Sie sind auf Seite 1von 183

EFEK APLIKASI PASTA TRIANTIBIOTIK PADA PROSES

KESEMBUHAN PADA TAHAP PERAWATAN SALURAN AKAR


GIGI KASUS PERIODONTITIS APIKALIS KRONIS
TINJAUAN TERHADAP PROFIL BAKTERI, KADAR MATRIX METALLOPROTEINASE-9
(MMP-9), TISSUE INHIBITOR MATRIX METALLOPROTEINASE-1 (TIMP1), DAN
EPIDERMAL GROWTH FACTOR (EGF)

Effect of Triantibiotic Paste Application on Healing Process in


the Course of Endodontic Treatment of Chronic Apical
Periodontitis
Evaluation of bacteria profile, levels of matrix metalloproteinase-9 (MMP-9), tissue inhibitor
of matrix metalloproteinase-1 (TIMP-1), and epidermal growth factor (EGF)

MARIA TANUMIHARDJA
PO200310009

PROGRAM

PASCASARJANA

UNIVERSITAS

HASANUDDIN
MAKASSAR
2015

EFEK APLIKASI PASTA TRIANTIBIOTIK PADA


PROSES KESEMBUHAN PADA TAHAP PERAWATAN
SALURAN AKAR GIGI KASUS PERIODONTITIS
APIKALIS KRONIS
(TINJAUAN TERHADAP PROFIL BAKTERI, KADAR MATRIX
METALLOPROTEINASE-9 (MMP-9), TISSUE INHIBITOR MATRIX
METALLOPROTEINASE-1 (TIMP1), DAN EPIDERMAL GROWTH
FACTOR (EGF)

DISERTASI
Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Mencapai Gelar Doktor

Program Studi
Ilmu Kedokteran

Disusun dan diajukan oleh


Maria Tanumihardja
PO200310009

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
2015

Effect of Triantibiotic Paste Application on Healing


Process in the Course of Endodontic Treatment of
Chronic Apical Periodontitis
Evaluation of bacteria profile, levels of matrix metalloproteinase-9
(MMP-9), tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1 (TIMP-1),
and epidermal growth factor (EGF)

MARIA TANUMIHARDJA
PO200310009

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
2015

DAFTAR TIM PENGUJI

Promotor

Prof. Dr. drg. Rasmidar Samad, MS

Ko Promotor

Prof. dr. Syarifuddin Wahid, Ph.D, Sp. PA (K)

Anggota

dr. Sitti Wahyuni, Ph.D

Prof. Dr. drg. Latief Mooduto, MS, Sp. KG (K)

Prof. Dr. dr. Suryani Asad, M.Sc, Sp.GK (K)

Dr. drg. Indrya Kirana Mattulada, MS

DR. Med. Dent. Rehatta Yongki

Dr. dr. Ilhamjaya Pattelongi, MS

PERNYATAAN KEASLIAN DISERTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Maria Tanumihardja

Nomor mahasiswa

: PO200310009

Program Studi

: S3 Kedokteran Program Pascasarjana UNHAS

Menyatakan bahwa disertasi yang saya tulis ini benar benar merupakan
hasil karya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan atau
pemikiran orang lain. Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat
dibuktikan bahwa sebagian atau keseluruhan disertasi ini hasil karya
orang lain, saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.

Makassar, 20 Januari 2015


Yang menyatakan,

Maria Tanumihardja

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya haturkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas
segala rahmat dan penyertaanNya dalam penyelesaian penulisan
disertasi ini.
Gagasan

dari

penelitian

ini

berdasarkan

pengamatan

dan

pengalaman penulis terhadap waktu perawatan saluran akar gigi infeksi


yang relatif lama. Disamping itu ada pemahaman yang kurang tepat
mengenai

pasta

triantibiotik

berikut

penggunaannya

sehingga

menyebabkan kegagalan perawatan saluran akar gigi. Saya berharap


hasil penelitian ini dapat memberi gambaran dan menjadi pertimbangan
bagi para praktisi tentang penggunaan pasta triantibiotik yang tepat
terutama dalam penanganan kasus saluran akar gigi infeksi.
Banyak kendala yang dihadapi penulis dalam rangka penyusunan
disertasi ini, dan hanya berkat bantuan berbagai pihak maka disertasi ini
selesai pada waktunya. Pada kesempatan ini dengan tulus saya
menyampaikan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya
kepada :
Prof. Dr.drg. Rasmidar Samad, MS selaku promotor atas segala
pemikiran

yang

kritis,

bimbingan,

arahan

dan

petunjuk

untuk

pengembangan penelitian dan kesempurnaan disertasi ini.

Prof. dr. Syarifuddin Wahid, Ph.D, selaku ko-promotor yang telah


meluangkan waktu memberi arahan untuk berdiskusi dan mempertajam
disertasi ini, juga memacu semangat untuk penyelesaian disertasi ini.
dr. Sitti Wahyuni, Ph.D, selaku ko-promotor yang berkenan
meluangkan waktu untuk membimbing dan mengarahkan penelitian dan
penulisan disertasi ini.
Prof. Dr. Drg. Latief Mooduto, MS, Sp KG (K), selaku penguji
eksternal yang memberi banyak perhatian, dorongan dan semangat, juga
saran-saran yang konstruktif dalam penulisan disertasi ini.
Prof. Dr. dr. Suryani Asad, M.Sc, Sp GK(K), selaku Ketua
Program Studi sebelumnya dan juga sekaligus penguji, yang selalu atensi,
mendorong dan memberikan arahan dan kesempatan untuk studi di
program S3 Kedokteran.
Dr. drg. Indrya K.Mattulada, MS, dan DR. Med. Dent. Rehatta
Yongki, sebagai penguji sekaligus kolega senior yang selalu memberi
motivasi dalam penyelesaian studi S3 Kedokteran.
Dr.dr. Ilhamjaya Pattelongi MS, sebagai anggota tim penguji yang
sangat membantu dalam memberi masukan untuk kesempurnaan
disertasi ini.
Prof. dr. Mochammad Hatta, Sp M.K.(K), Ph.D, selaku Ketua
Program Studi Kedokteran yang sangat membantu dalam memberi
kesempatan untuk penyelesaian studi saya di program S3 kedokteran.

Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada Prof.Dr.dr.Idrus


Patturusi selaku Rektor Universitas Hasanuddin, dan Prof.dr.Irawan Yusuf
Ph.D, selaku Dekan Fakultas Kedokteran periode sebelumnya, Ibu Rektor,
Direktur

Pascasarjana,

Dekan

Fakultas

Kedokteran

yang

telah

memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan


program S3 pada program studi Ilmu Kedokteran di Universitas
Hasanuddin.
Terima kasih yang sebesar-besarnya saya haturkan kepada para
pimpinan Fakultas Kedokteran Gigi, Prof.drg. Mansjur Nasir, Ph.D, selaku
dekan, Prof.Dr.drg Burhanuddin DP MS, Prof.Dr.drg. Sri Oktawaty, Sp.
Perio,dan Prof Dr.drg Muh Hendra Candha, MS, selaku wakil dekan, dan
juga para pimpinan Fakultas Kedokteran Gigi periode sebelumnya, Prof.
drg. Muh Dharmautama Ph.D, Dr.drg Baharuddin Thalib M.Kes, drg. Rini
Pratiwi, M.Kes, Dr.drg.Asdar Gani, M.Kes yang selalu memberi perhatian
dan dorongan untuk penyelesaian studi saya.
Ucapan terima kasih juga saya haturkan kepada Kepala Bagian
Konservasi drg Nurhayati Natsir Ph.D, Sp KG, dan Dr.drg Andi Sumidarti,
MS, selaku Ketua Bagian Konservasi periode sebelumnya yang telah
memberi kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan S3, para
teman sejawat bagian Konservasi yang selalu memberi dorongan,
perhatian, dan juga mengambil alih tugas saya di bagian Konservasi.
Para dosen saya, drg. Fonny Dahong, drg. Peter Rovani, drg Els
Rovani Sp Pros, drg. Laonardo, drg Angela T, Prof. drg. M.Hatta HS, Ph.D,

drg. Hendrik Rasuballa, drg. Imam Mudjari, drg Zohra Nazaruddin, drg.
Vero Harsinen, drg Nurhayati Siregar, Dr. drg. Mardiana Andi Adam MS,
Prof Dr drg.Sumintarti MS, drg. Syamsiar Toppo, MS, drg Netty Kawulusan
M.Kes, Prof.Dr.drg Harlina MS, Dr. drg. Irene Riewpassa M.Kes, drg
Paulus Setiabudi, drg Teddy Haryanto, drg Henny. dan para kolega yang
selalu memberi asa dan semangat untuk penyelesaian studi saya, juga
teman sejawat lainnya yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu.
Terima kasih juga saya haturkan kepada para pimpinan Rumah
Sakit Gigi dan Mulut FKG-UNHAS, Ketua Pusat Penelitian FK-UNHAS,
Laboratorium Mikrobiologi FK-UNHAS, atas diijinkan penulis melakukan
pengambilan sampel, dan analisis sampel pada tempat-tempat tersebut.
Terima kasih juga kepada sahabat-sahabat Angkatan 2010 baik di
Kedokteran (Quantum-10) maupun pada Studi Kesehatan Masyarakat,
sahabat-sahabat dari Fakultas Farmasi UNHAS, yang telah memotivasi,
dan medukung penulis dalam penyelesaian disertasi ini.
Ucapan terima kasih juga secara khusus saya haturkan kepada
IFARS Pharmacy, Prof Dr rer.nat.Marianti A.M,Apt, dan Drs. Fredryk W.
Mandey,MSc atas sumbangsi bahan antibiotik pada penelitian ini, Bapak
Markus Lembong yang membantu dalam kultur bakteri, Bapak Djoharsyah
(Lab Kes DepKes), , Ibu Nur, Pak Dahyar, Ibu Ida, Ibu Wiwik, Nia,
Mayang, Midun, Iwan, Hasma dan para mahasiswa/mahasiswi dan para
dokter gigi muda, antara lain drg. Tommy Dharmaji, yang telah membantu
kelancaran penelitian saya.

10

Kepada orang tua tercinta Bapak dr. Andreas Tanumihardja, Ibu Evi
Widodo (almh), Ibu Merry Dewangga, Ibu Anita Guyadi, para om dan
tante, penulis haturkan banyak terima kasih atas doa, dukungan moril dan
materil kepada penulis selama mengikuti pendidikan sampai saat ini.
Terima kasih kepada para kerabat dan adik-adikku, Ir. Fredy,
dr.Jani,Sp.S , Drs.Joni, Dra.Meriati , Drs.Alfred, dan dr.Meriana beserta
keluarga, para sepupu, atas dukungan moril selama menjalani pendidikan.
Terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada suami tercinta Ir.
Adri Nirwan, dan anak-anakku terkasih drg. Melania Utami Nirwan dan
Michael Dwianto Nirwan,S.Mn atas doa, dukungan dan pengertiannya
sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini.
Terima kasih banyak penulis haturkan kepada semua pihak yang
telah membantu secara langsung dan tidak langsung dalam penyelesaian
studi

saya,

semoga

Tuhan

membalas

segala

budi

baik

bapak/ibu/saudara(i) yang telah diberikan kepada penulis.


Makassar, 13 Januari 2015.

Maria Tanumihardja

11

ABSTRAK
Maria Tanumihardja. Efek aplikasi pasta triantibiotik pada proses kesembuhan
pada tahap perawatan saluran akar gigi dengan periodontitis apikalis kronis.
Tinjauan terhadap profil bakteri, kadar matrix metalloproteinase-9, Tissue
inhibitor matrix metalloproteinase-1 dan Epidermal growth factor (dibimbing oleh
Rasmidar Samad, Syarifuddin Wahid, dan Sitti Wahyuni).
Bakteri merupakan penyebab utama terjadinya periodontitis apikalis
kronis dan perawatan saluran akar gigi merupakan cara efektif mengeradikasi
bakteri. Kegagalan perawatan terjadi akibat persistensi bakteri terutama pada
bagian apikal gigi. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi efek pasta
triantibiotik terhadap profil bakteri, kadar MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF
pada tahap perawatan saluran akar. Hasil dari penelitian ini diharapkan pasta
triantibiotik dapat digunakan sebagai medikamen antar kunjungan pada kasus
gigi infeksi untuk mengoptimalkan eliminasi bakteri sehingga mempercepat
proses kesembuhan pada perawatan saluran akar gigi.
Dua puluh empat subyek dengan diagnosis klinik periodontitis apikalis
kronis (PAK) dialokasikan ke dalam dua kelompok, kelompok perlakuan 12 orang
yang mendapat aplikasi pasta triantibiotik dan kelompok kontrol 12 orang yang
dimedikasi kalsium hidroksid pada tahap perawatan saluran akar gigi. Sampel
cairan saluran akar gigi diperoleh sebelum perawatan, seminggu setelah
perawatan saluran akar dan medikasi kalsium hidroksid, dan seminggu setelah
aplikasi pasta triantibiotik. Profil bakteri sampel dianalisa melalui kultur, kadar
MMP-9, kadar TIMP-1 dan kadar EGF dianalisa menggunakan Enzyme Linked
Immonosorbent Assay (ELISA). Analisis statistik yang digunakan adalah uji
Wilcoxon, uji Mann-Whitney U dan analisa korelasi Spearman.
Hasil penelitian menunjukkan pasta triantibiotik efektif
secara bermakna
menurunkan jumlah CFU bakteri (p=0.024) dan jenis bakteri dibandingkan
dengan medikasi kalsium hidroksid pada tahap perawatan saluran akar gigi.
Kadar MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF lebih rendah pada keberadaan
bakteri
negatif/menurun
dibandingkan
dengan
keberadaan
bakteri
tetap/meningkat walaupun tidak bermakna secara statistik. Ada korelasi positif
bermakna antara penurunan/peningkatan kadar MMP-9 dan kadar TIMP-1,
penurunan/peningkatan kadar MMP-9 dan kadar EGF, penurunan/peningkatan
kadar TIMP-1 dan kadar EGF (p<0.05).
Kesimpulan dari penelitian ini adalah medikasi dengan pasta triantibiotik pada
periodontitis apikalis kronis dapat meningkakan proses kesembuhan pada tahap
perawatan saluran akar.gigi.
Kata kunci : pasta triantibiotik, perawatan saluran akar gigi, periodontitis apikalis
kronis, profil bakteri, MMP-9, TIMP-1, EGF.

12

ABSTRACT
Maria Tanumihardja. Effect of triantibiotic paste application on the healing
process in the course of endodontic treatment of chronic apical periodontitis.
Evaluation of bacteria profile, levels of MMP-9. TIMP-1, and EGF (supervised by
Rasmidar Samad, Syarifuddin Wahid, and Sitti Wahyuni).
Bacteria are the main cause of chronic apical periodontitis and root canal
treatment is effective in eradicating the bacteria. Treatment failure is caused by
the persistence of bacteria in apical part of root canal. The purpose of this study
was to evaluate the effect of triantibiotic paste applied in apical part of root canal
on bacteria profile, level of MMP-9, TIMP-1, and EGF in the course root canal
treatment. The result of this study is expected that triantibiotic paste can be used
as an inter-appointment medicament in the course root canal treatment of chronic
apical periodontitis in order to eliminate residual bacterial therefore improving the
healing process.
Twenty four subjects with clinical diagnosis of chronic apical periodontitis were
allocated into two groups. Twelve subjects were treated with triantibiotic paste
and the other twelve subjects were treated with calcium hydroxide as control
group. Exudates of root canals of both groups were collected before root canal
treatment, one week following medication with calcium hydroxide, and another
one week following application of triantibiotic paste. Bacteria profiles of the
subjects were evaluated using culture technique, levels of MMP-9, TIMP-1 and
EGF were evaluated using ELISA method. The results were statistically analyzed
using Wilcoxon test , Mann-Whitney U test and Spearmans correlation.
The results showed medication with triantibiotic paste significantly reduced
bacterial CFU (p=0.024) and types of bacteria compared to medication with
calcium hydroxide in the course of root canal treatment. Levels of MMP-9, TIMP1, and EGF was lower in negative/decreased bacteria than in increased/persisted
bacteria although no significant difference was observed. Decreased level of
MMP-9 corerelated positively with decreased level of TIMP-1, level of MMP-9 and
level of EGF, level of TIMP-1 and level of EGF (p<0.05).
It can be concluded that medication with triantibiotic paste could increase healing
process in the course of root canal treatment.
Keywords : triantibiotic paste, root canal treatment, chronic apical periodontitis,
bacteria profile, MMP-9. TIMP-1,. EGF.

13

DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL.................................................................................i
HALAMAN PENGAJUAN DISERTASI...................................................iii
HALAMAN PENGESAHAN...................................................................iv
DAFTAR TIM PENGUJI.........................................................................v
PERNYATAAN KEASLIAN DISERTASI.................................................vi
KATA PENGANTAR...............................................................................vii
ABSTRAK..............................................................................................xii
ABSTRACT............................................................................................xiii
DAFTAR ISI...........................................................................................xiv
DAFTAR GAMBAR................................................................................xvii
DAFTAR TABEL.....................................................................................xviii
DAFTAR ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN.......................................xix
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................1
A. Latar belakang............................................................................1
B. Rumusan Masalah......................................................................5
C. Tujuan Penelitian........................................................................7
D. Manfaat Penelitian......................................................................8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................10
A. Periodontitis Apikalis Kronis..........................................................10
B. Bakteri Saluran Akar.....................................................................22
C. Tahap Perawatan Saluran Akar Gigi.............................................25
D. Pasta Triantibiotik..........................................................................27
E. Kalsium Hidroksid ........................................................................36
F. Matriks Metalloproteinase-9..........................................................38
G. Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-1.........................................45
H. Hubungan antara MMP-9 dan TIMP-1.........................................47
I. Epidermal Growth Factor..............................................................49
J. Kesembuhan PAK Setelah perawatan Saluran Akar....................52
BAB

III

KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN


HIPOTESIS
PENELITIAN
............................................................................................
60
A. Landasan Teori..............................................................................60
B. Kerangka Teori..............................................................................62
C. Kerangka Konsep.........................................................................63

14

D. Hipotesis.......................................................................................64
E. Variabel Penelitian........................................................................64

15

BAB IV METODE PENELITIAN.............................................................65


A. Jenis dan Disain Penelitian...........................................................65
B. Waktu dan Lokasi Penelitian.........................................................65
C. Populasi dan Sampel Penelitian...................................................66
D. Definisi Operasional Variabel........................................................70
E. Alat dan Bahan..............................................................................71
F. Tatalaksana Penelitian...................................................................72
G. Alur Penelitian...............................................................................78
H. Pengumpulan dan Analisis Data...................................................79
I. Aspek Etik Penelitian......................................................................79
BAB

V
HASIL
..................................................................................................
81
A. Gambaran
Umum
Sampel
81
B. Karakteristik
Subjek
Penelitian
83
C. Hasil Analisis Deskriptif Variabel Penelitian pada Masingmasing
Kelompok
83
D. Profil Eradikasi Jenis Bakteri pada Kelompok Perlakuan dan
Kelompok
Kontrol
85
E. Profil Eradikasi Jenis Bakteri pada Kedua Kelompok menurut
Pengelompokan
Jenis
Bakteri
87
F. Perubahan Jumlah Bakteri Hasil Kultur pada Masing-masing
Kelompok
Sesudah
Perlakuan
88
G. Perubahan Eradikasi Bakteri antara Kelompok Perlakuan dan
Kelompok
Kontrol
setelah
Medikasi
89
H. Perubahan Kadar Biomarker setelah Perlakuan pada Masingmasing
Kelompok
91
I. Hubungan Perubahan Pertumbuhan Bakteri dengan Biomarker
Inflamasi
92

BAB VI PEMBAHASAN.........................................................................96

16

A. Profil Eradikasi Jenis Bakteri pada Kelompok Perlakuan dan


Kelompok Kontrol .........................................................................97
B. Profil Eradikasi Jumlah Koloni (CFU) Bakteri pada Kelompok
Perlakuan dan Kelompok Kontrol.................................................106
C. Perubahan Kadar Biomarker setelah Perlakuan pada Masingmasing Kelompok
109
D. Efek Eradikasi Bakteri terhadap Kadar MMP-9, Kadar TIMP-1,
Rasio MMP-9/TIMP-1, dan Kadar EGF pada Kelompok
Perlakuan dan Kelompok Kontrol (Temuan Bakteri
tetap/meningkat dan Temuan Bakteri Negatif/menurun)
111
BAB

VII
KESIMPULAN
SARAN............................................
..................................................................................................
122
A. Kesimpulan....................................................................................122
B. Saran............................................................................................122

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................124
LAMPIRAN.............................................................................................136

17

DAFTAR GAMBAR
Nomor
1

4
5

6
7

Halaman

Periodontitis apikalis kronis


....................................................................................................
15
Perjalanan penyakit periapikal melalui berbagai tahapan
proses penyakit
....................................................................................................
15
Interaksi antara bakteri saluran akar, produknya dan
komponen seluler pada patogenesis periodontitis apikalis
kronis
....................................................................................................
22
Positive feedback antara sitokin dan MMP-9
44
Mediator dan mekanisme inflamasi dan resolusi inflamasi dan
repair
....................................................................................................
55
Tahapan perawatan saluran akar
75
Distribusi penderita berdasarkan jenis bakteri yang ditemukan
setelah perlakuan pada kedua kelompok berdasarkan temuan
jenis bakteri sebelum perlakuan
....................................................................................................
85
Distribusi penderita dengan temuan bakteri obligat gram -,
obligat gram +, dan fakultatif gram + pada kelompok
perlakuan dan kontrol setelah perlakuan
....................................................................................................
87

18

DAFTAR TABEL
Nomor
1
2

Halaman

Karakteristik sampel pasien


83
Deskripsi variabel penelitian sebelum dan sesudah perlakuan
pada masing-masing kelompok
84
Perubahan jumlah bakteri setelah perlakuan pada masingmasing kelompok
88
Perbedaan distribusi penderita berdasarkan eradikasi bakteri
sesudah perlakuan antara kelompok perlakuan dan kelompok
kontrol
89
Perbedaan distribusi penderita berdasarkan perubahan
pertumbuhan bakteri sesudah perlakuan antara kedua
kelompok
90
Perubahan mediator inflamasi sebelum sesudah perlakuan
pada kedua kelompok
91
Hubungan perubahan pertumbuhan bakteri dengan marker
inflamasi
92
Perbedaan perubahan biomarker inflamasi berdasarkan
perubahan pertumbuhan bakteri
93
Korelasi perubahan pertumbuhan bakteri dengan biomarker
inflamasi
94

19

DAFTAR ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN


Lambang/singkatan
AP-1
APC
bFGF
BMP
C1q
C3
CD-14
CD4
CFU
CGRP
CXCR1
DNA
EDTA
EGF
ERK1/2
Fab
Fc
FGF
fMLP
ICAM-1
IFN-
IGF-1
IgG
IgM
IL-10
IL-12
IL-1
IL-8
IL-Ra

Arti dan keterangan


: activated protein 1
: antigen presenting cell
: basic fibroblast growth
factor
: bone morphogenic protein
: complement 1
: complement 3
: cluster differentiation 14
: cluster differentiation 4
: colony forming unit
: calcitonin gene related
peptide
: cysteine x cysteine
receptor 1
: deoxy ribonucleic acid
: ethylene diamine
tetraacetic acid
: epidermal growth factor
: extracellular signal
regulated kinase 1/2
: fragmen antigen binding
: fragmen cyrstallizable
: fibroblast growth factor
: f-Methionin Leucine Phenyl
Alanine
: intercellular adhesion 1
: interferon gamma
: insulin growth factor 1
: immunoglobulin G
: immunoglobulin M
: interleukin 10
: interleukin 12
: interleukin 1 beta
(interleukin 6)
: interleukin 8
: interleukin reseptor
antagonis

20

Lambang/singkatan
JNK/SAPK

KGF
LBP
LFA-1
LPS
LTA
MAPK
MCP-1
MD2
MHC-2
MMP-1
MMP-12
MMP-13
MMP-2
MMP-8
MMP-9
MTAD
NADPH

NF-kB
NrF-2
PAMPs
PCR
PDGF
PG
PGE-2

Arti dan keterangan


: c-jun N-terminal
kinase/stress-activated
protein kinase
: keratinocyte growtfactor
: lipopolysaccharide binding
protein
: leukocyte function antigen
1
: lipopolysaccharide
: lipo techoid acid
: mitogen-activated protein
kinase
: monocyte chemoattractant
protein 1
: myeloid differentiation 2
: major histocompatibility
complex 2
: matrix metalloproteinase 1
: matrix metalloproteinase
12
: matrix metalloproteinase
13
: matrix metalloproteinase 2
: matrix metalloproteinase 8
: matrix metalloproteinase 9
: mixture of tetracycline and
detergent
: nicotinamide adenine
dinucleotide phosphate
dehydrogenase
: nuclear factor kappa beta
: nuclear factor 2
: pathogen-associated
molecular patterns
: polymerase chain reaction
: platelet-derived growth
factor
: prostaglandin
: prostaglandin E 2

21

Lambang/singkatan
PMA
PRR
OH
sTNFR
TIMP-1
TGF-
Th
TLR
TNF-
VEGF
VIP

Arti dan keterangan


: phorbol myristate acetate
: pattern recognition receptor
: oral hygiene
: soluble tumor necrosis
factor receptor
: tissue inhibitor of matrix
metalloproteinase-1
: transforming growth factor
beta
: T helper
: toll like receptor
: tumor necrosis factor alfa
: vascular endothelial growth
factor
: vasoactive intestinal
peptide

22

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Periodontitis apikalis

kronis

(PAK)

merupakan

penyakit

keradangan pada apikal gigi, umumnya dijumpai pada populasi


penderita karies gigi yang tidak dirawat. Bakteri penyebab karies
menginvasi pulpa, menimbulkan infeksi pada pulpa dan saluran akar,
dan mengakibatkan nekrosis gigi (Nair, 2004). Karakteristik PAK
adalah kehadiran lesi pepiapikal akibat destruksi jaringan lunak dan
jaringan keras daerah apikal (Dezerega dkk, 2012). Data epidemiologi
menunjukkan periodontitis apikalis dialami oleh 50% populasi usia 50
tahun dan 62% di atas usia 60 tahun (Figdor dan Gulabivala, 2011),
dan memiliki prevalensi cukup tinggi di Indonesia. PAK sering berakhir
dengan kehilangan gigi karena tidak atau sedikit memberikan gejala
klinis. Data dari Depertemen Kesehatan mengenai Profil Kesehatan
Indonesia tahun 2010, menunjukkan pada tahun 2009 penyakit pulpa
dan periapikal gigi telah menempati urutan ke 8 dari pola 10 besar
penyakit terbanyak pada pasien rawat jalan rumah sakit di Indonesia,
dan meningkat menjadi peringkat ke 7 pada tahun 2010 (Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia 2011).
Sebagai penyebab utama infeksi saluran akar, bakteri menjadi
target kontrol dalam perawatan saluran akar (disebut juga perawatan
endodontik) melalui preparasi kemomekanik, sterilisasi dan obturasi.

Perawatan endodontik yang baik memberi keberhasilan berkisar


antara 85% dan 96% (Lazarski dkk, 2001; Friedman dkk, 2002).
Menurut

Figdor

dan

Gulabivala,

(2011),

tingkat

keberhasilan

perawatan endodontik lebih tinggi dicapai oleh praktisi terlatih (87%)


dibandingkan dengan praktisi umum (72%).
Kegagalan perawatan akibat reinfeksi membawa konsekuensi
terhadap kesehatan, sosial dan ekonomi baik secara individu maupun
dalam masyarakat (Figdor dan Gulabivala, 2011). Penyebab utama
terjadinya reinfeksi adalah persistensi bakteri yang terutama mendiami
bagian apikal sistem saluran akar dan menyebabkan inflamasi pada
jaringan periapikal. Disamping itu kehadiran bakteri setelah perawatan
endodontik bisa juga merupakan bakteri yang menginisiasi infeksi
primer atau bocoran mikro sekitar restorasi koronal. Oleh sebab itu
upaya mengoptimalkan eliminasi bakteri terutama bagian apikal akar,
terus

dikembangkan,

seperti

alat-alat

intrakanal,

irigan

dan

medikamen saluran akar dengan daya antibakteri yang lebih besar,


dan bahan obturasi kedap (Figdor dan Gulabivala, 2011).
Berbagai medikamen saluran akar telah dikembangkan, antara
lain kalsium hidroksid yang merupakan medikamen yang paling
banyak

digunakan

walaupun

efektifitasnya

terbatas

dalam

mengeliminasi seluruh bakteri saluran akar (Sathorn dkk, 2007).


Belum lama ini medikamen yang mengandung beberapa antibiotik
untuk mengatasi saluran akar infeksi dikembangkan oleh Hoshino dkk
di Universitas Niigata (Hoshino dkk,1996). Dalam uji in vitro tersebut,

kombinasi 3 antibiotik dalam bentuk pasta terdiri dari ciprofloxacin,


metronidazole dan minosiklin (pasta triantibiotik), mampu secara
konsisten mengeliminasi semua bakteri yang diambil dari dinding
dentin saluran akar terinfeksi. Berbagai penelitian klinis lainnya
melaporkan keberhasilan perawatan saluran akar terinfeksi setelah
medikasi aplikasi lokal pasta triantibiotik pada gigi susu (Takushige
dkk, 2004), gigi permanen dengan abses (Manuel dkk,2010, Sahwny
dkk, 2013), dan revaskularisasi pada gigi permanen muda. (Kim dkk,
2010; Thomas 2014).
Eradikasi bakteri setelah perawatan saluran akar mendorong
terjadinya kesembuhan. Restorasi jaringan periapikal membutuhkan
waktu lama, 3-4 tahun setelah perawatan saluran akar gigi yang
pertama.

Gambaran

kesembuhan

umumnya

terdeteksi

secara

radiografis setelah 1 tahun perawatan endodontik (Penesis dkk,


2008). Selama ini pemeriksaan radiografi dan pemeriksaan klinis
merupakan kriteria utama dalam menilai keberhasilan perawatan
endodontik (Huumonen dan Orstavik, 2002), akan tetapi gambaran
kesembuhan dapat juga dinilai dari proses kesembuhan yang terjadi
lewat proses inflamasi dan belum banyak diteliti terutama dalam
penggunaan pasta triantibiotik.
Proses kesembuhan merupakan proses biologik kompleks yang
tertata secara berurut dan teratur, meliputi inflamasi, kemotaksis sel,
mitosis sel-sel, sintesis protein matriks ekstrasel dan remodelling.

melibatkan sitokin-sitokin, growth factors, protease, dan hormon


(Schultz dan Mast, 1999).
Matriks ekstrasel (MES) merupakan struktur tiga dimensi yang
menentukan

arsitektur

sel,

berperan

sebagai

adhesi

sel,

meningkatkan penyebaran sel dan organisasi sitoskletal. Berbagai


komponen matriks ekstrasel membantu mempertahankan integritas
jaringan, meregulasi migrasi sel dan menjadi sumber sitokin-sitokin
dan growth factors (Stamenkovic, 2003). Degradasi dan remodelling
MES dilakukan oleh protease, terutama matrix metalloproteinases
(MMPs) sebagai elemen penting pada perbaikan jaringan dan
berbagai mekanisme kesembuhan (Mc Carty & Percival, 2003).
MMPs disekresi dalam bentuk laten dan diurai menjadi aktif
secara biologik tetapi aktifitasnya diregulasi dengan ketat oleh
inhibitor-inhibitornya, tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMPs)
yang mengikat enzim MMP aktif dengan afinitas tinggi. Dalam
keadaan fisiologis, TIMPs mengikat MMPs dengan perbandingan
stoikiometri 1:1. Gangguan keseimbangan antara MMPs dan TIMPs
dihubungkan dalam berbagai kondisi patologis, termasuk periodontitis,
rheumatoid arthritis, dan kanker, yang secara umum lebih mengarah
ke peningkatan MMPs (Verstappen dan Von Den Hoff 2006).
Kehadiran matrix metalloproteinase-9 yang tinggi telah dikaitkan
dengan inflamasi kronis jaringan periapikal (Bjarnsholt dkk, 2008),
sebaliknya

tissue

inhibitor

of

metalloproteinase-1

dilaporkan

terekspresi tinggi pada kesembuhan jaringan periapikal manusia


(Garlet dkk, 2012). Ekspresi dan aktifitas beberapa MMPs juga
diregulasi oleh growth factors, termasuk Epidermal Growth Factor
(EGF) melalui induksi gen (Armstrong dan Jude, 2002).
EGF dan growth factors lainnya disekresi oleh sel-sel residen
jaringan atau sel-sel imun untuk memodulasi proses kesembuhan
secara terkoordinasi (Pyrc dkk, 2013). EGF menstimulasi proliferasi
fibroblas,

sel

yang

menghasilkan

kolagen,

dan

berperan

meningkatkan migrasi sel-sel osteoblas (Howard dkk, 2010), akan


tetapi perannya belum banyak diketahui pada proses kesembuhan
jaringan periapikal sehingga hal ini membuat peneliti tertarik untuk
mengetahui

bagaimana

peran

EGF

dan

interaksinya

dengan

protease-protease ini dalam proses kesembuhan jaringan periapikal.


