans phase tonique ni rvulsion
oculaire, rsistance l'ouverture des yeux ... parfois chez un patient pileptique. Encphalopathie post-anoxique: myoclonies.
TIOLOGIES
-----------------
Chez un pileptique connu : mauvaise observance du traitement, interfrence mdicamenteuse, dfaut de sommeil.
Crise inaugurale: AVC (rcent ou squelle), troubles mtaboliques (hypoglycmie, hypocalcmie, hyponatrmie, porphyrie), sevrage alcoolique ou
mdicamenteux, tumeur ou abcs crbral, mningite, traumatisme crnien, intoxications (antidpresseurs, stupfiants, salicyls, btalactamines,
vasoconstricteurs nasaux, thylne glycol, CO. .. ).
515
BILAN PARACLINIQUE
Devant une premire crise comitiale:
- lonogramme sanguin (natrmie, calcmie, glycmie).
- Scanner crbral sans avec injection.
- Ponction lombaire en cas d'immuno dpression, fivre, ou bilan tiologique ngatif.
- EEG en urgence si persistance du coma (EME infraclinique, EME rfr
taire, coma pharmacologique?), diagnostic spcifique d'encph:virale, mtabolique ou mdicamenteuse.
e
En cas de crises successives chez un pileptique connu : dosage plasmar
du traitement habituel. Attention si modification des crises ou traumatism~ue
---
PRISE EN CHARGE
Libert des VAS, oxygnothrapie.

