Prevenirea Analiza Accidentelor

M.
Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti
6. PREVENIREA I ANALIZA ACCIDENTELOR DE ZBOR

Introducere
Accidentele de zbor reprezint una dintre provocrile fundamentale ale
aviaiei din toate timpurile. Ele au intrat n realitatea acestei activiti odat cu
nceputurile ei, i tot de atunci s-a fcut legtura cu performana uman. n
Bucureti, pe dealul Cotroceni, acolo unde era odat cmpul de zbor al primei coli
de aviaie militar din Romnia, se afl statuia lui Gheorghe Caranda, intrat n
istoria aviaiei romneti prin faptul tragic de a fi primul pilot militar victim a unui
accident de zbor. S-a petrecut n anul 1911 i a avut drept cauz angajarea n
decolare, ca urmare a unui unghi de excesiv de cabrare, soldat cu pierderea
portanei. De la nceputuri i pn n prezent, accidentele au rmas cea mai mare
ameninare la adresa aviaiei militare din toat lumea. Aproape orice analiz
statistic a acestora atribuie o implicare a factorului uman de 70-80%, sau chiar mai
mult. Toate rile care au angajat aviaia n conflicte militare, de la al doilea rzboi
mondial i pn n prezent, raporteaz mai multe pierderi prin accidente dect prin
efectul direct al luptelor aeriene. n primul rzboi mondial, de exemplu, din 100 de
piloi pierdui de British Royal Flying Corps, doar doi erau ucii n lupte aeriene
(Lee, 1998). U.S. Army, la rndul ei, raporteaz un procent variabil al pierderilor
prin accidente ntre 55% n al doilea rzboi mondial, 44% n rzboiul din Coreea,
54% n Vietnam i 75% n timpul primului rzboi din Irak (1990-1991).
Comparativ, pierderile ca urmare a aciunilor inamicului au fost respectiv de 43%,
55%, 45% i 20% (U.S.Army, 1998).
Problema accidentelor de zbor tinde s devin tot mai acut pe msur ce
trece timpul, din cel puin doua motive: costurile implicate i imaginea public.
Progresul adus n domeniul siguranei zborurilor, att n aviaia militar ct i n
aviaia civil, este imens i recunoscut de toat lumea, Cu toate acestea, realitatea
cotidian ne confrunt cu persistena evenimentelor grave de zbor, soldate cu
pierderi umane i materiale enorme. Se constat din ce n ce mai mult c
tehnologiile avansate au preluat sarcinile de rutin lsnd piloilor i echipajelor
rezolvarea, de regul, a situaiilor critice i extrem de complexe. Scos parial din
bucla de control a sistemului, factorul uman are de fcut fa unui nou concept de
pilotaj, n care rolul su nu este ntotdeauna bine definit i, oricum, nu se potrivete
cu definiia care a stat la baza formrii celor mai muli dintre piloii aflai n
activitate. Proiectarea noilor generaii de aeronave devanseaz studiile cu privire la
adaptabilitatea personalului aeronavigant la soluiile de pe planetele inginerilor. n
acest context, psihologia aeronautic este chemat s se asocieze din ce n ce mai
mult domeniului analizei i prevenirii evenimentelor de zbor. Perceput altdat ca
veriga slab a sistemului, factorul uman ncepe s fie tratat ca ultima soluie
pentru prevenirea catastrofelor de aviaie (Pollack, 1998a). Problema are implicaii
211
M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti
nebnuite. Se estimeaz c, la actuala dinamic de evoluie a traficului aerian i n