B. Rumusan Masalah
Periodontitis apikalis kronis (PAK) yang disebabkan karies
menunjukkan peningkatan prevalensi di Indonesia. Penyebab utama
PAK adalah bakteri yang menginfeksi sistem saluran akar, memicu
ekspresi berbagai mediator radang seperti IL-1, TNF-, IL-6, IL-8,
MMPs, dan menyebabkan destruksi jaringan periapikal, yang
berakibat pada kehilangan gigi. Eradikasi bakteri dilakukan melalui
perawatan saluran akar, akan tetapi kegagalan perawatan dapat
terjadi akibat reinfeksi, terutama akibat persistensi bakteri pada bagian
apikal saluran akar, dan menyebabkan inflamasi berkelanjutan pada
jaringan periapikal.

Pasta triantibiotik yang diperkenalkan dan dikembangkan oleh


Hoshino dkk, telah banyak dilaporkan berhasil mengatasi infeksi pada
gigi susu, gigi permanen muda dan gigi abses, tetapi belum pernah
diaplikasikan pada gigi PAK. Disamping itu, pasta triantibiotik selama
ini diaplikasikan pada daerah orifisium atau pada seluruh akar gigi.
Peneliti tertarik untuk mengaplikasikan pasta triantibiotik pada daerah
apikal saluran akar gigi yang belum pernah dilakukan sebelumnya,
dan ingin mengetahui bagaimana efek pasta triantibiotik tersebut
terhadap profil bakteri.
Gambaran klinis dan gambaran radiografis merupakan kriteria
keberhasilan perawatan saluran akar selama ini yang membutuhkan
waktu yang lama, sedangkan kesembuhan dapat juga dinilai dari
proses kesembuhan, meliputi inflamasi, perbaikan dan remodelling.
Oleh sebab itu penelitian ini ditujukan untuk menilai proses inflamasi
khususnya menilai aktifitas protease MMP-9, TIMP-1, dan growth
factor (EGF) pada tahap perawatan saluran akar gigi setelah diaplikasi
pasta triantibiotik. Medikasi dengan kalsium hidroksid yang menjadi
acuan medikamen dijadikan sebagai pembanding.
Berdasarkan pertimbangan bahwa indikator

keberhasilan

perawatan saluran akar tidak dilakukan melalui indikator kesembuhan


yang lazim, tetapi melalui proses kesembuhan dengan menilai
indikator inflamasi, maka beberapa pertanyaan penelitian dapat
diajukan sebagai berikut:

1. Apakah terdapat perbedaan profil bakteri saluran akar pada tahap


perawatan saluran akar gigi yang diaplikasi pasta triantibiotik pada
kasus PAK?
2. Apakah terdapat pengaruh eradikasi bakteri terhadap kadar matriks
metalloproteinase -9 (MMP-9) pada tahap perawatan saluran akar
3.

gigi pada kasus PAK?


Apakah terdapat pengaruh eradikasi bakteri terhadap kadar tissue
inhibitor

matriks

metalloproteinase

-1

(TIMP-1)

perawatan saluran akar gigi pada kasus PAK?


4. Apakah terdapat pengaruh eradikasi bakteri

pada

tahap

terhadap kadar

epidermal growth factor (EGF) pada tahap perawatan saluran akar


gigi pada kasus PAK?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum
Untuk membuktikan ada pengaruh aplikasi pasta triantibiotik
terhadap profil bakteri dan pengaruh eradikasi bakteri terhadap kadar
MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF pada tahap perawatan
saluran akar gigi pada periodontitis apikalis kronis.

2. Tujuan khusus
1. Untuk membuktikan adanya perbedaan profil bakteri pada tahap
perawatan saluran akar gigi dengan aplikasi pasta triantibiotik pada
kasus PAK.
2. Untuk membuktikan adanya pengaruh eradikasi bakteri terhadap
kadar MMP-9 pada tahap perawatan saluran akar gigi pada kasus
PAK.

3. Untuk membuktikan adanya pengaruh eradikasi bakteri terhadap


kadar TIMP-1 pada tahap perawatan saluran akar gigi pada kasus
PAK.
4. Untuk membuktikan adanya pengaruh eradikasi bakteri terhadap
kadar EGF pada tahap perawatan saluran akar gigi pada kasus
PAK.
D. Manfaat Penelitian
1. Bidang substansi ilmu
a. Menjelaskan patomekanisme enzimatik proses keradangan dan
kesembuhan pada periodontitis apikalis kronis (PAK).
b. Menjelaskan pengaruh aplikasi lokal pasta triantibiotik terhadap
profil bakteri dalam saluran akar pada tahap perawatan saluran
akar gigi pada PAK.
c. Menjelaskan pengaruh

eradikasi

bakteri

terhadap

mediator

enzimatik proinflamasi, antiinflamasi dan growth factor.


d. Menambah pengetahuan dokter gigi mengenai peran pasta
triantibiotik dalam mengeradikasi bakteri saluran akar yang dapat
dimanfaatkan dalam perawatan saluran akar gigi, khususnya kasus
PAK.
2. Bidang klinis
a.Bagi dokter gigi.
Bila hasil penelitian ini positif efektif, pasta triantibiotik baik
diaplikasikan dalam saluran akar gigi non vital pada kasus PAK
untuk mempercepat proses kesembuhan sehingga meningkatkan
prognosis gigi yang dirawat.

b. Bagi pasien.
Ketahanan fungsional gigi yang dirawat saluran akar gigi
meningkat seiring dengan peningkatan prognosis gigi pada kasus
PAK.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Periodontitis Apikalis Kronis
1. Gambaran umum jaringan periapikal
Jaringan periapikal terdiri dari

sementum,

ligamentum

periodontal, dan tulang alveolar. Sementum adalah jaringan ikat


mineralisasi, avaskuler, dan terdiri dari tiga tipe yang berbeda yaitu
acelluler

afibrillar

cementum

meliputi

gigi

dan

sepanjang

cementoenamel junction, aceluller extrinsic fiber cementum yang


terbatas pada separuh koronal akar, dan celluler intrinsic fiber
cementum yang terdapat pada seperdua apikal akar. Berbagai
growth factor seperti IGF-1, FGFs, EGF, BMPs, TGF-, dan PDGF
terdapat pada matriks sementum. Growth factor ini dilepaskan pada
kondisi tertentu, dikaitkan dengan proliferasi, migrasi dan diferensiasi
sementoblas selama kesembuhan pada sementum (Grzesik WJ &
Narayanan AS,2002).
Ligamentum periodontal merupakan jaringan ikat khusus lunak
yang menghubungkan sementum dan tulang alveolar. Ligamentum
periodontal mengandung berbagai populasi sel heterogen dan
matriks ekstrasel. Sel-sel dalam ligamentum periodontal meliputi
osteoblas, osteoklas, fibroblas, epithelial cell rest of Mallasez,
makrofag, sementoblas, dan undifferentiated mesenchymal cell
(stem cell). Fibroblas, osteoblas dan epithelial cell rest of Mallasez
adalah

sel-sel

diferensiasi

yang

tetap

memiliki

kemampuan

10

membelah diri dan proliferasi atas stimulasi sinyal-sinyal tertentu.


Multipotent stem cell ligamentum periodontal mampu berdiferensiasi
menjadi sel seperti sementoblas dan sel ligamentum periodontal,
juga osteoblas. Matriks ekstrasel dari ligamentum periodontal terdiri
dari serabut kolagen, fibronektin, elastin, protein non kolagen lainnya
dan proteoglikan. Matriks ekstrasel berperan sebagai stratum untuk
adhesi

sel

sitoskeletal.

dan

meningkatkan

Serabut-serabut

penyebaran
kolagen

dan

organisasi

(Sharpeys

fiber)

menghubungkan gigi dan tulang alveolar (Grzesik WJ & Narayanan


AS,2002).
Epithelial cell rest Mallasez (ERM), merupakan sisa-sisa dari
Hertwig epithelial root sheath, terdapat pada ligamentum periodontal
dekat permukaan akar, dan terhubung sebagai jejaring yang
dikelilingi oleh lamina basalis. ERM dalam kondisi dormant dalam
ligamentum periodontal yang normal tetapi dapat distimulasi untuk
berproliferasi pada periodontitis apikalis. ERM merupakan sumber
sel yang dapat membentuk kista radikuler bila terstimulasi pada lesi
periodontitis apikalis.
Tulang alveolar atau prosesus alveolar merupakan bagian dari
tulang rahang yang menjadi soket gigi, terdiri dari cortical plate luar,
tulang cancellous, dan tulang yang melapisi soket gigi. Matriks tulang
berisi IGF-1, FGFs, EGF, BMPs, TGF-, dan PDGF yang penting
untuk proliferasi, migrasi dan diferensasi sel selama proses
kesembuhan tulang (Lin & Huang, 2011).

11

2. Etiologi periodontitis apikalis kronis


Periodontitis

apikalis

kronis

(PAK)

merupakan

penyakit

inflamasi yang mengenai jaringan sekitar apikal gigi, disebabkan oleh


bakteri dalam saluran akar (Siqueira & Roqas, 2009). Bakteri
sebagai penyebab infeksi saluran akar dikemukakan pertama kali
oleh WD Miller tahun 1890 (Nair, 2004). Penelitian-penelitian
berikutnya menegaskan peran bakteri dalam berbagai infeksi saluran
akar

yang

berada

dalam

lingkungan

menguntungkan

untuk

perkembangannya. Pada awalnya terjadi karies gigi yang tidak


dirawat dan kemudian mencapai pulpa, menyebabkan kerusakan
luas pada pulpa sehingga pulpa menjadi nekrosis. Rongga pulpa
menjadi tempat yang baik bagi perkembangbiakan bakteri. Mulanya
pulpa

gigi terinfeksi

oleh

mikroflora mulut kemudian makin

berkembang menjadi polimikrobial dengan adanya pulpa yang


terbuka. Perkembangan teknik sampling dan metode molekuler
menunjukkan kompleksitas bakteri dalam saluran akar yang
merupakan lingkungan selektif terhadap pertumbuhan bakteri
tertentu (Nair,2006; Figdor & Sundqvist, 2007).

3. Klasifikasi periodontitis apikalis


Periodontitis apikalis dapat

diklasifikasikan

berdasarkan

etiologi, gejala-gejala dan gambaran histopatologis (Abbott, 2002).


Organisasi kesehatan dunia (WHO) mengklasifikasi periodontitis
apikalis ke dalam 5 kategori yaitu :

12

1.
2.
3.
4.
5.

Periodontitis apikalis akut berasal dari pulpa


Periodontitis apikalis kronis
Abses periapikal disertai sinus
Abses periapikal tanpa sinus
Kista radikuler
Klasifikasi ini tidak lengkap dan tidak mempertimbangkan aspek
struktural lesi periapikal sehingga pada tahun 1997 Nair mengajukan
klasifikasi

alternatif

berdasarkan

gambaran

histopatologi

dan

dinamika lesi dengan kriteria yang ketat, meliputi distribusi dan tipe
sel-sel inflamatori dalam lesi, ada atau tidak adanya sel epitel untuk
mengetahui

adanya

transformasi

lesi

menjadi

kista,

yang

diringkaskan sebagai berikut :


1.
2.
3.
4.

Periodontitis apikalis akut- primer atau sekunder


Periodontitis apikalis kronis
Abses apikalis-akut atau kronis
Kista periapikal- true atau pocket

a. Periodontitis apikalis akut.


Terjadi dalam waktu singkat dan biasanya didahului oleh
respons jaringan periapikal yang sehat terhadap iritan. Bila terjadi
infeksi, respons ini berkembang menjadi periodontitis. Periodontitis
apikalis dengan eksersebasi akut dapat juga terjadi dari lesi kronis
periodontitis

apikalis,

dikenal

sebagai

periapikal

flare-up

eksersebasi akut, phoenix abscess atau periodontitis sekunder.


Periodontitis apikalis dengan eksaserbasi akut dapat dibagi menjadi
lesi berepitel atau tidak berepitel. Respons PMN dapat terjadi pada
area kecil di apeks, membentuk mikro periodontitis yang memenuhi

13

seluruh daerah apikal dan menjadi periodontitis dentoalveolar yang


kemudian membentuk sinus tract.
b. Periodontitis apikalis kronis.
Merupakan peradangan yang terjadi pada apeks gigi dalam
jangka waktu lama. Karakteristik periodontitis apikalis kronis adalah
jaringan granulasi yang didominasi oleh sel-sel infiltrat seperti
limfosit, sel plasma, dan makrofag. Lesi ini dapat berepitel atau
tidak berepitel.

Gambar 1. Periodontitis Apikalis Kronis

Saluran akar yang


terinfeksi

Periodontitis Apikalis Akut


Primer
Jika tidak diobati
Abses Apikalis Akut
Primer
Periodontitis Apikalis Kronis

Intensifikasi Gejala Inflamasi


Facial Cellulitis
Kista periapikal (pocket/true), ATAU

Abses Apikalis
(dengan
AbsesKronis
Apikalis
Akut
draining) sinus)Sekunder

Periodontitis Apikalis Akut


Sekunder
Gambar 2. Perjalanan penyakit
periapikal melalui berbagai tahapan
proses penyakit (Abbott, 2002)

14

15

4.

Patomekanisme terjadinya periodontitis apikalis kronis


a. Sel-sel yang terlibat pada respons terhadap periodontitis
apikalis kronis.
Periodontitis

apikalis

kronis

menggambarkan

adanya

persistensi rangsangan inflamatori, adaptasi respons host terhadap


rangsang, kehadiran respons imun adaptif dan inisiasi proses
perbaikan. PAK merupakan proses dinamis antara bakteri saluran
akar dan produknya dengan mekanisme pertahanan tubuh karena
tubuh tidak dapat menghancurkan dan mengeliminasi sempurna
faktor-faktor patogenik tetapi membentuk barier yang secara efektif
mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut (Nair, 2004; Colic dkk,
2009). Gambaran histopatologis PAK beragam dengan gambaran
utama jaringan granulomatosa, terdiri dari monosit, limfosit, leukosit
PMN, osteoklas, dan komponen fibrovaskuler lainnya seperti
fibroblas dan epithelial rest of Malassez (Marton & Kiss, 2000).
b. Respons imunologis pada periodontitis apikalis kronis.
Infiltrat sel inflamasi pada PAK memicu sistem imun, non
spesifik dan spesifik, tidak saja melindungi tubuh dari invasi
langsung bakteri pada tulang yang mengelilingi apeks gigi tetapi
juga

merusak

komponen-komponen

jaringan

normal,

mengakibatkan resorpsi tulang, yang ditandai dengan gambaran


radiolusensi pada apikal gigi (Marton & Kiss, 2000; Colic dkk,
2009).

16

Proses peradangan diawali oleh pengenalan komponen


bakteri yang memiliki motif spesifik; PAMPs, seperti LTA pada
dinding bakteri gram positif, atau LPS pada dinding bakteri gram
negatif. PAMPs dikenali PRRs pada permukaan sel, disebut juga
TLRs, dan selanjutnya memicu jalur sinyal intrasel untuk aktifasi
sitokin proinflamasi dan berbagai respons imun seperti fagositosis,
aktifasi komplemen, opsonisasi, dan induksi apoptosis (Kaneko
dkk, 2001; Lukic dkk, 2006). LPS diikat oleh LBP dalam darah,
kemudian melalui molekul CD14 dan MD2 menyatu dengan TLR-4,
mengaktifasi jalur sinyal dalam sitosol untuk transkripsi sitokinsitokin TNF-, IL-1, IL-6, E-selektin, MCP-1 dan lainnya (Siqueira
& Roqas, 2009; Abbas dkk, 2012). Pelepasan sitokin ini
meningkatkan ekspresi molekul adhesi ICAM-1 pada permukaan
sel endotel, berinteraksi dengan LFA-1 pada permukaan sel PMN,
menyebabkan marjinasi leukosit. Ekstravasasi PMNs dipicu oleh IL8 berdasarkan gradien konsentrasi, mengurai basement membrane
yang dimediasi MMP-9, mengantar PMNs ke daerah apikal gigi
dimana PMNs melakukan fungsi fagositosis. Ekstravasasi monosit
ke daerah infeksi dimediasi oleh kemokin MCP-1. Bakteri patogen
seperti Porphyromonas gingivalis dapat menghindar dari efek
fagositosis dengan menghambat tahap awal respons inflamasi
karena mencegah sel endotel mengekspresikan E-selektin. Bakteri
lainnya, Actinomyces israelii membentuk biofilm dalam koloni

17

kohesif yang besar sehingga tidak mampu difagosit oleh PMN,


menyebabkan infeksi persisten dan kegagalan perawatan saluran
akar (Nair, 2004; Nair, 2006).
Fagositosis juga dimediasi melalui opsonisasi dimana LPS
mengaktifasi sistem komplemen melalui dua jalur yaitu jalur klasik,
yang tergantung pada antibodi spesifik IgG atau IgM sebagai
opsonin,

mengikat

antigen

pada

permukaan

bakteri

dan

mengaktifkan molekul C1q, selanjutnya lewat ensim C3 konvertase


mengurai komplemen C3 menjadi C3a dan C3b. IgG atau IgM
melekat pada antigen melalui bagian Fab IgG yang kemudian
melekat pada sel fagosit lewat bagian Fc dari molekul IgG, untuk
selanjutnya berperan sebagai sinyal pada PMN untuk target
fagositosis yang efektif. Jalur alternatif terjadi melalui komplemen
C3 yang diurai menjadi C3a dan C3b yang kemudian melekat pada
permukaan bakteri, berperan sebagai sinyal pada PMN yang
memiliki reseptor C3b untuk selanjutnya menjadi target fagositosis.
Mekanisme ini merupakan opsonisasi penting untuk eliminasi
bakteri oleh PMNs. Ketersediaan komponen komplemen yang
berkelanjutan

penting

untuk

menjamin

kelancaran

proses

fagositosis. Hal ini dapat juga dicapai dengan vasodilatasi dan


peningkatan permeabilitas kapiler akibat pelepasan histamin oleh
aktifasi dan degranulasi sel mast lokal yang diinduksi komplemen
C3a dan C5a. Dilain pihak beberapa strain bakteri Porphyromonas

18

dan

Prevotella

dapat

menghasilkan

enzim

protease

yang

mengdegradasi faktor komplemen C3 atau C5, memotong bagian


Fc dari molekul IgG sehingga terhindar dari fagositosis (Metzger &
Abramovitz, 2008).
LPS juga merangsang serabut sensoris aferen melepaskan
neuropeptida tertentu seperti CGRP, menyebabkan vasodilatasi,
dan substansi-P (SP) yang meningkatkan permeabilitas kapiler
sehingga meningkatkan ekstravasasi leukosit ke tempat infeksi.
Dalam konsentrasi yang memadai, SP juga merangsang makrofag
meningkatkan sekresi IL-1, IL-6 dan TNF-, dan merangsang
proliferasi

sel

limfosit

dan

produksi

IFN-.

Sebaliknya

neuropeptida Y dan VIP menghambat respons inflamasi dengan


menghambat produksi IL-12, IL-6 dan TNF-, berarti menghambat
resorpsi tulang melalui penekanan aktifitas osteoklas. (Lipatas dkk,
2003).
Mekanisme fagositosis lainnya oleh PMN dan makrofag terjadi
melalui mekanisme yang dimediasi oksigen dan enzim NADPH
oksidase. Molekul efektor dari sistem ini adalah hidrogen peroksid,
superokside anion, radikal hidroksil, oksigen nasen, hipoklorus dan
nitrit oksida. Mekanisme fagositosis lain yang tidak tergantung
oksigen adalah enzim-enzim yang terdapat dalam granula sel
fagosit seperti laktoferin, lisosim dan defensin. Bakteri yang
difagosit terbungkus oleh fagosom dalam sitosol, kemudian

19

menyatu dengan fagolisosom, selanjutnya didegradasi oleh enzim


proteolitik dalam lisosom. Mekanisme ini bersifat sementara tetapi
sangat merusak karena selain menghancurkan bakteri, juga
merusak jaringan tubuh (Hou dkk, 2000; Ataoglu dkk; 2002).
Respons imun humoral pada periodontitis apikalis kronis
terutama diperankan oleh makrofag, sel dendrit, sel T dan sel
plasma. Dalam imunitas alami, makrofag sebagai sumber utama
sitokin-sitokin IL-1, IL-8, dan TNF- yang berperan pada inisiasi dan
regulasi proses peradangan, juga mengfagosit sisa -sisa sel PMN
dan bakteri yang mati melalui berbagai molekul aktif seperti matriks
metalloproteinase (kolagenase dan elastase), yang juga merusak
komponen jaringan ikat dan jaringan periapikal. Pada imunitas
adaptif, makrofag, sel dendrit dan sel lmfosit-B berperan sebagai
APC professional, bersama MHC klas II mempresentasikan antigen
ke limfosit T CD4+,naif yang kemudian menjadi sel T efektor; Th1,
Th2 atau Th17. Sel Th1 mengsekresi IL-2 untuk memicu aktifasi
klonal sel T, menghasilkan interferon-gamma, untuk aktifasi klon
makrofag sehingga meningkatkan fagositosis dan menginduksi sel
B menghasilkan antibodi untuk opsonisasi. Sel dendrit berperan
penting untuk polarisasi respons imun sel limfosit T helper, yang
mengawali respons imun adaptif terhadap antigen protein. Sel
dendrit teraktifasi menghasilkan IL-12 yang merupakan kunci utama

20

imunitas yang dimediasi sel (Hou dkk, 2000, Fouad dkk, 2001;
Kaneko dkk, 2001; Ataoglu dkk, 2002).
Sel Th2 terutama ditujukan untuk aktifasi sel B melalui sekresi
IL-4, dan IL-5. Aktifasi sel B akan berdiferensiasi menjadi sel
plasma untuk menghasilkan antibodi masal.

Sel Th2 juga

menghasilkan IL-10 yang ditujukan untuk menahan aktifasi sel Th1,


sehingga IL-10 disebut sitokin imunosupresif. Sel B dapat juga
diaktifasi langsung oleh LPS menghasilkan poliklonal sel B yang
kemudian berperan dalam mekanisme efektor sel B. Limfosit sel B
sebagai prekursor sel plasma telah ditemukan pada periodontitis
apikalis kronis. Ini menunjukkan keberadaan antibodi pada jaringan
periapikal yang spesifik terhadap bakteri tertentu dalam saluran
akar. Konsentrasi IgG dalam eksudat periapikal dilaporkan empat
kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan kadar dalam serum
pasien. Penelitian lain menunjukkan peran sel B sebagai elemen
imun yang penting dalam mencegah penyebaran infeksi endodontik
pada periodontitis apikalis (Fouad dkk, 2001, Ataoglu dkk, 2002).

21

Gambar 3. Interaksi antara bakteri saluran akar, produknya dan


komponen seluler pada patogenesis periodontitis apikalis kronis
(Marton & Kiss, 2000)

B. Bakteri Saluran Akar


Setiap bakteri yang menginfeksi saluran akar dapat memicu
peradangan periapikal, akan tetapi virulensi dan patogenitas masingmasing spesies bakteri sangat beragam dan dapat dipengaruhi oleh
kehadiran bakteri lain. Ketahanan dan patogenitas bakteri saluran
akar dipengaruhi oleh berbagai faktor, meliputi interaksi dengan
bakteri lain dalam saluran akar, membentuk sinergi atau asosiasi

22

negatif dengan bakteri lainnya, dan juga memiliki kemampuan


menghindar dari pertahanan tubuh. Selain itu bakteri memiliki
komponen-komponen

antigenik

seperti

lipopolisakarida

(LPS),

peptidoglikan (PG), lipoteichoic acid (LTA), dan mensintesis enzimenzim yang merusak tubuh seperti kolagenase, hyaluronidase dan
protease lainnya yang membantu penyebaran bakteri dalam jaringan
(Nair, 2004).
Bakteri saluran akar berbeda dengan bakteri pada karies atau
poket periodontal karena jenis dan ketersediaan nutrien, oxygen
tension dan interaksi bakteri mempengaruhi spesifitas flora saluran
akar. Kondisi selektif saluran akar berpengaruh terhadap pertumbuhan
spesies bakteri tertentu dan menghambat bakteri lainnya (Figdor &
Sundqvist, 2007). Jumlah spesies bakteri dalam saluran akar
terinfeksi beragam, tergantung dari kasus, ukuran lesi, dan metode
pemeriksaan, berkisar 1 83 spesies (Nair, 2006; Roqas & Siqueira,
2008; Figdor & Gulabivala, 2011; Siqueira dkk, 2011). Pada PAK,
bakteri gram+ sebanding dengan bakteri gram-, didominasi oleh
bakteri obligat anaerob (Figdor & Sundqvist, 2007).
Komunitas

polimikroba

memicu

respons

inflamasi,

dapat

berkembang menjadi akut atau kronis, bergantung pada intensitas dan


durasi faktor pemicu (Marton & Kiss, 2000; Siqueira & Roqas, 2009).
Pada kelainan kronis, kehadiran bakteri dalam jangka waktu lama
tidak menimbulkan gejala klinis yang jelas pada pasien. Bakteri-

23

bakteri yang umum ditemukan pada PAK adalah Fusobacterium


nucleatum,

Veilonella

Enterococcus,

parvula,

Peptostreptococcus,

Propionibacterium,

Streptococcus.

Eubacterium,

Campylobacter,

Porphyromonas,
Prevotella

Prevotella,

intermedia

dan

Prevotella nigrescens ditemukan dalam 26-40% kultur bakteri saluran


akar, sedang frekuensi Porphyromonas endodontalis dan P gingivalis
lebih rendah, 10%. Ketersediaan rantai makanan berperan penting
dalam metabolisme dan nutrisi untuk pertumbuhan suatu spesies
dalam saluran akar. Spesies bakteri berbeda juga ditemukan selama
kunjungan perawatan saluran akar, umumnya didominasi oleh bakteri
enterik. Beberapa spesies baru ditemukan dalam frekuensi cukup
tinggi dengan metode reverse-capture checkerboard hybridization
assay seperti Prevotella baroniae, D. iInsivus, P. Stomatis (Nair, 2006;
Roqas & Siqueira, 2008).
Bakteri Enterococcus merupakan bakteri dengan ketahanan
tinggi terhadap perawatan kemomekanik dan medikasi saluran akar.
Hal ini dikaitkan dengan kemampuan bakteri tersebut membentuk
biofilm, suatu jejaring kompleks dari beragam bakteri, terdistribusi
dalam matriks dan terlindung dari perubahan-perubahan lingkungan,
efek biosid yang merusaknya, sehingga periodontitis apikalis dianggap
sebagai kelompok penyakit infeksi pada manusia yang disebabkan
biofilm bakteri (Siqueira & Roqas, 2009; Figdor & Gulabivala 2011).
C. Tahap Perawatan Saluran Akar Gigi

24

Periodontitis apikalis kronis merupakan penyakit keradangan


yang disebabkan oleh bakteri yang menginfeksi saluran akar gigi dan
eliminasi bakteri menjadi target kontrol melalui perawatan saluran
akar.
Rangkaian perawatan saluran akar terdiri dari :
1. Preparasi kemomekanik
Preparasi saluran akar merupakan satu tahapan yang paling
penting dalam perawatan saluran akar, meliputi pengeluaran jaringan
vital dan nekrotik dari sistem saluran akar dan dentin akar yang
terinfeksi. Preparasi saluran akar diselesaikan melalui penutupan
sempurna saluran akar dan restorasi koronal (Johnson & Noblett,
2002). Berbagai teknik dan alat yang digunakan untuk preparasi
saluran akar, termasuk preparasi manual, preparasi sonik dan
ultrasonik,

atau

preparasi

yang

digerakkan

dengan

mesin,

penggunaan sistem laser, belum mampu mengeliminasi sempurna


bakteri saluran akar karena bakteri tersebut dapat berdiam dalam
kompleksitas anatomi sistem saluran akar. Penelitian menunjukkan
sejumlah kecil bakteri tetap bertahan pada 30% -50% kasus (Figdor
dan Gulabivala, 2011). Demikian juga

instrumentasi manual

menggunakan alat stainless steel atau instrumentasi dengan alat


putar Ni-Ti masih menyisakan bakteri pada 25%-50% kasus.
Preparasi mekanis saluran akar harus selalu diikuti dengan disinfeksi
menggunakan irigan seperti sodium hipoklorit, klorheksidin, EDTA,
MTAD (Figdor dan Sunqvist, 2007). Hasil penelitian dengan berbagai

25

irigan menunjukkan kemampuan irigan tersebut mengeliminasi


bakteri pada lebih dari separuh kasus (Martinho dan Gomes 2008;
Roqas dan Siqueira, 2011).
2. Medikasi saluran akar
Medikasi saluran akar dilakukan antar kunjungan terutama
pada kasus gigi nekrosis dan periodontitis apikalis dengan tujuan
mengurangi rasa sakit, mengurangi pertumbuhan dan jumlah bakteri.
Medikasi saluran akar diperlukan karena prosedur pembersihan
saluran akar tidak mampu menghilangkan seluruh bakteri yang ada
dalam saluran akar yang kompleks. Berbagai medikamen saluran
akar telah digunakan untuk menyempurnakan disinfeksi saluran akar.
Medikamen seperti golongan fenol dan aldehide menunjukkan aksi
non spesifik yang membunuh bakteri tetapi juga merusak jaringan
pejamu sehingga tidak dianjurkan untuk digunakan, dan penelitianpenelitian klinis menunjukkan medikamen tersebut tidak efektif
(Johnson & Noblett, 2002; Haapasalo & Wei Qian, 2008).

3. Obturasi saluran akar


Obturasi saluran akar bertujuan mendapatkan penutupan yang
hermetis pada saluran akar, mencegah masuknya cairan dari apikal
atau koronal. Obturasi saluran akar yang baik dapat mematikan sisa
bakteri yang ada dengan menghilangkan ketersediaan nutrien dan
ruang untuk pertumbuhan bakteri. Penelitian menunjukkan kultur

26

bakteri negatif sebelum obturasi memberi keberhasilan 94%,


dibandingkan

dengan

kultur

positif

yang

hanya

memberi

keberhasilan sebesar 68% (Figdor dan Gulabivala, 2011).

D. Pasta Triantibiotik
Medikasi saluran akar diperlukan karena penelitian menunjukkan
sejumlah bakteri tetap bertahan pada 30%-50% kasus gigi nekrosis
dan periodontitis apikalis setelah preparasi kemomekanik (Figdor &
Gulabivala, 2011). Berbagai medikamen saluran akar telah digunakan
untuk mengoptimalkan disinfeksi saluran akar tetapi medikamen
tersebut memiliki aksi non spesifik yang membunuh bakteri dan juga
merusak jaringan pejamu, sehingga tidak efektif (Johnson & Noblett,
2002; Haapasalo & Wei Qian, 2008).
Medikamen yang mengandung antibiotik dianggap efektif pada
gigi nekrosis yang tidak lagi memiliki aliran darah. Pada tahun 1951
Grossman memperkenalkan pasta poliantibiotik PBSC; terdiri dari
campuran penisilin dengan target membunuh organisme gram +,
basitrasin untuk membunuh strain bakteri yang resisten terhadap
penisilin, streptomisin untuk membunuh bakteri gram -, dan caprylate
sodium untuk mematikan jamur. Pada tahun 1975, badan pengawas
makanan dan obat-obatan Amerika (FDA) melarang penggunaan
PBSC

untuk

menghindari

resiko

terjadinya

reaksi

alergi

(Athanassiadis dkk, 2007).