Penser corriger une ventuelle hypoglycmie.
Chez les patients thyliques: vitamine 86 600 mg.
Traitement symptomatique des dfaillances cardiocirculatoire et respiratoire qui suNiennent aprs 30 minutes d'volution. Intubation et ventilation
mcanique (IVM) si dtresse respiratoire ou inhalation.
La correction de l'acidose mtabolique par bicarbonate est inutile voire
dangereuse.
Principes actuels du traitement spcifique :
- Benzodiazpine en 1""' intention, renouvelable 1 fois. Intrt du midazolam, par voie buccale, nasale ou IV (au moins aussi efficace et plus
maniable que le clonazpam et le diazpam).
- Molcule de 2""' intention: phnytone ou phnobarbital, voire valproate
ou lvtiractam (surtout si EME partiel}.
-Considrer I'EME comme rfractaire aprs 30 minutes.
Thiopental = traitement de rfrence mais intrt du midazolam ou du
valproate. viter le propofol forte dose (surmortalit possible}.
- Dbuter prcocement le traitement relais de la benzodiazpine (phnytone, valproate, lamotrigine, topiramate, lvtiracepam ... }, ou adaptation
du traitement de fond.
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ALGORITHME THRAPEUTIQUE _
ConvuiSKlllS ~ 5 mn
r=~-=='~~~~~~~
convulsions 0!': 30 min
aprs dbut
flos) phnytoine
convuls1ons ~ 20 min
aprs dbut phnobarbital
--- 1
t
- dure totalE EME < 60 mon
convuloons
2:
30mon
aprs dbut (fos)
phnytoone
c()llVUsoons
~20,_,
~~~
~--
crbrale
convuls1ons <.>: 20 min

aprs debut phnobarbotai
sinon
convulsions :<! 30 m1n

aprs dbut
(fos)phnytoine
LAnesthsie gnrale 1
516
clonazpam 0,015
pasd'ACSOS
pas d 'EME larv
jphnbarbotal15mglkg j l l (fos)phnytoone20mglkg j
...
Convulsions ~ 5 min
Anesthsie~
Traitement de l ' tat d e mal pile ptique
Foeph6nytoine
hydrosoluble
~1
15 mg EP/kg
(100150 mg EP/m1n)
10 mg/kg IVL
Avantages
0.1 0,3 mg/kglh
Man~ablht
1 3min
68 h
2 4 mg/24 h
Tolerance en entret1en
Doit remplacer le diazpam 1ntra-rectal
Raptdil d'act1on
1 3mln
1530min
Deconsetlle
Rap1d1t d'actiOO
10a 30 m1n
12 24 h
Renouveler apres 12 h (112 dose) ou
phnyt01ne t 00 mg x 3/j par vooe ent

raie
1030mln
12 24 h
10 15min 6 24 h
(< t 00 mg/mn)
24 h?
15 25 mg/kg en 5 m1n
L6v6tlractam
250 1500 mg pc OU IV de
15mln
""-">!
2 mg/kg en IV de 1 m1n
23min
1520min
Thlopental
3 5 mg/kg
puis 50 rng/5 mon
Immdiat
Courte
15 min
w
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e
Valpn>ate de
sodium
Absence d'effel depresseur central ou respt

rat01re
4 5 mg EP/kg/24h en t ou 2 prises lM Vo1e lM pcss1ble en entretien

ou IV ( t 00 mg EP/min) ou
Moindre toxiCite veineuse que phnyt01ne
idem phnytoine
Si readtve 5 mg/kg,
Efficacot
Intervalles > 20 mon
Voies lM ou entrale pcss1bles
1 1,5 rnglkglh
Effteace dans I'EME rfractatre.
Peu d'effet dpresseur central ou respiratoire.
Peu d'accumulation
D 250 1500 mg 2 fois par tour. pc ou Peu toxtque. Pas d'hpatoiOXICII. Pas d'onte
IV de 15 m1n
ract1011 mdicamenteuse: Pas d'induct1011 enzy
Domonuer so onsuffisance rer~ale
matque. Potentiellement utole dans I'EME.
Efficacit
3 5 mg/kglh
ht
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68h
Perfusion cont1nue
0,5 1.5g/8h
(1 5 mg/kglh)
EP equivalent phnyt01ne sodoque = 1 mg EP = 1,5 mg de fosphnytoine sodiQue
....
.......
Effets indsirables
Depress100 centrale et
resp1rato1re
Possibilit de retard de rveil
Sdat10n marque
/
om
.c
Ph6nytoine
Entretien
d'action
1/4 h. 4 h
in
e
Dlaz6pam
d'action
1 min
ec
Clonaz""'m
0.2 mg/kg IVD

voie buccale ou nasale :
0.3 mg/kg
1 mg IVD renouveler
1 fois en 10 min si chec
10 mg IVD renouveler
1 loos en 10 min si chec
15 30 mg/kg IVL
(< 50 mg/min)
Dure
so
rd
em
ed
Dose de charge
Mldazolam
Dlai
U1
Ranimation
Efficac1te presque absolue

Anti-epolepttque de rfrence
DpreSSIOn centrale
et resptratoore. Peu maniable.
Allongement du QT
DpreSSIOn card,ovasculatre
TOxiCit ve1neuse
Induction enzymat1que
Effets cardiovasculaires
1dem que phenytoine
Dpressoon centrale
et resptrat01re
lnductiOO enzymatique
Hepatotoxicot
Encphalopathie
Somnolence, cphales troubles
neuropsy.
Pas d'AMM peur I'EME
Nessot d'lOT
DpreSSIOn cardoovasculaire
Ev1ter les fortes doses
prolOnges (surmortalit)
Dpress1on cardiovascu!aire
Ventilatioo ass1ste
Hypcthermoe
Retard de rveil
r"W ..
ACCIDENTS VASCULAIRES CRBRAUX

(AVC): CONDUITE TENIR
Le diagnostic est port sur l'apparition d'un dficit neurologique focal.
Prciser l'horaire de survenue+++.
Prvention des ACSOS (normoglycmie : < 10 mmol/1, normothermie
Sp02 > 92 %).
'
Pas de traitement anti hypertenseur sauf si PAS > 220 mmHg eVou PAO
> 120 mmHg (respecter un ventuel rflexe de Cushing), objectif du trai.
tement 180 < PAS< 200 mmHg.

Jamais d'administration d'antiplaquettaire, ni d'anticoagulant avant la ralisation d'une TOM crbrale (y compris lors de dficits neurologiques transitoires).
Pour tout patient victime d'un dficit constitu < 270 min, envisager la possibilit d'adresser le patient directement en Unit Neure-Vasculaire (UNV)
aprs contact avec le mdecin rgulateur du SAMU dpartemental et le
neurologue de I'UNV.
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r--------------------------.
Dficit neurologique focal brutal
Avis UNV pour transfert -
ed
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UNV pour
imagerie
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Hyperdensit
= hmatome
1 Profond 1
~
Avis UNV
Avis neurochir
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Imagerie vasculaire
(artrio , angioT DM,
angioiRM)
Avis neuroch ir
TRAITEMENT
Traitement spcifique
AVC ischmique :
Sauf contre-indication, thrombolyse intraveineuse par altplase (0,9 mg/1<9
10 % en bolus IV, 90 % en IVSE sur 60 m inutes) dans les 270 min suivant
l'infarctus crbral. Contrle TOM 24 heures.
Possibilit de thrombolyse intra-artrielle (in situ) jusqu' 6 heures aprs occlusion de la carotide interne ou de l'artre crbrale moyenne, voire au del d8
6 heures eour les occlusions du tronc basilaire. discuter au cas par cas. _ __
En l'absence de thrombolyse, traitement par aspirine dans les 48 heures.

f>.prs thrombolyse, attendre 24 heures avant l'introduction des agents
antiplaquettaires.
Les indications de l'anticoagulation de novo doses efficaces dans I'AVC
1schmique sont limites aux cardiopathies embolignes {AC/FA) haut
nsque de rcidive et doivent tre discutes au cas par cas.
vC hmorragique :
Antagonisation d'un ventuel traitement anticoagulant {cf. Antagonisation
des AVK et antagonisation des hparines HBPM et NACO). Remarque:
chez les patients porteurs de valve mcanique ou de cardiopathie emboligene haut risque. reprise de l'anticoagulation 7 10 jours aprs la survenue de l'hmatome crbral.
pas d'indication la transfusion plaquettaire chez les patients sous agents
ant1plaquettaires en dehors d'un geste chirurgical.
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raitements associs
L'Intubation d'un patient atteint d'un AVC peut tre ralise en induction
sequence rapide en limitant au maximum toute hypotension. La PEP peut
tre rgle 5 cmHp sans crainte d'une lvation de la PIC.
Il n'existe pas d'indication la prescription d'un traitement anti-pileptique
prophylactique en dehors d'un antcdent d'pilepsie traite ou d'un pisode critique au dcours de l'accident vasculaire crbral.
Dans le cadre des AVC ischmiques, la pression artrielle doit tre maintenue infrieure 220/ 120 mmHg en l'absence de fibrinolyse et infrieure
185/110 mmHg aprs fibrinolyse.
Dans le cadre des AVC hmorragiques, la pression artrielle doit tre maintenue infrieure 180/120 mmHg chez les patients hypertendus connus et
Infrieure 160/95 mmHg chez les autres.
Dans le cadre des AVC ischmiques. une thromboprophylaxie par HBPM peut
tre instaure JO en l'absence de thrombolyse et J1 aprs thrombolyse.
Dans le cadre des AVC hmorragiques, indication une thromboprophylaxie
mcanique immdiate {contention lastique et/ou compression pneumatique)
secondairement associe une hparinothrapie prventive ds J2.
Toute aggravation neurologique en l'absence de cause vidente d'aggravation {hmodynamique. infectieuse, mtabolique. pilepsie) justifie une
TOM crbrale {extension des lsions ischmiques ou hmorragiques,
transformation hmorragique, majoration de l'dme crbral, rcidive
d'AVC ou hydrocphalie).
:as particuliers
Le traitement des thromboses veineuses crbrales est l'hparinothrapie
efficace mme en prsence de lsions hmorragiques associes.
L'infarctus sylvien malin peut justifier d'une hmicraniectomie dcompressive la plus prcoce possible chez le sujet de moins de 60 ans sans comorbidit svre ni handicap prexistant. Tout retard la chirurgie aggrave le
pronostic neurologique.
HMORRAGIE MNINGE
PAR RUPTURE D'ANVRYSME
La rupture d'un anvrysme crbral entrane une hmorragie sous ~
dienne (HSA) parfois associe un hmatome intracrbral ou une hmorragie ventriculaire.
Evolution immdiate (minutes et premires heures): 2 risques princiPaux.

- Rcidive hmorragique: elle est prvenue par l'exclusion de l'anvrvsme
de la circulation crbrale (clip chirurgical ou embolisation par voie Elrldovasculaire).
- Hydrocphalie aigu par caillottage intraventriculaire.
Evolution moyen terme (3 14 j) :
- Hydrocphalie chronique par trouble de rsorption du LCR.
- Vasospasme crbral.
DIAGNOSTIC _
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Tableau clinique.
Scanner crbral: permet le diagnostic d'hmorragie mninge.
Ponction lombaire (PL) uniquement si tableau clinique vocateur et scanner
ngatif (risque de faire resaigner l'anvrysme).
Artriographie crbrale des 4 axes (ou angioscanner ou angio IRM):
affirme l'origine anvrysmale de l'hmorragie mninge et oriente la stratgie thrapeutique (chirurgie ou embolisation selon la localisation et la taille
de l'anvrysme).
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CLASSIFICATIONS
Fisher
Pas de sang
ht
Grade
2
3
4
Hmorragie diffuse,
peu dense, pas de caillot
Hmorragie dense, caillot
scissural ou cisternal
Caillot intraventriculaire ou
intracrbral
:!JI
Fisher modlfl6
Sang peu dense, pas de
caillot ventriculaire
Sang peu dense,
caillot intraventriculaire
Sang dense,
pas de caillot ventriculai~
Sang dense,
caillot intraventriculair~
PRISE EN CHARGE PROPRATOIRE
520
Dbuter nimodipine 2 cp x 6/jour PO ou dans la SNG. Il n'y a pas d'indica

lion la voie IVSE.
.
Calmer les cphales par paractamol voire morphine si besoin. Laisser 51
possible le patient au calme dans une pice peu claire.
Contrler les nauses/vomissements par anti-mtiques 1\/.
.
Prophylaxie anticomitiale prventive par clonazpam 2 mg/j IVSE et relaJS
PO par phnytone (arrt aprs 3 j).
Faire un Doppler transcrnien (cf. Doppler transcrnien) qui servira de rfrence.
,Assurer une bonne stabilit hmodynamique: pas de pousse hyperten' ve. pas d~hypotension, (120 mmHg <PAS< 140 mmHg).
51
, J')e pas arreter un tra1tement par stat1ne.
pRiSE EN CHARGE PEROPRATOIRE
__
L'anvrysme doit tre trait le plus tt possible pour viter le re saignement.

: Anesthsie pour clip de l'anvrysme:
. pression artrielle invasive, 2 cathlons 16 G, KTC non indispensable .
. Ev1ter les variations tensionnelles au moment de la phase d'induction/
1ntubation .
. pas d'hypotension en peropratoire (aggravation du pronostic).
Augmenter si possible la PAM en cas de clampage temporaire prvu .
. Detente crbrale assure par drainage lombaire externe, mannitol20 %,
re pas faire d'hypocapnie.
, Anesthsie pour embolisation de l'anvrysme :
Pression artrielle non invasive, 1 abord veineux .
. Ev1ter les variations tensionnelles au moment de la phase d'induction/
1ntubation.
Ant1coagulation selon les centres, le plus souvent hparine 50 Ul/kg IVD
pUis 1 000 Ul/ h avec un objectif de TCA 2 fois le tmoin durant 24 h.
pRISE EN CHARGE POSTOPRATOIRE
.tr
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.
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Extuber les patients grade 1 et Il, valuer le rveil des patients grade Ill,
1a1sser intubs et ventils les patients grade IV et V en propratoire.
Hospitalisation en soins intensifs ou en ranimation au mieux jusqu' la fin
rlP la priode de spasme (10 jours).
Apports quotidiens de 30 ml!kg/j de srum sal isotonique. La triple H thrapie prophylactique (Hypertension artrielle, Hmodilution, HypeNolmie)
est 1nutile. L'hypovolmie est proscrire.
Bilan entres/sorties, ionogrammes sanguins et urinaires quotidiens.
Antalgiques + nimodipine PO ou dans la SNG (3 semaines au total, 2
sema1nes pour les patients grade 1sans argument pour un vasospasme).
Doppler transcrnien quotidien.
w
w
AGGRAVATION POSTOPRATOIRE _
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Intubation et ventilation si besoin (score de Glasgow ,; 8).

Le scanner crbral systmatique recherche:
Une hydrocphalie: drivation ventriculaire externe.
Un hmatome intracrbral : vacuation chirurgicale selon les cas.
Un dme crbral avec HTIC: monitorage invasif (PIC, Svj02 , Pti02 ,
m1crodialyse) + traitement agressif (PPC > 60 mmHg, hypothermie,
osmothrapie si besoin) (cf. HTIC).
Une ischmie crbrale.
' EEG la recherche de crises convulsives infra cliniques.
' PL la recherche d'une mningite postopratoire (cf. LCR et P).
lonogramme sanguin la recherche d'une hyponatrmie brutale.
' c;, r:es lments sont ngatifs. diagnostic probable de vasospasme.
LE VASOSPASME _ _ _ __
' Diminution du calibre artriel crbral secondaire des modifications fonctionnelles et structurelles des 3 tuniques du vaisseau.
Rle essentiel de l'hmoglobine libre par la lyse des globules rouges
j ans l'espace sous-arachnodien.
Apparition vers le 3eme jour aprs le premier pisode d'hmorragie mninge, pic vers le 7 ou 1Qme jour, dcroissance partir du 14" jour.
' Prsent l'artriographie chez 60% des patients= vasospasme angiographique.
' Signes dficitaires chez 30 % des patients = vasospasme symptomatique.
Squelles dfinitives chez 10 15 % des patients.
521
pronostic (chec des inhibiteurs des rcepteurs

tines, du magnsium)
l'endothli~~~~
'
DIAGNOSTIC _ __
Dgradation neurologique sans autres tiologies : (cf. supra).
Doppler transcrnien : mesure des vlocits m oyennes au niveau ....__
artres crbrales moyennes (cf. Doppler transcrnien).
'""ll
valuation morphologique: angio TDM ou angio IRM, artriographie Cr.
braie.
valuation d 'une diminution de la perfusion crbrale: scintigraphie, Tt:lM
ou IRM de perfusion, Pti02 , Svj02 . ..
TRAITEMENT DU SPASME
SYMPTOMATIQUE _~
ci
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Corriger une hypovolmie ventuelle.

Augmenter la PAM jusqu' 100 ou 120 mmHg avec la noradrnaline P<lu
augmenter le dbit sanguin crbral. Si l'examen neurologique s'amliorer
poursuivre ce traitement jusqu' la leve du vasospasme.
'
Traitement endovasculaire du vasospasme, soit par dilatation mcanique
des troncs proximaux, soit par injection mdicamenteuse in situ:
- milrinone: 8 mg en 30 min SE, maximum 24 mg par sance, relais Par
milrinone intraveineux (0,5 1 ,5 ~g/kg/min), avec ncessit de prvenir
l'hypotension.
- nimodipine: 1 2 mg en 15 min, relais par nimodipine intra-artrieUe
1 mglh.
CONDUITE TENIR DEVANT UNE HYPONATRMIE -
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Deux diagnostics sont possibles
or
de
SIADH: rtention hydrique plus importante que la rtention sode.

CSWS: Cerebral Salt Wasting Syndrom (syndrome de perte de sel d'origine
crbrale). Natriurse leve, pouvant tre inadapte l'tat volmique du
patient, d'origine multifactorielle: hypervolmie induite, HTA spontane ou
induite, scrtion de peptides natriurtiques.
es
Hyponatrmie dangereuse dans 2 situations
Traitement
.tr
Aggravation d'une HTIC par diminution de l'osmolarit plasmatique.

Aggravation d'un vasospasme par hypovolmie hypotension.
ht
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Immdiat en cas d'aggravation neurologique: osmothrapie si HTIC (cf.

Osmothrapie); expansion volmique si hypovolmie.
Diminuer une hypernatriurse inadapte la vol mie du patient : intrt de
l'ure (1 g/kg/j en 3 prises) (cf. Hyponatrmie) ou des corticodes (fludrocortisone, hydrocortisone).
522
. ,....... .
UN SYNDROME MNING
Syndrome mning
cphales, vomissements
photophobie, Kernig, Brudzinski
Purpura
Dbuter les
antibiotiques
Ponction
lombaire
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.
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TOM crbrale
Adaptation du traitement
w
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Transfert en milieu
neurochirurgical
ht
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ABCS CRBRAL
PRINC IPES DU TRAITEMENT _ _ _ _ _ __

1
1
1
1
1
Ponction systmatique de l'abcs (directe ou par voie strotaxique) pour

confirmer le diagnostic, isoler un germe et diminuer l'inoculum bactrien.
Antibiothrapie empirique par:
amoxicilline 2 g IVL x 6/j + omidazole 1 g/j si le point de dpart est dentaire.
cfotaxime 2 g IVL x 6/j + ornidazole 1 g/j si le point de dpart est une
otite, une mastodite ou inconnu.
1mipnme 1 g x 3/j + trimthoprime-sulfamthoxazole 800 mg x 2/j
+ amikacine 20 mg/kg/j si suspicion de nocardiose (contexte d'immunodpression, BG +au direct).
Adaptation de l'antibiothrapie aprs le rsultat de la culture.
Dure de traitement antibiotique de 6 semaines (2 sem IV puis 1 mois PO).
Prophylaxie anticomitiale.
En cas d'effet de masse important, engagement crbral, HTIC: (cf. Traite-
ment d'une hypertension intracrnienne, Osmothrapie).

1
Intubation et ventilation assiste en cas de troubles de la conscience et/ou

d'effet de masse menaant.
Corticothrapie : mthylprednisolone (1 mg/ kg/j) si dme important avec
effet de masse, pour une dure courte et sous couvert de l'antibiothrapie.
1
Recherche et traitement d'une porte d 'entre: ORL et dentaire le plus souvent, pulmonaire, digestive, cardiaque.
4 Si un diagnostic d'abcs est suspect : pas de PL avant la TOM
1
rwiNFECTION NEURO-MNINGE BACT~

MNINGITES COMMUNAUTAIRES (LCR PURULENT)
L'urgence est au diagnostic et au traitement prcoces.
Terrain risque chez le patient splnectomis +++ pour pneumocoq
\Je,
mningocoque, et haemophilus.
Corticothrapie: indique pour certains dans toutes les mningites bact
riennes. Dxamthasone 10 mg chez l'adulte ou 0,15 mg/kg chez l'enfan
renouveler 4 fois/jour. Administration IVD 10 min avant, ou dfaut av t,
ec
la 1""' dose d'antibiotique. Dure 4 jours.
Proposition de traitement antibiotique:
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CJ
MNINGITES POSTOPRATOIRES
Diagnostic
Rares en l'absence de drivation ventriculaire externe.
Le diagnostic de certitude est difficile compte tenu de la contaminatjQ[l
sanguine peropratoire du LCR (augmentation des lments, hypoglyco
rachie et hyperprotinorachie).
Principes
524
Seul un examen direct pos1tif eVou une culture positive affirme le diagnostiC
....ollll
, S1l'examen direct et la culture sont ngatifs, la dcision de traiter repose

sur des critres cliniques et biologiques:
_Cliniques: dgradation neurologique sans cause vidente, fivre .
. Biologiques: ratio GB/GR dans le LCR, glycorachie, protinorachie.
, ces critres ont une faible valeur prdictive dans le contexte postopratoire.
, La dcision de ne pas traiter impose de refaire un prlvement de LCR
24 heures plus tard .
, u ne antibiothrapie pour une cause extra-neurologique ne doit tre dbutee qu'aprs un prlvement de LCR, et si possible avec des antibiotiques
ne passant pas la barrire hmato-encphalique.
Germes en cause
S!aphylocoques (blancs le plus souvent), entrobactries.
ne
.
co
conduite tenir
, Antibiothrapie empirique adapter l'cologie du service:
Cfotaxime seul, ou cfotaxime + fosfo, ou cfotaxime + vanco, ou
mropnme + vanco si cologie BMR.
Cfotaxime 2 g x 6/j, vancomycine 1 g SE en 1 h puis 2 3 g/j SE, fosfomycine 4 g x 3 IVL, mropnem 2 g x 3 IVL.
S1 la culture du LCR est positive, cette antibiothrapie est adapter.
Si la culture du LCR est ngative, il faut arrter les antibiotiques.
Dure du traitement = 10 15 j, relais PO ds que possible.
La place de corticothrapie n'est pas value.
ed
ec
i
MNINGITES SUR DRIVATION VENTRICULAIRE EXTERNE
(OVE)
ht
tp
://
w
w
.tr
es
or
de
m
Germe le plus frquent= staphylocoque blanc.

Traitement empirique: cfotaxime + vancomycine ou cfotaxime + fosfomycine.
Si le staphylocoque est mti-S il faut choisir une bithrapie parmi les molcules suivantes (en fonction de l'antibiogramme): pftoxacine 800 mg x
2ij, rifampicine 30 mg!kg/j en 2 prises, trimthoprime-sulfamthoxazole
800 mg x 2/j.
S1 le staphylocoque est mti-R:
Vancomycine 1 g SE en 1 h puis 2 3 g/j SE ; faire des dosages plasmatiques pour ajuster la posologie (objectif: vancocinmie entre 30 et 40 mg/1).
Le linzolide peut tre une alternative intressante (mais pas d'AMM).
Changement de la OVE.
Le LCR doit tre contrl aprs 48 heures de traitement.
Dure du traitement = 10 - 15 j, relais PO ds que possible.
EMPYME
Collection infecte sous ou extra-durale, le plus souvent postopratoire ou
aprs mningite.
' Diagnostic difficile, prise de contraste de la dure-mre en regard de la collect ion sur le TOM inject.
' Traitement ncessitant une cure chirurgicale (lavage, prlvements) et une
antibiothrapie prolonge (6 8 semaines).
Antibiothrapie empirique idem mningite postopratoire, adapter.
FRACTURE DE LA BASE DU CRNE: CONDUITE A TENIR

' Pas de fuite de LCR: ne pas dbuter une antibiothrapie qui risque de
dcapiter une ventuelle mningite.
Fuite de LCR (rhinorrhe ou otorrhe) ou pneumencphalie: pas d'antibioprophylaxie
' PL en urgence devant toute fivre eVou altration de l'tat neurologique
' l accination anti-pneumococcique 15 jours aprs le traumatisme.
525
MORT ENCPHALIQUE, PRLVEMENT

D'ORGANES ET DE TISSUS
ASPECTS PHYSIOPATHOLOGIQUES -------~
Arrt de la circulation crbrale intracrnienne (axes carotidiens et tronc
basilaire) au-dessus de la base du crne dans les suites d'une atteinte
crbrale svre avec HTJC rfractaire.
En l'absence d'efficacit des moyens thrapeutiques mis en wre (lllclcaux eVou chirurgicaux), la PIC augmente au-del de la PAM; le flux crbral s'arrte et l'volution se fait vers l'infarcissement crbral total.
ASPECTS DIAGNOSTIQUES - - - - - - - - -- - Le diagnostic de mort encphalique (ME) n'a de sens qu'en:
ci
ne
.c
om
- Prsence d'une anamnse vocatrice,

- L'absence de circonstances cliniques confondantes : hypothermie, tat
de choc, prsence de mdicaments dpresseurs du SNC, curarisation
lsions associes (rachis cervical, tronc crbralllocked-in syndrome). '
Le diagnostic de ME repose sur l'examen clinique, les examens complmentaires ne visant qu' confirmer ce diagnostic.
Diagnostic clinique
Diagnostic .,.-acllllqaa
ET
]1
2 EEG isolectriques pendant 30 nin

4 heures d'intervalle refttant l'absence
d'actMt cortiale.
ed
e
Absence totale de conscience et

d 'activit motrice spontane
(GCS 3).
ou
ET
es
or
de
Abolition de tous les rflexes du tronc Un examen angiographique (PAM;,

crbral.
60 mmHg et stabilise durant l'examen):
. Artriographie des 4 axes destine
ht
tp
://
.tr
Absence de ventilation spontane.

vrifie par une preuve d'hypercapnie
(test d'apne) ralise de la faon suivente :
. FI0 = 1 pendant 15 30 minutes.
2
. PaCO, ~ 40 mmHg vrifie par des
GDS.
. Dbranchement du ventilateur et administration d'O intra-trachal (6 8 Vmin)
ou CPAP (PE~ 5) 1'0,
. Monitorage clinique impratif : ventuels
mouvements respiratoires SaO etCO
'
2'
2"
. Dure : 15 20 min.
. GDS avant rebranchernent du patient en
fin d'preuve.
. Diagnostic confirm si PaC02 > 60
mmHg en l'absence de mouvement
respiratoire.
encphalique montrant l'absence de

perfusion artrielle et de retour veineux.
Ou
. Angioscanner crbral objectiv sur les
dernires recommandations par:
- L'absence d 'opacification bilatrale
des branches corticales (M4) des artreS
crbrales moyennes sur l'hlice ralise
60 secondes aprs l'injection.
- L'absence de reha~~ent des veineS
profondes. (ven195 cerbrales 1nternes el
grande ve~ne cerebrale).
Doppler transcrnien :
. Diagnostic de probabilit mais pas de
valeur lgale en France.
. Facilement ralisable au lit du patient
. Mise en vidence de l'arrt du ftux
sanguin des artres crbrales intracrniennes .
. Aspect caractristique de back-ftoiN
ou de pics protosystoliques sur les delli'
ACM et sur le tronc basilaire.
-
DE LA MORT ENCEPHALIQUE AU PRELEVEMENT D'ORGANES

ET DE TISSUS - -- -- - - - - - - - - -- - - Le diagnostic de ME tant tabli, la prise en charge est centre sur le ~
tien des fonctions hmodynamique, respiratoire et mtabolique dans 186
li~ites physiologiques afin de prserver les organes en vue d 'un prlvernen'
d organes eVou de tissus.
coora~natlon
nospnauere
~1nfinnier coordinateur, joignable
24 h/24 doit tre averti le plus tt possible

pOUr assister aux entretiens avec la famille et mettre en route les dmarches
drninistratives complexes lies au p rlvement. Son rle est majeur.
,Annonce de la mort aux proches

Elle est faite par un mdecin accompagn d'un membre de l'quipe paramcJiCllle et de l'infirmier coordinateur. C'est un moment difficile compte tenu du
cllractre brutal du dcs et de la difficult de comprhension de cette mort par
13 rarnille. Il faut s'attacher expliquer l'tat de ME, son caractre irrversible,
cJefini!rt et l'volution inluctable vers l'arrt cardiaque en quelques heures.
co
c ontre-indications
, Absolues:
. Refus du vivant (enregistr sur le registre national des refus).
. Absence d'identit aprs ultime recherche.
. Non leve d'opposition du procureur en cas de mort suspecte .
. Maladies infectieuses (VIH, rage, tuberc ulose volutive, encphalopathie
spongiforme subaigu).
, Relatives :
. Tumeurs malignes en dehors de certaines tumeurs crbrales primitives
et certains cancers. Voir avec l'Agence de Biomdecine par l'intermdiaire du coordinateur.
. Infections svres volutives non contrles.
Toxicomanie intraveineuse non sevre.
.tr
es
or
de
m
ed
ec
i
ne
.
Recherche du consentement
Il ne faut pas prcipiter ce deuxime temps de l'entretien mme si l'quipe
se sent prise par le temps. Il faut laisser aux proches le temps de prendre
consc ience du dcs.
On doit s 'attacher rechercher le tmoignage de la personne dcde: on
ne demande pas aux proches une autorisation mais bien un tmoignage
de la volont du dfunt (sauf pour les mineurs).
La prsence de l'infirmier coordinateur est indispensable.
w
w
PROTOCOLE DE RANIMATION CHEZ UN PATIENT EN TAT DE

MORT ENCPHALIQUE
://
Mise en condition
Prise en charge du donneur
ht
tp
scope
oxymtre de pouls
capnographe
cathter radial gauche
cathter central droit en cave sup
2 WP (gros calibre)
Sonde nasa-gastrique
Sonde vsicale
Sonde thermique
Couverture chauffante
Respirateur avec rchauffeur
Objectifs
85 mmHg < PAM < 85 mmHg

1 mllkglh < dilriae < 1~ mllkglh
PaO.> 80 mmHg
7<Hb<9glcl
35.5"C < .............. < 38"C
Ranimation hmodynamique : instabilit hmodynamique frquente
Qui s 'aggrave au cours de la prise en charge
valuation: recherche de signes d'hypovolmie, valuation de la fonction cardiaque par chographie (transthoracique ou transsophagienne)
eVou une technique invasive (cathtrisme cardiaque droit, Doppler
sophagien, PiCCOTM).
Traitement de l'hypovolmie: remplissage par c ristallodes ou colloides
527
tant que persistent des signes d'hypovolmie. Prfrer les collodes

remplissage> 3000 ml et prlvement pulmonaire envisag.
Il
- Traitement de la vasoplgie : administ ration de vasopresseurs, la nara
drnaline tant le traitement de rfrence.
- En cas de dfailla~ce . myocardique ~ssocie : petites doses de dobt.J.

tam1ne - voire adrenaline - pour ameliorer la perfus1on des organes (
compris le cur).
Y
Monitorage minimum :
Electrocardioscope
Oxymtrie de pouls
Pression artrielle sanglante
Voie veineuse profonde
Surveillance thermique
Sonde urinaire
Noradrnaline
0 ,25 0,5 ~g/kg/min
Remplissage
ci
ne
.c
om
--t~-~-_,._-.J
ed
e
Monitorage tendu :
Monitorage minimum +
Echographies rptes
Cathtrisme droit
ou Doppler sophagien
ou PiCCo"'
Noradrnaline
Remplissage
Prise en charge du
diabte insipide
+
Remplissage
ht
tp
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de
Exploration hmodynamique
Dobutamine
Adrnaline
Prise en charge hmodynamique du patient en ME
Le diabte insipide frquent peut contribuer aggraver ou induire l'hypovolmie et des dsordres mtaboliques. (cf. Diabte insipide).
Traitement : desmopressine et compensation de diurse.
Ranimation respiratoire :
-Optimiser la ventilation mcanique: Vt = 6 8 ml/kg, PEP= 5 cmHP
objectifs: PaO, > 80 mmHg avec Fi02 minimale
35 mmHg < PaCO, < 40 mmHg
- Favoriser le drainage bronchique et prvenir l'obstruction: position pro
clive, aspirations rgulires, fibroscopie bronchique, kinsithrapie respi
ratoire, preuves de recrutement alvolaire
- Apprcier le retentissement du remplissage vasculaire : prfrer les collo'ides si le remplissage> 3000 ml et administration de catcholamines
Correction des troubles de l'hmostase par transfusion de PFC si TP < 35
Si partage du foie in situ: PFC pour TP > 60 % et TCA > 1 ,5 X tmoin,
Concentrs plaquettaires si plaquettes< 50 OOO/mm3 .
Correction de l'hypothermie, frquente et d'installation rapide. Risque
de dpression myocardique et de troubles du rythme.
Correction d'une hyperglycmie par une insulinothrapie intraveineuse
'*'
528
surveillance clinique horaire (diurse, hmodynamique, dextro) et biologique/ 4 h.

valuation des organes
,..- cur
~fTTeVou
tiO
, ECG
, cPK.
Tropon1ne
Poumons
GOSen FI02
0.4 et FIO, 1
Prlvement
bactnologique
Fibroscopie
bronchique
RP
Pancras
Rein
Foie
Bilan hpa
tique complet
Echographie
ou TOM abdo
minale
Oiurselh
lonogramme
ECBU
Echographie
ou TOM abdo
mnale
Amylasmie/
lipasmie
Glycmie/
Hb glycosyle
,AU BLOC OPRATOIRE
ne
.
co
, La prise en charge ne s'arrte pas au diagnostic de la ME. Elle s'tend

usqu' la chirurgie d'explantation.
, Au bloc opratoire, utilisation de curares et/ou des morphiniques (rflexe
medullaire et raction adrnergique possibles).
, Dure: 2 et 5 h Poursuite de la ranimation jusqu'au clampage aortique:
maint1en d 'une PAM correcte, compensation des troubles hydrolectrolyliques, transfusion ...
, Ant1bioprophylaxie : amoxicilline + acide c lavulanique 2 g.
Si un prlvement cardiaque et/ou pulmonaire est envisag, il est
recommand la mise en place d'un cathter artriel radial gauche.
ht
tp
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w
w
.tr
es
or
de
m
ed
ec
i
En pratique
1nc1sion xypho-pubienne largie en croix, exploration de la cavit abdominale.
Sternotomie en cas de prlvement d 'organes thoraciques.
Examen et dissection des organes et des vaisseaux d'accs pour le refroidissement des organes.
M1se en place des canulations dans l'artre iliaque et la veine cave. Injection de 300 Ul/ kg d'hparine selon habitudes chirurgicales.
Dans le cas d 'un prlvement multi-organes, les diffrentes quipes
Chirurgicales sont prtes en mme temps pour le clampage aortique suscliaque ou thoracique suivi de la perfusion des liquides de plgie. L'explantation commence par le cur puis les poumons, le foie, le pancras et
les reins puis les tissus.
' La ventilation mcanique est alors arrte ainsi que toute ranimation.
' Les prlvements tissulaires sont raliss en fin d'intervention.
La restitution tgumentaire doit tre soigne.
Le corps est rendu la famille aprs la toilette mortuaire.
RFLEXES DU TRONC CRBRAL

La disparition du rflexe renseigne sur la topographie lsionnelle:
' 'ifiexe fronto-orbiculaire (contraction bilatrale des muscles orbiculaires
aprs percussion de la glabelle) = jonction diencphalo-msencphalique.
' Rflexe oculo-cphalique vertical (en l'absence de lsion du rachis cervi~al, dviation conjugue des yeux du ct oppos aux mouvements lors de
brusques flexion/extension du rachis) = msencphale.
' Rflexe photomoteur = msencphale.
' Rflexe oculo-cphalique horizontal (en l'absence de lsion du rachis cervical, dviation conjugue horizontale des yeux du ct oppos lors de
brusques rotations de la tte d'un ct puis de l'autre) = msencphale.
' Rflexe cornen = protubrance.
' Rftexe de toux = bulbe.
' Rflexe oculo-cardiaque (ralentissement de la frquence cardiaque seconJaire la pression des globes oculaires) = bulbe.
529
TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX ~
DES PRITONITES
DFINITIONS
Pritonite communautaire : pritonite survenue sans hospitalisation

labie dans les 7 jours, ni antibiothrapie pendant le mois qui a prcd
Pre Pritonite Nosocomiale :
- Si dlai ~ 72 heures aprs l'admission l'hpital.

- Si dans les 7 jours suivants la sortie de l'hpital.
- Antibiothrapie rcente (moins d'un mois)
Pritonite postopratoire : elle est nosocomiale.
PRINCIPAUX GERMES IDENTIFIS
ed
e
ci
ne
.c
om
Pritonites communautaires
- Etage sus-msocolique : majorit d'arobies. E. coli, Strept<>coccus et
Staphylococcus spp, levures (Candida albicans), anarobies dans les
pritonites biliaires : Peptococcus et Streptococcus.
- Etage sous-msocolique : BGN (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter), cocci+ (Enterococcus spp), anarobies (Bacteroides, Fusobact&rium, Clostridium, Peptococcus et Streptococcus).
Pritonites nosocomiales :
- Flore trs diversifie avec des germes rsistance leve.
- Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas, Citrobacter, Serratia,
Enterococcus et Staphylococcus spp Mti-R.
de
TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX
ht
tp
://
.tr
es
or
Antibiothrapie : cf. tableau ci-aprs.

L'antibiothrapie doit tre dmarre avant le rsultat des prlvements
peropratoires et aprs ralisation d'hmocultures (au moins 1).
Un appendice ou une vsicule biliaire perfore font passer le patient cB1S
la case pritonite.
Choix antibiotiques alternatifs :
- Pritonites communautaires : ertapnme (notamment en cas d'allergie
aux Blactamines), pipracilline - tazobactam, cfotaxime ou ceftriaxone
associe un imidazol.
- Pritonites nosocomiales : ticarcilline - acide clavulanique, tigcycline
- Le linzolide peut tre une alternative en cas d'infection documente
entrocoques rsistant aux glycopeptides.
Le choix doit tre adapt en fonction :
- de l'cologie bactrienne locale et du profil de rsistance des BMR isO-
les.
- du rsultat des examens bactriologiques (prlvements peropratoif8S
et hmocultures) et des antibiogrammes.
Choix d'un traitement anti-fungique : il faut rcuprer les rsultats de l'examen direct en recherchant la prsence de levures :
- Prsence de levures : traitement par fluconazole.
- Absence de levures : traitement par fluconazole uniquement dans le cas
d'une pritonite nosocomiale et en prsence de signes de gravit (.nstBbilit hmodynamique) ou de facteurs de risque (traitement antit>iotKJIS
antrieur, lsion sus-msocolique, fistule, lchage de suture).
- Le choix d'une chinocandine la place du fluconazole peut se di~
en cas d'tat de choc.
- Dure du traitement antifungique: 10 14 j.
~
Traitement anti-infectieux empir iqu e des affect ion s digest iv es - A ada pter c h aque fols a ux r 6sulta\s des p<M, . . . , _
Induction et peropratoire
amoxi-clav 2 g (rinj 1g 1 4 h) + genta 5 mg/kg
lvofloxacine 500 mg + ornidazole 1 g
Rajouter fluconazole 400 mg
cf. traitement pritonite nosocomiale
'Dure
5 j 2 (genta 3j)
5j 2
10 14 j '
om
amoxi-clav 1 g x 3 + genta 5 mg/kg/j

lvofloxacine 500 mg x 2 + ornidazole 1 g
fluconazole 400 mg x 2 /j
cf. traitement pritonite nosocomiale
.c
imipnme 1 g x 3 + amikacine 20 mg/kg'

imipnme 1 g + amikacine 20 mg/kg'
cipro 400 mg + amikacine 20 mg/kg' + ornidazole 1 g ci pro 400 mg x 3 + amikacine 20 mg/kg' + ornidazole 1g
imipnme 1 g + amikacine 15 mg/kg (une fois)
imipnme 1 g x 3 adapter la clairance
Rajouter fluconazole 400 mg
Rajouter vancomycine 1 g en 2 h
8j (AMK3j)
8j(AMK3j)
8j
fluconazole 400 mg x 2/j

vancomycine 1 g x 2 1 j
10 14j'
cfoxitine 2 g'
cfoxitine 2 g'
cf. traitement pritonite
cfoxitine 2 g x 3
lvofloxacine 500 mg x 2
Dose unique
1j
1j
Cholcystite
- inflammatoire, aigu
- allergie fl-lactamine
- perforation ou abcs
celtriaxone 2 g + ornidazole 1 g
cf. traitement pritonite
lvofloxacine 500 mg x 2
Dose unique
1j
Collection postopratoire
- standard
- allergie ll-lactamine
- cocci G + au direct
pip-tazo 4 g + amikacine 20 mg/kg

cipro 400 mg + amikacine 20 mg/kg + ornidazole 1 g
rajouter vancomycine 1 g en 2 h
pip-lazo 4 g x 4 + amikacine 20 mg/kg

cipro 400 mg x 3 + amikacine 20 mg/kg + ornidazole 1g
vancomycine 1 g x 2 1 j
12 j (AMK 3D
12j(AMK3j)
Abcs marge anale

- standard
amoxi-clav 2 g
ht
tp
://
w
.tr
e
so
rd
em
ed
Appendicite
- inflammatoire
- aigu ou gangrneuse
- allergie ll-lactamine
- perforation ou abcs
' Arrt fluconazole si prlvements peropratoires ngatifs

2 Dure 8 j si dlai chirurgie > 24 h, bactrimie
Remplacer le cfoxitine par l'amox-clav si le patient est dj sous amoxi-clav
Augmenter la posologie de l'amikacine 30 mg/kg si tat de choc
...~
in
e
Pritonite nosocomiale
- standard
- insuffisance rnale
- si levures l'examen direct, lsion susmsocolique, fistule, lchage suture, choc
- si cocci G + au direct
Postopratoire
ec
Pritonite communautaire
- standard
- allergie fl-lactamine, insuffisance rnale
- si levures l'examen direct
- si choc, co-morbidits, tt antibio. antrieur
Ranimation
amoxi-clav 1 g x 3
lvofloxacine 500 mg x 2 + ornidazole 1 g
1 jou+ si
cellulite
. ,......,.. .
---------------------------------~
PANCRATITE AIGU
La pancratite aigu (PA) est une affection svre, dont la mortalit~
tiellement due l'infection de la ncrose pancratique, dpasse 30 % ~
ses formes graves. La recherche tiologique est primordiale pour assurer
traitement adapt.
lll
DIAGNOSTIC POSITIF _
_ __ _
------~
Douleur abdominale aigu et lipasmie > 3N dans les 48 premires heures

Aucun intrt du dosage de l'amylase.
Trypsinogne de type 2 sur bandelette urinaire (si disponible): si nQaljf

limine une PA (VPN 99 %).
'
En cas de doute diagnostique (diagnostic diffrentiel) ou si PA avec signe
de gravit: TOM abdominale injecte.
TIOLOGIE: Toute PA non biliaire, non alcoolique est tumorale

jusqu' preuve du contraire_ _____________~
ci
ne
.c
om
Lithiase biliaire (40 %) : ge > 50 ans, sexe fminin, ALAT > 3N. Sa
recherche sera systmatique : TOM + chographie des voies biliaires :t
choendoscopie bili IRM.
Alcoolique (35-40 %).
Causes rares (20-25 %) : hypertriglycridmie, hypercalcmie, infectieuses
auto-immunes, Crohn, toxiques, post CPRE, tumorales, gntiques, idiopa:
thiques.
SIGNES DE GRAVIT - - - - - - - -- - - - --
si~
3 (mortalit> 15 %)
.tr
grave
es
or
de
ed
e
PA grave : PA avec dfaillance d'organe et/ou d 'une complication locale

(ncrose, abcs ou pseudokyste). Mortalit 10-50 %.
PA modre (forme la plus frquente): PA avec dysfonction d'organe
mineure, non complique. Mortalit< 5 %.
Terrain ++ : ge > 80 ans, obsit BMI > 30, dfaillance d'organe prexis
tante (insuffisance rnale chronique)
Score clinique de RANSON ( HO et H48) et score d 'IMRIE ( HO): PA
://
Score BISAP (5 items) dans les 24 premires heures

Radio thorax: panchement pleural l'admission
ht
tp
A l'admission
Age > 55 ans
Globules blancs > 16 G/1
Glycmie > 11 mmoVI (sauf diabte)
LHD > 350 Ul/1 (1,5 N)
PoSAT > 250 Ul/1 (6 N)
A 48 heures
Baisse hmatocrite > 10 o/o
Ascension ure sanguine > 1,8 mmol/1
Calcmie < 2 mmol/1
Pa02< 60 m mHg
Dficit en base > 4 mEq/1
>6 1
l'admission
Age> 55 ans
Globules blancs > 15 G/1
Glycmie > 10 mmol/1 (sauf diabte)
LDH > 600 U/1 (3,5 N)
Ure sanguine > 16 mmoVI
Calcmie < 2 mmol/1
PaO, < 60 mmHg
Albuminmie < 32 g/1
ASAT > 100 U/1 (2N)
Score de dfaillance d'organe non spcifique valid dans la pancratite

aigu (IGS, APACHE Il ou SOFA)
Une CRP < 150 mg/1 la 48" heure limine une forme grave. PCT 24 h.
Index de svrit scannographique 48 h : score de Balthazar: PA g,..ve
si> 4.
532
r-
Ncrose pancratique
Inflammation pancratique
et pri-pancratique
~de A : Pancras normal (0 pt)
Pas de ncrose (0 pt)
-;ade B : Elargissement focal ou diffus du pancras (1 pt)
Ncrose < 30 % (2 pts)
;;,de C : Pancras htrogne associ une densifica.oo de la graisse pri pancratique (2 pts)
Ncrose 30-50 % (4 pts)
~de D : Une coule pri pancratique unique (3 pts)
Ncrose > 50 % (6 pts)
Grade E : Coules multiples ou prsence de bulles de gaz

iJJ se1n d 'une coule (4 pts)
Absence de rehaussement du parenchyme apres InJeCtion

Nombre de points
Morbidit %
Mortalit %
<3
4-6
7- 10
3
6
17
35
92
pRISE EN CHARGE: EVALUER LA GRAVITE POUR ORIENTATION
ADAPTE +++ _ ___ _
ht
tp
://
w
w
.tr
es
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m
ed
ec
i
ne
.
co
La correction rapide de la volmie est indispensable et amliore le pronostic.

Pas d'antibioprophylaxie. Pas d'IPP systmatique.
Formes non graves (si terrain risque : hospitalisation en USI)
Hospitalisation systmatique. Pas d'indication une surveillance biologique des enzymes pancratiques.
Correction de la volmie et des troubles hydra-lectrolytiques.
Trattement de la douleur: paractamol et morphiniques.
Sonde gastrique seulement si vomissements abondants. Alimentation
orale aprs 48 h (douleurs).
Formes graves {hospitalisation en ranimation)
Dfaillance respiratoire: SDRA, panchements pleuraux, pneumonie (1 <e
cause d'infection au cours de la 1"" semaine)
Dfaillance hmodynamique (hypovolmie-vasoplgie) : le remplissage
vasculaire sera prcoce (cristallodes) et idalement guid par un monitorage de la volmie vasopresseurs (noradrnaline)
Surveillance de la pression intra-abdominale: diagnostic prcoce du syndrome
du compartiment abdominal (cf. Syndrome de compartiment abdomina~. La
dcompression abdominale donne des rsu~ats mitigs et sera ralise prcocement le cas chant.
Insuffisance rnale: souvent d'origine fonctionnelle. La ncessit d 'une
epuration extrarnale aggrave le pronostic.
Infection de ncrose (> 40 % des patients, survient aprs la premire
semaine): clinique et biologie non spcifiques (CRP, PCT). Diagnostic par
Ponction sous scanner ou chographie. Drainage radiologique percutan,
endoscopique ou chirurgical rpter. Privilgier les techniques moins
Invasives. Traitement antibiotique (10 jours) si bactriologie positive (bonne
Pntration dans la ncrose: imipnme, ftuoroquinolones adapter aux
rsultats microbiologiques).
La nutrition entrale prcoce (< 48 h} diminue la morbidit des
formes graves (infections)
Sonde naso jjunale ou nasogastrique. L'alimentation parentrale est
rserver aux cas o la voie entrale est impossible ou les apports insuffisants. Pas de probiotiques. Pas de preuve suffisante pour la glutamine ou
les omga-3.
Pancratite aigu biliaire
' Si angiocholite eVou ictre obstructif: sphinctrotomie endoscopique (SE)
en uryence.
' Forme non grave et volution favorable: Pas de SE. Cholcystectomie
distance. Forme grave: pas de consensus. Discuter SE si < 72 h.
533
HMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES

ATTITUDE THRAPEUTIQUE - - - -Prise en charge initiale
- - -- -
de
ed
e
ci
ne
.c
om
Voies veineuses de gros calibre(<>: 16 G), oxygnothrapie nasale.

Les signes de gravit sont interprter en fonction de la prise (frru-...
de B-bloquants. L'acronyme BLEED (ongoing Bleeding, Low systol~;::
pressure, Elevated prothrombin time, Erratic mental status, COrnorb.d
Disease) les rsume.
Expansion volmique par cristallodes ou collodes si besoin.
Chez le patient cirrhotique, maintien de l'hmoglobine<>: 8 g/dl (Ht 25-3() %)
et d'une PAM proche de 80 mmHg. Pas de correction systmatique des
autres troubles de la crase sanguine.
Le seuil et l'objectif transfusionnels doivent tre revus la hausse en cas de
coronaropathie avre ou d'insuffisance cardiaque.
Sonde gastrique pour authentifier l'origine haute du saignement et effectuer des lavages gastriques l'eau froide rpter rgulirement.
rythromycine 250 mg IV: 1/2 1 havant l'endoscopie (facilite la vidange
gastrique).
Antibioprophylaxie par une injection unique de cfotaxime 2 g si sclrose
de varices sophagiennes.
Intrt de dbuter un traitement antiscrtoire et vasoactif (cf. infra) en
attendant le diagnostic endoscopique
Endoscopie digestive haute raliser dans les 12 heures ou plus prcocement si saignement abondant :
- Diagnostic tiologique et geste thrapeutique.
- Si altration de la vigilance eVou instabilit hmodynamique: lOT et sdation.
- Si patient conscient: oxygnothrapie nasale pour Sp02 <>: 95 %.
es
or
PRISE EN CHARGE EN FONCTION DU TERRAIN _ _ __ _
.tr
Patient cirrhotique (cf. Cirrhose)
Rupture de varices sophagiennes ou cardiotubrositaires: 2/3

des cas
tp
://
Le saignement s'arrte spontanment dans 75 %des cas.

Administration prcoce d'un traitement pharmacologique poursuivre 2
5 jours:
- Somatostatine: bolus IV de 0,25 mg en 2 min puis 0,25 mg/h. SurveillanCe
glycmique.
- Octrotide: perfusion continue de 25 1-1g/h prcde ou non d'un bolus
de 25 50 1-1g.
- Terlipressine 1 2 mg/4 h en IV lent, en l'absence de contre-indications:
choc septique, IDM, trouble du rythme, artriopathie oblitrante deS
membres infrieurs, AVC. Le traitement ne doit pas excder 5 jours.
Endoscopie systmatique (surtout si choc hmorragique ou saignement
acti~. Si l'hmorragie est active le traitement endoscopique consistera
en une ligature (prfre) ou une sclrothrapie. Antibiothrapie par cfotaxime 1 g x 3/j pendant 5 j.
En cas d'chec, envisagP.r tme 2- FOGD en discutant l'intrt de la cotte
Si persistance de l'hmorragie: TIPSS pos dans un centre de rfrence
(ou anastomose portocave si Child A et 8), mise en place d'une sonde de
tamponnement (indication actuellement controverse).
t
- Sonde de Blakemore: ballonnet gastrique gonfl 150 ml d'air, ballonne
sophagien gonfl 60 ml d'air, traction 250 g.
t
Le ballonnet sophagien doit tre dgonfl toutes les 6 heures pencJall
1/ 2 h le 1"' jour puis toutes les 4 h pendant h le 2- jour.
- Sonde de Linton: ballonnet gonfl 600 ml d'air, traction 600 g.
ht
534
La traction est relche dans les mmes intervalles que le ballonnet pour
la sonde de Blakemore .
contrle radiologique est pratiqu immdiatement aprs la pose. La
50nde est garde au maximum 48 h.
En parallle du contrle de l'hmorragie:
' .Recherche d'une tiologie de la dcompensation notamment infectieuse
(ECBU, hmocultures, ponction d'ascite, radio de thorax) mais galement thrombose portale, carcinome hpatocellulaire.
. ponction vacuatrice d'une ascite de grande abondance qui va diminuer
la pression intra-abdominale.
. prvention de la rcidive des hmorragies: traitement par B-bloquant
(hors choc hmorragique): propranolol 80 160 mg/ 24 heures le but
etant d'avoir une lvation de 25 % maximum de la frquence cardiaque
l'effort .
. En cas de contre-indication au traitement par B-bloquants, une ligature
e1ast1que devra tre envisage.
. un
Hmorragie lie un ulcre ou une gastrite rosive
://
w
w
.tr
es
or
de
m
ed
ec
i
ne
.
co
, Sclrose de l'ulcre, injection d'adrnaline, mise en place de clips lors de

1a fibroscopie. La fibroscopie de contrle n'est pas systmatique.
, S1facteurs endoscopiques de gravit (saignement actif ou vaisseau visible
au fond de l'ulcre): omeprazole 80 mg IVD puis 8 mg/h IVSE pendant 48
a 72 h (prvient les rcidives).
, Tra1tement chirurgical envisager lorsque l'hmostase endoscopique est
1nefficace ou lorsque sont prsents des facteurs de risque d'hmostase
d1ffic1le (diamtre > 2 cm, face postrieure du bulbe).
Embolisation discuter uniquement lorsqu'un locus hmorragique bien
def1n1 a t localis l'endoscopie.
Eradication d'Helicobacter pylori: tri thrapie associant un inhibiteur de
la pompe protons double dose et deux antibiotiques parmi les trois
su1vants: amoxicilline 1 g x 2, clarithromycine 500 mg x 2, mtronidazole
500 mg x 2 pendant une dure totale de 7 j.
Tra1tement anti-ulcreux: omprazole : 20 40 mg/j en IV (initialement) ou
ran1tidine 50 mg x 3/j en IV. Le traitement anti scrtoire doit tre poursuivi
per os 3 5 semaines aprs la fin du traitement d'radication d 'Helicobacter
pylori.
ht
tp
Chez le patient non cirrhotique

Ulcre gastro-duodenal : sclrothrapie + traitement anti-ulcreux.
Angiodysplasie: traitement par thermocoagulation.
535
. ,......,.. .
COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE
Gnralit sur la cirrhose: (cf. Anesthsie du patient cirrhotique).---........
Rupture de varices sophagiennes (cf. Hmorragies digestives h
~~
Traitement par rgime hyposod(< 5 g/j) + spironolactone (75 40Q

furosemide. En pri-opratoire, l'ascite est responsable d'une hyPortlgij)
mie relative aggrave par le rgime dsod et les diurtiques.
"Ol Si ponction vacuatrice de l'ascite:
- ~vacuation < 2 litres: pas de compensation volmique systmatique
- Evacuation 2-5 litres: compensation par cristallodes ou collodes
- vacuation > 5 litres: albumine 20 % (un flacon pour 3 1d'ascite v~CUe).
Syndrome hpato-rnal
ed
e
ci
ne
.c
om
C'est une insuffisance rnale fonctionnelle dfinie par une cratininrn

> 133 IJmOI/1, dans un contexte de cirrhose avec ascite, non corrige ~
48 h d'arrt des diurtiques et de remplissage vasculaire 1 g/kg d'albumine. Diagnostic aprs limination d'un tat de choc, d'exposition des
traitements nphrotoxiques ou d'anomalie rnale parenchymateuse. Vasa.
constriction rnale intense (forme aigu en moins de 15 jours, de mauvais
pronostic, et forme subaigu).
Traitement: transplantation hpatique. Dans l'attente, terlipressine + expan.
sion volmique l'albumine 20% (1 g/kg J1, 20 40 g/j de J2 J15) t
noradrnaline TIPSS (Transjugular lntrahepatic PortoSystemic Shunt).
Hmodialyse ou hmodiafiltration: efficacit non dmontre.
de
Infection du liquide d'ascite

Diagnostic : > 250 polynuclaires neutrophiles/mm3 (mme sans germe isol).
Traitement antibiotique 5 jours+ albumine 20% (1 ,5 g/kg J1 et J3):
.tr
es
or
cfotaxime 1 g x 3/j (5 J) ou amoxicilline/acide clavulanique (1 g/0, 125 g)

x 3/j ou ofloxacine 200 mg x 2/j (pendant 7 jours) L'efficacit du traitement
est dmontre par une baisse des PNN de plus de 50 % 48 heures.
Traitement prventif des rcidives: norfloxacine 400 mg/j pendant 4
20 mois.
Complications pleuro-pulmonaires
ht
tp
://
panchement pleural
- Traitement par rgime dsod + spironolactone. A terme, transplantation
hpatique. Intrt discut d 'un TIPSS.
- viter les ponctions itratives ou drainage (infection si PNN > 250/mm3
la ponction).
Syndrome hpato-pulmonaire
- Diagnostic: hypoxmie (Pa02 < 70 mmHg) lie au shunt (vasodilatation
pulmonaire, augmentation du gradient alvole-artriel). DiagnostiC
l'chographie cardiaque de contraste (preuve des microbulles positive)
et la scintigraphie pulmonaire l'albumine marque (de perfusion).
Traitement : transplantation hpatique.
Hypertension porto-pulmonaire
- Diagnostic: cirrhose avec HTAP (PAPm > 25 mmHg et Pcap < 15 mmHQ)
- Traitement: arrt des B-bloquants prostacycline NO + transplantatiofl
hpatique (si PAPm < 35 rnrnHg).
Troubles de l'hmostase et de la coagulation
536
Diminution de la fonction de synthse hpatique. Baisse du TP par diminU

tion des facteurs Il, V, VIl, X. Allongement du TS. TCA normal ou allong
Activation chronique de la fibrinolyse. Risque hmorragique plus important.
Contre-indication de I'ALR selon les troubles (QS).
Complications prothrombotiques: albuminmie basse = facteur de risQue
thromboembolique indpendant ; dficits acquis en facteurs anticoaQIJ"
lants (Prat C, Prat S, AT Ill).
SYNDROME DE
COMPARTIMENT ABDOMINAL
otFINITIONS - - - --
- - - - - - -- - --
li\: pression lntra Abdominale
~sion rgnant l'intrieur de la cavit abdominale. Sa valeur normale est

piOChe de zro. Uexiste des variations physiologiques aigus (vomissements,
:JefCation ... ) ma1s auss1 chron1ques (obes1t, grossesse ... ) de la PIA.
HIA: Hypertension lntra Abdominale
Augmentation rapide et incontrle de la PIA. On parle de HIA lorsque PIA
z 15 mmHg.
sc.A: Syndrome de Compartiment Abdominal

ASSOCiation d'une HIA et de son retentissement systmique. Le niveau de
piA pour lequel survient un SCA est mal dfini.
ppA: Pression de Perfusion Abdominale

pPA = PAM - PIA. Une PPA < 50 mmHg serait associe une surmortalit.
plV : Pression lntra Vsicale
co
Mthode de mesure pour l'estimation de la PIA, simple et reproductible,

recommande en ranimation.
ne
.
PHYSIOPATHOLOGIE ET CONSQUENCES CLINIQUES _ __
or
de
m
ed
ec
i
HIA par augmentation rapide et incontrle de la PIA

Compression directe des organes et viscres intra-abdominaux entranant
des dysfonctions d'organes.
SCA : association de l'HIA et de son retentissement systmique.
Consquences cardiovasculaires
w
w
.tr
es
PIA < 10 mmHg : augmentation du dbit cardiaque par compression du

systme veineux splanchnique (augmentation du retour veineux par effet
chasse du sang vers l'oreillette droite).
PIA > 1 0 mmHg: diminution du dbit cardiaque par baisse du retour veineux (compression cave). Diminution de la contractilit myocardique.
ht
tp
://
Consquences ventilatoires
Apparition ds que PIA > 20 mmHg.
Surlvation du diaphragme voire abolition de sa course.
Altration de la compliance de la paroi thoracique et de la mcanique
ventilatoire avec atlectasies, altrations du rapport ventilation/perfusion,
diminution de la CPT.
La baisse du rapport Pa0j Fi02 et l'hypercapnie sont 2 lments du
diagnostic de SCA.
Consquences rnales
Le rein est l'organe le plus sensible l'HIA.
' PiA > 10-15 mm Hg : atteinte rnale avec oligurie.
PIA > 20-25 mmHg: anurie.
Physiopathologie multifactorielle: baisse du flux sanguin rnal, augmentation des rsistances vasculaires rnales, compression des veines rnales,
diminution du dbit cardiaque, compression directe des uretres, augmentation sanguine des concentrations d'ADH, augmentation de l'activit
rnine plasmatique et de l'aldostrone.
Consquences abdominales
PIA > 10 mmHg: diminution de la microcirculation muqueuse et du flux
sanguin msentrique.
537
PIA > 30 mmHg : diminution importante des flux artriels cliaqi.Je

msentrique suprieur, compression lymphatique et veineuse, dimin~
des flux hpatiques artriel, veineux et porte.
Apparition d'un cercle vicieux: HIA. baisse de la perfusion intestinale, ac
dose mtabolique, dme intestinal, ilus, HIA ....
Consquences paritales
HIA favorise par augmentation de volume des viscres intra-abdominau

et diminution de la compliance paritale.
Rle dltre des troubles de la permabilit capillaire et du remplissag
vasculaire (qui en est aussi le traitement).
Consquences encphaliques
Augmentation de la PIC explique par une diminution du retour veineu

crbral secondaire la transmission de l'HIA la cage thoracique.
TIOLOGIES - - -- - - - - - - -- - - -- Traumatologie
Traumatisme abdominal pntrant ou non, extra-abdominal.
Hmatome rtro pritonal, brlures paritales tendues.
Packing abdominal, pantalon antichoc.
om
Pancratite aigu, dme viscral.

Occlusion digestive, dilatation aigu de l'estomac, hernie volumineuse.
Cliochirurgie, chirurgie aortique, rupture anvrysme aorte abdominale.
Fermeture paritale sous tension, transplantation hpatique.
ci
ne
.c
Contexte chirurgical
ed
e
Autres
de
Syndrome d'Ogilvie (cf. Pseudo obstruction colique aigu).

Choc septique, CIVD.
Ascite, obsit morbide, grossesse (HIA chronique).
es
or
DIAGNOSTIC-- - - -- - - - - -- - -- - Signes cliniques et biologiques:
tp
://
.tr
Altration de la fonction rnale, oligurie, anurie.

Atteinte ventilatoire: pressions d'insufflation des voies ariennes le~
(> 35 cmHp), hypoxmie (PaOJ Fi02 < 150) et acidose mtabolique.
Atteinte digestive: douleur, distension abdominale mme si la distensiol
est mal corrle la valeur de PIA mesure.
ht
Mthodes de mesure de la PIA :
La mesure de la PIA par mesure de la PlV est simple, reproductible et recom

mande en ranimation . Les autres techniques ne sont pas encore valideS
Technique: conditions d'asepsie rigoureuse

Connecter un systme de prise de pression une poche de srum sali
isotonique place dans une poche de contre-pression.

Insrer un angiocathter de calibre 18G dans la membrane de prlvemen
situe sur la ligne de recueil des urines (respect du systme clos de ci8J
nage des urines).
Retirer l'aiguille de l'angiocathter et laisser en place dans la membrane~
cathter en plastique dirig vers la vessie.
..
Adapter une seringue gradue de 50 ml permettant de remplir la cavitE
vsicale afin de former une colonne liquide.
Raliser un zro de la tte de pression avec la pression atmosphriQue 1
hauteur de la symphyse pubienne.
Clamper la ligne de recueil des urines en aval du cathter.
Injecter 25 ml de srum sal isotonique.
Mesurer la valeur moyenne. Les variations ventilatoires chez les ~
ventils entranent une oscillation de la courbe de PIA.
538
rechnique de mesure de la PIA par la PlV
SOLUTIONS THRAPEUTIQUES : MAL CODIFIES _ _ _ __

Remplissage vasculaire
Les consquences dltres de l'HIA sont majores par l'hypovolmie.

Neanmoins, un remplissage excessif aggrave le SCA.
co
Traitement mdical
ed
ec
i
ne
.
Sdation, curarisation, aspiration digestive, hmofiltration?

Dcompression chirurgicale de l'abdomen
Traitement de rfrence mme si non standardis: incisions aponvrotiques de dcharge.
or
de
m
PRONOSTIC: LA MORTALIT EST LEVE _ _ _ _ _ __
ht
tp
://
w
w
.tr
es
80 100 o/o en l'absence de traitement.

28 67 o/o si une dcompression est ralise prcocement.
Le SCA est une entit relle chez les malades de chirurgie et de traumatologie mais aussi en ranimation dans des populations mdicales. Le SCA
pourrait participer une surmortalit de ces patients.
539
PSEUDO-OBSTRUCTION COLIQUE AIG

{OU SYNDROME D'OGILVIE)
Dfinition : dilatation aigu du colon sans obstruction mcanique ; ; ; ; ;
d'un dsquilibre de la balance symapathico-vagale aux dpens de Gett
dernire aboutissant l'atonie colique.
e
Etiologie et physiopathologie encore imparfaitement comprises.
---
FACTEURS FAVORISANTS_ _ _ __
Infection.
Insuffisance cardiaque, cardiopathie ischmique aigu.
Perturbation mtabolique, hydra-lectrolytique (hypokalirnie).
latrognie mdicamenteuse (morphinomimtiques, neuroleptiques, antiparkinsoniens).
Atteinte mdullaire, accident vasculaire crbral, SEP, Parkinson, Alzheimer, insuffisance hpatique, insuffisance rnale.
Traumatisme rtropritonal, tumeur rtropritonale.
Chirurgie de hanche, csarienne.
Mortalit lourde (15 40 %) aggrave par le terrain mdical sous-jacent souvent prcaire.
om
ci
ne
.c
FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC_ _ _ _ __
Age, diamtre caecal maximal > 12 cm, dlai de dcompression > 6 jours.
COMPLICATIONS
ed
e
Ischmie colique, perforation (3 15 % des cas) grve d'une mortalit > 50%.
CLINIQUE
://
.tr
es
or
de
Non spcifique d'un syndrome occlusif aigu (douleur, distension abdominale,

nauses/vomissements). La fivre, inconstante, peut traduire l'ischmie
et/ou la perforation.
ASP : dilatation prdominant sur le caecum et le colon droit.
TOM abdomino-pelvienne avec injection (si ralisable) : permet d'carter
une obstruction mcanique, autorise la mesure du diamtre caecal et la
recherche de signes ischmiques (dme sous-muqueux, paississement
parital, pneumatose de la paroi).
tp
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
ht
Occlusion mcanique (TOM abdominal systmatique).

Mgacolon toxique sur infection Clostridium difficile.
PRISE EN CHARGE _ _
Traitement conservateur
Arrt de l'alimentation entrale.

Aspiration gastrique continue et pose prudente d'une sonde rectale.
Dambulation si possible.
Hydratation IV et correction des troubles hydra-lectrolytiques (hypokalimie, hypomagnsmie).
Analgsie non opiace si possible.
Eviction dP.s anticholinergiques, des laxatifs (lactulose) et des inhibiteurs calciQiJ95
Traitement mdicamenteux
La nostigmine (ampoules de 0,5 mg) inhibiteur rversible de l'actYI
cholinestrase stimule les rcepteurs parasympathiques muscariniQue5
coliques et peut restaurer une motilit intestinale.
La posologie est de 2 mg IVL sur 5 min, sous surveillance scopique (atro
pine immdiatement disponible) chez un patient en position proclive
renouvelable une fois avec une efficacit quasi-immdiate dans 90 % de5
cas. Une administration continue (0,4 0,8 mg/h) est galement ralisa!JIB
540
enez des patients de ranimation. Les effets indsirables de la nostigmine

50nt le bronchospasme, la bradycardie et l'hypotension.
, L'adjonction entrale de polythylne glycol en plus de la nostigmine

paurrait amliorer les rsultats.
coro-exsufflation endoscopique
, Indique si dilatation caecale> 10 cm, volution depuis plus de 4 jours ou
contre-indication/chec de la prostigmine.
, Realisation difficile (colon non prpar), contre-indique en cas de complication (ischmie/ perforation) et discute en cas d 'ischmie muqueuse
vtsualise au TOM. Risque de perforation de 2 %.
ht
tp
://
w
w
.tr
es
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de
m
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i
ne
.
co
rraitement chirurgical
, caecostomie, colectomie segmentaire ou totale indiques en cas de complication ou d'chec des mesures prcdentes.
, Mortalit lourde.
COMPOSITION DES SECRTIONS

DIGESTIVES
Concentration en mmol/1
Volume
Salive
V24h
Na
cr-
HC03
1,5
30
20
30
15
Liquide aastrique
2,5
60
10
90
110
Bile
0,5
140
60
90
Suc pancratique
0,7
140
90
llostomie
1,5
120
95
60
Selles
0,3
40
90
15
30
541
FISTULES DIGESTIVES
CLINIQUE - - - --
- --
- - - -- - -
Dfinition
Communication entre la peau et une solution de continuit sigeant
tube digestif. Aprs chirurgie pancratique (type duodnopancratect~
cphalique : DPC), la fistule pancratique est voque lorsque la col'leen
!ration en amylase d'un liquide de drainage est plus de trois fois su~
l'amylasmie plasmatique, aprs le troisime jour postopratoire. 11 s'age
alors d'une fuite au niveau de la zone de section de la glande ou de l'anast n
mose pancratico-digestive. Une classification en 3 grades (A, B et C) ~
des niveaux de gravit clinique croissante.
Etiologie
ci
ne
.c
om
Chirurgie abdominale (surtout la chirurgie pancratique, DPC), trauma.

tisme, maladies inflammatoires de l'intestin (Crohn, RCH), noplasie diges.
live, radiothrapie, diverticulose sigmoidienne, ischmie colique, perforation d'ulcre duodnal.
En chirurgie pancratique, les facteurs de risque identifis sont l'ge, l'aspect friable du pancras, un canal pancratique de faible section (< 3 mm),
un saignement peropratoire > 1000 ml, l'insuffisance rnale et la dure de
l'ictre propratoire.
Diagnostic
ed
e
Douleurs abdominales, syndrome inflammatoire, dbit excessif d'un drainage, coulement par une cicatrice, preuve au rouge carmin. Le volume
quotidien de la fistule est un facteur pronostique majeur et dtermine les
chances de fermeture spontane (voir tableau).
de
Parfois rvles par des complications
or
Collections intra-abdominales, abcs, hmorragies, sepsis, douleur, dnutrition.
es
EXAMENS PARACLINIQUES -
- - --
------
.tr
TOM abdominale
Avec injection intraveineuse de produit de contraste et instillation digestive

(SNG, stomie) de produit de contraste hydrosoluble.
://
Fistulogramme
ht
tp
Indication rare mais examen prcieux et trs spcifique, rserv une fistule constitue depuis plusieurs semaines (viter le risque de diffusion).
Analyse biochimique du liquide fistuleux

Oriente vers une tiologie pancratique lorsque l'amylase est > 5000 Ulll
et une origine digestive lorsque l'analyse rvle amylase + bilirubine.
Remarque : la longueur du trajet fistuleux est galement un facteur pronostique.
TRAITEMENT -
- - - - - - - - - - -- - - - -
Traitement conservateur
Drainage:
- Aspiratif sur le tractus digestif suprieur.
- De type silicone multiperfor.
- Mise en place percut::~nf!P. sous contrle iconographique (cho, TDMl
Protection cutane.
Optimisation des soins de stomie.
Eradication des foyers infectieux paritaux.
Rquilibration hydro-lectrolytique :
- Fistules bas dbit : mtabolisme basal, 1 1,5 g de protines!kg/24 tl,
30 o/o de lipides.
- Fistules haut dbit : 1,5 2 fois le mtabolisme de base, 1,5 2,5 9 d8
protines/kg/24 h.
542
w
w
Traitement chirurgical
.tr
es
or
de
m
ed
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i
ne
.
co
. supplmentation vitaminique double (x 10 pour la Vit C), apports parentraux d'oligolments (Zn, Cu).
Repos digestif.
' N1odalits de nutrition adaptes (cf. Nutrition en anesthsie ranimation) :
' _La nutrition entrale (NE) est autorise en fonction du site de la fistule
(sophage, ilon distal, colon) et si le volume fistuleux n'augmente pas.
_La nutrition parentrale totale (NPT) est indique :
. En fonction du site fistuleux (gastroduodnal, pancratique, jjuno-ilal)
. Si le volume fistuleux augmente aprs mise sous NE
. Le but de la NPT est double :
. Diminuer le dbit fistuleux de 30 50 % .
. Modifier la composition des scrtions gastro-intestinales et pancratiques.
, Inhibition des scrtions intestinales :
. Somatostatine : 3 et 6 mg/24 h. Diminue le volume des scrtions gastrolntestinales, les scrtions pancratiques exocrine et endocrine, le dbit
sanguin pancratique, la motilit gastro-intestinale. Demi-vie courte (3 min) .
. Octrotide : 300 1J9 par jour relay si efficacit par des analogues longs
(lanreotide). Profil pharmacodynamique similaire avec une dure de vie
plus longue (2 h).
- L'association NPT + somatostatine acclre la fermeture spontane,
rduit la priode de NPT, rduit la morbidit.
- Les tudes cliniques ayant valu l'octrotide sont moins concluantes.
- Indications retenues :
Patient avec fistule haut dbit.
. Stabilisation avant traitement chirurgical lorsque le traitement mdical a
chou.
Avant d'entreprendre un traitement prolong, une preuve thrapeutique de 48 h permet d'valuer l'opportunit de la poursuite du traitement antiscrtoire (arrt si le dbit fistuleux ne diminue pas).
Cas particulier de la chirurgie pancratique : l'administration prophylactique d'octrotide n'est recommande qu'en cas de haut risque de fistule
chez des patients oprs de DPC qui runissent un ou des facteurs de
nsque sus-cits.
ht
tp
://
Indications :
-Obstruction de la lumire digestive distale en aval de la fistule.
Echec du traitement conservateur.
- Absence de fermeture spontane aprs une priode de 60 jours de NPE
et en l'absence de sepsis.
- Cas particulier de la chirurgie pancratique : drainage chirurgicale d'une
collection , rvision ou modification de l'anastomose pancratico-digestive, totalisation de la DPC.
Facteurs pronostiques de rsolution spontane des fistules digestives

CrtirM
Volume quotidien
Fistule pancrNtlque
Fistulalnlaalll. . .
Bon pronostic
Pronostic d6faYOI'IIble
Important
- > 200 mV24h
- > 500 mV24h
Faible
- < 200mV24h
- < 500mV24h
Dtact.,_...
Complet
Partiel, continuit maintenue
Orifica~
Latral
Prsent
Terminal
Absent
Sain
Prsente
< 2 cm, pithlialis
Pathologique
Absente
> 2 cm, non pithlialis
- Gastrique
- Ilal
Ab.............
Intestin acaacent
ObstNcaon dlltala
'trajet~
Site
de la ftetule
Oropharyng
sophagien
Biliaire
Pancratique
Jjunal
543
. .-. . ----------------------------------------------
NUTRITION EN RANIMATION ---......._.
GNRALITS _
La dette nergtique durant la premire semaine en ranimation est
rle un taux de complications infectieuses plus lev et des duresCOrsjour en ranimation et l'hpital prolonges.
de
Les besoins nutritionnels sont difficiles estimer prcisment et les q
tians prdictives habituellement utilises sont inadaptes.
ua.
La prsence d 'une procdure standardise de prescription et de
8
vaillance du support nutritionnel permet de rduire l'cart entre les besot
thoriques et les apports effectifs.
ns
Il est ncessaire d 'associer un appoint de nutrition parentrale la nutrition
entrale entre le 3me et le 7eme jour de ranimation si les objectifs nutrition.
nels ne sont pas atteints.
VALUATION DE L'TAT NUTRITIONNEL ET MTABOLIQUE
de
ed
e
ci
ne
.c
om
Index de masse corporelle: IMC = PoidsfTaille2 . IMC < 10: dnutrition

grade V, 10-12,9 : dnutrition grade IV, 13-14,9: dnutrition grade 111
15-16,9 : dnutrition grade Il, 17-18,4: dnutrition grade 1, 18,5-24,9: nor~
mal, 25-29,9: surpoids, 30-34,9 : obsit grade 1, 35-39,9: obsit grade
Il, > 40 : obsit grade Ill.
Patient dnutri quand: perte de poids rcente > 10 %, IMC < 18,5, IMC
< 21 chez le sujet de plus de 70 ans ou albuminmie < 30 g/1.
Facteurs de risque de dnutrition: ge > 70 ans, cancer, pathologies
chroniques d'organes (diabte, insuffisance rnale/respiratoire/hpatique/
cardiaque c hronique), antcdents de chirurgie digestive majeure, pathologies neuromusculaires et psychiatriques, VIH, chimiothrapie, radiothrapie, corticothrapie prolonge, polymdication.
or
BESOINS NUTRITIONNELS._ _ _ _ _ _ _ _ __ __
es
Besoins nergtiques:
ht
tp
://
.tr
Apports nergtiques = 25-35 kcal/kg/jour pendant la phase aigu,

couvrir sous forme 40-60 % de glucides, 20-40 % de lipides, 15-25 % de
protides.
majorer de 60-70 % lors de la phase de rcupration.
Glucides : 1 g glucose = 4 kcal. Apports recommands 3 5 g!kg/j.
Lipides: 1 g lipide= 9 kcal. Apports recommands 0,7 0,9 g/kglj.
Protides: 1 g protide = 4 kcal. Apports recommands 1 g/kg/j pour l'adu~e
sain, 1 ,2 1 ,8 g/kg/j pour le patient septique ou chirurgical.
Bilan azot = apports - pertes.
Calcul pertes (g/1) = (ure urinaire (mmol/1) x d iurse (llj)) x 0,028 + 2 (pertes
extra-rnales). Avec 1 g de N2 = 2 g d'ure = 6,25 g de protines.
Besoins en oligo-lments et vitamines :

Oligo-lments (Decan): Zn, Fe, Cu, Cr, 1, F, Manganse, Se, Co, Mo.
- Patient en phase aigu: 1 amp x 2/semaine si nutrition entrale > 1 SOO
544
kcal/j, 1 A x 1/j si nutrition entrale < 1 500 kcal/j ou NPT.

.
- Patient stable, en phase de rcupration : pas de supplmentation SI
nutrition entrale > 1 500 kcal/j, 1 amp x 1/j si nutrition entrale < 1 5()0
kcal/j ou nutrition parentrale totale.
Supplmenlation spcifique en Cu, Zn et Se chez les patients brlS.
septiques ou ayant des pertes digestives importantes.
Polyvitamines (Cemevit): A, D, E, K, 81, 82, 85, 86, 88, 89, 812, PP. C.
Frquence d'administration similaire aux oligo-lments.
Supplmentation spcifique en vitamines 81 250 mg/j et 86 250 rng/j (il/
ou PO) chez le patient alcoolique.
- En cas de sjour prolong en ranimation, supplmentation en acide
folique (Speciafoldine) : 5 mg/j PO ou folinate de Ca (mtabolite actif d8
l'acide folique): 50 mg/j IV.
glJPPORT NUTRITIONNEL
l)trition entrale:
~ flle est privilgier par rapport la nutrition parentrale+++.
:dbuter ds la stabilisation hmodynamique, dans les 24 premires
ht
tp
://
w
w
.tr
es
or
de
m
ed
ec
i
ne
.
co
heures.
, Le patient doit tre maintenu en position demi-assise (proclive 30 45).
, Elle prvient l'ulcre de stress et la translocation bactrienne digestive
(d1rninution des infections nosocomiales) ds les faibles dbits.
, Voie d'abord : sonde le plus souvent naso ou oro-gastrique (traumatisme
crnio-facial). Il est possible de dbuter la nutrition entrale sur une sonde
en PVC type Salem, mais il est recommand d'utiliser une sonde de petit
calibre(< 14F) en silicone ou polyurthane. Contrle radiologique. Fixation
soigneuse.
contre-indicat ions:
. Occlusion d igestive, pritonite, infarctus msentrique .
. Instabilit hmodynamique la phase aigu.
. Trouble de la vigilance sans protection des voies ariennes suprieures.
, Produits recommand en premire intention: forme polymrique, osmolant faible (250 400 mosrn/1), supplment en ions, oligo-lments et
v1tamines, sans gluten:
- lsocalorique {1 kcal/ml) normoprotidique (Nutrison, Sondalis ... ).
- Hypercalorique {1,5 kcaVml) hyperprotidique (Nutrison Energy Sondalis
Energy, Megareal ... ).
Effets indsirables: pneumopathie d'inhalation, diarrhes, constipation,
1rntations pharynge et sophagienne (surtout avec sondes de type
Salem), reflux gastro-sophagien, ncrose de l'aile du nez.
Produits spcifiques:
- L'adjonction de fibres (15-30 g/jour) aide la rgulation du transit (lutte
contre la constipation et la diarrhe), et de la glycmie (ralentissement de
l'absorption des sucres): Nutrison Fibres, Sondalis Fibres ...
- En cas de malabsorption , une nutrition semi-lmentaire (Peptamen)
peut tre indique.
Modalits d 'administration:
Dbuter 80 ml/heure (soit environ 2000 ml/j).
Protocole propos de suivi des rsidus gastriques (RG): mesure des
RG/4 heures pendant 4 j puis/12 heures.
- Mtoclopramide 10 mg x 3/j +rythromycine 250 mg x 4/jour IVL (ralisation d 'un ECG la recherche d'un QT long).
Mesure du RG
RG > 350 ml
ou vomissements
+
Arrt de la NE pendant 4h
'~toclopramide et rythromycine
Nouveau RG 4 h aprs
t
RG < 250ml
+
Poursuite de la NE
t
250 ml < RG < 350 ml
t
Poursuije de la NE
Mtoclopramide et rythromycine
R-valuation de la prescription
Interruption :
Il est important d'interrompre le moins possible la nutrition.
En cas d'extubation, n'interrompre la nutrition entrale qu'au moment de
l'preuve de pice en T.
En cas d'intervention chez un patient intub-ventil (hors trachotomie), n'interrompre la nutrition entrale qu'au moment du dpart au bloc
(puisque l'anesthsie se fera sans perte du contrle des VAS).
545
Constipation rebelle:
_ Indpendante de l'alimentation entrale qui ne doit pas tre interrorn.,,:- Conduite tenir, dans cet ordre:
~
. Sorbitol (1-2/j), lactulose (2 sachets x 3/j), trimbutine (1 cp x 3/j),
. Lavements au Normacol (1-2/j) .
. Prostigmine: 2 mg en IVL de 5 minutes, renouvelable 1 2 foislj. li
jours liminer au pralable, par un scanner abdominal inject, un ~
tacle organique ou une ischmie msentrique.
Nutrition parentrale :
ht
tp
://
.tr
es
or
de
ed
e
ci
ne
.c
om
Elle est indique en cas d'impossibilit d'utilisation de la voie entraJe ou en

cas de mauvaise tolrance de la nutrition entrale.
Voie d'administration:
- Voie veineuse priphrique (VVP) si osmolarit < 800-900 rTlOsnv1
absence de contre-indication aux grands volumes hydriques, \J'v'P
ddie, change au moins toutes les 48 heures, nutrition s 10 jours, et
s 1500 kcaVj.
- Voie veineuse centrale (VVC) si osmolarit > 800-900 mosm/1, voie ddie.
Contre-indications: allergies aux protines d 'uf ou de soja, hyperlipidmie importante, insuffisance hpato-cellulaire svre, Insuffisance rnale
svre en absence d 'puration extra-rnale, tat de choc la phase aigu,
syndrome d'activation macrophagique.
Produits: mlanges ternaires. reconstituer de faon extemporane.
- Smofkabiven: alimentation parentrale administrer sur voie veineuse centrale. Conue pour les patients de ranimation prsentant des
dfaillances d'organes (prsence d'w3, w6, w9, triglycrides chanes
moyennes).
- Perikabiven: alimentation parentrale administrer sur vo1e veineuse
priphrique.
Penser la supplmentation en ions (Na, K, Ca, P, Mg), oligo-lments et
vitamines (cf. supra).
Ne rien ajouter dans la solution reconstitue. Les ions, oligo-lments et
vitamines dstabilisent l'mulsion lipidique.
Effets indsirables: troubles hydrolectrolytiques (hypophosphormie
+++),hyperglycmie, hypertriglycridmie (dosage hebdomadaire des TG),
statose et cholestase hpatique, sludge vsiculaire, infection sur cathter,
thrombophlbite.
La nutrition parentrale est indique en complment de la nutrition entrale
si l'objectif calorique de 25-35 kcaVkg/j n'est pas atteint en 3-7 jours.
SUPPORT NUTRITIONNEL SPCIFIQUE - - - - - - - L-alanyi-L- glutamine (Dipeptiven): peut tre indiqu chez le patient potytraumatis ou brl en cas de nutrition parentrale. 0,35-0,4 g/kg/j (soit en
pratique un flacon de 20 g/1 00 ml) pendant 21 jours maximum.
Acides gras essentiels poly-insaturs : effets anti inflammatoires possiblement intressants en chirurgie digestive majeure, en cas de sepsis OU
de SDRA. Prsents dans les prparations de nutrition entrale et dans le
Smofkabiven.
La supplmentation en arginine est controverse.
SURVEILLANCE - - - - - - - - - - - - -- -
546
Surveillance quotidienne du poids et des apports caloriques effectifs.

Dosage hebdomadaire de l'albuminmie et de la pralbuminmie.
Intrt du calcul de la balance azote ds la phase de rcupration.
Pas d'intrt l'utilisation en ranimation des formules de suivi de l'efficacit du support nutritionnel.
--------------------------------------------.-w.
TROUBLES ACIDO-BASIQUES
j\CIDOSE MTABOLIQUE -
----------
111terprtation de Henderson-Hasselbach:
~ariables = bicarbonates, paC02
, Les variations de pH dpendent des modifications des bicarbontes et de la
paC02 : pH = 6,1 + log [HC03] 1 0,03 x PaC02
, L'acidose mtabolique est secondaire une diminution des bicarbonates
responsable d'une baisse du p H entranant une baisse compensatrice de
la PaC02 par hyperventilation :
, Definition= pH < 7,38, HC03 < 22 mmol/1 et PaC02 < 40 mmHg
, L'analyse du trouble dpend du calcul du trou anionique:
TA= Na - (Cl- + HC03) ; normale < 12 mmol/l
En cas d 'hypo-albuminmie, il faut calculer un trou anionique corrig:
TA corrig = TA mesur + 0,25 x (40 - albuminmie)
Ct-
ed
ec
i
HCO;
ne
.
co
Na
ca-
Mg "
~ TA
or
de
m
Alb, Phoephole
Aniane lndoMII
lnterpration de Stewart:
.tr
es
Cette approche peut etre Insuffisante pour comprendre des troubles complexes de ranimation
ht
tp
://
w
w
variables = SID, paC02 , masse totale des acides faibles

Les variations de pH dpendent du degr de dissociation de l'eau plasmatique, ce qui correspond la variation de 3 variables indpendantes :
- La diffrence entre tous les cations forts et les anions forts plasmatiques, appele Strong lon Difference ou SID
La PaC02
- La masse totale des acides faibles ou Atot (albuminate + phosphate)
0n ne peut pas caculer la valeur
xacte du SID, on s'en approche
Par le calcul du SID effectif (SIDe)
et du SID apparent (SIDa. nor'le 40 2 mM, calcul plus
mple que le SIDe).
Cl
Na
HC03
.a diffrence SIDa-SIDe est le

Strong lon Gap ou SIG normalement gal O.
Alb,~
K Ca" Mg..
Anione irldol6l
J~
SIDa
~SID
SIDe (meq.L') = HCO + albuminate + phosphate =[HCO ] + [albumine

(g.L')) x (0,123 x pH - d.631 + (phosphore (meq.L-')) x (O,illl x pH - 0469)
= 40 2 meq.L'
SIDa = [Na + K + Ga2 + Mg2] - [ Cl + lactate]
547
La baisse du pH est secondaire la diminution du SID ou l'augmentat.._

d e la masse totale des acides faibles.
""'
EFFET DE LA PERFUSION D'UN SOLUT SUR LE PH - - - - - -
Diminution
SID
om
Bicar < 22 mM
ci
ne
.c
- " cation fort :

hyponatrmie.
- -' anion fort :
Cl, lact. corps
ctonique.
.tr
es
or
de
ed
e
1. Acidose (diabtique,
1. Pertes digestives de
alcoolique ou de jene).
bases (diarme aigu,
. Acidose lactique
3 secteur, ilcstomie,
. Intoxication exogne
urtrosigmodostomie
(mthanol, thylne
2. Acidose tubulaire rnale
glycol, salicyls, acide
3. Acidifiant (HCI, acides
nalidixique, isoniazide).
amins : chlorure d'ar. Insuffisance rnale
ginine ou de lysine)
. Acidose hyperchlormique (apports NaCI
0,9%).
Augmentation
Atot
TRAITEMENT - - - -- -- - - - - - - - --
ht
tp
://
Traitement de la cause (remplissage et catcholamines dans un tat de

choc, insulinothrapie en cas d'acidoctose diabtique ...).
Hyperventilation: respecter l'hyperventilation spontane permettant l'limination du C02 . Recours la ventilation artificielle si puisement respiratoire
permettant de diminuer le cot nergtique de la respiration.
puration extra-rnale:
- Intoxication la metformine : acidose lactique svre par dfaut d'utilisation de l'oxygne au niveau mitochondrial, insuffisance rnale souvent
associe. Indication de l'puration extra-rnale pour suppler la fonction
rnale et liminer la metformine
- Autres intoxications: thylne glycol, aspirine, mthanol, biguanides
- pH < 7,20 (insuffisance rnale anurique, tat de choc ... )
Indication d'alcalinisation par apport de bicarbonates :
- Acidose par pertes digestives ou rnales de bicarbonates
-Aucune autre indication l'alcalinisation sauf si l'tiologie ncessite J'administration de bicarbonates pour une autre raison que l'acidose (intoxication par des produits effet stabilisant de membrane, diurse alcaline
dans l'intoxication aux salicyls)
- Pas d'indication dans l'arrt cardiorespiratoire en dehors de l'intoxication
aux tricycliques.
548
. ,...., .
,Al.CALOSE MTABOLIQUE PURE _ _ _ _ __
Interprtation de Henderson-Hasselbach
, L'acidose mtabolique est secondaire une augmentation du bicarbonate
responsable d'une hausse du pH avec augmentation compensatrice de la
paC0 2 par hypoventilation.
, Dfinition pH> 7,42, HC03 > 28 mmol/1, PaC02 > 40 mmHg.
, L'analyse du trouble fait intervenir une estimation de la volmie.
mterprtation de Stewart
, L'augmentation du pH est secondaire l'augmentation du SID ou la
d1minition des acides faibles.
ed
ec
i
ne
.
co
Diminution
Atot
w
w
.tr
es
or
de
m
Hyperaldostronisme prirllalre ou
secondaire:
maladie de
Cushing,
syndrome paranoplasique,
intoxication au
rglisse. HTA
rnovasculaire,
syndrome de
Liddle...
--------
ht
tp
://
TRAITEMENT - - - - -- - -Suppression du mcanisme causal
Arrt des apports alcalins en pensant galement aux units de plasma frais
et aux soluts polyioniques.
Arrt des aspirations digestives ou du traitement diurtique si possible.
Compensation des pertes digestives, ventuellement en adaptant le solut
de compensation un ionogramme effectu sur les liquides aspirs.
Ablation d 'une tumeur surrnale (Syndrome de Conn).
Correction des troubles hydrolectrolytiques associs

Corriger une hypokalimie associe aggravant l'alcalose, corriger une
t1ypercalcmie.
Corriger une hypovolmie associe par administration de cristallodes
INaCI 0,9 %) ou de collodes pour supprimer l'hyperaldostronisme secondaire l'hypovolmie et rduire l'acidification des urines.
Autres traitements
Le chlorure d'ammonium et le chlorhydrate d'arginine n'ont pratiquement
aucune indication en raison de leurs effets secondaires (hyperammonimie,
hyperkalimie, hypoglycmie). Il en va de mme pour l'acide chlorhydrique.
L'actazolamide conserve pour certains une indication dans l'alcalose
mtabolique post-hypercapnique de l'insuffisant respiratoire chronique
549
DYSNATRMIE
HYPONATRMIE, HYPERNATRMIE
DFINITIONS ET PRINCIPES - - - - - - - --
--
Une dysnatrmie est secondaire une anomalie du bilan hydrique.

Dysnatrmie : natrmie < 135 mmol/1 ou > 145 mmol!l.
Natrmie corrige : [Na]c = [Na] + (glycmiel/1)-5)/3 .
Osmolarit plasmatique calcule : 2 x [Na] + ure + glycmie.
Osmolarit mesure : mesure directe par un osmomtre.
Trou osmotique : osmolarit mesure - osmolarit calcule.
Osmolarit effective (ou efficace)= tonicit: c'est l'osmolarit gnre par
les osmoles actives (ou tonomoles).
Une dysnatrmie se corrige la mme vitesse qu' laquelle elle s'est
constitue.
Une des faons de comprendre une dysnatrmie est d'effectuer quotidiennement un bilan entres/sorties en eau et en lectrolytes.
HYPERNATRMIE = HYPER-OSMOLARIT_ _ _ __ _ _
om
Il existe toujours un dficit en eau.
ci
ne
.c
Dficit hydrique et sod
.tr
es
or
de
ed
e
Dshydratation globale : intra et extra-cellulaire.

Mcanisme le plus frquent.
Origine extra rnale : cutanes (pertes insensibles, brlures), pulmonaires
(pertes insensibles), digestives.
Origine rnale :
- Diurse osmotique : osmolarit urinaire > 300 mOsm/1, densit urinaire
(DU) > 1010.
- Etiologies: glycosurie, mannitol, furosmide, nphropathie tubule-interstitielle, leve d'obstacle, greffe rnale.
- Se mfier de la co-existence d'une diurse osmotique et d'un diabte
insipide (cf. Diabte insipide).
Dficit hydrique et rtention sode
tp
://
Dshydratation intra-cellulaire et hyperhydratation extra-cellulaire.

Origine iatrogne : perfusion de srum sal isotonique, de srum sal
hypertonique ou de bicarbonate de sodium.
ht
Dficit hydrique pur

Dshydratation intra-cellulaire isole.
Diurse hydrique: osmolarit urinaire < 150 mOsm/1, DUs; 1005.
Origine : diabte insipide (cf. Diabte insipide).
HYPONATRMIE = HYPO-OSMOLARIT - - - - --
--
11 existe toujours une surcharge en eau.
Surcharge hydrique et sode

Hyperhydratation globale : intra-cellulaire et ex1ra-cellulaire.
dmes dclives, prise de poids et insuffisance rnale fonctionnelle par
hypovolmie efficace.
Mcanisme le plus frquent en ranimation.
Etiologies : cirrhose, insuffisance cardiaque, sepsis, syndrome nphrotique.
Surcharge hydrique et dficit sod
........
550
Hyperhydratation intracellulaire et dshydratation ex1ra-cellulaire

Insuffisance rnale fonct ionnelle et perte de poids.
.
Perte de sel d'origine digestive ou rnale.
Situation possible en neure-ranimation par syndrome de perte de sel d'()(l
gine crbrale (Cerebral Salt Wasting Syndrom), (cf. Hmorragie mninge)
. ......, .
SLlrcharge hydrique pure
, Reprsente par le syndrome de secrtion inapproprie l'osmolarit
plasmatique, d'hormone anti-diurtique (SIAOH).
, t:t1ologies multiples : noplasiques, pulmonaires, endocriniennes, mdicamenteuses, atteinte du SNC, priode pri-opratoire (douleur, ventilation,
rnorphine), hypovolmie.
rRAITEMENT _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
, 11 faut toujours tenir compte de la vitesse d'installation et du mcanisme
physiopathologique du dsordre natrmique.
t-fypernatrmie
, Traitement tiologique et correction du trouble hydrosod initial.
, La correction trop rapide d'une hypernatrmie peut aggraver un dme
cerbral par diminution de l'osmolarit plasmatique.
, 11 ne faut pas s'acharner corriger une hypernatrmie en priode
d'HTIC : risque important de majoration de l'dme crbral et de
I'HTIC.
, Apports hydriques pour normaliser la natrmie. On peut utiliser la formule
sUivante pour calculer le dficit hydrique (OH) en litre :
140 - natrmie corrige
x 0,6 x poids x 0,5 pour la femme
OH =
ne
.
co
140
ed
ec
i
Pour le dtail du traitement, notamment en cas de diabte insipide. (cf.

01abte insipide).
ht
tp
://
w
w
.tr
es
or
de
m
Hyponatrmie
S1gnes de gravit (troubles de conscience, crises convulsives, HTIC) :
Urgence thrapeutique.
- Srum sal hypertonique 20 % : 1 2 ampoules IVL.
Pas de signes de gravit : traitement tiologique et correction du trouble
hydrosod initial, associ au traitement symptomatique:
- Si natrmie < 120 mM, correction prudente et lente. Le risque d'une
correction trop rapide, lorsque le trouble est d'installation lente, est la
mylinolyse centropontine : remonter la natrmie de 0,5 mmol/1/h, sans
dpasser 10 mmol/1 dans les premires 24 h. lonogramme sanguin
toutes les 6 8 h. Ne pas hsiter majorer les apports hydriques et
utiliser la desmopressine si besoin.
- Action sur les entres: restriction hydrique et apport d'lectrolytes (srum
sal isotonique ou hypertonique, sel PO).
- Action sur les sorties :
. Diurtique de l'anse .
. Diurtique osmotique .
. Ure : action par un probable mcanisme d 'change tubulaire entre le
Na (diminution natriurse) et l'ure, posologie de 0,5 1 g/kg/j per os
ou par SNG en 2 3 prises, ou en continu dans la nutrition entrale .
. Cortico'ides : augmentation de la rabsorption sode via leur activit
minralocortico'ide .
. Les antagonistes des rcepteurs I'AOH (fermeture des aquaporines
du tubule collecteur) restent valuer en ranimation.
551
. ,......,.. .
----------------------------------~
DIABTE INSIPIDE CENTRAL

Apparat en postopratoire d'interventions portant sur l'axe hypot~
hypophysaire, aprs un traumatisme crnien ou toute agression crbrale
pouvant lser de manire directe ou indirecte la tige pituitaire.
Il peut tre transitoire ou dfinitif.
Il est frquent aprs passage en tat de mort encphalique (2/3 des
patients) (cf Mort encphalique).
DFINITION
Polyurie hydrique hypotonique par insuffisance de scrtion de I'ADH.
DIAGNOSTIC POSITIF
Dbit urinaire lev: > 2 mVkglh (adulte), > 1 mllkg/h (enfant)
Densit urinaire basse s 1005, mesure faite avec un densimtre (rfrence
1 000 pour l'eau distille).
Natrmie corrige 2: 145 mmol/1.
..Ia natrmie peut rester normale si le patient a un libre accs l'eau

Osmolalit urinaire < 150 mOsm/1.
---
om
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL - - - - - - - -Diurse osmotique
de
ed
e
ci
ne
.c
(cf. Dysnatrmie)
Gne le diagnostic du diabte insipide si perfusion de mannitol concomitante (agression crbrale grave): la densit urinaire est augmente par la
prsence de mannitol (DU 2: 1010, osmolarit urinaire 2: 300 mosm/1) malgr l'existence d'un diabte insipide. Diagnostic devant le contexte, une
polyurie majeure et l'augmentation rapide de la natrmie. Il faut traiter le diabte insipide mme si le critre d'hypo-osmolarit urinaire n'apparat pas.
or
Surcharge hydrique
.tr
es
Dbit urinaire lev, densit urinaire basse mais la natrmie reste normale
Courte preuve de restriction hydrique: diminution de la diurse.
TRAITEMENT
Patient conscient
tp
://
Perfusion de base avec du G 5 %ou du G 2,5 % + 2 g KCI/1 sans NaCI.

Autoriser un libre accs l'eau per os.
ht
Patient sdat
Si besoin: expansion volmique isotonique pour rtablir une hmodynamique normale.
Compensation de la diurse osmotique IV ou PO, en s'adaptant l'volution de la natrmie:
- Eau dans la SNG : compensation des pertes hydriques (moiti de la diurse prcdente) en 8 h.
- G5 % ou G2,5 % + 2 g KCI/1, sans NaCI en prenant un retard (moiti de
la diurse prcdente) pour viter l'hyperdiurse par entranement. Attention au dsquilibre glycmique possible.
Il ne faut pas s'acharner normaliser une hypernatrmie en phase

d'HTIC, mais plutt viter qu'elle se majore.
Dans tous les cas
Desmopressine IV: 0,5 1 1-Jg x 2/j (adulte); 0,25 1 1-Jg(j (enfant).
.
552
Pas de prescription systmatique mais plutt suivant les critres de persiStance du diabte insipide.
Posologie adapter au dbit, la densit urinaire et aux ionogrammes rptS
Traitement substitutif au long cours du diabte insipide dfinitif:
- desmopressine par voie nasale (ne pas l'employer avant un dlai de 15
jours suivant une chirurgie par voie sphnodale) ou
- PO: 0,1 0,2 mg x 3!j.
. .......,. .
HYPERKALIMIE
une hyperkalimie se traite si la kalimie dpasse 6,5 mmol/1 ou s'il existe
des troubles du rythme cardiaque. Les situations cliniques les plus frquentes sont l'insuffisance rnale, la rhabdomyolyse et immdiatement
13. 4 min) aprs injection de succinylcholine.
coMMENT ANTAGONISER LES TROUBLES DU RYTHME

cARDIAQUE (IMMDIAT)? - - - - - - - - _ _ __
Gluconate ou chlorure de calcium: 10 ml en 10 min: effet dans les 3 min,
peut tre rpt si absence d'effet dans les 5 min, dure d'action 30-60 min .
Srum sal hypertonique : effet reconnu quand hyponatrmie prsente.
COMMENT DIMINUER LA KALIMIE? - - - - - - - - Rapidement, en redistribuant le potassium

Glucose + Insuline : 100 ml de G30 % en bolus et insuline 10 U IVD : dimi-
ed
ec
i
ne
.
co
nution de 0,6 mEq/1 de kalimie en 15 min, effet maximum en 30-60 min.

Aprs bolus, action d'une perfusion discute.
Agonistes B2 (Salbutamol), effet additif avec insuline-glucose. En perfusion
continue : 0,5 mg sur 15 min, d iminution de la kalimie d ' 1 mEq/1 aprs
1 heure. Action sur 60 % des patients, le mcanisme de rsistance ce
traitement est inconnu.
Bicarbonates : le dogme d'une perfusion de bicarbonates modifiant la
kalimie en urgence est faux. Il n'y a pas d'entre du potassium dans les
cellules et la kalimie ne se modifie pas.
Lentement, en augmentant l'limination (action lente)
ht
tp
://
w
w
.tr
es
or
de
m
Diurtiques de l'anse (furosmide) ou acetazolamide.

Rsines changeuses d'ions : Kayexalate per os (30 60 g) ou lavement
(100 200 g). Dlai d'action 2 h. Effet maximum 6 h, attention : risque de
ncrose colique dans 1,8 % des cas, faible effet en aigu.
D1alyse : mthode de choix, diminution de kalimie de 2 mEq/1 les
3 premires heures. Attention rebond de kalimie l'arrt de la dialyse.
553
,
~
co
IU*Iri!:'w1 < 20 mmol/1 1
em
ed
OUI
ec
in
e.
[KJ.
~
1
Oligurie
Jo NON
REDISTRIBUTION
es
or
d
Aigu
.tr
Hyperkalimie prcoce et svre surtout

si:
- hmatome infect
- septicmie
-brlure
- hmolyse
- hmorragie digestive
://
tp
ht
- Acidose
- Carence en insuline
- Lyse ceiUaire (hmolyse,
r11abdomyolyse, lyse tumorale)
- Digitaliques
- Arginine
- Maladie de Gamstorp (paralysie
priodique familiale)
INSUFFISANCE RENALE
Chronique
la capacit d'adapter la kalimie est

conserve jusqu' un stade avanc
HYPOMINERALOCORTISCISME
(Aidost6rone basse)
Insuffisance surrnale aigu

Spironolactones (anti-aldostrone)
Triamtrne, amiloride (effets sur les
changes ioniques tubulaires distaux),
IEC (diminent l'angiotensine Il)
B-bloquants, nphropathie diabtique,
ge, mthyldopa, inhibiteurs des PG,
nphrite interstitielle, hydronphrose
(diminent la rcrtion de rnine)
Insuffisance hpatocalkJiaire (OOlinue la
production d'angiot8Qiii0Qtf...,
. ..,...., .
HYPOKALIMIE
Kalimie mesure < 3,5 mmol/ 1
siGNES CLINIQUES - - - - - - - - - - - - - - Atteinte myocardique, signes ECG:

. Onde U > 1 mm en prcordial, rapport urr < 1 .
. ST cupuliforme concavit suprieure, infrieur la ligne iso-lectrique.
_Onde T dprime, aplatie voire ngative .
. QT reste normal.
. Troubles du rythme supra ventriculaires puis ventriculaires.
, Atteinte musculaire strie squelettique: rare et tardive .
. Paralysie flasque avec disparition de la contraction idiomusculaire .
. Rhabdomyolyse aigu avec myoglobinurie.
, Atteinte musculaire lisse: si hypokalimie profonde.
. Ilus paralytique, distension gastrique .
. Rtention aigu d'urines.
SIGNES BIOLOGIQUES - - - - - - - - - - - - -
co
Alcalose mtabolique avec acidurie paradoxale persistante.

Polyurie hypotonique.
Protinurie.
ne
.
TRAITEMENT _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
ed
ec
i
L1m1ter ou supprimer les pertes, corriger l'alcalose mtabolique, l'hypocalcmle et l'hypomagnsmie associes, supplmenter en potassium. Patients
sous digitaliques: l'hypokalimie est responsable d 'une intoxication majeure.
or
de
m
Apports potassiques
w
w
.tr
es
Aliments riches en potassium: fruits, lgumes

Gluconate de potassium sirop (37,5 g/ 250 ml) 1 c soupe de sirop =
2.25 g de gluconate de K = 10 mmol de K.
IV : 1 g de KCI apporte 13,4 mmol de potassium lment.
1 g de phosphate d1potass1que apporte 11 ,5 mmol de K
Quantit de potassium apporter
ht
tp
://
Hypokalimie modre "' 3 mmol/1 : 4 6 g de KCI par voie entrale.

Hypokalimie svre "' < 2,5 mmol/1 et/ou trouble du rythme cardiaque:
utiliser la voie parentrale, apports IV lents la SE de 4 g de KCI au rythme
maximal de 1 g de KCI par heure sur une voie veineuse centrale. Surveillance de la kalimie et monitorage continu de I'ECG en soins intensifs.
Contrle de la kalimie la fin de la perfusion. Renouveler si ncessaire
selon l'tiologie, l'volution aprs la premire recharge et la kalimie de
contrle.
En l'absence de troubles digestifs, la voie entrale est la plus sre pour
corriger une hypokalimie mme profonde.
ETIOLOGIES - - - - - - - - - - - - - - - - -
555
. ,......,.. .
Redistribution Intracellulaire
NON
OUI
- Alcalose, insuline
- Adrnaline, Vit B12,
- Paralysie priodique
ci
ne
.c
om
lonogramme Urinaire
Expansion
\_, volmique
.tr
es
or
de
ed
e
Digestives
. Vomissements
. Fistules
. Diarrhe chronique
Cutanes
://
Rnine plasmatique
tp
Bicarbonates plasmatiques
ht
- HTA maligne
- HTA rno-vasc.
Aldostrone
Haute 1
Hyperaldo. primaire
Hyperplasie bilatrale
L.....::.!....:...:.~c....:....:...:._-"--'
- Diurtiques
- Dpltion potassique
- Type aldo secondaire
........_ 556
. ......, .
HYPERCALCMIE
Calcmie totale > 2,6 mmol/ 1
calcmie doit toujours tre interprte en fonction de l'albuminmie, des
la111111a-globulines et du pH plasmatique.
~ .. corrige (mmol/1) Ca- (mmol/1) + 0,02 [40 - albuminmie (g/1)]
CiJicmie ionise : normale 1,14 1 ,35 mmol/1

~
SiGNES CLINIQUES
, Asymptomatique le plus souvent.

, syndrome hypercalcmique si Ca 2: 3 mmol/1
, cnse aigu hypercalcmique quand Ca.. 2: 4 mmol/1:
. Dlire, coma, convulsions.
_ Vomissements, abdomen pseudo chirurgical.
-Fivre.
- Insuffisance rnale aigu.
-Risque d'arrt cardiaque par FV.
SIGNES LECTROCARDIOGRAPHIQUES
, QT raccourci, onde T: monte raide et descente lente.

S1 Ca-- trs lev: allongement de PR, BAV, largissement de l'onde T, FV.
co
TRAITEMENT
or
de
m
ed
ec
i
ne
.
Systmatiquement:
Arrt des apports
Ev1ter l'immobilisation
Arrter si possible les traitements hypercalcmiants (thiazidiques, Vit D.
Vit A, lithium)
Rhydratation par srum sal isotonique
ht
tp
://
w
w
.tr
es
Traite ment symptomatique:

Si la phosphormie est basse, sans insuffisance rnale:
- Apports de phosphore: 1 3 g de phoshore 1 24 h.
PO : Phosphore Sandoz 750 mg: 1 cp = 750 mg de phosphore
- IV: . Phocy1an: Glucose 1 phosphate disodique
20 ml= 6,6 mmol de phosphore et 13,2 mmol"de sodium
. Phosphate di potassique 17.42 %
10 ml = 10 mmol de phosphore et 20 mmol de potassium
Si la phosphormie est leve :
- Corticothrapie: baisse de l'absorption intestinale du Ca. baisse de la
rabsorption rnale du ca
-Calcitonine (Cibacalcine, Calsyn, Miacalcic)
. Exemple: Cibacalcine (calcitonine humaine de synthse)
. Amp de 0,25 ou 0,5 mg/ 1 ml
. 0,5 4 mg/24 h IVL dans 500 ml de srum sal isotonique IVL sur 6 h
Crise aigu hypercalcmique = transfert en ranimation
Diurse entrane: diurtiques de l'anse et compensation de diurse
- Diphosphonates: inhibiteurs de la rsorption osseuse ostoclastique
. Pamidronate disodique (Pamidrin)
. Acide zoldronique (Aclasta, Zometa)
. Acide alendronique (Fosamax)
. Etidronate disodique (Ostodidronel)
- Epuration extra-rnale
Traitement tiologique:
Chirurgie si hyperparathyrodie primitive
Chimiothrapie d'une pathologie noplasique
TIOLOGIES _ _
_ _ __ _ _ __
_ _ __
_ __
557
---==::>
co
HYPERCALCEMIE
co
U1
U1
ec
in
e.
HAUTE
NORMALE
01
AMPc
-rognOoo ~
bnigne familiale
paranoplasique
- Intoxication au
lithium
Diminu
~
- Hypercalcmie
w
w
w
://
tp
ht
Augment
- Hypercalcmie
.tr
- HyperparathyroKlie primaire
Normal
es
or
d
Augment
em
ed
BASSE
-lntoxVit D
- lntox vit A
- Thiazidiques
- Hyperthyro'tdie
- Phochromocytome
- Insuffisance surrnale
- Acromgalie
- Paget
- Immobilisation
- Mta8t-. 08S8U88
HYPOCALCMIE
Calcmie < 2,20 mmol/1
Si protidmie normale et pas d'insuffisance rnale chronique
SIGNES CLINIQUES - - - - - - - - - - - - - - Hyperexcitabilit neuromusculaire et anomalies myocardiques.

, Crise de ttanie: paresthsies des extrmits et au pourtour de la bouche
avec sensation d'angoisse. Contractions anarchiques et involontaires des
fibres musculaires. Flexion dorsale du poignet avec hyperextension des
doigts et adduction du pouce (main d 'accoucheur).
, contractures des muscles laryngs avec insuffisance respiratoire aigu,
crises convulsives, baisse de la contractilit myocardique avec insuffisance
cardiaque aigu dans les formes graves.
SIGNES LECTROCARDIOGRAPHIQUES _ _ _ _ _ _ __
, Allongement isol du QT; arythmies.
TRAITEMENT - - - - - - - -- - - - - - - --
- - - - - - - -- - - - -
ht
tp
://
TIOLOGIES -
w
w
.tr
es
or
de
m
ed
ec
i
ne
.
co
Apport de sels de calcium

- PO = Calcium-Sandoz comp 500 mg = 500 mg de Ca-- lment.
- IV . Gluconate de calcium 10 % : 2,23 mmol de Ca../ amp.
. Chlorure de calcium 10 % : 4,56 mmol de Calamp.
A. Contre- indiqu chez le patient digitalis : risque de FV.
De la crise de ttanie :
- 2.5 7,5 mmol de Ca-- puis en l'absence d 'amlioration ou en cas
d'anomalies ECG: perfusion de ca-- 0,06 mmol/kg/h en soins intensifs
sous surveillance de la calcmie et de I'ECG.
Traitement tiologique
Vitamine D: Vitamine 25(0H)D3
Dedrogyl 15 mg/ 100 ml solution buvable.
2 5 gouttes/j pour le traitement de la carence en vitamine D ou la prvention des troubles calciques sous corticothrapie au long cours.
Corriger les troubles mtaboliques associs
Basse
--i
Protidmie totale, albuminmie
....
Normale
ionis
Haute
H~18me
Origine chirurgicale
Post-radique
- Infiltration des parathyrodes
Hypoparathyroidisme primaire
- Hypomagnsmie
- Troubles gastro-intestinaux
559
HYPERPHOSPHORMIE
----
Phosphormie mesure > 1,4 mmol/1

L'hyperphosphormie est constante dans l'insuffisance rnale.
L'hyperphosphormie peut aggraver une insuffisance rnale pr-existante.
SIGNES CLINIQUES - - - -- - - - -- - - - Hyperphosphormie chronique modre: asymptomatique sauf si insUffi_

sance renale
- Calcifications vasculaires (AIT, ischmies aigus).
- Prcipitations de phosphate de calcium et fibrose de l'interstitium rnal.
Hyperphosphormie aigu extrme > 6 mmol/1 :
- Hypocalcmie brutale avec crise de ttanie.
- Manifestations neuropsychiques.
- Calcifications massives (pulmonaires, cardiaques, tubulaires rnales)
TRAITEMENT - --
- - - - -- - - -- -- -- -
ed
e
ci
ne
.c
om
Traitement tiologique
Traitement symptomatique
- Chlateur du phosphore (sels d'aluminium):
. Lithiagel solution buvable 1 c soupe 3 fois/ jour.
. Surveiller le taux srique d'aluminium si prise prolonge, arrt si> 4 ~moVI.
- Carbonate de calcium:
. Eucalcic 2 3 sachets/jour pendant les repas.
. Surveiller la phosphormie et la calcmie
- puration extra-rnale
de
TIOLOGIES
es
or
~
+
.tr
Normale
"'11[!-------f-F~o::::n::::c:t;::io~n::r::;::na:;l:ell-------')lo~
Altre
ht
tp
://
Insuffisance
rnale aigu ou
chronique
Bas
Eleve
Augmentation
rabs
Hypoparath
Hyperthyrodie
Acromgalie
Augmentation de la charge filtre

Chimiothrapie, lyse tumorale, rhabdomyolyse, hypercatabolisme, acidose,
apports (laxatifs, lavements, iatrogne)
560
. ......, .
HYPOPHOSPHORMIE
Phosphormie < 0,7 mmol/1
modre: 0,3 0,7 mmol/ 1; svre:< 0,3 mmol/ 1
1 mmol = 1,8 mEq =31 mg
51c;NES CLINIQUES - - - - - --
- - - --
, Troubles neurologiques centraux: agitation, confusion, convulsions, coma.

, Troubles neurologiques priphriques : dficit moteur progressif non systmatis avec hypotonie, abolition des ROT, troubles sensitifs superficiels et
profonds, troubles de dglutition, insuffisance respiratoire aigu.
, Troubles musculaires : myalgies, rhabdomyolyse, difficults de sevrage
ventilatoire.
, Troubles hmatologiques : diminution de la dure de vie des GR, hmolyse. thrombopnie, troubles de l'agrgation, diminution du chimiotactisme
et de la phagocytose des leucocytes.
, Troubles cardiovasculaires : baisse de la contractilit, insuffisance cardiaque.
TRAITEMENT - - - - - - - - - - - - - -
.tr
es
or
de
m
ed
ec
i
ne
.
co
, Apport de sels de phosphate :

- PO : Phosphore Sandoz 750 mg 1cp 1 2 fois/ jour
-IV : . Phosphate dipotassique 17,42 %. 10 ml= 10 mmol de phosphore
et 20 mmol de potassium (diluer car hypertonique)
. Glucose 1 phosphate disodique (Phocytan) amp de 20 ml =
6,6 mmol de phosphore et 13,2 mmol de sodium
- Le traitement PO engendre souvent des troubles digestifs.
- Pas d'apport de sel de phosphore en cas d 'hypercalcmie associe.
- Risque d'hypocalcmie et de crise de ttanie secondaire.
Hypophosphormie svre asymptomatique : 0,08 mmol de phosphore/kg
sur 6 heures.
Hypophosphormie avec manifestations cliniques : doubler les doses.
w
w
ETIOLOGIES - - - - - - - - - - - - - - - - -
ht
tp
://
HYPOPHOSPHOREMIE
Phosphore urinaire
Bas< 100 mg/j FE < 10%
Transfert intra cellulaire

- Perfusion de glucose
- Alcalose aprs acidoctose
- Insulinothrapie
- Sepsis
- Ethylisme chronique
- Renutrition
Non /
t
alcmie
t
\...
Elev > 100 mg/j FE > 10%
Pertes digestives
- Malabsorption
- Vomissements
- Rstules, diarrhe
Association de fuite urinaire de glucose,

acides amins et bicarbonates
+
Oui
Syndrome de Fanconi 1
Normale ou basse
Eleve
- Hyperparathyrodie secondaire
- Andrognes et strognes
- Thiazidiques
- Polyurie
- Reprise de diurse aprs IRA
561
HYPERMAGNSMIE
Magnsmie mesure >1,05 mmol/1
----
SIGNES CLINIQUES - -- - - - - - - -- - -
> 3 mmol/1 : flush, nauses
> 5 mmol/1 : nauses, vomissements, asthnie, troubles visuels, diminution

des ROT
> 9 mmol/1: arflexie osto-tendineuse

> 1 0 mmol/1: arrt respiratoire
> 12 mmol/1 : arrt cardiaque