condiiile meninerii ratei de evenimente de zbor (deja extrem de sczut, statistic),
n anul 2015 ne vom confrunta cu un accident major la fiecare 5-8 zile. Aviaia va
fi la fel de sigur ca i azi, dar cu certitudine c opinia public va exploda n
faa avalanei de catastrofe, iar eficiena comercial a traficului aerian nu va face
probabil fa. Din acest motiv, se caut cu nfrigurare soluii, iar acestea includ din
ce n ce mai mult problematica factorului uman, pe lng soluiile de ordin
tehnologic.
Factorii umani i sigurana zborului
Noiunea de factori umani, utilizat n prezent pe scar larg n aviaie, a
fost definit pentru prima dat de Frank Howkins, un reputat pilot i specialist n
performana uman a companiei KLM. n prezent, descrierea lui este preluat
oficial n contextul Circularei 227 a ICAO: Factorii umani se refer la persoane:
la persoane n mediul lor de via i de munc, la relaiile lor cu echipamentul,
procedurile i mediul de lucru. La fel de important, se refer la relaiile lor cu ali
oameni... Cele dou obiective care in de factorii umani sunt sigurana i
eficiena.
n ciuda popularitii de care se bucur n prezent n cadrul conceptului de
siguran a zborului, rolul factorului uman a fost de la bun nceput unul
subordonat, secundar. Toate eforturile au fost orientate spre rezolvarea problemelor
de natur tehnic, iar oamenii implicai n domeniul siguranei zborului au avut, i
nc mai au, o orientare de tip tehnic. Mult timp sigurana zborului a fost
considerat aproape echivalent cu aceea de fiabilitate tehnic, pilotul fiind
perceput ca o component invariabil. Acum tim cu toii c omul este departe de a
avea un comportament liniar, previzibil. Mai mult, el s-a dovedit a fi componenta
cea mai vulnerabil a sistemului, dei putem demonstra cu uurin c este, n egal
msur, cea mai flexibil i mai adaptabil parte a acestuia, singura capabil s
contientizeze situaia de ansamblu a sistemului, dincolo posibilitile celor mai
avansate componente tehnice. n esen, problema care se pune nu este aceea de a
alege ntre cele dou componente, ci de a gsi modalitatea optim de integrare a lor
ntr-un sistem unitar.
Oricum, atunci cnd un aparat de zbor este declarat gata de zbor cine este
responsabil pentru componenta necunoscut fiina uman pe care o punem n
cabin pentru a-l conduce? Cine este responsabil pentru capacitatea de zbor a
omului cruia i se ncredineaz comenzile i ndeplinirea misiunii? Rspunsul nu
este de loc simplu sau evident prin sine nsui. n condiiile actuale ale evoluiei
conceptului de factori umani problema este de prim importan, cel puin din
perspectiva investigrii accidentelor de zbor.
Sigurana zborului era privit la nceput cu precdere din unghiul fiabilitii
tehnice. Atunci cnd avea loc un accident, investigaia era orientat n primul rnd
212
spre gsirea explicaiilor de natur tehnic. Obiectivul era acela de a se descoperi

erori tehnice, iar n cazul n care acestea nu erau evidente se presupunea c
accidentul fusese determinat de o eroare uman. Rareori aceast concluzie era
urmat de o analiz profesional cu privire la ceea ce se ntmplase. De aici a fost
motenit semnificaia greit a noiunii de eroare uman, legat de instituirea
unor proceduri de pedepsire, ca singur recomandare n urma unui accident.
De aceea conceptul de factori umani s-a dezvoltat din interiorul
comunitii tehnice, ca urmare a interesului pentru a crea fiinei umane condiii mai
bune la locul su de munc. Acest concept a devenit echivalent cu acela de
ergonomie, care se refer la integrarea funcional om-main n situaia de
munc. Atunci cnd ponderea accidentelor determinate de cauze tehnice a nceput
s se reduc, iar factorul uman a aprut deodat ca o ameninare a siguranei, a
aprut i necesitatea de a se face ceva n acest domeniu. Primul lucru care a fost
fcut a fost acela de a se spori competena la nivelul comisiilor de investigare prin
includerea unor experi cu pregtire profesional-psihologic. Acest fapt a avut drept
efect creterea coninutului i semnificaiei noiunii de factori umani,
concomitent cu schimbarea metodologiei de abordare a subiectului. n primul rnd,
aspectele legate de performana uman nu au mai fost puse n legtur doar cu
condiiile specifice din cabina de zbor, ci i cu condiiile de ansamblu ale mediului
organizaional. Performana uman a nceput s fie evaluat i analizat n context
sistemic, operaional, tehnic i organizaional\cultural. Unul dintre autorii cu o
contribuie esenial n instituirea acestei abordri a fost James Reason, la care vom
face deseori referire mai departe.
Vorbind despre accidentele de zbor, dou sunt direciile majore de interes:
prevenirea i analizarea (investigarea) lor, aceasta din urm, fcut tot n spiritul
identificrii msurilor de prevenire, prin identificare cauzelor i condiiilor care leau determinat.
Prevenirea accidentelor de zbor
Accidentele, este imposibil s le previi. Accidentul exprim natura uman
spunea cndva, resemnat, Pablo Picasso1. ntr-o lucrare de referin, cu titlul
provocator Normal accidents, Perrow (1984), aprecia c, din cauza complexitii
lor, accidentele sunt dificil de neles i de controlat. n egal msur, ele sunt la fel
de greu de prevzut i prevenit. Mai mult, frecvena lor de apariie i faptul c, n
ciuda tuturor eforturilor, acestea nu au fost eradicate, au condus la o anumit
teoretizare aparent fatalist. De aici, ideea accidentelor normale promovat de
Perrow, care ar fi specifice anumitor sisteme sociotehnice caracterizate prin
complexitate i neliniaritate. Primul aspect se refer la sisteme a cror
1
Columbia Dictionary of Quotations, Columbia University Press. Copyright 1993
213
funcionare de ansamblu depinde de interaciunea unor subsisteme de facturi