27

Pada tahun 1994, pasta triantibiotik dikembangkan oleh unit


penelitian karies Universitas Niigata Jepang sebagai perawatan baru
pada pulpa dengan konsep lesion sterilization and tissue repair
LSTR therapy. Pasta triantibiotik terdiri dari 3 jenis antibiotik karena
infeksi saluran akar bersifat polimikrobial sehingga penggunaan
antibiotik tunggal tidak cukup efektif. Disamping itu kombinasi
beberapa

antibiotik

dapat

mengurangi

kemungkinan

terjadinya

resistensi terhadap bakteri (Mohammadi & Abbott, 2009, Parasuraman


dkk, 2012).
Pasta triantibiotik ini terdiri dari ciprofloxacin, metronidazole dan
minosiklin, dan dilaporkan mampu secara konsisten menghambat
semua bakteri dari lesi karies dan saluran akar terinfeksi (Sato dkk,
1996; Hoshino dkk, 1996). Penelitian lain yang dilakukan oleh Windley
dkk, 2005 pada gigi permanen muda anjing dengan periodontitis
apikal, juga menunjukkan penurunan jumlah bakteri secara bermakna
setelah dimedikasi dengan pasta triantibiotik (Windley dkk, 2005).
Evaluasi klinis pada gigi susu dengan lesi periapikal menunjukkan
pasta trantibiotik yang diaplikasi mampu menghilangkan gejala klinis
yang ada; pembengkakan gusi, sinus tract dan nyeri pada hampir
semua kasus (Takushige dkk, 2004). Penelitian klinis lainnya pada gigi
permanen muda juga memberikan hasil memuaskan, dan dilaporkan
terjadi revaskularisasi setelah aplikasi pasta triantibiotik (Nakornchai
dkk, 2010; Takushige dkk, 2008).

28

Laporan kasus pada penderita dengan riwayat trauma gigi depan


atas dan kemudian menyebabkan infeksi saluran akar disertai
kelainan

periapikal

keberhasilan

pada

perawatan

foramen
saluran

apikal

akar

tebuka,

setelah

melaporkan

medikasi

pasta

triantibiotik. Hasil ini ditandai dengan hilangnya fistel, dan pengamatan


radiologis setelah 7 bulan menunjukkan kemajuan progresif, ditandai
dengan mengecilnya lesi periapikal bahkan pada satu kasus lesi
periapikal hilang, tampak terbentuk trabekula tulang dan penutupan
apikal berlanjut (Kim dkk, 2010; Sahwny dkk, 2013; Thomas 2014).
Laporan

kasus

lainnya

menggambarkan

keberhasilan

perawatan saluran akar pada penderita setelah medikasi dengan


pasta triantibiotik pada kasus infeksi saluran akar dengan gambaran
radiologis terdapat radiolusensi besar pada periapikal. Pada kasuskasus ini, medikasi berulang dengan kalsium hidroksid tidak berhasil
meredakan gejala klinis yang ada; nyeri dan fistel tetap ada. Empat
minggu setelah medikasi dengan pasta triantibiotik gejala klinis
hilang. Pada pemeriksaan lanjutan, 3 bulan, 6 bulan dan 12 bulan,
tampak proses kesembuhan yang berlangsung progresif pada
gambaran radiologis (Taneja dkk, 2010; Manuel dkk, 2010). Hal ini
mendukung konsep LSTR, terjadi perbaikan dan kesembuhan bila
patogen salurna akar dieradikasi.
Penelitian klinis yang dilakukan pada gigi permanen dengan
kasus abses apikal juga menunjukkan keberhasilan setelah perawatan

29

saluran akar dengan aplikasi berulang pasta triantibiotik, akan tetapi


terjadi dampak samping perubahan warna gigi (Manuel dkk, 2010,
Sahwny dkk, 2013). Perubahan warna kecoklatan pada gigi tersebut
disebabkan kandungan minosiklin dan penempatan antibiotik pada
muara saluran akar, dan juga di sepanjang saluran akar gigi (Kim dkk,
2010; Manuel dkk,2010, Sahwny dkk, 2013, Thomas 2014). Upayaupaya terus dikembangkan antara lain menggantikan minosiklin
dengan cefaclor (Thibodeau & Trope, 2007), aplikasi dentin bonding
(Reynolds dkk, 2009),

atau

bisa

dengan

penempatan

pasta

triantibiotik pada bagian apikal seperti yang akan diuji dalam penelitian
ini. Uji in vitro menunjukkan pasta triantibiotik memiliki dosis efektif
0.08 mg-2.5 mg sebagai anti bakteri terhadap bakteri aerob dan
bakteri anerob tanpa menimbulkan efek toksik terhadap fibroblas
(Wirawan S, dkk, 2011).

30

Komposisi pasta triantibiotik


Menurut Hoshino dkk (1996) :

Antibiotik (3Mix: Ciprofloxacin, Metronidazole, Minocycline)

rasio 1:1:1.
Carrier (Macrogol, Propylene glycol)- ratio 1:1
3mix disatukan dengan MP dengan perbandingan 1MP:5(3mix)
atau 1MP:7 (standar mix)

1. Ciprofloxacin
Ciprofloxacin merupakan antibiotik fluorokuinolon generasi
kedua yang memiliki spektrum luas dengan efek samping yang relatif
kurang, bersifat bakterisid dan efektif terhadap bakteri-bakteri gram
positif dan gram negatif. Antibiotik golongan ini bekerja memasuki sel
dengan cara difusi pasif melalui kanal protein terisi air pada
membran sel bakteri. Secara intraseluler, obat ini menghambat
replikasi DNA bakteri dengan cara mengganggu kerja DNA girase
(topoisomerase II) selama pertumbuhan dan reproduksi bakteri.
Ikatan kuinolon pada enzim dan DNA membentuk suatu kompleks
yang dapat menyebabkan kematian sel dengan menimbulkan
keretakan DNA. Ciprofloxacin efektif digunakan untuk infeksi saluran
kemih, uretritis, demam tifoid dan paratifoid, infeksi saluran napas,
infeksi jaringan lunak serta osteomyelitis. Resistensi bakteri terhadap
ciprofloxacin

telah

dilaporkan

terjadi

pada

Pseudomonas,

Staphylococcus dan beberapa patogen lainnya (Brooks dkk, 2001).

31

2. Metronidazole
Metronidazole

merupakan

senyawa

nitroimidazole

yang

memiiki aktifitas spektrum luas terhadap protozoa dan kokus bakteri


anaerob, basil gram + dan gram -. Metronidazole cepat menyusup ke
dalam membran sel bakteri, mengikat DNA dan merusak struktur
helix yang dengan cepat menyebabkan kematian sel (Windley dkk,
2005). Penelitian in vitro menunjukkan metronidazole memiliki
aktifitas antibakteri yang sangat baik terhadap bakteri anaerob dari
isolat klinik abses odontogenik, tetapi tidak efektif terhadap bakteri
aerob. Demikian juga tes difusi agar menunjukkan metronidazole
mampu menghambat pertumbuhan semua bakteri anaerob obligat
yang diuji dibandingkan dengan kalsium hidroksid (Mohammadi dan
Aboott, 2009).

3. Minosiklin
Minosiklin merupakan tetrasiklin semi sintetik generasi kedua,
telah digunakan selama kurang lebih dari 40 tahun sejak tahun 1972,
bersifat bakteriostatik dan efektif terhadap bakteri gram positif dan
negatif, ditoleransi dengan baik dan aman (Sapadin dkk, 2006, Griffin
dkk, 2011). Minosiklin disetujui oleh Food and Drug Administration
Amerika Serikat (FDA) untuk digunakan sebagai obat dalam
penanganan acne vulgaris, beberapa penyakit transmisi seksual, dan
rheumatoid arthritis (Griffin dkk, 2011).

32

Minosiklin memiliki farmakokinetik lebih baik dari senyawa


induk tetrasiklin bila diberikan secara oral, diabsorbsi dengan cepat
dan hampir sempurna, memiliki waktu paruh lebih panjang dan
penetrasi ke dalam jaringan hampir mencapai 100%. Minosiklin
merupakan molekul sangat lipofilik dan mudah melewati sawar darah
otak sehingga dapat digunakan dalam perawatan berbagai penyakit
yang mengenai sistem saraf pusat. Sebaliknya minosiklin kurang
cocok terhadap patogen saluran kencing karena memiliki kelarutan
rendah dalam air (Griffin dkk, 2011).
Mekanisme aksi anti bakteri minosiklin dapat dibagi menjadi
bakteriostatik jika beraksi tipikal, mengikat secara spesifik pada sub
unit ribosom bakteri, dan bakterisid bila beraksi atipikal, tidak
menjadikan ribosom sebagai target utama. Aksi atipikal sangat toksik
pada sel eukariot dan sel prokariot. Minosiklin dan semua derivat
tetrasiklin bersifat broad-spectrum dan kini dikembangkan jenis
tetrasiklin

narrow-spectrum

untuk

mengatasi

penyakit-penyakit

infeksi tertentu (Nelson & Levy, 2011).


Aksi anti bakteri minosiklin terjadi melalui hambatan pada
sintesis protein bakteri gram positif dan gram negatif, dengan
mencegah perlekatan aminoacyl-tRNA dengan akseptor (A) ribosom
(Cornell dkk, 2003). Minosiklin sangat dinamis, memiliki kemampuan
berinteraksi dengan berbagai target seluler dan reseptor sel.
Minosiklin memiliki sedikit efek samping meliputi kelasi dengan

33

kalsium sehingga mempengaruhi warna tulang dan gigi menjadi


keabuan,

efek

fototoksik

terhadap

keratinosit

dan

fibroblas,

menyebabkan pigmentasi pada kuku, kulit, sklera dan konjungtiva


pada orang dewasa (Good & Hussey, 2003).
Diskolorasi gigi akibat minosiklin terjadi pada 3-6% pasien yang
mengkonsumsi minosiklin >100 mg per hari dalam jangka panjang,
dapat terjadi 1 bulan sampai bertahun-tahun setelah awal perawatan
melalui beberapa mekanisme. Minosiklin diduga melekat pada
glikoprotein dalam acquired pellicle, mengetsa enamel dan terjadi
siklus demineralisasi/remineralisasi. Minosiklin mengalami oksidasi
bila terpapar udara atau akibat aktifitas bakteri, menyebabkan
degradasi cincin aromatik membentuk cincin quinon yang merupakan
komponen pigmen pewarna. Mekanisme lain melibatkan ikatan
minosiklin pada plasma protein, dideposit dalam jaringan kaya
kolagen seperti gigi. Kompleks ini mengalami oksidasi secara
perlahan akibat paparan cahaya (Good & Hussey, 2003). Kelasi
minosiklin dengan hemosiderin; produk uraian besi, membentuk
kompleks tidak larut, yang merupakan mekanisme lain diskolorasi
gigi yang hanya mengenai matriks dentin. Upaya mengurangi efek
tersebut dapat dilakukan dengan mengkonsumsi minosiklin dibawah
100 mg untuk terapi jangka panjang, dan konsumsi anti oksidan
vitamin C untuk mencegah pembentukan cincin quinon (Good dan
Hussey, 2003).

34

Minosiklin juga memiliki sifat non antibakteri, meliputi aktifitas


anti inflamasi, anti apoptotik, inhibisi proteolisis, supresi angiogenesis
dan metastasis tumor sehingga mendukung penggunaannya dalam
perawatan kelainan autoimun, seperti rheumatoid arthritis, penyakit
peradangan usus besar, scleroderma, aortic aneurysms, metastasis
kanker (Sapadin dkk 2006; Griffin dkk 2011).

4. Carrier/Vehicle
Idealnya suatu carrier/vehicle untuk membawa antibiotik dalam
saluran akar harus memiliki kemampuan untuk menfasilitasi difusi
medikamen lebih baik ke dalam tubulus dentinalis dan variasi
anatomis saluran akar seperti fin, ismus, demikian juga difusi ke
dalam sementum dan jaringan periradikuler (Parasuraman dkk,
2012).
Propylene glycol dan makrogol dilaporkan memiliki kemampuan
penetrasi yang baik ke dalam dentin akar. Kehadiran smear layer
dapat menghambat penetrasi tersebut dan saluran akar yang
dipreparasi disertai irigasi dapat meningkatkan penetrasi medikamen
saluran akar (Cruz EV dkk, 2002).

E. Kalsium Hidroksid
Medikamen saluran akar yang efektif menghambat bakteri dalam
saluran akar adalah kalsium hidroksid (Ca(OH) 2), dan merupakan

35

medikamen anti bakteri standar yang telah lama digunakan sejak


diperkenalkan pada tahun 1920 (Sathorn dkk, 2007). Kalsium
hidroksid merupakan substansi alkalis kuat dengan pH lebih kurang
12,5. Dalam larutan, kalsium hidroksid berdisosiasi menjadi ion
kalsium dan hidroksil, yang merupakan radikal bebas sangat reaktif,
bersifat letal terhadap sel bakteri dengan merusak membran
sitoplasmik bakteri, mendenaturasi protein melalui aktifitas enzimnya,
dan merusak DNA. Disamping itu juga mampu menghambat resorpsi
gigi dan menginduksi perbaikan jaringan keras gigi (Al Ansary dkk,
2009). Aktivitas antibakteri Ca(OH)2 tergantung dari ketersediaan ion
hidroksil dalam larutan, dan lebih tinggi dalam bentuk pasta.
Efektivitas ini berkurang jika pH menurun akibat aksi sistem buffer
dentin. Beberapa bakteri seperti Enterococcus dapat hidup pada pH
yang sangat tinggi dari 9 hingga 11. Toleransi bakteri pada perubahan
pH dapat disebabkan oleh aktivitas dari pompa proton dan sistem
enzim yang spesifik, dan/atau sistem buffer yang membuat pH
konstan.

Ramifikasi

saluran

akar,

isthmus,

dan

fin

juga

menghindarkan bakteri dari aksi Ca(OH)2 karena terjadi netralisasi pH


(Nair,

2006).

Pemeriksaan

bakteri

dengan

tehnik

molekuler

menunjukkan reduksi bakteri berkurang sampai 60% setelah preparasi


saluran akar, irigasi dengan sodium hipoklorit dan medikasi kalsium
hidroksid (Roqas & Siqueira, 2011).

36

Beberapa penelitian dengan tes difusi agar melaporkan bahwa


Ca(OH)2 tidak cukup efektif menghambat pertumbuhan bakteri obligat
dan falkutatif anaerob, bisa karena bakteri resisten terhadap
medikamen, sel bakteri berada dalam keadaan anatomis yang tidak
terjangkau oleh medikamen, medikamen dinetralisasi oleh komponen
jaringan dan sel-sel atau produk bakteri, atau medikamen tidak cukup
lama dalam saluran akar untuk membunuh sel bakteri, bakteri
mengubah pola ekspresi gen setelah perubahan lingkungan (Nair
2006). Dengan demikian strategi perawatan perlu diarahkan untuk
eliminasi bakteri dalam tubulus termasuk medikamen yang mampu
penetrasi ke dalam tubulus dentinalis dan membunuh bakteri.
Beberapa upaya untuk meningkatkan efektivitas antibakteri
adalah dengan menggunakan kendaraan yang membawa Ca(OH) 2
tanpa mengubah pH Ca(OH)2. Kendaraan ini antara lain air, larutan
saline, gliserin, dan substansi lain (Camforated Paramonochlorfenol
dan Metacresil Asetate). Upaya menggabungkan Ca(OH) 2 dan CMCP
dalam membunuh bakteri hanya menunjukkan efektifitas yang
terbatas. Waktu yang dibutuhkan Ca(OH)2 untuk mendisinfeksi sistem
saluran akar belum jelas. Berbagai penelitian klinis menunjukkan hasil
berbeda dengan efektifitas 70%-90%, berkisar antara 1 minggu
hingga 3 bulan (Figdor & Sundqvist, 2007).
Pada gigi permanen muda yang nekrosis, pemberian kalsium
hidroksid tidak dianjurkan karena kalsium hidroksid dapat merusak

37

sisa jaringan pulpa dan stem cells apical papilla (SCAP) yang dapat
menghambat diferensiasi dan kelangsungan pertumbuhan akar
(Banchs & Trope, 2004).

F. Matrix Metalloproteinase-9 (MMP-9)


Matriks metalloproteinase (MMPs)

disebut

juga

matrixin,

merupakan keluarga endopeptidase yang tergantung zink dan


berperan penting dalam menyebabkan degradasi hampir semua
komponen

matirks

ekstra

seluler

pada

proses

pertumbuhan,

penyembuhan luka, dan remodelling jaringan, termasuk mengfasilitasi


migrasi sel-sel.
Matriks metalloproteinase menunjukkan ekspresi sangat rendah
dalam kondisi normal, dan disregulasinya mengakibatkan berbagai
proses patologis seperti pada periodontitis, arthritis, dan metastasis
tumor sehingga MMPs menarik untuk dijadikan sebagai penanda
berlanjutnya proses inflamasi dan keganasan (Bode dkk, 2003;
Nagase dkk, 2006; Tjaderhane dkk, 2007). Ekspresi MMPs dikontrol
secara transkripsi oleh sitokin-sitokin pro inflamasi, growth factors,
hormon, sedang aktifitasnya diregulasi oleh aktifasi zimogen prekursor
dan

dihambat

oleh

inhibitor

endogen;

tissue

inhibitor

of

metalloproteinases (TIMPs) (Nagase dkk, 2006).


Matriks metalloproteinase 9 (MMP-9)

atau gelatinase B,

merupakan anggota keluarga MMPs yang memiliki struktur dan


regulasi aktifitas paling kompleks dan berperan dalam banyak

38

penyakit (Opdenakker dkk, 2001; van den Steen dkk 2002). MMP-9
adalah enzim multidomain yang berperan pada inflamasi akut dan
kronis, dan penyakit-penyakit neoplastik lainnya. MMP-9 berperan
pada inflamasi akut pulpa dan juga pada jaringan periapikal. MMP-9
memulai proses resorpsi dengan mengeluarkan lapisan kolagenosa
dari permukaan tulang sebelum demineralisasi dimulai (Ahmed dkk,
2013).
MMP-9 dilaporkan terdeteksi dalam cairan krevikuler gingiva
pada kelainan periapikal dan menunjukkan aktifitas lebih tinggi pada
granuloma periapikal dibandingkan dengan kista apikal (Belmar dkk,
2008). Beberapa mediator inflamasi seperti IL-1, IL-6, TNF-, PG, dan
MMPs terlibat dalam ekspresi MMP-9 (Paula-Silva dkk, 2010).
MMP-9 dihasilkan oleh sel-sel tertentu seperti keratinosit,
monosit, makrofag, leukosit PMN dan berbagai sel kanker. Produksi
MMP-9 distimulasi sebagai respons terhadap berbagai inducers
seperti promoter tumor, growth factor, sitokin, bakteri, produk
onkogen, dan subtansi fisiologis seperti ion-ion logam, reactive
oxygen species atau hormon. Pola ekspresi MMP-9 pada leukosit
PMN sedikit berbeda dengan sel lainnya. MMP-9 disintesis pada saat
maturasi PMN dan tersimpan dalam granula tersier sehingga stimulasi
pada PMN menginduksi pelepasan enzim melalui degranulasi.
Respons terhadap inducers berbeda antara MMP-9 dan MMP-2
karena adanya perbedaan promoter sekuens gen. Ekspresi basal

39

MMP-9 rendah pada hampir semua growth factor dan sitokin, dan
meningkat lebih dari 100 kali pada saat terinduksi bila dibandingkan
dengan MMP-2 yang meningkat empat kali (Sternlicht 2001).
Mekanisme regulasi yang dimediasi growth factors (EGF, PDGF,
bFGF, TGF-, TGF-) dan sitokin-sitokin (TNF-, IL-1, IFN), terjadi
terutama pada tahap transkripsi, diinisiasi oleh ikatan pada reseptor
permukaan sel, kemudian ditransmisi ke inti melalui berbagai jalur
MAPK. Sitokin pro inflamasi seperti TNF- , IL-1 dan berbagai stres
lingkungan menginduksi ekspresi MMP-9 melalui jalur JNK/SAPK, dan
p38 MPK. Inducers utama yang melipat gandakan produksi MMP-9
dibandingkan dengan MMP-2 adalah phorbol ester, growth factor
seperti EGF, TGF- dan sitokin proinflamasi TNF-, dan IL-1, juga
LPS (van den Steen dkk, 2002).
Penurunan regulasi produksi MMP-9 oleh monosit dan makrofag
umumnya diinduksi oleh IFN-, IFN-, IL-4, IL-10 pada tahap
pretranslasi, dan pada beberapa sel oleh IFN-, IL-13, EGF, PMA dan
TGF-. Efek ini tergantung pada jenis sel dan terutama akibat dari
inhibisi sintesis prostaglandin E2 (PGE2), karena supresi pada
membrane-bound prostaglandin H synthase (PGHS)-2.
Kombinasi antara sitokin dan atau growth factors merupakan
mekanisme yang lebih efisien dalam menstimulasi atau menginhibisi
ekspresi MMP-9 karena memberi efek aditif atau sinergis melalui
transduksi sinyal intrasel yang berbeda atau sama. IL-1 atau TNF-

40

berinteraksi secara sinergis dengan PDGF atau bFGF menstimulasi


sekresi MMP-9 pada kelinci dan fibroblas dermal manusia melalui jalur
ERK1/2 MAPK yang kemudian mengaktifasi jalur AP-1, sedang IL-1
dan TNF- mengaktifasi jalur RTK-independen, yang dengan cepat
mengaktifasi jalur NF-kB. Bila jalur AP-1 dan NF-kB bersinergi, maka
terjadi

peningkatan

regulasi

MMP-9,

dibandingkan

bila

faktor

transkripsi terjadi secara individu (van den Steen dkk, 2002).


Beberapa protease lain juga dapat mengaktifasi MMP-9 yaitu
serin protease trypsin, kallikrein jaringan, catepsin G, kimase sel mast,
neutrofil elastase yang terdapat dalam granula azurofilik. MMPs yang
berbeda juga dapat mengaktifasi satu sama lain membentuk jejaring
aktifasi. Dua protease utama yaitu plasminogen activator, sistem
plasmin

dan

MT-MMPs

menjadi

aktifator

berbagai

MMPs.

Plasminogen dikonversi oleh tissue-type plasminogen activator (t-PA)


atau urokinase (u-PA) menjadi plasmin, mengaktifasi berbagai MMPs,
kemudian mengaktifasi satu sama lain dan berakhir pada aktifasi
MMP-9.
Aktifasi MMP-9 dapat juga dilakukan oleh zat-zat kimia seperti
asam hipoklorus, APMA (4-aminophenylmercuric acetate) yang
menyebabkan fragmentasi propeptida, menghasilkan Met 75 sebagai
amino terminal enzim, dan kehilangan domain carboxyterminal
hemopexin pada kehadiran Ca2+. Urea dan deterjen juga mengaktifasi

41

MMP-9 dengan mengacaukan interaksi cysteine pada prodomain


dengan daerah katalitik Zn2+ (van den Steen dkk, 2002).
MMP-9 disintesa dan disekresi sebagai zimogen atau proenzim
dalam keadaan tidak aktif dan menjadi aktif melalui pengeluaran
propeptida pada prodomain NH 2 terminal. Pemotongan koordinasi
melalui

proteolisis

pada

propeptida

menyebabkan

perubahan

konformasi dan Zn2+ menjadi terpapar pada molekul air hidrolitik dan
substrat sehingga enzim menjadi aktif. Mekanisme ini disebut juga
cysteine-switch mechanism.
Proteolitik penguraian propeptida dari MMP-9 terjadi dalam 2
tahap. Penguraian tahap pertama terjadi pada Gln 40-Met41 yang
diaktifasi oleh MMP-1, MMP-2, MMP-3 dan MMP-13. Aktifasi MMP-9
oleh MMP-3 lebih lanjut mendegradasi MMP-9 secara lambat dengan
mengurai Pro428-Glu429. MMP-3 mengaktifasi MMP-2 pada konsentrasi
yang lebih tinggi dari TIMP-1. Kehadiran Ca 2+ penting untuk aktifasi
MMP-9 dengan trypsin, dan degradasi MMP-9 terjadi tanpa Ca 2+.
MMP-9 dan MMP-2 juga terikat pada elastin tidak larut, dan Pro MMP9 terikat elastin tidak dapat diaktifasi secara enzimatis.
MMP-9 juga diaktifasi melalui degranulasi leukosit PMN yang
terjadi sangat cepat dengan rangsangan faktor kemotaktik IL-8
dibandingkan dengan aktifasi MMP-9 oleh monosit, karena PMN
merupakan sel imun yang memiliki tingkat diferensiasi yang tinggi
sehingga dapat mensintesis dan menyimpan MMP-8 dan MMP-9

42

dalam granula. MMP-9 berperan penting dalam mendegradasi


membrana basalis untuk migrasi leukosit dari sirkulasi untuk mencapai
fokus inflamasi. Mekanisme positif antara MMP-9 dan IL-8 terjadi
melalui kliping dari MMP-9 pada molekul IL-8 yang intak membuat IL-8
menjadi 10 kali jauh lebih aktif dimediasi terutama oleh CXCR1.
Aktifitas amplifikasi MMP-9 dihubungkan dengan degranulasi PMN
melalui stimulasi N- acethyl prolin- glisin- prolin (Ac-PGP) lewat jalur
ERK1/2 MAPK (Xu dkk, 2011). Semua faktor kemotaktik untuk aktifasi
PMN melalui jalur serpentine G-protein-coupled receptor molecules.
Berbeda dengan monosit, limfosit T, limfosit B, sel dendrit, dan sel NK,
PMN tidak menghasilkan MMP-2 dan TIMP-1 (van den Steen dkk,
2002).
Berbagai rangsang eksogen dan endogen dapat memicu
degranulasi PMN seperti PMA, fMLP dan LPS bakteri. Regulator
neutrofil untuk degranulasi endogen fisiologis adalah faktor kemotaktik
leukotrin B4 (LTB4), faktor komplemen C3a dan C5a, sitokin dan
kemokin.

MMP-9

43

Gambar 4. Positive feedback antara sitokin dan MMP-9


(Opdenakker, 2001)
Mekanisme aktifasi MMP-9 lainnya melalui interaksi antar sel
dimediasi oleh molekul adhesi. Aksi proteolitik MMP-9 dan MMP-2
menyebabkan degradasi kolagen tipe IV, membuat sel-sel bermigrasi
membentuk kontak baru dengan matriks ekstra sel. Kontak antara sel
endotel dan monosit, juga sel-T meningkatkan ekspresi MMP-9
melalui interaksi ICAM-1/LFA-1. Interaksi antara CD40 pada monosit
dengan CD40 ligand (gp 39) pada sel T juga menstimulasi produksi
MMP-9. Regulasi MMP-9 yang terjadi melalui kontak antara sel dan
matriks ekstra sel dimediasi reseptor integrin pada permukaan sel,
mengenal motif yang menggambarkan urutan spesifik matriks protein
seperti Arg-Gly-Asp (RGD) pada fibronektin. Induksi MMPs juga terjadi
setelah kontak berbagai sel jaringan dengan komponen matriks ekstra
sel berbeda, dan memberikan efek berbeda pada ekspresi MMP-9
atau MMP-2 (van den Steen dkk, 2002).
MMP-9 juga mengurai protein ig-H3, suatu protein yang
diinduksi TGF- menjadi fragmen, melekat pada permukaan sel
makrofag, berperan sebagai peptida kemoatraktan dan menginduksi
migrasi makrofag melalui aktifasi sinyal yang dimediasi FAK-Src (Kim
dkk, 2012).
Akifitas MMP-9 diregulasi melalui degradasi atau inhibisi. MMP-9
dihambat oleh inhibitor protease universal; 2-macroglobulin yang

44

terdapat dalam serum manusia, dan juga oleh inhibitor yang lebih
spesifik

yaitu

tissue

inhibitor

of

metalloproteinases

(TIMPs)

(Verstappen & Von den Hoff, 2006)..

G. Tissue Inhibitor of Metalloproteinases-1 (TIMP-1)


Tissue Inhibitor of Metalloproteinase pertama ditemukan pada
tahun 1975 sebagai suatu protein dalam medium kultur fibroblas dan
serum manusia, yang memiliki kemampuan menghambat aktifitas
kolagenase. Kemudian tiga TIMP lain ditemukan lagi pada berbagai
spesies, dikenal sebagai TIMP-2, -3, -4. TIMPs diproduksi dalam
berbagai jaringan walaupun tidak setiap jaringan mengekspresikan
keempat TIMPs. Secara umum, hampir semua sel mesenkimal dan
epidermal mampu menghasilkan TIMPs dan TIMP-1,-2,-3 juga
dihasilkan oleh sel-sel darah putih (Oelmann dkk, 2002). TIMPs bisa
diekspresikan bersama dengan MMPs tetapi beberapa penelitian
menunjukkan adanya regulasi resiprokal, bisa tergantung dari
ekspresi growth factors dan sitokin-sitokin. Keseimbangan antara
MMPs dan TIMPs bervariasi, baik pada proses fisiologis seperti
pertumbuhan dan perkembangan, dan pada kondisi patologis seperti
kanker dan periodontitis. TIMPs membentuk kompleks stoikiometri
dengan MMPs secara non-kovalen dengan perbandingan 1:1, dapat
menghambat hampir semua MMPs dengan afinitas ikatan yang
bebeda-beda (Verstappen dan Von den Hoff, 2006).

45

Tissue inhibitor of metalloproteinase-1 merupakan inhibitor alami


yang menginaktifasi protein MMP, telah diidentifikasi sebagai growth
factor yang potensial pada banyak sel, dan dijadikan sebagai penanda
pada kanker payudara (Wrtz dkk, 2005). Disamping itu, TIMP-1
ditemukan pada nuklei gingival fibroblas yang kadarnya tergantung
pada siklus sel. Efek mitogenik ini juga ditemukan pada sel otot polos
aorta dan keratinosit, yang sinyalnya ditransduksi melalui fosforilasi
tirosin, Ras effector, jalur ERK2 dan MAPK (Akahane dkk, 2004).
TIMP-1 juga berperan dalam regulasi apoptosis. TIMP-1 mengurangi
apoptosis pada limfosit-B dan sel kanker epitel, tergantung dari
macam sel. Dalam sistem imun, TIMP-1 terutama diproduksi oleh sel
B, monosit, neutrofil dan sel dendrit. Keseimbangan antara MMPs dan
TIMPs menentukan kemampuan migrasi sel-sel tersebut (Verstappen
& Von den Hoff, 2006).
Beberapa sitokin mampu berinteraksi dalam transkripsi gen-gen
MMP dan TIMP atau mengubah ekspresinya sehingga membuat efek
sitokin pada MMPs dan TIMPs sangat kompleks. Tergantung dari jenis
sel, sitokin yang sama dapat menstimulasi atau menghambat ekspresi
MMP atau TIMP (Verstappen & Von den Hoff, 2006). Secara umum,
perubahan ekspresi sitokin mempengaruhi keseimbangan MMP/TIMP.
Pada jaringan periodontal yang sehat, kadar TIMP umumnya lebih
tinggi dibandingkan dengan jaringan periodontal yang mengalami
peradangan. Kadar MMP yang melampaui kadar TIMP akan makin

46

meningkat sejalan dengan keparahan penyakit. Pada penyakit


periodontal, MMP-1,-2,-3, dan -9 meningkat secara bermakna dalam
cairan krevikuler gingiva dan gingiva manusia, sebaliknya TIMP-1, dan
TIMP -2 berkurang secara bermakna dibandingkan dengan kontrol
yang sehat (Soell dkk, 2002). Peningkatan TIMP-1 terjadi dua bulan
setelah perawatan scaling dan root planing, dan dihubungkan dngan
penurunan MMPs yang teerikat pada TIMP-1 (Valenzuela dkk, 2005).