TRAITEMENT _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ___
Arrt des apports
Epuration extra-rnale
de
ed
e
ci
ne
.c
om
ETIOLOGIES - - - - -- - - - - - - - -- - -
.tr
es
or
Normale
ht
tp
://
Intoxication
massive
- Perfusions
-Laxatifs
- Antiacides
......... 562
Hyperparathyrodie
Deshydratation extracellulaire
- Hypothyrodie
Altre
HYPOMAGNSMIE
Magnsmie mesure < 0,8 mmol/1
~ag n~sium plasmatique total : 0 ,8
1,1 mmol/1
10n1s : 0,54 0,67 mmol/1
~agnsium intra-rythrocytaire: 1,8 2,8 mg/1
~agnes1um
SIGNES CLINIQUES -
------------
----------------
co
TRAITEMENT -
' semiologie non spcifique. Perturbations souvent lies d'autres perturbations lectrolytiques associes.
, S1gnes cardiovasculaires :
_ Dystonie neurovgtative
_TV. AC/FA, torsades de pointe, mort subite
- HTA, spasme coronaire
- ECG : allongement de PR et QT
, Signes neuromusculaires :
- Signes de Chvostek et de Trousseau
- Crampes musculaires, myoclonies, ttanie
, S1gnes crbraux :
-Anxit, dpression, troubles du sommeil
- Confusion, dlire, encphalopathie de Wernicke
w
w
.tr
es
or
de
m
ed
ec
i
ne
.
, Apport de sels de phosphate

- PO : Mag-2 amp buvable 10 ml = 122 mg de Mg2+ lment soit 5 mmol
IV : Incompatibilit du MgSO, avec les sels de calcium contrairement au
MgCI2
. MgSO, 15 % amp de 10 ml: 6,08 mmol de Mg2+/amp
. MgCI2 10 % amp de 10 ml : 4,92 mmol de Mg2 + /amp
InJection IV lente de 1g de MgSO, en 2 3 min pour viter flushs, nauses,
vomissements et hypotension.
Contre-indication en cas d'insuffisance rnale et de myasthnie.
Action synergique avec les curares et les antagonistes calciques.
- - - -- --
- --
ht
tp
://
ETIOLOGIES - - --
HYPOMAGNESEMIE
--1
Pertes rnales
Baisse des apports
-Jene
- Malabsorption
.--------1--,,----'----,r
Redistribution
Pertes digestives
Insulinothrapie
Hyperparathyrodie
Pancratite aigu
Diarrhes
Aspiration digestive
laxatifs
Diurtiques
Alcool
Amphotricine 8
Cisplatine
Digitaliques
Ciclosporine
Pentamidine
SIADH
Hyperaldostronisme
Thyrotoxicose
'---------~1
Hypercalcmie
Hypophosphormie
Hypokalimie
563
.,
INSUFFISANCE RNALE AIGU (IRA")'
ET PROTECTION RNALE
DFINITIONS
Dfaillance rapide de la fonction rnale stable que le patient prsente
non une nphropathie.
OU
Augmentation de la cratininmie > 200 ~molli (pas de consensus) sur
rein sain ou doublement de la cratininmie ou diminution de 25 % de~
clairance de la cratinine.
Clairance de la cratinine :
[crat U) x diurse des 24 h 1 [crat P]
ou
Formule de Cockcroft :
Chez l'homme: 1,24 x [(140- ge) x poids
Chez la femme : 1,04 x [(140- Age) x poids
ed
e
ci
ne
.c
om
IRA diurse conserve si diurse > 30 ml/h.

IRA oligurique si 5 mllh < diurse < 30 ml/h.
IRA anurique si diurse < 5 ml/h.
Classification de RIFLE : classification clinique et biologique qui permet
de dfinir le degr de dysfonction rnale incluant des critres de dbit de
filtration glomrulaire (DFG) et de dbit urinaire (DU).
Classification AKIN : prend en compte des variations plus faibles de cratininmie et introduit la notion de dlai incluant des critres de DFG et DU.
Critres de DFG (AKIN)
Cratininmie x 1,5 2 ou
lvation > 26.4 ~molli
Cratininmie x 2 3
*'
Il
Cratininmie x 3 ou crat1mnm19 > 350 ~molli si

lvation > 44 IJITlO(II ou
lr>uration extrarnale
tp
://
.tr
es
or
de
RIFLE
Critres de DFG (RIFLE)
Critres de DU
R
Cratininmie x 1,5 ou
DU < 0.5 mVkglh
(Risk)
diminution DFG > 25 %
pdt6h
1
Cratininmie x 2 ou
DU < 0,5 mVkglh
ln'urvl diminution DFG > 50 %
lpdt 12 h
F
Crat1mn1T11e x 3 ou
DU < 0,3 mVkglh
(Failure) cratininmie > 350 ~moLli
pdt 24 hou anurie
SI lvat1011 > 44 ~molli ou
de 12h.
dmnution DFG > 75 %
L
PerSistance de l'IRA et perte
(loss) complte de la fonction rnale
> 4 semaines
E
Insuffisance rnale terminale
(ESKD) (> 3 mois)
ht
DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE (VOIR TABLEAU) -
j
--
Devant toute IRA, il faut :

- Eliminer un obstacle sur les voies excrtrices (ASP et chographie).
- Eliminer une IRA fonctionnelle par l'anamnse, l'examen clinique et le
ionogramme urinaire.
- Rechercher les complications qui sont des urgences thrapeutiques
(hyperkalimie, OAP, tat de choc).
NGAL : marqueur de lsion cellulaire qui pourrait permettre de distinguer
prcocment les ncroses tubulaires aigues des autres causes d 'IRA.
Intrt du Doppler rnal : l'index de rsistivit rnale mesur par le oap
pler rnal donne une valuation de la perfusion rnale, et pourrait permettre
la dtection prcoce de la survenue d'une IRA en ranimation.
- Index de rsistivit rnale :
[(pic de vlocit systolique) - (vlocit tldiastolique)) 1 pic de vlocit systolique
- Chez le sujet sain, la valeur normale est de 0,6 0, 1.

- Dans un contexte d'IRA, un IR > 0, 7 est associ une insuffisance rnale
prolonge organique alors qu'un IR < 0,7 est associ une insuffisance
rnale fonctionnelle rapidement rversible.
- En ranimation, des valeurs d'IR> 0,71-0,79 J1 sont associes la survenue d'une insuffisance rnale persistante en ranimation (> 5 jours).
564
IRA fonctio nneUe
cho-Doppler
< IQ
> 1
<19
>1
< 1g
<1
Normal
Normal
Normal
Nonmal
+
+
> 2-3g
>1
N\IA
Mt<::roangtOOOth.e
thrombot1que
- Oblitrat10n vasculaire
(embols, cristaux de
cholestrol)
+
< 1Q
>1
Nonmal ou occluSIOn
0\
s\ruc\\....
'.\a<',\e \lf\::fa'l
Obstacle ves>cat
'
<1Q
>1
Dilatation des cavits
ovlocaliclelles
ec
TRAITEMENT
NGA
InfectieUse
- Immune-allergique
om
DIAGNOSTIC
HTA
Hmaturie
Protinurie/24h
Na u/[K]u
NIA
Infectieuse
lmmuno-allerg1que
- Tumol'ale : mylome.
lymphome
.c
ETIOLOGIE
IRA organique
NTA
lschm1que . d1mmutK>n
de dbit prolong
- Toxique : CIVD,produit de
contraste, mdicaments
rhabdomvolvse
in
e
Dm1nutl0rl de ta
perfusiOn rnale vral!l
ou relative
ht
tp
://
w
.tr
e
so
rd
em
ed
- Rtablissement
-Arrt de l'agression rnale
- Trrutement anh
- SI Infection
- Echangl!ls
- Leve de l'obstacle ou
1nfectieux,
streptocoque :
d'une perfusion
- Tra~ement de la cause
plasmatklues. traitement drivation des urines :
rnale normale :
- Immunosuppresseur, onicilline,
duSHU
- Sonde vsicale ou
tiologique
expansion volmique,
arrt du mdiCament
- Corticodes,
Revascularisation si
urtrale, nphrostomie
catcholamines
- Chimiothrapie
immunosuppresseur
occlusion artnelle
ECBU
Cl formelle
Diurt<lues
Ma1ntien ventuel d'une d1urse rSiduelle. Aucun bnfice sur la fonct1011 rnale
Cl formelle
Hyperl<ahmie : selon taux plasmatiQues et ECG (cf. hyperkallrme).
Correction des !roubles
Acidose mtabolique (cf. Troubles acido-basiques. Hypocalcmie)
Sym ptomatique
hydrolectrolytiques :
Hypocalcmie : apPQrts de gluconate de calcium plut6t que chlorure de calcium.
EER
Indications: anurie. hyperhydratalion extracellula~re mal lolre, kalimie > 6.5 mmol/, pH< 7,20, ure> 30 mmoJ/1
Agents qui amliorent l'hmodynamique rnale :
Remplissage: cnstalloides ou collodes. Si HEA utiliser les produ1ts de dernire gnralion la posologie max~male de 33 mVkglj.
Vascpresseur : restauration d'une pression de perfusion rnale par augmentation de la PAM.
- Molcules impliques dans la balance vasoconstriction 1 vasodilatation :
Prventif=
IEC : effets dltres sur la pression de perfusion rnale en pri-ooratoire ma1s effet protecteur chez les patients diabtiques (diminution de la microalbuminurie).
protection
Diurtklues de J'anse: pas d'effet bnficklue sur la fonction rnale, dltre si patient hypovolm1Que. Utilisation possible aprs optimiSation du remplissage vasculaire.
rnale
- Mdiateurs de l'ischmie, de l'inflammation et des lsions de reper1usion :
N-actytcystine : effet protecteur propre diffic1le affirmer mais pas d'effet indsirable son utilisation. Chez Je patl!lnt a nsque d'IRA l'injection de produ~ de contraste. viter
l'hypovolrnie et utilisation possble (un sachet x 3/24 h le jour prcdent el les deux JOurs su1vants).
lnsulinothnmie et contrle alvcmiaue : effet dltre de l'hvoeralvcmie et effet protecteur de la normoglycmie.
NTA : ncrose tubulaire aigu, NIA : nphrite interstitielle aigue. NGA : nphropathie glomrulaire aigu. NVA : nphropathie vasculaire aigu.
U1
ffi
Ranimation
. ,......,.. -----------------------...._
PURATION EXTRA-RNALE
PRINCIPES DE L'PURATION EXTRA-RNALE (EER) _ _
H mofiltration (CWH : continuous venovenous hemofiltratlortt

transfert par convection
Le transfert transmembranaire est gnr par un gradient de Pre .

hydrostatique: passage de l'ultrafiltrat du secteur o la pression est la~
leve vers le secteur o elle est la plus basse.
US
Transfert proportionnel au gradient de pression, la permabilit de la
brane, la surface de la membrane, la pression oncotique de part et d'autre
de la membrane, au PM des molcules (:s 30 kDa) et leur fixation protique.
mem.
Hmodialyse (CWHD : continuous venovenous hemodialyaja):

transfert par diffusion
Le transfert de dialysai s'effectue selon un gradient de concentration (de la
plus leve vers la plus basse). Le transfert est donc proportionnel au gradient de concentration mais dpend aussi de la surface de la membrane et
de sa permabilit.
ci
ne
.c
sanguin limit, hyperkalimie menaante ... )
INDICATIONS DE L'EER -
om
Hmodiafiltration (CWHDF : continuous venovenous hemodiafiltration):

Associe les mcanismes de convection et de diffusion. N'a d'intrt que si
l'hmofiltration pure ne permet d'obtenir une puration satisfaisante (dbit
- -- - - - - - -- --
.tr
es
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e
La tendance actuelle est de dbuter prcocement I'EER devant l'association

d'au moins deux critres parmi:
Anurie> 6 hou oligurie < 0,3 ml!kg/h depuis 12 h.
Hyperkalimie symptomatique ou > 6,5 mmol/1.
OAP rfractaire aux diurtiques.
Acidose mtabolique svre (pH < 7,10 ou < 7,20 si choc septique).
Ure plasmatique > 30 mmol/1 ou complications urmiques.
Cratinine plasmatique x 3 (DFG diminu de 75 %) ou > 265 ~mol/1.
Hyperthermie > 40C.
Surdosage en agents ultra-filtrables (lithium, salicyls ... ).
- - - - - --
- -- -
://
CWH EN PRATIQUE - --
ht
tp
Cathter veineux double voie (13 ou 14 F) ou de 2 cathters simple voie

sur deux veines diffrentes ou sur le mme axe veineux en dcalant les
extrmits de 2 cm pour viter les phnomnes de recirculation.
Privilgier l'insertion jugulaire interne plutt que fmorale, viter le site SOUS
clavier. Hparinisation si arrt temporaire du traitement (exemple: 2,5 ml
d'hparine sodique 100 Ul/ ml par voie).
La purge du circuit se fait avec 2 litres de srum sal isotonique ventuel
lement hparin (par exemple 50 Ul!kg).
Rglage des dbits

Le dbit sanguin est gnr par la pompe de la ligne artrielle. Le maintiell
d'un dbit lev (> 200 ml/min) diminue l'hmoconcentration et donc le
risque de thrombose de l'hmofiltre. En gnral, entre 150 et 250 ml/min.
Le dbit de substitution (= dbit d'ultrafiltration) sera id6alcment de
35 ml!kglh mme si le sujet reste trs dbattu. On parle de haut dbit au
del de 50 ml/ kg/h. La fraction filtre (rapport dbit ultrafiltrat/dbit
guin) doit tre < 20 % pour limiter les risques de thrombose du filtre.
Le dbit de dialysai (si hmodiafiltration) est compris entre 500 el
2 000 ml/h (idalement gal au dbit d'ultrafiltration).
san
Compensation de l'ultrafiltrat
566
Peut se faire en amont de l'hmofiltre (prdilution) et/ou sa sortie (pasldilution). L'utilisation d 'une prdilution permet d 'augmenter la dure de vil
du (litre mais diminue l'efficacit de l'puration. Le plus souvent, 30% seront

administrs en prdilution (1/3) et 70% en postdilution (2/3). La compensaIton de l'ultrafiltrat est automatique, on rglera simplement la perte de poids
sauhaite (dbit substitution = prdilution + postdilution + perte patient)
, l..tqutde de compensation :
. Solut sal isotonique (Na 140 mmol/1) .
. Apports potassiques indispensables en dehors d'une hyperkalimie initiale
(1 .5 g de KCI dans 5 1de liquide = kalimie 3,9 mmoi/1; 1 g = 2,6 mmol!l;
2 g = 5,2 mmol/1). Des apports de calcium, phosphore et magnsium sont
ncessaires. La solution rinjecte contient un tampon, le plus souvent du
btcarbonate pour compenser les pertes lies I'EER.
. Apports glucoss si haut volume de substitution (perte 200-300 g/j).
, Supplmentation vitaminique quotidienne.
Anticoagulation du circuit
, Heparine non fractionne: bolus initial (selon le risque hmorragique du
pattent, par exemple 50 Ul!kg) puis administration continue pour un objecltf d'hparinmie entre 0,2 et 0,4 Ul/ml (2 000 Ul/ kg/j).
, HBPM: 40 Ul/kg puis 100 Ul/kg/h (anti Xa: 0,25 0,5 Ul/ml).
Les rinages par du srum sal isotonique sans anticoagulation n'ont pas
fat! la preuve de leur efficacit.
EER AVEC ANTICOAGULATION RGIONALE AU CITRATE_ __
co
Principe
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Administration de citrate avant l'hmofiltre permettant la chlation du cal

ctum circulant par la formation de complexes citrate/ calcium (CiCa) et empchant toute coagulation dans le circuit (objectif: calcmie ionise dans le c ircuit 0,25-0,35 mmol/1). Environ 40 % des CiCa sont limins dans l'effluent,
t~ reste est mtabolis par le foie, les reins et les muscles en acide citrique
et HC03 . Rinjection de calcium sur la ligne veineuse pour rtablir une calcmie normale (Ca; systmique 1,12-1 ,20 mmol/1).
Anticoagulation limite au circuit: diminue le risque hmorragique et augmente la dure de vie de l'hmofiltre.
w
w
Indications
://
R1sque hmorragique lev (polytraumatisme, neurochirurgie .. ) ou hmorragie active

Thrombopnie induite l'hparine
ht
tp
Contre-indications
Insuffisance hpato cellulaire (TP < 50 %) : risque d'accumulation de citrate.

Ltmites : rhabdomyolyse aigu, hyperkalimie menaante, tats de c hoc
svres: capacit d'puration limite, prfrer une CWH conventionnelle.
Montage du circuit
Reconstitution de la poche de substitution de calcium : 500 ml de srum
sal isotonique+ 14 ampoules de CaCI2 10 % .
La solution de citrate trisodique 4 % est fournie par le fabricant.
Rglage des dbits

A Bictre: EER citrate est disponible en mode CWHD, avec asservissement des pompes citrate et calcium au dbit sang et dialysai: on rgle les
concentrations souhaites.
Liquide de dialysai: sans calcium (pour limiter la dose de citrate), sans
p hosphore (ajouter 20 ml de Phocytan), contient 2 mmol/1 de KCI (donc
l'ajout de 1 g pour 5 1 aboutira une kalimie de 4,6 mmol/ 1), contient du
glucose (1 g/1), pauvre en HC03 et en sodium pour compenser l'acidose
mtabolique et l'apport de sodium li au citrate.
Rglages initiaux (indpendamment du poids, adapts secondairement en
fonction de l'tat acido basique en rcopectant un rapport dbit dialysai/
sang de 1/20): dbit sang 100 ml/min, dbit dialysai 2 000 ml/ h, concentration de citrate 4 mmoi/1, concentration de calcium 1,7 mmol/1.
567
L'adaptation de la dose de citrate( 0,1 0,3 mmoVI) se fait en forw.....

de la concentration en Ca; du circuit (post-filtre).
v"'lll
L'adaptation de la dose de calcium( 0,2 0,6 mmolll) se fait en fClrlction
de la concentration en Ca, systmique (patient).
Une augmentation de 20 o/o du dbit dialysa! modifie d'environ 4 rnrn 1a
01
concentration de HC03 en quelques heures.
Risques
Hypocalcmie (Ca; < 1,1 mmol/1) : augmenter la dose de calcium.
Alcalose mtabolique (pH > 7,42 et HC03 > 28) : augmenter le dbit de
dialysa! ou diminuer le dbit sang.
Acidose mtabolique (pH < 7,38 et HC0 3 < 22): diminuer le dbit de dialysat ou augmenter le dbit sang.
Surdosage en citrate (acidose mtabolique, calcmie totale > 2,6 rnfTlolll
baisse du Ca, rapport Ca,oiCa, > 2,3): arrt de I'EER citrate, passer u~
EER conventionnelle.
Hypophosphormie, hypomagnsmie, hypernatrmie.
L'inversion des voies est proscrire.
Ne pas oublier l'ventuelle prophylaxie anti-thrombotique du patient.
SURVEILLANCE_ _
om
Dure maximale d'utilisation d'un hmofiltre: 72 h en gnral.
Clinique
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.c
Poids et bilan entres-sorties tous les jours. La courbe thermique est

ininterprtable.
Biologique
.tr
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EER conventionnelle : lonogramme sanguin avec ure, cratinine, phosphore, magnsium et Ca,, gazomtrie artrielle toutes les 8 h, Surveillance
de l'anticoagulation H4, puis toutes les 12 h, NFS/24 h.
EER citrate: GdS (Ca; systmique et post-filtre) 15 minutes aprs le branchement (vrification du circuit, calcmie systmique de rfrence, adaptation
de la dose de citrate) puis toutes les 6 h. lonogramme sanguin avec ure,
cratinine, phosphore, magnsium toutes les 12 h, calcmie totale/24 h.
Hmocultures quotidiennes, surveillance glycmique par 4 h.
Alarmes circuit
ht
tp
://
Pression artrielle
(-50 il-150 mmHg)
De faon schmatique, la clairance d'une substance s'exprime comme suit:
Cl Dbit de filtration x cfficient de partage UF x (Conc UF/Conc plasmal

Chez un patient hmofiltr, on peut considrer que la clairance de la cratinine est d 'environ 25 30 ml/ min (cf Posologie desanti-infectieux).
Mdicaments dont la
posologie n'est pes modifie
Ceftriaxone, tylhromicine, linezolide,

quinolones, clindamycine, metronidazole
fluconazole, amphotricine B. voriconazole (oral), caspofungine
AmiOdarone, labetalol. metoprolol
Catcholamines, corticodes
Propofoi, fentanyl, atracurium
568
Mdicaments il adapter
selon la clairance
de la cratinine
Pnicillines (attention au sous

dosage)
imipeneme/cilaslatine,
ciprofloxacine
Aciclovir
BenzOdiazpines
Mdl~
il dOM!'
Aminosides
Vancomycine
Pnicillines
HBPM
--
PLASMAPHRSE EN RANIMATION
GNRALITS
, Technique de circulation extracorporelle permettant de sparer et de soustraire le plasma du sang total pour y liminer des substances. Les lments
figurs du sang sont restitus et les pertes plasmatiques substitues.
, on parle d'change plasmatique quand la substitution se fait avec du plasrna frais congel.
, Les substances limines du plasma sont des protines, agents pathognes
et mdiateurs inflammatoires le plus souvent (pour les cas en ranimation).
La substitution peut apporter des lments plasmatiques dficitaires.
f N PRATIQUE - - - - - - - - - -
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11 existe 2 techniques sparant le plasma du sang total : la centrifugation

(sparant les diffrents lments par gravit) et la filtration.
, En ranimation on utilise la filtrat io n faisant passer le sang total travers
un filtre sparant le plasma du reste des lments figurs ; la filtration est
non slective dans la plupart des cas. La substitution se fait en aval du
filtre. Le circuit doit tre anticoagul. La technique ncessite un abord veineux central par cathter double lumire.
Les membranes utilises ont des pores d'environ 0,3 iJM de diamtre ce
qui leur confre un coefficient de tamisage de 1 jusqu' 1 million de Da :
l'puration est possible pour des grosses molcules.
On change 1 1 ,5 masses plasmatiques (MP) par sance. La masse
plasmatique se calcule avec la formule : MP = poids x 0, 7 x (1-Ht.
La substitution se fait volume volume. Soluts de substitution : plasma
frais congel, albumine, collodes (Piasmion).
COMPLICATIONS LES PLUS FRQUENTES
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.tr
es
Lies la dpltion protique: sepsis (lg), thromboses (dpltion en FVIII,

effet rebond aprs dpltion des autres facteurs de coagulation).
Lies la substitution : syndrome frissons-hyperthermie (albumine), choc
anaphylactique (collo'ldes, PFC), OAP lsionnei/TRALI (PFC).
Lies la technique : hmorragie, infection sur KT, troubles mtaboliques.
://
INDICATIONS EN RANIMATION _ _ _ __
ht
tp
Microangiopathies thrombotiques.
Maladies rnales : vascularites ANCA (si EER eVou atteinte pulmonaire)
et syndrome de Goodpasture.
Lupus svre (si atteinte crbrale eVou pulmonaire), syndrome catastrophiques des APL.
Hpatite aigu fulminante avec hmolyse (maladie de Wilson).
Maladies neurologiques : syndrome de Guillain-Barr, crise aigu myasthnique, ADEM.
En transplantation d'organe solide (rein, cur) si incompatibilit ABO eVou
hyper-immunisation.
Il n'y a actuellement pas de preuve suffisante dans la littrature pour une
utilisation lors du sepsis svre et du choc septique.
569
~ ~-----------------------------------------------
TRAITEMENT D'UNE RHABDOMYOLVS

La rhabdomyolyse est la consquence d'une ischmie muscul;;-dversement du contenu musculaire dans la circulation. On parle de~
myolyse ds que les CPK > 1 000, modre si CPK > 5 000 et grave si rn..
> 16000. L'tiologie est souvent multifactorielle: crasement traumat~
(crush syndrome), ischmique, effort, positionnelle post-coma ou toxiq~
GNRALITS _ _
ci
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.c
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Les risques de dcs prcoces sont lis l'hyperkalimie (tro~

rythme) et l'hypovolmie (choc), indpendamment de toute insUffisance
rnale.
C'est l'importance et 1~ dure de l'tat de choc l'arrive qui dtermine le
nsque d'1nsuff1sance renale. La concentratiOn de HC03 (<16 mmoles)
l'arrive l'hpital est le meilleur facteur prdictif de ce risque.
L'objectif du traitement est d'obtenir un pH urinaire alcalin (pHu > 6,5), PH
o la myoglobine ne prcipite pas rendant le risque d'insuffisance rnaJe
faible quelle que soit l'importance de la myoglobinmie.
La valeur du pH urinaire est contrle par le pH sanguin mais surtout par la
volmie : l'axe majeur du traitement est donc bien le traitement du choc et
l'obtention d'une normovolmie.
La surveillance de la myoglobinmie est plus prcise que celle des CPK
(cintique plus prcoce et plus rapide). Les bandelettes urinaires virent aussi
bien pour l'hmoglobine que pour la myoglobine. C'est un moyen simple de
dpister l'apparition et surveiller l'volution de la myoglobine urinaire.
ed
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CONDUITE A TENIR_ _ _ _ _ __
Traitement mdical
Ranimation hmodynamique
es
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Contrle de la volmie : expansion volmique pour obtenir une normovolmie. Le but thrapeutique est l'obtention d'un pH urinaire alcalin
(pHu > 6,5). Drogues vasopressives si ncessaire : contrle du choc, perfusion musculaire minimale.
.tr
Maintenir l'quilibre hydra-lectrolytique
tp
://
Suivant l'importance des apports de srum sal isotonique et des pertes

urinaires, il existe un risque d'acidose hyperchlormique, l'alternance avec
le Ringer lactate peut tre utile.
L'apport de bicarbonates (perfusion lente) est possible pour limiter l'acidose hyperchlormique. Une fois le patient normovolmique, le mannitol
peut tre utile pour augmenter les pertes de myoglobine, condition de
compenser la diurse. L'hmodiafiltration baisse la myoglobine sanguine
mais ne diminue pas le risque d'insuffisance rnale.
L'hyperkalimie peut tre brutale. Son traitement n'a pas de particularit (cf. Hyperkalimie).
La fonction ventilatoire peut tre aggrave par l'expansion volmiqlle
(OAP). Hors pidmie (tremblement de terre ou guerre), cette fonctiol1
est prioritaire. En effet, la ncrose tubulaire aigue est rversible aprs 2
3 semaines d'hmofiltration. Il n'y a pas de contre-indication aux diurtiques en cas de surcharge hydrosode.
ht
Moyens chirurgicaux
Aponvrotomiet; de dcharge en cas de syndrome de loge (pression Intramusculaire > 40 mmHg). Le Doppler artriel peut tre utile. Les risques
infectieux sont alors majeurs.
Remarque
Aprs l'antibioprophylaxie commune tout traumatis (amoxicilline-acide
clavulanique pendant 48 h), l'antibioprophylaxie itrative (bloc quotidielll
peut s'apparenter un traitement curatif non dsir. Il vaut mieux dafiS
cette situation l'viter.
570
............
TURP SYNDROME
.rAANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE SYNDROME
- --
- --
co
PHYSIOPATHOLOGIE -
Ensemble des manifestations cliniques et biologiques qui font suite au passage de liquide d'irrigation (glycocolle le plus souvent) dans la circulation au
cours de la c hirurgie endoscopique urologique ou gyncologique.
, 11 existe deux modes d'absorption :
_Directement par des effractions des plexus veineux vsico-prostatiques :
entre massive intravasculaire responsable d 'une hypervolmie avec
hmodilution.
_Indirectement par rsorption de liquide pass dans l'espace sous pritonal la suite de la rupture de la capsule prostatique.
, Facteurs favorisants :
- Nature du liquide d'irrigation : solution de glycocolle hypotonique (osmolalit : 188 mOsmlkg).
- Volume absorb > 1000 ml.
- Dure du geste > 60 min (dbit de rsorption = 20 80 ml/ min).
- Pression d'entre du liquide: il faut garder les poches d 'irrigation 60 cm
au maximum au-dessus de la vessie.
- Etendue de la rsection > 50 g de tissu prostatique.
- --
.tr
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SIGNES CLINIQUES -
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.
' Rsorption de liquide hypotonique dpourvu d'lectrolytes.

- Hyponatrmie multifactorielle (dilution, scrtion ADH lie au glycocolle,
pertes sodes).
- Hypo-osmolalit plasmatique.
Responsable des manifestations neurologiques et de l'dme crbral.
Effets toxiques directs du glycocolle sur la rtine et manifestations neurologiques.
- --
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w
' Hypervolmie transitoire avec HTA, bradycardie sinusale, hypotension voire

etat de choc par incomptence myocardique
Dyspne, cyanose, OAP par surcharge volmique.
Agitation, somnolence, corna, dysesthsies cutanes, troubles visuels
voire ccit transitoire (signes de rsorption).
ATIITUDE PRATIQUE -
- - - --
- --
Traitement prventif
Monitorage du bilan entres-sorties en tenant compte de la diurse et des
pertes sanguines. Arrter si bilan ngatif :.: 1000 rnl.
' Surveillance Sp02 , FC, PA voire monitorage cardiovasculaire si terrain
pathologique et mauvaise tolrance.
' Surveillance biologique: natrmie et osmolalit mesure et calcule. L'apParition d'un trou osmotique est lie au glycocolle (cf. Dysnatrmie).
' La mesure de la glycinmie n'est pas disponible partout.
Traitement curatif
' Arrt de l'irrigation.
' Traitement ventuel des consquences hmodynamiques et respiratoires
lies la surcharge volmique (furosmide, 0 2 , vasopresseur si besoin)
selon la tolrance.
' Traitement de l'hyponatrmie et de hypo-osrnolalit (cf. Dysnatrmie)
- Natrmie > 120 mmol/1 : restriction hydrique + surveillance,
- Natrmie < 120 mmol/1 ou signes neurologiques : 2 3 ampoules de
NaCI 20% jusqu' obtenir une natrmie > 120 mmol/1 ou disparition des
signes neurologiques. EER si glycinmie leve.
- Surveillance clinique et biologique jusqu' normalisation d u ionogramme.
571
~ 9---------------------------------------~
ACIDOCTOSE DIABTIQUE
PHYSIOPATHOLOGIE --------- - - - - - - - - - - - --
Carence aigu en insuline (plus rarement dfaut d'utilisation de l'insuline Par

hyperproduction des hormones hyp erglycmiantes : glucagon, catcho!Q
mines, cortisol..) provoquant une incapacit des cellules de l'organisme
mtaboliser le glucose libr entranant :
Instauration de la lipolyse : augmentation de l'activit de la lipase tiSSu.
laire avec hydrolyse des triglycrides en glycrol et en acides gras libres
prcurseurs hpatiques des corps ctoniques sous l'action de l 'acty~co:
enzyme A mitochondrial.
Excs de glucagon et formation des corps ctoniques par le foie (aetoactate, hydroxybutyrate).
Apparition d'une diurse osmotique. La glycosurie apparat lorsque le taux
de glucose excde les capacits rnales de rabsorption. Excrtion des
corps ctoniques se comportant comm e des anions non rsorbables dans
le tube distal: perte massive d'eau et d'lectrolytes.
Fuite du potassium intracellulaire : la carence en insuline entrane un trans.
fert du potassium vers le secteur extra cellulaire aggrav par la fuite urinaire
: diminution importante du pool potassique.
om
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SIGNES CLINIQUES
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Signes digestifs souvent au premier plan : nauses, vomissements, douleurs

abdominales.
Signes gnraux frquents : asthnie, anorexie, polyurie et polydypsie.
Polypne constante ou dyspne 4 temps de Kussmaul.
Dshydratation globale allant jusqu'au collapsus.
Signes neurologiques : de la somnolence au coma calm e sans signe de
localisation.
tp
://
G lycosurie massive.
Acidose mtabolique avec pH< 7,20, HCo3 < 15 mmol/1.
Trou anionique augment : anions indoss > 20 mmolll.
Prsence de corps ctoniques dans le srum et les urines.
Natrmie normale ou diminue (faussement ou par pertes digestives et/ou
urinaires).
Insuffisance rnale fonctionnelle constante.
ht
.tr
es
SIGNES BIOLOGIQUES - - - - - - - - - - - - - - - -- -- Hyperglycmie constante > 16 mmolll (3 g/1).
DIAGNOSTIC - - - - - - - - - - - - - - - - - -- Evident chez le diabtique de type 1 (DT1) si l'on pense rechercher les
corps ctoniques dans les urines. Penser aux dfauts de fonctionnement
des pompes insuline.
Moins vident si l'acidoctose est inaugurale. Y penser devant une acidose
mtabolique avec un trou anionique augment.
RECHERCHE D'UN FACTEUR DCLENCHANT - - - -- - Rvlatrice du DT1 dans 10 o/o des cas surtout chez le sujet jeune.
Erreurs de traitement+++.
Infections = 1'"" cause de dcompensation (virus, infections pulmonaires
ou urinaires germes banaux, cholcystite, appendicite ... ).
Ncrose myocardique suffisante pour dclencher une acidoctose par 18
libration de catcholamines endognes.
Grossesse+++.
Mdicaments (B2 mimtiques, corticodes ...).
Stress, traumatismes, pancratite aigu .. .
572
'I""""'F.
f~AITEMENT - - - - - - - - - --
----
'
principe
.;orrection systmatique du dficit hydre-lectrolytique, de la carence en
15uline et traitement du facteur dclenchant.
Acidoctose
Coma hyperosmolaire
Si signes d'hypovolmie: macromolcules (500 1500 ml).

Correction du dfic it hydrique.
Rhydratation
1 mesure
Dficit estim : 6/8 1
DfiCit estim : 8/10 1
8 premires heures
12 premires heures
Compensation de la moiti soit 3 4 1de srum sal ISOtonique
t hrapeutique
16 heures suivantes
12 heures suivantes
Correction de l'autre moiti avec :

Srum sal isotonique tant que glycmie > 9 m mol/1
Glucos 5 % + NaCI ds que glycmie < 9 mmolll
Eau par SNG s1 patient inconsc1ent ou PO
Adaptation des vitesses d'insuline sur l'volution des glycmies,

de l'acidose mtabolique et de la ctonurie.
ed
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i
Insulinothrapie
ne
.
co
A dbuter rapidement pour

Elle est au second plan.
diminuer [glucose) plasmatique
et la production de corps
ctoniques.
Actrapid IVSE : O. 1 Ul/kglh aprs un bolus in1t1al de 4 Ul
ou
protocole d'insulinothrapie (cf. Insulinothrapie en ranimation) :
or
de
m
Lorsque la ctonurie disparat ne plus augmenter l'insuline, mais

ajouter un apport glucos pour stabiliser les glycmies entre 7
et g mmolll.
Si glycmie< 5 mmoi/1, ne pas arrter l'insuline ma1s augmenter
les apports glucoss.
w
w
://
Correction
du dficit
potassique
.tr
es
Passage l'insuline SC ds reprise de l'alimentation per os

Pool potassique diminu mme si taux plasmatiques normaux
ECG systmatique et surveillance lors de la recharge potassique
Administration KCI en fonction du taux plasmatique : maintenir
4 < kalimie < 5 mmolll.
lonogramme sangU~<!/2 heures.
Traitement insulinothrapie
Qnterruption d e la production
de corps ctoniques)
ht
tp
Correction de
l'acidose
Traitement
du facteur
dclenchant
Aucune recommandation l'administration de bicarbonates

quelle que soit la valeur du pH
Indispensable de le rechercher et de le traiter le cas chant.
Correction d'une hypophosphormie, d'une hypomagnsmie

(frquentes) selon les taux plasmatiques.
Anticoagulation systmatique discute, indispensable si risque
Autres traitements lev.
Traitement prventif
diabtique.
ducation et suivi rgulier du patient
573
r-w.
---------------------------------COMA HYPEROSMOLAIRE
PHYSIOPATHOLOGIE -----------~
Complication aigu du diabte qui survient spontanment ou s~

ment un facteur intercurrent.
Elvation de la glycmie entranant une hyperosmolarit plasmatique Ille
glycosurie et une perte hydrolectrolytique par la diurse osmotique i~
Le facteur tiopathognique de l'tat hyperosmolaire est l'imposalbllt
d'avoir un apport hydrique adapt (sensation de soif perturbe, imP<lsaibilit d'accder un apport hydrique), aboutissant un cercle vicieux.
L'absence de ctose est mal lucide mais est en partie explique par !roe
insulinoscrtion non nulle qui permet l'inhibition de la lipolyse et la di~.
lion des acides gras libres plasmatiques.
SIGNES CLINIQUES - - - - - - - - - - -- - -
.tr
es
or
de
ed
e
ci
ne
.c
om
Installation progressive sur plusieurs jours chez des patients le plus souvent dbilits.
Signes annonciateurs +++ : polyurie, adynamie, modifications du facis,
glycosurie majeure.
Tableau clinique domin par les signes neurologiques : troubles de
conscience allant jusqu'au coma avec des signes de localisation possibles
(hmiplgie, crises convulsives). Ces signes rgressent le plus souvent
sous traitement et leur persistance doit faire rechercher une affection neurologique, cause ou complication du coma hyperosmolaire.
Dshydratation majeure, globale prdominance intracellulaire, systmatiquement associe une hypovolmie.
Insuffisance rnale fonctionnelle constante.
Hyperthermie frquente mais une ro > 3a,sc doit faire rechercher lJ'le
infection.
tp
://
Hyperosmolarit plasmatique> 340 mosmol/1 (jusqu' 380 mosmolll).

Glycosurie sans ctonurie.
Pseudohyponatrmie secondaire l'hyperglycmie.
HCOJ- entre 15 et 20 mmol/1.
ht
SIGNES BIOLOGIQUES - - - - - - - - - - -- Hyperglycmie toujours trs leve > 33 mmol/1.
DIAGNOSTIC - - - - - - - - - - - - - -- - Difficile car signes cliniques non spcifiques et tardifs. L'lvation de la glyCmie > 33 mmol/1 suffit au diagnostic.
RECHERCHE D'UN FACTEUR DCLENCHANT - - -- - Rvlatrice de la maladie diabtique quelquefois.

Infection 1.,. cause de dcompensation (virus, infections pulmonaire, urinaire ou cutane germes banaux, cholcystite).
Accidents cardiovasculaires ou crbraux.
Mdicaments (B2 mimtiques, corticodes, B-bloquants, diurtiques .. ).
Stress, traumatisn1es, pancratite aigu ...
TRAITEMENT _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ __
Principe
Correction systmatique du dficit hydra-lectrolytique, de la carence en
insuline et traitement du facteur dclenchant (cf. Acidoctose diabtique).
........ 574
INSULINOTHRAPIE EN RANIMATION
pOINTS IMPORTANTS - - - - - - - - - - - - - e;n priode d'agression chez le patient diabtique ou non diabtique, gly corgulation perturbe avec inhibition de la synthse d'insuline et augmenwt1on de la libration des hormones de contre-rgulation dont la consquence est une insulinorsistance et une hyperglycmie.
, Hyperglycmie = facteur de risque indpendant de morbi-mortalit chez le
pat1ent de ranimation.
, Normoglycmie (4,5- 6,1 mmoVQ diminution de la mortalit et de la morbidit en ranimation.
, R,sque d'hypoglycmie accru quand la normoglycmie est recherche.
, Rle dltre des variations glycmiques.
MODES DE MESURE DE LA GLYCMIE EN RANIMATION _ _
or
de
m
ed
ec
i
ne
.
co
, Mesures discontinues de la glucose oxydase = mthode de choix.

. Mesures capillaires.
Dlai du rsultat : 20 secondes .
. Ncessitent un volume de sang trs faible.
Peuvent sous-estimer la glycmie notamment dans les tats de choc.
- Mesures artrielles
. Dlai du rsultat : 2 min.
Ncessite un analyseur gaz du sang dlocalis.
Volume de sang de quelques ml.
. Peuvent sur-estimer la glycmie.
Mesures au laboratoire.
. Dlai du rsultat : 30 60 min
. Volume de sang artriel ou veineux de quelques ml.
Mesures continues : cot lev, fiabilit encore incertaine.
.tr
es
VALEUR CIBLE DE LA GLYCMIE _ _ _ _ _ _ _ _ __
w
w
Idealement normoglycmie : 4,4 6,1 mmol/1, sinon : glycmie < 7,5 mmol/1.
Posologies d'insuline p lus leves quand l'objectif est la normoglycmie
exposant une majoration du risque d'hypoglycmie.
://
HYPOGLYCMIE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____
ht
tp
Glycmie < 2,1 mmoVI.
Effet indsirable majeur des protocoles d'insulinothrapie.

Urgence thrapeutique ncessitant l'arrt de l'insuline et l'apport glucos
115 30 ml de G30 %).
L'Incidence diminue avec la surveillance rapproche des glycmies (horaire
en situation aigu) d'autant p lus que le patient est sdat ou dans le coma.
Facteurs de risque : sepsis, puration extra-rnale, administration de
catcholamines, augmentation importante du dbit d'insuline, diminution
rapide de la glycmie, diminution des apports sans adaptation de l'insuliJothrapie, maladie diabtique pr-xistante.
PROTOCOLE D'INSULINOTHRAPIE STANDARDIS =CL DE

LA RUSSITE - - - - - - - - - - -- - - --- Insulinothrapie intraveineuse continue la phase aigu, la voie sous-cutane tant rserve au relais chez le patient ayant repris une alimentation
entrale ou orale.
Ncessite obligatoirement une implication importante du personnel infirmier :
charge de travail supplmentaire dont l'acceptation impose une formation
du personnel et un retour sur l'valuation aprs mise en place du protocole.
Si hmofiltration (reprendre glycmie capillaire horaire).
575
'l'
Protocole d'insulinothrapie en place

en ranimation chirurgicale de Bictre
Critres d'inclusion :
Tout patient admis en ranimation (sauf surveillance postopratoire 24 "t
Glycmie > 7 mmol/1 sur 2 glycmies capillaires conscutives.
Protocole :
Actrapid IVSE. Dilution dans du srum sal isotonique : 1 Ul/ 1ml.
Dbuter ds que possible (retour du scanner, artriographie, bloc ...).
Apports glucoss ds que possible (IV, SNG, PO) JO ou J1.
Glycmie capillaire (Ge) horaire puis Gc/2 h et Gc/4 h si 3 Ge ~
l'intervalle idal.
Si posologie insuline > 7 Ullh, poursuivre Gc/2 h au minimum.
Dbuter la posologie de 2 Ul/h.
Adaptation selon Ge horaire par le protocole suivant :
G30% G30%
2 amp 1 amp
Stop
4,5
-1
7
Poso
idem
7,5
om
+0,5
+1
12
+1
1*
ci
ne
.c
2,1
ed
e
Si 3 Ge successives la baisse (mme si > 7 mmol/1), ne pas augmenter

l'insuline.
Ne pas dpasser 10 Ul/h sauf prescription mdicale.
de
rrt de l'insuline :
Reprendre 2 Ullh si Ge >

7 mmol/1.
es
or
Si dpart au bloc ou si arrt du

protocole
.tr
Contrle de la Ge 30 mil
G 30% puis Gc/h
1----------- ----+---1 Reprendre 50 %de la
posologie antrieure ds
Si Ge entre 3 et 3,5 mmol/1
que Ge > 7 mmol/1
ht
tp
://
Si hypoglycmie (< 3 mmol/1)
Ne pas arrter l'insuline :

Si arrt de l'alimentation temporaire pour scanner, extubation ~
(reprendre Ge horaire).
Si hmofiltration (reprendre Ge horaire).
ritres de sortie du protocole IVSE :
Sortie de ranimation ou transfert dans un autre hpital.
Reprise de l'alimentation orale quelles que soient les Ge.
Glycmies stables depuis 48 h dans l'intervalle idal et absence de ~
cholamines, arrt des corticodes (sauf traitement long cours), ~
d'alimentation parentrale.
Relais par protocole SC :
1
9
12
15
Aprs la sortie du protocole IVSE.
Ge toutes les 4 heures.
o
5
7
10
Lorsque le patient mange per os,
les Ge sont faites la mme frquence (toutes les 4 heures) mais en prprandial aux horaires des repas.
Introduction d'insuline lente ou semi lente si posologie d 'insuline rapide
> 30 Ul/ 24 h en SC.
U::
576
INSUFFISANCE SURRNALE AIGU

cest une urgence mdicale. Le traitement substitutif doit tre dbut sans
rtendre la preuve biologique (cortisol plasmatique, ACTH).
coNTEXTE ETIOLOGIQUE - - - --
- - - - - --
Insuffisance surrnale primitive

, Maladie d' Addison (rare, prvalence : 1/10 000, tuberculose, rtraction
corticale) : mconnaissance du diagnostic ; arrt de la corticothrapie de
substitution ; insuffisance relative du traitem ent due une augmentation
des besoins (traumatisme, infections) ; rgime sans sel, diurtique, dshydratation.
, Hmorragie bilatrale des surrnales au cours des traitements anticoagulants et en postopratoire.
, Infections : histoplasmose, coccidioldomycose, HIV et agents opportunistes (mycobactries, cytomgalovirus, cryptococcose, toxoplasmose).
, Localisation mtastatique, surrnalectomie bilatrale, mdicaments (ktoconazole, tomidate).
Insuffisance surrnale secondaire
ed
ec
i
ne
.
co
, Corticothrapie au long cours (tout patient ayant reu une posologie quotidienne de plus de 30 mg d'hydrocortisone ou 7,5 mg de prednisolone ou
0,75 mg de dexamethasone pendant plus de 3 semaines) : arrt ou stress
1ntercurrent (l'atrophie surrnalienne peut persister plusieurs mois).
Syndrome de Sheehan dans le post-partum.
Tumeurs de la rgion hypophysaire, chirurgie hypothalamo-hypophysaire.
Insuffisance surrnale relative des patients de ranimation.
or
de
m
TABLEAU CLINIQUE TYPIQUE - - - - - - - - - - - -
ht
tp
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w
w
.tr
es
Signes rvlateurs de l'insuffisance surrnale primitive : aspect bronz de la

peau (refltant les taux levs d'ACTH), vitiligo dans la maladie d'Addison.
Signes annonciateurs : fivre constante, asthnie, anorexie, nauses, vomissements, perte de poids, salt-craving, douleurs abdominales, parfois
pseudochirurgicales, tachycardie, hypotension artrielle (initialement orthostatique), dshydratation globale (pli cutan, scheresse des muqueuses).
Chez les patients de ranimation : instabilit hmodynamique (typiquement
profil hyperdynamique), dfaillance multiviscrale.
TABLEAU BIOLOGIQUE - - --
--------
Hyponatrmie modre, exceptionnellement < 120 mmol/1 ; rseNe alcaline et pH normaux sauf si choc.
Hyperkalimie rare en cas d'insuffisance surrnale secondaire, la scrtion
minralocorticode tant maintenue grce au systme rnine-angiotensinealdostrone
Hmoconcentration : hmatocrite et protides levs, insuffisance rnale
fonctionnelle.
Tendance l'hypoglycmie, natriurse haute, kaliurse basse, hyperosinophilie.
Ne pas attendre les dosages de cortisol plasmatique et d'ACTH avant de
traiter.
Diagnostic biologique de l'insuffisance surrnale relative des patients
de ranimation. Aucun seuil ne parat pleinement satisfaisant, on retient
cependant :
- Une cortisolmie prleve un moment quelconque du nycthmre
< 15 IJg/dl (414 nmol/1).
- Une rponse maximale ( 30 ou 60 min) au test au Synachtne (injection IV de 250 IJg) < Y IJg/ dl (250 nmol/1).
577
IMAGERIE - - - - - - - - - --
En cas d'hmorragie bilatrale des surrnales, TOM et/ou chogr~

trent des surrnales augmentes de volume et hyperdenses.
ll'lao.
TRAITEMENT SUBSTITUTIF HORMONAL
initiale~
Hmisuccinate d 'hydrocortisone : dose

toutes les 6 h pendant 24 h, 50 mg toutes les 6 h les 24 ou 48 h suiv'liiV
100 mg/24 h les 2 ou 3 jours suivants. Le traitement substitutif PO~
prescrit le 4me ou 5- jour.
traitement minralocorticode : actate de dsoxycortone (Synco~)
la dose de 5 10 mg toutes les 12 h. En principe inutile dans I'ISRA O le
plus important est l'apport hydrosod.
Traitement de l'insuffisance surrnale relative des patients de ranimation
L'hydrocortisone peut tre utilise chez le patient adulte en cas der~
insuffisante au remplissage vasculaire et aux vasopresseurs. La dose sera
de 200 300 mg/j. Le traitement est suspendu l'arrt des catch<Jia.
mines. En cas d'absence de rponse hmodynamique, le traitement sera
suspendu aprs 72 h.
APPORTHYDROSOD _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ____
ci
ne
.c
om
Dans les 24 premires heures, 1 litre de G 5 % + NaCI (9 g/1) la premire

h, puis 3 4 litres NaCI 9 g/1/24 h.
Le potassium ne sera rajout que si la kalimie est redevenue normale.
En cas de collapsus, utiliser des macromolcules.
ed
e
TRAITEMENT PRVENTIF =DUCATION DU MALADE_ _ __

Thrapeutique substitutive tous les jours (dose quotidienne de l'ordre de
15 30 mg/ 24 h) supplmentation quotidienne par 50 200 IJg de fludro-
ht
tp
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.tr
es
or
de
cortisone en cas d'insuffisance surrnale primitive.

Augmenter les doses si traumatisme, infection, intervention chirurgicale,
accouchement, stress physique ou psychique.
- Stress modr (fivre, traumatisme mineur, chirurgie priphrique) : augmenter doses 60 mg d'hydrocortisone/ 24 h puis retour aux doses habituelles 24 h aprs l'pisode.
- Stress svre (chirurgie majeure, traumatisme svre, choc) : augmenter
doses 200 mg d'hydrocortisone/24 h puis retour la posologie habituelle par une dcroissance quotidienne de 50 %.
Rgime normalement sal.
Diurtiques ou laxatifs sous surveillance mdicale.
Carte d'Addisonien.
578
TRANSPORT DU PATIENT DE RANIMATION

censque du transport doit tre inclus dans la balance bnfice/risque de l'acte
env1sag. Le transport doit toujours s'organiser de manire standardise.
flgle 1 : stabilisation hmodynamique, ventilatoire et PIC avant le transport.
5,1e patient reste instable, juger de l'opportunit et de l'urgence du transport.
flgle 2: monitorage transport idem ranimation, penser assurer la traab11,t des paramtres monitors.
flgle 3 : toute quipe de transport d'un patient risque vital doit tre composee d'un mdecin expriment et d'une personne forme au transport.
OBUS D'OXYGNE - BALLON AUTO-REMPLISSEUR A VALVE
UNIDIRECTIONNELLE (BAVU)
AVant le transport, vrifier la pression d'O, dans l'obus.
consommation d '0 2 (1) =v. (1/min) x Fi02 x dure du transport (min,
prevoir une marge de 30 min).
Quantit d'02 disponible 1 atm (1) = 5 x pression rsiduelle (bar).
Un BAVU avec rservoir do1t toujours tre emport a1nsi qu'un masque.
Bon fonctionnement et capacit insuffler contre des rsistances leves
verifis.
ht
tp
://
w
w
.tr
es
or
de
m
ed
ec
i
ne
.
co
VENTILATION ASSISTE _
Discuter l'intubation avant de partir si le patient risque de s'agiter, ou s'il
doit tre ventil dans les heures suivantes (bloc).
La ventilation manuelle au BAVU doit tre vite et n'tre utilise qu'en cas
de panne du ventilateur.
Le rglage des consignes et des alarmes du ventilateur de transport doivent faire l'objet d'une prescription crite.
Afin de vrifier la bonne tolrance de la ventilation dlivre par le ventilateur
de transport et la stabilit du patient, le ventilateur de transport doit tre
branch sur le patient 5-10 min avant le dpart de la chambre. Si Fi02
> 0, 7, il faut tester la ventilation avec le respirateur de transport en 100 %
durant 5 min; si Sp02 < gs %, ncessit d'optimiser la ventilation avant
le transport (aspirations trachales, PEP, manuvres de recrutement,
curarisation). Si l'oxygnation reste insuffisante, il faut installer un respirateur de ranimation sur le site extrieur.
Rgler les alarmes de volume et de pression.
Si sjour prolong en dehors de la ranimation, un systme d'aspiration doit
tre disponible: soit systme autonome portable, soit systme sur site .
MONITORAGE
' Au minimum scope, SpO, , et brassard PA.
Monitorage de la PIC, de la PA invasive, et de l'etCO, le cas chant, car le
transport aggrave souvent I'HTIC. Avant le dpart, essai du ventilateur de
transport pendant 10 min, rglage de laVE pour avoir le mme etC02 qu'en
ranimation; si HTIC, optimiser la PIC avant le dpart (mannitol 20 % : 50 ml,
curarisation) ; ne jamais hyperventiler le patient.
Brancher scope, ventilateur, et pousses seringues sur le secteur ds que possible.
DROGUES ET MATRIELS _
Sdater un patient susceptible de s'agiter au pousse seringue si transport
> 20 min Anticiper, valuer, traiter la douleur induite par le transport.
En cas de vasopresseurs, prvoir une seringue pleine, monte sur la ligne de
perfusion et enclenche dans un pousse seringue, pour se donner 1 h de marge.
Les cordons d'alimentation lectrique doivem tre emports durant le transport.
Perfusions : simplifier au maximum les lignE:Js, reporter les traitements non
urgents. Vrifier la permabilit des cathters et le dbit maximal de perfusion.
Scuriser les voies d'abord veineuses et les lignes de perfusion.
579
PRVENTION ET TRAITEMENT
DU SEVRAGE ALCOOLIQUE
SIGNES DU SEVRAGE ALCOOLIQUE - - - - -- - Ils dpendent de l'intensit et de la dure de l'intoxication alcoolique t
peuvent apparatre ds la 7'""' heure d'abstinence. On peut les classer' ee
3 types de symptomes permettant une meilleure adaptation thrapeutique n
Type A (" excitabilit centrale " ) : anxit, agitation, intolrance la lumir~
et au bruit.
Type B (hyperactivit adrnergique) : nauses, trmulations, sueurs, hypertension, tachycardie.
Type C (delirium) : discours incohrent, hallucinations, dsorientation
temporo-spatiale.
Les crises tonico-cloniques gnralises peuvent tre secondaires au sevrage
mais aussi une hmorragie intracrnienne mme sans traumatisme vident:
ATTENTION AUX DIAGNOSTICS ASSOCIS ET/OU DIFFRENTIELS .
ci
ne
.c
om
Intoxication par cocne ou amphtamines, toxicit des anticholinergiques,

sepsis, thyrotoxicose, coup de chaleur, hypoglycmie, hmorragie intracrnienne ... (cf. Delirium).
PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE GNRALE - - - - -
or
de
ed
e
Rquilibration hydra-lectrolytique+++ (diminution spontane des apports

et augmentation importante des pertes : vomissements, hyperventilation,
agitation, fivre).
IV Vit 81 : 1 g ; Vit 86 : 500 mg ; Vit PP : 40 mg ; Ac. folique : 5 mg/j
Attention aux hypoglycmies, frquentes et pouvant favoriser les convulsions. Apports glucoss systmatiques. Surveiller magnsium.
es
TRAITEMENT MDICAMENTEUX - - - - - - -- - -
ht
tp
://
.tr
Benzodiazpines = traitement de choix pour la prvention et le traitement

des symptmes de sevrage.
En association, en prventif et curatif, on peut utiliser :
- a2 agonistes notamment si signes de type B importants et rsistants aux
benzodiazpines.
- Neuroleptiques si signes de type C.
- B-bloquants si insuffisance coronarienne.
Le traitement doit tre adapt la clinique car les besoins individuels sont
extrmement variables. Il est donc recommand d'utiliser des scores cliniques (cf. Score de CIWA-AR).
Traitement prventif
Oxazepam : 15-30 mg, 3-4/j ou diazepam : 10 mg, 3-4/j.
CIWA-AR au minimum toutes les 4 heures, maintenir < 1O.
Traitement curatif
CIWA-AR horaire.
Principes = titration pour CIWA-AR < 10 rapidement, puis entret ien et/OU
bolus la demande ds que CIWA-AR > 10 .
Hospitalisation en unit de soins intensifs si CIWA -AR > 20.
Diazeoam
M idazolam
2 5- 10 ma/5-10 min
1-5ma
Entretien
~
2,5-10malhiV
0,05 0,1 mJ/kJ/h SE
Haloperidol
0,5-5 mg/20-30 min
2-5 mg x 2-4/j IV - PO
150-300 ua
0,5-3 ua/kalh SE
Bolus - Titration IVL
Clonidine
SCORE DE CIWA-AR
~les critres (sauf le dernier) doivent tre cts entre 0 et 7 points, les
libells ne sont donns que pour les cotations 0, 4 et 7.
Nauses et vomissements
, pas de nause ni vomissement
, Nauses intermittentes avec haut-le-cur
, Nauses constantes, haut-le-cur frquents, vomissements
LJ?--i
~
Tremblements : bras tendus, doigts carts

, Pas de tremblement
, Modrs, le patient ayant les bras tendus
, sevres, mme sans le
""s"-"'
b,_,ra,s'-'t"'e'-'nd'=,!us, __ __ _ _ _ _ __ _ _ _
sueurs paroxystiques
, Pas de sueurs visible
, Front perl de sueurs
Tremp de sueurs
Anxit : demandez : " Vous sentez-vous nerveux ? .,
Calme, dtendu
Modrment anxieux ou sur ses gardes
Equivalent d'atta ue de
-J.I_7,___,
ht
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.tr
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ne
.
co
Agitation
Act1vit normale
Modrment nerveux et agit : ne tient pas en place, impatient
Marche de lon en lar e endant l'entretien ou s'a ite violemment
Troubles tactiles
Demandez : Avez-vous des dmangeaisons, des sensations de fourmillements, de chaleur, d 'engourdissement ou avez-vous l'impression qu'il y a
des 1nsectes qui courent sur ou sous votre peau ?
Aucun
Hallucinations modrment svres
Hallucinations continues
Troubles auditifs
Demandez: Etes-vous sensible aux sons qui vous entourent? Sont-ils
stndents? Vous font-ils peur? Entendez-vous un son qui vous agace, vous
rnte ? Avez-vous l'impression de percevoir (ou entendre) des sons et des
brUitS qui n'existent pas ? .
Absents
Hallucinations modrment svres
Hallucinations continue.,s_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ I-'Troubles visuels
Demandez: La lumire vous parat-elle trop vive? Vous fait-elle mal aux
,eux? Est-ce que vous voyez quelque chose qui vous perturbe, qui vous
derange? Avez-vous l'impression de voir des choses qui n'existent pas
reellement autour de vous ? .
Absent
' Hallucinations modrment svres
Hallucinations continues
Cphales, tte lourde
Demandez : Avez-vous des sensations tranges la tte ? Avez-vous
rnpression d 'avoir la tte dans un tau ou que votre tte va clater ? . Ne
oas valuer les tourdissements ni les sensations de tte lgre. Evaluez
Dlutt la svrit des autres symptmes :
Absentes
' Modrment svres
' Extrmement svres
Orientation et obnubilation
Demandez : Quelle est la date ? O tes-vous ? Qui suis-je ?
' Orient(e) et peut additionner en sries de nombres
' Erreur de date de moins de 2 jours
ErrP.11r rlP. rlil!P. rlP. plus de 2 jours
Dsorient(e) dans l'espace et/ou par rapport aux personnes
Sco re maximum possible :
67
581
-----
DLIRIUM
Le delirium, qu'il se prsente sous forme hyperactive, avec agit;;;hypoactive, de diagnostic souvent mconnu, est une pathologie extr~
ment frquente en ranimation, et d'autant plus frquente en postopratOi
que la chirurgie est lourde et le terrain favorisant.
re
DIAGNOSTIC _ _ __
ed
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ci
ne
.c
om
Les caractristiques diagnostiques reposent sur l'association de:

Altration de l'tat de conscience avec perte des facults d'attention, de
concentration.
Altration des fonctions cognitives avec :
- Dsorganisation de la pense : incapacit de raisonnements logiques, de
distinguer les rves ou les hallucinations de la ralit, dlire de perscution, mal systmatis.
- Troubles de la perception : hallucinations souvent angoissantes powant
entraner des comportements agressifs ou de fuite.
-Troubles de la mmoire.
- Dsorientation temporo-spatiale, fausses ou non-reconnaissances.
- Troubles du langage: discours prcipit, incohrent, difficult nommer
les objets, difficult crire.
Ces troubles sont d'apparition brutale et d'volution fluctuante au cours
d'une mme journe.
Sont frquemment associs : une altration du cycle veille-sommeil, une
exacerbation nocturne des symptmes, des troubles de l'humeur.
Des scores diagnostiques adapts la ranimation sont disponibles (cf.
chapitre CAM-/CU).
de
FACTEURS DE RISQUE/TIOLOGIES NON MDICAMENTEUSES _
or
Facteurs prdisposants
ht
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://
.tr
es
Ces facteurs augmentent la susceptibilit des patients la survenue des facteurs dclenchants.
Age.
Troubles prexistants des fonctions cognitives, dmences.
Troubles de la vision, de l'audition.
Toxicomanie (tabac, alcool, hypnotiques, drogues).
Dnutrition (hypoalbuminmie).
Gravit de la pathologie d'admission, dshydratation.
Facteurs dclenchants
Sepsis, hyperthermie.
Stress, douleur, globe vsical.
Hypoxmie, hypercapnie.
Anmie.
Chirurgie : phase de rveil postopratoire, type de chirurgie (ex. abdominale, prothse de hanche), dure de la chirurgie, pertes sanguines et
hypoxmie peropratoires.
.
Troubles mtaboliques : dysnatrmie, dyskalimie, hypoglycmie, dsqUIlibre acido-basique, hypercalcmie, dficit vitaminique (thiamine).
Insuffisance hpatique, insuffisance rnale, dshydratation.
.
Pathologies endocriniennes : hypo, hyperthyrodie, hyperparathyrodte.
maladie d'Addison, syndrome de Cushing.
Pathologies intracrniennes : infectieuses, vasculaires, tumorales, traumatiques.
FACTEURS DE RISQUE/TIOLOGIES MDICAMENTEUSES -
582
Par intoxication : alcool, amphtamines, cannabis, coca:lne, hallucinognes, opiacs, solvants volatils, sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques.
Par sevrage : alcool, sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques.
, par sevrage : alcool, sdatifs, hypnotiques et anxiolytiques.

, par effets secondaires : liste extrmement longue, on peut notamment
oter tout mdicament ayant une activit anti-cholinergique (dont les antihistaminiques, certains neuroleptiques, meperidine, furosmide, prednisolone ...), les antibiotiques, les benzodiazpines ...
rRAITEMENT
Recherche et traitement des facteurs dclenchants +++
, Silns oublier les facteurs mdicamenteux : arrter tout traitement non strictement ncessaire, notamment ceux ayant une activit anti-cholinergique
et les sdatifs.
, Les benzodiazpines sont suspectes de pouvoir aggraver les symptmes.
or
de
m
Traitement mdicamenteux
ed
ec
i
ne
.
co
pnse en charge non mdicamenteuse

ses principes en sont la rassurance, la rorientation, l'aide la perception
et a la comprhension de l'extrieur. Ces mesures sont importantes et d 'efficac,t dmontre en prventif.
, Informations frquentes, explications notamment sur les causes et le
deroulement de l'hospitalisation.
Les symptmes et leur rversibilit doivent tre expliqus au patient et sa
tam1lle. Les proches du patient, rassurs, peuvent utilement tre impliqus
dans la prise en charge. Eviter les attaches.
Tout ce qui peut permettre une meilleure orientation temporo-spatiale
est bnfique : informations rptes, lumire du jour, horloges, lunettes,
appareils auditifs ... Des objets personnels sont rassurants.
Favoriser le sommeil, limiter les nuisances sonores et visuelles.
Favoriser une mobilisation prcoce avec limitation des sondes et perfusions, kinsithrapie.
ht
tp
://
w
w
.tr
es
Neuroleptiques : leur efficacit n'est pas dmontre. L'halopridol est

tJCommand pour son faible effet sur la vigilance et l'absence d'effet anti:holinergique. Risques d'hypotension artrielle et d'allongement du OT
1arrt du traitement si allongement du QT de plus de 25 %).
Halopridol PO, IV discontinue ou continue :
Titration : 0,5-2 mg 1 20 min.
Dose d'entretien : 0,03-0,1 5 mg/kg/0,5-6 h
En urgence, plus sdatif : loxapine 50 mg lM
Benzodiazpines :
Traitement de choix des syndromes de sevrage (benzodiazpines ou alcool).
Mais utiliser avec prudence dans les autres tiologies.
583
CAM-ICU
Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit
Critre 1 :
Dbut brutal ou volution fluctuante
Positif
Est-ce que l'tat neurologique du patient a vari

dans les 24 dernires heures (s'aider du Glasgow Coma Score ou d'un score de sdation-
OUI
?
Critre 2:
Inattention
Positif si
Positif
de 2 erreurs
OUI
Positif
ed
e
ci
ne
.c
om
Critre 3:
Niveau de conscience anormal
(Tout niveau de conscience autre que
Demandez au patient de vous serrer la main

quand vous dites la lettre A dans une srie de
10 lettres:
ABRACADABRooBARTABAACH
ht
tp
://
.tr
es
or
de
Questions oui/non: utilisez l'une ou l'autre des

sries en alternance
Srie 1
1. Est-ce qu'une pierre flotte sur l'eau?
2. Est-ce qu'il y a des poissons dans la mer?
3. Est-ce qu'1 kg pse plus que 2 kg?
4. Est-ce qu'on utilise un marteau pour enfoncer un clou?
Srie 2
1. Est-ce qu'une feuille flotte sur l'eau?
2. Est-ce qu'il y a des girafes dans la mer?
3. Est-ce que 2 kg psent plus qu'1 kg
4. Est-ce qu'on utilise un marteau pour couper
du bois?
Commande :
Dites au patient : Montrez le mme nombre de
doigts que moi" (montrez 2 doigts)
Puis Faites la mme chose avec l'autre main"
OU Montrez 1
Positif
584
ANTIDOTES
ht
tp
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w
w
.tr
es
or
de
m
ed
ec
i
ne
.
co
~ES MESSAGES - - - - - - - - - - - - - - - LeS vomissements provoqus n'ont plus d'indication.

, Le dosage quantitatif sanguin est indiqu s'il modifie la prise en charge.
cest le cas pour le paractamol, les salicyls, la carbamazpine, le phnobarbital, la digoxine, la digitoxine, la thophylline, le lithium, le valproate.
, L'administration rpte de charbon activ est indique dans les intoxications par des toxiques carbo-adsorbables diagnostiques prcocement
1 h) ou lorsqu'il existe un cycle entro-hpatique ou entro-entrique (carbamazpine, dapsone, phnobarbital, quinine, thophylline). La posologie
est de 50 g toutes les 2 3 heures.
, Les Indications du lavage gastrique sont rares : ingestion < 1 heure d 'un
toxique lsionnel (colchicine, paraquat) ou de substances forte toxicit
tnivaquine, tricycliques, thophylline). L'ingestion d'hydrocarbures, de prodUitS caustiques Gavel), acides, moussants ainsi que la prsence de varices
sophagiennes contre-indiquent le lavage gastrique. Le lavage est prced d'une intubation orotrachale en cas de troubles de la conscience.
Le diurse force n'a plus d'indication. Une alcalinisation est indique dans
:es intoxications par les herbicides dichlorophnoxy et les intoxications
sevres l'aspirine.
L'hmo(dia)filtration est indique si le toxique a un volume de distribution
fa1ble (<1 1/kg), faiblement li aux protines plasmatiques(< 60 %), et si la
clairance d'limination de la technique est suprieure la clairance corporelle totale.
En pratique, l'hmo(dia)filtration est indique dans
L'intoxication grave au mthanol (pH < 7,25, bicarbonates < 15 mmol/ 1,
mthanolmie > 0,5 g/1), en association avec un traitement antidote
(thanol).
-L'intoxication grave l'thylne-glycol (pH < 7,25, bicarbonates
< 15 mmol/1, ethylne-glycolmie > 1 g/1).
- L'intoxication par le lithium (si coma, convulsions, dtresse respiratoire,
Insuffisance rnale, ascension de la lithmie).
- L' intoxication aux salicyls avec acidose mtabolique menaante.
Antidote du syndrome malin des neuroleptiques et du syndrome srotoninergique (cf. Anesthsie et pathologie psychiatrique).
(cf. Ingestion de caustiques)
LES PRINCIPAUX ANTIDOTES

Vo1r tableau page suivante.
585
---
co
Clinique
Etiologie
Tachycardie, hypoTA (B), HTA (a), palpitations, douleurs thoraciques, angor, IDM, arythmie.
Agitation, tremblements, convulsions, AVC.
Hyperglycmie, acidose lactique, hypoK+, hypophosphormie, hyperleucocytose
Beta : xanthine, thophylline, salbutamol, phdrine.

Alpha : amphtamine, cocaJne.
Anticholinergique
Confusion, hallucinations, dlire, tremblements,

agitations, coma peu profond, convulsions.
Tachycardie, mydriase, scheresse muqueuse,
rtention urine.
Antidpresseurs tri/ttracycliques, phnothiazines, antiH 1, antiparkinsoniens, atropine, datura, belladone.
Cholinergique
Muscarinique myosis, bronchorrhe, bronchespas me, bradycardie, douleurs abdominales,

vomissements, diarrhes, sueurs.
Nicotinique : fasciculations, paralysie, tachycardie,
HTA.
Agitations, cphales. tremblements, confusion,
ataxie, convulsion, coma.
Insecticides anticholinestrasiques (carbamates, organophosphors), gaz de combat organophosphors.
Hyperthermie maligne
Hyperthermie, sueurs, troubles neurovgtatifs.

Coma, hypertonie, hyperrfiexie, convulsions.
Oligurie, dshydratation,
Rhabdomyolyse, insuffisance rnale, acidose lactique.
Neuroleptiques, halogns, psychotropes srotoninergiques (amphtamines, ISRS).
Myorelaxation
tp
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es
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d
em
ed
ec
in
e.
Adrnergique
ht
Type de syndrome
Coma calme, hypotonique.

hypoTA
\ dpression respiratoire
Benzodiazpines, imidazopyridines (zolpidem, zopiclone), barbituriques, mprobamate, thanol.

"fWe de syndrome
Clinique
Etiologie
Coma calme, hypotonique.

Bradypne 1 apne
Myosis
bradycardie, hypoTA
Opiodes naturel ou de synthse.
Srotoninergique
Agitation, tremblements, myoclonies, confusion,

halluc inations, convulsions, syndrome pyramidal,
spasmes, coma.
Mydriase, sueurs, tachycardie, tachypne, hyperthermie, frissons, hypoTA, diarrhe.
Hyperglycmie, hypoK+, hypoCa++, CIVD, acidose lactique, rhabdomyolyse.
ISRS, venlafaxine, amphtamines, lithium, antidpresseurs tricycliques.
om
.c
in
e
ec
so
rd
em
ed
ECG : aplatissement de T, allongement OT, largissement ORS, syndrome de Brugada, arythmie

ventriculaire, bradycardie ORS large, asystolie.
hypoTA, choc.
Coma, convusions, hypoK+. acidose lactique,
_DRA_._h~morragie alvolaire.
---
Antidpresseurs trilttracycliques, quinine, chloroquine, certains B-bloquants (propranolol, acbutolol), anti-arythmiques classe 1. dextropropoxyphne, carbamazpine, cocne, phnothiazine.
://
--------
ht
tp
- -- -
w
.tr
e
Stabilisant de membrane
Opiode
Ranimation
--
LES PRINCIPAUX ANTIDOTES - - - - - - - -Toxique
Antidote
Antidpresseurs tricycliques
--
Lactate et bicarbonate de sodium

molaire
Benzodiazpines et apparents
Flumaznil
Bla-bloquants
Glucagon, bla-adrnergique; - (dobu, isoprnaline)
Chloroquine
Lactate et bicarbonate de sodiu; molaire, diazpam, adrnaline,

discuter assistance circulatoire de
sauvetage
Cyanures
Hydroxocobalamine - oxygne.
Digitaliques
Fragments Fab anti digoxine (Digi: dot)

4 Mthylpyrazole (Fompizole)
Deferoxamine
om
Ethylne-glycol, mthanol
Fer
Prolamine
Glucagon - glucose
Inhibiteurs calciques
Insuline euglycmique
ci
ne
.c
Hparine
Hypoglycmiants
Pyridoxine (vitamine B6)
Chlateurs : BAL - OMPS - EDTADTPA- DMSA
de
ed
e
Isoniazide et drivs de l'hydrazine
Mtaux (plomb, arsenic, mercure ...)

et radio-lments
es
or
Mthmoglobinisants (nitrites)
Monoxyde de carbone
.tr
Opiodes
Organophosphors
Oxygne
Naloxone
Pralidoxime
N-actylcystne
Paractamol
Bleu de mthylne
tp
://
INGESTION DE CAUSTIQUES - - - - - -- - - -- -
ht
Clinique : symptmes digestifs (dysphagie, hypersialorrhe, brlure buccale eVou retrosternale, vomissements sanglants), respiratoires (dyspne,
dme laryng, dysphonie) ou neurologique (agitation).
Examens complmentaires : biologie (iono, calcmie, ure, cra! , GDS,
NFS, hmostase), Radio thoracique + ASP, FOGD en urgence.
FOGD : stade 1 (rythme, ptchies), liA (moins de 5 ulcrations
muqueuses < 5 mm), liB (idem liA mais intresse toute la circonfrence de
l'sophage), IliA (ulcrations profondes, hmorragiques, de tailles modres et espaces), IIIB (ulcrations profondes, hmorragiques et circonfrentielles), IV (ncrose extensive, transparitale, inhibition du pristaltisme
et sphincters bants).
Traitement :
- Neutralisation chimique si ingestion de permanganate de K+ : hyposulfi!e
de Na 20 o/o (200 ml) puis lavage gastrique 10 min plus tard, jusqu
retour d'un liquide clair.
- Avis chirurgical rapide, rhydratation IV, pansements digestifs ventuels
aprs FOGD, reprise de l'alimentation immdiate si stade 1 et aprs
24-72 h si stade liA, repos digestif total et nutrition parentrale pour les
autres stades, antibiothrapie si perforation ou infection documente.
588
. ......., .
BRLURES: PRISE EN CHARGE INITIALE
oFINITION
, grlure : destruction du revtement cutan et/ou des structures sousacentes par un agent le plus souvent thermique, quelquefois lectrique ou
cntmique, exceptionnellement radioactif.
, consquences: priode initiale de choc hypovolmique avec hmoconcentration d'une dure de 2 j suivie d'une longue priode de dsquilibre mtabolique.
, seconde phase avec rponse inflammatoire gnralise.
, p11ase tardive avec hypercatabolisme.
RAMASSAGE
.tr
es
or
de
m
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ec
i
ne
.
co
, L'evaluation de la brlure est difficile et la surface brle est souvent suresttmee.

, La brlure est grave quand:
-La surface corporelle brle (SCB) dpasse 15 20% chez l'adulte,
10 % chez l'enfant et vieillard, 5 % chez le nourrisson et d'autant plus
que la brlure est profonde,
- L'ge est suprieur 70 ans ou s'il s'agit d'un nourrisson,
S'il existe une lsion ou une tare associe.
St la brlure est grave:
Mtse en place d'une voie veineuse priphrique et perfusion de Ringer
Lactate 20 mVkg pendant la premire heure.
- Dans les 15 premires minutes, refroidir la brlure l'eau froide (minimum
15C) pendant 5 min ou l'aide d'un gel hydrique (Water Jel ou Bruistop).
Rchauffer le malade, le calmer, l'analgsier, l'oxygner et l'amener dans
un service d'urgence.
- Pas d'antibioprophylaxie systmatique.
w
w
VALUER LA GRAVIT DE LA BRLURE

Symptmes
Evolution
://
Erythme douloureux - Gurison spontane en 48 h

- Coup de soleil
- Desquamation
ht
tp
1 degr
ne sont pas de
vraies brlures
- Gurison spontane en 15 j
Superficielles - Phlyctnes exten 21 jours.
sives, paroi paisses,
(2'""' degr)
Respect de la
socle suintant, dou- Troubles de la pigmentation
loureux++
membrane basale
Intermdiaires
(2mo degr)
Respect des
annexes (poils
let. glandes sbacees)
Douleur moindre,
Anesthsie partielle
Phanres adhrents
Vitropression +
- Cicatrisation spontane en
3 semaines ou approfondissement
- Cicatrice de mauvaise
qualit ou volontiers hypertrophique.
589
Profondes
- Couleur blanc nacr,

rouge vif ou brun.
- Texture de cuir
- Phanres non adhrents.
(3me degr)
Derme dtruit
- Ncessit d'une greffe

derme-pidermique.
valuation de la surface corporelle brle (SCB)
tp
://
.tr
es
or
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ed
e
ci
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.c
om
1.5
ht
Face
dme empchant l'ouverture des paupires (syndrome du bandeau)

pouvant intresser le larynx avec modification de la voix avant dyspne
larynge : le brl de la face doit tre install en position demi-assise.
Brlures de la face ou brlures conjonctivales + flammes ou fume+ notiOn
d'espace clos brlures respiratoires.
Cliniquement: latence souvent, parfois toux, bronchospasme, crachats
stris de suies, rarement OAP.
Prine
Risque infectieux anarobies. Sondage urinaire prcoce avant d'en tre
empch par l'dme.
Lsions circulaires profondes des membres ou ventuellement

du thorax.
Risque d'ischmie distale, de compression nerveuse ou musculaire par
effet garrot.
Ncessit, avant vacuation longue (de plus de 6 h), d'escarrotomie ou
d 'incisions de dcharge.
Mains - Pieds - Plis de flexion

Risque fonctionnel.
590
...
1..ESIONS ASSOCIES _ _
Qui aggravent l'hypovolmie: c'est l'urgence qui prime sur la brlure. Diagnostic difficile parfois lors de lsions internes. Un hmatocrite normal ou
bas est anormal lors des premires heures d'une brlure grave.
Qui peuvent tre aggraves par un remplissage vasculaire mal conduit:
lesions thoraciques ou crbrales .
Les fractures doivent tre fixes prcocement afin de permettre le nursing
du brl. Brlures circulaires des membres + hmatome pri-fracturaire
entranent rapidement un effet garrot.
Les brlures pulmonaires sont des brlures chimiques. Elles doivent tre
dpistes rapidement par une fibroscopie. Il existe une phase de latence
clinique, avec dcompensation secondaire sur le mode d'une insuffisance
respiratoire aigu.
L 1ntoxication par l'oxyde de carbone et par l'acide cyanhydrique sont
rechercher.
Les tares antrieures la brlure seront toutes dcompenses.
MISE EN CONDITION
ht
tp
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w
w
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m
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.
co
Oxygnothrapie au masque.
Intubation si :
Brlure tendue (SCB > 60 %)
Troubles de l'airway prvisibles et vacuation longue.
Dtresse respiratoire.
Troubles de conscience.
Lsions d 'inhalation patentes la fibroscopie.
Voie veineuse : 1 2 voies priphriques hors ou en zone brle si ncessaire. Voie centrale si brlures graves (> 30 % de la surface corporelle) ou
lesions associes.
Mise en place d'une pression artrielle sanglante chez le brl grave.
Sonde urinaire: la diurse tant un des meilleurs critres de surveillance,
l'indication doit en tre large.
Sonde gastrique: toujours, dans le cadre d'une nutrition entrale prcoce
Rchauffement du malade par augmentation de la temprature ambiante,
rampes infrarouge, couvertures de survie.
Paraclinique initiale : gazomtrie artrielle+ lactate (si lactatmie > 10 mmol/1
= forte suspicion d'intoxication aux cyanures). NFS+Piaquettes (hmocentration) ionogramme sang et protidmie, recherche rhabdomyolyse,
dosage CO et HbCO, radiographie de thorax.
TRAITEMENT GNRAL
Ranimation hydra-lectrolytique du choc hypovolmique initial
L'important est le maintien d'une volmie correcte avec un minimum d'effets dltres (risque de syndrome de compartiment abdominal si volume
perfus > 250 ml!kg/j).
On perfuse de l'albumine partir de H8 seulement pour les brls de plus
de 30 % de
et dont l'albuminmie est infrieure 20 g/1.
ses
Remplissage
Rlnger lactate
1
SCBc30%
SCB>30%
Ramassage
HO - H8
H8- H24
H24 - H48
Ramassage
HO - H8
H8 - H24
H24- H48
20 ml/kg en 1 h
2 ml/kg/% de SCB
1 mVkg/% de SCB
1 ml/kg/% de SCB
20 ml/kg en 1 h
2 ml/ kg/% de SCB
0,5 ml/kg/% de SCB
0,5 ml/kg/% de SCB
Srum albumine
dilue (SAD 4 %)
0
0
0
0
0
0
0,5 ml/kg/% de SCB
0,5 ml/kg/% de SCB
591
Autre protocole possible : 2 ml/kg /% SCB/j avec Ringer lactate et collodes

(utilisation jusqu' 100 ml/kg/j).
Surveillance
C'est elle qui doit guider le remplissage.
FC, PA (objectif> 60-65 mmHg) mais aussi selon % SCB, PiCCoTM, Dop.
pler sophagien ...
La diurse doit tre de 0,5 1 ml/kg/h chez l'adulte et de 1 1,5 mllkg!h
chez l'enfant. Attention aux diurses osmotiques induites par une glycosurie
une intoxication thylique ou l'emploi de substances osmotiquement actives'
L'hmatocrite cible doit rester infrieur 50%.

La disparition de l'acidose lactique initiale est un bon signe d'efficacit.
Surveillance de la temprature, et du rchauffement progressif.
THRAPEUTIQUES ASSOCIES - -- - - - -- -- -
ci
ne
.c
om
Analgsie: morphiniques.
Aucune antibiothrapie ne doit tre prescrite l'aveugle. Seul le risque
anarobie doit tre couvert (si brlures musculaires profondes ou brlures
souilles) par de la pnicilline G.
Alimentation entrale prcoce (80 ml/h).
Ne pas oublier la prophylaxie antittanique.
Prvention de la maladie thromboembolique ds que le risque hmorragique est pass.
TRAITEMENT LOCAL - - - - - - - - -- - -- --
.tr
es
or
de
ed
e
Le patient n'est pas transfr (brlure superficielle, petite surface) :

- Nettoyage soigneux au savon antiseptique.
- Mise plat des phlyctnes.
- Pansement occlusif avec sulfadiazine en couche paisse, compresses
- Pansement refait toutes les 24 heures.
Le patient est transfr : viter de modifier l'aspect de la brlure.
- Pansement neutre.
- Champs striles.
- Escarrotomies avant l'vacuation si dure> 6 h.
TRAITEMENT DES LSIONS ASSOCIES - - - -- - --
ht
tp
://
Si lsions d'inhalation de fume importantes : intubation et ventilation de

principe avant toute dtresse respiratoire.
L'intoxication cyanhydrique doit tre suspecte devant tout brl inconscient, choqu et en grande acidose mtabolique. La simple suspicion
doit s'accompagner de la prescription de 5 g d'hydroxocobalamine chez
l'adulte, 70 mg/kg chez l'enfant, rpter une fois si l'acidose persiste.
BRLURES PARTICULIRES - - - --
- - --
---
Brlures lectriques
Elles cumulent les dangers d'une brlure thermique le long du trajet du courant par effet joule et ceux de l'lectrisation dont les consquences sont
imprvisibles, allant de l'arrt cardio-respiratoire immdiat aux troubles neurologiques ou oculaires survenant six mois un an aprs. Il s'agit souvent
de polytraumatismes (projection). La gravit dpend du voltage (attention SI
> 1000 V) et du temps d'exposition.
Surveillance
Hmodynamique et lectrocardioscopique.
Pouls priphriques et des loges musculaires le long du trajet du courant.
De la myoglobinmie, du taux de CPK, de la troponine et de I'ECG. Risque
important de rhabdomyolyse.
Douleur
TABLE DES MATIRES - - - - - - - - - - - - - GNRALITS
........... 595
Echelles et scores de douleur et sdation chez l'adulte
MDICAMENTS
in
e.
co
ClaSSification des antalgiques selon l'OMS

...................
....... 596
Antalgiques mineurs .... ..... ...... .... .. ..... ....
....... ..... . ...... .. .. .
......... 597
An!l-inflammatoires non strodiens
... ...... .. .. ... ..
.. 598
Nefopam
.... ...... .... ..
... 602
Conversion des analgsiques per os vers morphine orale .
. ..... 602
Morphine ... ... ...
.. ..... .... . ... ....
... ..... ..... ...
........ 603
Autres opiacs ... .... ..... ...... ... .. ... ..... ....
.605
Ant1-hyperalgsiques ............................
.................
.608
Meopa 1 Kalinox . ..... ... .. ... ....... .... ....... .. . ..... ....... .... .. ..... .. ... ..... .. ..
..... 609
Creme EMLA 5% ........
..................
..610
Analgsie postopratoire
............................ ......................... .610
ed
ec
TECHNIQUES
ht
tp
://
.tr
es
or
d
em
L1docane IV pour l'analgsie peropratoire ......... .......

......611
Analgsie pridurale .
.. ...............
..... .612
Analgsie des traumatiss thoraciques ...
... 614
Douleur chronique ...........................................
................. ... 615
Douleur chronique post-chirurgicale .. ... ..... ..
.. ...... ..... .....
..... 618
Douleur et insuffisance rnale svre .......................................................... 6 19
Douleur et insuffisance hpatique svre . .
............................. 620
')ouleur et insuffisance respiratoire chronique .. ................. ,. .
............621
Jt1l1sation de chambres veineuses implantes ...................................
.... 622
593
ECHELLES ET SCORES DE DOULEUR ET

SDATION CHEZ L'ADULTE
L"evaluation de la douleur est indispensable en postcpratoire: mesure de
1ntensit de la douleur, valuation de l'efficacit des traitements prescrits
et des ventuels effets secondaires. Pour tre complte, elle doit s'effectuer
de faon instantane et non rtrospective au repos et lors de la mobilisation
1ktnsithrapie, toux, premier lever).
ECHELLES D 'AUTO-VALUATION CHEZ L'ADULTE

s"agit d 'chelles unidimensionnelles qui valuent l'intensit de la douleur
partir d'une auto-valuation ralise par le patient.
Echelle visuelle analogique (EVA) (0 100 mm)
cest l'outil de rfrence. Elle se prsente sous la forme d'une chelle continue non gradue du ct patient et gradue de 0 100 mm du ct soignant. A l'aide du curseur, le patient indique la douleur ressentie, le verso de
la rglette indique l'intensit.
Avantages: simplicit technique, reproductibilit, absence de mmorisation.
Limites: incomprhension de certains patients (environ 10 %), difficult de
maniement de la rglette en postopratoire immdiat (gauchers).
Ct patient
ec
in
e.
co
Echelle visuelle analogique (EVA)
Do uleur
ed
maximale
Ct
90
100
ht
tp
://
.tr
es
or
d
em
imaginable
Echelle numrique simple (ENS)

.e patient donne une "note" quantifiant sa douleur entre 0 et 10 :
= absence de douleur 10 = douleur maximale imaginable. Elle est aussi
Performante que l'EVA en postopratoire.
Echelle verbale simple (EVS)

Niveau 0 : douleur absente
Niveau 1 : douleur faible
Niveau 2 : douleur modre
Niveau 3 : douleur intense
Intervention thrapeutique lorsque EVA> 30 ou ENS > 3 ou EVS ;;, 2 .
Echelles multidimensionnelles
Elles sont inutilisables en postopratoire car trop complexes :
Elles tiennent compte du caractre multifactoriel de la douleur, peu utiles
en postopratoire (importance prdominante de l'intensit douloureuse en
sttuation aigu).
~e questionnaire douleur Saint-Antoine (QDSA) est une adaptation franaise
:Ju Mc Gill Pain Questionnaire" (MPQ).
ECHELLES D'HTRO-VALUATION CHEZ L'ADULTE

r 'les sont bases sur l'valuation comportementale du patient et ne sont
-ttlises que si l'auto-valuation n'est pas applicable (sujets gs, troubles
595
de conscience ou de comprhension). Il en existe de nombreuses selon

1
situation concerne (ranimation, sujet g... ). L'chelle DoloPLUS a atte a
un certain degr de validation, mais reste trop complexe pour une utilisatilnt
pluriquotidienne. On peut utiliser l'chelle simplifie suivante:
on
Niveau 1 : patient calme sans expression verbale ou comportementale de
douleur
Niveau 2: le patient exprime sa douleur verbalement ou par son comportement.
Niveau 3 : manifestations extrmes de douleur: agitation majeure non
contrle, cris, pleurs, ou prostration , immobilit, repli du patient
sur lui-mme.
ECHELLE DE SDATION _ _ __
ec
in
e.
co
En cas de traitement morphinique, quelle que soit la voie d 'administration, le

niveau de vigilance du patient doit tre systmatiquement valu en utilisant
une chelle de sdation :
0: Patient veill
1 : Patient somnolent par intermittence, facilement veillable.
2 : Patient somnolent la plupart du temps, veillabie par stimulation verbale.
3 : Patient somnolent la plupart du temps, veillable par stimulation tactile.
de
m
ed
CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES

SELON L'OMS
ht
tp
://
.tr
es
or
Palier 1:
Non opiacs (paractamol, nfopam, AINS ... ).
Palier Il
Opiacs faibles souvent associs des antalgiques de palier 1.
Palier Ill a : Opiacs forts administrs per os (agonistes purs : morphine,
oxycodone, hydromorphone ; agonistes partiels : buprnorphine ; agonistes-antagonistes : nalbuphine).
Palier Ill b :Opiacs par voie invasive.
Opiacs faibles
Codne
Opiacs forts per os

Morphine
Fentanyl
Tramadol
Paliers de l'OMS
596
3h
Codolipraneenfant
cp 400 mg + codine 20 mg
c:
m
en
3:
z
m
c:
:a
en
-a
gel 500 mg ; sup 600 mg
Efferalgan
cp 500 mg, 1000 mg
Efferalgan codin
Lindilane
4 6 cp/j
.tr
es
or
de
Dafalgan
Dafalgan Codin
Perfalgan
amp 1 g V lent (15 min)
enfant : 60 mg/ kg/j en 4 injections
Acupan
amp 20 mg, lM, IV lente (20 min) SE ou

IVSE sur 24 h
6 amp/j max. en IV
8 12 amp per os/j
ht
sup : suppositoire ; susp. buv. : suspension buvable ; c p : comprim ; amp : ampoule
~
~
om
l>
C')
ed
ec
Codoliprane
Codoliprane effeNescent 500 mg + codine 30 mg
1/2 vie
enfant-nourrisson 60 mg/ kg/j

en 3 ou 4 prises
susp. buv. 15 mg/grad/kg
tp
Nfopam
sachet , sup 350-170-80 mg
w
w
Paractamol
adulte 3 4 g/j
sachet, cp 500 mg, sup 1g
in
e.
c
Doliprane
(enfant, nourrisson)
Posologie
Prsentation
Spcialits
Doliprane
://
DCI
4h
(/)
-1
N
:!:
Ul
!:S
Douleur
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS

Les AINS agissent en inhibant de faon rversible les cyclooxygnases
(COX) : leur principale action analgsique est de rduire l'hyperalgsie Pro.
vaque par une raction inflammatoire. Leurs effets secondaires sont lis
l'inhibition de la cyclooxygnase constitutive (COX-1) alors que les effets
analgsiques sont attribus l'inhibition de la COX inductible (COX-2). Les
AINS classiques inhibent la fois COX-1 et COX-2. Les AINS anti
2
agissent de faon plus ou moins slective sur COX-2.
cox.
INDICATIONS
Douleur postopratoire en gnral.
Douleur inflammatoire aigu: post-traumatique, postopratoire, post-partum
ou brlures.
Douleur chronique des cancers, des atteintes osto-articulaires ou musculaires chroniques.
Hyperscrtion de prostaglandines: mtastases osseuses, atteintes gingivales, distension pylo-calicielle, certaines cphales.
EFFETS SECONDAIRES DES AINS _ _ _ _ _ _ __ __ _
Sur l'hmostase
de
m
ed
ec
in
e.
co
Les AINS non spcifiques altrent les fonctions plaquettaires par inhibition
rversible du thromboxane A 2 Cette inhibition est :
Majore par l'association aux anticoagulants.
Pas toujours traduite par un allongement du TS.
Malgr les tudes contradictoires, une augmentation du risque hmorragique
est probable au moins avec les fortes doses, les AINS de longue dure d'action et dans certaines chirurgies (amygdalectomie notamment).
Les anti COX-2 ont peu d'action sur l'hmostase.
Sur la muqueuse gastrique
.tr
es
or
Risque d'ulcration gastroduodnale major par les antcdents d'ulcre

gastroduodnal qui est une contre-indication, d'intoxication thylique, de
tabagisme, ou de traitement corticostrode concomitant. Dans ces 3 derniers cas on pourra associer un IPP.
Risque faible, voire nul chez les patients sans antcdent si le traitement
postopratoire n'excde pas 5 jours.
://
Sur la fonction rnale
ht
tp
Tous les AINS slectifs et non slectifs entranent:

Augmentation des rsistances vasculaires rnales.
Hyperkalimie.
Rtention hydra sode.
Risques prvenus si l'hydratation peropratoire est satisfaisante.
.._ Prudence en cas d'altration de la fonction rnale, de traitement

diurtique, d'insuffisance cardiaque ou d'hypovolmie et chez le
patient g. La clairance de la cratinine peut tre estime selon la
formule de Cockroft (cf. Insuffisance rnale aigu).
Si la clairance est < 60 ml/min il existe un risque d'altration de la fonction
rnale postopratoire qui doit faire peser l'utilisation des AINS.
Risque cardiovasculaire
AINS non slectifs : morbidit et mortalit cardiovasculaires augmenteS
chez les patients traits au long cours dans des situations mdicales, surtout chez les patients avec des antcdents cardiovasculaires. Ce risque
n'est pas dmontr lors de l'utilisation des AINS en pri-opratoire sur une
courte dure.
Pour tous : en raison du risque cardiovasculaire accru, ils ne doivent pas
tre utiliss chez les patients risque (HTA, AVC, infarctus).
ftisque allergique
Risque de bronchospasme, surtout chez les patients prsentant un
asthme, des polypes nasaux ou une allergie l'aspirine .
Ractions de type anaphylactique.
cHEZ LA FEMME ENCEINTE

Risque de ftopathie pendant le 1" trimestre.
Contre indiqus au 3me trimestre : fermeture du canal artriel.
UTILISATION DANS LA DOULEUR POSTOPRATOIRE _

le ktoprofne est le seul AINS disponible par voie IV la dose de 200 mg
(maximum 300 mg) en 4 injections/jour (50 mg x 4/j) pour une dure de
5 jours.
A Prudence chez l'insuffisant rnal. Cl si clairance < 60 mill.
A Contre indiqus chez le patient coronarien ou risque coronarien.
Les AINS diminuent de 30 50 o/o la consommation de morphine postopratoire.
Recommands aprs chirurgie forte raction inflammatoire : chirurgie de
surface, dentaire, ORL, orthopdique, gyncologique, mais aussi aprs la
plupart des interventions chirurgicales douloureuses.
RGLES DE BON USAGE DES AINS AU LONG COURS _ __
ed
ec
in
e.
co
Evaluer le risque digestif, rnal, cardiovasculaire.

Traitement au long cours systmatique non justifi (y compris anti COX-2)
except pour les manifestations symptomatiques d'arthrose ou de polyarthrite rhumatode.
Ne pas co-prescrire deux AINS, y compris un anti-COX-2 ou de l'aspirine
des doses > 500 mg/j.
Les AINS ne prviennent pas la formation osseuse ectopique postopratoire.
em
CONTRE-INDICATIONS
.tr
es
or
d
Insuffisance rnale, insuffisance hpatique svre, insuffisance cardiaque,

coronaropathie, traitement par diurtique ou IEC, pathologie digestive
nsque hmorragique, asthme d'autant qu'il existe une composante allergique, allergie connue ou suspecte un AINS de la mme famille, 3eme trimestre de la grossesse.
REMARQUES: LES ANTI-COX-2 SLECTIFS
ht
tp
://
Exposent qualitativement aux mmes risques que les AINS. Les recommandations de bon usage sont les mmes.
En postopratoire, ils sont aussi efficaces sur la douleur que les non slectifs mais doivent tre utiliss chez des patients faible risque cardiovasculaire et pourraient s'avrer utiles surtout aprs chirurgie hmorragique (ex:
ORL).
Ils n'inhibent pas l'agrgation plaquettaire et ne peuvent donc pas se substituer l'aspirine.
Ne pas arrter les traitements concomitants par antiagrgants plaquettaires.
Prsentation :
Orale: clcoxib 200 mg x 2/j. La 1re administration peut tre faite en prmdication orale avant la chirurgie.
Intraveineuse, intramusculaire: parcoxib: 20-40 mg x 2/jour. Le parcoxib
peut tre utilis par voie lM aux mmes posologies.
Peu coteux l'hpital, ils sont onreux en ville.
599
,
Douleur
Spcialits
Prsentation
1/2 vie
.c
DCI
om
PRINCIPAUX AINS
Posologie/24h
Prises/j
gel 25 mg; sup 50; 100 mg,

gel75 mg
Piroxicam (1)
Feldne
cp 20 mg ; gel 10, 20 mg ; sup 20 mg ;

amp 20 mg
Tnoxicam (1)
Tilcotil
cp ; sup 20 mg ; amp 20 mg
20 mg
cp 25, 50 mg
cp 75, 100 mg; amp 75 mg lM
cp 100 mg; sup 25, 100 mg
Diclofnac (1)
Voltarne
Voltarne LP
Xnid
75 150 mg
150 mg
100 200 mg
3
2
1 2
lbuprofne (1)
Bru fen
Nurofen
cp 400 mg ; sup 500 mg

cp 200 mg
1,2 2,4 g
0,2 1,2 g
34
3
Flurbiprofne (1)
Cbutid
Cbutid LP
cp 50, 100 mg; sup 100 mg

gel200 mg
100 300 mg
23
Ktoprofne (1)
Profnid
Profnid 100, IV
Profnid 100
Profnid LP
Bi-Profnid
gel 50 mg; comp 100 mg; sup 100 mg

100 mg dans G 5% en 20 min
amp lM 100 mg
cp et gel 200 mg
cp 150 mg
c
c
c
150300 mg
200300mg
200300 mg
200mg
150 300 mg
34
4
13
1
2
75 200 mg
75150mg
34
1 2
P+++ (50 h)
1040mg
ht
tp
://
w
w
.tr
es
or
de
m
ed
ec
in
e
lndomtacine (1)
lndocid
Chrono-lndocid 75
Dure d'action: C =courte (4 6 h); 1 = intermdiaire (10 12 h); P = prolonge (24 hou plus)
t1) = anti-COX non slectif; (2) = anti-COX-2 slectif
1
1
11 p
1
PRINC IPAUX A INS
DCI
Spcialits
Prsentation
1/2vie
cp 275, 550, 750 mg ; sac 250, 500 mg

sup 500 mg
Naprosyne
cp 250, 500, 750, 1000 mg

sup 250, 500 mg
Nifturil
Nifluril enfant

sup 400 mg
Sulindac (1)
Arthrocine
cp 100, 200 mg
Ac. tiaprofnique (1)
Surgam
cp 100, 200 mg
Ac. mfnamique (1)
Ponstyl
Clcoxib (2)
Clbrex
gel 100, 200 mg
om
Apranax
ed
ec
de
or
es
.tr
0,5 1,1 g
250 500 mg
c
c
w
w
://
Dynastat
20-40 mg poudre injectable
ht
tp
Parcoxib (2)
Dure d'action: C =courte (4 6 h); 1 =intermdiaire (10 12 h); P = prolonge (24 hou plus)
(1) = anti-COX non slectif; (2) = anti-COX-2 slectif
- --- - -
....
Douleur
Prlses/j
12
0,5 1 g ; 1 sup x 2
0,4 1,2 g
1
23
13
200 400 mg
1 2
c
c
300 600 mg
13
0,75 1,5 g
23
Ac. niflumique (1)
in
e.
c
Naproxne (1)
Posologie/24h
400mg
< 80 mg/j
1/2 dose si insuffisant hpatique ou
insuffissant rnal ou
poids < 50 kg
--
-------
12
NFOPAM
de
m
ed
ec
in
e.
co
Inhibiteur de la recapture des monoamines.

Effets secondaires: sueurs, nauses, vomissements, tachycardie, Sd _
tion, vertiges, scheresse de la bouche, rtention aigu d'urine.
a
Contre-indications :
-Age< 15 ans.
- Troubles urtroprostatiques : rtention urinaire.
- Glaucome par fermeture de l'angle.
Posologie: 20 mg/4 h en IVL sur 15 30 min ou 80 120 mg/j en perfusion continue sur 24 h. D'aprs les tudes rcentes, la dose initiale efficace
pour une injection est plutt de l'ordre de 40 mg.
Ne pas injecter en IVD (majoration des effets secondaires).
Le nfopam per os n'est pas commercialis en France. Les ampoules peuvent tre administres per os {bio-disponibilit 40-50 % ). La dose initiale
efficace par voie orale est ;;, 40 mg. En pratique : 40 mg x 4 ou 6/j per os
sur sucre ou boisson aromatise car souvent dsagrable.
Prsentation : ampoule 2 ml = 20 mg.
Intrt additionnel dans la prvention du frisson postopratoire.
Si insuffisance rnale modre: 20 mg x 3/j. svre: 20 mg x 2/j.
es
or
CONVERSION DES ANAlGSIQUES PER OS

VERS MORPHINE ORAlE
DCI
ht
tp
://
.tr
Ratio
602
MORPHINE
liTRATION DE LA MORPHINE
seule mthode assurant une analgsie rapide adapte aux besoins du
patient.
En SSPI, sous surveillance rapproche.
Dbuter par un bolus de 5 mg IV (en dehors des Cl: sdation importante,
dpression respiratoire, insuffisance respiratoire, hpatique svre ou
rnale).
Poursuivre par une injection de 2 3 mg toutes les 5 7 min jusqu'
obtention d'une analgsie satisfaisante (EVA < 30 ou ENS < 3).
Eviter de dpasser 10 15 mg chez un patient naif aux opiacs pour limiter
les risques de tolrance aigu et d'hyperalgsie.
Relais par PCA ou administrations sous-cutanes ou orales toutes les 4 h.
Rvaluation de l'analgsie avant la sortie de SSPI (EVA < 30 ou ENS < 3).
11. Rgles de scurit respecter :
Evaluation rpte: douleur, sdation, frquence respiratoire.
ANALGSIE AUTO CONTRLE : PCA _
://
.tr
es
or
d
em
ed
ec
in
e.
co
Aprs titration, le relais peut tre pris par PCA pour traiter des douleurs d'intensit modre forte: le patient s'auto-administre des bolus de morphine.
Un dbit de base chez le patient conscient n'est pas recommand: il expose
au risque de surdosage et apporte peu de bnfice analgsique.
La PCA est efficace pour calmer les douleurs provoques : toux, sance de
mobilisation ou de kinsithrapie.
Surveillance au moins par 4 h : score de douleur, chelle de sdation et FR
par 15 min dans l'heure suivant un changement de prescription.
Habituellement :
- Morphine dilue 1 mg pour 1 ml.
- Dbut du traitement par bolus de 1 mg.
- Priode rfractaire de 7 10 minutes.
Chez l'insuffisant rnal, prfrer le fentanyl (bolus de 25 ~g. priode rfractaire = 10 min) ou le sufentanil (bolus de 2,5 5 ~g. priode rfractaire
= 10 min) (risque d'accumulation des mtabolites: danger retard +++).
Chez l'insuffisant rnal svre, pas de PCA, mais administration par l'IDE
selon les besoins.
ht
tp
OPIACS PAR VOIE PRIDURALE _ _

Amliore la qualit de l'analgsie et rduit le risque de tachyphylaxie.
Morphine: 2 4 mg (risque de dpression respiratoire 12-18 h).
Sufentanil: bolus 10 ~g (risque de dpression respiratoire 4-6 heures);
0,25 0,5 ~g/ml en perfusion continue avec un anesthsique local.
OPIACS PAR VOIE INTRATHCALE _ _

Morphine: 0,1 0,4 mg (dose max : 10 ~g/kg), dlai d'action 30-60 min,
dure d'action 6-24 heures.
Surveillance postopratoire classique si doses 100 ~g chez le sujet jeune.
Risque rel de dpression respiratoire ncessitant une surveillance intensive
pendant 18 24 h si dose > 200 ~g. sujet> 60 ans ou obse.
Risque de dysfonction vsicale et de prurit.
Sufentanil : associ un anesthsique local en rachianesthsie la dose
de 2,5 5 ~g: dlai d'action 5 min, dure d'action et risque respiratoire
pendant 2 4 h.
OPIACS PAR VOIE ORALE DANS LA DOULEUR CHRONIQUE _

Ne se conoit que si le traitement de palier 2 -correctement prescrit- s'est
rvl inefficace ou si la douleur est trs forte d'emble.
La posologie initiale peut se baser sur des quivalences entre la morphine
et les produits de palier Il (cf. tableau).
603
1. Chez l'adulte, commencer par 30 mg de morphine LP matin (8 h) et soir (20 h)

2. Proposer des doses de secours .. de 10 mg (1 /6 de la dose totale) de mo;.
phine d 'absorption normale (Svrdol, Actisknan, morphine buvable)
que le patient pourra absorber si la douleur n'est pas calme. Ces doses
peuvent tre prises toutes les 4 heures et doivent tre comptes et notes.
3. Faire le bilan du traitement aprs 2 ou 3 jours:
- Pas ou peu de prises de morphine rapide: le traitement semble quilibr
- Nombreuses prises rparties sur 24 h : augmenter d'autant la posologi~
de morphine retard .
Exemple: chez un patient prenant 30 mg matin et soir de morphine retard
les prises de morphine normale sont systmatiques toutes les 4 h, soit
60 mg en tout. La posologie de morphine retard sera augmente d'autant
et rpartie sur les deux prises, soit 30 mg + 30 mg 60 mg matin et soir.
La prise systmatique de morphine rapide juste avant la prise de morphine retard indique une insuffisance de taux plasmatique : la posologie
doit tre augmente de 10 mg.
4. Dans tous les cas, mme aprs quilibration, laisser la disposition du
patient des doses de morphine normale qui lui permettront de pouvoir se
soulager en cas d'accs douloureux.
5. Informer le patient des effets secondaires et les grer ds leur apparition
Nauses: cdent au bout de quelques jours, peuvent tre soulages
par des antimtiques classiques (mtoclopramide, stron). Elles peuvent imposer l'arrt du traitement.
Somnolence, rversible, habituelle en dbut de traitement.
Constipation quasi constante qui doit tre traite : conseils dittiques
(limination des aliments la favorisant), laxatifs lubrifiants (huile de paraffine), osmotiques doux (macrogol) ou acclrateurs de transit (pyridostigmine).
de
m
ed
ec
in
e.
co
or
OPIACS PAR VOIE ORALE DANS LA DOULEUR

POSTOPRATOIRE ______________________________
ht
tp
://
.tr
es
Globalement peu adapts en postopratoire immdiat car dlai d'action

lent mais le relais aprs la voie IV en SSPI peut se faire per os. L'oxycodone
per os semble plus adapte en raison de sa meilleure biodisponibilit.
Privilgier les formes d'absorption normale (pas de forme LP).
Morphine orale en relais d'une analgsie parentrale, voire en PCA orale
en respectant les quivalences de dose (voir paragraphe prcdent).
SURDOSAGE MOR PH INIQUE ET EFFETS SECONDAIRES_

Agonistes purs: naloxone (bolus de 40 f.Jg en titration) jusqu' reprise d'une
ventilation spontane puis relais par mme dose/ h par voie IVSE.
Agonistes partiels: efficacit partielle de la naloxone si buprnorphine.
Nalbuphine (5 mg IV rpts 2 3 fois), efficace sur prurit et rtention urinaire
EFFETS SECONDAIRES - - - - - -- - - -------------- Dpression respiratoire: le risque est maJOr si insuffisance respiratoire
el/ou rnale ou si des benzodiazpines sont associes.
Nauses, vomissements.
Rtention urinaire qui peut tre leve par la naloxone.
Constipation.
Prurit (naloxone 0,25 1 f.Jg/kg/ h IVSE).
Sdation ou euphorie, accoutumance si utilisation prolonge non appro
prie.
POUR LES OPIACS, ADAPTER LES DOSES - - - - - - - - - Chez le sujet g.

Augmenter l'intervalle chez l'insuffisant rnal svre.
Chez l'insuffisant hpatique.
...... 604
AUTRES OPIACS
cODINE (PALIER Il) - - - - - - - - - - - - - Effet opiac agoniste faible.
Transformation hpatique en morphine par cytochrome CYP2 06 dans un
rapport de 1/10 1/5 .
Proprits antitussives .
Effets secondaires: nauses et vomissements frquents, constipation,
somnolence.
Souvent associe au paractamol (nombreuses prsentations, dosages
varis).
Seule sous forme de Codenfan (LN) ou (LP) dihydrocodine (Dicodin
60 mg, 2 cp/j).
Addictogne.
TRAMADOL (PALIER Il)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
.tr
es
or
d
em
ed
ec
in
e.
co
Effet opiac agoniste faible associ une inhibition de la recapture de la

srotonine et de la noradrnaline.
Effet plafond.
Effets secondaires: nauses, vomissements, rtention d'urines, convulSIOns, dsorientation temporo-spatiale.
Effet analgsique partiellement antagonis par l'administration de strons.
L'association tramadol-morphine doit tre vite car infra-addit ive.
Contre-indications: ge < 15 ans, traitement par IMAO, pilepsie non
contrle, grossesse, allaitement, insuffisance hpatique svre.
Rduire les doses de moiti en cas d'insuffisance hpatique et/ou rnale.
La prescription concomitante d'un inducteur enzymatique diminue les
effets du tramadol; inversement, la cimtidine augmente sa demi-vie.
Posologie:
- Forme LN : 50 mg x 4.
- Forme LP: 100 200 mg x 2, dose max: 600 mg.
- Forme IV: 50-100 mg/4 6 h.
Toxicit si > 600 mg =convulsions
Existe associ (dosage 37,5 mg) au paractamol (dosage 325 mg), sous
forme libration normale ou prolonge.
Addictogne.
ht
tp
://
NALBUPHINE (PALIER Ill) - - - -- - - - - - - - Analgsique central agoniste-antagoniste ayant comme antidote la naloxone,
surtout utilis en pdiatrie et en obsttrique.
Effet plafond.
Effets secondaires: somnolence, nauses, vomissements, sueurs, cphales.
Indication: antagonisation prurit et rtention urinaire de la morphine (5 mg
IV rpts 2 3 fois).
Prsentation: ampoule de 20 mg, soit 2 ml.
Posologie, voie injectable seule:
- Adulte: 10 20 mg/6 h SC,
- Enfant: voie IV: 0,2 mg/kg/ 4 6 h; voie IVSE: 1,2 1 ,8 mg/ kg/24 h;
voie IR : 0,3 mg/kg.
BUPRNORPHINE (PALIER Ill) - - - - - - - - - - Analgsique central agoniste partiel, peu antagonisable par la naloxone.
Effet plafond.
Effets secondaires : ceux des opiacs.
Contre-indications: insuffisance respiratoire, hpatique svre, enfant
< 7 ans (voie per os) et < 15 ans (voie parentrale), allergie, grossesse,
allaitement.
Prsentation: ampoule de 0,3 mg/ml, glossette sublinguale de 0,2 mg.
Posologie :
- Adulte: 2 glossettes/8 h per os, 0 ,2 0,3 mg/8 h lM ou SC, d iminuer
605
les posologies de 50 % chez le sujet g; perfusion continue:

1
3 ampoules/24 h IVSE.
- Enfant : per os: 6 mg/kg/24 h chez l'enfant de 7 15 ans.
---
FENTANYL (PALIER Ill)
Son mtabolisme est peu modifi en cas d'insuffisance rnale.
Voie transcutane
in
e.
co
Durogsic ou Matrifen (12, 25, 50, 75, 100 IJg/ h): dispositif transdermique diffusant de manire continue sur 72 h.
NB: son dlai d'action est de 12 heures. Son initiation ncessite la co-prescription d 'un antalgique d'action rapide durant les premiers jours de traitement (morphinique libration normale type Actiskenan ou Svrdol).
Equilibration plus longue: il est conseill d'quilibrer le traitement par morphine orale puis de passer aux patchs de fentanyl.
Equianalgsie: un patch de 25 1Jglh = 60 mg de morphine orale/j.
Effets secondaires: limits (peu de vomissements et constipation moindre).
Indications: douleurs chroniques stables, intenses, rsistantes aux autres
antalgiques et d'angine cancreuse.
- Allergie connue au fentanyl ou aux constituants silicons du patch.
- Insuffisance respiratoire dcompense.
- Allaitement.
- Comme pour la morphine, l'association avec un agoniste-antagoniste ou
un agoniste partiel est viter.
ec
FENTANYL D'ACTION ULTRA RAPIDE (LUR) - - - -- Abstral, Effentora
.tr
es
or
de
m
ed
Indications: accs douloureux parocystiques (ADP) : douleur brutale, d'intensit max 30 min et de dure de 1 2 h, en complment d'un traitement opiac de fond, stabilis au moins depuis 3 semaines, chez des
patients prsentant des douleurs chroniques d'origine cancreuse.
Prsentation: cp orodispersibles doss 100, 200, 300, 400, 600, 800 IJ9.
Pharmacocintique: action rapide (1 0- 15 min) et dure d'action de 2 h.
Posologie par titration : dose initiale de 100 ou 200 IJg puis augmenter la
dose par paliers, en passant au dosage immdiatement suprieur jusqu'
l'obtention d'une analgsie efficace. Une fois la dose efficace dtermine,
les patients doivent utiliser cette dose sans dpasser 4 prises/j.
Spray nasal de fentanyl, rserv aux ADP.
Prsentation: flacon de 10 doses 50, 100 ou 200 1Jg/dose.
Dlai d'action = 10 min, dure= 1 h.
Titration: renouveler la dose aprs 10 min si pas efficace dans J'autre
narine.
ht
tp
://
lnstanyl
OXYCODONE (PALIER Ill) _ _
606
Analgsique de palier Ill, agoniste des rcepteurs mu et kappa, driv de la

thbane.
Pharmacocintique peu perturbe par l'insuffisance rnale, l'insuffisance
hpatique ou J'ge.
Bonne bio-disponibilit (60 80 %) par rapport la morphine (30 %) : les
doses IV sont proches des doses orales.
Indications: identiques celles des paliers Ill. Douleurs chroniques d'origine
cancreuse, intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible, cheZ
l'adulte partir de 18 ans. Intrt particulier chez l'insuffisant rnal ou hpatique+++.
Equianalgsie : 10 mg morphine = 5 mg oxycodone.
Effets secondaires : ce sont ceux des opiacs.
Contre-indications: (identiques celles de tous les opiacs).
Prsentation: Oxycontin LP: 5, 10, 20, 40, 80, 120 mg; Oxynorm LN :
5, 10, 20 mg.
Posologie: dose initiale: Oxycontin LP 10 mg/12 h avec des interdoses

d'Oxynorm LN 5 mg/4 h. La posologie unitaire des interdoses doit tre
comprise entre 1/6 et 1/ 10 de la dose quotidienne totale d'Oxycontin
LP Oxynorm IV {1 0 mg/ ml) utilisable en PCA. Diviser les doses par 2 par
rapport aux doses habituelles de morphine (en particulier titration, PCA).
HYDROMORPHONE (PALIER Ill)

seule la forme orale LP est disponible (Sophidone LP) .
Dlai d'action: 2 h.
Dure d'action: 12 h .
Equianalgsie: 4 mg hydromorphone = 30 mg morphine (calcul non
,naire = cf. abaques)
Indications: toujours en 2eme intention, aprs un traitement par antalgique
rnajeur de niveau 3. Indique dans le traitement des douleurs intenses
d'origine cancreuse, en cas de rsistance ou intolrance la morphine.
Morphinomimtiques
DCI
Prnentatlon
Sp6cialltte
dosage en mg
Posologie
Dui'M
d'action
Agonistes
amp 10, 20 mg SC ou IV
10 mg/4h
5-10mg/4-6h
4h
10 mg/4h
4h
co
10 mV4h
em
cp 10, 20 mg
gel 5, 10, 20, 30 mg
Morphine libration prolonge
cp 10, 30, 60. 100, 200 mg Dose initiale 60 mglj

gel10, 30, 60, 100. 200 mg
es
or
d
'1oscontin
o<nanLP
.tr
Hydromorphone
gel4, 8. 16, 24 mg
12 h
12 h
12 h
iophidoneLP
4h
ed
Sulfate de morphtne
qvrdol
Ac t1sknan
ec
in
Morphine
Morphine
Morphine t0 mg
Eau 10 ml
e.
lut de morphine
Morphine libration normale
Fentanyl libration prolonge
://
uurogsic patch (LP) 25, 50, 75, 100
~g!h
Dose initiale 25 ~g/h
72h
ht
tp
Fentanyl libration ultra rapide

Abstral, Effentora
100, 200, 300, 400, 600,

800 iJ9
Titration
2h
stanyl (nasaQ
50, 100, 200 ~prise
Trtration initiale
1h
Oxycodone
Oxycontin (LP)
cp 10, 20, 40, 80 mg
Dose initiale 20 mg/j
12 h
Oxynorm (LN)