diferite, a cror interaciune este dificil de coordonat. Al doilea aspect,
neliniaritatea, se refer la comportamentul impredictibil al fiecrui subsistem n
parte, dar i al interaciunilor dintre ele. Printre sistemele care produc accidente
normale Perrow include sistemele complexe de armament (NORAD), traficul
aerian, centralele nucleare i laboratoarele de cercetri genetice i biologice.
n ciuda acestei perspective aparent fataliste, prevenirea accidentelor este
una dintre preocuprile majore ale comunitii aeronautice mondiale, iar succesele
n aceast direcie nu sunt deloc de neglijat (fig. 34).
Figura 34. Tendina statistic a accidentelor de zbor pe liniile comerciale
regulate, n SUA i n lume, pentru perioada 1959-1997.
Aceast curb de evoluie de regsete n toate statisticile naionale, cu

referire att la aviaia militar ct i civil. Semnificativ este faptul c momentele
de recul al numrului de accidente se asociaz cu introducerea unor msuri
preventive, fie prin apariia unor sisteme tehnologice de protecie (sisteme de
aterizare asistat, de avertizoare, etc.) fie prin introducerea unor msuri care se
adreseaz factorilor umani (instituii de analiz a accidentelor, programe de
instruire i prevenire, etc.).
Managementul riscului
Conceptul central n prevenirea accidentelor de zbor este cel risc, iar soluia
problemei const n modul gestiune al acestuia. Managementul riscului este
procesul de identificare, evaluare i control al riscurilor care deriv din mediul
operaional, i de iniiere a deciziilor care contrabalanseaz costurile riscurilor cu
beneficiile misiunii. Dei este un concept utilizat cu precdere n aviaia militar,
214
principiile acestuia sunt pe deplin acceptabile i n mediul aeronautic civil unde,

tocmai pentru c siguran este pe primul plan, riscurile nu sunt absente i iau, n
linii mari, aceleai forme de manifestare. Manualul operativ al US Army face
urmtoarea prezentare a principiilor unui proces eficient de gestiune a riscurilor
(U.S.Army, 1998):
Integrarea managementului riscului n procesul de planificare, pregtire i
executare a misiunilor. Este responsabilitatea liderilor s identifice i s
evalueze n permanen riscurile care deriv din mediul operaional, din
caracteristicile individuale i de grup ale echipajelor.
Adoptarea deciziilor corespunztoare pentru fiecare nivel de comand i de
execuie. Acestea se bazeaz pe standardele i practicile existente, pe de o
parte, dar i pe iniierea unor soluii flexibile, atunci cnd situaia o impune,
pe de alt parte.
Respingerea oricrui risc inutil. Prin acesta se nelege evitarea acelor
situaii al cror beneficiu estimat este sub nivelul pierderilor implicate de un
anumit factor de risc.
Generic vorbind, procesul de gestiune a riscului are cinci componente
principale:
1. Identificarea pericolelor (ameninrilor). Acesta este un proces
laborios care necesit mult atenie i experien. Calitatea lui depinde n mod
decisiv de cantitatea i de calitatea informaiilor despre situaia prezent i viitoare
a tuturor factorilor implicai n desfurarea unui zbor. Pericolele pot lua forme
variate, de la ieirea din planul temporal al misiunii pn la compromiterea ei
printr-un accident cu consecine fatale. Capacitatea de identificare a pericolelor este
una dintre calitile cheie ale unui bun lider deoarece, uneori, aspecte aparent
minore sau lipsite de semnificaie se pot transforma n pericole majore.
2. Evaluarea pericolelor i determinarea riscului asociat. n aceast
faz, fiecare pericol este evaluat n termeni de probabilitate i de severitate, pentru
a determina nivelul de risc al unui sau mai multor factori cumulai.
3. Dezvoltarea modalitilor de control i luarea deciziilor
corespunztoare. Sub aspectul controlului, se au n vedere: (i) mijloace
educaionale (informare, programe de instruire teoretic sau de antrenament
specific); (ii) mijloace de control fizic (echiparea cu dispozitive suplimentare,
bariere de acces, semnale de avertizare); (iii) evitare (renunarea la misiune sau la o
anumit parte a acesteia). Pentru a fi eficiente, mijloacele de control trebuie s fie
fezabile i acceptabile, adic s fie susinute de resursele existente i, n acelai
timp, s beneficieze de sprijin. Acest din urm aspect are, desigur, un caracter
preponderent subiectiv. Decizia de risc, este al doilea element cheie al acestui
moment. Calitatea ei este influenat decisiv de calitatea evalurii i de capacitatea
de a face predicii corecte. Aspectele critice ale deciziei de risc sunt cele legate de
215
echilibrul dintre pierderile poteniale i beneficii, pe de o parte i, pe de alt parte,