H. Hubungan antara MMP-9 dan TIMP-1


Pada subyek sehat, MMP-9 dikosekresi bersama TIMP-1, dan
TIMP-1 memiliki afinitas besar dalam mengikat MMP-9 dibandingkan
dengan TIMP lainnya. TIMP-1 merupakan protein induksi, dan
hambatan pada MMPs mengikuti kinetika ikatan yang berlangsung
lambat dan sangat kompleks pada sisi ikatan berbeda untuk MMP-9
dan MMP-2. MMP-9 dapat diikat berbagai TIMP sedang proenzim
MMP-9 diikat oleh TIMP-1 dan TIMP-3. Interaksi antara proMMP-9
dan TIMP-1 terutama terjadi pada domain C-terminal dari masingmasing molekul, dan kompleks ini dapat menghambat MMPs dengan
pembentukan MMP-9/TIMP-1/kompleks MMP. Ini mengindikasikan
inhibisi dari TIMP-1 pada domain N-terminal memungkinkan interaksi
kompleks proMMP-9/TIMP-1 (van den Steen dkk, 2002).
Inhibisi terhadap MMP-9 aktif terjadi melalui interaksi antara
domain N-terminal dari TIMP-1 dengan sisi aktif enzim. Domain N-

47

terminal dari sistein akan mengkelasi sisi aktif zink dan membuang
molekul air, meniadakan protein MMP aktif. Domain C-terminal MMP-9
memiliki afinitas interaksi yang tinggi dengan TIMP-1 dibandingkan
dengan domain N-terminal MMP-9 (van den Steen dkk, 2002).
Pada kondisi patologis, aktifitas MMP-9 dan TIMP-1 tidak
seimbang. Perubahan kadar TIMP-1 berperan penting karena
berdampak langsung terhadap aktifitas MMP-9. Pasien-pasien yang
mengalami jejas besar, TIMP-1 diproduksi berlebihan dibandingkan
dengan MMP-9. Hal ini mengakibatkan penurunan regulasi aktifitas
MMP-9 dan juga penurunan kemampuan remodelling. MMPs dikaitkan
dengan kerusakan membran basalis dan matriks ekstrasel dalam
konteks remodelling jaringan dan angiogenesis, sedang TIPMs
berperan mempertahankan keseimbangan antara deposisi dan
degradasi matriks ekstrasel melalui regulasi aktifitas MMPs (Brumann
dkk, 2011).
MMP-9 dan TIMP-1 merupakan dua dari sekian gen yang
terdeteksi memberikan ekspresi berbeda sesuai dengan parameter
klinis. Kinetika kadar MMP-9 dan TIMP-1 dalam serum telah dijadikan
sebagai

penanda

dini

pasien-pasien

yang

memiliki

resiko

berkembangnya komplikasi pasca trauma yang parah sebagai


respons terhadap disfungsi imun pasca trauma (Brumann dkk, 2011).
Penelitian lain pada anak-anak penderita asma menunjukkan rasio
MMP-9/TIMP-1 lebih tinggi selama eksaserbasi dibandingkan dengan

48

remisi setelah pemberian kortikosteroid oral sehingga MMP-9 dan


TIMP-1 dijadikan sebagai target penting untuk aplikasi terapeutik
pasien asma (Hegazy dan El Hana, 2006).

I. Epidermal Growth Factor


Growth factors merupakan polipeptida aktif secara biologik yang
mempengaruhi fungsi imun seperti proliferasi, kemotaksis dan
diferensiasi sel dari epitel, tulang dan jaringan ikat. Growth factors
mengikat tirosin kinase, reseptor spesifik pada permukaan sel yang
terdapat pada berbagai sel target termasuk osteoblas, sementoblas,
fibroblas, dan ligamentum periodontal (Dereka dkk, 2006).
Epidermal growth factor (EGF) merupakan mitogen potensial
yang disekresi oleh banyak jaringan antara lain paru-paru, ginjal,
saluran pencernaan, glandula submandibularis, juga terdeteksi dalam
plasma, plasenta, dan epitel junctional gingiva (Chang KM, dkk 1996).
EGF dapat menimbulkan berbagai aksi biologik seperti stimulasi
proliferasi sel, diferensiasi dan migrasi sel, produksi proteinase, dan
inhibisi sekresi asam lambung. EGF dan growth factor lainnya
berperan penting pada proses kesembuhan, karena memiliki sifat
proinflamasi seperti efek kemotaktik dan stimulasi produksi PGE 2.
Menurut Matsuda et al (1993), fibroblas ligamentum periodontal
mengekspresikan berbagai reseptor EGF. Pada konsentrasi antara 110 ng/ml, EGF yang dikombinasikan dengan IGF-1 atau PDGF
mampu menstimulasi proliferasi fibroblas ligamentum periodontal, juga

49

pada fibroblas gingiva manusia sehingga EGF dipandang penting


pada regenerasi jaringan periodontal (Matsuda dkk 1993). EGF juga
merupakan regulator penting untuk degradasi matriks ekstraseluler
karena dapat menstimulasi sekresi kolagenase, gelatinase, dan
plasminogen activator dari berbagai jenis sel. Dengan menggunakan
tehnik immunohistokimia, ekspresi EGF dan EGF reseptor dilaporkan
meningkat selama inflamasi jaringan gingiva sehingga EGF berperan
sebagai mediator penting pada penyakit periodontal (Matsuda, dkk
1993).
EGF-EGF reseptor merupakan protein transmembran yang juga
terdapat pada dental follicle, tulang alveolar dan ameloblas, memiliki
peran penting selama erupsi gigi. EGF membatasi diferensiasi sel dan
meningkatkan regulasi ekspresi EGF-R, kemudian menurunkan
regulasi tersebut pada proses diferensiasi. EGF reseptor menurun bila
sel berdiferensiasi ke jenis sel yang mampu membentuk jaringanjaringan mineral sehingga EGF-R diduga berpartisipasi dalam
stabilisasi fenotip sel-sel ligamentum periodontal. Interaksi antara
stres mekanik dan sistem EGF/EGF-R berperan pada diferensiasi dan
regulasi osteoblastik sel-sel ligamentum periodontal pada manusia,
yang merupakan sumber sementoblas dan osteoblas. EGF-R
ditemukan dalam jumlah sangat kecil dalam jaringan ikat dan epitel
gingiva normal, dan peningkatan EGF-R ditemukan pada sel-sel
jaringan regenerasi.(Parker dkk, 2001).

50

Respons mitogenik sel-sel ligamentum periodontal manusia pada


EGF dihubungkan dengan aktifasi cepat dan selektif jalur ERK 1/2 dan
dapat mendukung proliferasi sel-sel osteoblas (Winter dkk, 2005). Di
lain pihak sel-sel ligamentum periodontal dan fibroblas gingiva
menunjukkan migrasi bergantung pada dosis, sebagai respons
terhadap EGF. Kemampuan mengikat EGF pada jaringan gingiva
manusia meningkat tiga kali selama inflamasi dibandingkan dengan
gingiva

tanpa

inflamasi.

Observasi

ini

dihubungkan

dengan

konsentrasi EGF yang rendah dalam CKG. Peningkatan kadar EGF


saliva

secara

transien

terdeteksi

pada

bedah

periodontal

dibandingkan dengan sampel saliva sebelum dan setelah bedah


periodontal (Dereka dkk, 2006).

J. Kesembuhan PAK setelah Perawatan Saluran Akar


Periodontitis apikalis kronis merupakan penyakit keradangan
yang disebabkan oleh bakteri menginfeksi saluran akar gigi sehingga
kesembuhan PAK harus diawali dengan mengeliminasi bakteri dalam
saluran akar melalui perawatan saluran akar, membuat saluran akar
tetap steril dengan obturasi, diikuti pergantian jaringan rusak oleh
jaringan baru. Observasi jangka panjang pada penelitian klinis
menunjukkan keberhasilan perawatan PAK dalam 3- 4 tahun berkisar
85%-90%. Gejala menetap dihubungkan dengan perawatan disinfeksi
yang tidak memadai (Marton & Kiss, 2000; Figdor & Gulabivala 2011).

51

Proses kesembuhan merupakan suatu proses biologik yang


kompleks, meliputi inflamasi, kemotaksis sel-sel, mitosis sel-sel
vaskuler dan tulang alveolar, neovaskularisasi, sintesis protein matriks
ekstrasel dan remodelling jaringan. Sitokin-sitokin, growth factors,
protease dan hormon meregulasi berbagai aspek dalam proses
tersebut. Proses kesembuhan kronis umumnya terjadi dalam tiga
tahapan yang saling berkaitan dalam ruang dan waktu yaitu inflamasi,
proliferasi dan repair, dan remodelling (Schultz & Mast, 1998, Eming
dkk, 2007).

1. Inflamasi
Respons

inflamasi

merupakan

rangkaian

pertama

dari

serangkaian proses yang overlap dalam proses kesembuhan.


Leukosit infiltrat merupakan komponen seluler utama pada respons
inflamasi, yang tidak hanya berperan sebagai sel efektor dalam
melawan patogen, tetapi juga terlibat dalam degradasi dan
pembentukan jaringan. Influks atau aktifasi leukosit infiltrat yang
berlebihan atau kurang, akan berdampak pada migrasi, proliferasi
dan diferensiasi sel, dan kualitas dari respons kesembuhan.
Respons inflamasi merupakan cara menyediakan growth factors dan
sinyal-sinyal sitokin yang mengatur gerakan sel dan jaringan. Dalam
berbagai model eksperimental luka pada kulit manusia, respons
inflamasi selama kesembuhan normal ditandai dengan perubahan

52

spasial dan temporal dari berbagai subset leukosit (Eming dkk,


2007).
Makrofag dan neutrofil merupakan sumber dan target utama
sitokin-sitokin proinflamasi seperti IL-1, IL-6, TNF-, dan berbagai
protease MMPs. Makrofag dan neutrofil dalam jaringan menfagosit
dan menghancurkan bakteri, dan melepaskan protease. Sitokinsitokin proinflamasi merupakan inducer ekspresi MMP yang potensial
dalam luka kronis dan menurunkan regulasi ekspresi tissue inhibitor
of metalloproteinase, menciptakan lingkungan dengan aktifitas MMP
yang tinggi. (Eming dkk, 2007).
Protease berperan penting dalam proses kesembuhan untuk
mengeluarkan komponen-komponen matriks ekstra sel yang rusak,
digantikan dengan matriks ekstrasel intak bila penyembuhan luka
berlangsung lancar. Sejalan dengan penurunan konsentrasi sitokin
inflamatori dan growth factors, neutrofil, makrofag, fibroblas aktifasi
dan sel epidermal mulai mensintesa molekul-molekul baru. Makrofag
teraktifasi

mensekresi

TNF-

dan

IL-1,

yang

kemudian

menstimulasi sel-sel endotel kapiler untuk ekspresi molekul adhesi


sel. Sebagai respons, sel-sel endotel memproduksi IL-8, yang
kemudian menginduksi ekspresi molekul adhesi pada permukaan
sel-sel radang. Hal ini memungkinkan sel-sel radang mengikat selsel endotel, melintasi membran basalis kapiler dan memasuki daerah
sekitarnya. TNF- juga menginduksi makrofag menghasilkan IL-1,
yang bersifat mitogenik untuk fibroblas dan meningkatkan regulasi

53

ekspresi MMPs. TNF- dan IL-1 secara langsung mempengaruhi


deposisi kolagen. Interferon gamma (IFN-) yang diproduksi limfosit
menghambat migrasi fibroblas dan menurunkan regulasi sintesis
kolagen (Schultz & Mast, 1998).

Gambar 5. Mediator dan mekanisme inflamasi dan resolusi


inflamasi dan repair (Eming, 2007)
2. Proliferasi dan repair
Sel-sel inflamatori juga mengsekresi growth factors termasuk
heparin-binding epidermal growth factor (HB-EGF) dan basic
fibrobalst growth factor (bFGF). Growth factors yang disekresi
makrofag berlanjut menstimulasi migrasi fibroblas, sel-sel epitel, dan
sel-sel endotel vaskuler pada daerah luka, mulai berproliferasi dan
meningkatkan selularitasnya. Keberhasilan repair membutuhkan
resolusi respons inflamasi yang menurunkan regulasi ekspresi
kemokin oleh sitokin antiinflamasi seperti IL-10 dan TGF-, atau
peningkatan regulasi molekul antiinflamasi seperti IL-Ra atau

54

sTNFR.

Resolusi

respons

inflamasi

dimediasi

oleh

reseptor

permukaan sel untuk hyaluronan CD44, apoptosis,

receptor

unresponsiveness, penurunan regulasi pada konsentrasi ligan yang


tinggi. Pada penelitian terbaru, Nrf-2 diidentifikasi sebagai faktor
transkripsi yang meregulasi respons inflamasi selama repair (Eming
dkk, 2007). Tahap proliferasi dan repair biasanya berlangsung
beberapa minggu dan bila tidak terinfeksi, jumlah sel-sel inflamatori
mulai menurun setelah beberapa hari. Sel-sel lain dalam luka seperti
fibroblas, sel-sel endotel dan keratinosit mulai mensintesa growth
factors. Fibroblas mengsekresi IGF-1, bFGF, TGF-, PDGF dan KGF,
sedang sel-sel endotel menghasilkan VEGF, bFGF dan PDGF, dan
keratinosit mensintesa TGF-, TGF-, dan IL-1, yang kemudian
menstimulasi proliferasi sel, sintesis protein matriks ekstrasel dan
pembentukan kapiler (Schultz & Mast, 1998).

3. Remodelling
Fase
remodelling
neovaskularisasi

dimulai

berhenti,

dan

setelah

bisa

berakhir

proliferasi

dan

berbulan-bulan

kemudian. Dalam tahapan akhir, keseimbangan tercapai antara


sintesis komponen-komponen matriks yang baru dan degradasinya
oleh

metalloproteinase

seperti

kolagenase,

gelatinase

dan

stromelisin. Fibroblas merupakan sel utama yang mensintesa


komponen matriks ekstrasel kolagen, elastin, proteoglikan, MMPs
dan TIMPs (Schultz & Mast, 1998).

55

Kesembuhan luka pada kelainan periodontitis apikalis setelah


perawatan saluran akar mengikuti prinsip umum proses kesembuhan
jaringan ikat dalam tubuh dengan pembentukan jaringan granulasi
fibrovaskuler, menghilangkan jaringan nekrotik dan bakteri mati oleh
makrofag teraktivasi dan kemudian terjadi perbaikan dan/atau
regenerasi dari jaringan terluka. Kesembuhan pada periodontitis
apikalis terutama terjadi pada regenerasi dan pada beberapa kasus
terjadi fibrosis. Sel-sel residen lokal dalam jaringan yang terlibat
dalam kesembuhan periapikal adalah osteoblast dan sel stromal
sumsum tulang dalam tulang alveolar dan multipotent stem cell
dalam

ligamentum

periodontal.

Selama

proses

kesembuhan

periapikal banyak sel hiperplastik yang tidak diinginkan (seperti sel


endotel, fibroblast, sel epitel) disingkirkan melalui apoptosis dan
matriks ekstrasel dibentuk kembali oleh MMPs. Relasi temporal dan
spasial

antara

tulang

alveolar,

sementum,

dan

ligamentum

periodontal selama proses kesembuhan periapikal belum bisa


sepenuhnya dijelaskan (Lin & Huang, 2011). Proses kesembuhan
luka periapikal setelah perawatan saluran akar terdiri dari regenerasi
ligamentum periodontal yang baru, sementum baru, dan tulang
alveolar yang baru. Perawatan saluran akar non bedah mampu
menghilangkan iritan dan memberikan lingkungan yang kondusif
untuk

regenerasi

jaringan

periodontal

yang

rusak.

Selama

kesembuhan periapikal sel-sel ligamentum periodontal dari sekitar

56

permukaan akar berproliferasi menutupi permukaan akar. Protein


yang berasal dari Hertwig epithelial root sheath seperti protein
matriks email diperlukan untuk diferensiasi sementoblas dari
ectomesenchymal stem cell.
Matriks ekstrasel dan growth factors sementum (IGF-1, FGFs,
EGF, BMP, TGF-, PDGF) terpisah setelah resorpsi semental, dapat
menginduksi

proliferasi,

migrasi,

perlekatan,

dan

diferensiasi

multipotent stem cell dalam ligamentum periodontal menjadi


cementoblast-like cells dan menghasilkan jaringan sementoid pada
permukaan akar (Lin & Huang, 2011).
Tulang mampu beregenerasi sebagai respon terhadap jejas
selama kesembuhan periapikal. Osteoblas atau sel-sel mesenkimal
yang meliputi permukaan endosteum, distimulasi oleh TGF-, IGF,
PDGF, VEGF, BMPs dan sitokin-sitokin yang dilepaskan sel stromal,
trombosit, dan matriks tulang setelah resorpsi tulang, mengalami
proliferasi dan diferensiasi menjadi osteoblas dan menghasilkan
matriks tulang. Bila salah satu cortical bone plate (bukal atau
lingual/palatal) rusak, sel-sel mesenkimal pada lapisan dalam
periosteum di bawah mukosa, distimulasi oleh TGF-, IGF, PDGF,
VEGF, dan BMPs, mampu berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi
osteoblas dan dapat menghasilkan matriks tulang (Al Aql dkk, 2008).
Jika cortical plate bukal dan lingual/palatal rusak akibat lesi besar

57

periodontitis apikalis, lesi dapat diperbaiki oleh jaringan parut fibrosa


karena destruksi periosteum yang luas di bawah mukosa.
Ligamentum periodontal yang baru regenerasi akan mengalami
remodelling menjadi ligamentum periodontal yang matur dengan
sekelompok serabut kolagen yang masuk dalam sementum yang
baru terbentuk, dan sekelompok serabut kolagen lain masuk ke
dalam tulang alveolus yang baru terbentuk. Dengan demikian
regenerasi jaringan periapikal, sementum, ligamentum periodontal,
dan tulang alveolar yang rusak, menjadi sempurna (Lin & Huang,
2011).

58

BAB III
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS
PENELITIAN

A. Landasan Teori
Berdasarkan teori dan berbagai hasil penelitian yang mendukung
penelitian ini maka landasan teori disusun sebagai berikut :
1. Kebutuhan perawatan saluran akar gigi yang makin meningkat perlu
diiringi dengan perawatan yang makin baik.
2. Perawatan saluran akar gigi yang baik meningkatkan ketahanan
fungsional gigi yang dirawat.
3. Kesembuhan perawatan saluran akar gigi berlangsung lama, 3-4
tahun dan dinilai berdasarkan gejala klinis dan gambaran radiologis,
tetapi proses kesembuhan jarang diamati.
4. Kegagalan perawatan saluran akar gigi disebabkan oleh menetapnya
bakteri terutama pada apikal akar gigi dan memicu kelanjutan proses
inflamasi pada daerah periapikal.
5. Kalsium hidroksid
merupakan

medikamen

standar

yang

direkomendasikan untuk medikasi dan eliminasi bakteri saluran akar,


akan tetapi kurang efektif terhadap bakteri-bakteri tertentu.
6. Pasta triantibiotik merupakan medikamen saluran akar yang terdiri
dari kombinasi tiga jenis antibiotik, dan dilaporkan efektif mengatasi
bakteri saluran akar pada gigi susu dan gigi permanen muda, tetapi
belum banyak dilakukan pada gigi mature.

59

7. Proses kesembuhan setelah perawatan saluran akar menyebabkan


berbagai perubahan pada jaringan periapikal gigi, melibatkan aspek
seluler dan biokimiawi, melibatkan interaksi antar sel, mediatormediator radang, growth factor dan matriks ekstarseluler dalam
proses sintesis, degradasi dan remodelling, tetapi belum diteliti
proses enzimatiknya dengan penggunaan pasta triantibiotik.
8. MMP-9 merupakan enzim yang mengurai kolagen tipe IV, banyak
dijumpai pada membrana basalis sel endotel, diperlukan untuk
ekstravasasi leukosit, yang produksinya juga diregulasi oleh growth
factors, dan aktifitasnya dimodulasi oleh tissue inhibitor matrix
metalloproteinase-1
9. TIMP-1 adalah inhibitor endogen dari MMP-9, berperan mencegah
degradasi berlebihan dari matriks ekstrasel dan beberapa MMPs.
10. Rasio
MMP-9/TIMP-1
telah
banyak
digunakan
untuk
menggambarkan kinetika kesembuhan jaringan lain tetapi belum
diamati pada proses kesembuhan jaringan periapikal terutama dalam
penggunaan pasta triantibiotik.
11. Epidermal Growth Factor (EGF) merupakan polipeptida kecil yang
terlibat dalam kontrol pertumbuhan epitel dan diferensiasi jaringan
periodontal,

tetapi

belum

diketahui

aktifitasnya

pada

proses

kesembuhan jaringan periapikal..

60

B. Kerangka Teori
Karies

Bakteri rongga mulut


Nekrosis

Perawatan Saluran Akar

Preparasi Kemomekanik
Sembuh

Bakteri
Jenis Bakteri
Jumlah Bakteri
Interaksi bakteri
Virulensi bakteri

Proses Kesembuhan

Inflamas
i
Sterilisasi

Repair
Remodelling

Kalsium Hidroksid
Periodontitis Apikalis Kronis

Periodontitis Apikalis Akut

Gambaran Klinis
Gambaran Radiologi
Histologis

Proses Inflamasi
Proinflamasi
IL-1, TNF-, IL-6, IL-17, IFN-
IL-8, MCP-1
MMPs (MMP-9)
IgG, IgM, IgA
IL-3, GM-CSF, F-CSF

Anti-inflamasi
IL-4, IL-6, IL-10
IL-1Ra
sTNFR
TIMP-1

Growth Factors
TGF-, EGF

61

Virulensi bakteri
Interaksi bakteri

C. Kerangka Konsep
Usia
Gigi akar tunggal dan matur
OH baik

Jumlah
bakteri
Jenis
bakteri

Keterangan

Proses Perbaikan

Variabel dependen
Variabel independen
Variabel antara
Variabel kendali

62

D. Hipotesis
1. Terdapat penurunan profil bakteri pada tahap perawatan saluran akar
gigi dengan aplikasi pasta triantibiotik pada kasus PAK.
2. Terdapat penurunan kadar MMP-9 karena perbedaan profil bakteri
pada tahap perawatan saluran akar gigi pada kasus PAK.
3. Terdapat penurunan kadar TIMP-1 karena perbedaan profil bakteri
pada tahap perawatan saluran akar gigi pada kasus PAK.
4. Terdapat penurunan rasio kadar MMP-9/TIMP-1 karena perbedaan
profil bakteri pada tahap perawatan saluran akar gigi pada kasus
PAK.
5. Terdapat penurunan kadar EGF karena perbedaan profil bakteri pada
tahap perawatan saluran akar gigi pada kasus PAK.
E. Variabel Penelitian
1. Variabel bebas :
2.Variabel tergantung :

pasta triantibiotik
jumlah bakteri, jenis

bakteri, kadar MMP-9, TIMP-1, rasio MMP9/TIMP-1 dan EGF


3. Variabel antara :
4. Variabel moderator
jenis bakteri
5.Variabel kendali

eradikasi bakteri
:
jumlah dan
aplikasi

pasta

triantibiotik, usia, kesehatan umum, kesehatan


jaringan periodontal, kebiasaan dan OH,
metode perawatan saluran akar
6. Variabel random
:
virulensi dan
interaksi bakteri

63

BAB IV
METODE PENELITIAN
A. Jenis dan Desain Penelitian
1. Jenis penelitian
Penelitian ini adalah uji coba klinik experimental (experimental
clinical trial) pada pasien dengan penyakit periodontitis apikalis
kronis, dengan melakukan perawatan saluran akar sampai selesai.
Uji coba klinik ini dilakukan secara terencana pada pasien yang
berkunjung pada Bagian Endodontik RSGM FKG Unhas, meliputi
pembuatan ronsen foto, perawatan saluran akar, sterilisasi saluran
akar, obturasi dan restorasi permanen.

2. Desain penelitian
Desain penelitian adalah pre test and post test control group
design.

B. Waktu dan Lokasi Penelitian


1. Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan selama 5 bulan, mulai Mei 2014
September 2014.

64

2. Lokasi Penelitian
Perawatan saluran akar gigi dilakukan di bagian endodontik
RSGM Halimah Dg Sikati FKG UNHAS, pemeriksaan kultur bakteri
dilakukan di bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran UNHAS, dan
pemeriksaan kadar MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF
menggunakan uji ELISA dilakukan di Lantai 6 Pusat Penelitian
Fakultas Kedokteran UNHAS.

C. Populasi dan Sampel Penelitian


1. Populasi penelitian
Yang menjadi populasi dalam penelitian ini adalah semua
pasien yang berkunjung ke bagian endodontik RSGMP FKG Unhas
selama periode penelitian, yang didiagnosa dengan periodontitis
apikalis kronis sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi.
Kriteria Inklusi
1. Usia 16-30 tahun dan bersedia menjalani perawatan dengan
menanda tangani informed consent
2. Gigi permanen akar tunggal yang mature dengan radiolusensi
apikal dan berdiameter <5 mm
3. Kebersihan mulut baik
4. Gigi dengan diagnosa periodontitis apikalis kronis akibat karies

Kriteria Eksklusi
1. Pernah dirawat saluran akar sebelumnya
65

2. Gigi tidak bisa direstorasi


3. Pernah mengkonsumsi antibiotik sistemik dan NSAIDs dalam
tiga bulan terakhir
4. Memiliki riwayat alergi terhadap salah satu jenis antibiotik dan
derivatnya, yang digunakan pada penelitian ini
5. Memiliki penyakit sistemik seperti hipertensi, DM, RA.
6. Menderita penyakit periodontitis marginalis dengan
kedalaman pocket > 2 mm
7. Bila pasien wanita, tidak sedang hamil atau menyusui

Kriteria Objektif
1. Periodontitis apikalis kronis (PAK) merupakan peradangan kronis tanpa
gejala pada gigi nekrose, tidak memberi respons pada uji vitalitas
pulpa dan perkusi; dan tampak radiolusensi pada daerah apikal gigi.
2. Perawatan saluran akar gigi adalah perawatan dengan melakukan
preparasi dan irigasi saluran akar, medikasi intra kanal, dan obturasi
saluran akar. Perawatan saluran akar dilakukan pada pasien meliputi
preparasi saluran akar dengan metode konvensional menggunakan Kfile dari nomor 15-55, diikuti dengan irigasi saluran akar menggunakan
sodium hipoklorit 6% sebanyak 3 ml, dibilas dengan air suling,
dikeringkan dengan

paper point, irigasi kembali saluran akar

menggunakan larutan EDTA 17 % sebanyak 3 ml dan diamkan selama


3 menit, bilas dengan air suling, keringkan dan irigasi kembali saluran
akar menggunakan larutan klorheksidin diglukonat 2% sebanyak 3 ml,
keringkan. Kemudian saluran akar dimedikasi dengan sediaan kalsium
hidroksid yang dinjeksikan ke dalam sepanjang saluran akar sampai
mencapai muara saluran akar, dan ditutup dengan tumpatan

66

sementara, Cavit-G. Seminggu kemudian saluran akar dibuka dan


kalsium hidroksid dikeluarkan menggunakan K-file. Paper point
dimasukkan ke dalam saluran akar untuk pengambilan sampel bakteri
dan mediator radang. Saluran akar dibilas kembali seperti prosedur di
atas dan dikeringkan.

2. Sampel penelitian
a. Unit observasi.
Unit observasi adalah gigi dengan diagnosa PAK pada pasien
yang sesuai kriteria penilaian.
b. Unit analisis.
Unit analisis merupakan perubahan jumlah CFU bakteri,
perubahan jenis bakteri, perubahan kadar MMP-9, kadar TIMP-1,
dan kadar EGF, yang diobervasi dalam kurun waktu 1 minggu pada
tahap perawatan saluran akar dan medikasi dengan kalsium
hidroksid.
c. Perhitungan besar sampel.
Besar sampel dihitung berdasarkan rumus sebagai berikut:

n1=n2 =

(Z +Z )2 SD 2
( x 1x 2)2

Keterangan :
n1 = besar sampel kelompok A
n2 = besar sampel kelompok B

67

X1 = rerata jumlah kuman pada awal sebelum perlakuan


X2 = rerata jumlah kuman pada awalakhir setelah perlakuan
SD = Simpang baku penurunan jumlah kuman pada kelompok A
atau kelompok B (simpang baku terbesar diantara kedua
kelompok)
Z = 1.645 ( = 5%)
Z = 1.282 ( = 10%)

Oleh karena tidak ada nilai baku dari penelitian sebelumnya,


maka digunakan asumsi sebagai berikut:
Bila X1X2 sebesar 1SD, maka
n1=n2=(Z+Z)2=(1.645+1.282)2= (2.927)2=8.567
Jadi besar sampel minimal adalah 9 orang.
Dalam penelitian ini jumlah sampel 12 orang untuk masing-masing
kelompok.

D. Definisi operasional variabel


1 Pasta triantibiotik adalah pasta yang terdiri dari campuran 3 antibiotik
murni (metronidazole, ciprofloxacin, dan minosiklin) dalam bentuk
bubuk, ditimbang dengan berat masing-masing 500 mikron gram,
diaduk dengan makrogol+propilen glikol, membentuk konsistensi
pasta padat.

68

2 Aplikasi pasta triantibiotik adalah pasta dengan diameter 1mm, diulas


pada ujung gutta percha, dimasukkan bersama gutta percha dalam
saluran akar sesuai dengan panjang kerja.
3 Proses kesembuhan adalah tahapan dalam kesembuhan yang
meliputi inflamasi, perbaikan dan remodelling. Pada penelitian ini
proses kesembuhan diamati hanya pada tahapan inflamasi dengan
menilai kadar MMP-9, kadar TIMP-1 dan kadar EGF.
4 Matrix metalloproteinase 9 (MMP-9) adalah endopeptidase yang
kadarnya

diukur

dengan

metode

ELISA

(Enzym

Linked

Immunosorbent Assay), dinyatakan dalam skala ng.


5 Tissue Inhibitor of Matrix metalloproteinase-1 (TIMP-1) adalah
inhibitor MMP-9 yang kadarnya diukur dengan metode ELISA
(Enzym Linked Immunosorbent Assay), dinyatakan dalam skala pg.
6 Rasio kadar MMP-9/TIMP-1 adalah perbandingan antara kadar
MMP-9 dengan kadar TIMP-1.
7 Epidermal Growth Factor adalah penanda faktor pertumbuhan yang
kadarnya

diukur

dengan

metode

ELISA

(Enzym

Linked

Immunosorbent Assay), dinyatakan dalam skala pg.


8 Tahap perawatan saluran akar gigi adalah tahapan yang dilakukan
pada

perawatan

saluran

akar

gigi

yang

meliputi

preparasi

kemomekanik dan medikasi saluran akar gigi tanpa pengisian.


9 Profil bakteri adalah jumlah koloni bakteri yang tampak pada petri
dish dan dihitung secara manual kemudian dipangkatkan 3 karena
dilakukan pengenceran 3 kali
10 Profil bakteri adalah jenis bakteri menurut bentuk atau morfologi
bakteri yang tampak melalui pewarnaan Gram dan diamati di bawah
mikroskop.