gel 5,10,20 mg
Dose initiale 5 mg/4h
4h
'<albuphine
'<ubain
amp 20 mg IV lM SC
1/2 1 ampx3ou4/j 36h

enfant : 0,2 mg/kg x 3-4{)
Buprnorphine
'emgsic
amp 0,3 mg IV lM SC
cp 0 ,2 mg sublingual
1 ampx3ou4
1 2 cp/8h
Tramadol, (Topalgic
; ontramal)
gel 50 mg cp LP 100. 150, 100 mg puis 50

100 mg/4 ou 6h
200 mg amp 100 mg IV
Max ; 400 mglj
LP ; 100 mg x2{J
Agonistes-Antagonistes
4 8 h
Divers
48h
LP ; 12h
'18: LN (libration normale), LP (libration prolonge) LUR (libration ultra rapide)
607
ANTI-HYPERALGSIQUES
KTAMINE __________________________________
Utilise en analgsie pour ses proprits anti-NMDA.
A dose infra-anesthsique (1/10 de dose anesthsique) induit une analgsie
une anti-hyperalgs1e, diminue la consommation de morphine, limite la chro:
nicisation des douleurs postopratoires.
Indications
Systmatique en peropratoire si douleur propratoire, consommation
d 'opiacs propratoire, chirurgie longue, dlabrante et douloureuse en
postopratoire.
En douleur chronique : syndrome de tolrance la morphine.
Effets secondaires
Psychodysleptiques (hallucinations) rares mais non exceptionnels.
Contre-indications
4 Formelle en pridurale ou rachianesthsie (neurotoxique).
Prudence si troubles psychiatriques.
Utilisation en peropratoire
de
m
ed
ec
in
e.
co
Il est recommand d 'administrer le premier bolus de ktamine chez le

patient endormi en raison des risques d 'hallucinations.
Aprs l'induction anesthsique : bolus de 0, 15 0,25 mg/ kg puis relais la
dose de 0,125 0,25 mg/kg/h si chirurgie > 2 heures. Arrter 30 minutes
avant la fin de l'anesthsie.
Peu d 'arguments dans la littrature pour poursuivre la ktamine en postopratoire.
Utilisation en dehors du peropratoire
.tr
es
or
Postopratoire immdiat : si consommation de morphine leve lors de la

titration de morphine et si douleurs non soulages en SSPI, un bolus peut
tre propos.
L'association morphine et ktamine dans la PCA est dconseille.
En postopratoire ou chez le patient douloureux chronique : si traitement
antalgique non-efficace, une administration IVSE ( bolus) pourra tre propose (1 mg/kg/j).
ht
tp
://
GABAPENTINE _________________________________
Action anti-hyperalgsique par blocage des canaux calciques.
Indications
Anti-pileptique indiqu dans le traitement des douleurs neuropathiques

chroniques.
Administr en propratoire, permet de diminuer la douleur postopratoire,
de rduire les consommations de morphine et la chronicisation de la douleur postopratoire. Effet anxiolytique et sdatif intressant en propratoire.
Effets secondaires
Somnolence, ataxie, vertiges, nervosit, insomnie, nystagmus, paresthsies, agitation, asthnie, cphales, nauses, vomissements, rares
troubles hpatiques (des ractions soit cytolytiques, soit cholestasiques
ont t rapportes).
Contre-indications
Allergie, allaitement, galactosmie congnitale, syndrome de malabsorption
du glucose et du galactose ou de dficit en lactase.
Utilisation en propratoire
60S
Posologie : 1200 mg (900 mg si sujet g, insuffisance rnale) en prise

unique 1 heure avant la chirurgie en remplacement de l'anxiolytique habituel (type hydroxizine).
Utilisation en dehors du pri-opratoire

300 3600 mg/j (moyenne 1200 mg/j) dans le traitement des douleurs
neuropathiques.
pRGABALINE _ _
Liaison la sous-unit a2- des canaux calciques et diminution de la libration de neurotransmetteurs.
Indications
AMM pour douleurs neuropathiques priphriques et centrales.
Effets secondaires
Somnolence, vertiges, scheresse buccale, troubles de la vision.
A long terme : prise de poids.
Contre-indications
Allergie, grossesse, allaitement.
Utilisation en pri-opratoire
em
ed
ec
in
e.
co
Posologie : 150 mg en propratoire en prise unique ou poursuivre la

dose de 150 mg x 2/j en postopratoire pendant 5 14 jours.
Diminuer les doses en cas d'insuffisance rnale.
es
or
d
MEOPA 1 KALINOX
.tr
Mlange d 'oxygne (50 %) et de protoxyde d'azote (N,O 50 %).

Les proprits analgsiques, amnsiantes, sdatives, anxiolytiques du N,O
s'avrent utiles lors de gestes ou de soins invasifs de courte dure.
Indications
ht
tp
://
Ponction artrielle, veineuse centrale, pansements d'ulcres de jambes,

ablation de drain, etc ..
Hypertension intracrnienne, traumatisme crnien non valu, pneumothorax, bulle d'emphysme, embolie gazeuse, accident de plonge, distension gazeuse abdominale, fracture des os de la face.
Effets secondaires :
Rares et rversibles en quelques minutes l'arrt de l'inhalation : nauses,
vomissements, sdation ou euphorie.
Administration : prvoir une bouteille, un manodtendeur. une valve unidirectionnelle, un masque, un ballon. L'inhalation doit durer au minimum 3
5 min avant toute stimulation.
Vrifier que la bouteille est pleine avant administration.
Il est essentiel de garder un contact verbal avec le patient.
L'AMM autorise l'administration de MEOPA par le personnel paramdical
sur prescription mdicale aprs formation spcifique.
Stocker les bouteilles de MEOPA sparment des bouteilles d'0 2 .
Ne pas utiliser des tempratures < 5
Stocker les bouteilles en position debout.
oc.
609
CRME EMLA 5 %
Crme ou dispositif transdermique associant lidocaine et prilocaine et produisant
une analgsie cutane sur 5 mm de profondeur aprs 1 heure d 'application
Application sur peau : nettoyer la peau l'eau savonneuse, ne pas d~in
fecter. Ne pas appliquer sur les muqueuses ou sur l'il.
Indications : avant les ponctions veineuses ou lombaires, les pridurales la
chirurgie cutane superficielle.
'
Posolog1e :
- 0 3 mois : 0,5 g/10 cm 2 de surface (max 1 g). Ne pas renouveler avant
12 h.
- 3 12 mois: 0.5 g/20 cm 2 (max 2 g).
- 12 mois 12 ans : 10 g/ 100 cm 2 de surface (soit 1 2 g).
- Plus de 12 ans et adulte: de 2 3 g, maximum 50 g.
ANALGSIE POSTOPRATOIRE
INTENSIT DE LA DOULEUR
co
Variabilit individuelle
de
m
ed
ec
in
e.
Quel que soit le type de l'intervention pratique :

15 % des patients n'ont pas ou peu mal, d'o risque d'injections systmatiques peu justifies.
15 % des patients ont des douleurs intenses, d'o l'insuffisance d 'une
analgsie standard.
Ncessit d'une valuation rgulire (4 h) de la douleur (Cl/A, ENS, CliS) (cf.
Evaluation de la douleur) .
or
Importance du site opratoire
.tr
es
Chirurgie thoracique et abdominale sus-ombilicale >

Chirurgie abdominale sous-ombilicale >
Chirurgie priphrique ou de surface.
Chirurgie orthopdique articulaire douloureuse +++ et ncessit de mobilisation
ht
tp
://
Les facteurs de risque de douleur postopratoire (DPO) sont : l'existence d'une douleur propratoire, la consommation d'antalgiques et
a fortiori d'opiacs en propratoire, l'anxit, le jeune ge, le type de
chirurgie (risque d'hyperalgsie), le tabac.
EVOLUTION DE LA DOULEUR _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
La douleur postopratoire diminue progressivement d'intensit, mais ncessite
une prise en charge pendant plusieurs jours mme aprs chirurgie mineure.
La bonne prise en charge de la DPO diminue le risque de chronicisation.
STRATGIE _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ ____
610
Le mot cl est : ANTICIPATION.

Importance de la prvention de l'apparition de douleurs ds le propratoire
- Prmdication : mdicaments anti hyperalgsiques : gabapentine, AINS.
- Peropratoire : ktamine peropratoire (cf. Anti-hyperalgsiques), analgsie IV systmatique (paractamol AINS nfopam).
.
- Analgsie locorgionale ou infiltration ds que possible.
- lidocane IV (cf Lidocane IV pour l'analgsie propratoire) si indl
que.
En postopratoire : l'analgsie la demande est a priori rejeter. Le pas
sage en SSPI doit tre dterminant : le patient doit en sortir soulag. Pn
vilgier les associations de techniques (ALR ++) et/ou d'antalgiques en
sachant que morphine + AINS est l'association la plus synergique. t.:asso
ciation paractamol (seul) +morphine n'est pas recommande en posto
pratoire de chirurgie douloureuse car elle n'apporte pas de bnfice.
LIDOCANE IV POUR
L'ANALGSIE PEROPRATOIRE
iNDICATIONS
C111rurgie abdominale ouverte, urologique, gyncologique et laparoscopique.
AVANTAGES
Proprits analgsiques, anti-inflammatoires et anti-hyperalgsiques.
Diminution de la consommation d'opiacs peret postopratoire.
Diminution de l'incidence des nauses et vomissements postopratoires.
Rduction de la dure de l'ileus postopratoire.
Diminution de la fatigue postopratoire.
Administration aise.
UTILISATION PEROPRATOIRE
es
or
d
em
ed
ec
in
e.
co
Xylocane seule
Bolus de 1,5-2 mg/kg aprs l'induction de l'AG puis perfusion continue de
1,5-2 mg/kglh pendant la priode opratoire.
Xylocane et ktamine
En association avec la ktamine (cf Ktamine) : Prparation : lidocane
20 mg/ml, 40 ml (soit 800 mg)+ ktamine 10 mg/ml, 10 ml (soit 100 mg)
ou 10 ml de srum sal isotonique dans une seringue de 50 ml. Administrer un bolus de 0,1 ml/kg aprs l'induction de l'AG, suivi d'un entretien de
0, 1 ml/kg/h la seringue lectrique.
Arrter l'administration de la lidocane ou du mlange lidocane ktamine 1 heure avant l'administration de tout agent anesthsique
local, indpendamment de sa voie d'administration (bloc priphrique par injection unique, cathter analgsique d'infiltration, analgsie pridurale... ).
_ _
.tr
UTILISATION POSTOPRATOIRE
ht
tp
://
En cas d'absence d'ALR postopratoire prvue, la poursuite de la perfusion intraveineuse de lidocane peut tre envisage pour les 24 premires
heures de la priode postopratoire la posologie de 1 mg/kg/ h.
La poursuite de la perfusion postopratoire n'est pas recommande dans les services d'hospitalisation standard.
EFFETS SECONDAIRES
Lidocane : troubles du rythme cardiaque (rares et sans retentissement
hmodynamique aux doses proposes).
Ktamine : effets psychodysleptiques de type hallucinations.
CONTRE-INDICATIONS
Allergie aux anesthsiques locaux ou la ktamine (exceptionnel).
Insuffisance cardiocirculatoire svre.
Insuffisance hpatique svre.
611
ANALGSIE PRIDURALE
GNRALITS - -- -- - - -- - - -- -- Indication : essentiellement dans les douleurs postopratoires svres
0
prvues comme telles, et surtout si cette douleur interfre avec les possib~
lits de ventilation et de toux efficace ou si une mobilisation est ncessair~
Contre-indications: celles de l'anesthsie pridurale.
Technique : non spcifique, dure moyenne de maintien postopratoire est

de 48 72 h.
Les cathters multiperfors distaux sont prfrs. Par rapport la perfusion continue, la technique de PCEA permet de diminuer les doses totales
journalires sans altrer la qualit d'analgsie.
L'association AL-morphinique (ou a2 agonistes) est synergique, amliore la
qualit de l'analgsie, diminue les doses de chaque produit. Il ne faut plus
utiliser un AL seul mais toujours l'associer un opiac ( clonidine) pour
viter le risque de tachyphylaxie.
RALISATION PRATIQUE - - - -- - - - - -- --
ht
tp
://
.tr
es
or
de
m
ed
ec
in
e.
co
Pour limiter le volume d'AL administr, l'injection doit tre la plus proche
possible des mtamres impliqus dans la douleur postopratoire.
L'extrmit du cathter doit tre localise au centre de la zone d'analgsie
surtout lorsqu'une association AL-morphinique liposoluble est utilise en
position:
- Thoracique haute (chirurgie thoracique et sus-msocolique).
- Lombaire ou thoracique bas (sous-msocolique, pelvienne ou orthopdique du membre infrieur).
Produits utiliss :
- Ropivacane : 1 mg/ ml ou 2 mg/ ml.
- Lvobupivacane : utilise la concentration de 1 mg/ml.
- Morphine : concentration de 30 50 ~g/ml.
- Sufentanil : 0,25 0,5 ~g/ml.
- Bolus initial du mlange : 8-15 ml.
- Perfusion continue : 6 12 ml/h.
- PCEA: bolus 4-6 ml, intervalle rfractaire 15 min, perfusion continue : 0-5 mVh.
L.:utilisation de fiches de prescription et de surveillance standardises spcifiques est fortement conseille.
PRCAUTIONS _ _ __________________________
Consentement clair et information du patient, formation du personnel soignant, surveillance.
Prescriptions adaptes.
Frquence respiratoire et sdation/2-4 h.
Recherche de signes de toxicit des anesthsiques locaux.
Examen clinique la recherche d'un globe vsical, d'un bloc moteur.
Recherche de toute anomalie l'examen neurologique.
ANTICOAGULATION ET CATHTER PRIDURAL _____

(cf. ALR et anticoagulants 1 antiagrgants)
612
ANALGSIE PRIDURALE
~m
Date:
Prescripteur :
prenom:
250 ml de srum sal isotonique en poche plastiq ue

r- Retirer 27,5 ml, remplacer par 25 ml de ropivacane1%
(10 mg/ml) (250 mg) et 2,5 ml de sufentanil (125 IJg)
Solution finale : ropivacane 1 mg/ml + sufentanil 0,5 iJg/ml
D4
e.
D6
IEFI
DB
D10
in
ec
co
Robinet trois voies
ed
es
or
d
em
Seringue de 60 ml
Dbit moyen : entre 6 et 12 ml/h
.tr
Filtre anti-bactrien
D12
L1
S2
://
Connection au cathter pridural

du patient
ht
tp
),
L21ft
--
r----Tubulure normale
L3
SURVEILLANCE
rouTES LES 2 -4 H :
Pouls, tension artrielle, diurse, signes neurologiques de toxicit, sdation, FR et niveau
sensitif suprieur
UNE FOIS PAR JOUR
Orifice de sortie du cathter, points d'appui.
L5
EFFETS SECONDAIRES
Rtention d'urine, hypotension aux c hangernents de position (tolre jusqu' - 20 % du
chiffre de base)
SIGNES DE SURDOSAGE
Tremblements, cphales, got mtallique dans la bouche,
bourdonnements d'oreilles, paralysie d'un membre.
Si hypotension < 20 % du chiffre de base :
ARRETER LA PERFUSION, PREPARER DE L'EPHEDRINE
i30 mg dans 10 ml de srum sal isotonique)
LAPPELER L'ANESTHESISTE.
613
ANALGSIE DES TRAUMATISS

THORACIQUES
Les traumatismes thoraciques concernent 25 % des patients aprs un
accident de la voie publique.
Les fractures de ctes sont observes dans 2/3 des cas et les contusions
pulmonaires dans 1/4 des cas.
L'analgsie doit tre dbute ds que les lsions vitales ont t prises en
charge et tre mise en uvre par paliers successifs dans le temps et selon
la svrit de la douleur.
SCHMA THRAPEUTIQUE
Paractamol1 g/6 h.
Nfopam 20 mg/6 h ou 120 mg/j IVSE.
Ktoprofne 50 mg/6 h IV, pendant 48 h.
Morphine IV, administration autocontrle aprs titration.
Anxiolytique.
Anesthsique local intra pleural en cas de drainage prcoce.
EVA ou ENS 1 4 h, en ventilation calme et force.
co
de
m
ed
or
ht
tp
://
.tr
(1 et 2) + intubation trachale et VS -Al en PEP

r Sdation.
es
ec
in
e.
Ventilation non invasive en PEP

Kinsithrapie respiratoire intensive. Broncho-aspirations.
Cathter pridural thoracique : ropivacaine (1 mg/ ml) + morphi
sufentanil.
Antalgiques non opiacs (idem 1)
614
://
ht
tp
.tr
co
e.
in
ec
ed
em
es
or
d
Les effets secondaires

Somnolence (76 %) : disparat au cours du traitement.
Constipation (84 %) : persistante, trs invalidante, doit tre traite prventivement.
- Rgime adapt.
- Lactulose: 2 3 c s par 8 heures.
- Paraffine : 1 4 c s par 2 heures.
Pyridostigmine : 1 cp matin et soir.
Nauses, vomissements (38 %) :
- Dropridol lM (1 amp = 5 mg = 2 ml); IV (1 amp = 2,5 mg
1 ml)
IV: 1/4 1/ 2 amp, 1 amp maxi.
- Puis relais par halopridol 5 10 gouttes par 12 heures.
Prurit (30 %) souvent non gnant.
Si insuffisance rnale (cratininmie > 150 J..imol/1): espacer les prises.
DOULEURS PARTIELLEMENT MORPHINO-SENSIBLES _ __

Douleurs osseuses
Aspirine : 0,5 1 g toutes les 4 6 heures.
Ou AINS : naproxne, diclofnac.
Associ la morphine.
Discuter la radiothrapie interne ou externe vise antalgique et les
biphosphonates intraveineux.
Compression nerveuse
in
e.
ec
Traitement non mdicamenteux
co
Morphine.
Dexamthasone: 4 mg/24 h.
Prednisolone: 20 80 mg/24 h.
de
m
ed
Stimulation nerveuse transcutane (TENS).

Acupuncture.
Hypnose : son efficacit est prsent prouve. Elle peut tre active sur tout
type de douleur.
or
DOULEURS NEUROPATHIQUES - - - - - - --
---
es
Priphriques (diabte, HIV, zona) ou centrales (lsion mdullaire, AVC).
.tr
Les caractristiques de la douleur
ht
tp
://
Fond continu : brlures, paresthsies aggraves par l'allodynie (douleur au

toucher).
Dcharges lectriques brutales.
Topographie nerveuse.
EVALUATION PAR CHELLE DN4 (voir t ableau), _ _ __ _ _ _
Le principe du traitement curatif

Efficacit souvent partielle.
Dlai d'efficacit de 1 2 semaines.
Ncessit d'une adaptation individuelle+++
Il associe traitements mdicamenteux, techniques de stimulation lectrique, appareillage prothtique, rinsertion et psychothrapie.
Morphine : rle d'appoint efficace.
Les produits
Amitriptyline : 10 25 mg le soir (Cl : glaucome, hypertrophie prostate).
Clomipramine : 10 125 mg/j (Cl: glaucome, hypertrophie prostate).
Clonazpam : 1 mg le soir (1 <e prescription par neurologue pour permettre
le traitement domicile).
Gabapentine : 300 3 600 mg/j par paliers de 6 14 j ; dose moyenne
1 ?00 mg.
Prgabaline: 75 600 mg/j par palier de 7 j. Dose moyenne = 300 mg .
Carbamazpine : 100 200 mg par 8 12 h, puis augmenter les doses
si ncessaire, mais surveillance hpatique. Rserv en principe l'aigle
vasculaire de la face.
Oxcarbazpine: remplace le carbazampine. Dbuter 300 mg x 2 puis
augmentation progressive.
616
stratgie thrapeutique
, Aider par une approche non pharmacologique (kinsithrapie, psychologie).

, Si lsion postherptique, infiltration locale de lidocane.
, Si chec, monothrapie avec un traitement de premire ligne (antidpresseur tricyclique ou gabapentine ou prgabaline ou inhibiteur de la recapture
de la srotonine ou carbamazpine).
, Si efficacit partielle seulement, associer l'un des traitements de premire
ligne non encore utiliss.
, Si chec arrter le traitement et le remplacer par un autre de 1""' ligne.
, Si efficacit partielle, envisager d'associer un opiac (morphine ou tramadol).
Douleur du moignon due souvent une pine irritative ou un nvrome.
Douleur fantme-sensation fantme : sensations douloureuses locali
ses dans le membre fantme et imputables la section nerveuse. Ces
douleurs intermittentes avec des paroxysmes peuvent tre extrmement
1ntenses, type de brlures ou de crampes dans la partie distale du membre.
Elles affectent plus de 70 % des patients en postopratoire immdiat, et se
chronicisent chez 50 % d 'entre eux. Dans 10 o/o des cas, les douleurs sont
identiques aux douleurs pr-amputation, surtout en l'absence d'analgsie
propratoire. Une analgsie pri-opratoire avec clonidine intrathcale,
gabapentine ou ktamine par voie gnrale pourrait les amliorer.
L'analgsie pridurale pri-opratoire (mme dbute en propratoire) ne
semble pas rduire le risque de douleur fantme.
in
e.
Empltre de lidocane 5 %.
Mettre sur peau saine pendant 12 h.
Indiqu dans les douleurs neuropathiques en particulier postzostriennes.
Maxi: 3 empltres simultans.
ec
co
VOIE TRANSCUTANE: VERSATIS
ed
DOULEURS MUSCULAIRES
.tr
es
or
d
em
Souvent en rapport avec une atteinte osseuse et l'tat grabataire.

En association avec la kinsithrapie.
Ttrazpam: 1/2- 1 cp/8 h; thiocolchicoside: 1 3 cp/j; diazpam: 2
5 mg par 12 h; baclofne: 1 3 cplj.
Injection des zones gachettes avec un AL (lidocane 1 %, 1 2 ml).
QUESTIONNAIRE DN4
://
Oui = 1 point et Non = 0 point.

Valeur seuil pour le diagnostic de douleur neuropathique : 4/1 O.
Spcificit : 81 ,2 o/o ; sensibilit : 78 %.
ht
tp
....,.,...,
QIJMIIon 1 (lntMogatolre) : Ill douleur
ca
..,. ou plueleln des

Oui
0
Non
::J
2 Sensation de froid douloureux
3 Dcharges lectriques
:J
::J
1 Brlure
auee~~on
un ou
a(lnterr'ogeton): 111 douleur..t.... ~ c1ena111 mtme ~lon

dell
IUiventa?
4 Fourmillements
5 Picotements
0
0
6 Engourdissement
7 Dmangeaisons
Cl
Que= 3 ......_.,:le douleur Mt..... locelle6e elena Il territoire ou l'eull1lll
.
1 . twldencl :
8 Hypoesthsie au tact
9 Hypoesthsie la piqre
au..an4.......,: .. doullurMl....
10 Le frottement
Score tot.! du patient :
ou
1.,..
0
0
/10
617
DOULEUR CHRONIQUE
POST-CHIRURGICALE (DCPC)
DFINITION -
- - - -- - - - - --
- --
C'est une douleur persistante pendant plus de deux mois aprs une chirurgie
sans tiologie identifie et sans continuit avec un problme propratoire. '
FACTEURS DE RISQUES - - -- - - - - - - -Propratoire :
Douleur propratoire, et opiacs en propratoire.

Chirurgie rptitive.
Vulnrabilit psychologique (ex : syndrome dpressif, .. ).
Facteurs gntiques prdisposants.
Peropratoire :
Le type de chirurgie : les chirurgies les plus incrimines sont la chirurgie du

sein, les thoracotomies et les cures de hernies inguinales.
La technique chirurgicale : la chirurgie mini invasive diminue le risque. Une
attention particulire doit porter sur des lsions nerveuses peropratoires
par traumatisme direct ou par tirement.
co
Postopratoire :
de
m
ed
ec
in
e.
Douleur : l'intensit de la douleur postopratoire est en relation directe avec

l'apparition de DCPC. Une douleur postopratoire mal traite est ainsi un
facteur favorisant l'apparition des DCPC.
La dose des opiacs en per et postopratoire est en relation directe avec
l'apparition de DCPC.
La vulnrabilit psychologique.
La radiothrapie et la chimiothrapie postopratoires.
es
or
RECOMMANDATIONS - -- - - - - - - - -- - Identification des patients risque en propratoire.
ht
tp
://
.tr
Favoriser la chirurgie mini invasive.

Utiliser des techniques d'pargne morphinique en peret postopratoire:
- Prmdication par gabapentine (600 et 1200 mg) selon le type de chirurgie et le terrain.
- Utilisation de la ktamine peropratoire (0, 125 0,25 mg/kg) puis relais
IVSE (0, 125 0,25 mglkg/h) si chirurgie suprieure 2 heures, arrter
30 minutes avant la fin de la chirurgie. L'utilisation postopratoire n'est
pas recommande.
- Utilisation des techniques d'ALR :
. L'analgsie pridurale thoracique ou lombaire rduit les DCPC.
. Le bloc paravertbral rduit les DCPC dans la chirurgie mammaire.
. L'infiltration d'AL dans le site chirurgical limite l'apparition de DCPG
dans la chirurgie de prise de greffon osseux iliaque.
. Les blocs prinerveux (y compris le TAP block) entranent une pargne
morphinique et entrent bien dans une stratgie de rduction de la
DCPC malgr l'absence de recommandations formelles dans ce sens.
- Utilisation de la lidocane IV (1 ,5 2 mg/kg) en bolus puis par heure en
IVSE en chirurgie abdominale en peropratoire (cf. Lidocane pour analgsie peropratoire) en l'absence d'une autre technique d'ALR.
- Utilisation d'une analgsie multimodale postopratoire en associant :
paractamol, AINS, nfopam, les techniques d'ALR et un opiac (en
pectant les contre indications de chacune des molcules).
Favoriser une rhabilitation postratoire prcoce et active.
.
re
Rechercher une douleur neuropathique postopratoire (le quest1onnaJ
DN4 peut tre utilis comme outil de dpistage) pour une prise en charge
rapide.
res-
618
DOULEUR ET INSUFFISANCE RNALE

SVRE (CLAIRANCE DE LA CRATININE < 30 ml/min)
, Toujours ajuster les posologies la clairance afin d'viter les effets indsirables lis l'accumulation du mdicament actif eVou de ses mtabolites.
, Evaluer la fonction rnale par le calcul de la clairance de la cratinine selon
la formule de Cockroft.
, Les AINS, anti-COX2 et aspirine sont toujours contre-indiqus : aggravation du risque hmorragique, diminution du dbit de filtration glomrulaire
et risque d'aggravation de la fonction rnale.
, Les mdicaments dont les posologies doivent tre adaptes sont :
Mcanisme
Produit
Tramadol
Attitude
Consquences
Dose maximale en cas d'insuffisance rnale terminale :

50 mg x 2/j
Demi-vie du mtabolite actij double Convulsions

(10 h)
-Eviter l'emploi de la PCA

morphine, utiliser un mor-
e.
Dpression respirataire et sdation
ec
mtabolites et
risque retard
(24-48 h)
in
Accumulation des
rfractaire 10-15 min.

Autre option : morphine 510 mg SC ou perosla
demande (toutes les 4 6 h)
selon douleurs et sdation
Clairance rduite
ht
tp
://
Gabapentlne
.tr
es
or
d
em
ed
Mo.,._ et
drivM
co
phinique indpendant de la
fonction rnale (PCA sufentanil bolus 2,5 ~ - intervalle
rfractaire : 5-10 min)
- Si morph1ne PCA utilise
pas de dbit continu, bolus
1 mg - augmenter la priode
Vertiges, somnolence, troubles de

l'locution, diarrhe
Clairance de la cratinine :
> 80 ml/min : 900-3600 mg/j
50-79 ml/min : 600-1800
mglj
30-49 ml/min : 300-900 mg/j
15-29 ml/min : 150-600 mglj
< 15 ml/min : 150-300 mg/j
Altration du
mtabolisme
Pai'IICMMiol uniquement en
cas d'insuffisance
Si clairance < 20 mllm1n

1 g/8 h, max 3 g/j
rnale terminale
Si clairance < 50 ml/min :
N!QPMI
Rduction de l'limination
20 mg/8 h
Si clairance < 20 ml/min :
20 mg/12 h
Mdicaments recommands:
- Opiacs forts dont l'limination n'est que trs peu influence par l'insuffisance rnale: oxycodone, fentanyl transdermique, sufentanil ...
- Nalbuphine: il ne semble pas exister d 'accumulation de la molcule mre
ou d'un mtabolite chez l'insuffisant rnal.
- Privilgier les techniques d'analgsie locorgionale.
619
DOULEUR ET INSUFFISANCE HPATIQUE

SVRE (TAUX DE PROTHROMBINE < 60 %)
Au cours de la cirrhose, plusieurs facteurs altrent la clairance hpatique:
Diminution du nombre d'hpatocytes.
Diminution du dbit sanguin hpatique.
Shunt porto-cave aggravant la diminution du dbit.
CES FACTEURS S'ASSOCIENT - - - - - -- --
Un dfaut de synthse des protines plasmatiques (albumine, alpha 1

glycoprotine) transportant les mdicaments, ce qui entrane une augrnen.
tation de la fraction libre pharmacologiquement active.
Une augmentation du volume de distribution.
En cas de cirrhose svre, la fonction rnale est galement altre.
MDICAMENTS TOUJOURS CONTRE-INDIQUS - --
--
Les AINS (aggravation du risque hmorragique et risque d 'insuffisance

rnale aigu surajout), le tramadol.
MDICAMENTS DONT LES POSOLOGIES DOIVENT TRE

ADAPTES _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _
ht
tp
://
.tr
es
or
de
m
ed
ec
in
e.
co
La morphine et ses drivs :

- Adaptation des doses devant le risque de surdosage et d'accumulatior
des mtabolites (demi-vie double, pic plasmatique tripl) et donc de
dpression respiratoire et de sdation.
- PCA: pas de dbit continu, augmenter la priode rfractaire 15 min.
-Par voie SC, commencer par 5 mg x 4/j.
Les benzodiazpines: la posologie doit tre diminue en raison du retard
l'limination.
Paractamol: contre-indiqu, prudence si insuffisance hpatique modre.
Privilgier les techniques d'analgsie locorgionale si l'hmostase le permet.
620
DOULEUR ET INSUFFISANCE
RESPIRATOIRE CHRONIQUE
/
m
co
e.
in
ec
ed
em
es
or
d
.tr
w
w
Tramadol : risque de dpression respiratoire; dose maximale: 100 mg x 2/j.

Morphine et ses drivs:
- Pas de dbit continu pour la PCA, abaisser le bolus. augmenter la PR.
- Par voie SC, dbuter par 5 mg x 4/j.
Benzodiazpines : Cl indiqu ou prudence externe.
Privilgier les techniques d'analgsie locorgionale ds que possible: l'injection de morphine par voie intrathcale ou pridurale induit un risque de
dpression respiratoire avec diminution des volumes courants et bradypne.
Le rapport bnfice/risque pour le patient est prendre en compte.
n
e
MDICAMENTS DONT LES POSOLOGIES DOIVENT TRE

ADAPTES ____________________________________
://
ht
tp
1-
Tous les morphinomimtiques exercent une dpression respiratoire de

mme intensit dose qui-analgsique. La douleur doit pourtant tre
traite en adaptant les doses et en surveillant l'apparition d'une sdation
(premier signe d'un surdosage en opiacs). Les patients cancreux traits
par morphine au long cours sont trs peu susceptibles de dpression respiratoire.
Associer un ou plusieurs non opiacs pour rduire la dose de morphine (en
privilgiant les analgsies locorgionales, surtout les blocs priphriques
sans adjonction de morphinique).
Eviter le bloc interscalnique qui produit une paralysie diaphragmatique.
Proscrire l'association avec tous les agents induisant une sdation.
Surveillance encore plus stricte et rpte que d 'habitude: frquence
respiratoire, Sp02 et conscience.
Naloxone toujours disponible dans l'unit de soins.
621
----
UTILISATION DE CHAMBRES VEINEUSES

IMPLANTES
UTILISATION
Asepsie rigoureuse indispensable : gants striles, solution antiseptique et

nettoyage prolong de la zone d'accs.
Au mieux, pose de crme Emla 1 h avant.
Raccorder l'aiguille de Hubert un prolongateur reli un robinet 3 voies.
Purger l'ensemble avec du srum sal isotonique (seringue de 5 ml).
Ponctionner, en tenant entre le pouce et l'index d'une main la chambre
perue sous la peau, de l'autre l'aiguille que l'on enfonce perpendiculairement la peau jusqu' obtenir le contact avec le fond de la chambre.
Rincer avec 20 ml de srum sal isotonique.
En fin d'utilisation : rinage avec du srum hparin 5 ml d 'une solution
100 Ul!ml) puis retirer l'aiguille en maintenant une pression positive sur le
piston de la seringue.
CAS PARTICULIERS _ _
in
e.
Prlvements sanguins
co
Changer le point de ponction tous les 5 jours.

Plus souvent si l'inspection de la zone l'impose.
Perfusion continue
Transfusion sanguine
es
or
Aiguille 19 G de prfrence.
Rinage (cf. supra).
de
m
ed
ec
Utiliser des aiguilles 20 G.

Prlever 3 ml et les rejeter, puis prlever la quantit souhaite.
Rincer avec 20 ml de srum sal isotonique puis 5 ml de srum hparin
(100 Ul/ml).
622
://
rTPA : prparer une solution de 1 mg/ml avec le solvant prvu.

Injecter 2 ml sans exercer de surpression.
Attendre 5 minutes, puis aspirer (ne jamais injecter).
Rpter 1 fois aprs 30 minutes si permabilit non satisfaisante.
Ne pas dpasser 2 mg chez l'enfant.
Efficacit dans ~ 80 o/o des cas.
Pas de risque hmorragique SI doses respectes.
ht
tp
.tr
Obstruction par caillot
Pdiatrie
TABLE DES MATIRES - - - - - - - - - - - - - PRPARATION PROPRATOIRE
rr~mnts ................................................. 625
Bilan propratoire ..... ............ .... ....... ... ............................... ......... .. ........... .627
Antibiothrapie et antibioprophylaxie ............................................................ 628
consultation d'anesthsie avec les
TERRAIN, VOIES D'ABORD
.c
om
P1rticularits physiologiques de l'enfant ....................................................... 630

.Ancien prmatur dans la premire anne de vie ......................................... 632
Anesthsie d'un enfant drpanocytaire homozygote ....... ...................... ..... .. 633
Cathter central ........................................................................................... 634
Cathter veineux ombilical ........ ............... .................................................... 636
Sttes veineux implantables : protocole de dsobstruction ................ ............ 636
Perfusion intra-osseuse ............................................................................... 637
in
e
ANESTHSIE GNRALE
00 . . . . . . . . . . . . . 0 0
.....................
ht
tp
://
.tr
es
or
de
ed
ec
Equipement en pdiatrie ......... ..................... .... ........ ..... ...... ............... ....... ... 638
Accueil du nouveau-n au bloc opratoire .......................... .. ....................... 640
Monitorage peropratoire ........ ..... ..... ..... ....... ......................... ......... ............ 641
Agents anesthsiques ..................................................................... ............ 643
Dilutions ............. ..................................... ........ ...... ...... ................................ 645
Intubation trachale ........ .. .......... .. ... .. ... ..... ............
646
Dtspositifs supra-glottiques chez l'enfant ........... ...... ................ .................... 648
Apports liquidiens pri-opratoires ............................................................... 649
Principaux soluts utiliss ................. ...... ..................................................... 650
Transfusion chez l'enfant .. .............................................. .............................651
Arrt cardio-respiratoire chez le nourrisson et l'enfant .................................. 653
~aryngospasme .......................................... ................................................. 654
Anesthsie de l'enfant enrhum .............. .......................... .... ....................... 655
Choc a'1aphylactique ................................................................................... 656
Hyperthermie maligne .................................. ................................................ 658
ANESTHSIE LOCORGIONALE
Anesthsiques locaux .................. ................................................................ 659
Atle::;thsie caudale ..... ......................................................... .... ....... .... ........ 660
Anesthsie pridurale lombaire .................................................................... 662

Blood patch .............................................
663
Rachianesthsie .. ........................... .................................
664
Rachianesthsie morphine ...........
665
Blocs priphriques : gnralits ................ ... .................. .... ..... .................... 665
Blocs de la face ............................................................................ .............. .666
Bloc pnien ................................. ................................... ............................. 667
Bloc para-ombilical ....................... ..................... ....... ................................... 668
TAP block ......................................................... ................... ........................ 668
'l' .
. 1et 110'l' hypogastnque
.
BIocs 110-1ngu1na
................. .. ..................................... .669
Bloc pudendal ............................................................................................. 670
Blocs du membre suprieur et du membre infrieur ............. .... .................... 671
0
........ 0 0 0
...... 0
0 0
..... ..... ....... .
0 .. .. ...................... .
0 .... .. 0
......... 0
..... 0 ......... .
...... 0 ..
..... .... ........
.........
623
ANESTHSIE SELON CHIRURGIE

Stnose du pylore ... ... ... ...... ..... ..... ......... .. .... ..... ......... .. .... ...... ............ .. ....... 672
Invagination intestinale aigu ...... .. ........................ .......... ................. .. ........... 673
Anesthsie pour ... . en pdiatrie ...... ... .............................................. ........... 674
Anesthsie pour chirurgie carcinologique .. .... .... ... .... ...... .. ... ............ ............. 677
Amygdalectomie adnodectomie ... .............................. ................. .. ......... 678
Atrsie des voies biliaires .. .. .. .... ......... ....... ...... .. .. ...... ............. ......... .. ....... ... 680
Conduite tenir devant une hernie diaphragmatique .. ................. .. .. ....... .. ... 681
Atrsie de l'sophage ........... ..... ..... ... ... .......... ......... .. ...... ..... ........ ... .. .. .. .... 683
Laporoschisis et omphalocle ... ...... .. ........... ...... ................................. ... ..... 685
Malformations ana-rectales .. ... .. ........ .......... .......... .. ... ...... ..... .. .. ......... ... ...... .686
Occlusions nonatales .. ....... ..... ..... ... .......... .. .................. ... ........ ................ .. 687
Fermeture du canal artriel ........ ..... ........ ..... ... ... ......... ...... .. ..... ...... .. ..... ....... 688
PRISE EN CHARGE POSTOPRATOIRE
ed
ec
i
GNRALITS EN PDIATRIE
ne
.
co
m
Analgsie postopratoire ........ .... .. ............ .......... .. .. ........ .... ....... ....... ........... 689
Evaluation de la douleur postopratoire chez l'enfant ....... .... ..... .... .. ....... ...... 691
Morphine .. .... ... ... ... .. .... .... ..... ........... ............. ...... ..... .. ........... .................. .. ...692
Analgsie des gestes peu d:::>uloureux .. .......... .................. ........... .. ............... 693
Hparine chez l'enfant ...... ............ ...... ...... ...... .. ........ ............. .. .... .. .. .... ... .. ... 695
Nauses vomissements postopratoires ... ............... .. .......... ......... ............ ... 696
Nutrition entrale .... ....... ... .. ........... .............. ...................... .... ....... .. ...... ...... .697
Nutrition parentrale ....... .. .. ...... .................. ..... ......... .. .................. .. ............. 698
ht
tp
://
w
w
.tr
es
or
de
m
Infection materna-ftale ..... .......................................... ....... ...... ......... ......... 700

Ranimation du nouveau-n la naissance .. .......... .......................... ...... ..... 701
HTA de l'enfant .... .. ............. ...... ....... ...... .. ..... ................................... ............ 703
Acidose mtabolique .. .... ........... ................ .. .................. .................. ..... ....... 704
Hyperkalimie > 6 mmol/1 ............. ............ ....... .. ... .. ............ .. ..... ....... .. .... .. ... 704
Hypokaliemie < 2,5 mmol/ 1 .. ... .......... ....... ........ ....... .. ................ ........ .. ... .. .... 704
Hypophosphormie < 0,8 mmol/ 1 ..... .... ................ ........... ................. .. ....... .. 704
Hypomagnsmie < 0,7 mmol/1 ... .. .... ........ .. ......................... ............. ...... .... 704
Dshydratation aigu du nourrisson ... ............. ................. ..... ............. .. ........ 705
Ictre du nouveau-n ... .... ...... ... ... ... ............ ...... .... ............ ....... .................... 707
Convulsions .. ..... .. ............................ ....... ... ... ............. ............... ........... ........ 709
Dtresses respiratoires .. ..... ....................... ... .... ...... ................. ............ ........ 710
. severe
' . - c hoc sept IQJe
'
Seps1s
.. ............. .. ........................ ......... .... ....... ...... .. 712
Mdicaments d'urgence ...... .... .. ....................... ........................ ................... 713
624
AVEC LES PARENTS
L'enfant doit tre accompagn par son pre ou sa mre. Ce sont les seuls,
3vec l'enfant, pouvoir recevoir l'information claire, loyale et approprie sur
,anesthsie et ses risques.
INTERROGATOIRE DU OU DES PARENTS ET LECTURE DU

cARNET DE SANT _____________________________
.l.ntcdents mdicaux et chirurgicaux de l'enfant, allergie, recherche d'un
syndrome hmorragique (cf. Bilan propratoire), infection ORL rcente ou
en cours, tabagisme passif(> 5 cigarettes/j), antcdents familiaux (myopa:hie, coagulopathie).
EXAMEN DE L'ENFANT (INTERLOCUTEUR PRIVILGI) _____
om
Poids, taille.
Examen standard.
Examen ORL: enfant enrhum+++, difficults d'intubation (syndrome dysmorphique), identification des dents mobiles.
Reprage des abords veineux, noter le ct du pouce " suc ,, .
in
e
.c
CONTRE-INDICATIONS TEMPORAIRES L'ANESTHSIE (cf.

enfant enrhum) - - -- - - - -- - - - -- -- -- - -
ec
LES EXAMENS SELON LA CHIRURGIE (cf.Bilan propratoire) _ _
ed
HPITAL DE JOUR (HDJ) - -- -- --
- - -- --
tp
:
//w
.tr
es
or
de
Critres autorisant I'HDJ : ge> 3 mois, prsence de 2 adultes ncessaires

(dont 1 parent) lors du retour en voiture pour les enfants < 10 ans. La
dure de trajet hpital-domicile n'est plus un critre d'exclusion, condition d'avoir un accs facile aux soins proximit du domicile (convention).
Information adapte, personnalise et comprhensible pour les parents
mais galement pour l'enfant: consignes de jene, consignes sur l'analgsie postopratoire et la reprise de l'alimentation.
Consigner par crit les recommandations faites.
L' HDJ est contre-indiqu chez l'ancien prmatur : ge corrig< 60 SA
ht
INFORMATION ET CONSENTEMENT CONSIGNS SUR LE

DOSSIER _____________________________________
Technique d 'anesthsie notamment ALR, monitorage invasif.
Transfusion (chirurgie des tumeurs, des gros vaisseaux ou du foie),
Analgsie postopratoire.
Remettre un texte d'information (document ADARPEF).
L'autorisation d 'oprer et d 'anesthsier doit tre signe par les 2 parents,
conformment la loi du 4 mars 2002 sur l'autorit parentale, qu'ils soient
en couple ou spars. En cas de parents spars, il ne faut pas confondre
" droit de garde , et '' autorit parentale , . La dchance des droits parentaux procde soit de l'absence de reconnaissance pendant la premire
~n ne de vie soit d'une dcision de justice.
'
PRESCRIRE ,, LE JENE, LA PRMDICATION _ __ __
le jene propratoire
Uquides clairs* 10 ml/kg (max 200 ml)
2h
Lait de femmes
4h
Lait maternis (enfant< 3 mois)
4h
Lait maternis (enfant> 3 mois}

Aliments solides**
6 11
6h
625
" L'eau, le jus de pomme sans pulpe et le th sont des liquides clairs.
** Le lait et les jus de fruits avec pulpe sont des solides.
Dans le cadre de l'urgence, on compte 6 h de jene partir de l'heure d

traumatisme.
lJ
La pommade EMLA (cf. Utilisation de I'EMLA)

La prmdication
Objectif: rduction de l'anxit de sparation et des troubles du cornpo _
tement postopratoire, compliance lors de l'induction.
r
Elle s'adresse plus particulirement aux enfants de 1 6 ans et aux adolescents. Inutile avant 6 mois.
Les benzodiazpines seront vites en cas d'obstruction des voies
ariennes suprieures ou de myopathie,
La voie intramusculaire est proscrite.
Midazolam
Utiliser la forme injectable 1 amp = 5 ml= 5 mg, 30 min avant l'induction.
Voie orale: 0,3-0,5 mg/kg dans une cuillere d'eau sucre,
Cette molcule a une Y2 vie courte(< 2 h). Proprits : anxiolyse, sdation
amnsie, myorelaxant, anticonvulsivant. Ne pas dpasser une dose total~
de 10 mg.
co
m
Clonidine
Hydroxyzine
es
or
de
m
ed
ec
i
ne
.
Utiliser la forme injectable 1 amp = 1 ml = 150 ~g 60 90 minutes avant

l'induction.
Voie orale: 4 ~g/kg dans une cuillere d'eau sucre.
Associer de l'atropine: 20 40 ~g/kg
Elle peut tre injecte en IVL, en peropratoire, la posologie de 2 ~glkg,
pour prvenir l'agitation postopratoire. Elle diminue les CAM des halogns de 30 40 %. Elle n'est pas dpresseur respiratoire (amygdales obstructives++).
Aucune efficacit dmontre.
.tr
Hypnose
w
w
Technique d'avenir, elle permet de diminuer l'anxit l'induction et de

rduire les troubles du comportement postopratoires
://
Estomac plein
ht
tp
Administrer avant l'induction: ranitidine (Raniplex) effervescente: 2 mg/kg

(maximum 300 mg).
626
BILAN PROPRATOIRE
1 est prescrit la fin de la consultation de pr-anesthsie aprs interrogatoire
des parents et examen clinique de l'enfant.
BILAN D'HMOSTASE
Avant l'ge de la marche ou en cas de chirurgie hmorragique, le bilan
d'hmostase et la numration plaquettaire sont systmatiques.
Aprs l'ge de la marche, le bilan d'hmostase n'est prescrit qu'en cas
d'anoli'alie dtecte n l'interrogatoire ct/ou l'examen clinique.
Questions poses aux parents concernant l'enfant et la fratrie :
or
de
ed
ec
in
e
.c
om
Saignement plus de 24 hou transfusion sanguine aprs un traumatisme ou

un acte chirurgical mineur (circoncision, suture d'une plaie ... )?
Saignement plus de 12 h aprs la secton du cordon ombilical (carnet de
sant)?
Aprs une extraction dentaire: saignement dans la nuit, ou aprs 24 hou
ncessit d'une suture chirurgicale?
Prsence d'une ou plusieurs hmaturies spontanes?
Ecchymoses frquentes sans cause apparente ?
Epistaxis ayant ncessit un traitement chirurgical ?
Saignement plus de 15 min aprs une ponction veineuse ?
Hmatome au point de vaccination ?
Tendance au saignement "continu ?
Prsence d'un cphalhmatome ou d'une bosse srosanguine nonatale ?
Prsence de gingivorragie au brossage ou la perte d'une dent de lait?
Prise rcente d'AINS ou salycils?
Antcdent personnel ou familial: hmophilie, maladie de Willebrand, purpura thrombopnique auto-immun, leucmie?
//w
Ecchymoses, hmatomes voquant une diathse hmorragique

Pleur signant une anmie
Ictre, hpatomgalie, splnomgalie
Ptchies
Hmarthroses
tp
:
.tr
es
Signes recherchs l'examen clinique de l'enfant en rapport avec

une pathologie impliquant un risque de saignement
ht
Une rponse affirmative l'une des questions ou la prsence d'un de ces

signes cliniques invitent demander une exploration biologique de l'hmostase en concertation avec un mdecin hmobiologiste : TCA, temps
de Quick cofacteurs, numration plaquettaire, bilan de Willebrand , PFA.
Quel que soit le type d'ALR envisag, il ne faut pas pratiquer de bilan
systmatique lorsque la marche est acquise et l'tape clinique totalement
ngative (anamnse et examen clinique).
AUTRES EXAMENS
Les autres examens (ionogramme sanguin, fonction rnale, groupe sanguin,
chographie cardiaque ...) ne sont demands qu'en prsence d'une pathologie pr-existante ou d'une inteNention le justifiant.
627
ANTIBIOTHRAPIE ET ANTIBIOPROPHYLAXIE
ANTIBIOTHRAPIE CHEZ L'ENFANT: POSOLOGIES ======--Antibiotiques
Posologies
Nombres de
3 6 prises
100 200 mg/kg/j
Amoxicilline
3 4 prises
--
Cfotaxime
100 200 mg/kg/j
3 prises
Cftriaxone
50 mg/ kg/j
1 prise
Ornidazole
30-40 mg/ kg/j
1 prise
Mtronidazole
30 mg/ kg/j
3 prises
Cfazoline
25-50 mg/kg/j
3 prises
Pipracilline + tazobactam
300 mg/kg/j
3 prises
Ticarcilline + acide clavulanique
225 mg/kg/j
3 prises
Vancomycine
45 60 mg/kg/j
3 4 prises
Ciprofloxacine
20 mg/kg/j
Gentamicine*
3-8 mg/ kg/j
Amikacine*
15-30 mg/kg/j
1 prise
lmipnme
60 100 mg/kg/j
3 4 prises
Pnicilline V
50 100000 U/kg/j
2 3 prises
Pnicilline G
ed
ec
i
Amoxicilline +acide clavulanique 100 mg/kg/j
50 100000 U/kg/j
3 ou 4 prises IV lente
15 40 mg/kg/j
3 prises
co
m
2 prises
1 3 prises
ne
.
es
or
de
m
Clindamycine
NB: Ne jamais dpasser les posologies de l'adulte
* Posologie des aminosides fonction de la gravit du tableau clinique,
ht
tp
://
w
w
.tr
du terrain et du germe
Administrer les posologies rnaxir nales en cas de ::;epsis svre, choc septique, dmes hypoalbuminmie, interactions mdicamenteuses avec
induction enzymatique pour viter le sous dosage.
Dure de traitement habituelle 48-72 h. Au-del de 5 jours, surveillance de
la rsiduelle.
Dosages p lasmatiques (pic et rsiduel) en cas d'insuffisance rnale
Intervalle d'administration des aminosides chez le NN et le

prmatur.
Age post-conceptionnel
Gentamicine
Amikacine
628
<30 ~
>37SA
34-36SA
30-33SA
24 h
24 -36 h
36 h
48 h
24 -36 h
36 h
48 h
60 h
......
,.pritonite com- Amox+ clav

+
111unautaire
standard
Genta
Clinda
allergie
jl lactamines
Dure
Posologies
Produits
+
Gent a
50 mg/kg prop (rinj perop 25 mg/kg/4 h)

puis 35 mglkg/8 h max 100 mg/kg/j
5 mg 1 kg 1 j IVL 30 min en une injection
5j
20 mg/ kg prop puis 10 mg/kg 1 8 h

IVL 30 min (max 40 mg/kg/j)
5 mg 1 kg 1 j 1\IL 30 min en une injection
5j
2j
2j
+ Gentamyctne 5 mg/kg/j
pritonite
nosocomiale
standard
allergie
1;1:1ctamines
Pip+ tazo
+
Amikacine
100 mg/kg prop (rinj perop 50 mg/kg/4 h)

puis 100 mg/kg/8 h max 300 mg/kg/j
20 mg 1 kg 1 1IVL 30 min en une injection
8j
Ciprofloxactne
10 mg/kg/ 12 h IVL 30 min (max 1200 mg/j)
8j
2j
20 mg 1 kg 1 j IVL 30 min en une injection
2j
30 mg/kg IVL
8j
Amox + clav
50 mg/kg prop
atgu OL
gangrneuse
Amox + clav
50 mg/kg prop puis 35 mg/kg/8 h

(max 100 mg/kg/j }
Dose
unique
1j
perforation
appliquer
protocole pritonite
Clinda
+
Genta
20 mg/kg prop IVL 30 min

puis 10 mg/kg/8 h (max 40 mg/kg/j)
5 mg 1 kg 1 j 1\IL 30 min en une Injection
om
ec
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ANTIBIOPROPHYLAXIE
Dose
unique
ou 1 j
or
de
allergie ~!acta-
mmes
in
e
Du abcs
.c
Appendicite
tnflammatoire
Amtkacine
+
Ornidazole
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tp
:
//w
.tr
es
tcf. Anesthsie: antibioprophylaxie en chirurgie pdiatrique).
629
PARTICULARITS PHYSIOLOGIQUES
DE L'ENFANT
RESPIRATION -----------------~
Compliance pulmonaire rduite associe une compliance thoracique leve chez le nouveau n et le nourrisson :
- Risque de collapsus inspiratoire des voies ariennes en VS.
ne
.
ed
ec
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es
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de
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co
m
- Volurlle de fermeture lev.

- Auto PEP 2-3 cmH 20 (frein glottique) chez le nourrisson et le petit enfant
pour maintenir la CRF.
~>PEP introduire ds le dbut de l'induction inhalatoire.
Pressions d'insufflation leves chez le prmatur, le nouveau-n et le
nourrisson (petit diamtre des voies ariennes).
Espace mort -1/3 du Vt (2-3 ml/kg quel que soit l'ge) =rduire+++
espace mort secondaire au masque, filtre et circuit de ventilation.
Ventilation alvolaire 0/A) leve chez le nourrisson et le jeune enfant
(besoins en oxygne accrus, besoins mtaboliques importants) avec une
augmentation de la FR inversement proportionnelle l'ge et stabilit du Vt
7-8 ml/kg quel que soit l'ge (VA= 120-130 ml/kg/min chez le nouveaun et le nourrisson vs 60 ml/kg/min chez l'adulte).
CRF rduite =rserves en 0 2 faibles, VA/CRF = 5 chez le nourrisson (vs
1 ,4 chez l'adulte)
Travail respiratoire augment =fatigabilit importante. Ventilation assiste
imprative chez le nouveau-n et le nourrisson intub
Rponse au C02 diminue notamment en cas d'hypoxmie.
Plus l'enfant est petit , plus la stimulation pharynge peut entraner une
apne obstructive.
Respiration nasale prfrentielle jusqu' l'ge de 2-3 mois (sonde orogastrique< 3 mois)
.tr
FONCTION CARDIOVASCULAIRE _ _ _ _ _ __ __ _
ht
tp
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w
w
Masse myocardique faible la naissance.

Immaturit des fonctions systoliques et diastoliques durant les premiers
mois de vie = sensibilit aux variations de charge.
Dbit cardiaque FC-dpendant durant les premiers mois de vie.
Rpartition prfrentielle de la volmie dans le territoire cave suprieur chez
le jeune enfant : bonne tolrance des anesthsies rachidiennes.
Hypertrophie du secteur extra-cellulaire durant la premire anne de vie :
mauvaise tolrance de la dshydratation.
Dfinition de l'hypotension: (cf. Monitorage peropratoire).
FONCTION RNALE - - - - - - - - - - - - - Tubulopathie physiologique jusqu' l'ge de 4-5 mois= rduction du pouvoir de concentration des urines, fuites sodes chez le prmatur, seuil
d'limination des bicarbonates abaiss.
Fonction glomrulaire mature vers 1 an. Clairance de la cratinine - 20 ml/
min/1 ,73 m 2 chez le nouveau-n (triple la fin du 1er mois de vie)
PHYSIOLOGIE CRBRALE _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _
Compliance crbrale rduite chez le jeune enfant (dplacement de la
courbe de compliance gauche).
Plage d'autorgulation du dbit sanguin crbral troite chez le nouveau
n et le nourrisson.
Grande sensibilit de l'enfant l'encphalopathie hyponatrmique (proscrire les soluts trs hypotoniques, contrler les dbits des perfusions+++)
630
RPARTITION DES LIQUIDES DANS L'ORGANISME _ _ __

Prmatur
N-n
1 an
10ans
Adulte
Tissu sec
15%
23%
30%
43%
50%
Liquide
Intracellulaire
35%
43%
39%
31%
30%
Liquide
extracellulaire
50%
34%
31 %
26%
20%
BIOLOGIE DE L'ENFANT
Le nouveau-n est hypoprotidmique (hypoalbuminmie) ce qui entrane
pour la plupart des agents anesthsiques, une fraction libre importante. Sa
rserve glucidique est basse (d'o la ncessit d'une dure de jene courie).
11 existe une tendance l'hypocalcmie chez le nouveau-n due une fonctiOn parathyrodienne immature et des stocks en Vit D faibles.
HMOSTASE DE L'ENFANT _ _ _ _ __ __ _ _ _ __
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e
.c
om
Tous les facteurs vitamine K dpendants sont abaisss la naissance (prot

C, IX, X, VIl, Il). Ceci est d l'immaturit des synthses hpatiques et un
dficit en vitamine K. Les enfants nourris au sein ont un dficit en vitamine K
(le lait maternel ne contenant pas de vitamine K). Le TCA peut tre considr
comme normal si le rapport malade/ tmoin est infrieur 1,2.
(NB : les srums tmoins sont souvent des srums adultes ce qui explique
l'allongement possible du TCA, sans significativit clinique). La constatation
d'un allongement mme modr du TCA doit conduire des explorations
complmentaires et une concertation avec l'hmatologue afin de conclure
sur le risque hmorragique ventuel.
Il existe 2 pics de risque thrombotique chez l'enfant, l'un la naissance (dfiCit en AT-Il l, protine Cet S), l'autre la pubert. Ces risques sont augments
lors des infections et en cas de cathtrisme veineux central.
NUMRATION GLOBULAIRE DE L'ENFANT _ _ _ _ _ __
//w
Ces valeurs sont donnes titre indicatif, il faut bien videmment prendre en
compte les normes retenues par les laboratoires.
3mois
ht
tp
:
N-n
GR
6mois
1 an
2
4ans
12ans
Adulte
56
3,8 4,2
3,9 4,5
4,5 5
4,5 5
Hb (g/dl)
16 21
11 12
10 13
12 13
14
15,5
Ht%
4565
35
36
38
40
40 50
'15 20
7 12
6 10
69
5 10
5 10
(10 6 mm3)
GB
(103 mm-3)
NB : entre l'ge de 1 mois et 6 ans, la formule sanguine est lymphocytaire.
631
ANCIEN PRMATUR
DANS LA PREMIRE ANNE DE VIE
La prmaturit se dfinit comme une naissance un terme < 37 SA.
L'ge post-conceptionnel (APC) = terme+ nombre de semaines de vie extrautrine.
Cette population d'enfants est expose un risque de morbidit respiratoire
plus importante.
La majorit des indications opratoires concernent la cure de hernie inguinale.
APNES __________________ ._____________________
ne
.
co
m
FOR de survenue d'apnes aprs AG :

- Jeune ge gestationnel (risque inversement proportionnel l'ge gestationnel).
- Anmie < 10 g/dl.
-Survenue d'apnes dans la priode propratoire rcente.
Privilgier les techniques d'anesthsie locorgionale pure (sans prmdication et sans anesthsie gnrale de complment) comme la rachianesthsie pour la chirurgie sous ombilicale.
Imposant dans les cas o l'anesthsie gnrale est incontournable, une
dure de surveillance dpendante de I'APC, en salle de rveil ou dans une
unit de surveillance continue :
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m
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APC < 45 SA ou prsence de FOR = > surveillance 12 heures

45 SA< APC < 60 SA=> surveillance 6 heures
Administration de cafine (1 amp = 2 ml = 50 mg de citrate de cafine soit
25 mg de cafine): 20 mg/kg de citrate de cafine, IVL sur 30 min en sortie
de bloc, si AG.
En cas d'apnes persistantes, envisager une CPAP nasale, ventuellement
associe un relais per os par 5 mg/kg/j de citrate de cafine.
En l'absence d'urgence, il est raisonnable d'attendre le terme corrig de
45 SA avant de procder une cure chirurgicale de hernie inguinale chez
l'ancien prterme car dans cette population d'enfant, le risque d'tranglement herniaire reste faible (collet large) et aprs le terme corrig de 45 SA,
le risque respiratoire diminue beaucoup. Cependant, cette attitude reste
une dcision concerte avec le chirurgien.
DYSPLASIE BRONCHO-PULMONAIRE - - -- - -- Dfinition: oxygna-dpendance persistant 36 semaines d'ge corrig

ou au 28eme jour de vie.
Il faut privilgier I'ALR (pridurale analgsique) aux morphiniques intraveineux pour extuber plus prcocement les nourrissons.
En l'absence d'urgence, attendre le sevrage de l'oxygne
AMBULATOIRE __________________________________
Pas d'ambulatoire avant le terme corrig de 60 semaines d'APC
632
ANESTHSIE D'UN ENFANT

DRPANOCYTAIRE HOMOZYGOTE
VALUATION PR-ANESTHSIQUE _ _ __ _ _ _ _ __
.c
om
La drpanocytose se caractrise par une anomalie de la polymrisation de

l'hmoglobine et surtout par une vascu1arite chronique responsable d'une
atteinte polyviscrale (rein, poumon, foie, cerveau) valuer en propratoire.
La prise en charge transfusionnelle propratoire sera adapte chaque
patient et dpendra de 2 paramtres:
1. Le risque patient: les antcdents d 'AVC, de syndrome thoracique aigu
et les anomalies du Doppler transcrnien sont considrs comme des
facteurs prdictifs de complications postopratoires.
2. Le risque chirurgical :
Risque faible :
- ORL (adnodectomie, yoyo), stomatologie, chirurgie cutane, ophtalmologie, chirurgie distale, hernies inguinale, ombilicale.
Risque moyen :
- Amygdales, chirurgie gnito-urinaire, chirurgie intra-abdominale, chirurgie orthopdique.
Risque lev:
- Neurochirurgie, chirurgie thoracique, chirurgie cardiovasculaire.
in
e
BILAN PROPRATOIRE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __
NFS, groupe sanguin, RAI.
lectrophorse de l'hmoglobine avec taux d 'hmoglobine S.
Selon la clinique : chographie cardiaque, Doppler transcrnien.
La prise en charge transfusionnelle sera faite en concertation avec l'hmatologue pour les chirurgies risque moyen et lev. Elle vise abaisser la
concentration d'HbS entre 35 % et 50 %, afin de diminuer les risques de complications pri-opratoires. En fonction du taux d'hmoglobine propratoire
une simple transfusion ou rarement un change transfusionnel seront raliss
avant l'intervention.
Transfuser de prfrence des concentrs globulaires phnotyps afin de
diminuer le risque d'allo-immunisation.
Un change transfusionnel est efficace pendant 3 5 semaines.
tp
:
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ht
PRISE EN CHARGE ANESTHSIQUE _ _ _ _ __ _ __

Il faut perfuser l'enfant avant l'intervent on pour prvenir la dshydratation
qui favorise la falciformation et l'hyperviscosit.
L' installation doit tre rigoureuse en vitant les zones de compression ,
source de stase sanguine.
Les modalits de l'anesthsie sont peu spcifiques
Prvention de l'hypoxmie: Fi02 50 %.

Prvention de l'hypothermie.
Intrt de l'anesthsie locorgionale pour l'analgsie postopratoire .
L'hydratation et l'oxygnation seront poursuivies pendant 48 h aprs l'intervention.
Antibioprophylaxie
Considrer le drpanocytaire comme un asplnique.
En propratoire: poursuivre l'administration de l'oracilline (prvention systmatique de l'infection pneumocoque chez l'enfant)
En peropratoire : antibioprophylaxie selon protocole local (cf. Antibiothrapie et Antibioprophylaxie).
En postopratoire: amoxicilline IV 100 mg/kg/j et relais par oracilline cs
reprise alimentaire.
633
CATHTER CENTRAL
------
INDICATIONS MAJEURES - -- - - - - - - -- Nutrition parentrale, util i sa~ion d 'inotropes, antibiothrapie prolonge, mdicaments veinotoxiques, traitements substitutifs.
QUELS CATHTERS?
Nouveau n
KTC d ouble voie
3 -4 F, 8 cm
> 10 kg
5-10 kg
4 F, Sem
5 F, 13 cm : 8 F, 20 cm pour poids > 30_!<g
Cathter manchon 2,7 F
4,2 F
4,2 F entre 10-20 kg: 6,5 F pour

poids> 20 kg
PICC Line
3F
4 F entre 10 -30 kg ; 5 F pour poids > 30
KTEC
co
m
NB le choix de la taille des PICC Line dpend en premier lieu de la taille du

vaisseau dans lequel ils aoivent tre insrs.
Une dure prolonge de cathtrisme veineux central (> 1 semaine) doit
conduire la mise en place d 'un cathter tunnelis. L'indication d 'un cathter
manchon est retenue pour des dures de cathtrisme > 3-4 semaines.
L'ablation d'un cathter manchon ncessite une AG
Le cathter picutano-cave (KTEC) est le choix de premire intention chez
le nouveau-n et le prmatur.
MISE EN PLACE - - - - -- - - - -- - - -- -
es
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m
ed
ec
i
ne
.
Une bonne sdation, voire une anesthsie gnrale, est un pralable indispensable. A partir de 8-10 ans anesthsie locale ventuellement possible.
Mise en place de l'extrmit distale du cathter la jonction 00-VCS.
Quelle que soit la voie d'abord, la ponction se fait par voie choguide, en
respectant une asepsie chirurgicale rigoureuse.
La radiographie de contrle doit tre faite avant la fixation du

cathter et aprs ablation du billot.
Veine jugulaire interne (en gnral droite)
ht
tp
://
w
w
.tr
Billot transversal sous les paules

Tte lgrement tourne gauche ou dans l'axe, en hyper extension.
La rotation de la tte peut modifier les rapports anatomiques entre la veine
jugulaire interne et la carotide. L'installation est guide par le reprage
chographique: identifier le niveau de ponction en fonction du degr de
rotation de la tte pour lequel la veine jugulaire est positionne le plus latralement par rapport l'artre carotide.
Asepsie chirurgicale.
Aucun bnfice de la position de Trendelenbourg < 1 an.
Chez le jeune enfant, la veine jugulaire est proche: < 2 cm du plan cutan,
voire < de 1 cm chez le jeune nourrisson
La sonde d 'chographie est positionne perpendiculairement l'axe des
vaisseaux du cou, de telle sorte que la veine jugulaire soit visible au milieu
de l'cran.
L'aiguille de ponction est oriente perpendiculairement par rapport l'axe
de la sonde d'chographie (out plane), en direction de la veine jugulair~
avec un angle maximum de 30 par rapport au plan cutan, afin de pouvo1r
monter le guide.
Veine jugulaire
interne droite
634
..
veine sous clavire (en gnral gauche)

Billot longitudinal sous la colonne vertbrale.
Bras tendus le long du corps (tirs doucement par un aide).
Privilger l'abord sus claviculaire choguid.
voie d 'abord sus claviculaire

Ponction au 1/ 3 moyen de la clavicule, sur la ligne mamelonaire, en s'appuyant sur son bord suprieur.
Direction oblique en dedans, lgrement en arrire et en bas avec un angle
de 15 par rapport l'horizontale. La veine est ponctionne aprs une
progression de 1 2 cm.
Le risque de fausse route est moindre par cette voie, surtout chez le bb
ou le nourrisson.
Ponction choguide possible+++
Voie d'abord sous claviculaire
in
e
.c
om
Ponction l'union 1/3 interne et 1/ 3 moyen de la clavicule.

Enroulement sous la clavicule.
Direction oblique en haut, en dedans et en arrire avec un angle de 30 par
rapport la peau, vers l'angle sterno costal, en visant la partie mdiane du
creux sus sternal.
Ds l'obtention d'un reflux franc, demander un aide d'appuyer sur la
jugulaire interne homolatrale dans le triangle de Sdillot afin d 'interdire la
fausse route vers le territoire cphalique.
11. Attention aux essais rpts car le dme pleural est proche.
Veine fmorale
//w
ht
tp
:
Artre fmorale
.tr
es
or
de
ed
ec
Billot sous la fesse pour installer le membre infrieur en rotation externe et

dgager ainsi la racine de la cuisse
La sonde d'chographie est positionne la racine de la cuisse, dans l'axe
de l'arcade crurale, perpendiculairement l'axe des vaisseaux fmoraux.
La veine est en position interne par rapport l'artre.
L'aiguille de ponction est oriente perpendiculairement par rapport l'axe
de la sonde d'chographie (out plane,), en direction de la veine fmorale
avec un angle de 30 par rapport au plan cutan, afin de pouvoir monter le
guide.
PICC line
=peripheral inserted central catheter
Alternative la mise en place d'un accs central conventionnel.

Indications : nutrition parentrale, chimiothrapie et toutes les situations o
un accs veineux est indispensable chez un patient dont le capital veineux
est mdiocre.
Ne permet pas de s'affranchir d'une AG ou d'une sdation profonde chez
le petit enfant. Mise en place sous AL enez le grand enfant envisageable.
Mise en place par ponction choguide, au niveau d'une veine profonde
du bras le plus souvent au-dessus du pli du coude (veine basilique, cphalique ou humrale)
L'exlrmil dislale doit lre positionne au niveau de la terminaison de la
VCS. NB: migration distale du KT lorsque le bras est en abduction.
635
CATHTER VEINEUX OMBILICAL
Voie d'abord d'urgence. Il est possible de JO J7.
MATRIEL _ __
Cathter Argyl N5 purg avec du G5 %, robinet trois voies ferm et viss
son extrmit proximale.
MISE EN PLACE _
Dsinfection large de l'ombilic, section du cordon ~ 1 crn de sa base, le
cathter est ensuite enfonc dans la veine.
UTILISATION - - - - - - - - - - - - - - --
S'il existe un reflux franc, il est fix solidement avec un fil prenant la peau
de l'ombilic puis la perfusion est branche.
En l'absence de reflux, aucune injection ne doit tre faite.
RISQUES _ _ _ _ _ _ _ _________ _ _ ______
Infection, embolie gazeuse ou cruorique, anmie aigu si dconnexion du

cathter. Ne pas le garder plus de 36 heures (risque de thrombose portale).
co
m
SURVEILLANCE ___ - - - - - - - - - - - - - - -- -
ht
tp
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w
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.tr
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i
ne
.
Contrle radiologique thoraco-abdominal indispensable pour vrifier qu'il

s'agit bien d'un cathtrisme de la veine ombilicale (le cathter se projette
droite du rachis et a un trajet cphalique, sans boucle, l'inverse de
ce qui est observ lors du cathtrisme de l'artre ombilicale) . Radio de
contrle avant fixation pour vrifier la position centrale ou sous hpatique du
cathter veineux central. Attention, en cas de positionnement sous hpatique, risque de thrombose porte (ne pas laisser en place plus de 48 h).
Dans l'urgence laisser le cathter 5 cm la peau chez le nouveau-n.
Toujours prvoir un fil la base de l'ombilic pour limiter le saignement lors
de la mise en place.
Cathter artriel
ombilical
Cathter veineux
ombilical
SITES VEINEUX IMPLANTABLES :

PROTOCOLE DE DSOBSTRUCTION
DSOBSTRUCTION L'UROKINASE SI UN CAILLOT S'EST
FORM ___ _ _ __ __~------------------
Urokinase 100 000 Ul pour 5 ml. 'Prendre 2,5 ml+ 7,5 ml d'eau distill~e
dans une seringue de 20 ml. Volume injecter = volume interne du srte
veineux implantable. Attendre 5 10 min, aspirer le caillot. L'opration peut
tre renouvele deux fois 10 min d'intervalle.
636
PERFUSIONINTRA-OSSEUSE
Technique de sauvetage permettant un accs au rseau veineux sinusodal
1ntramdullaire qui se draine par les veines corticales jusqu'au rseau sanguin
systmique. Sa ralisation est aise chez l'enfant.
SITES DE PONCTION - - - - - - - - - - - - - 1 cm au dessous de la tubrosit tibiale antrieure au niveau de la crte tibiale.

1 cm au dessus de la mallole interne de la cheville (tibia).
MATRIELS DE PONCTION - - - - - - - - - - - - Kit de ponction intra-osseuse : 18 G < 10 kg, 16 G > 10 kg

Trocart de ponction sternale ou de biopsie mdullaire.
Tuohy 17 G.
TECHNIQUE DE PONCTION _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
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.c
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Le membre infrieur est maintenu par un aide, en position genou flchi pied
plat.
Dsinfection chirurgicale du site de ponction anesthsie locale souscutane (lidocane 1 % : 2 ml).
Introduction de l'aiguille par pression f9rme jusqu' la perte de rsistance
t raduisant le passage de la corticale.
L'aiguille est dirige soit perpendiculairement, soit lgrement oblique dans
le sens oppos au cartilage de conjugaison (vers le bas).
Test d'aspiration : reflux franc (sauf collapsus majeur, arrt cardiaque), suivi
par une injection facile de 2 5 ml de srum sal isotonique.
Attention la fixation
- Utilisation d'un kit manuel : interposition de compresses entre la peau
et les ailettes du cathter intra-osseux et fixation au plan cutan par
2 bandes d'Eiastoplast (2,5 cm), en conservant un accs libre la face
postrieure du mollet, afin de vrifier l'absence de diffusion.
- Utilisation d'un kit automatique (perceuse) : systme de fixation intgr
au dispositif.
La jambe reste immobilise en flexion gr.ce un billot roul sous le
genou.
Un prolongateur "Polyvalent mont avec un robinet 3 voies est interpos
entre l'aiguille et la ligne de perfusion.
Surveillance rgulire de l'absence de diffusion++.
La voie d'abord intra-osseuse (10) est enleve ds qu'une voie priphrique ou centrale est disponible (utilisation < 24 heures).
BNFICES - - - - - - - - - -- - -- - - Facilit et rapidit de la mise en uvre de la technique.

Cintique d'une injection 10 quivalente celle d'une IVD.
Perfusion de tous les types de soluts et injections des agents de ranimation et d'anesthsie.
Dbit maximum de perfusion : 10 25 ml/min soit 600 1500 ml/h .
INCONVNIENTS - - - --
- - -- -- - - - -
Ne jamais raliser 2 tentatives dans le

mme os car extravasation par le 1er
point de ponction.
Dplacement secondaire de l'aiguille.
Risque d'ostomylite (si utilisation >
24 heures).
Lsion du cartilage de conjugaison
(thorique).
Embolie graisseuse (thorique).
Fractures.
Ponction intra-osseuse
637
QUIPEMENT EN PDIATRIE
Il faut toujours adapter l'quipement la taille de l'enfant, donc avoir disp0 _
sition une gamme tendue de matriel.
PRVENTION DE L'HYPOTHERMIE - - - - - - - -- Intrt

Hypothermie modre (To > 34 C}: peu de retentissement.
Hypothermie plus profonde: effets dltres (respiratoires, cardia-vasculaires, hmostatiques, pharmacocintiques et infectieux).
L'hypothermie doit tre prvenue avant l'induction de l'anesthsie par un
rchauffement externe.
Moyens
Temprature de la salle recommande 25C pour le nouveau-n et le
nourrisson, 21
pour 1'enfant.
Rchauffement par air puls: le plus performant. Pour les enfants de moins
de 10 kg, poser l'enfant directement sur la couverture air puls.
Couvrir l'enfant au mieux avec le film transparent fourni avec les couvertures air puls.
oc
co
m
MATRIEL DE SCURIT - - -- -- - - -- - -Circuit d'aspiration
ne
.
Taille sonde aspiration (en French) = 2 X taille sonde d'intubation (en mm).
Sonde gastrique en fonction de l'ge
es
or
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ec
i
Il faut mesurer la longueur (distance nez-ombilic).

La sonde gastrique chez le nouveau-n est introduite par la bouche pendant les 2-3 premiers mois de vie.
Sonde gastrique
Double courant
Nourrisson < 10 kg
Enfant 10 25 kg
10
w
w
.tr
Nouveau-n
Enfant > 25 kg
12 14
://
DFIBRILLATEUR
ht
tp
4 joules/kg.
EQUIPEMENT DE VENTILATION - - - -- - - - -- Rduction de l'espace mort +++ (masque et filtres adapts)

Canules de Gudel:
Choix de la taille: applique sur le profil de l'enfant, son ex~rmit distale ne
doit pas dpasser l'angle de la mchoire.
Une canule trop longue peut stimuler l'piglotte ou la refouler devant l'orifice glottique.
Une canule trop courte peut refouler la base de la langue au fond du pharynx.
Lames de laryngoscopie
Lames droites: Miller 00 : < 2 kg
Miller 0: < 4 kg Miller 1 : > 4 kg

Lames courbes (Macintosh): Mac 0: < 1 an, Mac 1 de 1 2 ans, Mac 2:
> 2 ans
Choix de la sonde d'intubation

Taille de la sonde (mm) =poids (en kg)/1 0 + 3
Position de la sonde la commissure labiale: taille de la sonde X 3.
Risque d'intubation slective ou d'extubation accidentelle lors de si~ples
mouvements de flexion ou d'extension du cou chez le nourrisson (bnevet
de la trache: 3 cm la naissance et 5 cm 1 an)
Sonde ballonnet en 1fe intention, sauf chez le nouveau-n et le prrna-
.....
638
Il
tur. Ne gonfler le ballonnet qu 'en cas de fuites (monitorage des pressions

du ballonnet++).
Choix d'un circuit d'anesthsie pour l'induction inhalatoire

Le circuit machine peut tre utilis pour l'induction y compris chez l'enfant
de moins de 1 an.
Les circuits accessoires avec r inhalation (Mapleson C et D) ncessitent
des dbits de gaz frais levs (2 3 fois le volume minute) pour limiter le
phnomne de r inhalation.
Ballon rservoir selon le poids de l'enfant

Poids
NN
<10kg
10-20 kg
20-30 kg
>30kg
Volume
0,51
0 ,71
1,2 1
21
2,7 3 1
Rglage du respirateur en pdiatrie

Volume courant : 8-10 ml/ kg
Frquence respiratoire :
Age
FR (cycles/min)
< 1 mois
< 12 mois
<4ans
< 10 ans
30-50
25-30
20-25
18
ht
tp
:
//w
.tr
es
or
de
ed
ec
in
e
.c
om
PEP: 4-5 cm d'H20

En mode pression contrle, ajustement du niveau de pression en visant
l'obtention d'un Vt e-10 ml/kg
Aide inspiratoire:
- A l'induction : ds la perte de conscience, titration du niveau d'aide pour
viser un Vt 8-10 ml/kg, Trigger: 0,3-0,4 1/min
- En en~retien : ne pas oublier de rgler une frquence d'apne+++.
639
ACCUEIL DU NOUVEAU-N AU BLOC OPRATOIRE

NOTIONS EXTRAIRE DU DOSSIER DE MATERNIT - - -
Anamnse de la grossesse et de l'accouchement (diabte, HTA, pilepsie

infection).
'
Echographie: dpistage de malformations ftales (rnale, cardiaque ... ).
Recherche d'une anamnse infectieuse: temprature maternelle en dbut
du travail ~ 38 oc, dure rupture poche des eaux > 12 1, liquide amniotique teint.
Terme et poids de naissance
terme < 37 SA= prmatur, terme> 41 SA =postmature.
Qualit de l'adaptation la vie extra-utrine
Souffrance ftale aigu: risque d'hypoglycmie, d'hypocalcmie, de
troubles de la coagulation, de perte de la capacit d'autorgulation de la
circulation crbrale.
Administration de Vitamine K1 en salle de naissance.
Risque d'hypoglycmie en cas de retard de croissance intra-utrin, de diabte gestationnel, de prmaturit.
Conclusions du premier examen pdiatrique.
la surface corporelle).
Monitorage standard
ed
ec
i
ne
.
co
m
EN SALLE D'OPRATION - - - - - - - - - -- - Lutte contre la dperdition thermique (cf. Equipement en pdiatrie)

Installer l'enfant sur un matelas soufflant air chaud .
Bonnet en jersey,, pour diminuer la dperdition thermique (tte = 20 % de
Le respirateur
es
or
de
m
Mise en place de 2 capteurs de Sp02 capteur sus ductal au niveau du

membre suprieur droit, capteur sous ductal au niveau d'un des membres
infrieurs, alarmes de Sp02 comprises entre 90 et 95 %.,
Surveillance de la glycmie capillaire.
ht
tp
://
w
w
.tr
Aliment par air+ 0 2 (N 20 est souvent contre-indiqu).

Tuyaux, circuit accessoire, ballon rservoir de taille adapte.
Prrglages :
- Fi02 en fonction de la Sp02 (objectif: Sp02 90-95 %)
- PEP+ 3-4 cmH 20; Pmax s; 20 cmH 20
- Frquence machine= LO 50 cycles/min.
- Mode volumtrique : Vt = 10 ml/kg ; mode pression contrle: pression d'insufflation < 15 cmH 20 en l'absence de pathologie pulmonaire
(objectif Vt 8-10 ml/kg) .
Le matriel d'intubation
Sondes d'intubation no 2,5 et no 3,0 avec et sans ballonnet.
Sondes d'aspiration CH5 et 6 (pour les sondes d'intubation) et CH12 (pour
la bouche).
1 pince de Magill nonatale.
1 laryngoscope + les lames droites de Miller no 0-1 .
1 sonde gastrique CH8 (passe par la bouche).
Bandes collantes prdcoupes pour la fixation des sondes.
Abords vasculaires
2 voies veineuses (24 G) +pousse-seringues et pompes volumtriques.
1
Apports de base: 2 ml/kg/ h 845 ou G 10 % + lectrolytes (pas de KC
avant la premire diurse).
Comptabiliser tous les volumes injects: purges, agents anesthsiques.
Compensation des pertes peropratoires par 866 (Ringer lactate+ G1 %).
Les agents anesthsiques (cf Agents anesthsiques et dilution)
._ ATTENTION AUX DILUTIONS. Pas d'induction sur un cathter

picutano-cave.
640
MONITORAGE PEROPRATOIRE
MONITORAGE VENTILATOIRE - - - - -- -- - - oxymtrie de pouls (Sp02)
La qualit du signal dpend de la temprature et du niveau de pression
artrielle .
Le site de mesure influence ce monitorage: en prsence d'une hypoxmie,
le dlai d'apparition d'une valeur basse de Sp02 est plus long lorsque la
Sp02 esl mesure au niveau du pied par rapport un site de mesure plus
proximal (la main).
En chirurgie nonatale, il faut monitorer la Sp02 sus et sous ductale: 1 capteur la main droite (= sus ductal) et 1 capteur au membre infrieur (sous
ductal). Un gradient de plus de 10 % aux dpens de la Sp02 sous ductale
s1gne l'existence d 'un shunt gauche-droit au niveau du canal artriel. 11
reflte une HTAP supra-systmique.
Le monitorage de la Sp02 ne permet pas de dpister une hyperoxie.
Chez le prmatur maintenir la Sp02 entre 90 et 95% +++.
Monitorage peropratoire du C02 et des halogns
Aspiratif.
gradient entre PetC02 et PaC02 est faible chez l'enfant. mais la mesure
est d'at..tant plus fiable en distal (< 4 mmHg).
Effet de la frquence respiratoire:
- si< 30 cycles/min, peu important.
- si > 30 cycles/min, sous-estimation de la PaC02
ec
in
e
.c
om
1 P.
ed
MONITORAGE CARDIOVASCULAIRE - - - - - - - --
or
de
Scope + impdance respiratoire

Pression Artrielle Non Invasive (PANI)
ht
tp
:
//w
.tr
es
La rfrence actuelle en anesthsie pdiatrique pour la mesure de la

PANI est assure par des moniteurs automatiques utilisant des mthodes
oscillomtriques (la mesure la plus fiable est la PAM).
Brassard adapt en hauteur (2/3 du bras) et en longueur (1,5 fois la circo'lfrence du bras).
Complications: compression musculaire, nerveuse et dme surtout si
mesure sur longue dure et frquence leve.
Sous estimation des valeurs de PA mesures au membre infrieur chez
l'enfant de moins de 4 ans
Pression Artrielle Invasive (PAl)

Sites prfrer dans l'ordre" : artres radiale> fmorale > ombilicale (nonatalogie).
4 Risque de spasme artriel++ en cas de ponction de l'artre fmo-
rale chez l'enfant de moins de 10 kg.

Sites abandonner: artres temporale. humrale.
"Complications : faibles(< 2,7%) +frquentes si < 5 ans.
Poids < 10 kg prfrer une seringue lectrique avec du srum hparin 5
Ul/ml et un dbit de 1 2 ml/h. Au-del de 10 kg , on peut utiliser un intra-
flow.
Test d'Allen avant ponction.
Cathter artriel en fonction du poids de l'enfant.

...
Cathlon en Gauge
en French
Poids< 10 kg
24
2 F, 4 cm
Poids> 10 kg
22
3 F, 4 cm
641
Evolution des variables hmodynamiques en fonction de l'ge.

Hypotension
PAS < 70 mm Hg + 2 x ge (annes).
PAM < ge gestationnel (SA) chez le nouveau n
Hypertension artrielle (cf. HTA de l'enfant)

F
co
m
Monitorage de la volmie
Pression veineuse centrale
Ne permet pas de prdire l'efficacit de la rponse l'expansion volmique.
ne
.
Analyse des variations respiratoires de pression pulse
ed
ec
i
Indice non valid chez l'enfant. L'utilisation d'un seuil similaire au seuil prconis chez l'adulte ne permet pas de prdire l'efficacit de la rponse
une expansion volmique en cas d'hypovolmie prsume.
es
or
de
m
Analyse des variations respiratoires de volume d'jection systolique

Cet indice mesur par chocardiographie transthoracique perm et de prdire l'efficacit d'une expansion volmique pour un seuil dterm in 12%
(sensibilit 81 ,2 %, spcificit 85,7 %, VPP 93 %, VPN 66,6 %).
VES (volume d'jection systolique) index
ht
tp
://
w
w
.tr
Un VES index< 25 ml/m2 , mesur par Doppler transsophagien est prdictif de l'efficacit d'une expansion volmique.
CardioO (Gamida): sonde Doppler transsophagien pdiatrique (> 3 kg)
usage unique) avec estimation de la surface aortique partir d'un normogramme intgrant l'ge, le poids et la taille.
MONITORAGE DU DBIT URINAIRE _ _ _ _ _ _ __ _

Le dbit urinaire chez l'enfant est compris entre 1 et 2 ml/kg/h.
Polyurie > 5 ml/kg/h, oligo-anurie < 0,5 ml/kg/h
Taille d'une sonde urinaire chez l'enfant en fonction de l'ge.
Nouveau-n Nourrisson
Diamtre
68
8 10
Enfant
10 14
14 16
MONITORAGE DE LA TEMP RATURE (cf. Equpement en pdiatrie)

Sites de mesure prfrer : sophagien (routine, bon reflet To centrale),
rectal (routine, mais temps de rponse moins bon et moins bonne corrlation si laparotomie) .
MONITORAGE DU BLOC NEUROMUSCULAIRE - - - - Idem adulte, calibrer l'intensit de la stim ulation avant curarisation.
PRESSION PARTIELLE TRANSCUTANE EN 0 2 ET C02 - - Intrt tout particulier en nonatalogie. Mais moins pratique que la SpOz au
bloc opratoire malgr une meilleure corrlation avec la Pa02 , car temPs
d'quilibre d 'environ 5 min.
Attention au risque de brlures li aux lectrodes.
642
......
AGENTS ANESTHSIQUES
,AGENTS D'INDUCTION ET ENTRETIEN CHEZ L'ENFANT _ __
Halogns chez l'enfant: CAM en 100% 0 2
~g e
(mois)
Svoflurane
Desflurane
lsoflurane
N-n
3,3%
9, 2 %
1,6%
O6
3,1%
9,4%
6 12
2,7 %
9,9%
1,8%
36 60
2,5%
8,6 %
1,6%
1,72 %
6%
1,15%
Adulte
::=
1,9 %
35
5 10
58
Pas
d'.A.MM
om
ed
Pas
d'AMM
av. 2 ans
0,2 0,4
2
5
34
5 10
3
10
non recommand
0, 1 0,3
0,3
0,5
0,2
0,3
0,5
0,02
0,02
0,02
.tr
es
or
de
Pas
d'.A.MM
midazolam
w
//w
IV (Titration)
IR
tp
:
Midazolam
ht
PO
Atropine
25
15 20
10 15
oublier
Etomidate
lnductiorJ
Ktamine
- IV
-lM ou IR
Ne pas
+ atropine
3ans
pubert
(mg/kg)
ec
Propofol
Induction
Entretien 0 30 min (mg/kg!h)
Entretien aprs 30 min (mg/kg/h)
1 mois
3ans
(mg/kg)
in
e
Thiopental
N-n
1 mois
(mg/kg}
.c
Hypnotiques
::1umaznil : antagonisation des benzodiazpines (bolus 10 IJg/kg puis

. 0 1-Jg/kg/h).
les curares non dpolarisants

Il y a peu de diffrences entre les doses utiliser chez l'adulte et chez l'enfant; les dures totales d'action sont peu diffrentes dans toutes les tranches
d'ge aprs 1 an. Chez le nourrisson, il faut prfrer l'atracurium dont le
mtabolisme est indpendant de la fonction rnale et hpatique. Seul un
rnonitorage strict de la curarisation permet une utilisation sre des curares
non dpolarisants. Le train de quatre l'adducteur du pouce est la modalit
'Je monitorage standard et le rapport de la quatrime la premire rponse
T4/T1) est une mesure de la profondeur de la curarisation.
La dcurarisation doit tre utilise chez l'enfant si T4/T1 < 0,90 par:
Nostigmine: 30 IJg/kg aprs injection d 'atropine 20 1-19/kg lorsque
4 rponses sont visibles au train de quatre.
Sugammadex: pour un bloc neuromusculaire induit par le rocuronium lors
de la rapparition de deux rponses visibles au train de quatre c:hP.z l'enfant
et l'adolescent (2-17 ans) la dose de 2 mg/kg. Les autres situations de
643
dcurarisation en routine ou immdiate chez l'enfant et l'adolescent tl'o

pas t tudies.
nt
ED95
(mg/kg)
Curares
Re~
Rinjection
(mg/ kg)
frquence
entretien
Dose
95 '5
Dlai
du .....:~\
induction
d'action
pour lOT
(s)
(= 2 ED95)
dose iGit
a.,_; .
(min)
0,25
0,1 0,2
20 40 min
peri: 0.3
0,6 mg/kg/h
0,5
Cisatracrium
0,05
0,03/20 min
peri: 0,06
0, 12 mg/kg/h
0,15
90 180
Pancuronium
0,05
0,01 0.03
0,1
30 300 150 200
Rocuronium
0,3
0, 15/30 min
peri: 0,3
0,6 mg/kg/h
0,6
45 80
6090
3060
ne
.
co
m
6090
1 mois 3 ans
(mg/kg)
3 ans pubertt
(mg/kg)
2
5
ed
ec
i
Succinylcholine IV
lsuccinylcholine lM
90 150
N-n 1 mois
(mg/ kg)
es
or
de
m
Atracurium
LES MORPHINIQUES_ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __
Puissance
prseft.p
Rinjection
j.lg/ kg
Perfusion
IJg/ kg/h
Alfentanil
20
20 25
10 50
Sufentanil
1000
0,2 1
(5 10
en chirurgie
cardiaque)
0,1 0,5
0,52
5 ~g/ml
10 ml
2ml
Rmifentanil
500
0,5 2 en
30s
0,1
Flacon 1 mg,
2mg
5mg
ht
tp
://
Morphine
w
w
.tr
Dose
induction
j.lg/ kg
0.3
~g/kg/min
talion
ampoutti"
:.
10 mg/ml
1 ml
500 ~g/ml
10ml
2ml
Rmifentanil : prudence chez le nouveau-n et le nourrisson (bradycardie et

hypotension)
Naloxone : antagonisation des morphiniques. Il faut titrer l'action, les doses
habituelles sont de 2 5 ~g/kg .
644
DILUTIONS
ii!:
5 mg/ml
(0,5 %)
10 mg/ml
(1 %)
25 m/rnl
(2 ,5 %)
NR
5 mg/ml
10 mg/ ml
NR
NR
2 mg/rrl
2 mg/ml
5 mg/ml
10 mg/ml
NR
1 mg/ml
1 mg/rrl
0,5 mg/ml
1 mg/ ml
5 mg/ml
amp. de5 ml
(50 mg)
Midazolam
amp. de 5 ml
(5 mg)
Atracurium
amp. de 2,5 ml
(25 mg)
amp. de G ml
(50 mg)
Rocuronium
ampde 5 ml
(50 mg)
amp de 10 ml
(100 mg)
NR
1 mg/ml
5 mg/ ml
NR
0,4 mg/ml
0,5 mg/ml
2 mg/ml
5 mg/ml
10 mg/ml
ec
Ktamine IV
ed
amp. de 10 ml
(20 mg)
Etomidate
.c
Propofol
amp. de 20 ml
dilution possible dans (200 mg)
Seringues de
du glucos 5 %
50 ml (500 mg et
1000 mg)
< 10kg
om
Flacon 0,5 g
ou 1 g
Thiopental
10kg
s3kg
in
e
Prsentation
amp . de2 ml
(4 mg)
Succinylcholine
amp. de2 ml
(100 mg)
Sufentanil
amp. de 10 ml
(50 1-Jg)
0, 1 j.Jg/ml
0,5 IJ9/1111
1 IJ!:J/1 Ill
Atropine
amp de 1 ml
(0,5 mg)
10 IJg/ml
100 1-Jg/ml
100 IJQ/ ml
.tr
es
or
de
Pancuronium
ht
tp
:
//w
645
INTUBATION TRACHALE
INDICATIONS - - -- - -- - - - - - - --
Trs larges, ce d'autant que l'enfant est petit et que l'incision est sus-ombilicale.
---
MATRIEL
Sonde d'intubation (SI) en PVC avec illet de Murphy.

Ballonnet partir du no 3. Au cours de la ventilation contrle, la pression
du ballonnet sera vrifie et adapte la disparition de la fuite sur la spiromtrie inspiratoire en utilisant un manomtre (attention si utilisation du
N20), pression infrieure 20 cm d'eau.
La taille de la SI est adapte au poids et/ou l'ge de l'enfant.
2 formules possibles:
ne
.
co
m
Age + 3 5 ou Poids + 3 = numro de la sonde

10
4
'
La fixation de la sonde sera soigneuse au niveau du maxillaire suprieur, au
mieux par la classique moustache,,. Repre la commissure labiale: taille
de la SI X3.
Voie nasotrachale exceptionnelle: ventilation assiste postopratoire prvue chez le nouveau-n et le notJrrisson, i nstt=~ll t=~t i on en DV chez le petit
nourrisson ou certaines chirurgies endobuccales.
PLATEAU D'INTUBATION _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
es
or
de
m
ed
ec
i
Laryngoscope un manche+ plusieurs lames.

- Les lames droites de Miller
no 0,1
- Les lames droites de Robertshaw no 0,1
- Lames courbes de Macintosh
no 1
no 2
si poids< 6 kg.
si poids < 6 kg.
si poids> 6 kg.
entre 2 et 8 ans.
au-del de 8 ans.
.tr
Pince de Magill 70 mm.

Prvoir une taille > et une taille < proximit en plus de la SI choisie.
w
w
GESTION DE L'INTUBATION
ht
tp
://
Intubation sans curares la plupart du temps (sauf si la chirurgie le ncessite

ou squence d 'induction rapide) .
Approfondissement par sufentanil 0,2 j..Jg/kg IVD ou pr:)pofol 2-3 mg/kg
IVD
Extubation aprs rveil complet.
MATRIEL D'INTUBATION DIFFICILE - - -- - --
Mandrin de Cook pdiatrique (compatible avec une sonde no 3).

Masques laryngs. Le fastrach n'est pas utilisable pour des poids infrieurs 30 kg .
Le fibroscope nonatal permet d'intuber avec une sonde no 3. Le fibroscope pdiatrique est utilis en dessous du calibre no 6.
Glottiscopes disponibles: AirtraqTM, Glidescope
646
Algorithme d'intubation difficile prvue

Aide prv~.;e
Induction inhalatoire svoflurane Fi02 100 %
'NP mise en place avant l'induction
Ventilation au masque efficace
...
~
Glottiscopes ~.. . ~
_t
Laryngoscopie 2 essais
Fibroscopie
AL glotte
~ mandrin de Cook
~~
..
Reveil
Fastrack > 30 kg
Abord trachal
Fibroscopie
Fastrach > 30 kg
Rveil
.c
om
Algorithme d'intubation difficile non prvue
ec
in
e
La ventilation au masque facial est prioritaire

Anesthsie profonde
Permabilit de la filire pharynge (Guedel)
or
de
ed
Appel l'aide
Chariot
Laryngoscopie 2 essais
mandrin de Cook
.tr
es
~----------~~~r-----------~
Succs
Echec~
.J,.: .. '
Glottiscopes :-.,...
ML
ht
tp
:
//w
~+
. ..
Algorithme d'oxygnation
Ventilation au masque inefficace
chec d'intubation
ML
Fastrack > 30 kg
)r
Oxygnation
transtrachale
Intubation
Dconseill chez te nourrisson
SAUVETAGE
fi.47
DISPOSITIFS SUPRA-GLOTTIQUES
CHEZ L'ENFANT
INDICATIONS - - - -- -- - - - - --
---
Toutes celles de maintien de l'airway l'aide d'un masque facial.

Ventilation contrle dans la chirurgie sous ombilicale ou priphrique.
CONTRE-INDICATIONS _ _ _ _ _____ __ __
Enfant non jeun.
RGO
INCONVNIENTS - - -- - -- - - - - - -- - Risque de dplacement lors des changements de position .
Masque laryng
Taille
Poids de
l'enfant (kg)
Sonde trachale
(Dl, mm)
<7
712
3,5
1,5
2
12 20
4,5
2.5
20 30
5,5
30 70
ne
.
co
m
> 70
6,5
Il existe, comme les sondes d'intubation, des masques laryngs renforcs.
L' introduction doit tre guide avec les doigts glisss la base du tube
renforc.
Introduire le masque laryng tel qu'il est conditionn dans son emballage
(ne pas le dgonfler), puis vrifier aprs la mise en place l'tanchit.
Il n'est pas ncessaire de systmatiquement gonfler le coussinet en
absence de fuites constates ( l'oreille ou sur la spiromtrie). Si ncessit
de gonfler le ballonet , il faut toujours utiliser un manomtre sans dpasser
une pression de 40 cmH 20 . En cas d'hyperinflation risques de douleurs
pharynges postopratoires+++.
://
1-GEL
w
w
.tr
es
or
de
m
ed
ec
i
ht
tp
L'i-ge! est un dispositif supra glottique en lastomre thermoplastique avec

un canal gastrique (sauf pour la taille 1).
Il dispose son extrmit un bourrelet souple non gonflable la diffrence
du masque laryng.
Une fois mis en place, il faut bien maintenir en place 1'1-gel lors de la fixation.
Pression de fuite environ 20 cmH 20.
Taille
Poids de
l'enfant (kg)
Sonde trachale
(Dl, mm)
25
3,0
1,5
5 12
4,0
10 25
4,5
2,5
25 35
5,0
30 60
6,0
50 90
7,0
APPORTS LIQUIDIENS PRI-OPRATOIRES

INTERVENTIONS< 1 HEURE _ _ _ _ __ __ _ __ __
compensation du jene par du 866 sur la base de :
25 ml/kg sur 1 h si ge < 3 ans .
15 ml/kg sur 1 h si ge > 3 ans .
Rduire les volumes de 50% si respect du jene hydrique de 2 h.
INTERVENTIONS > 1 HEURE

1. Compensation du jene propratoire
Calcul du volume de compensation = besoin horaire X dure du jene
Compensation de la moiti du volume sur la 1ere heure, compensation de la
moiti restante sur les 2 heures suivantes.
Ce volume de compensation est limit si les consignes de jene sont correctement appliques et respectes.
2. Compensation des besoins de base peropratoires

(rgle des 4, 2, 1). Apports de base horaire : 866
om
4 ml/kg/ h jusqu' 10 kg .
40 ml + 2 ml/kg/h pour chaque kg au-dessus de 10 kg mais < 20 kg .
60 ml+ 1 ml/kg/h pour chaque kg au-dessus de 20 kg .
3. Compensation des pertes chirurgicales
oc.
or
de
ed
ec
in
e
.c
Hyperthermie: + 1 ml/kg par heure et par degr> 37

Selon le type de traumatisme chirurgical :
- Mineur: 2 ml/kg/h.
- Modr: 4 6 ml/kg/ h.
- Majeur: 6 10 ml/kg/h .
._ Il faut parfois majorer considrablement ces apports. Par exemple,
un prmatur opr d'une pritonite peut recevoir temporairement 40
100 ml/ kg/h en plus de la perfusion de base.
.tr
es
4. En pratique
ht
tp
:
//w
La 1ere heure : moiti du volume de compensation du jene + besoins de

base horaire + pertes chirurgicales.
La 2 me et 3 me heure : quart du volume de compensation du jene + besoins
de base horaire+ pertes chirurgicales.
La 4 eme heure : pertes chirurgicales + besoins de base horaire
Le solut utilis est du Ringer lactate faiblement glucos, type 866 (cf.
Principaux soluts)
Cas particulier des nouveaux ns et des prmaturs : les besoins de bases
sont compenss avec un solut glucos 10 % contenant des lectrolytes (type compensai 15 G10), les pertes chirurgicales sont en revanche
compenses avec du ringer lactate faiblement glucos. A la naissance les
apports de base horaires sont de 2 ml/kg/h (surveiller la glycmie capil laire).
SOLUTS POUR EXPANSION VOLMIQUE _ _ __ __ _

Macromolcules
- Glatine: 10 20 ml/ kg IVL 20-30 min (ractions anaphylactodes : 1/800
1/1200).
- Hydroxythylamidons: 30 ml/kg/j ( utiliser avec prudence s' il existe des
troubles de l'hmostase), non recommands chez le nouveau-n.
Cristallodes : srum sal isotonique 10 20 ml/ kg IVL 20-30 min.
QUELQUES DONNES CHIFFRES _
_ __ __
La volmie varie de 95 ml/kg chez le prmatur 70 ml/kg chez l'adolescent.

10 petites compresses blanches psent 50 g .
4 champs blancs psent 100 g.
649
APPORTS POSTOPRATOIRES ---------~

Prvention de l'encphalopathie hyponatrmique (hyper ADH). Proscri
les soluts trs hypotoniques comme le plasmalyte P4G5.
re
Si reprise des boissons possible en postopratoire immdiat, obturer 1
voie veineuse priphrique
a
Si absence de reprise des boissons possible, perfuser un solut glucos
5 % enrichi en sel (NaCI 5 6 g/1), en appliquant la rgle des 4-2-1.
En cas de repos digestif sur plusieurs jours, surveillance rgulire de la
natrmie pour adapter la prescription des apports IV.
Compensai
15G10 %
100
ed
ec
i
Ringer Plasmalyte
lactate
4G5 %
es
or
de
m
Equivalents
Commerciaux
Glucose
ne
.
co
m
PRINCIPAUX SOLUTS UTILISS
0, 134
w
w
.tr
0,32
1
0,5
2
ht
tp
://
Pour les apports de base peropratoires :

< 7 ans: 866 =Ring er lactate + glucose 0,9 % (= 500 ml de Ringer lactate
+ 17 ml de G30 %)
> 7 ans: Ringer lactate
.A Proscrire les soluts hypotoniques type Glucose 5 % sans lectro
lyte = risque d'encphalopathie hyponatrmique.
Ne pas perfuser de volumes trop importants:
Application de rgles simples de calcul (rgle des 4,2, 1 ... ) pour adapter les
apports horaires en fonction du poids.
Toujours con trler les dbits de perfusion via une seringue lectrique ou
une pompe volumtrique.
650
TRANSFUSION CHEZ L'ENFANT

Le volume sanguin total (VSl) estim est de:
95 ml/kg chez le prmatur, 90 ml/kg chez le nouveau-n.
80 mli kg chez le nourrisson, 70 75 ml/kg chez l'adolescent.
QUAND TRANSFUSER?
ec
in
e
.c
om
Un acte transfusionnel quel qu'il soit est toujours le rsultat d'une rflexion
pesant les avantages et les inconvnients d'un tel geste.
Culots globulaires
Un hmatocrite 25% est habituellement considr comme acceptable (en
fait cela varie avec l'ge, la pathologie et le caractre actif du saignement).
Nouveau-n, on tolre 30 % d'hmatocrite (Ht) et!ou 10 g/ 100 ml d'hmoglobine (Hb). Ces chiffres sont rviser la hausse s'il existe une affection
sous-jacente hypoxmiante.
Nourrisson g de 3 mois, on tolre 25 % d'Ht et!ou 8 g/1 00 ml d'Hb.
Enfant porteur d'une cardiopathie cyanogne, on tolre 35% d'Ht et/ou
12 g/100 ml d'Hb.
Intrt du monitorage au bloc opratoire du taux d'hmoglobine en cas de
chirurgie hmorragique: HmoCue.
Plaquettes
Pour tout geste effractif ou chirurgie: seuil transfusionnel 50 x 109/1
Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmologique de chambre postrieure:
seuil transfusionnel 100 x 109/1
ed
PFC
or
de
Hmorragie d'intensit modre, peu volutive ou contrle:

La transfusion de PFC est recommande si TP infrieur 40% ou INR > 1,5.
ht
tp
:
//w
.tr
es
Choc hmorragique ou situation risque de transfusion massive:

Il existe un risque de coagulopathie prcoce qui augmente la morbimortalit. Il est recommand de transfuser le plasma en association avec
les concentrs de globules rouges avec un ratio PFC/CGR compris erttre
1/ 2 et 111.
Il est recommand que la transfusion de plasma dbute au plus vite, idalement en mme temps que celle des concentrs de globules rouges.
Perfusion de fibrinogne avec pour objectif un taux de fibrinogne> 1,5
2 g/1.
Il est possible d'utiliser au bloc opratoire un monitorage simple de l'hmostase (Hmocron) qui permet partir d'une goutte de sang de mesurer 1'11\R en temps rel et de guider la transfusion de PFC.
En neurochirurgie en l'absence de transfusion massive:
La transfusion de PFC est recommande si TP <50% lors de la surveillance du traumatis crnien grave et si TP < 60% pour la pose d'un
capteur de pression intracrnienne.
QUEL SANG TRANSFUSER?
4. Tous les produits sanguins sont dleucocyts.

Un test de Coombs direct doit accompagner la dtermination du groJpe
sanguin. Les anticorps naturels ABO tant faibles, la carte de groupe n'est
pas dfinitive avant 6 mois. Si le test de Coombs est positif, risque d'inefficacit transfusionnelle.
Qualification des produits sanguins labiles :

Prmatur ou poids de naissance< 1 500 g : produits sanguins CMV-.
Nouveau-n immunodprim, exsanguino-transfusion: produits sanguins
irradis.
651
Nouveau-n: culots globulaires conservs depuis moins de 5 jours

Cela vite une hyperkalimie et/ou un rebond hyperbilirubinmique si:
Transfusion massive ou transfusion avant la 1 re semaine de vie.
Nouveau-n ictrique aprs 1 re semaine de vie ou en dtresse respiratoire
ou hyperkalimique.
Nouveau-n polytransfus
Don adulte fractionn: division d'un don adulte pour 1 mme nouveau-n.
Recherche efficacit transfusionnelle optimale: adapter la posologie.
Cas particuliers des enfants en aplasie
Transfusion avec des CG (ou plaquettaires) irradis.
Si enfant immunodprim, transfusion avec des culots globulaires CMV-.
QUEL VOLUME TRANSFUSER? ______________________
ht
tp
://
w
w
.tr
es
or
de
m
ed
ec
i
ne
.
co
m
Culots globulaires
ml de culot= 4 x (Hb souhaite - Hb mesure) x Poids (kg).
Ou nouveau-n: 4 ml/kg de culot globulaire remontent le taux d'hmoglobine de 1 g/ dl.
Plaquettes
1 U de CSP (Concentr Standard Plaquettes) pour 5 kg ce poids.
PFC
0 i 20 rnl/kg .
......
652
ARRT CARDIO-RESPIRATOIRE
CHEZ LE NOURRISSON ET L'ENFANT
Pour le 'louveau-n, cf. Ranimation du nouveau-n en salle de naissance) .
DIAGNOSTIC DE L'ACR
Le constat d'un patient en apne, cyanos et non ractif suffit porter le
diagnostic.
La prise de pouls (humral pour les enfants de moins de 1 an, carotidien
pour les enfants de plus d'un an) n'est pas ncessaire pour confirmer le
diagnostic et sa recherche ne doit pas retarder la ranimation (dure infrieure 10 secondes).
Du fait de la frquence de l'tiologie hypoxmique, faire 5 insufflations
manuelles au masque en 0 2 pur. En l'absence de reprise d'une ventilation
spontane, dbuter le MCE et intuber l'enfant.
MODALITS DU MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE _
_ __
Nourrisson : compression avec deux doigts placs transversalement un
in
e
.c
om
travers de doigt en dessous de la ligne joignant les deux mamelons. A

deux, une personne peut empaumer le thorax et effectuer le MCE avec les
deux pouces sur le sternum. Rythme 100/min.
Enfant < 8 ans : compression effectue une ou deux mains la partie
infrieure du sternum. Rythme 100/min.
La dpression induite doit tre d'un tiers du diamtre antropostrieur du
thorax soit 4 cm chez un nourrisson ou 5 cm chez un enfant. La dcompression doit tre complte et les interruptions rduites au minimum.
ec
SYNCHRONISATION AVEC LA VENTILATION _ _ _ _ _ __
ed
15 compressions pour 1 insufflation chez le nourrisson et l'enfant (ratio 30/2

si prsence d'un seul sauveteur). Aprs l'intubation, la ventilation se poursuit
au rythme de 10 12/ min.
or
de
PERFUSION ET REMPLISSAGE - -- -- - - -- - -
.tr
es
Voie veineuse priphrique: maximum 1 minute.

Si chec: perfusion intra-osseuse, la voie centrale n'a plus sa place.
Remp issage: pas de glucos, utiliser des cristallodes isotoniques (bolus
de 20 ml/kg).
CHOC LECTRIQUE EXTERNE -
- -- - - - - - - -
tp
:
//w
4 J/kg quel que soit l'ge, au mieux avec un dfibrillateur biphasique muni
d'un attnuateur en dessous de 8 ans.
ht
ALGORITHME DE RANIMATION SPCIALISE _ _ _ __ _
Asystolie
f
Adrnaline 10 1-Jg/kg IV ou
100 1-JQ/kg IT
Choc lectrique 4 J/kg

Si persistance aprs 3 CCC
amiodarone 5 mg/kg
Pendant toute la ranimation :

Monitorer le patient
Poursuivre le massage cardiaque 100/min sans interruption pour les insufflations
Ventiler en 0 pur 10 12/min
Administrer de l'adrnaline toutes les 3 5 min que le rythme soit choquable ou non
Chercher une cause curable
TRAITEMENT MDICAMENTEUX _ __ _ _ _ _ __
Atropine en cas de bradycardie, sauf si dfaillance circulatoire associe:

20 ~g/kg IVD .
Magnesium si torsade de pointe ou hypomagnsmie documente: 25
50 mg/kg.
Calcium si hyperkalimie: 0 ,3 ml/ kg de gluconate de calcium ou 0 ,2 ml/ kg
de chlorure de calcium.
653
LARYNGOSPASME
EPIDMIOLOGIE _ _ - - Incidence: 0,1 1,7 %.
- - -- -- - --
--
Gravit potentielle: hypoxmie et arrt cardiaque, OAP post-obstructif.
FACTEURS DE RISQUES
Infection des voies ariennes suprieures 0/AS).

Jeune ge de l'enfant: notJveau-n et nourrisson.
Tabagisme passif.
Manque d'exprience en anesthsie pdiatrique.
A QUEL MOMENT AU COURS DE L'ANESTHSIE? - --
Induction: 45 %, peropratoire: 10 %, rveil: 45 %.
MCANISME DU LARYNGOSPASME
Inadquation entre la profondeur de l'anesthsie et la simulation nociceptive
l'origine d'une contraction rflexe des muscles intrinsques du larynx.
DIAGNOSTIC - - - - --
-- _ _ _ _
ed
ec
i
TRAITEMENT _ __
ne
.
co
m
Laryngospasme incomplet: stridor inspiratoire+ passage d'air l'auscultation + mouvement du ballon + mouvement du thorax.
Laryngospame complet: aucun passage d'air +aucun bruit respiratoire
+pas de mouvement du ballon.
.tr
es
or
de
m
Le traitement du laryngospasme est avant tout prventif.

Eviter toutes stimulations pendant les phases d'induction et de rveil et
adapter la profondeur de l'anesthsie aux diffrents temps chirurgicaux.
Prmdication des enfants enrhums par l'administration d'un arosol
de salbutamol 30 minutes avant l'induction : 1,25 mg pour les enfants
< 10 kg, 2, 5 mg pour les enfants entre 10 et 20 kg, 5 mg pour les enfants
> 20 kg
w
w
TRAITEMENT DU LARYNGOSPASME INCOMPLET -
- --
ht
tp
://
Arrt de tout stimulus nociceptif (notamment chirurgical).

0 2 pur + lgre pression positive + masque facial.
Approfondir l'anesthsie par voie IV (propofol 2-3 mg/kg) si survenue
durant la priode d'induction ou d'entretien.
TRAITEMENT DU LARYNGOSPASME COMPLET _ _ __
Arrt de tout stimulus nociceptif.

0 2 pur+ masque facial + pas de pression positive.
Subluxation du maxillaire infrieur: limite l'effet clapet des structures supra
glottiques.
==> Amlioration: passage en laryngospasme incomplet (cf. ci-dessus)
==> Aggravation :
-Voie veineuse disponible = propofol (2-3 mg/ kg) ou succinylcholine (2 mg/
kg)+ atropine (20 JJg/kg, effet bradycardisant de la succinylcholine) lOT.
- Pas de voie veineuse = absence de consensus : succinylcholine par voie
intramusculaire (4 mg/kg) ou intra-osseuse? lOT.
Devant la persitance d'une oxygna-dpendance modre, voquer la
survenue d'un dme pulmonaire post-obstructif. Evolution le plus souvent spontanment favorable en quelques heures aprs maintien de l'oxygnothrapie nasale CPAP transitoire.
654
ANESTHSIE DE l'ENFANT ENRHUM

Morbidit respiratoire accrue en cas d'IVAS (infection des voies ariennes
suprieures) en cours ou dans les 2 semaines qui prcdent : laryngospasme, bronchospasme, dsaturation, atlectasie ...
FOR associs: eczma, hyper-ractivit bronchique (asthme symptomatique au cours de l'anne prcdent le geste, asthme d'effort, pathologie
respiratoire chronique: bronchodysplasie pulmonaire, mucoviscidose ... ),
tabagisme passif
Situation frquente: un enfant peut prsenter 8 10 pisodes de rt'inopharyngite par an
La solution n'est pas de reporter tous les enfants enrhums
CRITRES DE REPORT D'UN ENFANT ENRHUM _ _ _ __
oc.
Temprature> 38
Laryngite.
Signes spastiques bronchiques.
Rhinorh purulente.
Toux grasse.
Lis au terrain et au contexte: ge< 1 an, co morbidit associe, chirurgie
ncessitant une lOT, degr d'urgence, reports antrieurs .. .
Et de toute faon, en cuncertatiur1 avec l'quipe ctlirurgicale++
om
in
e
.c
PRISE EN CHARGE ANESTHSIQUE _ _ _ _ _ __
.tr
es
or
de
ed
ec
Prmdication par un arosol de salbutamol administr 30 minutes avant

l'induction: 1 ,25 mg pour les enfants > 10 kg, 2,5 mg pour les enfants
entre 10 et 20 kg, 5 mg pour les enfants > 20 kg.
Pas de desflurane.
Privilgier le masque facial > masque laryng> intubation.
Anesthsie profonde++, ALR++ .
Retrait du dispositif:
- Retrait du masque laryng chez un enfant endormi.
- Extubation chez un enfant rveill.
QUELLE DURE DE REPORT? _ _ _ __ _ _ _ _ __
ht
tp
:
//w
En cas d'IVAS, report habituel de 2 semaines.

En cas d'atteinte des voies ariennes nfrieures, report de 3-4 semaines.
Effet protecteur" d'une IVAS survenue entre 2 et 4 semaines avant le
geste.
655
CHOC ANAPHYLACTIQUE
La raction d'hypersensibilit immdiate mdiation anticorps-dpendante
(type IgE) survient dans les minutes qui suivent l'exposition l'allergne
(maximum 1 heure). L'anaphylaxie se dfinie comme la manifestation clinique
la plus grave d'une raction d'hypersensibilit immdiate.
PIDMIOLOGIE ET PRVENTION _ _
Chez l'enfant, le latex est l'un des principaux agents responsables des
chocs anaphylactiques peropratoires (1/ 1 0000) alors que les curare~. la
diffrence de l'adulte, sont moins souvent incrimins (1/80000).
Facteur de risque de sensibilisation au latex: spina-bifida, rptition des
interventions (urognitales), terrain atopique et exposition au latex pendant
la 1re anne de vie.
Les gants chirurgicaux restent actuellement la principale source de latex
dans le bloc opratoire.
La prvention primaire a montr son efficacit avec le latex. Son application
permettrait de rduire considrablement le risque allergique en anesthsie
pdiatrique: concept d'hpital sans latex".
co
m
PATIENTS A RISQUE D'ANAPHYLAXIE PERANESTHSIQUE

NCESSITANT UN BILAN ALLERGOLOGIQUE _
es
or
de
m
ed
ec
i
ne
.
Patient ayant prsent des signes d'hypersensibilit immdiate en

pri-opratoire sans diagnostic tiologique.
Patient ayant prsent des signes d'hypersensibilit immdiate lors d'une
exposition au latex ou des fruits et lgumes croisant avec le latex (avocat,
kiwi, banane, ananas, papaye, chtaigne).
Enfant multi-opr.
SIGNES CLINIQUES D'UN CHOC ANAPHYLACTIQUE _ _ __

Peaumuqueuses
Digestif
Respiratoire
Cardiovasculaire
Erythme ou urticaire gnralis,

dme face ou
muqueuses
1dem
ht
tp
://
w
w
.tr
Grade
Nauses
idem
Vomissements
d1arrhe
idem
Idem
Tachycardie
Hypotension (~PAS :2:
30 %)
Tachycardie 1 bradycardie