cele legate de evaluarea gradului de eficien a mijloacelor de control instituite.
4. Implementarea procedurilor de control. Cel mai important aspect al
acestui proces este includerea msurilor de siguran n documentaiile care fixeaz
procedurile standard de operare. Aceasta este cea mai eficient cale de a asigura
cunoaterea i aplicarea n practic a msurilor de siguran dar, n egal msur, i
de evaluare a gradului lor de aplicare.
5. Supervizarea i evaluarea efectelor. Acesta este atributul esenial al
liderilor de la orice nivel i asigur, nu doar controlul aplicrii procedurilor de
siguran, ci i recoltarea informaiilor utile pentru adaptarea acestora la realiti.
Un moment important al procesului de management al riscurilor este analiza final
a zborului, care va trebui s ia n discuie msura n care msurile preconizate au
avut efect, s identifice punctele slabe i, eventual, apariia unor factori de risc
neluai n considerare.
Managementul riscului este un proces complex care se desfoar n plan
ierarhic, fiecare nivel avnd propriile sarcini i responsabiliti, dup cum urmeaz:
La nivelul conducerii (comenzii) unde: (i) se planific mediul de siguran,
stabilindu-se politicile i scopurile procesului de gestiune a riscurilor; (ii) se fixeaz
standardele de siguran; (iii) se conduc formele de instruire n materie de
siguran, se asigur accesul tuturor nivelelor inferioare la informaiile necesare, se
disemineaz operativ concluziile rezultate din desfurarea misiunilor i se
controleaz gradul de eficien al acestora; (iv) se asigur resursele procesului; (v)
se iau decizii de acceptare a riscului, atunci cnd acesta nu poate fi redus i se
controleaz eficiena mijloacelor de protecie.
La nivelul liderilor operativi (efi de nivel redus, comandani de echipaje),
unde: (i) se accentueaz aderena la standardele de siguran i la procedurile
preventive; (ii) se raporteaz riscurile la contextul nivelului de pregtire i al
cerinelor operaionale; (iii) se identific, se elimin sau se controleaz ameninrile
existente; (iv) se identific constrngerile rezultate din standardele de siguran
impuse de nivelurile superioare; (v) se evalueaz eficiena msurilor preventive,
introducnd corecii operative, n funcie de evoluia curent a situaiei; (vi) se fac
recomandri de modificare a politicii i strategiilor de management a riscului.
La nivel individual, unde: (i) se neleg responsabilitile individuale de
siguran; (ii) se recunosc aciunile i situaiile periculoase, nesigure; (iii) se
acioneaz n conformitate cu standardele de siguran existente. Acesta este
nivelul cel mai sensibil de implementare a procedurilor de prevenire a accidentelor,
deoarece experiena, nivelul de maturitate i caracteristicile individuale sunt
decisive pentru eficiena procesului. Uneori, motivaia, dorina de afirmare, spiritul
de competiie, pot conduce al supraestimarea posibilitilor i ieirea din
standardele de siguran, prin asumarea de riscuri inutile.
216
ntr-o lume orientat pe succes i performan motivaia de realizare este

motorul dezvoltrii, att pentru oameni ct i pentru grupuri i organizaii. Introdus
de psihologul american Henri Murray n 1938, conceptul de motivaie de
realizare a fcut carier n cercetarea psihologic. n anul 1957, Atkinson propune
un model explicativ original pentru acest mecanism motivaional. Comportamentul
de realizare, spune Atkinson, este rezultatul conflictului dintre dou tendine opuse,
care opereaz simultan: cutarea succesului i evitarea eecului. Raportul care se
nate ntre aceste dou tendine este expresia gradului de risc asumat n cursa
pentru realizarea scopurilor propuse. n consecin, atitudinea fa de risc va fi
reglat de ponderea pe care o are n ecuaia motivaiei individuale unul sau altul
dintre cei doi factori.
Att observaia de zi cu zi ct i studiile tiinifice au demonstrat c oamenii
tind s abordeze de o manier specific i constant situaiile de risc. Se poate vorbi
de personaliti cu orientare spre risc, aa cum se poate vorbi de oameni prudeni,
care evit pericolele de orice fel. Sunt oare piloii, n general vorbind, oameni cu un
gust aparte pentru situaiile riscante? Greu de spus! Exist studii care susin c
piloii au un gust moderat pentru risc. De altfel, o conduit centrat pe cutarea
situaiilor periculoase este descurajat att prin sistemul de selecie ct i prin
exigenele formrii profesionale.
n condiiile omniprezenei situaiilor periculoase, stilul personal de
abordare a acestora poate avea un efect direct asupra succesului sau eecului. ntr-o
circular adresat comunitii aeronautice, Administraia Aeronautic Federal a
SUA apreciaz c atitudinea adoptat n raport cu situaiile riscante se poate regsi
la originea unora dintre accidentele de aviaie. n acest sens, sunt prezentate cinci
tipuri de atitudini periculoase (FAA, 1991), pe care le-am amintit anterior:
atitudinea antiautoritar, impulsiv, resemnat, de invulnerabilitate i de
omnipoten. Tipologia specialitilor de la FAA are un caracter intuitiv i i
propune s atrag atenia asupra celor mai frecvente atitudini inadecvate cu privire
la riscurile aeronautice. Este, poate, interesant s spunem c o ncercare de
evideniere empiric a acestui model a confirmat existena primelor patru din cele
cinci orientri.
n ceea ce ne privete, am iniiat n cadrul Laboratorului de psihologie
aeronautic un studiu pentru dezvoltarea unui instrument propriu de apreciere
atitudinii fa de risc (Popa, Rotaru, & Oprescu, 1998). Vom aici trece peste
detaliile tehnice2, insistnd doar asupra celor mai sugestive rezultate obinute. n
concordan cu modelul lui Atkinson, prezentat mai sus, am luat n considerare
faptul c oamenii sunt motivai simultan de atracia riscului, dar i de nevoia de
pruden. n plus, gradul de prevalen al unuia dintre motive n raport cu cellalt
tinde s defineasc ntr-o manier specific tipul de comportament individual. n
Studiul are al baz un model propriu de interpretare al rezultatelor obinute cu Inventarul de
valene AC-REF al lui B. Zorgo.
2
217
esen, subiecii au trebuit s evalueze cu note de la 1 la 100 o serie de cuvinte sau