69

E. Alat dan Bahan


1. Alat
a. Set diagnostik ; kaca mulut, ekskavator, pinset, sonde, plastis
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

instrument
Alat endodontik, K-file ukuran 10-60,
Pengukur alat endodontik
Spuit dan jarum irigasi sekali pakai
Pengisap air liur (saliva ejector) dan pengisap irigan (suction tip)
Kapas gulung
Film foto periapikal
Plat kaca + semen spatel untuk mengaduk bahan

2. Bahan
a. antibiotik ciprofloxacin, metronidazole (IFARS, Pharm Labs, Solo,
Indonesia) dan minosiklin (Sigma Aldrich, St Louis, USA)
b. makrogol dan propilen glikol (MP, dibeli dari PT.Intraco, distributor
bahan-bahan kimia di Makasar, Indonesia)
c. larutan irigasi NaOCl 6%, salin, klorheksidin digluconat 2% dan EDTA
17% (dibeli dari PT.Intraco, distributor bahan-bahan kimia di Makasar,
Indonesia)
d. tambalan sementara Cavit-G (3M, ESPE)
e. dental komposit resin (3M, ESPE)
f. ELISA kit untuk memeriksa kadar MMP-9 (Human MMP-9 Platinum
ELISA BMS2016/2 & BMS2016/2TEN), kadar TIMP-1 (Human TIMP-1
Platinum ELISA BMS2018 & BMS2018TEN) dan kadar EGF (Human
EGF Instant ELISA BMS2070INST (eBioscience, Vienna, Austria)

F. Tata Laksana Penelitian


1. Cara penarikan sampel

70

Penarikan sampel dari populasi penelitian dilakukan secara


sistematis sesuai dengan prosedur kerja sebagai berikut:
1) Pasien yang berkunjung ke bagian endodontik diberi tahu tentang
maksud dan tujuan penelitian, dilanjutkan dengan wawancara untuk
mengetahui usia dan hal lainnya berkaitan dengan kriteria sampel.
Pasien yang memenuhi kriteria dan bersedia berpartisipasi dalam
penelitian diminta menandatangani informed consent.
2) Dilakukan pemeriksaan intra oral dan selanjutnya pengambilan
ronsen foto periapikal pada gigi yang akan dirawat sebagai ronsen
foto pendahuluan (ronsen foto sebelum perawatan).
3) Pengambilan cairan dari dalam saluran akar gigi dilakukan untuk
pemeriksaan jumlah CFU bakteri dan jenis bakteri, dan mediator
radang, kadar MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF sebelum
perawatan.
4) Perawatan saluran akar dilakukan pada pasien dan dimedikasi
dengan kalsium hidroksid. Setelah 1 minggu, kavitas dibuka dan
pengambilan cairan saluran akar dilakukan pada gigi yang telah
dirawat untuk diperiksa jumlah CFU bakteri dan jenis bakteri, kadar
MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF.
5) Seminggu kemudian, subyek dialokasikan

melalui

undian

(systematic random sampling). Urutan angka gasal sebanyak 12


orang adalah kelompok yang menerima medikasi pasta triantibiotik,
dan urutan angka genap sebanyak 12 orang adalah kelompok
kontrol positif yang menerima remedikasi kalsium hidroksid. Kavitas
kembali dibuka dan pengambilan cairan saluran akar gigi dilakukan

71

lagi pada gigi yang telah dirawat untuk diperiksa jumlah CFU
bakteri dan jenis bakteri, kadar MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar
EGF.
Kavitas ditutup dengan tumpatan sementara dengan Cavit-G.
6) Perawatan saluran akar diselesaikan dengan obturasi dan restorasi
permanen.
2. Pembuatan pasta triantibiotik
Masing-masing antibiotik; ciprofloxacin, metronidazole (IFARS
Pharm Labs, Solo, Indonesia) dan minosiklin (Sigma Aldrich, St
Louis, USA) ditimbang menggunakan neraca analitik dengan berat
masing-masing 500 mikron, kemudian disimpan dalam kertas
parafilm. Bila akan digunakan, 1 tetes propilene glikol dicampur
dengan makrogol dengan perbandingan yang sama. Hasil ini
disatukan dengan bubuk antibiotik yang telah ditimbang, dibuat
menjadi adonan seperti pasta. Dari pasta ini, dibentuk bulatan
dengan diameter 1mm.
1) Pilih dan cocokkan gutta percha sesuai dengan nomor alat K-file
terakhir. Setelah cocok, ulaskan pasta triantibiotik dengan diameter
1mm pada ujung gutta percha dan masukkan ke dalam saluran
akar.
2) Kavitas ditutup dengan tumpatan sementara Cavit-G, seminggu
kemudian pengambilan cairan saluran akar dilakukan pada gigi
yang dirawat untuk diperiksa kadar MMP-9, kadar TIMP-1 dan
kadar EGF.

72

3. Pengumpulan cairan saluran akar gigi


Pertama cairan saluran akar gigi diambil sebelum dilakukan
perawatan pada gigi yang akan dirawat dan selanjutnya pada tahap
perawatan saluran akar, diambil pada waktu-waktu berikut :
1) Cairan saluran akar gigi diambil setelah1 minggu dilakukan
perawatan saluran akar dan medikasi dengan kalsium hidroksid.
2) Cairan saluran akar gigi diambil setelah 1 minggu berikutnya pada
kelompok medikasi dengan pasta triantibiotik (kelompok perlakuan)
dan remedikas dengan kalsium hidroksid (kelompok kontrol positif)

Gambar 6. Tahapan perawatan saluran akar


(1) Kasus PAK; (2) preparasi akses masuk dalam saluran akar; (3)
preparasi saluran akar, (4) penempatan medikamen kalsium hidroksida,
(5)penempatan medikamen pasta triantibiotik (6) obturasi dan restorasi
permanen

Cara pengambilan cairan saluran akar gigi


Gigi diisolasi dengan gulungan kapas (cotton roll), dan dijaga
tetap kering (Belmar dkk, 2008). Masukkan paper point ke dalam
saluran akar dan dibiarkan selama 1 menit. Setelah dikeluarkan,
ditempatkan dalam Eppendorf dan disimpan pada suhu -20 C.

73

Pemeriksaan kadar MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF dilakukan


setelah semua sampel terkumpul. Prosedur yang sama dilakukan
untuk pemeriksaan bakteri. Paper point dimasukkkan ke dalam
screw-cap tube yang berisi media transpor Stuart untuk selanjutnya
langsung dibawa ke laboratorium mikrobiologi Fakultas Kedokteran
UNHAS untuk kultur bakteri.

4. Pemeriksaan

ELISA

dengan

tehnik

sandwich

enzyme

immunoassay
1) Ekstraksi cairan saluran akar gigi
Cairan saluran akar gigi diekstraksi melalui sentrifugasi pada
9000g selama 6 menit dalam 50L buffer yang mengandung 50 mM
Tris HCl, pH 7,5, 0,2 M NaCl, 5 mM CaCl 2 dan 0,08% Triton X-100.
Prosedur diulangi 2x dan sampel disimpan pada suhu -20C
sampai analisis selanjutnya.
2) Prinsip Assay
Antibodi monoklonal spesifik terhadap MMP-9 telah terlapis
pada microplate. Sampel dan standar dimasukkan dengan pipet ke
dalam well. MMP-9 akan diikat oleh immobilized antibody.
Komponen-komponen yang tidak terikat dibilas, kemudian antibodi
poliklonal terikat dengan enzim spesifik, dibilas lagi untuk
mengeluarkan

reagen

antibodi-enzym

yang

tidak

terikat.

Tambahkan larutan substrat ke dalam well dan terbentuk warna


sebanding dengan jumlah MMP-9 yang terikat pada tahap awal.
Intensitas warna diukur dengan ELIZA Reader pada panjang

74

gelombang 450 nm. Prosedur yang sama dilakukan terhadap TIMP1 dan EGF.
5. Kultur Bakteri
Paper point dikeluarkan dari tabung dan masukkan langsung ke
dalam BHIB (Brain Heart Infusion Broth), kemudian divortex selama

Informed consent

60 detik untuk mengeluarkan bakteri yang ada dalam paper point


sehingga bakteri menyebar dalam medium BHIB. Kemudian 0.5 ml
BHIB dimasukkan dalam NaCl volume 4.5 ml untuk membuat
pengenceran 10-1 dilanjutkan sampai pengenceran 10 -3. Ambil lagi
0.05 ml dengan menggunakan sengkelit/ose untuk digores di atas
permukaan blood agar (BA), diinkubasi dengan gas vac anaerob
selama 14 hari dengan pengamatan setiap 24 jam untuk melihat
pertumbuhan

bakteri.

Bakteri

yang

tumbuh

diidentifikasi

menggunakan mikroskop untuk melihat morfologi sel melalui


pewarnaan (Gram staining). Warna merah menunjukkan bakteri
gram -, sedang warna ungu menunjukkan bakteri gram +.
Pengambilan 0.05 ml dilakukan juga untuk digores di atas medium
NA (nutrient agar) untuk deteksi bakteri fakultatif anaerob gram + dan
gram -, dan medium Mc Conky untuk deteksi bakteri gram -.

G. Alur Penelitian

1 minggu

menuhi kriteria inklusi dan eksklusi

75

H. Pengumpulan dan Analisis Data


1. Jenis data

: data primer

2. Pengolahan data

: SPSS versi 17

3. Penyajian data

: Tabel dan grafik

4. Analisa data

a. Masing-masing

untuk

kelompok

pasta

triantibiotik

atau

kelompok kontrol kalsium hidroksid:


Sebaran data tidak normal dan data numerik : uji Wilcoxon
b. Antara kelompok
A dan penelitian
kelompok B :
Subyek
Sebaran data
tidak
normal
dan data kategorial : uji McNemar
anamnesis
pembuatan foto ronsen

dan uji Fisher


c. Antara kelompok yang ada temuan bakteri dan kelompok yang
Preparasi kemomekanik

tidak ada temuan bakteri : uji Mann-whitney U


d. Menilai hubungan antara kadar dengan sebaran data tidak
normal : uji korelasi
Spearman
Medikasi
Ca(OH)2
I. Aspek Etik Penelitian
Pertimbangan etis dalam penelitian dilakukan berdasarkan pada
Pengambilan cairan saluran akar gigi

penuntun dari The Council for International of Medical Sciences


Kultur bakteri
(CIOMS) Genewa 1991.
1.

Kelompok kontrol
Kelompok perlakuan
Sebelum pasta
penelitian
dilakukan, (kalsium
semua subyek
terpilih,
(aplikasi
triantibiotik)
hidroksid)

terlebih dahulu

mendapat penjelasan tertulis tentang penelitian ini.


Uji ELISA
2. Pernyataan kesediaan secara suka rela1 dituangkan
dalam bentuk
minggu
tertulis dengan mengisi formulir informed consent.
akar gigi
3. PenelitianPengambilan
dilakukan cairan
setelahsaluran
mendapat
persetujuan

MMP-9
TIMP-1
EGF
(ethical

clearance) dari Komisi Etik Penelitian Biomedik pada manusia dari


Fakultas Kedokteran UNHAS, tanggal 14 Mei 2014 dengan nomor

76

An

registrasi

UH14040139

dan

SK

No.

0892/H4.8.4.5.31/PP36-

KOMETIK/2014
4. Tehnik pengambilan sampel dijamin tidak menimbulkan dampak
negatif terhadap sampel.
5. Kerahasiaan data setiap subyek penelitian akan dijaga dengan baik.
6. Setiap subyek yang mendapat perawatan endodontik pada penelitian
ini dilanjutkan perawatannya sampai restorasi permanen.

77

BAB V
HASIL
A. Gambaran Umum Sampel
Penelitian ini dilakukan di bagian endodontik Rumah Sakit Gigi
dan Mulut Halimah Dg Sikati RSGM-FKG Universitas Hasanuddin,
pada periode Mei 2014 sampai dengan September 2014. Penelitian
dilakukan
randomized

dengan
pre

disain

test-post

eksperimental
test

control

dengan
group

pendekatan

pada

penderita

periodontitis apikalis kronis yang berobat di bagian endodontik FKGUH dengan tindakan perawatan saluran akar gigi depan.
Dua puluh empat orang penderita diperoleh melalui seleksi yang
sesuai kriteria sampel dan skrining penderita yang akan dirawat
saluran akar gigi dilakukan melalui pemeriksaan awal kebersihan
mulut yang baik, gigi depan yang akan dirawat tidak memberi respons
pada uji vitalitas, dan terdapat radiolusensi pada gambaran ronsen
foto pada apikal gigi. Dua puluh empat orang tersebut menyatakan
kesediaannya untuk mengikuti penelitian dengan mengisi dan
menandatangani lembar informed consent yang telah disahkan oleh
Komite Etik Universitas Hasanuddin tanggal 14 Mei 2014 dengan
nomor registrasi UH14040139 dan SK No. 0892?h4.8.4.5.31/PP36KOMETIK/2014 setelah mendapat penjelasan tentang keuntungan
dan kerugian yang mungkin terjadi selama penderita mengikuti
78

prosedur penelitian. Perawatan dilakukan di bagian endodontik, uji


kultur bakteri dilakukan di bagian mikrobiologi Fakultas Kedokteran
UNHAS, dan pengukuran kadar MMP-9, kadar TIMP-1 dan kadar EGF
dillakukan di lantai 6 Pusat Penelitian Fakultas Kedokteran UNHAS.
Latar belakang sampel umumnya berpendidikan mahasiswa dan
sarjana strata satu. Perawatan dilakukan oleh operator tunggal yakni
peneliti sendiri dan semua penderita kecuali satu penderita, menjalani
perawatan dari awal hingga selesai dilakukan restorasi permanen.
Pada penelitian ini, perawatan saluran akar dilakukan dan
medikasi pasta triantibiotik diberikan setelah perawatan saluran akar
kunjungan pertama dengan kalsium hidroksid sebagai medikasi
standar. Demikian juga pada kelompok kontrol positif saluran akar
diremedikasi

dengan

kalsium

hidroksid

untuk

mencegah

rekontaminasi bakteri. Satu minggu setelah perawatan saluran akar


gigi dengan medikasi kalsium hidroksid, penderita dikelompokkan
secara acak (systematic random sampling) menurut nomor urut
kedatangan pasien. Nomor urut angka gasal dikelompokkan sebagai
kelompok perlakuan yang menerima medikasi pasta triantibiotik, dan
nomor urut angka genap dikelompokkan sebagai kelompok kontrol
yang mendapatkan remedikasi dengan kalsium hidroksid.

79

B. Karakteristik Subyek Penelitian


Sampel terdiri dari 7 laki-laki dan 17 perempuan dengan rentang
usia 16 tahun sampai dengan usia 38 tahun. Kisaran usia tersebut
dipilih untuk menghindari kemungkinan adanya penyakit sistemik yang
dapat merancu hasil penelitian (Tabel 1).

Tabel 1. Karakteristik sampel pasien

Jenis Kelamin

Laki-laki
Perempuan

Usia (tahun)

N
(24
orang)
7
17

Kelompok
Perlakuan
Kontrol
5
7
16-38

2
10
16-38

C. Hasil Analisis Deskriptif Variabel Penelitian pada Masing-masing


Kelompok
Hasil analisis deskriptif variabel jumlah bakteri hasil kultur, kadar
MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF dari cairan saluran akar gigi
sebelum dan sesudah perlakuan pada masing-masing kelompok
dapat dilihat pada tabel 2.

80

Tabel 2. Deskripsi variabel penelitian sebelum dan sesudah perlakuan


pada masing-masing kelompok

Variabel
Jumlah

Pengamata
n

Perlakuan (n=12)
Median
Range

Sebelum

3,0 x 103

0-10x103

Sesudah

n
1,5x10

0-40x103

Bakteri
(CFU)

Kontrol (n=12)
Media
Range

1,0 x 10

0-7 x10

3,0x10

0-11x103

Kadar MMP-

Sebelum

867,93

86,9-4437,8

571,65

282,5-

Sesudah

1234,10

438,8-

851,39

8444,0
394,7-

Sebelum
Sesudah

168,89
205,36

20081,0
37,1-988,3
101,6-436,7

134,01
206,68

4437,8
66,5-996,8
90,1-1002,3

Sebelum
Sesudah

12,56
14,00

1,8-75,9
4,8-75,8

9,27
13,4

5,1-73,3
7,2-80,8

9
(ng/mL)
Kadar TIMP1
(pg/mL)
Kadar EGF
(pg/mL)

Tabel 2 di atas menjelaskan tentang deskripsi jumlah colony


forming unit (CFU) bakteri, kadar MMP-9 (ng/ml), kadar TIMP-1
(pg/ml) dan kadar EGF (pg/ml) sebelum dan sesudah perlakuan pada
kelompok perlakuan dan kelompok kontrol.
Dari tabel 2 di atas terlihat bahwa median jumlah colony forming
unit (CFU) bakteri pada kelompok perlakuan menurun setelah
medikasi pasta triantibiotik dari 3,0 x 103 CFU menjadi 1,0 x 103 CFU,
sedang pada kelompok kontrol jumlah CFU meningkat dari 1,5 x 103
CFU menjadi 3,0 x 103 CFU. Kadar MMP-9 (ng) meningkat pada
kelompok perlakuan dari 867,93 ng/ml menjadi 1234,10 ng/ml, dan
pada kelompok kontrol dari 571,65 ng/ml menjadi 851,39 ng/ml. Kadar

81

TIMP-1 meningkat dari 168,89 pg/ml menjadi 205,36 pg/ml pada


kelompok perlakuan dan dari 134,01 pg/ml menjadi 206,68 pg/ml pada
kelompok kontrol. Kadar EGF meningkat dari 12,56 pg/ml menjadi
14,00 pg/ml pada kelompok perlakuan dan dari 9,27 pg/ml menjadi
13,4 pg/ml pada kelompok kontrol.

D. Profil Eradikasi Jenis Bakteri setelah perlakuan pada Kelompok


Perlakuan dan Kelompok Kontrol
Hasil dari kultur bakteri pada 12 pasien dari kelompok perlakuan
dan 12 pasien dari kelompok kontrol setelah dilakukan perawatan
saluran akar gigi terangkum dalam gambar 7.

Gambar 7. Distribusi jumlah penderita berdasarkan jenis bakteri yang

ditemukan sebelum dan setelah perlakuan pada kedua


kelompok berdasarkan temuan jenis bakteri

82

Dari gambar 7 dapat terlihat bahwa setelah perlakuan,


penderita

pada

kelompok

perlakuan

dengan

temuan

jumlah
bakteri

Fusobacterium spp berkurang dibandingkan kelompok kontrol, sama


efektif dalam mengurangi jumlah penderita dengan spesies bakteri
Propionibacterium spp dan mengeradikasi total bakteri Pseudomonas
spp.

Setelah perlakuan pada kelompok perlakuan dan kelompok

kontrol, tidak efektif mengeradikasi bakteri Staphylococcus spp. Pada


kelompok perlakuan setelah medikasi dengan pasta triantibiotik,
jumlah penderita dengan spesies bakteri Actinomyces spp tidak
bertambah, demikian juga spesies bakteri Peptostreptococcus spp
tidak tumbuh lagi dibandingkan dengan kelompok kontrol. Ini
menunjukkan bahwa medikasi dengan pasta triantibiotik tidak saja
mencegah tumbuhnya bakteri Peptostreptococcus spp
mencegah

bertambahnya

penderita

dengan

tetapi juga

spesies

bakteri

Actinomyces spp, kecuali bakteri Porphyromonas spp.

83

E. Profil Eradikasi Bakteri Setelah Perlakuan pada Kedua Kelompok


Menurut Pengelompokan Jenis Bakteri

Gambar 8. Distribusi jumlah penderita dengan temuan bakteri obligat


gram-, obligat gram+ dan fakultatif gram + pada kelompok
perlakuan dan kelompok kontrol setelah perlakuan

Dari gambar 8 terlihat bahwa jumlah penderita yang ditemukan


bakteri obligat gram negatif dan obligat gram positif berbeda antara
kelompok perlakuan dan kelompok kontrol setelah perlakuan. Jumlah
penderita pada kelompok perlakuan yang ditemukan bakteri obligat
gram negatif dan obligat gram positif lebih sedikit bila dibandingkan
dengan kelompok kontrol, sedang jumlah penderita yang ditemukan
bakteri fakultatif gram positif pada kelompok perlakuan sama dengan
jumlah penderita pada kelompok kontrol.

84

F. Perubahan Jumlah Bakteri CFU Hasil Kultur pada Masing-masing


Kelompok Sesudah Perlakuan
Untuk mengetahui perubahan jumlah bakteri hasil kultur bakteri
dan

setiap

penderita

pada

masing-masing

kelompok

setelah

perlakuan diuji dengan uji Wilcoxon antara jumlah bakteri (CFU)


sebelum dan sesudah perlakuan. Hasilnya dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel 3. Perubahan jumlah bakteri setelah perlakuan pada masing-

masing kelompok
Sesudah
(MeanSD) /

Perubahan

Kelompo

Sebelum
(MeanSD) /

Medianx103

Medianx103

Medianx103 CFU

(2,02,8) / 1,5
(3,511,9) / 0,5

0,024
0,441

CFU
Perlakuan
(3.93.4) / 3.0
Kontrol
(7.212.3) / 1.5
*Uji Wilcoxon, p<0.05 = signifikan

CFU
(1.92.6) / 1,0
(3.73.6) / 3,0

(MeanSD) /

Dari tabel 3 terlihat bahwa pada kelompok perlakuan, terjadi


penurunan jumlah CFU bakteri secara bermakna (p<0.05) dengan
median perubahan sebesar 1.50 x 10 3 CFU dari median 3.0 x 10 3 CFU
menjadi 1.0 x 103 CFU setelah perlakuan sedang pada kelompok
kontrol terjadi peningkatan jumlah CFU bakteri dengan median
perubahan sebesar 0.50 x 10 3 CFU dari median 1.5 x 10 3 CFU
menjadi 3.0 x 103 CFU tetapi tidak bermakna secara statistik (p>0.05).

G. Perubahan Jumlah Penderita Dengan Eradikasi Bakteri Sesudah


Perlakuan antara Kelompok Perlakuan dan Kelompok Kontrol

85

Untuk menilai perbedaan efek eradikasi bakteri antara kelompok


perlakuan dan kelompok kontrol sesudah perlakuan maka pada
masing-masing subyek penelitian dihitung subyek yang bebas bakteri
(tanpa bakteri) dan yang masih ditemukan bakteri sesudah perlakuan.

Tabel 4. Perbedaan distribusi penderita berdasarkan eradikasi


bakteri sesudah perlakuan antara kelompok perlakuan
dan kelompok kontrol

Kelompok

Perlakuan
(n=12)

Kontrol
(n=12)

Sebelum

n
(orang)

Sesudah
p
Tidak ada

Ada

Tidak ada

Ada

10

Total

12

Tidak ada

Ada

10

Total

12

10

0,250

1,000

*Uji Mc Nemar, p>0.05 = tidak signifikan

Dari tabel 4 terlihat adanya eradikasi bakteri pada penderita dari


kelompok perlakuan; dari 10 orang yang ditemukan bakteri sebelum
perlakuan, 3 orang diantaranya sudah tidak ditemukan bakteri setelah
perlakuan, dan 7 orang sisanya masih ditemukan bakteri. Dari 2 orang
yang tidak ditemukan bakteri sebelumnya, tetap tidak ditemukan
bakteri setelah perlakuan. Pada kelompok kontrol juga terjadi
perubahan; dari 10 orang yang ditemukan bakteri sebelum perlakuan,

86

2 orang diantaranya tidak ditemukan lagi bakteri, 8 orang lainnya


masih ditemukan bakteri, akan tetapi dari 2 orang yang tidak lagi
ditemukan bakteri sebelum perlakuan, justru ditemukan bakteri baru
setelah perlakuan. Ini berarti perlakuan dengan pemberian pasta
triantibiotik mencegah tumbuhnya bakteri baru dan mempunyai
kemampuan eradikasi bakteri yang lebih baik daripada kalsium
hidroksid.
Bila eradikasi bakteri dan perubahan jumlah CFU bakteri
digabungkan, maka diperoleh distribusi penderita yang tereradikasi
bakteri atau menurun jumlah CFU bakteri ada 16 orang dan 8 orang
sisanya tidak menurun jumlah CFU bakteri (tetap atau meningkat).
Hasil analisis Fishers exact test dapat dilihat pada tabel 5.

Tabel

5.

Perbedaan

distribusi

jumlah

penderita

berdasarkan

perubahan keberadaan bakteri sesudah perlakuan antara


kedua kelompok

Kelom
pok

n
(ora
ng)

Perubahan keberadaan
Bakteri
Negatif/menur
Tetap/Mening

Perlaku

12

un
10 (83.3%)

kat
2 (16.7%)

an
Kontrol
Total

12
24

6 (50.0%)
16 (66.7%)

6 (50.0%)
8 (33.3%)

p
0,097

*Uji Fishers Exact, p>0.05 = tidak signifikan

87

Dari tabel 5 dapat dilihat bahwa dari 12 orang penderita pada


kelompok perlakuan, ada 10 orang (83.3%) tereradikasi atau menurun
jumlah CFU bakteri, sedangkan pada kelompok kontrol ada 6 orang
dari 12 orang (50.0%). Hasil uji Fishers exact menunjukkan p=0,097
dan tidak bermakna secara statistik.

H. Perubahan kadar biomarker setelah perlakuan pada masingmasing kelompok


Untuk menilai perubahan biomarker kadar MMP-9, kadar TIMP1, dan kadar EGF, dilakukan uji Wilcoxon pada masing-masing
kelompok karena data tidak berdistribusi normal. Hasilnya dapat
dilihat pada tabel 6.
Tabel 6. Perubahan kadar biomarker inflamasi sebelum dan sesudah
perlakuan pada masing-masing kelompok
Median kadar biomarker inflamasi
Kontrol
Perlakuan

Mediator
Inflamasi

Sebelum

1234,1

0,480
0
TIMP-1 (pg/mL)
168,89 205,36 0,530
EGF (pg/mL)
12,56
14,00
0,754
*Uji Wilcoxon, p>0,05 = tidak signifikan
MMP-9 (ng/mL)

867,93

Sesudah

Sebelum

Sesudah

571,65

851,39

0,347

134,01
9,27

206,68
13,40

0,209
0,209

Tabel 6 menunjukkan bahwa biomarker inflamasi yang diteliti


(kadar MMP-9, kadar TIMP-1 dan kadar EGF) menunjukkan
peningkatan baik pada kelompok perlakuan maupun pada kelompok
kontrol tetapi tidak menunjukkan perubahan yang bermakna (p>0,05).

88

I. Hubungan perubahan keberadaan bakteri dengan biomarker


Inflamasi
Untuk menilai hubungan antara perubahan pertumbuhan bakteri
dengan biomarker inflamasi, dilakukan uji perbedaan kadar biomarker
inflamasi (MMP-9, TIMP-1, EGF dan rasio MMP-9/TIP-1) antara
penderita yang telah mengalami penurunan pertumbuhan bakteri atau
telah mengalami eradikasi, dan penderita yang tidak mengalami
penurunan pertumbuhan (Tabel 6). Analisis yang sama dilakukan
untuk menilai perubahan kadar biomarker (Tabel 7).
Tabel 7. Hubungan antara perubahan keberadaan bakteri dengan
kadar rata-rata biomarker inflamasi sesudah perlakuan
Negatif / Menurun

Tetap

Mean SD
1622,58 1704,82

Meningkat
Mean SD
3818,77

Perubahan
MMP-9 (ng/mL)
TIMP-1 (pg/mL)
Rasio
MMP-

196,49 95,61
8,08 8,23

9/TIMP-1
EGF (pg/mL)
17,46 16,93
*Uji Mann Whitney; p>0,05= tidak signifikan

/
p
0,490

6700,18
382,93 279,75
9,12 14,29

0,070
0,528

26,64 23,92

0,214

Dari tabel 7 dapat dilihat bahwa kadar biomarker inflamasi lebih


rendah

pada

penderita

yang

sudah

mengalami

penurunan

pertumbuhan atau telah mengalami eradikasi bakteri dibandingkan


dengan kadar biomarker penderita yang tidak mengalami eradikasi

89

bakteri dan pertumbuhan bakteri menetap atau meningkat, tetapi


penurunan tersebut tidak bermakna secara statistik (p>0,05).
Tabel 8. Perbedaan perubahan kadar rata-rata biomarker inflamasi
sebelum dan sesudah perlakuan berdasarkan perubahan
keberadaan bakteri

Perubahan Kadar

Negatif

Perubahan Bakteri
/
Tetap / Meningkat

MMP-9 (ng/mL)

Menurun
Mean SD
3149,37

TIMP-1 (pg/mL)
Rasio
MMP-

6184,82
63,5828 241,90
8,39 19,62

Mean SD
- (2798,73

0,044

6960,52)
- (198,75 147,13)
-(0,56 20,93)

0,010
0,134

- (18,45 22,05)

0,099

9/TIMP-1
EGF (pg/mL)
- (5,74 14,12)
*Uji Mann-Whitney, p>0,05 = tidak signifikan

Dari tabel 8 dapat dilihat bahwa ada perbedaan perubahan kadar


biomarker antara penderita yang sudah mengalami penurunan
pertumbuhan

bakteri

dibandingkan

dengan

atau
kadar

telah

mengalami

biomarker

eradikasi

penderita

bakteri

yang

tidak

mengalami eradikasi bakteri dan pertumbuhan bakteri menetap atau


meningkat. Kadar MMP-9 pada umumnya menurun pada penderita
yang telah mengalami penurunan pertumbuhan bakteri, dan hal
sebaliknya terjadi, kadar MMP-9 pada umumnya meningkat pada
penderita yang tidak mengalami penurunan pertumbuhan bakteri. Hal
yang sama terjadi pada biomarker kadar TIMP-1 dan perubahan
tersebut

berbeda

bermakna

(p<0.05).

Sedang

hasil

analisis

perubahan rasio MMP-9/TIMP-1 tidak bermakna (p>0,05) antara

90

penderita yang sudah mengalami penurunan pertumbuhan bakteri


atau telah mengalami eradikasi bakteri dibandingkan dengan kadar
biomarker penderita yang tidak mengalami eradikasi bakteri dan
pertumbuhan bakteri menetap atau meningkat, Untuk biomarker kadar
EGF

pada

kedua

kelompok

umumnya

meningkat,

tetapi

peningkatannya lebih besar pada penderita yang tidak mengalami


penurunan pertumbuhan bakteri tetapi tidak bermakna (p>0,05).

Tabel 9. Korelasi perubahan pertumbuhan bakteri dengan biomarker


inflamasi

Korelasi antara Variabel


Perubahan
Pertumbuhan
Bakteri

MMP-9

TIMP-1
Rasio MMP-9/TIMP-1

MMP-9
TIMP-1
Rasio MMP-9/TIMP-1
EGF

0,337
0,225
0,228
0,275

0,054
0,145
0,142
0,097

TIMP-1
Rasio MMP-9/TIMP-1
EGF

0,519
0,853
0,464

0,005
0,000
0,011

Rasio MMP-9/TIMP-1
EGF

0,177
0,672

0,203
0,000

EGF

0,133

0,268

*Uji Spearman, p<0,05 = korelasi signifikan

Tabel 9 menunjukkan bahwa ada korelasi yang bermakna


(p<0,05) antara biomarker inflamasi.

91

Makin besar perubahan penurunan pertumbuhan bakteri maka


makin menurun kadar MMP-9. Nilai korelasi Spearman sebesar 0.337
menunjukkan arah korelasi positif (nilai signifikansi 0.054) dengan
kekuatan korelasi yang lemah (33.7%).
Demikian juga peningkatan/penurunan kadar MMP-9 berkorelasi
dengan

peningkatan/penurunan

kadar

TIMP-1.

Nilai

korelasi

Spearman sebesar 0.519 menunjukkan arah korelasi positif (nilai


signifikansi 0.005) dengan kekuatan korelasi sedang (51.9%).
Peningkatan/penurunan kadar MMP-9 juga berkorelasi dengan
peningkatan/penurunan rasio kadar MMP-9/kadar TIMP-1. Nilai
korelasi Spearman sebesar 0.853 menunjukkan arah korelasi positif
(nilai signifikansi 0.000) dengan kekuatan korelasi sangat kuat
(85.3%).
Peningkatan/penurunan kadar MMP-9 juga berkorelasi dengan
peningkatan/penurunan kadar EGF. Nilai korelasi Spearman sebesar
0.464 menunjukkan arah korelasi positif (nilai signifikansi 0.011)
dengan kekuatan korelasi sedang (46.4%).
Peningkatan/penurunan

kadar

TIMP-1

berkorelasi

dengan

peningkatan/penurunan kadar EGF. Nilai korelasi Spearman sebesar


0.672 menunjukkan arah korelasi positif (nilai signifikansi 0.000)
dengan kekuatan korelasi kuat (67.2%).