Bronchospasme Troubles du rythme
Hypotension
Cyanose
( ~PAS :2: 50 %)
Arrt respiratoire Arrt circulatoire
Toux
Dyspne
Les signes cutans peuvent tre absents ou retards (que ques heures).
TRAITEMENT DU CHOC ANAPHYLACTIQUE

Appel l'aide urgente
Arrt de l'injection du produit suspect, oxygne pur.
Information de l'quipe chirurgicale: abstention, simplification, acclration
ou arrt du geste chirurgical.
ADRNALINE IV: titration, toutes les 1 2 min et adapte en fonction du
grade (cf. supra).
Grade 1: pas d'adrnaline
Grade Il et Ill: adrnaline 1 ~g/kg
Grade IV: adrnaline: 10 ~g/kg + ranimation d'un arrt cardiaque
. .
Un relais par l'adrnaline en perfusion continue peut s'avrer ncessa1re
0,1 IJQ/kg/ min.
656
TRAITEMENTS COMPLMENTAIRES _ _
Remplissage vasculaire: cristallodes isotoniques (1 0 30 ml/ kg) puis
macromolcules (1 0 ml/kg) en vitant les glatines.
En cas de bronchospasme rebelle l'adrnaline, salbutamol IVSE: 0,5
5 ~g/kg/min.
Corticodes IV: dlai d'action retard. Diminution des rcurrences?
Antihistaminiques: traitement de seconde ligne. Traitement de l'urticaire et
du prurit.
PRLVEMENTS FAIRE
- -- - -- -
Dosage de la tryptase srique et de l'histamine plasmatique destin

confirmer la ralit du choc anaphylactique.
Recherche d'IgE spcifiques destine identifier l'agent causal.
Intrt d'un KIT choc anaphylactique prpar l'avance: courriers, tubes ...
Prlvements sanguins raliser ds que la situation clinique est matrise.
Le dosage d'histamine et de tryptase doit tre ralis dans l'heure qui suit
le dbut des signes. Les tubes doivent tre transmis au laboratoire dans les
deux heures.
En cas d'impossibilit, ils peuvent t'e conservs dans le rfrigrateur
pendant 12 h au maximum.
+4
Les tests cutans seront raliss aprs un dlai de 6 semaines.
om
oc
.c
CONDUITE TENIR APRS LE TRAITEMENT INITIAL _ _
ed
ec
in
e
Surveillance pendant 24 h aprs le dbut des symptmes (rcidives possibles).

Information crite du patient sur le type d'accident et la nature des rrdicame'lts pouvant tre impliqus.
Adresser le patient en consultation d 'allergologie pour effectuer des tests.
or
de
DCLARATION - - - - - - -- --
ht
tp
:
//w
.tr
es
Centre rgional de pharmacovigilance si un mdicament est suspect.

Responsable de la matriovigilance de l'tablissement si une allergie au
latex est suspecte.
657
HYPERTHERMIE MALIGNE
Maladie gntique.
Incidence: 1/15000 chez l'enfant vs 1/ 15000-1 /50000 chez l'adulte.
FACTEURS DCLENCHANTS _ __ _
Administration d'agents halogns et/ou de succinylcholine chez des
patients risque.
TERRAINS RISQUE _
ne
.
co
m
ATCD familiaux ou personnels d'hyperthermie maligne (HM).

Pathologies neuro-musculaires risque d'HM:
- Myopathies congnitales : Central core disease et le syndrome de KingDenborough sont les 2 seules myopathies dont l'association est prouve
avec le risque d'HM.
Autres pathologies neuro-musculaires :
- Dystrophie musculaire progressive (maladie de Duchenne ou de Becker)
risque de rhabdomyolyse avec hyperkalimie sans crise hypercatabolique contre indiquant l'utilisation succinylcholine et d'halogns.
- Myotonies (notamment dystrophie myotonique ou maladie de Steinert) :
crises d 'hypermtabolisme dcrites sans lien dmontr avec l'HM. Contreindication la succinylcholine = risque de dclenchement de la myotonie.
- Myopathies mlctt.>oliques : pas de risque
En cas de doute, consulter sites web spcialiss : http://www.orpha.net/
consor/cgi-bin/index.php?lng=FR
ed
ec
i
PRVENTION CHEZ LES PATIENTS RISQUE CONNUS _
es
or
de
m
Contre indications des halogns et de la succinylcholine

Changement impratifs des tuyaux, remplacement de la chaux sode,
retirer les vaporateurs, faire marcher le respirateur en 0 2 pur pendant
30 min avec un dbit de gaz frais de 10 1/min avant de dmarrer l'induction.
PRSENTATION CLINIQUE
ht
tp
://
w
w
.tr
Signes spcifiques: rigidt musculaire, augmentation rapide de l'etC02 ,

augmentation rapide de la temprature (souvent retarde), signes biologiques (acidose mtabolique, rhabdomyolyse, hyperkalimie)
Signes moins spcifiques : tachycardie inexplique, voire troubles du
rythme, troubles hmodynamiques (hypoTA ou HTA), dsaturation.
Signes souvent retards avec le svoflurane et le desflurane (priode
postopratoire).
TRAITEMENT DE LA CRISE_ _ __ _ __ _ __ _ __
A APPELER DE L'AIDE
Interrompre immdiatement l'administration d'halogns.
Changer les tuyaux, la chaux sode, retirer l'vaporateur.
Hyperventiler sous Fi02 100 % avec un dbit de gaz frais lev (10 1/min)
Administrer 2,5 mg/kg de dantrolne puis 1 mg/ kg/5 min jusqu' controle
des signes d'HM (maximum 10 mg/kg).
Le dantrolne (20 mg+ 3 g de mannitol/flacon) se dilue dans 60 ml d'eau distille
strile. Agiter vigoureusement le mlange car le dantrolne est peu soluble.
Refroidir le patient (lavage gastrique, vsical, voire du site opratoire au
srum sal isotonique glac (sauf si abord thoracique = risque ACR).
Corriger l'acidose par du NaHC03 42 %o : 1-2 ml/kg .
Traitement de l'hyperkalimie: (cf. Hyperkalimie).
Maintenir la normovolmie.
En postopratoire, transfert en ranimation.
-Poursuite du dantrolne la dose de 1 mg/kg/6 h jusqu' normalisation
clinique et biologique.
-Surveillance, CPK. GDS. fonction rnale , kalimie+. Calcmie.
A distance. adresser le patient et sa famille au centre rfrent.
658
ANESTHSIQUES LOCAUX
POSOLOGIES DES AL EN INJECTION UNIQUE
Voie
Agent
Remarque
Dosemaxi
Pulvrisation
Lidocane 50 mg/ml
bucco-pha1 pulvrisation =
ryngo-larynge 8mg
1 pulvrisation
pour 10 kg de
poids
caudale
Ropivacane
2 mg/ml
2 mg/kg
Lvobupivacane
2,5 mg/ml
2 mg/kg
Il n'existe pas
de solution
adrnaline
Ra chianesthsie
Bupivacane 5 mg/ml non 1 mg/kg si< 5 kg,

adrenaline
0 .4 mg/kg au-del
chez le nouveau-n < 5 kg
Bloc pnphri que
Lvobupivacane
2,5 mg/ml ou
Ropivacane 2 mg/ml
0,5 ml/kg
.c
om
La ropiv;:;c:;:l'inP. P.t IR IP.voht JpivrJc:FJnP. prov0(1llP.nt moins de bloc moteur que

la bupivacane pour une dure d'analgsie quivalente.
Vole
in
e
POSOLOGIES DES AL EN PRIDURAL _ _ _ _ _ _ __ _

Dosemaxi
Ropivacane < 1 mg/ml

(nourrisson) ou s 2 mg/ml
(grand enfant)
ed
PP.rirlt JrAIP.
continue
1,51,7mg/ kg Pas de rinjectian, mais mise

en place d'emble d'une perfusion continue s
ncessaire
Lvobupivacane
2,5 mg/ml ou ropivacane
2 mg/ml
Remarque
//w
.tr
es
or
de
Pridurale
ec
Agent
ht
tp
:
Lvobupivacane 0,625
1 mg/ml
0.2 mg/kg/h
< 1 mois
0, 30 mg/kg/h
< 6 mois
0,40 mg/kg/h
> 6 mois
Analgsie postop
en centre spcialis si< 1 an
TRAITEMENT DES ACCIDENTS TOXIQUES _ _ _ _ __ _

Il faut administrer une mulsion lipidique en cas de manifestation toxique systmique cardiaque ou neurologique. Il ne faut pas que cette thrapeutique
retarde les manuvres de ranimation cardiopulmonaires habituelles ou se
substitue elles. Il faut utiliser l'lntralipid 20 % la posologie de 1,5 ml!kg
en bolus, ventuellement suivi d'une perfusion rapide de 0,5 1 ml/kg/min en
fonction de la rponse clinique, sans dpasser 10 ml/kg.
659
ANESTHSIE CAUDALE
INDICATIONS _ _
--
-- - -
Analgsie pri-opratoire de la chirurgie portant sur les mtamres corn ~

pris entre 0 10 et 85 chez les enfants$ 20 kg.
Hypospadias, reflux vsico-rnal, pyloplastie, chirurgie de la rgion ingui~
nale, chirurgie ana-rectale.
Attention, les blocs priphriques notamment les blocs par diffusion sont
tout aussi efficaces pour la chirurgie unilatrale de la rgion inguinale, la
chirurgie des membres infrieurs en particulier unilatrale, la fixation testi ~
culaire, la cure d 'ectopie testiculaire
CONTRE-INDICATIONS _
- - - - - --
- -- -
ne
.
co
m
Trouble de l'hmostase congnital ou acquis.

Infection cutane de la rgion sacre (l'rythme fessier n'est pas une
contre-indication) ou infection gnrale (septicmie).
Malformations sacres (association frquente des insertions basses du
sac durai, chographie mdullaire ncessaire), ''touffe de poils, fossette
en regard du hiatus sacr.
Maladies neurologiques volutives.
Hypovol8mie,
Refus de l'enfant ou des parents.
ed
ec
i
PRCAUTIONS _ _ _ _ _ _ - - - - --
- --
Une voie veine.use est toujours obligatoire.
es
or
de
m
TECHNIQUE - - - - - - - - - - - - - - -Installation
ht
tp
://
w
w
.tr
Mettre l'enfant en dcubitus latral, hanche et genou flchis 90.

Asepsie chirurgicale (2 dsinfections cutanes 5 min d'intervalle, champ
strile, gants striles).
Reprer d 'abord les pines iliaques postro-suprieures (EIPS) puis le hiatus sacr (HS) qui forme le 3 me angle d 'un triangle quilatml.
EIPS
Anesthsie caudale. Repres osseux

Technique
Piquer la peau 45 avec une aiguille 22 ou 25 G, de 5 cm de longueur.
gradue, biseau court, avec un mandrin et une embase transparente.
Avancer doucement jusqu'au contact osseux (ressaut lors du franchissement de la membrane sacra-coccygienne).
Retirer l'aiguille de 1 mm et cathtriser le canal sacr sur < 1 cm (risque
de brche d urale, le cul-de-sac durai se projette en 8 4 la naissance, 8 2
partir de 1 an) en abaissant l'aiguille sur le plan sacr pour faire un angle
de 15-20
L'aspiration douce ne doit ramener ni sang ni LCR.
660
L' injection de la solution d'anesthsique local doit tre lente, fractionne,

avec des tests d'aspiration rpts. L'injection doit tre facile, en surveillant
l'absence de diffusion sous-cutane .
L' injection d'une dose test adrnaline (adrnaline 0 ,5 1-Jg/kg soit 1 ml pour
10 kg d'une solution adrnaline au 1/20000Q) est dbattue. Elle n'a de
valeur que si elle est positive. L'injection IV sera dtecte par une modification immdiate du segment ST (= ondes T amples et pointues), associe
ventuellement une tachycardie et une lvation de la PA.
Ne pas mettre en place de cathter pour analgsie continue postopratoire.
LES ANESTHSIQUES LOCAUX _ _

Ropivacane 2 mg/ ml ou lvobupivacane 2,5 mg/ ml, maximum 2 mg/ kg.
Rduction des doses de 20 % chez le nouveau-n (utiliser des concentrations plus faibles pour privilgier le volume: lvobupivacane 1 ,25 mg/ml ou
ropivacane 1 mg/ ml)
Association possible de clonidine aprs 6 mois (1 2 1-Jg/kg). L' injection IV
de clonidine (2 1-Jg/ kg) procure le mme bnfice.
Volume inject: schma d'armitage
in
e
.c
om
0,5 ml/kg:
pour les mtamres sacrs.
1 ml/kg :
pour les mtamres lombaires.
1,25 mll kg:
pour les mtamres dorsaux infrieurs.
Il ne faut jamais dpasser la dose totale cle 2 mg/ kg. Pour des volurTles
suprieurs 1 ml/kg, il est impratif d'utiliser des solutions moins concentres: lvobupivacane 1,25 mg/ ml ou ropivacane 1 mg/ ml.
ec
INCIDENTS- ACCIDENTS _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __
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Ponction sous-cutane (index palpateur), ponction vasculaire (reflux de

sang spontan ou l'aspiration, dose-test), ponction sous-prioste (= IV).
Injection intra-vasculaire (cf. Toxicit des AL), effraction dure-mrienne
(cathtrisme trop profond ou anomalie d 'insertion du cul-de-sac durai
= rachianesthsie totale), injection intrarectale (sans gravit), syndrome de
la queue-de-cheval, allergie aux AL.
A ATTENTION
ht
tp
:
//w
En peropratoire, ne pas stimuler les zones non analgsies.

Toujours s'assurer de la leve du bloc moteur avant la sortie de la salle de
surveillance post- interventionnelle.
661
ANESTHSIE PRIDURALE LOMBAIRE

INDICATIONS ---------------~
Chirurgie dont le niveau suprieur d'analgsie ne dpasse pas 06 (analgsie peret postopratoire continue) .
CONTRE-INDICATIONS - - - - - - - - - - - - - Trouble de l'hmostase congnital ou acquis.

Infection cutane rgion lombaire ou infection gnrale (septicmie).
Malformations vertbrales ou maladies neurologiques volutives,
hydrocphalie et hypertension intracrnienne.
Hypovolmie.
Refus de l'enfant ou des parents.
TECHNIQUE _ __ _ - - - -- - - - - - - - - Une voie veineuse est toujours obligatoire.
La pridurale
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Matriel : aiguille de Tuohy avec cathter appropri:

- < 10 kg: aiguille 20 G, 50 mm de long (cathter 24 G)
- 10 20 kg: aiguille 19 G, 50 mm de long (cathter 23 G)
- > 20 kg: aiguille 18 G, 50 100 mm de long (cathter 20 G)
Enfant en dcubitus latral, cuisses trs flchies sur le thorax.
Reprer l'espace ponctionner; au niveau lombaire: L4-L5, L3-L4, L2-L3
(Nouveau-n: la moelle s'arrte en L3).
Le biseau de l'aiguille de Tuohy doit tre parallle au plan sagittal. Avant
l'ge la marche, l'aiguille doit tre perpendiculaire au plan cutan.
Aprs l'acquisition de la marche, l'aiguille doit tre oblique de 15 20 par
rapport au plan cutan.
Progresser doucement en recherchant l'espace pridural avec un mandrin
liquide (nouveau-n: distance peau-espace pridural au niveau lombaire
est de 6 mm et de 12 15 mm 2 ans; au niveau sacr elle est de 10 mm
la naissance et de 15 mm 2 ans). Pas plus de 2 ml de srum sal isotonique dans l'espace pridural.
Distance peau-espace pridural aprs 1 an en mm: ge x 2 + 10.
Le dcollement de l'espace pridural avec 0,2 ml/kg de srum sal isotonique peut faciliter la monte du cathter.
Fixer le cathter sa sortie par des Stristrips, le couvrir d'un Opsite et
mettre un filtre antibactrien.
L'injection de la solution d'anesthsique local doit tre lente, fractionne,
avec des tests d 'aspiration rpts.
L'injection d'une dose test adrnaline (adrnaline 0,5 ~g/kg soit 1 ml pour
10 kg d'une solution adrnaline au 1/200000) est dbattue. Elle n'a de
valeur que si elle est positive. L'injection IV sera dtecte par une modification immdiate du segment ST (= ondes T amples et pointues), associe
ventuellement une tachycardie et une lvation de la PA.
LES ANESTHSIQUES LOCAUX - -- - -- - - - - Bolus initial : ropivacane 1-2 mg/ml ou lvobupivacane 1,25-2,5 mg/~1.
Dose maximum : 1,7 mg/kg, utiliser si ncessaire des solutions moins
concentres.
Volumes: < 20 kg : 0,75 ml/kg
20-40 kg: 0, 1 x ge (annes) x nombre de mtamres bloquer.
> 40 kg : idem adulte.
Eviter les rinjections et prfrer la perfusion continue.
..
Analgsie pridurale continue: rnpivacane 1 mg/ml ou lvobupivacalne
1 mg/ml.
662
...
- < 1 mois: 0,20 mg/kg/h

- < 6 mois: 0,30 mg/kg/h
- > 6 mois: 0,40 mg/kg/h
ADJUVANTS DES ANESTHSIQUES LOCAUX

Morphine: non recommande < 6 mo1s car risque accru de dpression
respiratoire. La dose utilise est de 30 !Jg/kg. Une suNeillance pendant
24 h de la Sp02 et de la frquence respiratoire aprs l'injection est obligatoire. Permet d'tendre le niveau suprieur.
Sufentanil : non recommand < 6 mois. La dose utilise est de 0,2 IJg/kg/h.
Permet de rduire les concentrations d'AL.
Clonidine: non recommande < 6 mois. dose 1-2 IJg/kg.
A ATTENTION -
- - - - - - -- -- -
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En peropratoire, ne pas stimuler les zones non analgsies.

Ne pas garder les cathters plus de 48 heures, chez le nourrisson < 6 mois.
Ne pas administrer de morphiniques par voie systmique en cas d'administration de morphiniques par voie pridurale.
Pour ta chirurgie thoracique et la chirurgie sus-msocolique du
grand enfant, privilgier l'abord thoracique (balance bnfice/
risque++). Volume du bolus : 0,2-0,3 ml/ kg (maximum 8 ml) dbit
continu : 0,1 0,2 mtlkg/h.
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BLOOD PATCH
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Incidence du syndrome post PL difficile valuer chez l'enfant: 4 5%

avec des aiguilles de PL s 25 G, 10-15 % avec des aiguilles de 22 G.
Symptomatologie: cphales posturales dclenches par la station
debout, soulages par le dcubitus dorsal. Des douleurs rachidiennes, des
nauses-vomissements, une diplopie, une hypo ou hyperacousie peuvent
tre associs.
Eliminer un syndrome infectieux volutif (rcuprer le rsultat de la PL),
rechercher des signes de localisation (TOM au moindre doute ou lorsque le
caractre postural des cphales n'est pas clairement tabli).
Ralisation :
-Abord pridural au niveau de l'espace sous-jacent, si possible.
-Gnralement ralis sous AG.
- Injection lente de 0,3 ml/kg de sang, prlev strilement par un aide, de
faon concomitante.
- Si blood patch ralis chez un enfant vigile: idem procdure adulte.
- Dlais de ralisation 1 dbut des signes:
. 2-3 jours si tableau svre,
. 6 jours si tableau modr.
-Information de l'enfant et de ses parents que le taux de succs du 18 '
blood patch est de l'ordre de 70-90% et qu'un 2me blood patch peut
s'avrer ncessaire.
663
RACHIANESTHSIE
INDICATION
Chirurgie sous-ombilicale chez le nourrisson ancien prmatur (moins de
60 semaines d'ge post-conceptionnel).
CONTRE-INDICATIONS - - - - - - - -- - - -
Trouble de l'hmostase.
lnfFK-:tion c:ut<me rie lr1 rP.gion lomhr1ire ou gnrale (septicmie).
Malformations vertbrales, hypertension intracrnienne,
Hypovolmie.
Maladies neurologiques volutives.
TECHNIQUE __________________________________
ne
.
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Bilan d'hmostase: TCA, TP, Plaquettes,

Respecter les consignes de jene de cet ge, compenser le jene par voie
IV ds le dbut du jene
Crme EMLA sur le rachis lombaire 60 90 min avant la ponction.
Pas de prmdication, pas d'anesthsie pour viter le risque d 'apnes
postopratoires .
Monitorage: Sp02 , PNI, scope.
Voie veineuse systmatique avant la ponction,
Injection IVD d 'atropine 20 !Jg/kg.
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La rachianesthsie :
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- Enfant en position assise.

- Tte en position neutre ou en lgre extension (la flexion est responsable
de dsaturation chez le nourrisson).
- Asepsie chirurgicale.
- Reprer l'espace ponctionner : L4-L5 ou L5-S1 (chez le nourrisson la
moelle peut descendre jusqu 'en L3).
- La distance peau-espace sous arachnodien est de 1 cm cet ge.
- Aiguille 25 G pointe crayon, 25 mm, avec un mandrin.
- Frictionner les plans cutans et musculaires aprs le retrait de l'aiguille
pour viter une fuite d'anesthsique local et/ou de LCR.
- Complment: ttine avec de l'eau sucre pour calmer l'enfant pendant la
chirurgie (car il a faim!) et lui tenir ou lui attacher les mains.
- Le pourcentage d'chec est de 8 10 %.
ANESTHSIQUE LOCAL __________________________

Utiliser une seringue de 1 ml.
Injecter lentement
Lvobupivaca:fne {5 mg/ml)= 1 mg/kg(= 0,2 ml/kg).
ANALGSIE __________________________________
Installation du bloc sensitivo-moteur en moins de 2 min.
Dure 1 h30 maximum.
Pas d'analgsie rsiduelle (contrairement la caudale) . Demander au
chirurgien de faire une infiltration locale de lvobupivacane 1,25 mg/ml au
moment de la fermeture (ne pas dpasser la dose de 0,5 ml/kg) ou raliser
un bloc ilia-inguinal.
L'enfant peut boire ds la leve du bloc moteur.
664
RACHIANESTHSIE MORPHINE
INDICATIONS _ __
, Chirurgie abdominale majeure.
Chirurgie thoracique.
Chirurgie de la scoliose.
CONTRE INDICATIONS
Ce sont celles de toute anesthsie rachidienne (cf. Anesthsie pridurale
lombaire).
TECHNIQUE _ _ __
Gnralement faite sous anesthsie gnrale.

Matriel de ponction: aiguille 25 G, pointe crayon, 50 mm.
Abord lombaire standard (L4-L5 ou L5-S1 ).
Morphine 5 10 IJg/kg (maximum 0,3 mg).
PARTICULARITS PDIATRIQUES _ _ __
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Dure d'efficacit dpendante de la dose et de l'ge (12 24 h) : d'autant

plus courte que l'enfant est jeune.
Peu de donnes pdiatriques.
Surveillance postthromopratoire en unit de surveillanGe Guntinue (mon tarage respiratoire++, risque d'apnes).
Relais par analgsie morphinique IV ds la rapparition de la douleur. La
titration est souvent inutile.
Ne remplace pas une analgsie pridurale thoracique.
BLOCS PRIPHRIQUES: GNRALITS
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Ralisation sous AG dans la plupart des cas.

Techniques simples, permettant d'assurer une analgsie postopratoire de
qualit pour de nombreuses interventions ralises en routine chez l'enfant.
Diffusion facile des anesthsiques locaux le bng des gaines et des aponvroses.
Respects impratifs de rgles simples, garantissant la scurit:
- Respect strict des indications et des contre indications.
- Localisation des nerfs ou des espaces par des moyens physiques indpendants de la coopration de l'enfant (perte de rsistance, neurostimulation, chographie).
- Respect des posologies d'anesthsiques locaux en prenant en compte
les particularits physiologiques et pharmacologiques lies l'ge.
- Injection lente des anesthsiques locaux avec tests d'aspiration rpts.
Reprage en neurostimulation: seuil llllnimal de stimulation 0,5 mA ou
ponction choguide.
Utiliser des aiguilles biseau court pour la ralisation des blocs de diffusion.
Anesthsiques locaux: ropivacane 2 mg/ml ou lvobupivacane 2,5 mg/ml.
Volumes: maximum 0,5 ml/kg/site en respectant les doses maximales
d'AL (utiliser si ncessaire des solutions moins concentres).
Cathter pri nerveux d'entretien: ropivacane 1 mg/ml ou lvobupivacane
1-1,25 mg/ml, dbit 0,1 0,15 ml/kg/h.
665
BLOCS DE LA FACE
BLOC DU NERF SUPRA-ORBITAIRE, DU NERF INFRAORBITAIRE ET DU NERF MENTONNIER ------~
Ils permettent l'analgsie du visage.

Utiles pour les parages de plaie.
Technique: idem adulte.
NB: ne jamais cathtriser les foramen.
Anesthsiques locaux: ropivacane 2 mg/ ml ou lvobupivacane 2,5 mg/mJ
Volume: 0,5 1 ml.
Le bloc du nerf infra-orbitaire garantit une analgsie satisfaisante de la lvre

suprieure et de la partie antrieure du palais, mais s'avre inefficace la
chirurgie portant sur le palais moyen postrieur, car les racines concernes
ont merg en amont.
BLOC MAXILLAIRE SUPRIEUR PAR VOIE SUPRAZYGOMATIQUE - - -- - - - - - - - --
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Le bloc maxillaire par voie supra-zygomatique permet un blocage plus

proximal du nerf maxillaire dans la fosse ptrygo-maxillaire, aprs sa sortie
du trou grand rond et avant l'mergence des racines innervant le palais.
Efficace pour l'analgsie postopratoire de la chirurgie de la fente labiopalatine: les territoires concerns sont la lvre suprieure et l'ensemble du
palais.
Installation: enfant en dcubitus dorsal, tte tourne du ct oppos au bloc
Ponction avec une aiguille 25 G, biseau court.
Le point de ponction est ralis dans l'angle form par l'arcade zygomatique et la paroi latrale de l'orbite, l'endroit o le doigt palpe une dpression osseuse.
La ponction est perpendiculaire au plan cutan, jusqu'au contact osseux.
L'aiguille est ensuite oriente en bas et en arrire, en visant la commissure
labiale homolatrale, avec un angle de 45.
Aprs la perception d 'une perte de rsistance correspondant au franchissement du muscle temporal, l'aiguille progresse encore sur quelques millimtres, puis aprs un test d'aspiration, injection d'un volume de 0,15
0,2 ml/kg d'AL (ropivacane 2 mg/ml ou levobupivacane 2,5 mg/ml), max
5ml.
L'injection doit tre bilatrale.
Les risques: pas de risque de ponction du globe ni d'injection intra-crbrale par cette voie.
Paroi latrale de l'orbite
_ _ Point de ponction
Arcade zygomatique
666
BLOC PNIEN
INDICATION - - - - - - Chirurgie superficielle et distale de la verge (plastie de prpuce, circoncision).
CONTRE-INDICATIONS _ _
Verge en rection.
ANESTHSIQUE LOCAL
Lvobupivaca'fne 2,5 mg/ ml
TECHNIQUE (POUR DROITIER) _ _ __ _
_ _ __
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C'est l'anesthsie des nerfs dorsaux de la verge, branches terminales des

nerfs pudendaux.
Enfant en dcubitus dorsal. Prise d 'une voie veineuse priphrique. Asepsie chirurgicale.
Reprer le milieu de la symphyse pubienne et placer l'extrmit de l'index
entre les deux corps caverneux, juste sous la symphyse, en refoulant la
verge vers le bas de manire mettre en tension le fascia de Scarpa.
Utiliser une aiguille fine de 23 G ou 25 G biseau court monte sur une
seringue de 5 ml ou 10 ml contenant l'anesthsique local.
Les ponctions s'effectuent de part et d'autre de l'index ( 5 mm de la ligne
mdiane de chaque ct) selon une direction perpendiculaire la peau,
lgrement oblique en dedans jusqu'au franchissement du fascia de Scarpa (lorsqu'on lche l'aiguille, elle ne remonte pas).
Aprs un test d 'aspiration injecter lentement et sans rsistance 0,1
0, 2 ml/ kg d 'anesthsique local droite puis le mme volume gauche
(sans dpasser 5 ml par ct).
Le principal incident est l'chec (injection trop superficielle). Il existe un
risque thorique de ponction vasculaire (intra-caverneuse ou artres dorsales de la verge). La morbidit est trs faible.
Fascia de Scarpa
Symphyse pubienne
Technique du bloc pnien
667
BLOC PARA-OMBILICAL
Il s'agit de bloquer les rameaux terminaux superficiels et profonds de
branches ventrales des xemes nerfs intercostaux. Il s'agit d 'un bloc nerveus
dans un espace de diffusion.
x
INDICATIONS
Cure de hernie ombilicale et abord ombilical de la cure de stnose du pylore.
CONTRE-INDICATIONS
Refus des parents.
MATRIEL ET ANESTHSIQUE LOCAL

Aiguille 24 G biseau court (faire un pr-trou cutan).
Lvobupivacane 2,5 mg/ml ou ropivacane 2 mg/ ml la posologie de o, 10,2 ml/kg/ct.
TECHNIQUE BILATRALE D'EMBLE - - - - - - - - -
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Enfant en dcubitus dorsal, sous anesthsie gnrale.

Reprer la ligne blanche externe qui est la ligne de juxtaposition entre les
mt Jscles grand droit et oblique interne (dpression emre les 2 muscles),
puis tracer une ligne horizontale entre la ligne blanche externe et l'ombilic,
les points de ponctions sont au milieu de ces lignes horizontales de part et
d 'autre de l'ombilic. En cas de reprage difficile, on peut palper la surface
du muscle grand droit de dedans en dehors jusqu' sentir une marche
d'escalier signant la jonction avec le muscle oblique interne.
Introduire l'aiguille 45 par rapport l'horizontale et lui donner une direction caudale jusqu'au franchissement de la gaine du grand droit (l'aiguille
ne remonte pas lorsqu'on la lche).
Injecter lentement et sans rsistance la moiti du volume sous la gaine puis
lors du retrait, la moiti restante en sous-cutan; procder l'identique de
l'autre ct.
Ponction choguide possible et simple, ave<.; vi~uali~ation aise du franchissement du fascia des grands droits.
://
COMPLICATIONS
ht
tp
Morbidit trs faible.
TAP BLOCK
C'est le bloc des racines spinales de T6 L1. Elles assurent l'innervation de
la paroi abdominale. Ces nerfs cheminent entre le muscle oblique interne et
le muscle transverse, sous un fascia. C'est un bloc de diffusion.
INDICATIONS - - - -- --
- - -- - - - --
Analgsie de la paroi abdominale, appendicectomie, ralisation ou fermeture

de colostomie, chirurgie de la rgion inguinale.
RALISATION (cf. TAP Black adulte, ALR) - - --
----
Anesthsique local: ropivacane 2 mg/ml ou lvobupivacane 2,5 mg/rnl

volume: 0,2-0,3 ml/kg 1 cot (maximum 20 ml, en volume total).
REMARQUES ______ __ _
Le niveau de ponction d'un TAP black dpend de la chirurgie: une poncd
tian faite en regard de l'ombilic assure l'analgsie de TiO L1. Un abor
sous costal permettra l'analgsie de la rgion sus-ombil cale.
Des dures d'analgsies de 24 h sont dcrites.
...
BLOCS ILIO-INGUINAL ET
ILIO-HYPOGASTRIQUE
Les nerfs lia-inguinal et ilia-hypogastrique sont des branches du plexus lombaire. Ils ont un trajet parallle, sous l'aponvrose du muscle oblique externe
au niveau de l'pine iliaque antro-suprieure (EIAS). Ils innervent la paroi
abdominale sous-ombilicale, le quart supro-antrieur mdial de la cuisse, la
partie suprieure du scrotum et la racine de la verge ou de la grande lvre.
C'est un bloc de diffusion.
INDICATIONS _
Chirurgie de la rgion inguinale, chirurgie de l'ectopie testiculaire en ass:::>ciation avec un bloc pudendal.
Complment d'une rachianesthsie chez le prmatur.
CONTRE-INDICATIONS
- - - -- -- - - - - - -
Troubles de la coagulation.
Refus des parents.
MATRIEL ET ANESTHSIQUE LOCAL _ _ _ _ __ __ _

Matriel : aiguille 23 25 G, biseau court.
in
e
.c
om
Anesthsique local :
- Lvotupivacane 2,5 mg/ml ou ropivacane 2 mg/ml, des solutions moins
concentres sont prconises chez le nouveau-n (lvul>uf..!ivacane
1,25 mg/ml ou ropivacane 1 mg/ml)
- Volurre: 0,3-0,5 ml/kg/ct.
ec
TECHNIQUE EN UNE PONCTION
Enfant en dcubitus dorsal, sous anesthsie gnrale.

Tracer une ligne joignant I'EIAS l'ombilic.
Pincer la peau entre le pouce et l'index au niveau du ~ externe de cette
ligne (en fait le point de ponction se situe 2 cm en dedans de I'EIAS).
Introduire l'aiguille obliquement (45) en visant le pubis jusqu'au ressaut
signant le passage de l'aponvrose du muscle oblique externe (l'aiguille ne
remonte pas lorsqu'on la lche).
L'injection doit tre lente et facile, prcde par un test d'aspiration:
de
la dose sous l'aponvrose, Y<t en sous-cutan lors du retrait.
Apport de la ponction choguide : reprage possible des 2 nerfs dans
un ddoublement de l'aponvrose entre les muscles oblique interne et
transverse. La position correcte de l'aiguille est vrifie par l'obtention d'un
ddoublement de l'aponvrose lors de l'injection du 1er ml. Cette approche
permet une rduction des volumes injects.
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COMPLICATIONS -
- - --
- - --
---
La morbidit de ce bloc par diffusion est trs faible.

Passage possible au travers des 3 couches musculaires lors d'une ponction mal contrle.
Diffusion possible de l'AL jusqu'au nerf fmoral (bloc du quadriceps).
Taux d'chec non ngligeable pouvant atteindre 25-30 %. Apport de la
ponction choguide ++.
0
~------\--Epine du
pub1s
Technique du bloc ilio-inguinal
669
BLOC PUDENDAL
Le nerf pudendal est la branche terminale du plexus sacr. Il innerve le scrotum et la rgion pri-anale, mais galement la partie distale de la verge et les
grandes lvres chez les petites filles. Il s'agit d'un nerf mxte. Il chemine en
dedans de la tubrosit ischiatique dans un ddoublement de l'aponvrose
du muscle obturateur interne.
INDICATIONS _ _ _ _ __
Ectopie testiculaire (en complment du bloc des nerfs ilia-inguinaux et iliahypogastriques), fixation testiculaire, chirurgie prinale, circoncision.
CONTRE-INDICATIONS_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _
Anomalie de l'hmostase.
Refus des parents.
MATRIEL ET ANESTHSIQUE LOCAL _

Aiguille de neurostimulation de 25 ou 50 mm (1 Hz, 0, 7 mA, 0,1 ms).
AL: ropivacane 2 mg/ml ou lvobupivacane 2, 5 mg/ml, volume
0,2 ml/kg/cot.
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TECHNIQUE
o, 1-
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ne
.
Enf;:mt sous anesthsie gnrale, install en position gyncologique (un

aide assure le maintien des membres infrieurs dans cette position durant
la ponction).
Palpation de la tubrosit ischiatique.
L'aiguille est introduite perpendiculairement au plan cutan, au bord interne
de la tubrosit ischiatique.
Les rponses recherches en neurostimulation sont: contraction du
sphincter anal ou contraction des muscles bulbo-caverneux chez le garon ou constricteurs de la vulve chez la fille.
Aprs un test d'aspiration, l'injection est lente et sans rsistance.
Pas d'apport de la ponction choguide.
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w
COMPLICATION
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://
Ce bloc a une morbidit trs faible.

Injection possible dans les vaisseaux honteux internes.
Rachis
/sacr
Tubrosit
ischiatique
Nerf
pudendal
Plexus sacr et nerf pudendal
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Technique
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1 Bloc ilio-fascial*
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1Bloc sciatique*
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c
~
~
.....
Pdiatrie
om
Ponction en regard de la projection cutane de la tte du Chirurgie de la 3me phalange des 2eme, 3.,..,.,,4.,... doigtS
mtacarpien.
Progresser jusqu'au contact osseux puis retrait de quelques Cl des solut1ons adrnalines
mm et injecter lentement 1 2 ml.
Bloc de diffusion.
Installation en dcubitus dorsal
Point de ponction : a,5 1 cm en dessous du 1/3 ext de
l'arcade crurale, au bord interne du muscle cou turier.
Direction verticale de l'aiguille biseau court, jusqu'au franchissement successif de 2 ressauts.
or
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3 1Bloc digital
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Faible morbidit
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Pour la chirurgie portant sur le 1/3 suprieur du br.S et l'paule :

bloc parascalnique
En complment d'un bloc sciatique pour la chirurgie de la jambe,

de la cuisse et de la cheville.
Analgsie de la fracture du fmur
Taux de suc:::s plus lev que le bloc du nerf fmoral 3 en 1.
>- "'
Toute la chirurgie du membre suprieur intressant les 2/ 3 du

bras. le coude, l'avant bras et la main
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Installation en dcubitus dorsal, bras en abduction gao.

avant bras flchi gao.
Point de ponction : intersection du muscle coraco-brachial
et du muscle grand pectoral, en haut du creux axillaire.
Orientation de l'aiguille de neurostimulation dans un plan
vertical, en direction antro-postrieure.
1 seule rponse ncessaire (mdian, ulnaire ou radial).
Le nerf musculo-cutan est bloqu au retrait de l'aiguille (1
2 ml).
Injection sous cutane verticale partir du point de ponction
pour bloquer les nerfs cutans mdiaux.
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Q. - "" 0""
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"'0
0 > 3 -
Remarques
de
1 Bloc axillaire*
Voie sous trochantrienne

Installation en dcubitus dorsal.
Point de ponction : a,5 1 cm en dessous de la projection
cutane du grand trochanter.
Aiguille de neurostimulation perpendiculaire au grand axe de
la cuisse.
Recherche d'une flexion plantaire ou dorsale du pied.
En cas de contact osseux, retrait et nouvelle ponction
a.s cm plus bas.
Voie poplite {Idem adulte)
S' . . ..
"C
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-oo .... - ..
g, g i: ~ '1!
Analgsie de la cuisse, de la jambe et de la cheville en complment d 'un BIF.

Analgsie du pied.
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Apport de l'chographie ++
STNOSE DU PYLORE
La stnose hypertrophique du pylore est l'une des anomalies digestives les
plus frquentes dans la priode nonatale (3/1 000 naissances}.
Nourrisson g de 3 semaines 1 mois, le plus souvent un garon, prsentant des rgurgitations abondantes et frquentes la fin des biberons. 11 en
rsulte une cassure de la courbe de poids, un certain degr de dshydratation et la classique alcalose mtabolique, hypochlormique et hypokalimique. Le diagnostic est confirm par l'chographie abdominale.
CONDUITE TENIR EN PROPRATOIRE - - - - - - -
ne
.
co
m
La stnose du pylore n'est pas une urgence chirurgicale.

Le traitement n'est que chirurgical, mais ne se conoit que lorsque les
dsordres hydrolectrolytiques sont corrigs (risque d 'apnes postopratoires favoris par l'alcalose mtabolique}, en gnral en 12 24 heures.
Apprciation de l'hydratation (cf. Dshydratation).
Installation en proclive.
Mise en place par la bouche d'une sonde gastrique double lumire CH8,
en dclive (permabilit + rsidus toutes les 4 heures).
Rhydratation et rquilibration lectrolytique.
Correction d'une hypovrtaminose K par 5 mg de Vit K1 en IVL 30 min.
Objectifs: chlorurie > 20 mmol/1, HC03- < 30 mmol/ 1.
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ec
i
PROTOCOLE ANESTHSIQUE _ _ __ _ _ _ __ _ _
Vidange gastrique avec une sonde double lumire CHB.
AG avec induction squence rapide + bloc para-ombilical.
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L'acte chirurgical est bref (20 minutes en moyenne)

Il consiste en une pylorotomie extra-muqueuse le plus souvent par une incision arciforme para-ombilicale, rarement par une incision horizontale pararectale droite.
Les implications anesthsiques
ht
tp
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Narcose profonde jusqu' la fin de la pylorotomie.

Les morphiniques sont inutiles: analgsie par bloc para-ombilical lvobupivacane 1,25 mg/ml, (cf. Bloc para-ombilica~ et injection de 15 mg/kg de
paractamol avant la fin de l'intervention.
Les curares ne sont pas ncessaires.
Apports hydra-lectrolytiques peropratoires: B 66 10 ml/kg/h.
Le rveil anesthsique et l'extubation se font sur la table d'opration , au
calme aprs le pansement. La sonde gastrique est retire, sauf en cas de
brche chirurgicale. NB : le rveil peut tre retard en cas de correction
imparfaite des troubles hydro lectrolytiques propratoires ou de l'utilisation de morphiniques.
PRESCRIPTIONS POSTOPRATOIRES - -- --
- -L'enfant reste perfus lant que les apports per os sont infrieurs 50 ml/kg/j.
Analgsie par paractamol per os.
Le bb est install en proclive.
Reprise de l'alimentation prcoce (en l'absence de brche):
- H2: 10 ml d'eau sucre;
- H6 : 20 ml de lait puis augmenter de 10 ml/4 h le voiJme des biberons
suivants.
Le dompridone est un adjuvant utile (1 dose kg x 4/j) en cas de rgurgitations.
En cas de brche chirurgicale, la sonde gastrique est laisse en place 48h.
672
INVAGINATION INTESTINALE AIGU (liA)

Le plus souvent garon g de 4 18 mois en bonne sant au dcours
d 'une infection virale (adnite msentriqJe).
Douleurs abdominales paroxystiques intermittentes, vomissements, associs ou non des rectorragies.
L'chographie abdominale visualise le boudin d'invagination (image en
cocarde).
Traitement de rfrence: rduction par un lavement l'air. Laparotomie
exploratnce en cas d'chec ou s'il s'agit d'un grand enfant (cause organique frquente: diverticule de Meckel, lymphome ... ). NB: L'invagination
est trs souvent retrouve spontanment rduite l'incision.
CONDUITE TENIR AVANT LE LAVEMENT _
om
Mettre en place une sonde gastrique et une voie veineuse.

Prlever e bilan propratoire: ionogramme sanguin, cratininmie, protidmie, NFS plaquettes, TP + TCA.
Perfusion pour corriger le dficit hydro sod toujours prsent avec un solut type 866 (5-6 ml/kg/h chez le nourrisson).
Disposer dans la salle de radiographie de tout le matriel ncessaire la
prise en charge anesthsique d'un enfant.
.c
PRISE EN CHARGE PENDANT LE LAVEMENT
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Pas de rel consensus: prise en charge diffrente en fonction des centres .

Le taux de russite du lavement est diminu dans les centres ayant une
exprience limite, justifiant le transfert dans un centre spcialis.
La rduction peut-tre ralise par le radiologue sans la prsence d'un
mdecin anesthsiste. Cependant, une Sdation est souvent souhaite
car le geste est trs dsagrable pour l'enfant. ..
c'est un estomac plein
Dans notre centre, la rduction se fait sous AG avec protection des voies
ariennes aprs une induction en squence rapide:
- Expansion volmique par 10 ml/ kg de srum sal isotonique IVL sur
30 minutes si signes de dshydratation
- Propofol 5 mg/kg+ succinylcholine 1-2 mg/kg
tp
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LES PRESCRIPTIONS POSTOPRATOIRES _ _ _ _ _ __
ht
Rduction l'air
Perfusion pendant 24 heures.

Reprise de l'alimentation partir de J1.
La rapparition d 'une symptomatologie douloureuse doit faire suspecter
une rcidive et conduire la ralisation d 'une nouvelle chographie abdominale.
Laparotomie avec rduction simple

Perfusion pendant 48 heures.
Ralimentation progressive ds la reprise de transit
Laparotomie avec rsection intestinale

Perfusion prolonge jusqu' la reprise complte du transit
Antibiothrapie en fonction des dcouvertes opratoires:
- Rsection simple: amoxicilline/acide clavulanique (50 mg/ kg) injection
unique.
- Perforation digestive: amoxicilline/acide clavulanique 50 mg/kg en
dbut de chirurgie puis 35 mg/kg/8 h pendant 5 jours + gentamycine
5 mg/kg/24 h pendant 2 jours.
673
ANESTHSIE POUR .... EN PDIATRIE

CHIRURGIE DE L'HYPOSPADIAS --------~
A diffrentes techniques chirurgicales, diffrents types d'anesthsie locorgionale. Une constante anesthsie gnrale avec masque laryng ou intubation.
Pas d'antibioprophylaxie
Hypospadias balanique
Matotomie d'aval.
Dure prvisible 20 min.
AG+ bloc pnien, associ une trace sous-cutane ralise la jonction
du scrotum et de la verge ou caudale.
Hypospadias balanopnien
MAGPI: matoplastie avec la peau du gland.
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Hypospadias postrieur
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m

AG+ caudale.
MATHIEU: lambeau balanique retourn et protg par la peau du prpuce
prise latralement.
Dure prvisible 1 h30.
AG + anesthsie caudale.
LEVEUF: reconstitution de l'urtre avec la peau du scrotum (cette technique
peut tre utilise aprs l'chec d'une autre) .
1er temps : enlisement de la verge, dure 1 h 30.
2me temps: sparation, 20 minutes.
AG+ anesthsie caudale.
DU PLAY: technique d'avancement du mat.

Dure prvisible 1 h.
AG + anesthsie caudale.
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Hypospadias + coudure de la verge

Redressement de verge: lambeau de rotation.
ht
tp
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AG+ anesthsie caudale.
DUCKETT ONLAY: utilisation de la face muqueuse du prpuce, tunnel dans
le gland + plastie cutane.
Dure prvisible 3 h.
AG + anesthsie caudale
L'enfant doit dormir jusqu' la fin du pansement.
Fistule d'hypospadias
Dure courte: AG + anesthsie caudale.
Rgles pour les interventions sur les voies urinaires

La chirurgie doit tre ralise sur des urines striles: ralisation d'un ECBU
strile dans les jours qui prcdent le geste. En cas de colonisation (prsence d'un compte de germes compris entre 103 et 104 UFC/ml), mise en
route d'une antibiothrapie adapte au germe, 48 havant l'intervention.
Tout malade qui on laisse une sonde vsicale doit garder une perfusion
24 h pour viter que la sonde ne se bouche mais peut s'alimenter le soir de
la chirurgie.
En cas de pousses vsicales: oxybutynine (cf Analgsie postopratoire).
PLASTIE DU BASSINET (PYLOPLASTIE)
674
- - -- - -
Nourrisson, hydronphrose de dcouverte antnatale.

Dcubitus latral ou dcubitus ventral.
Intervention non hmorragique.
Dure prvisible: 1 h 1 h 30.
AG: induction inhalatoire - mise en place de 2 WP.

Antibioprophylaxie: cfazoline 25 mg/kg.
Intubation nasotrachale si dcubitus ventral.
Sonde gastrique garder en postopratoire si ouverture du pritoine ou si
intervention gauche (tractions sur l'estomac).
Anesthsie pridurale lombaire ou caudale.
RIMPLANTATION URTRO VSICALE
Dcubitus dorsal.
Dure prvisible: 1 h 1 h 30 pour un ct, 2 h 30 pour 2 cts.
Anesthsie gnrale+ caudale.
Hydratation ++ peropratoire.
Postopratoire :
- Si diurse nulle en fin d'intervention: srum sal isotonique 10 ml/kg
furosmide 0,5 mg/kg
- Perfusion: 10 ml/kg/h pendant 2 h, puis administrer les apports de base
jusqu' une prise de boisson correcte.
- Redons + sonde vsicale.
URETROCLE ______________________
.c
om
Malformation de l'arbre urinaire =duplicit urtrale. L'urtrocle correspond un pylon surnumraire, parfois Infect, dont l'uretre vient faire hernie dans la vessie.
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Anesthsie gnrale.
Affaissement de l'urtrocle par ponction directe.
Sonde vsicale laisser plusieurs jours en postopratoire.
Antibioprophylaxie : cfazoline 25 mg/kg.
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Uretro-nphrectomie partielle
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Intervention simplifie: cystoscopie
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Dcubitus dorsal.
Dure prvisible: 2 h 30.
1 billot sous le rachis lombaire+ 1 coussin sous l'paule+ 1 coussin sous
la fesse.
2 incisions:
- Lombaire: la nphrectomie partielle peut tre hmorragique.
- Para-vsicale: uretrectomie.
Anesthsie gnrale + pridurale lombaire.

CURE D'ECTOPIE TESTICULAIRE - - --
- - - - --
--
Abaissement testiculaire dans la bourse.

Dcubitus dorsal.
Anesthsie gnrale + anesthsie caudale ou bloc ilio-inguinal + bloc
pudendal.
Prvention NVPO.
FIXATION DU TESTICULE
Pour viter une torsion ultrieure, sur testicule unique, ou antcdent de
torsion.
lncisio'l scrotale.
Dure prvisible: 15 min.
Anesthsie gnrale + anesthsie caudale ou bloc pudendal.
TORSION DE TESTICULE
Les 2 ges les plus frquents sont le nouveau-n (torsion in-utro, donc ce
n'est plus une urgence) et la pubert.
Extrme urgence, ne pas diffrer, ne pas attendre le rsultat du bilan.
Si estomac plein : intubation en squence rapide + bloc pudendal en fin de
chirurgie.
675
KYSTE DU CORDON
Dure prvisib le: 20 m in.
Anesthsie gnrale + bloc ilio-inguinal.
HERNIE INGUINALE - HERNIE DE L'OVAIRE

Prmatur < 60 semaines post-conceptionnelles
(cf. Ancien prmatur)
Nourrisson - jeune enfant < 20 kg

Dure p rvisib le < 30 minutes .
AG + b loc ilio -inguinal ou anesthsie caudale si cure bilatrale.
HERNIE TRANGLE= ESTOMAC PLEIN _

Vidange gastrique avant l'induction au mieux avec une sonde
courant.
Anesthsie gnrale : squence rapide.
Entretien: halogns + morphinique ou bloc ilio-inguinal.
Garder la sonde gastrique en postopratoire.
double
HERNIE OMBILICALE _ _
Anesthsie gnrale + bloc para-ombilical.
co
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HYDROCLE - -- - - -- - - - - - - - - - - - Idem hernie inguinale.
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PRESCRIPTIONS POSTOPRATOIRES_ _
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Reprise de l'alimentation ds que l'enfant rclame (boissons possibles ds

la SSPI).
Analgsie multi modale par voie orale (prvoir un traitement de recours en
plus du traitement systmatique).
676
ANESTHSIE POUR
CHIRURGIE CARCINOLOGIQUE
VALUATION PROPRATOIRE
.c
om
Type de tumeur: localisation, bilan d'extension (mtastases osto-mdullaires), HTA (neuroblastome).

Chimiothrapie : date de la dernire cure, administration d'anthracyclines ? , aplasie ? le nadir de la numration plaquettaire est souvent dcal, vrifier l'absence d'aplasie propratoire, un taux de
monocyte lev signe la sortie d'aplasie.
Cathter central : type, localisation, complications infectieuses ventuelles.
valuer un ventuel dficit neurologique propratoire (neuroblastome
para vertbral, neuroblastome pelvien, toxicit secondaire la chimiothrapie (vincristine) .. .).
Traitements anti-hypertenseurs (tumeurs rnales, surrnaliennes).
Bilan propratoire : NFS plaquettes, TP, TCA, ionogramme sanguin, fonction rnale, carte de groupe complte, radiographie pulmonaire, chographie des vaisseaux du cou si pose de cathter veineux central.
chographie cardiaque avec valuation de la fonction systolique et diastoliquA ~i administration d'anthracyclines.
Comma'lde de culots globulaires irradis.
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PRISE EN CHARGE PEROPRATOIRE ----
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Monitorage peropratoire fonction de la :::hirurgie.

Mise en place d'un cathter veineux central double voies et d'un cathter
artriel si intervention potentiellement hmorragique (hpatectornie, neuroblastome mdian ou pelvien).
Les interventions pour exrse d'un neuroblastome surrnalien, d'un neuroblastome para-vertbral, d'un nphroblastome ou de mtastases pt...lmonaires sont en gnral sans risque hmorragique et ne justifient pas un
monitorage hmodynamique invasif.
Monitorage hmodynamique par Doppler sophagien.
AG standard (induction inhalatoire ou intraveineuse au choix).
Mise en place d'une anesthsie locorgionale possible : anesthsie pridurale (nourrissons, petit enfant, en l'absence de contre-indications) ou
rachianesthsie morphine (5-1 0 ~Jg/kg). Ne pas administrer d'anesthsiques locaux par voie pridurale en peropratoire si chirurgie hmorragique, prfrer injecter 30 ~g/kg de morphine aprs la dose test.
Un neuroblastome para vertbral est une contre-indication
l'anesthsie rachidienne.
En cas de chirurgie hpatique: avoir un CG prt l'emploi au moment du
dclampage.
Antibioprophylaxie : cfazoline 25 mg/kg.
PRISE EN CHARGE POSTOPRATOIRE _ _

Analgsie postopratoire assure par une analgsie pridurale continue ou
une rachianesthsie morphine (5-1 0 ~g/kg) relaye par une PCA morphine
(> 6-7 ans) ou de la morphine administre en IV continue(< 6 ans).
Paractamol injectable 60 mg/kg/j en 4 prises systmatiques. Dans le cas
d'une hpatectomie, pas de paractamol pendant les 48 premires heures :
introduction ds que la cytolyse diminue (bilan hpatique quotidien).
Prise en charge postopratoire en USC
Le principal risque aprs une hpatectomie est l'insuffisance
hpatique (fonction du volume d'exrse et des difficults d'exrse) :
risque de saignement , d'hypoglycmie et d'encphalopathie hpatique.
Le nadir des perturbations de la coagulation est souvent observ H48 ;
contrler le bilan d'hmostase avant l'atlation d'un ventuel cathter pridural.
AMYGDALECTOMIE :!: ADNODECTOMIE

INDICATIONS
Amygdales obstructives responsables d'apnes du somrreil ou angines
rptition. Acte possible en ambulatoire en l'absence de syndrome d'apnes obstructives du sommeil (SAOS) chez l'enfant de plus de 3 ans.
Systmatique, 8 jours ava'lt l'acte opratoire.
Recherche de signes de SAOS (rveils nocturnes, cauchemars, nursie
somnolence diurne, difficults alimentaires).
'
Recherche d'une HTAP avec malaise, douleur thoracique, clat de B2 au
foyer pulmonaire.
Intervention reporte si fivre> 38 oc, spasticit bronchique ou laryngite.
Bilan propratoire: NFS-Piaquettes, TP, TCA.
PRMDICATION (PM) _ __
co
m
Jene hydrique de 2 heures avant la chirurgie et jene solide de 6 heures.

1 heure avant la chirurgie: hydroxyzine (2 mg/kg) + paractamol en sirop
dose kg+ pommade EMLA sur les 2 mains.
ANESTHSIE
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Anesthsie gnrale avec intubation (ou masque laryng modifi pour les
enfants de plus de 3 ans).
Induction IV par propofol ou inhalatoire (svoflurane). Si amygdales obstructives, prfrer une induction IV.
Intubation par sonde prforme orale ballonnet. Fixation de la sonde
d'intubation sur la mandibule en position mdiane.
Mise en place de l'ouvre-bouche de Boyle-Davis par I'ORL (vrification de
l'absence de coudure ou de dplacement de la sonde par l'auscultation
des 2 champs pulmonaires).
Rduction du risque d'inhalation de sang peropratoire par:
- L'installation en position de Rose (dcubitus dorsal, paules surleves
par un billot, tte en hyperextension, ttire abaisse). Le cavum sert de
rceptacle pour le sang.
- Utilisation de sonde ballonnet gonfl avec un m anomtre, la limite des
fuites.
Entretien par halogns en ventilation spontane ou contrle associ :
- une dose de morphiniques: sufentanil: 0,1 0,2 IJg/kg
ou
- une dose de catapressan : 2 1-1g/kg IVL
Extubation aprs contrle de l'hmorragie intra-buccale, rveil complet et
rcupration des rflexes de toux et de dglutition.
Placer l'enfant en position latrale de scurit.
Prvention des NVPO: dexamthasone (1 00 IJg/kg IVL, dose maximale
4 mg en dbut d 'intervention), packing , vidange gastrique en fin d 'intervention, en cas d 'inefficacit: ondanstron (1 00 1-1g/kg IVL) sans dpasser 4 mg.
PRESCRIPTIONS POSTOPRATOIRES
Surveillance en SSPI pendant 1 2 heures. Sortie de SSPI aprs vrification de I'ORL.
Reprise des liquides clairs ds H2 (aprs vrification) et de l'alimentation
semi-liquide glace partir de H6.
Analgsie systmatique:
Au rveil: JO
ParactamoiiVL 15 mg/kg/6 h, 1 fe injection au bloc.
titration de morph1ne (uniquement en SSPI)
678
A JO/J3 : relais de l'analgsie par voie orale

< 20 kg: paractamol sirop 15 mg/kg/6 h + codine sirop 0,5 mg/kg/6 ou 8 h
Efferalgan codin 1 cp = 500 mg de paractamol + 30 mg de codine
- > 20 kg :
1/2 cp x 4/j
- ;::: 35 kg :
1 cp x 4/j
Traitement poursuivre jusqu' J2 puis relais par paractamol seul.
La FDA a rapport plusieurs cas de dcs chez des enfants ayant
reu des spcialits contenant de la codine en postopratoire
d'une amygdalectomie ou d'une adnodectomie.
Il faut probablement diminuer de moiti les posologies de codine
en postopratoire et limiter 3 jours la dure de prescription. Le
tramadol pourrait tre une alternative
En cas d'amygdalectomie ralise en ar~bu l atoire: jene d'au moins 6 h.
Sortie la 7eme heure aprs alimentation lgre. Prvention des NVPO et
analgsie postopratoire identiques.
REPRISE CHIRURGICALE POUR SAIGNEMENT _
SI ADNODECTOMIE SEULE
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S'assurer que l'on possde une carte de groupe complte (2 dterminations+ RAI). Commande ventuelle de sang.
Voie veineuse sre avant l'induction.
Expansion volmique par macromolcules: 10 mVkg en 15 min.
Mettre en place une sonde gastrique pour vider l'estomac qui est plein de
sang dgluti, en sachant que cette vidange n'est jamais complte.
Anesthsie gnrale d'un enfant ayant l'estomac plein, avec intubation difficile dans une rgion noye par le sang.
Utiliser une sonde ballonnet et mettre en place un packing pour protger
les voies ariennes. Risque de vomissement et d'inhalation de sang au
moment de l'extubation qui doit donc se faire chez un enfant parfaitement
rveill.
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Indications : otites sreuses rptition, hypertrophie des vgtations (ronflements).

Chirurgie pouvant tre ralise en ambulatoire.
Bilan propratoire: TP, TCA, NFS, plaquettes.
Prmdication : idem.
Anesthsie :
- Chirurgie effectue sous AG avec intubation (ou masque laryng modifi
si ge> 3 ans ou poids> 20 kg).
- Induction inhalatoire le plus souvent svoflurane au masque facial + 0 2
pur, WP, puis intubation sous svoflurane seul.
- Introduction de l'ouvre-bouche de Boyle-Davis puis lgre extension de
la tte afin de gratter" les vgtations.
- Interrompre l'administration de svoflurane ds le dbut du geste qui ne
dure qu'une trentaine de secondes.
- Extubation aprs rveil complet et rcupration des rflexes de toux et
de dglutition. Aspirations pharynges rptes avant de recoucher l'en fant en dcubitus latral voire dcubitus ventral.
Prescriptions postopratoires :
- Surveillance en salle de surveillance post-interventionnelle jusqu' la vrification par le chirurgien ORL de l'absence de saignement.
- Analgsie par paractamol (15 mg/ kg toutes les 4 6 heures).
- Reprise boissons-alimentation lgre et glace 3 h aprs le rveil.
-Second contrle ORL et anesthsique dans l'aprs-midi, avant la sortie
de l'enfant.
679
ATRSIE DES VOIES BILIAIRES

Les enfants sont oprs en principe avant 6 semaines de vie.
Dure de l'intervention: 3 L heures. Peu hmorragique.
Succs dpendant de la prcocit du diagnostic(< 6 semaines de vie).
Ralisation d 'une hpato-porto-entrostomie ou plus rarement d'une
hpato porto-cholcystostomie.
PROPRATOIRE __ _
Bilan: NFS Plaquettes, BES, BHC, TCA, TQ, Groupe Rh, RAI.
Prparation: rgime hydrique 12 heures avant la chirurgie= biberon d'eau
sucre 15 ml/kg/ 3 heures jusqu' H-2 + 1 microlax bb la veille au soir.
PEROPRATOIRE
Monitorage standard
Anesthsie gnrale
Anesthsie gnrale (2 WP) +pridurale lombaire.

Utilisation possible des halogns.
Antibioprophylaxie: amoxicilline - acide clavulanique 50 mg/kg .
Apports peropratoires: 866 10 ml/kg/h.
Collapsus frquent lors de l'extriorisation du foie. Anticiper par la perfusion de srum sal rsotonique: 10 ml/kg.
co
m
Bilan entres- sorties/4 h: diurse, sonde gastrique, perfusion.

Mesure du primtre ombilical/12 h.
Restriction hydro-sode postopratoire= Plasmalyte 4G5 3 ml/kg/h
Compenser les pertes digestives par du Tinger lactate.
Si oligurie : srum sal isotonique 10 ml/kg IVL sur 2 h
Si dcompendation ascitique avec oligurie: Albumine 10 % 10 ml/kg sur
2 h + furosmide la dose de 0,5 mg/ kg IVL sur 30 min (Albumine 10 %:
Na + = 60 mmol/1, Voluven@: Na + = 150 mmol/1).
Analgsie :
- Pridurale continue pendant 48 h : lvobupivacane 1 mg/ml
- Paractamol : 7. 5 mg/kg/6 h.
Le principal risque postopratoire est infectieux +++. Si apparition d'un
syndrome fbrile, suspecter une cholangite et dbuter une antibiothrapie
cible sur E. Coli et entrocoque (pipracilline/tazobactam + gentamycine)
aprs prlvements infectieux (hmoculture. NFS, CRP, BHC et coproculture si reprise du transit).
Pas de risque infectieux postopratoire si ralisation d'une hpato-portocholecystotomie, en revanche risque de fuite biliaire (y penser devant un
enfant douloureux, fbrile, qui dveloppe une ascite).
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POSTOPRATOIRE
680

UNE HERNIE DIAPHRAGMATIQUE
L'incidence de cette malformation est ce 1/5000 naissances vivantes.
Les organes abdominaux en position intrathoracique compriment le poumon homolatral, mais surtout ils interlrent avec la maturation des deux
poumons. Le degr d'hypoplasie qui en rsulte conditionne le pronostic de
cette malformation.
Le pronostic est d'autant plus sombre que la hernie est prcoce pendant
la vie intra-utrine. Mortalit: 20-40 % (hypoplasie pulmonaire - HTAP).
Diagnostic ant-natal.
Sinon, le diagnostic se pose devant une dtresse respiratoire aigu.
- Cyanose + polypne (FR > 60/ min) + signes de lutte.
-Abdomen plat + thorax distendu +abolition, le plus souvent gauche,
du murmure vsiculaire + dplacement des bruits du cur.
- Le clich thoraco-abdominal de face confirme le diagnostic.
MISE EN CONDITION LA MATERNIT
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0 2 pur en ventilation spontane (ne jamais assister au masque).

lntubaton nasa-trachale (no 2, 5 ou 3), fixation par une moustache" .
Ventilation frquence leve (40 60/ min), PMAX = 20 25 mm Hg, P:::P
= 2-5 cm d 'H20 , Fi02 adapte la Sp02 pour maintenir une Sp02 sus-ductale suprieure 95 %.
Sonde gastrique (CH6 ou 8) par la bouche.
Voie veineuse sre (VVP plus qu'un cathter veineux ombilical): G10%
+lectrolytes 2 ml/kg/h.
Surfactant exogne non recommand.
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TRANSPORT PAR SAMU PDIATRIQUE _
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PRISE EN CHARGE PROPRATOIRE
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Actuellement, la chirurgie ne s'envisage qu'aprs stabilisation des paramtres ventilatoires et de l'hmatose.

Collaboration troite avec l'quipe des ranimateurs.
Ventilation de principe en OHF (oscillations haute frquence) en ranimation.
Optimisation hmodynamique :
- Expansion volmique.
- Noradrnaline: objectif PAM > 45-50 mmHg.
Prise en charge de 1' HTAP :
- Sdation adapte.
- Eviter la surdistension pulmonaire (viter les pressions moyennes leves).
- NO si HTAP supra systmique.
Discuter ECMO si Sp02 sus-ductale < 80 % avec pressions moyennes
> 15 cm d'H20 sous OHF (aprs une amlioration initiale de l'oxygnation), insuffisance circulatoire persistante, en l'absence d'hypoplasie
pulmonaire svre ( l'hypoplasie pulmonaire svre se traduit par une
hypercapnie persistante sous ventilation optimale).
CRITRES D'OPRABILIT
Hmodynamique stabilise.
HTAP infra systmique.
Avant J1 0 de vie.
ANESTHSIE _ _
En attendant l'enfant
Prparation du sas d'accueil et de la salle d'opration (cf. Accueil au bloc
opratoire).
681
Vrifier la disponibilit d'une picrnienne" 23 G pour exsuffler un ventuel

pneumothorax controlatral la hernie.
La voie d'abord est abdominale

Rintgration des viscres dans l'abdomen ; fermeture du diaphragme au
besoin avec une plaque en Silastic; mise en place d'un drain pleural non
aspiratif (risque de dcollement du poumon controlatral) ; dure de la chirurgie: 60 90 minutes.
Anesthsie
Installer l'enfant sur la table d'opration en dcubitus dorsal et continuer
les inotropes si tel tait le cas.
Monitorage standard, Sp02 : alarmes comprises entre 90 et 95 %, 2 capteurs (sus et sous ductaux).
Antibioprophylaxie: amoxicilline + acide clavulanique 50 mg/kg IVL.
Sufentanil 0,5 - 1 IJg/kg/h, curare type atracurium et entretien aux halogns.
Proscrire le protoxyde d'azote
Vidanger l'estomac avant l'incision.
Dsaturation peropratoire
co
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Erreur technique: sonde coude ou bouche, extubation accidentelle,

dbranchement .. .
Pneumothorax controlatral : exsuffler.
Retour la circulation ftale (RCF): (cf. Atrsie de l'sophage)
ne
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En fin d'intervention
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Radiographie de thorax aprs le pansement (position du mdiastin? pneumothorax controlatral?).

Injecter avant la sortie du bloc sufentanil 0,1 IJg/kg curare.
Passage en ranimation intub-ventil.
682
ATRSIE DE L'SOPHAGE
DIAGNOSTIC DE L' ATRSIE DE L'SOPHAGE (AO)
1/ 4 500 naissances.
Prsomption avant l'accouchement sur :
- Hydramnios.
-sophage dilat en chographie.
Aprs la naissance:
-La recherche n'est plus systmatique en salle de naissance. Elle consiste
passer une sonde semi rigide bout mousse CH10 dans l'sophage
(bute 10 cm des arcades dentaires = AO).
- La radiographie de thorax visualise l'extrmit de la sonde dans le culde-sac suprieur et recherche la prsence d'une aration gastrique en
faveur d'un type 3, plus rarement un type 4.
Plus tard le diagnostic se pose devant:
- Hypersalivation.
- Dyspne et cyanose lors du 1er biberon.
- Encombrement pulmonaire.
LSIONS ANATOMIQUES
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Dans 90 % des cas: AO type 3 c'est--dire avec cul-de-sac suprieur

borgne associ un cul-de-sac infrieur comportant une fistule qui le relie
la trache.
Chirurgie: anastomose sophage-sophagienne en 1 temps aprs fermeture de la fistule (thoracotomie droite).
Dans 5% des cas : AO type 1 c'est--dire avec 2 culs-de-sac borgnes ;
CAT: opacification du cul-de-sac distal par voie abdominale puis anastomose termina-terminale en 1 temps si les 2 culs-de-sac sont proches
(rare) ou gastrostomie d'alimentation +aspiration pharynge continue, en
attendant la cure chirurgicale complte.
Type 1
Type 2
Type3
Type4
Atrsie de l'sophage type 1 type 4
MISE EN CONDITION
Arrt de l'alimentation.
Installation en proclive (45).
Mise en place par la bouche d'une replogue dans le cul-de-sac suprieur,
en aspiration continue- 20 cmH,p.
Pose d'une voie veineuse priphrique 22 G ou 24 G: G1 0% + lectrolytes au dbit de 2 ml/kg/h.
Si encombrement broncho-pulmonaire: intubation nasa-trachale avec
une sonde no 2,5 ou 3 dont l'extrmit distale est positionne prs de la
carne, pour limiter les fuites via la fistule et le risque de distension gastrique.
Recherche de malformations associes (cardiaque, rnale et rachidienne).
Vrification de la position de l'aorte: en principe abord chirurgical par thoracotomie droite sauf si l'aorte est pos tionne droite.
Transport par SAMU pdiatrique en ranimation pdiatrique
683
ANESTHSIE (AO TYPE Ill} _ __

Technique chirurgicale
Thoracotomie droite dans le 4me espace (sauf si l'aorte est droite).
Abord extra-pleural du mdiastin; incision-fermeture de la fistule.
Anastomose sophage-sophagienne, sans tension. sur une sonde silicone oro-gastrique CH6 ou 8.
Fermeture sur un drain extrapleural.
Dure prvisible : 2 3 heures.
Anesthsie
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Installation sur la table en proclive.

Mise en place d'un monitorage standard, dont 2 capteurs de Sp02 (monitorage de la SpO~ sus et sous ductale)
Induction:
'
- Garder l'enfant en ventilat1on spontane jusqu ' l'incision.
- Si l'enfant n'est pas intub, induction inhalatoire par svoflurane aprs
aspiration du cul-de-sac postrieur et intubation en ventilation spontane sous anesthsie profonde (rgler la fraction inspire de svoflurane
7 %).
Entretien par des halogns, dans un mlange gazeux air/02 (pas de N20).
2 eme voie veineuse (membre suprieur gauche ou la tte).
Installation dfinitive en dcubitus latral gauchP. avP.c un billot dans le
creux axillaire bras droit surlev.
Jusqu' la fermeture de la fistule, poursuivre l'aspiration du cul-de-sac
sophagien suprieur.
Complter l'induction par atracurium 0,5 mg/kg, sufentanil 0,2 1-Jg/kg.
Une sonde d 'alimentation no 6 ou 8 sera passe par la bouche puis pousse au fond du cul-de-sac sophagien suprieur pour permettre le reprage par le chirurgien. Elle sera laisse en place, pour l'alimentation.
Attention, la manipulation de cette sonde peut entraner l'extubation accidentelle de l'enfant.
684
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Erreur technique: sonde coude, extubation aic.IP.ntP.IIP., c.ltranchement ...

Intubation slective droite (du ct du pneumothorax chirurgical).
Sonde bouche par un caillot (au moment de la fermeture de la fistule).
Compression trachale chirurgicale.
Distension gastrique majeure.
Retour en circulation ftale
-Apparition d'un gradient entre la Sp02 sus et sous ductale, aux dpens
de la Sp02 sous ductale.
-Signe une HTAP supra systmique.
- Prise en charge :
. Augmentation de la Fi02 .
. Correction d'une ventuelle acidose respiratoire .
. expansion volmique par 10 ml/kg de srun1 ~al i~o lon ique .
. noradrnaline si absence d'amlioration .
. NO en dernier recours.
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SIGNIFICATION D'UNE CYANOSE PEROPRATOIRE _ _ __
LAPAROSCHISIS ET OMPHALOCLE
Ces 2 pathologies sont caractrises par une absence de fermeture de la
paroi abdominale
LAPAROSCHISIS
1/1 0000 1/15 000 naissances.
Diagnostic antnatal prcoce
A la naissance:
- Anomalie de la paroi abdominale situA lr:ltRm iAmAnt la base du cordon
ombilical qui n'est pas concern.
- Les v scres (intestin, foie, rate) sont directement exposs l'extrieur de
l'abdomen.
Les malformations associes sont rares: atrsie du grle.
Prmaturit (60 %) et hypotrophie frquentes.
OMPHALOCLE_
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1/5 000 1/ 10000 naissances.

Diagnostic antnatal prcoce.
A la naissance:
- Hernie des viscres la base du cordon ombilical.
- CotJVRrttJrA <iAs viscres par une membrane.
Les malformations associes sont frquentes (30 %) : chromosomiques
(trisomie 13, 15, 18), digestives (malrotation, atrsie), cardiaques (ttralogie
de Fallot, CIA et CIV), mtaboliques (syndrome de Wiedmann-Beckwith,
risque d'hypoglycmie++), fentes labiopalatines ...
or
de
Hypothermie: larges surfaces d'change.

Risque infectieux: notamment pour le laparoschisis.
Torsions des pdicules vasculaires.
Occlus on intestinale haute: torsion de l'estomac.
MISE EN CONDITION
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RISQUES SPCIFIQUES ASSOCIS A CES DEUX PATHOLOGIES_
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Manipuler l'enfant avec asepsie.

Mettre l'enfant en dcubitus latral droit , le scher et le rchauffer (table
radiante) .
Mise en p lace d'un sac grle.
Mise en p lace d'une voie veineuse priphrique avec prlvement d'un
bilan propratoire.
Perfusion de base G 10 % avec 3 g/1 de NaCI (sans KCI initialement):
4 ml/kg/h, associe de la vitamine K1: 2 mg IVD.
Titration morphine si douleur.
Ne pas ventiler au masque, intubation non systmatique (sauf si dtresse
respiratoire) .
Sonde oro-gastrique: vider l'estomac et la laisser An rlacA.
Transfert au b loc opratoire.
ANESTHSIE._______________________________.
Technique chirurgicale
Rintgration des viscres et fermeture de la paroi abdominale en urgence
en cas de laparoschisis ou d'omphalocle perfor.
Suspension de l'omphalocle dans les formes volumineuses, permettant
une rintgration progressive et la fermeture secondaire.
Risque de syndrome du compartiment abdominal lors de la fermeture
paritale: mesure de la pression vsicale p eropratoire (objectif pression
< 15 cmH 20).
685
En fonction du volume rintgr et de la pression vsicale: fermeture paritale primaire ou mise en place d'une plaque en Silastic en forme de silo
avec rintgration progressive des viscres hernis.
Anesthsie
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.
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Mise en place du monitorage dont Sp02 sus et sous ductale, temprature

Induction squence rapide aprs aspiration du contenu gastrique : propofol 3 mg/kg et succinylcholine 2 mg/kg .
Intubation nasotrachale: ventilation mcanique postopratoire souvent
ncessaire (sauf en cas de lsions mineures).
2 eme voie veineuse priphrique avec compensation des pertes peropratoires par du srum sal isotonique (pas de K+ en l'absence de diurse).
Entretien par halogns (N20 viter: distension digestive), sufentanil et
atracurium.
Surveillance de la glycmie capillaire.
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MALFORMATIONS ANO-RECTALES
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Interruption du tube digestif au dessus du plan des muscles releveurs de

l'anus (formes hautes) ou au dessous du plan des muscles releveurs de
l'anus (formes basses).
Anomalies frquentes rnales, vertbrales, mdullaires associes.
Une radiographie simple en dcubitus ventral, tte en bas, avec un repre
au niveau de la fossette anale permet d'apprcier la distance entre la peau
et le cul-de-sac rectal, lorsqu'il existe un doute l'examen clinique.
Une fistule est gnralement associe: dans l'urtre ou le vagin dans les
formes hautes, au niveau du prine dans les formes basses.
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FORMES BASSES _ _ _ __ _
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Anoplastie dans les premiers jours de vie.

Installation en position gyncologique.
AG + anesthsie caudale (si chographie mdullaire et radiographie du
rachis normales).
Antibioprophylaxie par amoxicilline +acide clavulanique.
Reprise rapide de l'alimentation rapide en postopratoire.
FORMES HAUTES _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ __ __
Colostomie d'emble.
Cure chirurgicale diffre, vers l'ge de 3 mois.
Technique de Pena (dure 3 h) +++ : installation en dcubitus ventral, un
billot sous le bassin, incision prinale mdiane.
AG +anesthsie pridurale (si chographie mdullaire et radiographie du
rachis normales).
Reprise de l'alimentation ds la reprise du transit.
Poursuite de l'antibioprophylaxie par amoxicilline +acide clavulanique pendant 48 h
686
OCCLUSIONS NONATALES
Diagnostic pos sur l'existence de vomissements verts.
L'importance du mtorisme dpend du sige de l'occlusion.
Diagnostic du sige : opacification, chographie abdominale (position des
vaisseaux msentriques/diagnostic de volvulus).
Prise en charge
1YPe
Occlusions duodnales
- Atrsie. diaphragme
Rsection-anastomose/remodelage
Dlai de ralimentation long
Risque = volvulus au niveau de la zone d'atrsie
Risque = volvulus - URGENCE CHIRURGICALE++
Dlai ralimentation dpendant de l'aspect du grle
- Anomalie de rotation
Occlusions du grle
- Atrsie diaphragme
Rsection-anastomose ilostomie
Dlais de ralimentation variables
Traitement mdical
Mucoviscidose
- Ilus mconial
Occlusions coliques
- Atrsie diaphragme
- Maladie de Hirschprung
om
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- Bouchon mconial
Exceptionnel
Nursing (massages, sondes rectales) colostomie si chec. Cure chirurgicale dans un second
temps. Risque : entrocolite *(voir en dessous)
Lavement thrapeutique/vacuation du bouchon
ec
EVALUATION PREOPERATOIRE (cf Accueil du nouveau-n au bloc) _
or
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Etat d'hydratation, periusion avec solut glucos 10 % +lectrolytes 3 ml/

kg/h et compensation des pertes gastriques volume volume par du Ringer lactate faiblement glucos, type 866.
Recherche d'autres malformations associes (trisomie 21 et atrsie duodnale).
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tp
:
Si hypovolmie: srum sal isotonique 10 mVkg IV sur 30 min.

Estomac plein = squence d'induction rapide.
AG standard, ne pas administrer de N 20.
Occlusions du grle = KTC car ralimentation progressive et prudente
(occlusions duodnales) troubles hydra-lectrolytiques (ilostomie ++).
Si une colostomie est ralise, la ralimentation sera rapide, sous 48 72 h.
Chirurgie en rgle peu hmorragique.
Antibioprophylaxie par amoxicilline +acide clavulanique 50 mg/kg.
En dehors des dures d'interventions courtes (colostomie), il est parois
ncessaire de ventiler ces enfants pendant 24 48 h, notamment les prmaturs et les enfants de petits poids.
ALR rarement envisageable en urgence car le bilan d'hmostase est souvent perturb et le bilan malformatif incomplet.
* Si suspicion d'entrocolite chez un nouveau-n atteint d'une maladie de
Hirschprung (syndrome infectieux + distension abdominale): repos digestif
strict et dbuter sans attendre une antibiothrapie associant cfotaxime
100 mg/kg/j, gentamycine 3-5 mg/kg/j et mtromidazole 30 mg/kg/j.
Cas particulier de la maladie de Hirschprung:
-La cure chirurgicale complte consiste en la ralisation d'un abaissement
trans-anal avec ralisation de biopsies tages et examen extemporan
pour faire l'anastomose en zone saine.
- Ralise dans le premier mois de vie pour la majorit des enfants, diffre
3 mois dans les formes ayant ncessit une colostomie.
- Anesthsie : AG + APD.
- Antibioprophilaxie par clamoxyl +acide clavulaniqtJA, poursuivie pendant
48 h.
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PRISE EN CHARGE PRI-OPRATOIRE _ _
687
FERMETURE DU CANAL ARTRIEL

L'indication de fermeture du canal artriel se pose lorsqu'il existe une
dfaillance cardiaque ou un retentissement neurologique et/ou digestif (== vol
diastolique).
Le canal artriel peut-tre ferm par des AINS (ibuprofne) en l'absence de
contre-indication (insuffisance rnale) avec un taux de succs de 80 %. En
cas d 'chec, il faut recourir la chirurgie.
PROPRATOIRE
NFS, hmostase, ionogramme sanguin (diurtiques), fonction rnale (antcdent de traitement par AINS), groupe Rh, RAI.
Prvoir en rserve un concentr globulaire.
PEROPRATOIRE
Monitorage et quipement
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Sp02 avec un capteur la main droite (sus ductal) et un au membre infrieur gauche (sous ductal), capnographie, PANI, temprature , scope,
stthoscope sophagien.
Installer l'enfant sur un matelas soufflant air chaud en dcubitus latral
droit avec un petit billot sous le thorax.
1 WP pour l'injection des agents anesthsiques et pour le -emplissage.
Ne rien injecter par le cathter central si c'est un cathter picutano-cave.
On laisse la perfusion de base au mme dbit qu'en ranimation.
Fi02 adapter en fonction de la saturation avec pour objectif une Sp02 > 92 %.
Adapter la frquence respiratoire et la pression d'insufflation aux diffrents
temps opratoires.
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Anesthsie
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Attention aux dilutions (se servir de seringues insuline).

Antibioprophylaxie : amoxicilline-acide clavulanique 50 mg/kg IVL.
Induction: poursuivre sdation en cours (sufentanil et midazolam), rinjecter 0,1 0,2 IJg/kg de sufentanil atracurium 0,5 mg/kg. Quantifier le
volume prcis des purges+++
Entretien de l'anesthsie par de faibles concentrations d'halogns
Si chute de PA, remplissage par srum sal isotonique par bolus de 5 ml,
renouveler si ncessaire (environ 10 ml/kg).
Arrter la ventilation au moment de l'incision de la plvre pour ne pas risquer de blesser le poumon sous-jacent.
Une fois le thorax ouvert, on peut avoir des problmes de ventilation dus
aux carteurs. Ne pas hsiter reprendre la ventilation manuellement pour
r-expandre le poumon afin de retrouver une saturation correcte.
Le chirurgien repre l'aorte, fait le tour du canal artriel avec un lac.
Si le gradient apparat ou se majore entre les saturations sus et sous ductales aprs le c lampage, cela signe un clampage aortique.
Mise en place d'un clip.
Bonne insufflation et massage des zones atlectasies avant la fermeture
du thorax.
La fermeture se fait avec un drainage thoracique.
ANALGSIE POSTOPRATOIRE
LES GRANDS PRINCIPES_
La douleur est prsente chez l'enfant ds la naissance.
L'valuation de la douleur doit tre systmatique en dehors de toute stimulation ou au dcours de tout geste douloureux en utilisant les diffrentes
chelles adaptes l'ge de l'enfant.
La douleur doit tre rvalue systmatiquement aprs un antalgique pour
s'assurer de son efficacit.
Les antalgiques doivent tre administrs heure fixe.
L'analgsie sous cutane n'a pas sa place en pdiatrie.
Il faut associer les analgsiques: analgsie multimodale.
ANALGSIE NON MORPHINIQUE
CO-ANALGSIQUES _ _
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Paractamol: voie rv, per os: 15 mg/kg/6 h.

- Paractamol IV: il faut diminuer les doses de moiti chez le prmatur et
le nouveau -n.
- Les doses actuellement recommandes par voie intrarectale ne semblent
pas suffisantes pour obtenir des concentrations thrapeutiques efficaces
(faible biodisponibilit). La voie orale doi~ tre prfre la voie intrarectale.
AINS maximum 2 j par voie IV et 5 j par voie orale.
- Acide niflumique en suppositoire: non recommand, faible bio disponibilit.
- lbuprofne sirop: 7,5 mg/kg/6 h ou 10 mglkg/8 h PO (AMM partir de
3 mois).
- Ktoprofne : 1 mg/kg/8 h 00 IVL pendant 48 h ( partir de 1 an hors
AMM).
-L'utilisation d'AINS n'est pas recommande chez l'enfant atteint de varicelle (r sque de fasciites ncrosantes).
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Ce sont des mdicaments qui agissent spcifiquement sur certains composants de la douleur. Ils renforcent l'action ces analgsiques.
ANTISPASMODIQUES {DOULEURS VISCRALES)
40mg
80mg
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1 ampoule 4 ml
Comprim
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Spasfon Phloroglucinol
0,5 mg/kg/6 h IVL

1,5 mg/kg/6 h
Debridat Trimbutine
Suspension buvable
Comprim
4,8 mg/ml
100 mg
1 dose kg x 3 /j
1,5 mg/kg/ 8 h
Ditropan Oxybutynine
antispasmodique de type anticholinergique : ne pas associer l'hydroxyzine
Comprim
5 mg
0,5 mg/kg/j en 4 prises

entre 1 et 5 ans : Y2 cp - "li.! cp - Y2 cp - "li.! cp
> 5 ans : Y2 cp/6 h
TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROPATHIQUES

Pour la douleur de fond :
La monothrapie doit tre la rgle en premire intention.
La poso ogie doit tre augmente trs progressivement en fonction de l'efficacit et de la tolrance.
- Gabapentine: 10 30 mg/kg/j en trois prises.
- Amitriptyline: 0,3 1 mg/kg/j en une prise le soir.
Pour les douleurs aigus (fulgurances) :
- Clonazpam: solution buvable 1 goutte= 0,1 mg (0,05 0,1 mg/kg/j).
689
ANALGSIE MORPHINIQUE _ _ _ __
Codine
Codenfan
Sirop 1 ml = 1 mg
0,5-1 mglkg/6h (max 6 mg/kg)

> 1 an
Efferalgan codin
Paractamol : 500 mg
Codine : 30 mg
> 3 ans
Codoliprane
Paractamol : 400 mg
Codine : 20 mg
> 6 ans
La FDA a rapport plusieurs cas de dcs chez des enfants ayant reu de la
codine en postopratoire d'une amygdalectomie ou d 'une adnodectomie. 11
faut probablement limiter la posologie 0,5 mg/kg et la dure de prescription
3 jours, notamment chez les enfants prsentant un SAOS.
Tramadol*
Sirop
1 goutte= 2,5 mg
1 2 mg/kg/ 6h
maxi 8 mg/kg/j
> 3 ans
2 ml =20 mg
0, 2 mg/kg/ 6 h IVL ou
1,2 mglkg/j IVSE ou
0,4 mg/kg intra rectale
AMM > 18mois
Contramal
Topalgic
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Morphine
Chlorhydrate de morphine
10 ml= 10 mg
10 ml= 20 mg
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Solution buvable
1ml = 1mg
1 ml = 10 mg
Morphine IV
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Nu bain
(antagonisable
par la naloxone)
Nalbuphine
Antidote : naloxone IV 1 ml= 0,4 mg
Voie orale
1 mg/kg/j en 4 6 prises
10 30 ~g/kg/h
IV continue
nouveau-n : 10 ~g/kg
nourrisson/enfant : 2 4 ~glkg
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Sulfate de morphine : voie orale

Morphine libration immdiate
Glules ouvrables
1 mg/kg/j en 6 prises
> 6 mois
Sevredol
10 et 20 mg
Cp scables
0 ,4 1 mg/kg/j
en 6 prises > 6 ans
Oramorph
Solution
20 mg/ml
1 gtte = 1,25 mg
Solution buvable
1 mg/kg/j en 6 orises
> 6 mois
5, 10 , 20 mg
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Actisknan
Morphine libration prolonge

Sknan
Glules ouvrables
10,30,60, 100,200 mg 1 mg/kg/j en 2 prises
> 6 mois
Moscontin
10, 30, 60, 100 mg
Cp non scables
1 mglkg/j en 2 mises
> 6ans
L'ondansetron inhibe les effets analgsiques du tramadol.
VALUATION DE LA DOULEUR
POSTOPRATOIRE CHEZ L'ENFANT
Toute prescription d'antalgiques doit tre prcde et suivie d'une valuation systmatique de la douleur au moyen d'une chelle valide, adapte
l'ge de l'enfant.
ENFANT > 6 ANS

Auto-valuation avec une chelle visueiiP. iin8logique. chelle verbale
simple, chelle numrique simple ou chelle des visages.
ENFANT ENTRE 4 ET 6 ANS

Auto-valuation avec une chelle des visages, chelle verbale simple.
ENFANT < 4 ANS

Htrovaluation avec une chelle comportementale FLACC, OPS,
CHEOPS, EVEN DOL (les chelles sont disponibles sur: www.pediadol.org)
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.c
om
Echelles des visages pour l'enfant partir de 4 ans.
ed
Consigne : Ces visages montrent combien on peut avoir mal. Ce visage (montrer celui de gauche) montre quelqu'un qui n'a pas mal du tout. Ces visages (les
montrer un un de gauche droite) montrent quelqu'un qui a de plus en plus
.tr
es
or
de
mal, jusqu' celui-ci (montrer celui de droite), qui montre quelqu'un qui a trs trs
mal. Montre-moi le visage qui montre combien tu as mal en ce moment.
Echelle EVENDOL
(Seuil de prescription d 'antalgiques> 4/15)
vocale
S gne moyen ou la 1/2 du temps
S gne fort ou quasi permanent
3
0
Sourcils froncs
Ansents
Sgne faible ou passager
Bouche cnspe
S gne moyen ou la 1/ 2 du temps
Sgne tort ou quasi permanent
S'agite
Se raidit
Absents
Signe faible ou passager
Se crispe
Signe moyen ou la 1/2 du temps

Signe fort ou quasi permanent
Crie
Gmit
Dit qu'il a mal
Mimiques
Mouvements
Positions
Score
tp
:
verbale ou
Critres
Aosents
S gne faible ou passager
Pleurs
ht
Expression
//w
Observation
Front pliss
Attitude inhabituelle
Attitude antalgique
Reste immobile
Relation avec
Peut tre consol
l'environne-
S'intresse aux jeux
ment
Communique avec
l'entourage
Absents
Signe faible ou passager
3
0
1
Signe moyen ou la 1/2 du temps
Signe tort ou quasi permanent
Normale
Diminue
Trs diminue
Absente
Total
2
3
1 15
691
MORPHINE
PRESCRIPTION MORPHINE _
Titration morphine en SSPI
Dose de charge: 0,1 mg/kg IVD (maximum 5 mg).
Puis bolus: 0,025 mg/kg/5 min selon score douleur ou signes de surdosage.
Diminuer de moiti les doses chez le nouveau-n et le nourrisson < 3 mois.
Entretien PCA morphine IV: > 6 ans
Bolus : 0,020 mg/kg.

Priode rfractaire: 6 8 minutes.
Si ncessaire dbit continu: 0,005 0,02 mg/kg/h.
Si nauses ou vomissements: dropridol dans la PCA(soit 2,5 mg de dropridai pour 50 mg de morphine).
Entretien morphine IV continue:
6 ans
< 1 mois: 5 10 !Jg/kg/h IVSE.

< 3 mois: 10 20 IJg/kg/h IVSE.
> 3 mois: 20 30 IJg/kg/h IVSE.
co
m
SURVEILLANCE PRESCRIPTION MORPHINE _ __ _ _ __

Scurit
Surveillance par 4 heures
ed
ec
i
ne
.
Valve anti-retour obligatoire sur la voie veineuse de perfusion de la morphine.

0 2 nasal systmatique si dbit continu.
Une ampoule de naloxone, un masque et un ballon (adapts la taille de
l'enfant) doivent tre disponibles dans le poste de soins.
w
w
.tr
es
or
de
m
Efficacit analgsique: score de douleur.

Effets secondaires: Sp02, frquence respiratoire, score sdation, NVPO,
prurit, diurse.
Frquence respiratoire infrieure limite en fonction de l'ge:
- Frquence respiratoire< 20 cycles/ min si < 1 an.
- Frquence respiratoire< 15 cycles/ min entre 1 et 5 ans.
- Frquence respiratoire< 10 cycles/min si > 5 ans.
Montage du systme et programmation de la pompe.
://
Effets indsirables
ht
tp
Nauses, vomissements, prurit : naloxone 0 ,25 !Jg/kg/h IVSE.

Rtention urinaire: sondage vsical ou naloxone 0,5 ou 1 1--g/kg IVD.
Conduite tenir si surdosage morphinique:
Patient difficilement rveillable, bradypne, dsaturation.

0 2 au masque.
Arrt de la morphine.
Appeler l'anesthsiste.
Prendre 1 ampoule de naloxone, diluer dans 19 ml de srum sal isotonique (1 ml = 20 IJg), injecter 2 4 IJg/ kg IVD toutes les 2 minutes, jusqu'
frquence respiratoire rtablie ou score de sdation < 2 puis si ncessaire
1 4 !Jg/kg/h pendant 4 6 heures .
ANALGSIE DES GESTES PEU DOULOUREUX

MOYENS PHARMACOLOGIQUES
L'EMLA
Prsentation
EMLA 5% crme: tube de 5 g (lidocane 2,5 g, prilocane 2,5 g).
EMLA patch 5 % : patch de 1 g.
Indications: douleur lie aux effractions cutanes
Ponction
Ponction
Ponction
Ponction
veineuse, artrielle.
lombaire, rachianesthsie, ALR.
p leurale, mylogramme.
d'ascite, dcallotage d'un phimosis peu serr.
Contre-indications
.c
om
Ne pas appliquer proximit des yeux ou sur une muqueuse (rsorption

importante).
Ne pas appliquer sur peau lse (eczma).
Pas d'AMM chez le nouveau-n d'ge gestationnel < 37 SA.
Risque de mthmoglobinmie chez le prmatur et le nourrisson de
moins de 3 mois en cas de surdosage.
L'association d'autres produits augmentant la rnthrnoglobinmie
(metoclopramide) doit faire renforcer la vigilance.
in
e
Application
or
de
ed
ec
Sur toute surface cutane.

Dure d 'application: 1 h chez le nouveau-n et 1 h 30 minimum c hez le
nourrisson> 3 mois et l'enfant.
Analgsie sur 3 5 mm pendant 2 h aprs le retrait du pansement.
Retrait du pansement 15 min avant la ponction pour pouvoir visualiser correctement la veine (vasoconstriction c utane).
ht
tp
:
//w
Nouveau-n< 37 SA: hors AMM

Prescription mdicale obligatoire
Nouveau-n < 3 mois
3- 12 mois
1 -6 ans
6- 12 ans
> 12 ans
Dose
recommande
par site
0,5 g
Dose maximale
par jour
0,5 g
0,5 - 1 Q
1-2g
1-2g
2 - 3g
1g
.tr
es
Age
0,5 g
2g
10 g
20q
50q
LE MEOPA
Mlange quimolaire d'oxygne et de p rotoxyde d'azote.

Provoque une sdation consciente (contact verbal conserv) .
En complment ventuel des techniques d'anesthsie locale.
Prmdication associe dconseille.
Taux de succs plus faib le chez l'enfant de moins de 3 ans. Inefficace chez
le nourrisson.
C'est un mdicament (i.e. prescription mdicale obligatoire).
La grande scurit du produit rend son utilisation possible par un personnel paramdical en dehors de la prsence du mdecin moyennant:
-Une dlgation prcise donne une personne comptente forme l'utilisation du mlange et la vrification du matriel : masque de taille adapt,
filtre antibactrien, circuit d'administration homologu, manomtre de la
bouteille au minimum sur 50 bars (accidents dcrits avec arrts hypoxiques
secondaires des administrations forces via des bouteilles vides) .
- Une vrification des contres indications ventuelles (cf. ci-dessous) et
des mdicaments associs .
Indications
Ponctions veineuses prip hriques, ponctions artrielles.

Sondage vsical.
Ponction d'ascite, ponction lombaire (en comp lment avec I'EM LA).
Mylogramme (en complment avec I'EMLA).
Rfection de pansement.
Mobilisation de drains abdominaux.
Sutures.
Mobilisation d'un enfant douloureux.
Prudence d'utilisation: en cas de ponction pleurale ou d'ablation de drains
thoraciques.
Contre-indications
Pneumothorax, bulles d 'emphysme.

Syndrome occlusif.
Hypertension intra-crnienne.
Troubles d e conscience .
Embolie gazeuse.
Traumatisme c rnio -facial, traumatisme thoracique.
Administration
ed
ec
i
ne
.
co
m
Prendre son temps, tout expliquer l'enfant et encourager l'auto-administration.

Coopration de l'enfant toujours ncessaire (chec constant en cas d 'opposition de l'enfant, risque de phobie du masque ultrieure).
En cas de refus, interrompre l'administration.
Ne jamais administrer le MEOPA de force, ne pas faire de contention.
es
or
de
m
LES MOYENS NON MDICAMENTEUX _ _

Le sirop de sucre
.tr
Le sucre concentr (saccharose ou glucose) dpos sur la langue produit

c hez le nouveau -n et le jeune nourrisson a un effet antalgique.
Mthode d'utilisation simple et efficace pour la ralisation de petits gestes
c hez le nouveau-n et le nourrisson de moins de 3 mois.
L'allaitement maternel avant et pendant le soin offre la mme efficacit antalgique.
://
Prlvement en m icro-mthod e, glycmie capillaire.

Prlvement veineux ou artriel (en complment avec I'EM LA).
Vaccination, lM , injection sous cutane.
Ponction lombaire.
Pansement, ablation d'adhsif.
ht
tp
w
w
Indications
Contre-indication
Entrocolite ulcro-ncrosante.
Fistule so-trachale.
Atrsie de l'sophage non opre.
Intolrance connue au fructose (glucose autoris) .
Administration
Donner le glucose 30 % (G30 %) avec une seringue ou une ttine.

Stimuler la succion avec une ttine.
Attendre 2 m inutes avant le soin.
Dure d'action : 5 m inutes maxim um .
Quantit de G30o/o
Aaeetooids
0 15 ml
Nouveau n de 1 1 5 ka
0,30ml
Nouveau n de 1,5 2 kq
Nouveau n de 2 2,5 kq
0,50ml
1 ml
Nouveau n de 2 5 3 ka
Nourrisson < 3 mois
2ml
L'administration peut tre rpte 6 8 fois/j chez le nouveau-n terme At
4 fois/j chez le prmatur.
Il
HPARINE CHEZ L'ENFANT

DOSES ISOCOAGULANTES (PROPHYLAXIE)
in
e
.c
om
Pas de monitoring systmatique (activit anti Xa indtectable ou < 0,25 Ul/ml)

Numration plaquettaire (x 2/semaine).
Hparine non fractionne (HNF) toujours privilgie en premire intention
(1/2 vie de 90 min).
Dose initiale d 'HNF en bolus de 50 Ul/ kg puis d 'emble 130 Ul/ kg/j
(< 6 ans) et 100 Ul/kg/j (> 6 ans) en IVSE.
Relais par hparine de bas poids molcJiaires (HBPM) possible quand le
risque hmorragique ou de reprise chirurgicale est cart et en l'absence
d'insuffisance rnale (Cl Great Schwartz < 30 ml/min/1,73 m 2) car:
- Demi-vie longue. proche de 3-4 h et dure d'action prolonge (12 h au
moins).
- Antagonisation par la protamine de l'activit anticoagulante (anti lia uni quement) qui n'excde pas 30% pour 'enoxaparine, 40% pour la daltparine et 60 % pour la tinzaparine.
- HNF est poursuivie
dose pendant les trois heures qui suivent la premire injection d'HBPM, puis elle est arrte:
-+ Enoxaparine 100 Ul/kg x 1/j en SC. dilution de moiti avec eau pour
prparation injeclal.Jie (EPPI) si ncessaire, dose maximale< 4000 Ul/j.
En cas d'insuffisance rnale modre, il est ncessaire de contrler l'activit anti Xa 2 fois/semaine.
ed
ec
DOSES HYPOCAOGULANTES (CURATIF) _

Cible d 'activit anti Xa identique l'anti lia avec les HNF: 0.3 - 0.6 Ul/ml.
ht
tp
:
//w
.tr
es
or
de
Numration plaquettaire (x 2/semaine)

HNF bolus 100 Ul/kg puis relais en IVSE avec des posologies quotidiennes
qui peuvent atteindre 500 800 Ul/kg/J ce qui reste dlicat quilibrer (il
existe de grandes variabilits interindividuelles pour les doses efficaces) et
justifie le recours prcoce I'HBPM.
En pratique I'HNF est poursuivie Y2 dose pendant les trois heures qui
suivent la premire injection d'HBPM:
- > 6 ans : enoxaparine 100 Ul/kg x 2/j en SC
- < 6 ans : enoxaparine 130 Ul/kg x 2/j en SC
- Dilution maximale autorise au
avec EPPI
Monitoring par mesure de l'activit anti Xa (cible 0,5 1 Ul/ml) prlever
au pic d'activit aprs la 3eme injection d'HBPM puis x1 /semaine. Le pic
d 'activit varie en fonction de l'ge:
- H2 si< 1 an.
- H3 si entre 1 et 6 ans.
- H4 si > 6 ans.
REPRISE CHIRURGICALE _ _ __
Pour les HNF: arrt 2 heure::; avant le passage au bloc si protocole dose
isocoagulante et fonction rnale normale, 4 heures avant le passage au
bloc si HNF dose hypocoagulante ou si insuffisance rnale.
Pour les HBPM (enoxaparine) : arrt 12 heures avant le passage au bloc si
HBPM dose isocoagulante et fonction rnale normale, 24 h si HBPM
dose hypocoagulante ou si insuffisance rnale.
695
NAUSES VOMISSEMENTS
POSTOPRATOIRES (NVPO)
Frquents chez l'enfant. Pas de score publi adapt l'ensemble de la population pdiatrique
LES FACTEURS DE RISQUE
Age > 3 ans, 30 % chez le grand enfant, < 5% chez le nourrisson.

ATCD de NVPO personnel ou familial (fratrie, parents).
Mal des transports.
Pas de prvalence de sexe avant la pubert.
Chirurgie:
- Haut risque (50 %) : chirurgie du strabisme, amygdalectomie, chirurgie de
l'oreille moyenne.
- Risque modr (1 0 - 50 % ) : cure d'ectopie testiculaire, cure de hernie
inguinale, otoplastie.
PRVENTION
rd
em
ed
ec
in
e
.c
om
viter le protoxyde d'azote dans les chirurgies haut risque. Bnfice de la

perfusion continue de propofol de courte dure.
Administration prophylactique IV d'anti-mtiques:
- Proscrire le mtoclopramide.
- Monothrapie: ondanstron 100 1-Jg/ kg ou dexamthasone 100 1-Jg/kg.
- Bithrapie:
. dexamthasone 150 1-Jg/kg + ondanstron 50 1-Jg/kg .
. dropridol1 5 IJ9/ kg + ondanstron 100 1-Jg/kg.
NB: la dexamthasone s'administre l'induction, l'ondanstron en fin d'intervention
En pratique :
.tr
es
o
Risque lev (50 %) : bithrapie.

Risque modr (1 0 - 50 %) : monothrapie.
Risque faible(< 10 %) : traitement curatif, pas de prophylaxie.
w
w
TRAITEMENT CURATIF
ht
tp
://
Peu valu.
Les mmes molcules utilises en prventif.
NUTRITION ENTRALE
ALLAITEMENT ARTIFICIEL
- JO: 7 biberons= 20 ml/kg/j.

- J1 : 7 biberons= 40 ml/kg/j.
- J2: 7 biberons= 60 ml/kg/j.
- J3: 7 biberons =80 ml/kg/j.
- J4: 7 biberons =100 ml/kg/j etc.
On atteint comme cela J7 la quantit de 150 160 ml/kg/j.
10 jours 3 mois: (poids de l'enfant en g)/6 ou environ 150 ml/kg/j.
3 mois 6 mois: (poids de l'enfant en g)/7 sans dpasser 1 000 ml/j.
Nombre de repas par jour:
-De 1 semaine 1 mois: 6 7.
-De 1 mois 3 mois: 5.
- De 3 mois 6 mois : 4 5.
- De 6 mois 9 mois: 3 4.
- De 9 mois 12 mois: 3.
La supplmentation en vitamine D est assure soit par le Strogyl
(3 gouttes/j pour l'enfant blanc et 4 gouttes/j pour l'enfant noir) soit par
I'Uvestrol (dose no1 pour l'enfant blanc et dose no2 pour l'enfant noir).
co
LES DIFFRENTS LAITS
://
w
.tr
es
o
rd
em
ed
e
ci
ne
.
Enfants avec grle pathologique,: atrsie du grle, adynamie du grle,

entrocolite .. . Deux mots d'ordre: patience et progressivit.
- Utiliser les laits semi-lmentaires: Alfar, Pepti junior et Pregestimil
Enfants prmaturs ou hypotrophes:
- Lait pour prmatur: rserv aux prmaturs ou aux nouveaux-ns
hypotrophes jusqu' environ 4 mois d'ge corrig.
Pour les autres enfants:
- Lait de femme: 0 3 mois, voire plus.
- Lait pour nourrissons: 0 4 mois. Lait de suite: 4 mois 1 an.
- Lait de vache (UH1) ou lait de croissance : partir de 10 mois.
NB le lait de mre apporte 75 kcal/1 00 ml, les laits prma apportent
environ 70-72 kcal/1 00 ml, les autres laits artificiels apportent environ
67 kcal/100 ml.
tp
LES MLANGES NUTRITIFS ADAPTS AUX ENFANTS > 1 AN _
ht
Chez l'enfant g de 1 6 ans: mlanges nutritifs iso-nergtiques

(1 ml= 1 kcal) ou hypernergtiques (1 ml= 1,2 1,5 kcal), enrichis ou non
en fibres. Ils ont une osmolarit < 300-350 mosm/1.
- Exemples: Nutrini standard (1 ml = 1 kcal), Nutrini energy (1 ml
=1,5 kcal), Nutrini multifibres (1 ml =1 kcal).
Chez l'enfant de plus de 6 ans: mlanges iso-nergtiques (1 ml =1 kcal)
adapts l'enfant tels que: Nutrison standard ou nutrison multifibres. Les
mlanges nutritifs tels que Mgaral sont rservs aux enfants de plus de
12 ans, du fait du taux lev de protides dans le mlange (1 ml =1 ,5 kcal).
En cas de rgimes pauvres en graisses, des mlanges riches en triglycrides chanes moyennes sont disponibles: Portagen pour le nourrisson,
Monogen pour l'enfant de plus de 1 an.
En cas de pathologie digestive associe une malabsorption : utiliser un
mlange semi-lmentaire tel que Peptamen junior.
NUTRITION PARENTRALE
A envisager ds que la voie digestive ne permet pas de couvrir plus de
50 % des apports caloriques pendant au moins 5 jours.
KTC obligatoire ds que l'osmolarit du mlange est suprieure 800
mosm/1
Une nutrition parentrale par vo ie priphrique peut tre envisageable en
complment de la nutrition entrale, pour des dures < 7 jours et sous
rserve d'une osmolarit du mlange< 800 mosm/1 (G10% maximum+
Primne 10 % + lvelip 20 %) .
LES RGLES ___________________________________
E
[
ht
tp
://
w
w
.tr
es
o
rd
em
ed
ec
in
e
.c
om
Matre mot: augmentation progressive des apports calorico-azots (les

valeurs optimales sont atteintes en 7 jours).
Les besoins nergtiques sont couverts par 2 substrats: les glucides pour
70 80% de l'apport calorique (1 g de glucide == 4 kcal), les lipides pour
20-30% de l'apport calorique (1 g de lipide== 9 kcal) . Les calories apportes par les acides amins ne sont pas comptabilises.
Rapport calorico-azot optimal (== apport calorique non protique/apport
d'azote): 200 250 par gramme d 'azote.
NB: 1 g d'azote= 7 g d'acides amins
Les lipides sont administrs en IVL 20 h/24 h, 5 jours sur 7, maximum
0,25 g/ kg/h
Ne pas dpasser 400 g de glucides/j, quel que soit le poids.
Le dbit horaire des perfusions de glucides ne doit pas dpasser 1,4 g/kg/h
chez le nourrisson, 1,2 g/ kg/h chez l'enfant, 0,5 g/kg/h chez l'adolescent.
La nutrition parentrale doit tre obligatoirement perfuse via un rgulateur de dbit lectrique (pompe volumtrique). Il faut prescrire des dbits
horaires correspondant des nombres entiers ( l'exception du nouveaun, viter+++ les valeurs dcimales).
Les pertes digestives lies une diarrhe, des vomissements, une
aspiration gastrique, un drain b iliaire ou une stomie doivent tre quantifis voire analyss (dosage de Na+, K+) et compenses 100% avec un
liquide de perfusion adapt leur composition.
Une diurse normale et un rapport Na urinaire/K urinaire > 1 sont les
tmoins d'un apport suffisant en eau et en sodium.
Ne jamais administrer une nutrition parentrale exclusive sans apports
de vitamines et d'oligo-lments. Des complications graves lies des
carences en vitamines ou oligo-lments peuvent apparatre rapidement
en cas de nutrition parentrale exclusive, notamment lorsqu' il existe une
dnutrition pralable.
A la naissance, les apports de base sont :
- Prmatur < 1 500 g = 70-90 m l/kg/j
- Prmatur > 1 500 g = 60-80 m l/kg/j
- Nouveau-n terme= 60-80 ml/kg/j.
Augmenter les apports hydriques par palier de 10-20 ml/kg/j jusqu' un
apport cible de 160 ml/kg/j.
En pratique : dbuter avec un apport de glucos 10 % puis augme~ter

les apports de glucose par paliers de 2 g/kg/j en introduisant ds le 2eme JOUr
un mlange binaire (glucose + acides amins, voir tableau 1), jusqu' obtenir
les apports caloriques recommands pour l'ge (voir tableau 2). Les apports
lipidiques sont augments en parallle (0,5 g/kg/j) via l'administration d'une
perfusion d'lvelip 20 %, jusqu'aux apports maximum recommands pour
l'ge (voir tableau 2).
698
<
<
=OMPOSITION DES SOLUTS {TABLEAU 1) _ _ _ _ _ __

P6dlaven
NN2
P6diaven
G15
P6dlaven
G20
Pdiaven
G25
880
800
470
400
660
600
880
800
1100
1000
1407
1472
834
1173
1549
197 1
34
20
20
17
15
20
25
ilucose (g/1)
100
150
200
100
150
200
300
1pides (g/1)
40
a+ (mmol)/1
32
20
25
20
30
30
40
+ (mmol)/1
24
20
35
17
25
25
40
1- (mmol)/ 1
46
20
25
20
39
39
60
a++ (mmol)
7,5
7,6
hosphore (mmol)
10
10,6
11,3
9,1
10
1agnsium (mmol)
1,9
3,3
1,6
Composition
pour 1000 ml
Kabiven
NP
100
NP2
.alories totales
:alories non proliques
900
764
680
600
smolarit/1
1060
cides amins (g/1)
B : Mdialipides 20 % : solution lipidique, 2 g pour 10 ml

Primne 10 %: solution d'acides amins, 1 g pour 10 m l
co
ESOINS QUALITATIFS ET QUANTITATIFS {TABLEAU 2) _ __

Besoins en protines, nergie et eau (recommandations FAO-OMS)
Age
Eau
(mVkg)
160
1-2
100- 120
40-85
85-75
70-50
40-50
100-120
55-80
80-70
70-60
40-50
prmatur
nourrisson
enfant
140-210
180-240
200-250
ci
em
ed
e
10
1-2
rd
2-3
2
(max 400g/j)
pratique 1800 ml/m2/j- 1800 kcal/m2/j
w
.tr
EnerJ~:e
(kcaV 'g)
100-120
Lipides
Acides ami(glkg)
ns (glkg)
3-4
3,5-4
2,5-3
2 (> 34 SAl
2-3
2-3
es
o
rmatur
ouveau-n terme
ourrisson
:nfant
2-6 ans
7-12 ans
> 12 ans
Glucides
(g/kg}
14-16
16-18
20-22
15
ne
.
Tranches d'ge
Rapport calorico-azot optimal (kcal/g d'azote)
tp
://
B: il faut prendre en compte les calories non protidiques et 1 g d 'azote

7 g d 'AA
ht
LIGO-LMENTS - - -Oligo-lments
- -- - -- - - - - Decan (= 40 ml)
ormule pdiatrique Aguettant

ml/kg jusqu' 40 kg
> 40 kg, 1 flacon
La gamme Pediaven AP-HP contient dj des oligo-lments
.ERNEVIT - - - - - - - - - - -- -- - - - y, de flacon
~ouveau -n et prmatur
~ourrisson
Y2 flacon
:ntant
\dolescent
1 flacon
1 flacon Y2
=Cernevit
cont ient des vitamines liposolubles, l'exception de la vitaline K qui doit tre administre tous les 7 jours (1 mg/kg IVL sur 1 h).
BESOINS EN LECTROLYTES - -Apports /kg/j
- - -- - - Adolescent._.
Nourrisson
Enfant
Na (mmol}
3-5
2-3
2-3
K (mmol)
3-5
2-3
2-3
0,5- 1
0,3-0,5
0,3-0,5
P (mmol)
0,8- 1,2
0,5-0,8
0,5-0,8
Mg (mmol)
0,2-0,4
0,2-0,4
0,2-0,4
Ca (mmol)
3c
in
e
.c
om
Composition des ampoules d'lectrolytes

NaCI 5,85 % : 1 ml= 1 meq (1 g de Na= 17 meq)
NaCI20 % : 1 ml= 3,4 meq
KCI 7,46 % : 1 ml = 1 meq (1 g de K = 13 meq)
Gluconate de calcium 10 %: 1 ml = 0,22 mmol/1 (1 g = 25 mmol = 50 meq)
Phocytan : 1 ml = 0,33 mmol (=0,66 mmol de Na' ) (1 g de phosphore =
33 mmol)
MgS04 15%: 1 ml= 150 mg= 0,6 mmol de Mg"
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INFECTION MATERNO-FTALE
rd
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Y PENSER DEVANT ____________________________
30
tp
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Contexte de chorio-amniotite.
Ouverture prolonge de la poche des eaux suprieure ou gale 12 h.
Portage maternel connu de streptocoque 8 , ATCD d 'infection maternaftale streptocoque 8 et absence d'antibioprophylaxie durant le travail.
Fi.;re maternelle(;::: 38C) ante, per ou post-partum.
Fivre chez le nouveau-n(;::: 38C), jumeau atteint d'une infection maternaftale.
Prmaturit inexplique, dtresse respiratoire nonatale inexplique, souffrance ftale inexplique.
ht
BILAN BACTRIOLOGIQUE ____ __

Prlvements priphriques: liquide gastrique (examen direct considr
anormal si prsence de PNN et d 'un seul type de germes pathognes en
quantit " assez nombreuse ), oreilles (2 couvillons), anus (1 couvillon)
Hmoculture systmatrque avant toute antibiothrapie.
PL si anomalie clinique.
NB : les germes en cause sont: streptocoque 8 ++, E. Coli, Listeria (prmatur).
TRAITEMENT _ __
En l'absence d'orientation: ampicilline 50 mg/ kg/ 12 h IVL + gentamycine
3 mg/ kg/j IVL sur 30 min pendant 48 h
Si prsence de 8GN au direct du liquide gastrique : cefotaxime
50 mg/ kg/ 12 h IVL + gentamycine 3 mg/kg/ j IVL sur 30 min pendant 48 h
La triple association ne se justifie qu'en cas de contexte voquant une
infection Listria.
Dure de traitement: 5 7 jours en cas d'infection probable, 7 10 jours
en cas de septicmie.
':'B :arrter l'antibiothrapie aprs 48 h si CRP ngative et cultures ngatives.
700
30
RANIMATION DU NOUVEAU-N
LA NAISSANCE
.VANT LA NAISSANCE - -- - -- -- Table de ranimation intgrant : chauffage , source de vide, oxygne, matriel de ventilation et intubation, matriel de perfusion, agents et soluts
d'urgence (adrnaline, Narcan, Bicar 42 %o, G5 o/o et 10 o/o, srum sal
isotonique), casaques striles.
Monitorage: scope, Sp02 et PNI.
.LGORITHME DE RANIMATION DU NOUVEAU- N

1 Naissance 1
Soins de base
Evaluer la situation
OUI
- -)oo
Naissance terme ?
Uquide amniotique clair ?
L'enfant crie ou respire ?
Bon tonus musculaire
non
Rchauffer
Scher
Aspirer les voies ariennes si
ncessaire
Evaluer la coloration
Rchauffer
ed
e
ci
ne
.
co
Positionner correctement la tte

Aspirer les voies ariennes
(Intuber si ncessaire)
Scher
Stimuler
Re sitionner
Respire, FC > 100/min, _,...j Observation j

pas de cyanose
em
Evaluer la respiration, la FC, la coloration, le tonus
rd
Apnes ou
FC < 100/min
./
es
o
Respire . FC > 100/min.

mats cyanose
/
-~
..
. Amlioration .
y ./
-:::
0~~-g
__n._
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1r -
~~~-----2~----~-,
Cyanose persistante
Ventilation en pression positive
tp
ht
1FC < 60/min 1
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Intuber si ncessaire
Intuber, ventiler en pression positive