expresii a cror semnificaie de risc (ca ameninarea fizic) a fost n prealabil
stabilit pe baza unui studiu preliminar. n final am obinut trei indicatori specific:
preferina pentru risc, preferina pentru pruden i raportul risc\pruden.
Prezentm mai departe cteva dintre cele mai semnificative concluzii cu
privire la utilitatea diagnostic a acestor indicatori. Pentru cei familiarizai cu
statistica psihologic, cifrele din tabelul nr. 9 vor fi sugestive prin ele nsele. Pentru
ceilali, vom spune c preferina pentru pruden se asociaz semnificativ cu
sociabilitatea, cu predispoziia pentru plceri fizice imediate (viscerotonie) dar, mai
ales, cu nclinaia spre raionalitate (cerebrotonie). n contrast, preferina pentru
risc, se asociaz semnificativ i pozitiv cu orientarea spre performan i orientarea
spre aciune (somatotonie), fiind, n acelai timp, n relaie negativ cu
disponibilitatea spre raionalitate. La rndul su, indicatorul de prevalen a riscului
coreleaz semnificativ i negativ cu nivelul de sociabilitate (orientarea spre
competiie te ndeprteaz de prieteni), cu tipul somatic visceroton dar, mai ales, cu
disponibilitatea spre reflecie i analiz (cei la care predomin preferina pentru
riscmuncesc nu gndesc). Acelai indicator ns, prezint corelaii pozitive cu
trebuina de performan i disponibilitatea spre aciune.
Tabelul 9. Corelaiile dintre indicatorii originali ACR-EFi indicatorii de RiscPruden (N=1128, p<0.001, ns=nesemnificativ)
Sociabilitate
Performan
Somatotonie
Viscerotonie
Cerebrotonie
Pruden
Risc
Risc\Pruden
0,322
ns
ns
0,233
0,632
ns
0,357
0,412
ns
-0,153
-0,231
0,208
0,239
-0,180
-0,472
Utilitatea diagnostic a indicatorilor obinui a fost pus n valoare i de

asocierea statistic semnificativ cu numeroi factori de personalitate evideniai cu
o serie de instrumente specifice: Cattell 16PF, Eysenck Personality Inventory i
Chestionarul Ceauu 101. n ansamblu, preferina pentru risc se asociaz cu
trsturi care indic o anumit instabilitate emoional, spirit critic, independent i
o atitudine competitiv a afirmri de sine.
Nu mai puin interesant este reprezentarea evoluiei indicatorilor de risc
obinui de noi, n raport cu decadele de vrst (fig. 35). Aa cum se observ, cei
doi indicatori au o evoluie simetric divergent. n timp ce preferina pentru
pruden are o tendin cresctoare o dat cu vrsta, preferina pentru risc prezint o
tendin descresctoare. Mai mult, se observ c vrsta critic este dup decada 20-
218
30 de ani, atunci cnd, preferina pentru pruden trece de nivelul mediu (50) iar
preferina pentru risc coboar aceeai valoare.
Figura 35. Variaia atitudinii fa de risc, n funcie de categoriile de vrst.
Variaia atitudinii fa de risc
n funcie de vrst
54
52
50
48
Media
46
44
pruden
42
-20
risc
21-30
31-40
41-50
Clase de vrst
Aceste rezultate susin cu fora demonstraiei tiinifice ceea ce intuiia

practic a scos de mult n eviden: angajarea n activiti profesionale cu potenial
mare de risc trebuie s nu depeasc vrsta de 30 de ani. Acest lucru este valabil
n egal msur pentru personalul aeronautic dar, de ce nu, i pentru militarii
pregtii pentru misiuni speciale, cu angajare direct n activiti operative.
Rezultate similare am obinut (Popa, 2002; Popa et al., 2000) i prin
utilizarea evalurii preferinei pentru risc cu ajutorul chestionarului Armstrong
Laboratory Aviation Personality Survey - ALAPS (Retzlaff, Callister, & King,
1999; Retzlaff, King, Marsh, Callister, & Orme, 2002) (fig. 36)
Figura 36. Variaia preferinei pentru risc, evaluat cu ALAPS, n funcie
de vrst.
219
Comparaia aceluiai indicator fcut pe piloi militari i civili indic o