92

93

BAB VI
PEMBAHASAN
Keberhasilan perawatan saluran akar gigi sangat ditentukan oleh
kehadiran bakteri dalam sistem saluran akar, dan setiap tahapan dalam
perawatan saluran akar diarahkan untuk mengeradikasi bakteri-bakteri
tersebut. Triad endodontik merupakan tiga tahapan utama dalam
perawatan saluran akar untuk menunjang saluran akar yang aseptik,
meliputi preparasi kemomekanik, sterilisasi dan obturasi saluran akar.
Keberhasilan eradikasi bakteri dapat dievaluasi melalui pemeriksaan
kultur atau tehnik molekuler seperti PCR. Dalam penelitian ini, tehnik
kultur dipilih karena tehnik ini cukup efektif dalam menilai efektifitas
medikasi terhadap perawatan melalui pembiakan bakteri.
Penelitian-penelitian klinis menunjukkan preparasi biomekanik yang
disertai irigasi saluran akar belum mampu mengeliminasi seluruh bakteri
dalam sistem saluran akar sehingga medikasi antar kunjungan diperlukan
untuk mengoptimalkan eradikasi bakteri pada kasus gigi dengan
peradangan jaringan periapikal (Martinho & Gomes, 2008; Siqueira dkk,
2007). Pengamatan yang dilakukan peneliti menunjukkan medikasi antar
kunjungan dilakukan berulang-ulang setelah perawatan saluran akar gigi
yang

infeksi

sehingga

membutuhkan

waktu

yang

lama

untuk

penyelesaiannya. Hal ini dapat mengakibatkan berkurangnya kooperasi


pasien dan dapat juga menyebabkan kegagalan perawatan.

94

A. Profil Eradikasi Jenis Bakteri pada Kelompok Perlakuan dan


Kelompok Kontrol
Hasil yang diperoleh pada penelitian ini menunjukkan kehadiran
bakteri pada kedua kelompok setelah medikasi dengan kalsium
hidroksid selama satu minggu walaupun beberapa bakteri fakultatif
anaerob gram + (Streptococcus spp, Pseudomonas spp) dan obligat
gram + (Lactobacllus spp) menunjukkan kultur negatif (Gambar 5).
Bakteri-bakteri prevalen yang ditemukan pada kedua kelompok
tersebut adalah Fusobacterium spp, Staphylococcus spp, dan
Propionibacterium spp. Hasil yang diperoleh pada penelitian ini sesuai
hasil penelitian yang telah dilaporkan sebelumnya. Penelitian klinis
yang dilakukan Roqas & Siqueira (2011) menggunakan tehnik
mikrobiologi molekuler PCR menunjukkan kehadiran bakteri dalam
40% sampel pasien setelah satu minggu medikasi antar kunjungan
dengan pasta kalsium hidroksid, baik dalam gliserin atau dalam
camphorated paramonocholorophenol glycerin.
Temuan jenis bakteri dalam penelitian ini sesuai dengan yang
dilaporkan oleh Matsuo dkk 2003, tetapi berbeda dengan hasil temuan
Roqas & Siqueira (Roqas & Siqueira, 2011). Prevalensi bakteri yang
ditemukan pada penelitian Roqas & Siqueira, (2011) adalah
Propionibacterium spp dan Streptococcus spp. Perbedaan ini bisa
disebabkan karena perbedaan medikamen yang digunakan sehingga
meningkatkan eradikasi bakteri tertentu (Roqas & Siqueira, 2011).

95

Disamping itu terdapat perbedaan ragam bakteri pada setiap pasien,


dan

perbedaan

faktor

virulensi

bakteri

sehingga

menyulitkan

identifikasi bakteri spesifik yang berperan pada setiap infeksi saluran


akar gigi (Matsuo dkk, 2003). Perbedaan lokasi geografis dan tehnik
pemeriksaan bakteri juga dilaporkan memberi pengaruh terhadap
kehadiran jenis bakteri tertentu pada infeksi saluran akar. Analisis
molekuler dengan tehnik nested PCR yang dilakukan di Brasilia
menunjukkan spesies bakteri prevalen dalam saluran akar gigi adalah
Porphyromonas spp, Treponema spp, Dialister spp, sedang bakteri
prevalen dalam saluran akar gigi subyek pasien di Korea Selatan
adalah Fusobacterium spp, Tannarella spp dan Treponema spp,
(Siqueira dkk, 2005).
Tehnik pemeriksaan bakteri juga berpengaruh terhadap ragam
bakteri. Tehnik molekuler mendeteksi kehadiran seluruh bakteri lewat
DNA baik yang hidup maupun yang tidak hidup, sedang tehnik kultur
memeriksa bakteri hidup yang diperoleh dari saluran akar utama dan
dapat dibiakkan. Walaupun sederhana, tehnik kultur masih relevan
digunakan untuk mengetahui efektifitas dan resistensi bakteri
terhadap medikasi (Figdor & Gulabivala, 2011).
Bagian apikal saluran akar gigi merupakan daerah yang kirits
bagi para klinisi karena komunitas bakteri berada pada posisi strategis
dan ketidak teraturan anatomis sistem saluran akar seperti isthmus,
fin, delta dan tubulus dentinalis sehingga menyulitkan pembersihan

96

kemomekanik yang optimal. Bakteribakteri tersebut tidak mudah


terjangkau oleh instrumentasi dan irigasi saluran akar sehingga
medikasi antar kunjungan diperlukan pada kasus infeksi tertentu.
Selain itu bakteri tersebut memperoleh nutrien dari eksudat periapikal
yang kaya protein dan glikoprotein sehingga dapat tetap berkembang,
menyebabkan peradangan dan resorpsi tulang di apikal (Nair, 2006;
Siqueira dkk, 2009). Oleh sebab itu pada penelitian ini, medikasi
dengan pasta triantibiotik diaplikasikan pada bagian apikal gigi.
Pasta triantibiotik dengan carrier makrogol propilen glikol yang
digunakan pada penelitian ini ditempatkan pada bagian apikal akar
gigi, ternyata mampu mengeliminasi bakteri lebih baik dibandingkan
dengan kelompok kontrol dengan terjadinya perubahan temuan
bakteri dan perubahan jumlah CFU secara bermakna seperti terlihat
pada gambar 6 dan Tabel 2. Makrogol dan propilen glikol memiliki
kemampuan membawa antibiotik dalam saluran akar untuk berdifusi
lebih baik ke dalam tubulus dentinalis sehingga dapat meningkatkan
aksi antibakterinya (Cruz dkk, 2002. Nakornchai dkk, 2010). Hasil
penelitian klinis ini mendukung berbagai penelitian in vitro dan in vivo
sebelumnya yang menunjukkan tingginya efektifitas pasta triantibiotik
dalam membunuh patogen-patogen saluran akar nekrotik.
Pada penelitian ini pada kelompok perlakuan, pasta triantibiotik
dan juga kalsium hidroksid pada kelompok kontrol, sama efektif
mengeradikasi total jenis bakteri Pseudomonas spp dan menurunkan

97

jumlah penderita pada jenis bakteri Propionibacterium spp. Sebaliknya


pasta triantibiotik dapat menurunkan jumlah penderita dengan jenis
bakteri

Fusobacterium spp

penderita
tumbuhnya

dengan

jenis

jenis

bakteri

mencegah

bakteri

bertambahnya

Actinomyces

Peptostreptococcus

spp,
spp

jumlah

mencegah
lebih

baik

dibandingkan dengan kelompok kontrol, kecuali pada jenis bakteri


Porphyromonas spp. (Gambar 7). Pasta triantibiotik dan kalsium
hidroksid tidak berefek menurunkan jumlah penderita pada jenis
bakteri Staphylococcus spp, yang tidak mengalami perubahan pada
kedua kelompok.
Fusobacterium spp merupakan bakteri predominan pada kedua
kelompok (Gambar 7). Bakteri ini merupakan bakteri yang banyak
terdeteksi pada lesi periapikal resisten dari gigi dengan saluran akar
gigi yang telah terisi sebelumnya (Handal dkk, 2009). Fusobacterium
spp adalah bakteri anaerob gram negatif yang mampu membentuk
sinergi dengan banyak bakteri lainnya. Dengan menggunakan tehnik
imunohistologis, bakteri ini paling banyak ditemukan menginvasi
tubulus dentinalis akar gigi yang infeksi, dan juga salah satu dari
sedikit bakteri yang dapat menahan prosedur perawatan saluran akar
dan efek biosid (Matsuo dkk, 2003).
Fusobacterium spp dapat menghambat respons sel T terhadap
mitogen dan antigen, menekan fase G1 sel T melalui Fusobacterium
inhibitory protein (FIP) dan menginduksi apoptosis peripheral blood

98

mononuclear cells (PBMNC) dan Jurkat T cells lewat outer membrane


protein Fap2 dan RadD (Huynh dkk, 2011). Selain itu, Fusobacterium
spp

juga

memiliki

kemampuan

mengagregasi

sel-sel

imun,

mendekatkan sel-sel bakteri untuk sinyal reseptor dan ekspresi


molekul adhesi, berakibat pada kematian sel. Koeksistensi dan
agregasi antara bakteri Fusobacterium spp dan Porphyromonas spp
telah dilaporkan dan saling mendukung dalam menyediakan metabolit
yang penting (Avila Campos & Nakano, 2005; Handal dkk, 2009;
Martinho dkk, 2010). Kedua bakteri tersebut tetap eksis pada kedua
kelompok di atas.
Dalam penelitian ini, aplikasi pasta triantibiotik mencegah
bertambahnya jumlah penderita pada jenis bakteri Actinomyces spp
lebih baik daripada kalsium hidroksid, tetapi jumlah penderita sama
pada jenis bakteri Propionibacterium spp (Gambar 7). Actinomyces
spp bersama Propionibacterium spp merupakan penyebab infeksi
kronis granulomatosa pada manusia dan binatang tetapi mekanisme
patogenitas kedua bakteri tersebut belum bisa dijelaskan. Kedua
bakteri tersebut secara konsisten ditemukan pada jaringan periapikal
gigi dan tidak memberi respons terhadap perawatan endodontik nonbedah. Actinomyces spp memiliki permukaan sel yang hidrofobik
dengan struktur seperti fimbria dan membantu sel-sel tersebut
membentuk agregat menjadi koloni kohesif yang menghindarkan
mereka dari sistem pertahanan tubuh (Nair, 2006). Strategi perawatan

99

perlu dipikirkan yang diarahkan pada target agregasi sel bakteri yang
dapat mematikan bakteri, mencegah kematian sel imun, dan
menurunkan reaksi inflamasi sehingga bermanfaat meningkatkan
fungsi sel-sel imun (Huynh dkk, 2011).
Kalsium hidroksid merupakan medikamen yang paling banyak
digunakan dalam perawatan endodontik. Aktifitas antibakteri kalsium
hidroksid berasal dari pelepasan dan difusi ion hidroksil, membuat
suasana alkalis yang tinggi dan tidak kondusif untuk kelangsungan
hidup bakteri. Akan tetapi kelarutan dan kemampuan difusi kalsium
hidroksid rendah karena adanya kapasitas buffering dari protein
dentin, menyulitkan pencapaian pH tinggi yang diperlukan untuk
eradikasi bakteri dalam tubulus dentinalis. Disamping itu biofilm
bakteri yang padat mendiami bagian dalam tubulus, ramifikasi dan
isthmus, tidak terjangkau oleh aksi kalsium hidroksid. Bagian apikal
juga memiliki diameter tubulus yang lebih kecil dan lebih sedikit
sehingga menyulitkan penetrasi ion hidroksil ke dalam tubulus
(Athanassiadis dkk, 2007). Hasil dalam penelitian ini mendukung
penelitian klinis sebelumnya (Taneja dkk, 2010; Manuel dkk, 2010)
dan

menjelaskan

keterbatasan

aksi

kalsium

hidroksid

dalam

mengeradikasi bakteri saluran akar.


Infeksi saluran akar bersifat polimikrobial dan bakteri-bakteri
tersebut tidak berada dalam koloni-koloni yang terpisah, tetapi tumbuh
bersama dalam matriks ekstraseluler polisakarid dalam komunitas

100

yang saling terhubung, disebut sebagai biofilm. Pertumbuhan populasi


bakteri tersebut tergantung dari rantai makanan dimana metabolisme
dari satu spesies menyediakan nutrien yang penting untuk menunjang
pertumbuhan anggota bakteri lainnya dalam populasi. Biofilm memiliki
makna klinis yang penting karena pola pertumbuhan

biofilm

membentuk komunitas koagregat, membuat bakteri relatif terlindung


dari berbagai upaya eradikasi dengan implikasi patogenik terutama
kasus infeksi kronis. Menurut data National Health Institute USA, lebih
dari 80% infeksi persisten melibatkan biofilm (Figdor & Sundqvist,
2007). Bakteri-bakteri ini dilaporkan resisten terhadap perawatan
saluran akar karena memiliki kemampuan beradaptasi terhadap
lingkungan saluran akar yang memiliki keterbatasan nutrien melalui
quorum sensing (Siqueira & Roqas, 2002). Quorum sensing
merupakan

mekanisme

penting

dari

banyak

bakteri

yang

mengkoordinasi dan meregulasi ekspresi gen yang berkaitan dengan


densitas

populasi

melalui

sinyal

molekul,

dikenal

sebagai

autoinducers (Moghaddam dkk, 2014).


Sejumlah penelitian dilakukan dengan konsep quorum sensing
inhibitor (QSI) yang dikembangkan sebagai perawatan antimikroba
yang relevan dengan menghambat komunikasi quorum sensing dan
memungkinkan aktifitas antimikroba PMN berjalan baik tanpa
menimbulkan destruksi jaringan secara berlebihan dan mendorong
terjadinya

kesembuhan.

Penelitian

lebih

lanjut

masih

terus

101

dikembangkan untuk dapat diaplikasikan dalam klinik (Bjarnsholt dkk,


2008).
Secara umum, medikasi intrakanal dengan pasta triantibiotik
pada kelompok perlakuan menunjukkan kemampuan eliminasi bakteri
yang lebih baik terhadap jenis bakteri obligat gram +, bakteri obligat
gram dibandingkan dengan kalsium hidroksid pada kelompok
kontrol, seperti terlihat pada Gambar 8. Sedang baik pasta triantibiotik
maupun kalsium hidroksid, ditemukan jumlah penderita yang sama
pada

jenis

bakteri

fakultatif

anaerob

+,

kususnya

bakteri

Staphylococcus spp.
Bakteri Staphylococcus spp merupakan bakteri oportunis dalam
rongga mulut

dan dilaporkan mudah resisten terhadap antibiotik

(Humpreys, 2002), karena memiliki kemampuan komunikasi antar sel


bakteri lewat sinyal molekul autoinducer N-acyl-homoserine lactones
(AHLs) yang mengontrol ekspresi berbagai gen virulensi bersama
dengan populasi sel bakteri lainnya (Siqueira & Roqas, 2002).
Pada infeksi saluran akar bakteri obligat anaerob selalu disertai
bakteri fakultatif anaerob. Daya infeksi bakteri obligat anaerob
ditunjang

oleh

koeksistensi

bakteri

fakultatif

anaerob

yang

mengfasilitasi faktor pertumbuhannya dengan menurunkan potensi


oksidasi-reduksi lingkungan atau mengganggu pertahanan lokal.
Sebaliknya bakteri obligat anaerob menunjang pertumbuhan bakteri
fakultatif anaerob dengan melindunginya dari fagositosis atau

102

antibiotik -laktam dengan menghasilkan -lactamase (Figdor &


Gulabivala, 2011).
Selain bakteri yang berhasil diidentifikasi dalam infeksi saluran
akar, terdapat juga bakteri yang belum teridentifikasi. Sakamoto dkk,
(2007) melakukan analisa bakteri menggunakan 16S rRNA gene
clone library setelah prosedur endodontik. Hasilnya menunjukkan 42%
taxa bakteri yang ditemukan pada sampel adalah bakteri yang belum
dapat dibiakkan. Pada beberapa kasus, bakteri-bakteri tersebut yang
mendominasi sampel dan dapat ikut berpartisipasi pada infeksi
endodontik yang persisten.
Bakteri-bakteri yang terdeteksi dalam penelitian ini setelah
medikasi intrakanal merupakan bakteri yang juga menginisiasi infeksi,
dapat bertahan terhadap prosedur disinfeksi dan beradaptasi sangat
cepat dengan lingkungan baru melalui regulasi ekspresi gen yang
memberi kemampuan bakteri bertahan dalam keterbatasan nutrien.
Sebagai contoh, dalam keterbatasan nitrogen, aktifasi sistem gen Ntr
memberi kemampuan pada bakteri untuk dapat menangkap sekecil
apapun amonia, bakteri lain juga mengaktifkan sistem represor
katabolit melalui kontrol gen cya (adenilate cyclase) dan crp
(catabolite repressor protein) pada kondisi konsentrasi glukosa yang
rendah untuk menginduksi sintesis enzim-enzim untuk penggunaan
berbagai sumber karbon organik lainnya. Demikian juga pada kondisi
kekurangan

fosfat,

sel-sel

bakteri

mengaktifkan

gen

untuk

103

penggunaan senyawa fosfat organik dan menangkap sejumlah kecil


fosfat inorganik. Bakteri dapat juga menginduksi atau mempercepat
sintesis

protein

spesifik

termasuk

heat

shock

protein

yang

memungkinkan bakteri bertahan dalam kondisi stres, dan beberapa


fungsi patologis dikaitkan dengan protein ini (Siqueira & Roqas, 2008).
Kehadiran beberapa spesies bakteri setelah perawatan saluran
akar memberi dampak berkurangnya kesembuhan lesi periapikal
(Fabricius dkk, 2006), akan tetapi bakteri yang ditemukan setelah
preparasi

kemomekanik

dan

medikasi

intrakanal

tidak

selalu

menyebabkan proses infeksi karena kesembuhan periapikal juga


terjadi dengan kehadiran bakteri dalam saluran akar pada saat
pengisian. Bakteri-bakteri tersebut mati akibat efek toksik dari bahan
pengisi, tidak ada akses ke nutrien, atau terjadi kerusakan ekologi
bakteri. Kehadiran spesies bakteri tertentu dalam saluran akar setelah
preparasi dan atau medikasi intrakanal merupakan seleksi lingkungan
(Figdor & Sundqvist, 2007; Siqueira & Roqas, 2008).

B. Profil Eradikasi Jumlah Koloni (CFU) Bakteri pada Kelompok


Perlakuan dan Kelompok Kontrol
Aplikasi lokal pasta triantibiotik mampu secara bermakna
menurunkan jumlah bakteri (CFU) dibandingkan dengan kelompok
kontrol yang menunjukkan peningkatan jumlah CFU bakteri setelah
remedikasi dengan kalsium hidroksid (Tabel 3). Selain itu, medikasi

104

intrakanal dengan pasta triantibiotik mampu mencegah tumbuh


kembali bakteri seperti yang terlihat pada Tabel.4. Kombinasi antibiotik
yang terdiri dari metronidazole, ciprofloxacin dan minosiklin dianggap
mampu mengatasi infeksi polimikrobial saluran akar dan mencegah
timbulnya resistensi bakteri (Mohammadi & Abbott, 2009).
Metronidazole memiliki spektrum bakterisidal yang luas terhadap
banyak bakteri anaerob, gram + atau gram - dengan merusak struktur
helix yang dengan cepat menyebabkan kematian sel (Windley dkk,
2005). Ciprofloxacin memiliki potensi sangat baik mengatasi bakteri
gram melalui hambatan pada gyrase DNA bakteri (Khodursky &
Cozzarelli, 1998). Minosiklin efektif mengatasi banyak bakteri gram +
dan gram - dengan mencegah perlekatan aminoacyl-tRNA dengan
akseptor (A) ribosom sehingga sintesis protein terhambat (Cornell dkk,
2003). Antibiotik-antibiotik tersebut bekerja efektif menghambat
sintesis protein bakteri. Hal ini bisa menjelaskan keberhasilan klinis
medikasi pasta triantibiotik mengatasi infeksi saluran akar pada kasus
abses apikalis akut.
Pada penelitian ini dengan kasus periodontitis apikalis kronis,
medikasi dengan pasta triantibiotik juga mampu mengurangi jumlah
CFU bakteri secara bermakna (Tabel 3), dan mengurangi ragam
bakteri yang ada dibandingkan dengan kalsium hidroksid (Gambar 7
dan 8). Disampng itu jumlah penderita yang mengalami penurunan
bakteri juga lebih besar yaitu 10 dari 12 penderita terjadi penurunan

105

bakteri atau temuan bakteri negatif pada kelompok dengan medikasi


pasta triantibiotik dibandingkan dengan 6 penderita dari 12 penderita
pada kelompok kontrol. Hasil ini sesuai dengan penelitian yang
dilakukan pada anjing dengan kasus periodontits apikalis yang
menunjukkan reduksi jumlah CFU bakteri mencapai 70% (Windley
dkk, 2005).Hal ini menegaskan efek eradikasi bakteri dengan
medikasi pasta triantibiotik yang lebih baik dari kalsium hidroksid.
Pada penelitian ini, jumlah CFU bakteri pada kelompok kontrol
yang meningkat setelah remedikasi dengan kalsium hidroksid dapat
dihubungkan dengan kemampuan kalsium hidroksid meningkatkan
adhesi bakteri pada kolagen sehingga meningkatkan invasi bakteri ke
dalam tubulus dan menimbulkan resistensi terhadap disinfeksi.
Disamping itu efek buffer dentin protein dapat menghambat ion
hidroksil mencapai sepertiga apikal gigi dan mempengaruhi aksi
antibakteri. Bakteri-bakteri juga membentuk koloni yang padat dalam
tubulus dentinalis sehingga menghindarkan bakteri dari aksi kalsium
hidroksid (Athanassiadis dkk, 2007; Manuel ST dkk, 2010).
Penelitian yang dilakukan oleh Endo dkk, 2013 juga menemukan
peningkatan jumlah CFU bakteri dalam 7 dari 15 saluran akar
(46,67%) setelah medikasi saluran akar dengan kalsium hidroksid. Hal
ini disebabkan oleh sejumlah kecil bakteri yang masih berdiam dalam
tubulus dentinalis dan sistem anastomosis yang tidak terjangkau oleh
preparasi kemomekanik dan medikasi. Bakteri tersebut berkembang

106

dengan cepat setelah 2 minggu dan memungkinkan terdeteksi


kemudian (Endo dkk, 2013). Lama terjadinya infeksi juga berperan
terhadap penbentukan biofilm berlapis yang dapat mengurangi
efektifitas medikasi (Figdor & Gulabivala, 2011).

C. Perubahan Kadar Biomarker setelah Perlakuan pada Masingmasing Kelompok


Tahap kesembuhan dapat dinilai dari berbagai regulator
molekuler

penting

yang

berperan

dalam

suatu

luka

dengan

pendekatan molekuler melalui analisa cairan luka atau homogenat


biopsi untuk protein, menggunakan antibodi selektif seperti ELISA
atau substrat fluorogenik untuk aktifitas enzimnya. Pada penelitianpenelitian sebelumnya lingkungan molekuler luka kronis menunjukkan
aktifitas

sitokin

pro

inflamasi

tinggi,

demikian

juga

aktifitas

proteasenya, tetapi memiliki aktifitas mitogenk yang rendah (Schultz &


Mast, 1998).
Pada penelitian ini pengamatan dilakukan terhadap aktifitas
protease pada periodontitis apikalis kronis. Seperti pada inflamasi
kronis lainnya, ada ketidak seimbangan antara deposisi dan degradasi
komponen-komponen matriks ekstrasel oleh protease terutama
matriks metalloproteinase (McCarty & Percival, 2012). Perawatan
saluran akar gigi dengan medikasi pasta triantibiotik diharapkan dapat
menciptakan

keseimbangan

ini

dan

mendorong

terjadinya

kesembuhan. Cairan diambil dari saluran akar gigi, digunakan untuk

107

mendeteksi

perubahan-perubahan

molekuler

yang

terjadi

menggunakan ELISA untuk mendeteksi enzim aktif MMP-9, TIMP-1


dan EGF.
Efek medikasi pasta triantibiotik pada penderita PAK setelah
perawatan saluran akar terhadap mediator inflamasi yang diuji dalam
penelitian ini hanya menunjukkan sedikit peningkatan dan tidak
bermakna antara sebelum perlakuan dan sesudah perlakuan terhadap
median kadar MMP-9, TIMP-1, dan EGF. Demikian juga pada
kelompok kontrol terjadi sedikit peningkatan pada median kadar MMP9, TIMP-1, dan EGF setelah remedikasi dan tidak bermakna secara
statistik seperti terlihat pada Tabel 6. Secara teoritis antibiotik tidak
memiliki efek langsung terhadap mediator inflamasi karena fungsi
antibiotik adalah untuk mematikan bakteri. Dalam berbagai literatur,
respons

inflamasi

dipicu

oleh

bakteri

dan

berbagai

produk

metaboliknya yang berperan sebagai antigen. Konsep yang dibangun


dalam penelitian ini juga untuk menilai bagaimana pengaruh eradikasi
bakteri tersebut terhadap mediator inflamasinya terutama setelah
dimedikasi dengan pasta triantibiotik.

D. Efek Eradikasi Bakteri terhadap Kadar MMP-9, Kadar TIMP-1,


Rasio MMP-9/TIMP-1 dan Kadar EGF pada Kelompok Perlakuan
dan Kelompok Kontrol (Temuan Bakteri tetap/meningkat dan
Temuan Bakteri Negatif/menurun).

108

Gambaran yang diperoleh dalam penelitian ini menunjukkan


kadar rata-rata dari semua mediator inflamasi yang diperiksa pada
penderita dengan temuan bakteri negatif atau menurun, lebih rendah
dibandingkan dengan rata-rata kadar mediator MMP-9, TIMP-1 dan
EGF pada penderita yang masih ditemukan bakteri positif, yang
meningkat atau tetap (Tabel 7). Hasil penelitian ini didukung oleh
penelitian sebelumnya yang menunjukkan adanya keterkaitan antara
kehadiran bakteri dengan ekspresi enzim-enzim protease, khususnya
matriks metalloproteinase. Demikian juga penelitian yang dilakukan
oleh Ahmed dkk (2013) menggambarkan ada korelasi antara ekpresi
MMP-9 dengan hadirnya bakteri gram- pada kelainan periapikal
simptomatis (Ahmed dkk, 2013). Penelitian lainnya menunjukkan
aktifitas MMP-9 dan MMP-13 terdeteksi tinggi pada kelainan periapikal
dan diekspresikan terutama oleh sel PMN (de Paula Silva dkk, 2009).
Seperti diketahui, sel PMN berperan penting dalam eradikasi bakteri
melalui fungsi fagositosis.
Penelitian lainnya yang dilakukan pada gigi anjing dengan lesi
periapikal juga menunjukkan adanya hubungan antara degradasi
jaringan ikat periapikal dengan persistensi bakteri setelah perawatan
saluran akar. Pada perawatan sekali kunjungan, tampak banyak selsel inflamatori yang positif mengekspresikan MMPs (MMP-1,-2,-8,-9)
setelah seratus delapan puluh hari, dan pengamatan dengan
mikroskop optik menunjukkan tingginya frekuensi bakteri pada akar

109

yang terinfeksi. Sebaliknya perawatan saluran akar dengan medikasi


kalsium hidroksid menggambarkan prevalensi bakteri yang rendah
dan MMPs terutama diekspresikan sel-sel fibroblas dan sel monosit.
Pada perawatan saluran akar tanpa periodontits apikalis, tidak terjadi
induksi MMPs (Paula-Silva dkk, 2010).
Pada kondisi patologis MMP-9 mengdegradasi kolagen tipe IV
pada membran basalis untuk migrasi subset leukosit terutama leukosit
PMN ke daerah infeksi untuk fungsi fagositosis. Umpan balik positif
juga terjadi antara MMP-9 dan IL-8, membuat IL-8 menjadi 10 kali
lebih aktif sebagai kemoatraktan melalui jalur serpentine G-proteincoupled receptor (Xu dkk, 2011). MMP-9 juga mengdegradasi protein
ig-H3 menjadi fragmen yang kemudian melekat pada permukaan sel
makrofag sebagai kemoatraktan untuk menginduksi migrasi makrofag
(Kim dkk, 2012). Hal ini membantu menjelaskan tingginya rata-rata
kadar MMP-9 pada penderita dengan temuan bakteri positif
(meningkat atau tetap) yang diperoleh pada penelitian ini setelah
perawatan saluran akar dibandingkan dengan rata-rata kadar MMP-9
temuan bakteri negatif atau menurun. Hal ini dipertegas dengan
terjadinya perubahan positif penurunan rata-rata kadar MMP-9
(3149.37 6184.82 ng/mL) secara bermakna pada temuan bakteri
negatif atau menurun dibandingkan dengan terjadinya perubahan arah
negatif yaitu menngkatnya rata-rata kadar MMP-9 (-2798.73 6960.52
ng/mL) pada temuan bakteri positif atau tetap (Tabel 8). Pada temuan

110

bakteri tetap/meningkat, hasil analisa korelasi juga menggambarkan


adanya

hubungan

dengan

korelasi

positif

antara

penurunan

perubahan pertumbuhan bakteri dengan penurunan kadar MMP-9 (r=


0.337 dan p=0.054). Hasil temuan ini mendukung hasil yang diperoleh
Paula-Silva dkk (2010) dan Dezerega dkk, 2012).
Peningkatan kadar MMP-9 pada penelitian ini dihubungkan
dengan adanya bakteri dan terjadi sebagai respons terhadap
peningkatan kadar IL-1 dan TNF- yang disekresikan dari sejumlah
macam sel seperti makrofag teraktivasi. Predominan bakteri yang
ditemukan setelah perawatan saluran akar dalam penelitian ini adalah
bakteri gram - obligat anaerob (Gambar 7). Bakteri gram memiliki
beberapa faktor virulensi dan membran luar bakteri gram - adalah
lipopolisakarida (LPS), salah satu endotoksin yang poten menginduksi
berbagai respons proinflamatori lewat aktivasi TLR-4 receptor dan
CD14, menginduksi jalur intrasel dan aktifasi NF-kB melalui degradasi
protein inhibitor kappa Beta (IkB) lewat sejumlah jalur transduksi
sinyal, terjadi translokasi NF-kB dan mengaktifasi transkripsi gen-gen
proinflamatori. LPS menstimulasi IL-1, TNF-, IL-6, IL-12, IFN-,
sitokin kemotaktik seperti IL-8, monocyte chemotactic protein (MCP5), monocyte inflammatory protein (MIPs), prostaglandin E2 (PGE2).
LPS juga menginduksi sel endotel untuk produksi E-selectin yang
dapat meningkatkan diapedesis leukosit sirkulatori ke daerah
inflamasi. LPS juga dapat menginduksi sel fibroblas, sel mast untuk

111

ekspresi sitokin-sitokin proinflamatori. Penelitian menunjukkan bahwa


LPS tidak saja berperan penting dalam mengorganisasi tahap-tahap
awal respons inflamasi tetapi juga berpartisipasi dalam transisi
respons imun adaptif yang efisien dengan meningkatkan ekspresi
molekul co-stimulatory CD80/CD86 dan MHC klas II yang penting
untuk aktifasi sel T. Molekul LPS juga berinteraksi dan mengaktifasi
sistem komplemen yang dapat menginisiasi pelepasan kemoatraktan
leukosit dan meningkatkan fagositosis (Madianos dkk, 2005).
Kombinasi bakteri berpengaruh terhadap terjadinya inflamasi
atau infeksi bakteri. Penelitian pada tikus yang dilakukan oleh Hong
dkk (2004) menunjukkan adanya efek adiktif antara Fusobacterium
nucleatum dan Porphyromonas endodontalis dalam menginduksi
sitokin-sitokin

proinflamatori

terutama

IL-1 dan

TNF-,

yang

kemudian menstimulasi ekspresi MMPs (Hong dkk, 2004). Efek


sinergi juga terjadi antara bakteri gram dan bakteri gram +. LPS dan
peptidoglikan mampu memicu ekspresi berbagai sitokin proinflamatori,
menginduksi diferensiasi makrofag lebih banyak dan menjadi sel
seperti osteoklas dan kemudian meresorpsi tulang (Martinho dkk,
2008). Perlu penelitian lebih lanjut untuk mengetahui bagaimana
kombinasi bakteri ini berpengaruh terhadap terjadinya proses
kesembuhan pada penelitian ini.
Makrofag juga memediasi transisi dari fase inflamatori ke fase
proliferatif proses kesembuhan, melepaskan berbagai growth factors

112

dan sitokin termasuk TNF-, IL-1, IL-6, IGF, FGF, EGF dan lainnya
untuk merekrut dan mengaktivasi fibroblas, mengsintesa, deposit dan
mengorganisasi

matriks

jaringan

baru,

sedang

yang

lainnya

meningkatkan angiogenesis. IL-1 bersifat mitogenik untuk fibroblas,


dan

bersama

mempengaruhi

TNF-

meningkatkan

deposisi

kolagen

regulasi
secara

ekspresi

MMPs,

langsung

dengan

menginduksi sintesis kolagen oleh fibroblas. Sebaliknya IL-1 dan


TNF- menurunkan regulasi ekspresi TIMPs. Limfosit yang berada
dalam jaringan memproduksi IFN- dan menghambat migrasi
fibroblast dan menurunkan regulasi sintesis kolagen (Schultz &
Mast,1999).
Growth factors yang disekresi makrofag berlanjut menstimulasi
migrasi fibroblast dan sel-sel endotel ke daerah yang rusak. Arah
gerakan

fibroblas

ditentukan

oleh

konsentrasi

gradien

faktor

kemotaktik dalam matriks ekstrasel, yang diawali dengan mengikat


pada komponen matriks seperti kolagen, fibronektin, vitronektin
melalui integrin sebagai reseptor permukaan sel. Pada saat ujung
fibroblas

tetap

terikat

pada

komponen

matriks,

sel

fibroblas

memanjangkan proyeksi sitoplasmik untuk mendapatkan sisi ikatan


berikutnya. Pada saat ikatan ini diperoleh, perlekatan sebelumnya
dilepaskan melalui MMPs yang disekresi fibroblas. MMPs berperan
penting untuk migrasi sel melalui matriks ekstrasel. MMPs yang
berperan penting antara lain kolagenase (MMP-1) yang memutus

113

kolagen intak pada sisi tunggalnya, gelatinase (MMP-2 dan MMP-9)


yang mengdegradasi kolagen yang terdenaturasi sebagian dan
stromelisin (MMP-3). Molekul kolagen yang terdegradasi tidak dapat
berinteraksi baik dengan molekul kolagen baru yang berakibat pada
terbentuknya matriks ekstrasel yang tidak terorganisasi sehingga
harus dikeluarkan oleh aksi MMPs dan terkontrol dengan baik oleh
TIMPs untuk mencegah MMPs mendegradasi matriks fungsional yang
intak (Schultz dkk, 2005). Hal ini bisa menjelaskan adanya korelasi
yang kuat dan bermakna antara EGF dan MMP-9, dan antara MMP-9
dan TIMP-1. dalam penelitian ini (Tabel 9).
Fibroblas dan sel-sel yang bermigrasi ke daerah luka mulai
proliferasi

dan

selularitas

luka

meningkat,

bisa

berlangsung

berminggu-minggu. Pada penderita yang sudah terjadi eradikasi


bakteri atau bakteri menurun, MMP-9 lebih rendah tetapi rasio MMP-9
cenderung tinggi sehingga bisa diasumsikan bahwa kadar MMP-9
masih jauh lebih tinggi dari kadar TIMP-1. Hal ini menandakan terjadi
juga inflamasi tetapi suatu proses inflamatori proliferatif, dan memiliki
tahapan yang sama dengan tahapan dalam inflamasi akibat induksi
bakteri. Sel-sel inflamatori mulai berkurang karena bakteri tidak
ada/kurang, dan sel-sel residen dalam jaringan mulai mensintesa
growth factors. Respons inflamasi selama kesembuhan normal
ditandai dengan perubahan spasial dan temporal dari berbagai subset
leukosit (Eming dkk, 2007).