puis MCE
s
1FC < 60/min 1
1
Adrnaline et/ou remplissage
tUELQUES PRCISIONS_ __ _ __ _ _ _ _ _ __
Prvention++ de l'hypothermie
Placement de l'enfant envelopp dans du linge prchauff sur une table
radiante
Si prterme < 1 500 g, risque plus important d'hypothermie: placer l'enfant dans un sac en plastique rsistant la chaleur, sur une table radiante
munie d'un coussin chauffant
Le positionnement correct de la tte est capital pour viter une obstruction
des voies ariennes: tte en position neutre avec une lgre extension
(petit billot sous les paules)
L'aspiration pharynge peut dclencher un spasme laryng et retarder la
reprise d'une VS. En l'absence de sang et de mconium, l'introduction
d'une sonde d 'aspiration par voie buccale se fait sur une profondeur maxi-
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male de 5 cm, pendant 5 sec, sans dpasser une dpression de 100 mmHg
L'aspiration nasale se fait sur une profondeur maximale de 1 cm.
Une stimulation est ncessaire lorsque les efforts inspiratoires et le cri sont
faibles ou absents. La stimulation approprie inclut les gestes suivants:
- Scher l'enfant avec une serviette.
- Donner des pichenettes au talon.
- Frotter doucement le dos.
Les autres manuvres sont dangereuses.
La ventilation manuelle doit tre faite avec un Nopuff qui permet le
rglage prcis :
- De la Fi02 (rglage initial 21 % chez le nouveau-n terme, 30 % chez
le pr terme).
- De la pression maximale (habituellement 30-40 cmH 2 0)
- Du niveau de pression inspiratoire (20 cmH 20 chez un pr terme, 25
30 cmH 20 chez un nouveau-n terme).
Ce systme permet d'assurer une ventilation manuelle. Il est ncessaire
d'appliquer un temps inspiratoire d'au moins 2-3 sec durant les premires
insufflations afin de permettre la constitution de la CRF. La FR recommande est de 40-60 cycles/min.
La ranimation initiale est faite en air ambiant chez le bb terme et
sous Fi02 30 % chez le prmat ur, en raison de la toxicit potentielle de
l' oxygne. Nanmoins l'existence d'une FC < 100/min dans les 90 sec qui
suivent le dbut des manuvres de ranimation impose une augmentation
de la FiO?.
.A En situation physiologique, un nouveau n sain peut mettre
10 minutes avant d'atteindre une Sp02 prductale (main droite)
suprieure 95 %.
L'adrnaline n'est administre que lorsque la FC reste < 60 cycles/min
aprs 30 secondes de VA efficace sous Fi02 100 % associe un MCE.
Les doses recommandes en IV sont de 10 30 1-Jg/ kg . L'administration
de doses IV suprieures est dltre.
L'administration de bicarbonates n'est pas recommande en routine.
NB: face une dtresse respiratoire nonatale, 3 situations doivent
contre indiquer la ventilation au masque facial: hernie de coupole,
pneumothorax, inhalation mconiale.
Cas particulier de l'inhalat ion mconiale:
- L'aspiration du mconium dans la bouche de l'enfant lorsque la tte est
la vulve est dbattue.
- Pas d'intubation systmatique si FC > 100 cycles/min, bon tonus musculaire et efforts respiratoires importants.
- En prsence d 'un liquide amniotique particulaire, ralisation d'une laryngoscopie et intubation pour aspiration trachale si prsence de mconium dans le pharynx.
-Abandon de la compression thoracique ou larynge.
702
HTA DE L'ENFANT
160
+2
140
= Mdiane
120
100
)
:r:
E
.s
80
8: 60
~
::l
S1
40
os
---------- ~~::
Mdiane
-2 os
PAS
PAO
20
0
0
10
12
14
16
ge (annes)
.'hypertension artrielle (HTA) est dfinie chez l'enfant comme des valeurs de
>A suprieures aux valeurs + 2 OS ou au 958 percentile.
A systolique > 95e percent ile ( - 7 ans) = 100 + ge (annes) x 2
A diastolique > 959 percentile (1- 0 ans) 60 + ge (annes) x 2
lA diastolique > 959 percentile (11-17 ans) = 70 + ge (annes)
1
ne
.
co
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e
ci
!HTA est dite menaante pour des valeurs de PAS et/ou de PAO suprieures
le 30 mmHg au 95e percentile attendu. L'objectif est d 'obtenir le retour dans
1 zone non menaante en 1 h et dans la zone normale en 24-48 h.
es
o
rd
'HTA limite (> 959 percentile + 10 mm Hg) ne se traite pas mais justifie la
:;cherche d'une tiologie +bilan du retentissement (FO, chographie carliaque, avis spcialis .. )
raitement d'urgence de l'accs hypertensif