valoare dubl a tendinei de asumare a riscului la piloii militari (m=9,1, N=251)
fa de colegii lor civili (m=4,5, N=91, t=4,5, p<0,001).
ntr-un studiu similar, efectuat n Frana, cu privire al predispoziia pentru
risc la piloii comerciali comparativ cu piloii militari, s-a emis ipoteza c cei dinti
vor manifesta o tendin mai mic de asumare a riscului, dat fiind specificul
mediului lor profesional (Sicard, Taillemite, Jouve, & Blin, 2003). Cercetarea s-a
fcut pe 63 de piloi civili i 33 de piloi militari, utilizndu-se o scal de evaluare a
riscului i una de evaluare a impulsivitii. Rezultatele au artat diferene de scoruri
ntre cele dou categorii de piloi, la toate variabilele msurate, mai puin la
impulsivitate.
Evaluarea riscului personal de accident
n contextul importanei decisive a aderenei individuale la procedurile de
siguran, este de neles interesul pentru acest aspect. Unul dintre mijloacele de
cretere a gradului de contientizare a riscului de a avea un accident este
urmtoarea metod de Evaluare a riscului de accident pentru piloi (USASC,
1998). Riscul de avea un accident? Doamne ferete, cine este dispus s se
gndeasc serios la aa ceva! Piloii, pentru care sigurana zborului este o parte
component a profesionalismului, rspund specialitii aviaiei militare a S.U.A. n
opinia lor, un pilot contient de riscuri are mai multe anse de supravieuire dect
unul care prefer s nu se gndeasc la ele. Iat de ce au propus o modalitate de
evaluare a riscului de a avea un accident de zbor, pe care au aezat-o la ndemna
tuturor, pe Internet3. Orice poate face zborul mai sigur este liber pentru difuzare
nengrdit. Iat de ce ne-am gndit c ar fi util i instructiv s punem acest
instrument i la ndemna aviatorilor notri. Dar oare acest model este util numai
aviatorilor?
Statisticile spun c eroarea uman este responsabil pentru 80% dintre
accidentele de zbor. Greelile care conduc la accidente sunt ns provocate sau
favorizate de un numr foarte mare de factori. Uneori, acestea aparin i pot fi
corectate de ctre cel ce le produce. Alteori, cauza erorilor se afl la nivelul unitii
sau chiar la nivelurile superioare de comand. Formularul de evaluare care urmeaz
const n analiza a cinci factori majori de favorizare a accidentelor de zbor, aa
cum au fost ei identificai n experiena ultimilor zece ani. Completai formularul
exclusiv pentru uzul dumneavoastr personal. Pentru fiecare domeniu se atribuie un
punctaj specific. Punctajul final v poate da o imagine general a gradului de risc
pe care vi-l asumai la fiecare misiune. Vedei care este principala surs de risc i
Assessment Pamphlet For Aviators\ USASC Homepage, 1998
220
gndii-v ce putei face pentru a-i diminua efectul. Asta v poate schimba viaa,
dar v-o poate i salva!
Auto-disciplina. Cunoatei reglementrile i suntei instruit pentru a le
pune n practic, dar uneori preferai s nu o facei. Aceasta se numete
indisciplin. Iat civa indicatori concrei ai indisciplinei: nerespectarea
procedurilor de pregtire a zborului; zborul intenionat sub limita de nlime sau de
distan fa de anumite repere; depirea duratei normate de zbor; nerespectarea
procedurilor la zborul n condiii meteorologice speciale; nerespectarea
programrilor orare; asumarea unor decizii inadecvate funciei i experienei
personale.
Acordai-v 8 puncte dac ai fcut trei din lucrurile menionate n ultimele
12 luni sau patru dintre ele n ultimele 24 de luni: _____ puncte
Accident din vin personal direct (de zbor, auto, n timpul sau n afara
serviciului). Studiile au artat c cel mai sigur predictor al accidentelor este
existena acestora n antecedentele celui n cauz. NOT: Accident din vin
personal direct nseamn un accident provocat de o aciune contient i
voluntar.
Acordai-v 16 puncte dac ai avut un astfel de accident n ultimele 12 luni,
sau dou accidente n ultimele 24 de luni: _____ puncte
Factori aero-medicali legai de ndeplinirea atribuiilor de zbor. Exemple: n
ultimele 12 luni, angajarea n activiti de zbor n urmtoarele condiii:
nerespectarea termenelor fixate de medicul de aviaie pentru luarea
medicamentelor, n situaii de mbolnvire (la grip, de ex.); sub 12 ore de la
consumul de alcool, sau de la o vaccinare, sub 24 de ore de la efectuarea unei
eventuale scufundri
Acordai-v 8 puncte dac oricare dintre aspectele de mai sus vi se aplic:
_____ puncte
n ultimele 24 luni, angajarea n activiti de zbor n urmtoarele condiii:
prezena la serviciu sub influena alcoolului sau a unor medicamente sau substane
interzise; absena total sau parial de la program pe durata unei zile, din cauza
alcoolului, trimiterea la o instituie specializat pentru evaluare n legtur cu
consumul abuziv de alcool.
Acordai-v 8 puncte dac oricare dintre aspectele de mai sus vi se aplic:
_____ puncte
Aciuni pe linie de comand sau de consiliu de securitate a zborului n
legtur cu ndeplinirea defectuoas a sarcinilor de zbor (observaie, oprire
temporar de la zbor, proceduri suplimentare de antrenament, etc.)
221
Acordai-v 8 puncte dac oricare dintre aspectele de mai sus vi se aplic pe

