Nombre y Apellido del Trabajador:__________________________________________________________ C.

I:____________________ Edo Civil_________________

Profesin u Oficio:________________________, Informo a mi empleador(a) y con destino al archivo de mi expediente personal, sobre mis particulares siguientes: Direccin de
Habitacin:_______________________________________________________________ Telf. Hab:_______________Cel:_________________ Ciudad :__________________
Estado: _______________ o puede contactar a: ______________________________ al Telf. Nro._______________________ para cualquier informacin referida a mi persona

con ocasin de la relacin de trabajo o por consecuencia de este. Para trasladarme al trabajo y regreso a mi casa utilizo el siguiente medio transporte:
Transporte Pblico: ( Autobs____ Taxi:____ ) Bicicleta ____ Otros:______________________, en caso de trasladarse en vehculo propio:
Vehculo Marca: ___________________________, Modelo: __________________________, Ao: ________________, Placas: _________________________

INTINERARIO DE LLEGADA AL SITIO DE TRABAJO

INTINERARIO DE SALIDA DEL SITIO DE TRABAJO

Hora de Salida de su Residencia: _________________. Describa como realiza

Hora de Salida la Empresa: _________________. Describa como realiza el

el trayecto de traslado hacia la Empresa:_______________________________

trayecto de retorno a su lugar de habitacin (Incluso las posibles vas

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alternas) :

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Firma: ________________________

Pulgar Izquierdo

Pulgar Derecho

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POSIBLES VIAS ALTERNAS DE LLEGADA AL SITIO DE TRABAJO

(OPCION CIRCUNSTANCIAL)

POSIBLES VIAS ALTERNAS DE SALIDA DEL SITIO DE TRABAJO

(OPCION CIRCUNSTANCIAL)

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_____________________________________________________________Hor

Hora de llegada a la Empresa:________________

a de llegada a su Direccin de Habitacin: ______________

En ambos sentidos de ida y vuelta; y estimo el tiempo prudencial del itinerario de venida o ida de la casa al trabajo en: ________________
Dejo constancia de que la informacin aqu suministrada corresponden con mis deberes de subordinacin a el empleador(a), y es necesaria para dar
cumplimiento a las disposiciones de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo y su Reglamento Parcial, hoy vigentes,
segn los Artculos 69 y 73 de la Ley, y 83,84 y 85 del Reglamento, en relacin a eventuales accidentes que puedan afectarme a futuro en labores o en
trnsito desde o hacia el trabajo. La presente declaracin es veraz, libre, sin coaccin o apremio y valida sin tachaduras ni enmiendas; y me

comprometo a informar si varia algn particular arriba indicado por m, mediante notificacin a mi patrono por escrito dentro de las veinticuatro (24)
horas siguientes al cambio por participar.
En Mariara , en la sede de CAVAS FRIOVARGAS C.A.., al da ____ de ________ de 2.013.

_______________________
NOMBRE Y APELLIDO

________________________
CEDULA

FIRMA: ________________________
Pulgar Izquierdo

Pulgar Derecho

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