Par voie orale: nifdipine 0 ,15-0,2 mg/kg, doubler la dose 5-30 min apres
si ncessaire, jusqu' 1 mg/ kg
1
Par voie IV: nicardipine dose de charge 0-20 ~g/kg IVL sur 0 min puis
0,5 5 ~g/kg/min labtalol dose de charge 0,2 mg/kg IVL sur 2 min puis
1 3 mg/kg/h urapidil dose de charge 2 mg/kg IVL puis 0,8 mg/kg/h.
Furosmide 2 mg/kg IVL si surcharge hydro-sode.
'liB : la voie IV doit tre privilgie en cas d'HTA menaante.
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raitement d'entretien
Nifdipine LP 1-3 mg/kg/j en 2 prises,
acbutolol 5- 0 mg/kg/j en 2 prises,
captopril 1-3 mg/kg/j en 3 prises (max 100 mg/j) ou enalapril 0,150,75 mg/ kg/j en 1 2 prises.
'liB : -Contre-indication des B-bloquants en cas d 'insuffisance cardiaque.
-Dure d'action du labtalol 2 3 h aprs arrt de la perfusion.
-La SE de nicardipine doit tre change/12h, dlai d'action 5 min 1 h.
-Attention la chute trop brutale (> 25 % PAM), notamment chez le
nouveau-n et le nourrisson.
ACIDOSE MTABOLIQUE
PRINCIPE DE BASE - - - - - - - - -- -- - - Aucune indication aux perfusions de bicarbonate en dehors des pertes
majeures de bases.
Ne rien faire ou augmenter la ventilation alvolaire chez le patient ventil.
Corriger en dessous de BE - 8 en cas de pertes de bases.
Traitement de la cause.
CHEZ LE PATIENT VENTIL - - - - - - - - - - - Perfuser, en 20 30 min, du bicarbonate de sodium (42 %o le plus souvent
sur cathter veineux central).
Quantit de bicarbonate (en mmol) = Poids (kg) x BE x 0,3.