durata ultimelor 24 de luni: _____ puncte
Sex i vrst.
Acordai-v 8 puncte dac suntei de sex masculin i avei sub 25 de ani):
_____ puncte
NOT: Brbaii sub 25 de ani se afl pe primele locuri n statisticile
accidentelor din vin proprie. Desigur, nu v putei schimba sexul (doar pentru
atta lucru) iar vrsta nu poate fi accelerat. Dar putei ine cont de datele statistice
pentru a fi mai ateni i a v lua unele msuri de prevedere.
Conducere. eful dvs. nu are capacitatea sau disponibilitatea de a se implica
n calitatea muncii subordonailor i n mbuntirea nivelului de performan.
Exemple: fixarea inadecvat a limitelor de durat a misiunilor n funcie de echipaj;
autorizarea participrii la misiuni n condiii interzise (meteorologie de ex.);
acceptarea contient a unor riscuri nejustificate pentru ndeplinirea misiunilor;
acceptarea riscurilor fr o analiz profund sau dincolo de nivelul propriu de
responsabilitate.
Acordai-v 18 puncte dac eful dvs. face oricare din lucrurile de mai sus:
_____ puncte
Instruire i antrenament. Nu avei suficient pregtire teoretic sau
antrenament de zbor pentru a ndeplini corespunztor misiunile pe care le avei n
sarcin. Exemple: eec la un control n zbor, la un examen scris sau la o evaluare
oral, n ultimele 12 luni; diminuarea nivelului de antrenament n ultimul an ca
urmare a unor sarcini suplimentare (cursuri, cumul de sarcini, etc.) sau ca urmare a
reducerii orelor de zbor.
Acordai-v 18 puncte n oricare din cazurile de mai sus: _____ puncte
Standarde. Suntei pus n mod frecvent s efectuai misiuni pentru care
procedurile i reglementrile: a) nu exist; b) nu sunt clare; sau c) nu sunt
practicabile.
Acordai-v 8 puncte dac asemenea situaii exist: _____ puncte
Asigurare logistic. n mod frecvent nu primii ntreaga asigurare logistic
necesar ndeplinirii misiunilor (personal, echipament de protecie, materiale de
ntreinere, combustibil, publicaii de specialitate, servicii medicale, simulatoare,
ore de zbor).
Acordai-v 8 puncte dac sprijinul logistic a afectat nivelul de performan
profesional n ultimele 6 luni: _____ puncte
Total puncte _______
222
Analizai aspectele la care punctajul dvs. este ridicat pentru a putea lua cele
mai adecvate msuri personale de evitare a implicrii ntr-un eventual accident. n
final, comparai punctajul total cu limitele din tabelul de mai jos, pentru a avea o
imagine global a riscului individual de accident.
Total puncte:
Risc:
0-20
SCZUT
21-30
MODERAT
31-40
RIDICAT
41+
FOARTE RIDICAT
Dorim s atragem atenia c evaluarea riscului de accident nu trebuie

interpretat n sensul predispoziiei de a avea un accident. Semnificaia acestui
demers este una cu caracter de avertizare a supra unor factori de risc, cu scopul de a
se sugera adoptarea unor msuri personale de protecie. n anii 60-70 din secolul
XX era la mod o teorie a predispoziiei la accident, predispoziie fundamentat
pe anumite caracteristici de personalitate, iar mai apoi, pe o teorie a bioritmurilor
lunare. n prezent, concepia cu privire al predispoziia personal de accident este
ieit din sfera conceptelor acceptate tiinific. Accidentele, aa cum vom vedea
mai departe au determinri complexe, factorul individual fiind doar o component a
acestor determinri.
Analiza i investigarea evenimentelor de zbor
Ca urmare a faptului c factorii umani sunt implicai n majoritatea
evenimentelor de zbor, investigarea i analiza lor este un element esenial pentru
progresul siguranei activitilor aeronautice. Aceasta este singura cale pentru a
acumula informaii i a nva din accidente. Scopul declarat al activitii de
investigare a acestora nu este acela de a elimina factorii care le produc, acest
obiectiv nefiind realist, ci acela de a limita frecvena lor i, mai ales, de a le reduce
consecinele.
ntr-un mediu profesional puternic standardizat, aa cum este aviaia, este
normal ca i procesul de investigare a accidentelor s fie unul aflat sub incidena
unor reglementri. n aviaia militar, n toate rile exist ordine i regulamente
specifice cu privire la investigarea accidentelor, care descriu tipurile de accidente,
responsabilitile de investigare, derularea procedurilor i modalitile de elaborare
a raportului de concluzii. Pentru aviaia civil, aceste reglementri sunt unice la
nivel mondial i sunt cuprinse n Anexa 13 (Aircraft Accident and Incident
Investigation) a Conveniei Organizaie Aviaiei Civile Internaionale (ICAO,
1994). Acest document impune un standard n ceea ce privete modul n care sunt
investigate evenimentele de aviaie, avnd n vedere definirea acestora, notificarea,
organizarea investigaiei i modul de raportare a concluziilor. Iat cteva definiii
importante, extrase din Anexa 13:
223
Accident. O situaie asociat cu operarea unei aeronave care se petrece