114

Protease berperan penting dalam proses kesembuhan untuk


mengeluarkan komponen-komponen matriks ekstra sel yang rusak,
digantikan dengan matriks ekstrasel intak bila penyembuhan luka
berlangsung lancar. Sejalan dengan penurunan konsentrasi sitokin
inflamatori dan growth factors, neutrofil, makrofag, fibroblas aktifasi
dan sel epidermal mulai mensintesa molekul-molekul baru (Schultz &
Mast, 1999).
Aktifitas MMP-9 dalam lingkungan luka ditentukan oleh beberapa
parameter antara lain kecepatan sintesis, aktifasi MMP-9 laten dan
kadar protein inhibitor spesifik TIMP-1 (Schultz & Mast,1998). Aksi
TIMP-1 berpengaruh terhadap kinetika aksi MMP-9. Pada kondisi
patologis kenaikan kadar TIMP-1 dikaitkan dengan upaya tubuh untuk
mempertahankan homeostasis dengan mencegah kerusakan jaringan
berlebihan atau memperlambat aktifitas MMP-9. Analisa korelasi
menunjukkan hubungan yang kuat antara kenaikan kadar MMP-9 dan
kenaikan kadar TIMP-1 (r=0.519 dan p=0.005). Sedang pada proses
perbaikan,

bisa

terjadi

ekspresi

berlebihan

TIMP-1

untuk

meningkatkan deposisi matriks ekstrasel (Hegazy LMAG & El Hana


SA, 2006; Brumann dkk, 2012).
Tinggi atau rendahnya rata-rata kadar MMP-9 selaras dengan
tinggi atau rendahnya rata-rata kadar TIMP-1, berikut perubahannya
yang diperoleh dalam penelitian ini (Tabel 7 dan Tabel 8). Rata-rata
kadar TIMP-1 lebih rendah (196.49 pg/mL) pada temuan bakteri

115

negatif atau menurun dibandingkan dengan rata-rata kadar TIMP-1


(382.93 pg/mL) pada temuan bakteri positif (tetap atau meningkat).
Perbedaan perubahan rata-rata kadar TIMP-1 menjadi sangat
bermakna antara temuan bakteri negatif atau menurun dengan
temuan bakteri tetap/meningkat (Tabel 8), akan tetapi tidak ditemukan
adanya korelasi antara perubahan pertumbuhan bakteri dengan TIMP1 ( r= 0.225 dan p= 0.145), seperti terlihat pada Tabel 9. Hal ini
mungkin bisa dijelaskan oleh adanya induksi bakteri pada leukosit
PMN. Menurut Paula-Silva dkk, (2010) dari imunostaining, tampak selsel yang terutama mengekspresikan MMP-9 adalah sel PMN pada
kondisi terdapat persistensi bakteri. Sel leukosit PMN akan bermigrasi
ke daerah infeksi , melintasi membrana basalis dengan mengsekresi
MMP-9 yang terdapat dalam granula tersiernya, sedang TIMP-1 tidak
disekresi oleh sel PMN.
Keseimbangan antara MMPs dan TIMPs berperan penting dalam
mempertahankan

integritas

jaringan

yang

sehat.

Gangguan

keseimbangan tersebut dapat dijumpai pada kondisi patologis seperti


kanker dan periodontitis (Verstappen dan Von den Hoff, 2006). Oleh
sebab itu pendekatan melalui rasio antara kadar MMP-9 dan TIMP-1
dapat menggambarkan lingkungan proteolitik dari luka dan telah
digunakan sebagai prediktor kecepatan proses kesembuhan pada
luka diabetik (Yu Liu dkk, 2009) dan anak-anak penderita asma
dengan eksaserbasi (Hegazy LMAG & El Hana SA, 2006). Rasio

116

MMP-9/TIMP-1 rendah pada anak-anak yang diberi kortikosteroid dan


mengalami

remisi

dibandingkan

dengan

kondisi

ekaserbasi.

Sebaliknya tingginya rasio pada luka diabetik merupakan tanda


proses kesembuhan yang buruk dan analisa korelasi membuktikan
adanya hubungan kuat antara kadar MMP-9 dan rasio MMP-9/TIMP-1
(Tabel 9).
Rasio antara kadar MMP-9 dan TIMP-1 juga menurun pada
temuan bakteri negatif/menurun dibandingkan dengan temuan bakteri
tetap/meningkat. Walaupun perbedaan ini tidak bermakna secara
statistik, dapat disimpulkan sementara bahwa penurunan rasio MMP9/TIMP-1

pada

temuan

bakteri

negatif/menurun

menandakan

terjadinya peningkatan pada TIMP-1 yang lebih besar dibandingkan


dengan temuan bakteri tetap/meningkat dan bisa mengfasilitasi
proses kesembuhan (Hegazy LMAG & El Hana SA, 2006).
Sintesis MMPs dan TIMPs diregulasi secara ekstensif oleh
berbagai growth factors dan sitokin-sitokin, dan terdapat koordinasi
dengan protein matriks ekstrasel. EGF dapat meningkatkan regulasi
TIMP-1 (Schultz & Mast, 1999), tetapi juga menginduksi ekspresi
MMP-9 lewat aktivasi reseptor oleh EGF dan meningkatkan motilitas
sel. Hasil pada pengamatan ini memang menunjukkan adanya
korelasi kuat dan bermakna antara EGF dan TIMP-1, dan juga dengan
MMP-9 (Tabel 9).

117

Median

rata-rata

kadar

EGF

dalam

penelitian

ini

juga

menggambarkan penurunan pada temuan bakteri negatif/menurun


dibandingkan dengan rata-rata median kadar EGF pada temuan
bakteri tetap/meningkat walaupun tidak bermakna secara statistik
(Tabel 7). Akan tetapi pada Tabel 8, tampak perubahan ke arah negatif
dari rata-rata kadar EGF (-5.74 pg/mL). Ini menandakan kadar EGF
lebih tinggi sesudah perlakuan dengan pasta triantibiotik pada
penderita yang telah mengalami penurunan pertumbuhan atau
eradikasi bakteri. Kadar ini masih lebih rendah ( 30%) dibandingkan
dengan

kadar

EGF

(-18.45

pg/mL)

pada

penderita

dengan

pertumbuhan bakteri menetap/meningkat. Hal yang menarik bahwa


EGF memiliki korelasi bermakna bukan dengan MMP-9 saja tetapi
juga dengan TIMP-1 (Tabel 9).
Pada proses inflamasi EGF juga berperan penting dalam
degradasi matriks ekstrasel karena EGF dapat mernstimulasi sekresi
kolagenase, gelatinase dan plasminogen activator dari berbagai jenis
sel (Dereka dkk, 2006). Hal ini bisa menjelaskan hubungan positif
antara EGF dan MMP-9 seperti terlihat pada Tabel 9. Sebaliknya pada
proses kesembuhan, EGF berperan meningkatkan regulasi TIMP-1
oleh sel fibroblas untuk mengsekresi berbagai komponen matriks
ekstrasel, meningkatkan sintesis fibronektin sehingga EGF juga
berperan sebagai regulator proliferasi selama masa perbaikan
(Dereka dkk, 2006). TIMP-1 juga memiliki potensi mitogenik dan

118

beberapa penelitian in vitro menggambarkan sinyal mitogenik tersebut


ditransduksi melalui jalur tyrosine-phosphorylation, Ras effector, ERK2
dan MAPK tetapi fungsinya secara in vivo belum banyak diketahui
(Verstappen & Von den Hoff, 2006). Selama kesembuhan normal,
respons inflamasi ditandai dengan perubahan spasial dan temporal
dari berbagai subset leukosit dan terjadi interaksi timbal balik yang
dinamis diantara matriks ekstrasel, growth factors dan sel-sel (Schultz
& Mast, 1999; Eming dkk, 2007).
Berbagai

hasil

dalam

penelitian

ini

menunjukkan

pasta

triantibiotik mampu dengan baik mengeradikasi bakteri saluran akar


infeksi dan mengurangi inflamasi berlebihan, dengan demikian dapat
meningkatkan proses kesembuhan pada tahap perawatan saluran
akar gigi pada periodontitis apikalis kronis.

119

BAB VII
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh, dapat disimpulkan :
1.
Pasta triantibiotik yang diaplikasikan pada bagian apikal saluran akar
gigi merupakan medikamen efektif untuk medikasi antar kunjungan
pada tahap perawatan saluran akar gigi kasus PAK.
2. Pasta triantibiotik dapat mencegah inflamasi berlebihan dengan
terjadinya penurunan kadar MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF
pada penderita yang sudah terjadi eradikasi bakteri atau penurunan
jumlah CFU bakteri pada tahap perawatan saluran akar gigi kasus
PAK.
3. Medikasi dengan pasta triantibiotik yang diaplikasikan pada bagian
apikal saluran akar gigi dapat meningkatkan proses kesembuhan
pada tahap perawatan saluran akar gigi kasus PAK.

120

B. Saran
1. Perlu dilakukan penelitian lanjut efek aplikasi pasta triantibiotik
terhadap profil bakteri pada tahap perawatan saluran akar gigi pada
kasus periodontitis apikalis akut atau simptomatis dan abses apikalis
akut atau kronis.
2. Perlu dilakukan penelitian kombinasi antibiotik lainnya yang juga
mengeradikasi bakteri-bakteri yang tidak bisa dieradikasi oleh pasta
triantibiotik.
3. Perlu waktu pengamatan yang lebih lama untuk menilai keberhasilan
perawatan saluran akar gigi setelah aplikasi pasta triantibiotik pada
tahap perawatan saluran akar gigi kasus PAK.

121

DAFTAR PUSTAKA
Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. 2012. Cellular and mollecular
immunology. 7th edition. Saunders, USA.
Abbott P.V,2002. The periapical space-a dynamic interface. Austr
Endod J 28:96-107.
Adl A, Shojaee N & Motamedifar M,2012. A comparison between the
antimicrobial effects of triple antibiotic paste and calcium
hydroxide against Enterococcus faecalis. Iran Endod J 7(3) : 14955.
Ahmed GM, El-Baz AA, Hashem AAR, Shalaan AK, 2013. Expression
levels of matrix metalloproteinase-9 and gram-negative bacteria in
symptomatic and asymptomatic periapical lesions. J Endod 39:
444-448.
Akahane T, Akahane M, Shah A, Thorgeirsson UP, 2004. TIMP-1
stimulate proliferation of human aortic smooth musclecells and
Ras effector pathways. Biochem Biophys Res Commun 324:440445.
Al Ansary MAD, Day PF, Duggal MS, Brunton PA. 2009. Interventions
for treating traumatized necrotic immature permanent anterior
teeth: inducing a calcific barrier dan root strengthening. Dent
Traumatol; 25(4):367-379.
Al-Aql ZS, Alag AS, Graves DT, Gerstenfeld LC, Einhorn TA. 2008.
Molecular mechanisms controlling bone formation during fracture
healing and distraction osteogenesis. J Dent Res; 87(2): 107-118.
Armstrong DG & Jude EB. 2002. The role of matrix metalloproteinases
in wound healing. Am Podiatric Med Assoc ; 92(1):12-18.
Ataoglu T, Ungor M, Serpek B, Haliloglu S, Ataoglu H, Ari H. 2002.
Interleukin-1 and tumour necrosis factor- levels in periapical
exudates. Inter Endod J; 35: 181-185.
Athanassiadis B, Abbott PV & Walsh LJ, 2007. The use of calcium
hydroxide, antibiotics, and biocides as antimicrobial medicaments
in endodontics. Aust Dent J 52 (1 Suppl) S64-S82.)
Avila-Campos MJ & Nakano V,2006. Pathogenicity of Fusobacterium
nucleatum: General aspects of its virulence. Inter J Probiotics and
Prebiotics, Vol.1 (2): 105-112.

122

Banchs F & Trope M, 2004. Revascularization of immature permanent


teeth with apical periodontitis : new treatment protocol? J Endod
30: 196-200.
Baumgartner JC, Siqueira JF, Sedgley CM, Kishen A, 2008.
Microbiology of endodontic disease. In:Ingles Endodontic 6. 6 thEd,
BC Decker Inc, p.241.
Belmar MJ, Pabst C, martinez B, Hernandez M. 2008. Gelatinolytic
activity in gingival crevicular fluid from teeth with periapical
lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
105;801-6.
Bjarnsholt T,Kirketerp-Moller K, Jensen PO,Madsen KG et al, 2008.
Why chronic wounds will not heal: a novel hypothesis. Wound Rep
Reg 16:2-10.
Bode W & Maskos K. 2003. Structural basis of the
matrixmetalloproteinases and their physiological inhibitors, the
tissue inhibitors of metalloproteinases, Review. Biol Chem; 384,
863-872.
Brooks GF, Butel SJ, & Morse SA, 2001. Mikrobiologi kedokteran.
Penerjemah dan Editor, Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga, Salemba, Medika Jakarta.
Brumann M, Kusmenkov T, Ney L, Kanz K-G, Leidel BA et al. 2012.
Concentration kinetics of serum MMP-9 and TIMP-1 after blunt
multiple injuries in the early posttraumatic period. Mediator
Inflammation 1: 1-8.
Chang Kuang-Min, Lehrhaupt N, Lin LM, Feng J, Chi-Ying et al, 1996.
Epidermal growth factor in gingival crevicular fluid and its binding
capacity in inflamed and non-inflamed human gingiva. Archs Oral
Biol Vol.41,No.7:719-724.
Colic M, Gazivoda D, Vucevic V, Vasilijic S, Rudolf R, Lukic A. 2009.
Proinflammatory and immunoregulatory mechanisms in periapical
lesions. Molecular Immunology; 47: 101-113.
Cornell SR, Tracz DM, Nierhaus KH, Taylor DE. 2003. Ribosomal
protection proteins and their mechanism of tetracycline resistance.
Antimicrob Agents Chemother; 47(12): 3675-3681.
Cruz EV, Kota K, Huque J, Iwaku M, Hoshino E. 2002. Penetration of
propylene glycol into dentine. Inter Endod J; 35(4): 330-336.

123

de Paula Silva FWG, DSilva NJ, da Silva LAB, Kapila YL. 2009. High
matirix metallopoteinase activity is a hallmark of periapical
granulomas. J Endod; 35(9):1234-1242.
Dereka XE, Markopoulou E, Vrotsos IA. 2006. Role of growth factors
on periodontal repair. Growth Factors, December 24(4): 260-267.
Dezerega A, Madrid S, Mundi V, Valenzuela MA, Garrido M et al. 2012.
Pro-oxidant status and matrix metalloproteinases in apical lesions
and gingival crevicular fluid as potential biomarkers for
asymptomatic apical periodontitis and endodontic treatment
response. J Inflam; 9:8-14.
Eming SA, Krieg T, Davidson JM. 2007. Inflammation in wound repair:
molecular and cellular mechanisms. J Invest Dermatol; 127; 514527.
Endo MS, Ferraz CCR, Zaia AA, Almeida JFA, Gomes BPFA, 2013.
Quantitative and qualitative analysis of microorganisms in rootfilled teeth with persistent infection: Monitoring of the endodontic
retreatment. Europ J Dent, Vol 7 (3):302-309.
Fabricius L, Dahlen G, Sundqvist G, Happonen RP, Moller A.J.R, 2006.
Influence of residual bacteria on periapical tissue healing after
chemomechanical treatment and root filling of experimentally
infected monkey teeth. Eur J Oral Sci 114:278-285.
Figdor D & Gulabivala K. 2011. Survival against the odds: microbiology
of root canals associated with post-treatment disease. Endod
Topics; 18(1): 62-77.
Figdor D & Sundqvist G. 2007. A big role for the very small
understanding the endodontic microbial flora. Aust Dent J; 52(1):
S38-S42.
Fouad AF & Acosta AW. 2001. Periapical lesion progression and
cytokine expression in an LPS hyporesponsive model. Inter Endod
J; 34:506-13.
Friedman S, 2002. Prognosis of initial endodontic therapy. Endodontic
Topics; 2:59-88.
Garlet GP, Horwat R, Ray Jr HI, Garlet TP, Silveira EM, et al, 2012.
Expression analysis of wound healing genes in human
granulomas of progressive and stable nature. J Endod,38: 185190.

124

Garrido-Mesa N, Zarzuelo A, Galvez J, 2003. What is behind the nonantibiotic properties of minocycline? Pharmacol Res 67: 18-30.
Good ML & Hussey DL, 2003. Minocycline stain devil. Br J Dermatol
149:237-9.
Griffin MO, Ceballos G, Villareal F. 2011. Tetracyclines compounds with
non-antimicrobial
organ
protective
properties:
possible
mechanism. Pharmacol Res;63(2):102-107.
Grzesik WJ & Narayanan AS, 2002. Cementum and periodontal wound
healing and regeneration. Crit Rev Oral Biol Med 13 (6):474-484.
Haapasalo M & Wei Qian, 2008. Irrigants and intracanal medicaments.
In: Ingles Endodontics 6. 6th Ed, Ingle JI, Bakland LK &
Baumgartner JC. BC Decker Inc, Hamilton. P.1009.
Handal T, Caugant DA, Olsen I, Sunde PT, 2009. Bacterial diversity in
persistent periapical lesions on root-filled teeth. J Oral Microbiol
DOI: 103402 /jom. v110. 1946.
Hegazy L.M.A.G. & El Hana SA, 2006. Circulating MMP-9 and TIMP-1
in acute exacerbations and after remisson induced by oral
corticosteroids in ashmatic children. Egypt J Pediatr Allergy
Immmunol 4(1):23-29.
Hoelscher AA, Bahcall JK, Maki JS,2006. In vitro evaluation of teh
antimicrobial effects of a root canal sealer-antibiotic combination
against Enterococcus faecalis. J Endod 31:145-7.
Hong CY, Lin SK, Kok HS, Cheng SJ et al, 2004. The role of
lipopolysaccharide in infectious bone resorption of periapical
lesion. J Oral Pathol Med 33 :162-9.
Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I, Uematsu H, Sato M, Kota K,
Iwaku M. 1996. In-vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken
from infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin,
metronidazole and minocycline. Inter Endod J; 29(2): 125-130.
Hou L, Sasakj H, Stashenko P. 2000. B-cell deficiency predisposes
mice to disseminating anaerobic infections: protection by passive
antibody transfer. Infect Immun;68:5645-5651.
Howard C, Murray P.E, Namerow K.N 2010. Dental pulp stem cell
migration. J Endod; 36 (12): 1963-1966.
Humpreys, 2002. Staphylococcus in medical microbiology. 16 th Ed,
Churchill Livingstone, Edinburgh, London. P.168.

125

Huumonen S & rstavik D, 2002. Radiological aspects of apical


periodontitis. Endod Topics 1: 3-25.
Huynh Tri, Kapur R.V., Kaplan C.W., Cacalano N, Haake S.K. et al,
2011. The role of aggregation in Fusobacterium nucleatum
induced immune cell death. J Endod, 37: 1531-1535.
Johnson WT & Noblett WC, 2002. Cleaning and Shaping. In:
Endodontics Principles and practice. 4thEd. Saunders Elsevier.
Torabinejad M & Walton RE. p.279.
Kaneko T, Okiji T, Kan L, Takagi M, Suda H. 2001. Ultrastructural
analysis of MHC class II mollecule-expressing cells in
experimentally induced periapical lesions in the rat. J Endod; 27:
337-342.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Profil Kesehatan
Gigi dan Mulut di Indonesia 2010.
Khodursky AB & Cozzarelli NR, 1998. The mechanism of inhbition of
topoisomerase IV by quinolone antibacterials. J Biol Chem
Vol.273: 42: 27668-27677.
Kim JH, Kim Y, Shin SJ, Park JW, Jung IY. 2010. Tooth discoloration of
immature permanent incisor associated with triple antibiotic
therapy: A case report. J Endod;36 :1086-1091.
Kim YH, Kwon HJ, Kim DS. 2012. Matrix metalloproteinase 9 (MMP-9)
dependent processing of Betaig-h3 regulates cell migration,
invasion,
and
adhesion.
Available
at
http://www.jcb.org/cgi/doi/10.1074/jbc.M112.357863 Accessed on
30th October 2012.
Kusgoz A, Ozcan E, Arslan I, Inci M, 2013. Antibacterial activity of
calcium hydroxide combined with triple antibiotic paste against
Enterococcus faecalis; an in vitro study. Cumhuriyet Dent J 16(1):
25-30.
Lazarski MP, Walker III WA, Flores CM, Schindler WG, Hargreaves
KM. 2001. Epidemiological evaluation of the outcomes of
nonsurgical root canal treatment in a large cohort of insured dental
patients. J Endod; 27(12): 791-796.
Lin L & Huang GT. 2011. Pathobiology of the periapex. In: Cohens
Pathways of the Pulp. 10th edition. Mosby Elsevier, USA. p. 529555.

126

Lipatas S, Nakou M, Rontagainni D. 2003. Inflammatory infiltrate of


chronic periradicular lesions: an immunohistochemical study. Inter
Endod J; 36: 464-470.
Lukic A, Vasilijic S, Majstorovic I et al. 2006. Characterization of
antigen-presenting cells in human apical periodontitis lesions by
flow cytometry and immunocytochemistry. Inter Endod J; 39: 262266.
Madianos PN, Bobetsis YA & Kinane DF, 2005. Generation of
inflammatory stimuli: how bacteria set up inflammatory responses
in the gingiva. J Clin Periodontol 32 (Suppl 6): 57-71.
Manuel ST, Abhishek P, Kundabala M, Mannu V. 2010. Non-surgical
endodontic theraphy using tripe-antibiotic paste. Kerala Dent J; 33:
88-90.
Martinho FC & Gomes BP. 2008. Quantification of endotoxins and
cultivable bacteria in root canal infection before and after
chemomechanical preparation with 2.5% sodium hypochlorite. J
Endod; 34(3): 268-272.
Martinho FC, Chiesa WMM, Leite FRM, Cirelli JA & Gomes PFA. 2010.
Antigenic activity of bacterial endodontic contents from primary
root canal infection with periapical lesions against macrophage in
the release of interleukin-1 and tumor necrosis factor-. J Endod
36:1467-1474.
Marton IJ & Kiss C. 2000. Protective and destructive immune reactions
in apical periodontitis. Oral Microbol Immunol; 15: 139-150.
Matsuda N, Kumar N,M, Ramakrishnan PR, Lin WL, Genco RJ, Cho
MI, 1993. Evidence for up-regulation of epidermal growth factor
receptors on rat periodontal ligament fibroblast cells associated
with stabilization of phenotype in vitro. Archs Oral Biol 38 : 559569.
Matsuo T, Shirakami T, Ozaki K, Nakanishi T, Yumoto H, Ebisu S. 2003.
An immunohistological study of the localization of bacteria
invading root pulpal walls of teeth with periapical lesions. J Endod,
29:194-200.
Mc Carty SM & Percival SL, 2013. Proteases and delayed wound
healing. Wound care. Vol 2; (8): 438-447.

127

Metzger Z dan Abramovitz I. 2008. Periapical lesions of endodontic


origin. In: Ingles Endodontic. 6 th edition. BC Decker Inc, USA. p.
494-519
Moghaddam MM, Khodi S, Mirhosseini A, 2014. Quorum sensing in
bacteria and a glance on Pseodomonas aeruginosa. Clin
Microbiol: Open Access 3:4
Mohammadi Z & Abbott PV, 2009. On the local applications of
antibiotics and antibiotic-based agents in endodontics and dental
traumatology. Inter Endod J 42: 555-567.
Nagase H, Visse R, & Murphy G. 2006. Structure and function of matrix
metalloproteinases and TIMPs. Card Vas Res; 69 (3): 562-573.
Nair PNR. 2004. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of
endodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med; 15(6): 348-381.
Nair PNR. 2006. On the causes of persistent apical periodontitis: a
review. Inter Endodod J; 39(4): 249-281.
Nakornchai S, Banditsing P, Visetratana N. 2010. Clinical evaluation of
3Mix and Vitapex as treatment options for pulpally involved
primary molars. Inter J Paediatric Dent; 20(3): 214-221.
Nelson ML dan Levy SB. 2011. The history of the tetracyclines. Annals
N Y Acad Sci; 1241(1): 17-32
Oelmann E, Herbst H, Zuhlsdorf M, Albrecht O, Nolte A, Schmitmann
C, et al, 2002. Tissue inhibitor of metalloproteinase 1 is an
autocrine and paracrine survival factor, with additional immuneregulatory functions, expressed by Hodgin/Reed-steenberg cells.
Blood 99:258-267.
Opdenakker G, Van den Steen PE, Dubois B, Nelissen I, Van Collie et
al. 2001. Gelatinase B functions as regulator and effector in
leukocyte biology. J Leuc Biol; 69: 851-859.
Ordinola-Zapata R, Bramante CM, Minotti PG, Cavenago BC, Garcia
RB et al, 2013. Antimicrobial activity of triantibiotic paste, 2%
chlorhexidine gel, and calcium hydroxide on an intraoral-infected
dentin biofilm model. J Endod 39: 115-118.
Parasuraman VR & Muljibhai BS. 2012. 3Mix-MP in Endodontics An
overview. IOSR JDMS; 3(1): 36-45.

128

Parker MH, Kuru L, Fgiouzeli M, Olsen I. 2001. Expression of growth


factor receptors in normal and regenerative human periodontal
cells. Arch Oral Biol; 46: 679-688.
Paula-Silva PWG, da Silva LAB, & Kapila YL. 2010. Matrix
metalloproteinase expression in teeth with apical periodontitis is
differentially modulated by the modality of root canal treatment. J
Endod;36:231-237.
Penesis VA, Fitzgerald PI, Fayad MI, Wenckus CS, BeGole EA,
Johnson BR, 2008. Outcome of one-visit and two-visit endodontic
treatment of necrotic teeth with apical periodontitis: A randomized
controlled trial with one-year evaluation.J Endod 34:251-7.
Pyrc K, Millewska A, Kantyka T, Sroka A, Maresz K et al, 2013.
Inactivation of epidermal growth factor by Porhyromonas gingivalis
as a potential mechanism for periodontal tissue damage. Infec
and Immun; Vol 81 No.1:55-64.
Reynolds K, Johnson J, Cohenca N, 2009. Pulp revascularization of
necrotic bilateral bicuspids using a modified novel technique to
eliminate potential coronal discolouration: a case report. Int Endod
J 42:84-92.
Roqas IN & Siguera JF Jr. 2008. Root canal microbiota of teeth with
chronic apical periodontitis. J Clin Microbiol; 46(11): 3599-3606.
Roqas IN & Siqueira JF Jr. 2011. Comparison of the in vivo
antimicrobial effectiveness of sodium hypochlorite and
chlorhexidine used as root canal irrigants: a molecular
microbiology study. J Endod; 37(2): 143-150.
Sakamoto M, Siqueira JF, Roqas IN, Benno Y, 2007. Bacterial
reduction and persistence after endodontic disinfection
procedures. Oral Microbiol Immunol 22(1): 19-23.
Sapadin AN & Fleischmajer R. 2006. Tetracyclines: nonantibiotic
properties and their clinical implications. J Am Acad of Dermatol;
54(2):258265.
Sathorn C, Parashos P, Messer H. 2007. Antibacterial efficacy of
calcium hydroxide intracanal dressing: a systematic review and
meta-analysis. Int Endod J 40:2-10.
Sato I, Ando-Kurihara N, Kota K, Iwaku M, Hoshino E, 1996.
Sterilization of infected root-canal dentine by topical application of

129

a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline in situ.