.._ Ne pas extuber dans l'heure qui suit.
CHEZ LE PATIENT NON VENTIL -
'
- -- - - - -
om
Passer la moiti ou les 2/3 de la quantit calcule ci-dessus en 60 min;

aprs contrle des gaz du sang, une nouvelle perfusion de bicarbonates
de sodium pourra ventuellement, tre ncessaire.
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HYPERKALIMIE > 6 MMOL/l

URGENCE THRAPEUTIQUE _ __ _ _ _ _ _ _ _ __
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Gluconate calcium 0,5 ml/kg IVL.

Favoriser le transfert de K+ dans les cellules
- Salbutamol 5 ~g/kg IV sur 20 min.
- Insuline rapide 0,1 Ul/kg dans 10 ml/kg de G 10 % IVL sur 15 min puis si
ncessaire, 0,1 Ul/kg/h associ une perfusion de G 10 % enrichie en sel
(attention la dilution de l'insuline).
- Bicarbonate de Na 42 %o: 1-2 ml/kg si acidose associe : intrt dbattu.
Favoriser l'limination du K+.
- Kayexalate 1 g/kg en lavement.
- Furosmide IV Uusqu' 15 mg/kg/24 h).
- puration extra-rnale si oligo-anurie.
Traitement de la cause, supprimer tout apport de potassium.
ht
tp
HYPOKALIEMIE < 2,5 MMOUL
Traitement de la cause.
Dose de charge 1 meq/kg dilu par moiti dans du G5 % IVL sur 2 3 h
avec contrle de la kalimie au dcours.
NB: KCI7,46 %: 1 ml = 1 meq (1 g de K = 13 meq).
Rajustement des apports de base.
HYPOPHOSPHORMIE < 0,8 MMOUL

Phosphore: 0,4 mmol/kg IVL sur 3 h.
NB: Phocytan: 1 ml = 0,33 mmol (= 0,66 mmol de Na+) (1 g de phosphore= 33 mmol).
(cf. Nutrition parentrale).
HYPOMAGNSMIE < 0,7 MMOL/l

Sulfate de magnsium: 0,5 mmol/kg IVL dans la base ou sur 2-3 h.
MgS04 15%: 1 ml=150 mg=0,6 mmol de Mg++
(cf. Nutrition parentrale).
704
DSHYDRATATION AIGU DU NOURRISSON

'RINCIPE _ __ _ __
hiffrer la perte de poids qui existe toujours.
tiAGNOSTIC DE LA DSHYDRATATION (DHA) _ _ _ _ __

Muqueuses sches
Fontanelle dprime
Yeux cerns
Extrmits froides
'Aodre
=>erte de poids < 10 %
3vre
=>erte de poids
10 %
Troubles de conscience
Collapsus
Membres froids jusqu' la racine
ne
.
co
:xtrme svrit
=>erte de poids > 20-30 %
Pli cutan persistant

Face interne des joues trs sche
Hypotonie des globes oculaires
Temps de recoloration cutane > 3 sec
Oligurie
Froideurs des membres remontant mimembre
ed
e
ci
e mfier de l'enfant plthorique ou de l'intrication avec la perte de poids

hysiologique du nouveau-n.
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:ONDUITE TENIR - - -- - - - - - - - - - - -
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=hiffrer l'importance de la perte de poids (PP)

Si poids rcent connu (carnet de sant): faire la diffrence avec le poids
observ:
2 situations :
- PP < 5 % : rhydratation per os domicile.
- PP > 5% et/ou troubles de la conscience et/ou troubles hmodynamiques et/ou ge < 3 mois: rhydratation IV
tp
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~ Prise d'une voie veineuse sre (VVP voire perfusion intra-osseuse

n cas d'chec).
ht
:tablir la volmie
Srum sal isotonique 10 ml/ kg en 20 minutes, renouveler si ncessaire,

jusqu' diminution de la FC, normalisation du temps de recoloration cutane (des volumes de 30-40 ml/kg peuvent tre ncessaires).
Administrer ensuite les besoins de base (calculs selon la rgle des 4-2-1)
+ le volume perdu estim par la perte de poids chiffr et/ou l'valuation
clinique. En pratique, en attendant les rsultats du bilan sanguin chez le
nourrisson: 5 ml/kg/h .
Le solut de base est du G5 % avec NaCI 5-6 g/1. Le potassium n'est ajout
qu'aprs reprise d'une diurse (2 g/1).
1 g de NaCI = 17 mmol de Na, 1 g de KCI = 13 mmol de K.
La ranimation ultrieure sera ajuste sur les rsultats du bilan biologique
(iono/4-6 h suivant importance de la dshydratation) et en fonction de
l'volution clinique (poids, volume des selles, signes de dshydratation).
:as particuliers
Si dshydratation hypernatrmique:
- Correction lent e de l'hypernatrmie = 0,5 mmol/ 1/h .
- Si natrmie > 175 mmol/1, augmenter la tonicit du liquide perfus:
+ 2-3 mmol/ kg/j de Na+
Dshydratation hyponatrmique
- Si l'hyponatrmie est symptomatique, administrer 1 mmol/kg de Na+ sur
10-15 minutes puis perfuser du NaCI sur 2 4 h pour ramener la natrmie 125 mmol/1 selon la formule ci dessous.
- Si l'hyponatrmie est asymptomatique mais < 125 mmol/1, apporter du
NaCI pour ramener la natrmie en 4-6 h 125 mmol/1 :
- knatrmie souhaite-natrmie mesure) X 0,6 X poids (kg) 1
(1 ampoule de NaCI 20 % = 34 mmol de Na+)
La survenue d 'une crise convulsive en cours de rhydratation voque une
diminution trop rapide de la natrmie: administrer 1 meq/kg de Na+ IVL.
ht
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7flf\
ICTRE DU NOUVEAU-N
Ictres bilirubine libre lis une immaturit fonctionnelle du systme
enzymatique de la glucuronyl-transfrase couple une b ilirubinognse
intense.
30 40% des nouveau-ns terme, quasi-totalit des prmaturs.
Facteurs de risque : hmolyse, asphyxie prinatale, acidose, sepsis.
Surveillance quotidienne ds J 1 par un flash par le Bilicheck, surveillance
/12 h en cas de facteurs de risque ou si ictre intense. Dosage de bilirubine
ds que les valeurs de Bilicheck dpassent un seuil (voir tableau).
Valeur de Bilicheck ncessitant un dosage sa nguin

de bilirubine chez le NN terme.
1
Age
H1 2-H24
H24-H36
H36-H48
H48-H72
>H72
Seuil
150
175
200
225
250
XPLORATION MINIMALE _ _ _ _
__ _ _ _ _ __
es
o
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ne
.
co
Groupe sanguin (de la mre et de l'enfant), test de coombs direct.

NFS rticulocytes.
Si ictre inhabituel: envisager une hmostase la recherche d'une insuffisance hpato cellulaire (galactosmie, hpatite).
Si signes d'hmolyse: ictre + anmie rgnrative.
-Test de coombs positif en cas d'incompatibilit rhsus ou d'incompatibilit foeto-maternelle kell (dbut antnatal).
-Test de coombs direct pas toujours positif en cas d'incompatibilit ABO,
dosage des hmolysines maternelleS++.
-Dosage des enzymes rythrocytaires: G6PD, pyruvate kinase (ictre souvent retard, intense).
- Electrophorse de l'hmoglobine : thalassmie, drpanocytose.
- Bilan de maladie de Minkowski-Chauffard: tude gnique en priode
nonatale, test de rsistance globulaire partir de l'ge de 3 mois.
w
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:ONDUITE TENIR
ht
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://
Le traitement repose sur la photothrapie, gnralement discontinue par

priodes de 4 h, avec une priodicit dfinir en fonction de l'intensit de
l'ictre et de son volution. La photothrapie continue est rserve aux
ictres intenses, prcoces et rapidement progressifs ou en situations de
risques importants (hmolyse).
Installation de l'enfant nu dans l'enceinte, avec une couche et des lunettes
de protection.
Contrle quotidien de la bilirubinmie voire par 12 h en fonction de l'volution; contrle 12 24 h aprs l'arrt (risque de rebond).
~
Bilicheck non fiable dans les 12 h qui suivent une sance de photothrapie.
Arrt quand taux de bilirubine < 250 j..Jmol/1.
Les indications de perfusion d'albumine (1 g/kg, dans une quantit gale
de G5 %, IVL sur 2-3 h) et d'exsanguinotransfusion (EST) sont exception-
nelles en dehors des incompatibilits rhsus.

Un dosage de la bilirubine non lie est ncessaire pour un taux de bilirubine
suprieur 320 IJmol/1 chez un bb terme ou suprieur 250 1Jmol/l
chez un pr terme (un taux> 0,8 doit faire discuter une exanguino transfusion).
----
Bilirubinmie (1-Jmol/1)
400
350
300
250
200
150
100
50
0
na issance
H24
H48
H72
H96
---.
JS
Enfants terme, sans FOR

Enfants terme avec FOR ou
prtermes 35-37 SA sans FOR
Enfants prtermes 35-37 SA
avec FOR
co
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:
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or
de
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e.
Indications de la photothrapie en fonction du taux de bilirubine,

de l'ge gestationnel et de l'existence de FOR.
CONVULSIONS
PRINCIPE
C'est une urgence car les convulsions peuvent rvler une maladie imposant un traitement immdiat et leur persistance peut mettre en jeu le pronostic vital.
Il faut toujours hospitaliser un enfant ayant fait des convulsions.
DIAGNOSTIC
Contractions musculaires involontaires cloniques ou toniques, ne cdant
pas la contention du membre.
Toute crise convulsive tonico-clonique qui persiste inchange au-del de 5
minutes est un tat de mal convulsif.
CONDUITE TENIR - - - - - - - - - --
--
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i
ne
.
co
Rechercher une tiologie (ne pas oublier la fivre, hypoglycmie, hypocalcmie, hyponatrmie ... ), si hypoglycmie: administrer un bolus de glucose
(0,5-1 g/ kg) IVD.
Mettre l'enfant en position latrale de scurit. viter qu'il ne se blesse.
Assurer la libert des voies ariennes suprieures, oxygnothrapie.
Si le dlai entre le dbut de la crise et le dbut du traitement
< 30 min
- Traiter la crise avec du diazpam (Valium): 0,3 mg/kg IVL ou 0 ,5 mg/kg
IR renouvelable aprs 5 min ventuellement (1A = 2 ml= 10 mg) ou clonazepam (Rivotril) 0,015 mg/ kg IVL.
- La fosphnytone (20 mg/ kg IVL 20-30 min, maximum 1 g) ou le phnobarbital (en premire intention chez le nouveau-n, 15 mg/kg IVL
20 min, maximum 600 mg) sont les 2 molcules de 2me intention
- Si les convulsions persistent aprs la dose de charge de fosphnitone
ou de phnobarbital, faire suivre celle-ci par une dose de charge de la
molcule non employe en premire intention.
Si le dlai entre le dbut de ta crise et te dbut du traitement est
> 30 min :
- Injection d 'une 1ere dose de clonazpam associe d'emble une dose de
charge de fosphenitone ou de phnobarbital.
- Si persistance des convulsions 5 min aprs l'injection initiale, une 2e
injection de clonazpam) 0,015 mg/kg est faite.
En cas d'ESC rfractaire, l'enfant est transfr en ranimation pour la poursuite de la prise en charge (lOT+ sdation).
REMARQUES _ ___________________________ _
Le dbit de perfusion de fosphnitone ne doit pas dpasser 1 mg/kg/min.
A H4 de la dose de charge de fosphenitone, prlever une dilantinmie
(objectif: 28-60 iJmol/1) et dbuter un traitement d'entretien 5 mg/ kg/ 8 h
IVL sur 5 min.
En cas d'hyperthermie:
- Paractamol (15 mg/kg/6 h).
- lbuprofne 30 mg/ kg/j en 3 prises partir de l'ge de 6 mois et aprs
limination d'une pathologie infectieuse bactrienne.
- Ne plus prescrire d'aspirine.
DTRESSES RESPIRATOIRES
PRINCIPE - - - - - - - - - - --
- -- - - -
L'orientation du sige de l'obstacle peut se faire par l'analyse smiologique

de la dyspne.
TIOLOGIES ET CONDUITE TENIR - - - - -- - - Laryngite dmateuse (tiologie virale)

Diagnostic
Dyspne inspiratoire progressive dbut nocturne, toux et voix rauques,
fivre 3S05 C.
Signes de gravit: bradypne < 15 cycles/min, signes de lutte, cyanose,
altration de la conscience, tachycardie.
Conduite tenir
in
ec
piglottite (hemophilus influenzce)
e.
co
Mettre l'enfant dans une atmosphre humidifie.

Arosol avec adrnaline 1 mg, mthylprednisolone 10 mg dans du srum
sal isotonique 3 ml + 6 10 2 .
Mthylprednisolone (1 mg/kg) si possible IVD.
30 minutes plus tard :
- Pas d'amlioration, refaire mthylprednisolone (1 mg/kg).
- Si signes de gravit d'emble, sans amlioration par le traitement mdical: intubation par un oprateur entran.
ed
Diagnostic: Urgence vitale
Dyspne inspiratoire brutale et dysphagie, fivre 39C, adnopathies cervicales, hypersialhorrhe, refus de s'allonger.
de
Conduite tenir
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.tr
es
or
Intubation obligatoirement en position assise (risque d 'arrt respiratoire en

position couche) par un oprateur entran, ventuellement en prsence
d'un chirurgien se tenant prt trachotomiser.
Cfotaxime 50 mg/kg IVD (200 mg/kg/j) aminoside aprs l'intubation.
Transfert en ranimation.
Traitement prophylactique des sujets contacts
tp
:
Corps tranger
Corps tranger tracho bronchique
ht
Dtresse respiratoire d'apparition brutale chez un enfant asymptomatique

auparavant.
Rechercher un syndrome de pntration : quinte de toux violente dbut
brutal avec cyanose et agitation, de dure brve.
Localisation en fonction de la symptomatologie respiratoire :
- Dyspne larynge : localisation larynge
- Dyspne aux 2 temps: localisation trachale
- Dyspne expiratoire: localisation bronchique
Signes de gravit: position assise, bouche ouverte, sueurs, hypoxie,
troubles de conscience, au maximum bradycardie puis ACR
CAT: endoscopie tracho bronchique sous AG en urgence, induction en
prsence de I'ORL.
Bronchiolite (infection VRS)

Diagnostic
Dyspne respiratoire fbrile avec toux et encombrement.
Conduite tenir
Position demi-assise. oxygnothrapie, gavage gastrique 2 h/4 h si mau~
vaise tolerance clinique (gavage duodnal continu + SG de dcharge SI
mauvaise tolrance du gavage gastrique discontinu). Pas d 'indications aux
arosols de B2 mimtiques en premire intention ou< 6 mois.

Si Pa02 ~ 60 mmHg et/ou PaC02 ;::: 60 mm Hg, transfrer l'enfant en ranimation pour VNI +/- VA.
:rise d'asthme
)iagnostic
Bradypne expiratoire avec rles sibilants.
:;onduite tenir
Salbutamol pour nbulisation (5 mg pour 2,5 ml): 1 ,25 mg< 10 kg, 2,5 mg
entre 10-20 kg, 5 mg > 20 kg srum sal isotonique (pour un volume total
de 5 ml) + 6 1/min d'O , pendant 15 min 4 6 fois par jour en alternance
avec un arosol de bromure d'ipatropium.
Mthylprednisolone IV ou lM (1 mg/kg/6 h).
Hydratation: 2,2 l/m 2
~tat de mal asthmatique

Jiagnostic
Il s'agit d'une crise d'asthme qui se prolonge ou s'aggrave (cyanose. puisement, diminution du murmure vsiculaire, troubles neuro psychiques,
Pa02 ~ 60 mmHg. augmentation rapide de la PaCO ,) .
:;onduite tenir
.tr
es
or
d
em
ed
ec
i
ne
.
co
Oxygnothrapie par lunette nasale ou masque haute concentration si

dbit> 41/min.
Arosol de salbutamol: 1 2 sries de 3 arosols puis 1 arosol/2-3 h.
En l'absence d'amlioration: salbutamol IV continue: dose d'attaque 5 IJg/kg
en 5 min puis 0,5 51Jg/kg/min {1 A= 5 ml = 0,5 mg). Augmentation par pallier de 0,2 IJg/kg/1 0 min (max: 5 mg/h).
Bromure d'ipatropium (0,25 mg/2 ml < 6 ans; 0,5 mg/2 ml > 6 ans):
3 nbulisations associes aux B2 mimtique durant la 1,.re heure
Sulfate de Mg++ si persistance du bronchospasme malgr arosols et cor
ticothrapie IV, avant introduction salbutamol IV : 40 mg/kg dans 100 ml
de NaCI 9 %o IVL sur 20 min (max 2000 mg/injection, risque hypotension,
bouffes de chaleur).
Mthylprednisolone IVD 1-2 mg/kg puis 0,5 mg/kg/6 h.
Hyperhydratation sur la base de 2,51/m2/j.
Antibiothrapie en fonction du contexte.
://
Stnose sous glotique
ht
tp
Gnralement acquise.
Y penser devant toute dtresse respiratoire survenant chez un patient
ayant sjourn en ranimation dans les jours ou les semaines prcdents.
Une stnose sous glottique est possible mme au dcours d'une ventilation de courte dure
Dtresse respiratoire aux deux temps.
Laisser le patient en position assise, endoscopie ORL en urgence.
Pas de sdation pralable.
Pas de tentative d'intubation sans disposer du matriel d'endoscopie ORL
et du matriel de trachotomie.
Induction en prsence de I'ORL, en respectant la ventilation spontane.
SEPSIS SVRE - CHOC SEPTIQUE

La reconnaissance des signes de sepsis svre est primordiale afin d'instaurer une prise en charge adapte dont la rapidit de mise en uvre conditionne le pronostic.
SIRS _______________________________________
Temprature> 383 ou< 36C.
FC > 90 cyles/min ou > 2 DS/ge.
FR> 20 cycles/min ou> 2 DS/ge.
Glycmie > 7,7 mmol/ 1.
GB > 12 OOO/mm3 ou < 4000/mm3 ou formes jeunes> 10 %.
Altration de la perfusion priphrique : temps de recoloration > 3-5 sec.
Troubles de la conscience.
Lactate > 2 mmol/1.
Sepsis: SIRS et infection suspecte ou prouve
Sepsis svre : sepsis associ un des signes suivants :
Lactate> 4 mmol/ 1,
Collapsus,
Dysfonction d 'un organe.
Choc septique : sepsis svre avec ou sans hypotension, ne rpondant
une expansion volmique > 40 ml/kg.
co
ec
in
e.
PRISE EN CHARGE - - - - - - - - - - - - - - - - ------ -- -Objectifs viss entre HO-H1
ed
Normalisation PA, diminution FC.

Normalisation de la perfusion priphrique.
Traitement
//w
.tr
es
or
de
Oxygnothrapie pour viser une Sp02 > 97 %.

Expansion volmique par 20 ml/kg de srum physiologique, renouveler
par bolus de 10 ml/kg jusqu ' 40-60 ml/kg (valuation hmodynamique
par chocardiograpie obligatoire si expansion volmique > 40 ml/kg).
Antibiothrapie probabiliste suivant le contexte (cefotaxime ou ceftriaxone
si mningococcmie, amoxicilline-acide clavulanique/gentamycine si porte
d'entre digestive ou abdominale en contexte communautaire, pipracilline-tazobactam/amikacine si patient nosocomial vancomycine si KTC ... ).
tp
:
Si objectifs non atteints (> 1 h) : choc septique
ht
Monitorage invasif de la PA, accs central.

Noradrnaline doses croissantes jusqu' normalisation de la PA (NB: si
dfaillance cardiaque : dobutamine ou adrnaline).
Poursuite de l'expansion volmique en fonction du monitorage hmodynamique (chographie cardiaque++)
Hydrocortisone 1 mg/kg/6 h soit 100 mg/m 2/ j.
Ventilation artificielle si dfaillance respiratoire associe, choc septique
rfractaire ou encphalopathie septique.
Maintien de la glycmie < 8 mmol/1(protocole insuline).
Si choc septique rfractaire

Discuter la mise en route d'une hmifiltration veino-veineuse haut dbit.
CAS PARTICULIER DU PURPURA FULMINANS -
712
-----
Tout purpura fbrile doit tre considr a priori comme un purpura infectieux
svre mettant en jeu le pronostic vital.
Si ischmie des extrmits : rTPA 0,5 mg/kg/h pendant 2 4 h en l'absence
de contre incations, suivie d'une hparinothrapie doses efficace perfusion de prostacycline (0,5 10 ng/kg/min) selon tolrance hmodynamique
aponvrotomies de dcharge.
Antibioprophylaxie des sujets contacts si purpura fulminans = rifampicine pendant 48 h: adulte 600 mg x 2/j, enfant 10 mg/kg x 2/j, nouveau-n 5 mg/kg/j x 2.
MDICAMENTS D'URGENCE
Adrnaline
lntrabronchique : 100 1-1glkg

IVD : 10 1-Jg/kg
Perfusion : 0,025 1 1Jg/kg/m1n
Sous-cutane : 10 15 1-Jg/kg
Amiodarone
5 mg/kg IVL 20 m1n
Bicarbonate 42 %o
IV : 1 rnllkg/5 min
Esmolol
Bolus IVL: 0,5 mg/kg,

entretien : O. 1 3 mg/kg/min
Choc lectrique
2-4 joules/kg
IVL : 0,3 ml/kg soit 2 10 ml
0.015 mg/kg IVL (max 1 mg)
Dantrolne
2,5-10 mg/kg
Diazepam
0,5 mg/kg IR. 0,3 mg/kg IVL
Dobutam1ne
5 15 1-Jg/kg/min, dilut1on : (poids x 3)

en mg dans 50 ml ( 1 ml/h = 1 1JQ/kg/min)
Fosphnytone
20 mg/kg IVL sur 20-30 minutes
Furosm1de
0.5-1 mg/kg IVL 30 min

(Burinex dose = 1/40 Las1lix)
Gluconate de calcium
0,5 ml/kg IVL
Glucose
0,5 1 g/kg IVD
Glucose 1nsuline
(hyperkalimie menaante)
0.1 Ul/kg d'insuline dans 10 ml/kg de

G10% IVL 15 m1n
Phnobarbital
15 mg/kg IVL 20 m1n
Kayexalate
(Polystyrne sulfonate de sodium)
Per os ou en lavement : 1 g/kg
ed
ec
i
ne
.
co
Chlorure de calcium 6, 7 %
Clonazpam
0.5 1 g/kg IVL

Titration: 10 20 1-Jg/kg/10 min
entretien 0,5 4 1JQ/kg/rn1n
0,01 1 IJg/kg/min
es
Noradrnaline
(50 IJg/ml < 15 kg, 100 1-Jg/ml > 15 kg)
or
d
em
Mannitol 20 %
Nicardipine
.tr
Adnos1ne triphosphate : Stryad1ne. 10 mg/ml IVD rapide : 0,5 1 mg/kg/inJection

(max 20mg)
IVD : 0,1 mg/kg (max 6 mg)
ou Krenosin, 3 mg/ml
ht
tp
://
Salbutamol
Perfusion : 0,5 2 ~g/kg/m 1n

Bolus 5 1-fg/kg sur 20 min(= traitement
hyperkalimie)
Arosol : 1,5 2 gouttes/kg + 3 4 ml
srum sal isoton1que
+ 6 L 0 2 en nbulisation
en pratique 1,25 mg < 10 kg, 2,5 mg
entre 10-20 kg, 5 mg> 20 kg
MgS04 15 % (torsades de pointes)
50 mg/kg soit 0,3 ml/kg IVD (max 2 g)
Acide tranexamique
10 mglkg/h

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Anesthsie

TABLE DES MATIRES

Arw:sthes1e et insuffisance coronaire

Mastocytoses systmiques .......... .

Stratgie (d'pargne) transfusionnelle et anmie pri-opratoire

TECHNIQUES ET MDICAMENTS EN ANESTHSIE

Check-list en anesthsie ........................ .......... ...... .................................... 1

thes1e ambulatOire..... ....... . . . ... .... ...... .....

pnn1 pes d'antibioprophylaxie ................................................................... 267

LA 1RE PARTIE DE LA CONSULTATION D'ANESTHSIE DOIT

, Connaissance de la pathologie qui motive l'acte interventionnel

SECONDE PARTIE: ASPECTS RELATIONNELS _

Documents d'inform ation complmentaires fournis (si d isponibles).

Construction de la relation (le mdecin s'est adapt pour crer une~

Le mdecin a cr un agenda pour cette consultation (si vous tes d'a~~

Communication verbale et non verbale

Pas de rnnnses aux messaaes la1sss oar le oatlent ltl. notammentl.

Chirurgie hmorragique risque intermdiaire ou majeur

Gnlle de slection des examens complmentaires avant une

NFS-plaq ; TP, TCA

NFS-plaq ; TP, TCA

Examens propratoires de l'hemostase chez l'adulte

Plusieurs questionnaires de diathse hmorragique ont t proposs, mais

Pathologie cardiopulmonaire volutive ou a1gu

TP. TCA, plaquettes

Enfant n'ayant pas acqu1s la marche

Non systmatique en l'absence de suspicion l'anamnse et examen

RiSQue de transfuSIOn ou sargnement 1ntermd1a1re lev

RiSQue de transfuSIOn ou sargnement nul fa1ble

Toute interventiOn intermdiaire ou majeure

Intervention m1neure sans Signe l'anamnse ou clintque

Intervention 1nterrnedrarre ou maJCUre

~-HCG plasmatique 1S. poss1blht de grossesse l'anamnse chez la femme en

pnode d'activit gnitale

Insuffisance cardiaque de cause 1nconnue ou rcemment

DETECTION PAR L'INTERROGATOIRE

Interrogatoire classique et faire prciser :

DETECTION PAR L'EXAMEN CLINIQUE

Rechercher macroglossie, cou court, cicatrices, asymtrie, tumfactions

Vues laryngoscopiques lors d'une intubation orotrachale : classification de Cormack et Lehane.

DTECTION PAR LA RADIOGRAPHIE

A la fin de ce bilan, si l'intubation est prvue difficile, il faut

Les conditions de ventilation au masque sont apprcies lors de la

. RTUV, cystectomie, cystocopie

Conduite tenir en fonction du rsultat de I'ECBU

Colonisation urinaire (bactriurie asymptomatique) : pas de symptme et

RISQUE ALLERGIQUE EN ANESTHSIE

contact renouvel avec un antigne survenant chez un sujet dj sensibj..

Dpistage des patients risque de ractions d 'hypersensibi

Patient allergique un produit susceptible d'tre utilis en anesthsie,

Bilan allergologique pr-anesthsique

Raction anaphylactique lors

Tester mdicaments du protocole :

nvironnement sans latex so~

Aucune prmdication ne permet d'viter une raction anaphylactique.

JENE PROPRATOIRE CHEZ L'ADULTE

Pour les liquides

NPO : ni solides ni liquides.

anesthsique a pour objectif principal l'anxiolyse du

LES IDES FORTES

La prmdication ne doit pas tre systmatique.

La veille au soir de l'intervention (si anxit importante) : privilgier

les benzodiazpines de demi-vie courte: loprazolam 1 mg. zopiclone