Inter Endod J 29:118-24.
Sawhny A, Arunagiri D, Pushpa S, Khursheed I, Singh A. 2013. Non
surgical endodontic management of immature root with a large
periapical lesion using tri-antibiotic paste and MTA: a case series.
Available at jrdindia.org/ver2/app/upload/Case%20Report19.pdf
Accessed on 30 October 2012.
Schlutz GS & Mast BA. 1999. Molecular analysis and the environments
of healing and chronic wounds: cytokines, proteases and growth
factors. Wounds;10 (suppl.F):1F-9F: correlation with inhibition of
cytokine secretion. Infec Immun 64:825-8.
Schultz GS, Ladwig G & Wysocki A, 2005. Extracellular matrix: review
of its roles in acute and chronic wounds. Available at
www.worldwidewounds.com/2005/august/Schultz/Extrace-Matrix
Accessed on 19 July 2012.
Siqueira JF & Roqas, IN, 2002. Microbiology and treatment of
endodontic infections. In: Cohens Pathways of the Pulp. 10 th
edition. Mosby Elsevier, USA. p. 567.
Siqueira JF Jr & Roqas, IN. 2008. Clinical implications and
microbiology of bacterial persistence after treatment procedures. J
Endod 34:1291-1301.
Siqueira JF Jr & Roqas, IN. 2009. Community as the unit of
pathogenicity: an emerging concept as to the microbial
pathogenesis of apical periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod; 107(6): 870-878.
Siqueira JF Jr, Alves FR, Roqas IN. 2011. Pyrosequencing analysis of
the apical root canal microbiota. J Endod; 37(11): 1499-1503.
Siqueira JF Jr, Magalhaes KM, & Roqas IN, 2007. Bacterial reduction
in infected root canals treated with 2.5% NaOCl as an irrigant and
calcium hydroxide/camphorated para-monocholorophenol paste
as an intracanal dressing. J Endod 33:667-672.
Siqueira JF, Jung IY, Ras, IN, Lee CY, 2005. Differences in
prevalence of selected bacterial species in primary endodontic
infections from two distinct geographic locations. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 99 (5):641-7.
Soell M, Elkaim R, Tenenbaum H, 2002. Cathepsin C, matrix
metalloproteinases, and their tissue-inhibitors in gingiva and

130

gingival crevicular fluid from periodontitis- affected patients. J Dent


Res 81: 174-178.
Stamenkovic I, 2003. Extracellular matrix remodelling : the role of
matrix metalloproteinases. J Pathol 200:448-464.
Sternlicht MD & Werb Z. 2001. How matrix metalloproteinases regulate
cell behavior. Annu Rev Cell Dev Biol; 17: 463-516.
Takushige T, Cruz EV, M Asgor M, Hoshino E. 2004. Endodontic
treatment of primary teeth using a combination of antibacterial
drugs. Inter Endod J; 37: 132-138.
Takushige T, Cruz EV, Moral MAA, Hoshino, E. 2008. Non-surgical
treatment of pulpitis, including those with history of spontaneous
pain, using a combination of antibacterial drugs. Journal of LSTR
Therapy (International WEB version); 7: 1-5.
Taneja S, Kumari M, Parkash H, 2010. Nonsurgical healing of large
periradicular lesions using a triple antibiotic paste: A case series.
Contem Clin Dent; 1(1): 31-35.
Thibodeau B & Trope M, 2007. Pulp revascularization of a necrotic
infected immature permanent tooth : case report and review of the
literature. Pediatr Dent 29:47-50.
Thomas MS. 2014. Crown discoloration due to the use of triple
antibiotic paste as an endodontic intra-canal medicament. Saudi
Endod J; 4(1): 32-35.
Tjderhane L, Hannas AR, Pereira JC, Granjeiro JM. 2007. The role of
matrix metalloproteinases in the oral environment. Acta
Odontologica; 65(1): 1-13.
Valenzuela PP, Melej C, Zaldivar M, Puente J, Martinez B, Gamonal J,
2005. Longitudinal analysis of metalloproteinases, tissues
inhibitors of metalloproteinases and clinical parameters in gingival
crevicular fluid from periodontitis-affected patients. J Periodont
Res 40: 199-207.
van den Steen PE,Dubois B, Nelissen I, Rudd PM, Dwek RA,
Opdenakker G. 2002. Biochemistry and molecular biology of
gelatinase B or matrix metalloproteinase-9 (MMP-9). Crit Rev
Biochem Mol Biol; 37 (6): 356-375.
Verstappen J & Von den Hoff JW, 2006. Tissue inhibitors of
metalloproteinases (TIMPs): their biological functions and
involvement in oral disease.J Dent Res 85 (12): 1074-1084.
131

Windley W, Teixeira F, Levin I, Sigurdsson A, Trope M, 2005.


Disinfection of immature teeth with a triple antibiotic paste. J
Endod 31;439-443.
Winter S, Kohl A, Hoppertz A, et al. 2005. Expression of mRNA
encoding for growth factors, ECM molecules and MMP-13
molecules in mono-cultures and co-cultures of human periodontal
ligament fibroblast and alveolar bone cells. Cell Tissue Res; 319:
467-478.
Wirawan S, Rulianto M, & Soetojo A, 2011. Dosis efektif 3mix-MP
terhadap daya antibakteri pada bakteri aerob, anaerob dengan
derajat toksisitas (penelitian eksperimental laboratoris). Tesis
PPDGS Konservasi Fakultas Kedokteran Gigi. Surabaya.
Universitas Airlangga.
Wrtz S, Schrohl AS, Srensen NM, Lademann U, Christensen IJ,
Mouridsen H et al. 2005. Tissue inhibitor of metalloproteinases-1 in
breast cancer. Endoc Relat Cancer 12: 215-227.
Xu X, Jackson PL, Tanner S, Hardison MT, Roda MA et al. 2011. A self
propagating matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) dependent cycle
of chronic neutrophilic inflammation. Plos ONE; 6(1); e15781.
Yu Liu, Min D, Bolton T, Nube V, Twigg SM et al, 2009. Increased
matrix metalloproteinase-9 predicts poor wound healing in diabetic
foot ulcers. Diabetes care, 32(1): 117-119.

132

LAMPIR
AN

133

LAMPIRAN 1
Data Jenis dan Jumlah Bakteri

No
Pasien

CFU
Perlakuan
Sebelum
3 x 103
Propionibacterium (obligat +)
3 x 103
Pseudomonas (fakultatif +)
Fusobacterium (obligat -)
5 x 103
Actinomyces (obligat +)
6 x 103
Fusobacterium (obligat -)
1 x 103
Staphylococcus (fakultatif +)
5 x 103
Propionibacterium (obligat +)
3 x 103
Fusobacterium (obligat -)
10 x 103
Fusobacterium (obligat -)
21 x 103
Fusobacterium (obligat -)
Pseudomonas (fakultatif +)
0

Sesudah
1 x 103
Propionibacterium (obligat +)
3 x 103
Staphylococcus (fakultatif +)

11

11 x 103
Pseudomonas (fakultatif +)
Staphylococcus (fakultatif +)

12

7 x 103
Porphyromonas (obligat -)
Staphylococcus (fakultatif +)
0

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

7 x 103
Actinomyces (obligat +)
3 x 103
Fusobacterium (obligat -)
0
1 x 103
Fusobacterium (obligat -)
0
1 x 103
Fusobacterium (obligat -)
0
0

134

No
Pasien
1

2
3
4
5
6
7
8

CFU
Kontrol
Sebelum
6 x 103
Fusobacterium (obligat -)
1 x 103
Fusobacterium (obligat -)
Pseudomonas (fakultatif +)
40 x 103
Fusobacterium (obligat -)
24 x 103
Propionibacterium (obligat +)
2 x 103
Porphyromonas (obligat -)
5 x 103
Fusobacterium (obligat -)
Staphylococcus (fakultatif +)
2 x 103
Porphyromonas (obligat -)
1x 103
Peptostreptococcus (obligat +)
Fusobacterium (obligat -)
18 x 103
Staphylococcus (fakultatif +)

Sesudah
4 x 103
Staphylococcus (fakultatif +)
Fusobacterium (obligat -)
1 x 103
Fusobacterium (obligat -)
6 x 103
Fusobacterium (obligat -)
5 x 103
Actinomyces (obligat +)
11 x 103
Porphyromonas (obligat -)
4 x 103
Fusobacterium (obligat -)
1 x 103
Porphyromonas (obligat -)
2 x 103
Peptostreptococcus (obligat +)
Actinomyces (obligat +)
0

10

1 x 103
Fusobacterium (obligat

11

7 x 103
Propionibacterium (obligat +)

9 x 103
Peptostreptococcus (obligat +)

12

135

LAMPIRAN 2
Data Kadar MMP-9, TIMP-1, dan EGF pada Masing-masing Kelompok
Sebelum dan Sesudah Perlakuan
MMP-9
Sampel

Pasta Triantibiotik (pg/mL)


Pre

Post

Sampel

Kontrol positif (pg/mL)


Pre

Post

2757,72

1795,12

897,56

394,7

86,9

20081,12

8.444,03

1.815,09

1124,18

715,67

585,03

1.714,99

216,88

5390,76

299,19

927,48

1775,12

4690,41

282,48

405.37

4437,81

618,32

877,55

531,35

551,54

591,71

1.694,90

4.437,81

1775,12

4637,39

468,71

1.755,10

1467,17

633,47

558,26

423,72

10

611,68

438,78

10

448,78

564,97

11

423,72

1752,5

11

423,72

937,43

12

598,37

483,6

12

738,26

775,32

TIMP-1
Sampel

Pasta Triantibiotik (pg/mL)


Pre

Post

677,4

406,44

37,11

Sampel

Kontrol positif (pg/mL)


Pre

Post

201,02

132,9

436,67

996,77

396,46

208,58

277,99

135,12

403,15

50,81

232,83

66,45

210,68

398,71

270,32

67,56

90,12

988,32

135,12

201,58

150,8

136,2

134,02

404,25

1002,34

201,58

150,8

101,61

398,71

326,35

202,67

132,9

100,23

10

132,9

101,61

10

100,79

136,57

11

101,61

208,05

11

102,15

202,67

12

135,84

101,61

12

204,26

324,62

136

EGF
Sampel

Pasta Triantibiotik (pg/mL)


Pre

Post

Sampel

Kontrol positif (pg/mL)


Pre

Post

43,84

27,82

14,41

9,61

1,77

27,82

73,33

29,84

14,16

13,91

8,94

28,83

3,54

4,8

5,06

15,42

28,32

14,16

5,31

75,85

9,27

14,41

9,78

10,62

10,11

30,85

80,89

29,33

75,85

8,22

31,85

15,42

16,18

9,78

8,59

10

10,45

8,72

10

8,72

10,45

11

8,59

15,42

11

9,6

16,93

7.23

137

LAMPIRAN 3

Hasil Pemeriksaan kadar MMP-9, TIMP-1, dan EGF dengan metode


ELISA
MMP-9
Kode
Std 1
Std 2
Std 3
Std 4
Std 5
Std 6
Std 7
Blank

OD
1,926
1,315
0,824
0,407
0,202
0,101
0,070
0

ng/mL
15
7,5
3,75
1,875
0,9375
0,46875
0,234375
0

Koreksi
15
7,5
3,78
1,818
0,9483
0,47368
0,316736
0
S = 0.07119833
r = 0.99995982

Y Axis (u n its)

Kurva

ng/mL

0 .0

0 .4

0 .7

1 .1

1 .4

1 .8

2 .1

X Axis (units )

OD

Kode Sampel

OD

ng/mL

1a
1d
1e

0,129
0,089
0,096

0,61
0,41
0,45

Volume ul
Sampel
paperpoint
yang basah
0,30
0,03
0,05

Volume uL
Sampel +
PBS

ng/ml

200
200
200

406,94
2.757,72
1.795,12
138

2a
2d
2e
3a
3d
3e
3e'
4a
4d
4e
5a
5d
5e
6a
6d
6e
7a
7d
7e
8a
8d
8e
8e'
9a
9d
9e
10a
10d
10e
11a
11d
11e
12a
12d
12e
13a
13d
13e
14a
14d
14e
15a
15d
15e
16a
16d
16e
17a

0,105
0,096
0,066
0,092
0,076
1,019
0,095
0,121
0,179
0,097
0,096
0,119
0,078
0,541
0,094
0,092
0,268
0,093
1,375
1,089
0,096
0,099
2,368
0,186
0,095
0,532
0,086
0,091
0,086
0,094
0,095
0,099
1,211
0,094
0,086
0,090
0,089
0,095
0,079
0,095
0,099
0,228
0,091
0,095
1,024
0,100
0,094
1,142

0,49
0,45
0,30
0,43
0,35
5,02
0,44
0,57
0,84
0,45
0,45
0,56
0,36
2,38
0,44
0,43
1,24
0,43
8,09
5,54
0,45
0,46
21,86
0,88
0,44
2,35
0,40
0,42
0,40
0,44
0,44
0,46
6,54
0,44
0,40
0,42
0,41
0,44
0,36
0,44
0,46
1,06
0,42
0,44
5,06
0,47
0,44
5,95

0,30
0,10
0,15
0,30
0,80
0,05
0,05
0,20
0,02
0,05
0,30
0,10
0,10
0,30
0,15
0,05
0,30
0,40
0,30
0,10
0,30
0,10
0,15
0,05
0,05
0,10
0,30
0,30
0,20
0,10
0,02
0,15
0,10
0,10
0,15
0,30
0,15
0,15
0,05
0,05
0,02
0,10
0,05
0,02
0,30
0,20
0,05
0,30

200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200

328,99
897,56
394,70
285,83
86,90
20.081,12
1.775,12
571,80
8.444,03
1.815,09
299,19
1.124,18
715,67
1.589,57
585,03
1.714,99
824,32
216,88
5.390,76
11.072,89
299,19
927,48
29.142,68
3.505,00
1.775,12
4.690,41
265,67
282,48
405,37
877,55
4.437,81
618,32
13.070,40
877,55
531,35
279,13
551,54
591,71
1.451,77
1.775,12
4.637,39
2.126,83
1.694,90
4.437,81
3.370,55
468,71
1.755,10
3.969,67

139

17d
17e
18a
18d
18e
19a
19d
19e
20a
20d
20e
21a
21d
21e
22a
22d
22e
23a
23d
23e
24a
24d
24e
25a
25d
25e

0,155
0,070
1,287
0,090
0,091
0,080
0,098
0,094
0,094
0,096
0,091
0,083
0,091
0,100
0,079
0,156
0,123
1,262
0,091
0,186
2,347
0,096
0,103
0,316
1,169
0,656

0,73
0,32
7,22
0,42
0,42
0,37
0,46
0,44
0,44
0,45
0,42
0,38
0,42
0,47
0,36
0,74
0,58
6,99
0,42
0,88
21,52
0,45
0,48
1,44
6,18
2,91

0,10
0,10
0,15
0,15
0,20
0,30
0,15
0,20
0,10
0,20
0,15
0,10
0,20
0,10
0,20
0,20
0,15
0,10
0,20
0,10
0,30
0,15
0,20
0,30
0,20
0,15

200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200

1.467,17
633,47
9.631,63
558,26
423,72
245,36
611,68
438,78
877,55
448,78
564,97
766,61
423,72
937,43
362,94
738,26
775,32
13.983,03
423,72
1.752,50
14.348,47
598,37
483,60
959,60
6.176,77
3.876,76

4th Degree Polynomial Fit: y=a+bx+cx^2+dx^3...


Coefficient Data:
a=
-0,063
b=
5,703
c=
-4,295
d=
4,341
e=
-0,800
Keterangan:
a = sebelum perawatan
d = sebelum perlakuan
e = sesudah perlakuan

140

TIMP-1
Kode
Std 1
Std 2
Std 3
Std 4
Std 5
Std 6
Std 7
Blank

OD
2,421
2,161
1,490
0,955
0,547
0,318
0,153
0,000

pg/mL
2500
1250
625
312,5
156,25
78,125
39,0625
0

Koreksi
2490
1302
511
298
198
149
113
13

0,077
0,119
0,160
0,240
0,404
0,667
1,129
2,061
S = 75.34124300
r = 0.99729667

Y Axis (u nits)

Kurva Standar

pg/mL

0 .0

0 .4

0 .9

1 .3

1 .8

2 .2

2 .7

X Axis (units )

OD

Kode Sampel

OD

pg/mL

1a
1d
1e
2a
2d
2e
3a
3d
3e

0,377
0,107
0,107
0,112
0,103
0,100
0,167
0,313
0,136

161,73
101,61
101,61
102,96
100,51
99,68
116,67
148,45
109,17

Volume ul
Sampel
paperpoint
yang basah
0,30
0,03
0,05
0,30
0,10
0,15
0,30
0,80
0,05

Volume uL
Sampel +
PBS

pg/ml

200
200
200
200
200
200
200
200
200

107,82
677,40
406,44
68,64
201,02
132,90
77,78
37,11
436,67

141

3e'
4a
4d
4e
5a
5d
5e
6a
6d
6e
7a
7d
7e
8a
8d
8e
8e'
9a
9d
9e
10a
10d
10e
11a
11d
11e
12a
12d
12e
13a
13d
13e
14a
14d
14e
15a
15d
15e
16a
16d
16e
17a
17d
17e
18a
18d
18e
19a

0,100
0,103
0,100
0,098
0,108
0,117
0,268
0,362
0,106
0,104
0,288
0,107
1,117
0,447
0,100
0,121
0,596
0,125
0,100
0,250
0,099
0,106
0,102
0,104
0,097
0,106
1,069
0,104
0,152
0,113
0,109
0,103
0,091
0,105
0,105
1,221
0,105
0,102
0,209
0,107
0,100
0,279
0,384
0,106
0,559
0,100
0,102
0,105

99,68
100,51
99,68
99,11
101,88
104,29
139,00
158,62
101,34
100,79
143,22
101,61
349,24
176,27
99,68
105,34
208,23
106,38
99,68
135,16
99,40
101,34
100,23
100,79
98,83
101,34
333,26
100,79
113,10
103,23
102,15
100,51
97,11
101,06
101,06
386,96
101,06
100,23
126,23
101,61
99,68
141,32
163,18
101,34
200,11
99,68
100,23
101,06

0,05
0,20
0,02
0,05
0,30
0,10
0,10
0,30
0,15
0,05
0,30
0,40
0,30
0,10
0,30
0,10
0,15
0,05
0,05
0,10
0,30
0,30
0,20
0,10
0,02
0,15
0,10
0,10
0,15
0,30
0,15
0,15
0,05
0,05
0,02
0,10
0,05
0,02
0,30
0,20
0,05
0,30
0,10
0,10
0,15
0,15
0,20
0,30

200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200

398,71
100,51
996,77
396,46
67,92
208,58
277,99
105,75
135,12
403,15
95,48
50,81
232,83
352,55
66,45
210,68
277,64
425,50
398,71
270,32
66,26
67,56
100,23
201,58
988,32
135,12
666,52
201,58
150,80
68,82
136,20
134,02
388,44
404,25
1.010,63
773,93
404,25
1.002,34
84,16
101,61
398,71
94,22
326,35
202,67
266,81
132,90
100,23
67,38

142

19d
19e
20a
20d
20e
21a
21d
21e
22a
22d
22e
23a
23d
23e
24a
24d
24e
25a
25d
25e

0,100
0,107
0,108
0,104
0,110
0,077
0,109
0,106
0,098
0,578
0,748
0,726
0,107
0,116
1,406
0,108
0,107
0,310
0,585
0,187

99,68
101,61
101,88
100,79
102,42
92,90
102,15
101,34
99,11
204,26
243,47
238,15
101,61
104,03
467,36
101,88
101,61
147,82
205,80
121,29

0,15
0,20
0,10
0,20
0,15
0,10
0,20
0,10
0,20
0,20
0,15
0,10
0,20
0,10
0,30
0,15
0,20
0,30
0,20
0,15

200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200

132,90
101,61
203,76
100,79
136,57
185,79
102,15
202,67
99,11
204,26
324,62
476,30
101,61
208,05
311,58
135,84
101,61
98,55
205,80
161,72

Harris Model: y=1/(a+bx^c)


Coefficient Data:
a=
0,075
b=
-0,072
c=
0,043
Keterangan:
a = sebelum perawatan
d = sebelum perlakuan
e = sesudah perlakuan

143

EGF
Kode
Std 1
Std 2
Std 3
Std 4
Std 5
Std 6
Std 7
Blank

OD
2,063
1,082
0,527
0,248
0,136
0,064
0,032
0

pg/mL
250
125
62,5
31,25
15,625
7,8125
3,90625
0

Koreksi
250
125
62,8
30,30
16,688
7,7113
3,65880
0
S = 0.85243658
r = 0.99997737

Y Ax is (u n its)

Kurva Standar

pg/mL

0 .0

0 .4

0 .8

1 .1

1 .5

1 .9

2 .3

X Axis (units )

OD

Kode Sampel

OD

pg/mL

1a
1d
1e
2a
2d
2e
3a
3d
3e

0,061
0,055
0,058
0,061
0,060
0,060
0,061
0,059
0,058

7,33
6,58
6,95
7,33
7,21
7,21
7,33
7,08
6,95

Volume ul
Sampel
paperpoint
yang basah
0,30
0,03
0,05
0,30
0,10
0,15
0,30
0,80
0,05

Volume uL
Sampel +
PBS
200
200
200
200
200
200
200
200
200

144

pg/ml
4,89
43,84
27,82
4,89
14,41
9,61
4,89
1,77
27,82

3e'
4a
4d
4e
5a
5d
5e
6a
6d
6e
7a
7d
7e
8a
8d
8e
8e'
9a
9d
9e
10a
10d
10e
11a
11d
11e
12a
12d
12e
13a
13d
13e
14a
14d
14e
15a
15d
15e
16a
16d
16e
17a
17d
17e
18a
18d
18e
19a

0,055
0,058
0,061
0,062
0,060
0,059
0,058
0,066
0,056
0,060
0,060
0,059
0,060
0,061
0,063
0,064
0,056
0,056
0,059
0,059
0,058
0,066
0,060
0,064
0,063
0,058
0,066
0,060
0,061
0,069
0,066
0,063
0,064
0,061
0,063
0,065
0,064
0,067
0,063
0,068
0,066
0,063
0,064
0,067
0,060
0,061
0,071
0,072

6,58
6,95
7,33
7,46
7,21
7,08
6,95
7,96
6,70
7,21
7,21
7,08
7,21
7,33
7,59
7,71
6,70
6,70
7,08
7,08
6,95
7,96
7,21
7,71
7,59
6,95
7,96
7,21
7,33
8,34
7,96
7,59
7,71
7,33
7,59
7,84
7,71
8,09
7,59
8,22
7,96
7,59
7,71
8,09
7,21
7,33
8,59
8,72

0,05
0,20
0,02
0,05
0,30
0,10
0,10
0,30
0,15
0,05
0,30
0,40
0,30
0,10
0,30
0,10
0,15
0,05
0,05
0,10
0,30
0,30
0,20
0,10
0,02
0,15
0,10
0,10
0,15
0,30
0,15
0,15
0,05
0,05
0,02
0,10
0,05
0,02
0,30
0,20
0,05
0,30
0,10
0,10
0,15
0,15
0,20
0,30

200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200

145

26,30
6,95
73,33
29,84
4,80
14,16
13,91
5,31
8,94
28,83
4,80
3,54
4,80
14,67
5,06
15,42
8,94
26,81
28,32
14,16
4,64
5,31
7,21
15,42
75,85
9,27
15,93
14,41
9,78
5,56
10,62
10,11
30,85
29,33
75,85
15,67
30,85
80,89
5,06
8,22
31,85
5,06
15,42
16,18
9,61
9,78
8,59
5,81

19d
19e
20a
20d
20e
21a
21d
21e
22a
22d
22e
23a
23d
23e
24a
24d
24e
25a
25d
25e

0,065
0,072
0,064
0,072
0,065
0,064
0,079
0,070
0,067
0,066
0,071
0,069
0,071
0,064
0,073
0,068
0,069
0,071
0,066
0,071

7,84
8,72
7,71
8,72
7,84
7,71
9,60
8,47
8,09
7,96
8,59
8,34
8,59
7,71
8,84
8,22
8,34
8,59
7,96
8,59

0,15
0,20
0,10
0,20
0,15
0,10
0,20
0,10
0,20
0,20
0,15
0,10
0,20
0,10
0,30
0,15
0,20
0,30
0,20
0,15

200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200

3rd degree Polynomial Fit: y=a+bx+cx^2+dx^3...


Coefficient Data:
a=
-0,435
b=
128,578
c=
-20,818
d=
8,404
Keterangan:
a = sebelum perawatan
d = sebelum perlakuan
e = sesudah perlakuan

146

10,45
8,72
15,42
8,72
10,45
15,42
9,60
16,93
8,09
7,96
11,46
16,68
8,59
15,42
5,90
10,95
8,34
5,73
7,96
11,46

LAMPIRAN 4
Uji Statistik
Npar Tests

Wilcoxon Signed Ranks Test


Ranks
N
CFU sesudah - CFU

Mean Rank

Sum of Ranks

Negative Ranks

8a

5.19

41.50

Positive Ranks

1b

3.50

3.50

Ties

3c

Total

12

sebelum

a. CFU sesudah < CFU sebelum


b. CFU sesudah > CFU sebelum
c. CFU sesudah = CFU sebelum

Test Statisticsb
CFU sesudah CFU sebelum
Z
Asymp. Sig. (2-tailed)

-2.263a
.024

a. Based on positive ranks.


b. Wilcoxon Signed Ranks Test

147

NPar Tests

Wilcoxon Signed Ranks Test


Ranks
N
CFU sesudah - CFU

Mean Rank

Sum of Ranks

Negative Ranks

6a

5.83

35.00

Positive Ranks

4b

5.00

20.00

Ties

2c

Total

12

sebelum

a. CFU sesudah < CFU sebelum


b. CFU sesudah > CFU sebelum
c. CFU sesudah = CFU sebelum

Test Statisticsb
CFU sesudah CFU sebelum
Z
Asymp. Sig. (2-tailed)

-.770a
.441

a. Based on positive ranks.


b. Wilcoxon Signed Ranks Test

Crosstabs
148

Sebelum * Sesudah * KELOMPOK PERLAKUAN Crosstabulation


Sesudah
KELOMPOK PERLAKUAN
TRIMIX

Sebelum

NEGATIF
NEGATIF

Count
% within Sebelum

POSITIF

Count
% within Sebelum

Total

Count
% within Sebelum

KONTROL

Sebelum

NEGATIF

Count
% within Sebelum

POSITIF

Count
% within Sebelum

Total

Count
% within Sebelum

POSITIF

Total

100.0%

.0%

100.0%

10

30.0%

70.0%

100.0%

12

41.7%

58.3%

100.0%

.0%

100.0%

100.0%

10

20.0%

80.0%

100.0%

10

12

16.7%

83.3%

100.0%

149

Chi-Square Tests
Exact Sig. (2KELOMPOK PERLAKUAN
TRIMIX

sided)
.250a

McNemar Test
N of Valid Cases

KONTROL

Value

12
1.000a

McNemar Test
N of Valid Cases

12

a. Binomial distribution used.

Crosstabs

150

KELOMPOK PERLAKUAN * PerKuman Crosstabulation


PerKuman
Negatif/Menurun Tetap/Meningkat
KELOMPOK PERLAKUAN

TRIMIX

Count
% within KELOMPOK

10

83.3%

16.7%

50.0%

50.0%

16

66.7%

33.3%

PERLAKUAN
KONTROL

Count
% within KELOMPOK
PERLAKUAN

Total

Count
% within KELOMPOK
PERLAKUAN

Chi-Square Tests

Value

df

Asymp. Sig. (2-

Exact Sig. (2-

Exact Sig. (1-

sided)

sided)

sided)

Pearson Chi-Square

3.000a

.083

Continuity Correctionb

1.688

.194

Likelihood Ratio

3.104

.078

Fisher's Exact Test


Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases

.193
2.875

.097

.090

24

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.00.
b. Computed only for a 2x2 table

151

NPar Tests
Wilcoxon Signed Ranks Test

152

Ranks
N
MMP93 - MMP92

TIMP3 - TIMP2

EGF3 - EGF2

Mean Rank

Sum of Ranks

Negative Ranks

4a

6.75

27.00

Positive Ranks

8b

6.38

51.00

Ties

0c

Total

12

Negative Ranks

4d

5.75

23.00

Positive Ranks

8e

6.88

55.00

Ties

0f

Total

12

Negative Ranks

4g

5.75

23.00

Positive Ranks

8h

6.88

55.00

Ties

0i

Total

12

a. MMP93 < MMP92


b. MMP93 > MMP92
c. MMP93 = MMP92
d. TIMP3 < TIMP2
e. TIMP3 > TIMP2
f. TIMP3 = TIMP2
g. EGF3 < EGF2
h. EGF3 > EGF2
i. EGF3 = EGF2

153

Test Statisticsb
MMP93 MMP92
Z
Asymp. Sig. (2-tailed)

TIMP3 - TIMP2

EGF3 - EGF2

-.941a

-1.255a

-1.255a

.347

.209

.209

a. Based on negative ranks.


b. Wilcoxon Signed Ranks Test

NPar Tests
Mann-Whitney Test

154

Ranks
PerKuman
MMP93

TIMP3

EGF3

rMMPTIMP3

Mean Rank

Sum of Ranks

Negatif/Menurun

16

11.75

188.00

Tetap/Meningkat

14.00

112.00

Total

24

Negatif/Menurun

16

10.63

170.00

Tetap/Meningkat

16.25

130.00

Total

24

Negatif/Menurun

16

11.22

179.50

Tetap/Meningkat

15.06

120.50

Total

24

Negatif/Menurun

16

13.19

211.00

Tetap/Meningkat

11.13

89.00

Total

24

155

Test Statisticsb
MMP93
Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]

TIMP3

EGF3

rMMPTIMP3

52.000

34.000

43.500

53.000

188.000

170.000

179.500

89.000

-.735

-1.838

-1.256

-.674

.462

.066

.209

.501

.490a

.070a

.214a

.528a

a. Not corrected for ties.


b. Grouping Variable: PerKuman

156

PerBakteri
Perubahan

Mean

Std. Deviation

Negatif/Menurun

16

3149.3731

6184.82332

Tetap/Meningkat

-2798.7300

6960.52243

Negatif/Menurun

16

63.5828

241.90308

Tetap/Meningkat

-198.7549

147.13604

Negatif/Menurun

16

-5.7427

14.12286

Tetap/Meningkat

-18.4504

22.05735

Negatif/Menurun

16

8.3871

19.62056

Tetap/Meningkat

-.5558

20.93516

Sig
.044

MMP-9

Perubahan

.010

TIMP-1

Perubahan

.099

EGF

Perubahan

.134

RasioMMP9/
TIMP1

Nonparametric Correlations

157

Correlations
MMP13
Spearman's rho

MMP13

.519**

.464*

.005

.011

24

24

24

.519**

1.000

.672**

.005

.000

24

24

24

Correlation Coefficient

.464*

.672**

1.000

Sig. (1-tailed)

.011

.000

24

24

24

.853**

.177

.133

.000

.203

.268

24

24

24

Correlation Coefficient

.337

.225

.275

Sig. (1-tailed)

.054

.145

.097

24

24

24

N
Correlation Coefficient
Sig. (1-tailed)
N
EGF13

N
rasio13

Correlation Coefficient
Sig. (1-tailed)
N

pJK13

EGF13

1.000

Correlation Coefficient
Sig. (1-tailed)

TIMP13

TIMP13

N
**. Correlation is significant at the 0.01 level (1-tailed).
*. Correlation is significant at the 0.05 level (1-tailed).

158

159

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN


SETELAH MENDAPAT PENJELASAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

Umur

Alamat

Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang


diberikan oleh //// baik mengenai tujuan, manfaat apa yang akan
diperoleh pada penelitian ini, serta resiko yang mungkin terjadi,
maka dengan ini saya menyatakan setuju untuk ikut dalam
penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan.
Saya mengerti bahwa pengambilan cairan periapikal dalam
saluran akar perlu dilakukan, karena itu saya percaya hal ini akan
dilakukan dengan tata cara yang benar dan dilakukan oleh
petugas yang terlatih.
Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya bersifat sukarela tanpa
paksaan, sehingga saya bisa menolak ikut atau mengundurkan
diri dari penelitian ini tanpa kehilangan hak saya untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan. Juga saya berhak bertanya
atau meminta penjelasan bila masih ada hal yang belum jelas
atau amsih ada hal alin yang ingin saya ketahui tentang
penelitian ini.
Saya juga mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan
sehubungan dengan penelitian ini, dan kemungkinan terjadinya
hal-hal yang tidak diinginkan, menjadi beban peneliti. Apabila
terjadi perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah untuk
mencapai mufakat.
Makassar,
Nama,
Tgl/bln/thn

2014
Tanda tangan,

Saksi 1...........................
.............................................

160

Saksi 2............................
.............................................
Identitas peneliti
Nama
: drg Maria tanumihardja MDSc
No HP
: 08124212957

DISETUJUI OLEH KOMISI ETIK PENELITIAN


KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNHAS
TGL:...................

161