ntre momentul n care o persoan se urc la bord cu intenia de a zbura, i
momentul n care acea persoan coboar din avion, timp n care:
o Persoana este rnit sau decedeaz ca urmare a faptului c se afl n
aeronav sau n contact direct cu oricare parte a aeronavei, incluznd
pri detaate ale acesteia, sau ca urmare a expunerii la jetul reactiv.
Se exclud cazurile n care decesul sau rnirea au cauze naturale,
autoproduse, sau produse de conflictul cu alte persoane;
o Au loc distrugeri ale aeronavei care afecteaz rezistena structural,
performana sau caracteristicile de zbor i reclam reparaii majore
sau nlocuirea componentelor afectate. Se excepteaz defeciunile
limitate la motor, pneuri, antene sau mici guri n fuselaj;
o Aeronava dispare sau este complet inaccesibil.
Incident. O situaie, alta dect un accident, asociat cu operarea unei
aeronave, care afecteaz sau ar putea afecta sigurana operrii.
Incident grav. Un incident ale crui circumstane indic riscul producerii
unui accident.
Cauz. Aciune, omisiune, eveniment, condiie, sau o combinaie a
acestora, care conduce la producerea unui accident.
Investigaie. Un proces condus cu scopul prevenirii accidentelor care
include recoltarea i analiza informaiilor, extragerea concluziilor,
incluznd determinarea cauzelor i, atunci cnd este cazul, elaborarea
recomandrilor de siguran.
Raport preliminar. O form de comunicare utilizat pentru diseminarea
prompt, bazat pe informaiile rezultate din investigaie, fcut cu scopul
prevenirii accidentelor sau incidentelor de aviaie.
Recomandri de siguran. Propuneri ale autoritii de investigare a unui
accident bazat pe informaii derivate din investigaie, fcute cu scopul de a
preveni accidente sau incidente.
Rnire grav. O ran care reclam internare n spital pe o durat mai
mare de 48 de ore, n intervalul de apte zile de la producerea
evenimentului, pentru afeciuni ale oaselor (fracturi), organelor interne,
arsuri, expunerea la substane infecioase sau radiaii.
Cea mai important dintre prevederile Anexei 13 este coninut n cap. 3,

art. 3.1. care stipuleaz obiectivele investigaiei de accident, astfel. Singurul scop
al investigaiei unui accident sau incident trebuie s fie prevenirea accidentelor
sau incidentelor. Scopul investigaiei nu este acela de a stabili vinovia sau
responsabilitatea.. Ca s nelegem exact coninutul acestei prevederi obligatorii,
trebuie s avem n vedere c ea se adreseaz autoritilor aeronautice civile, ca
exponent de specialitate al statelor semnatare ale Conveniei. Investigarea de
224
specialitate, n spiritul Anexei 13, nu exclude anchetarea legal a evenimentelor de

aviaie, dar se desfoar independent de aceasta i are obiective specifice de
prevenire a accidentelor.
Factorul uman i accidentele de zbor
Noiunea de eroare uman, utilizat n mod tradiional n contextul
accidentelor de aviaie, i nu numai, a devenit aproape un loc comun. Dincolo de
utilizarea ei curent, totui, i-a pierdut din consisten odat cu modernizarea
concepiilor cu privire modelele factorului uman n sistemele sociotehnice. n
prezent, documentele oficiale ale Organizaiei Internaionale a Aviaiei Civile nici
nu mai fac referire direct la eroarea uman, ci se refer la deficiene ale
performanei umane sau, n mod generic, la factorul uman. n ciuda acestui fapt,
referirea la performana uman din perspectiva situaiilor de inadecvare a acesteia
reprezint, nc, un model eficient de analiz. Ca urmare, n continuare, ne vom
structura prezentarea pe o serie de ntrebri pe ct de elementare, pe att de
eseniale:
Cine poate grei?
ntotdeauna oamenii sunt cei care comit erori. Chiar i atunci cnd un
sistem tehnic funcioneaz imperfect, tot oamenii sunt cei care au greit mai nti,
n proiectarea, fabricarea sau exploatarea respectivului sistem. Din acest punct de
vedere, putem spune cu certitudine c 100% dintre accidente se datoreaz
factorului uman! Dac ne limitm la piloi, atunci se pune ntrebarea: greesc toi n
aceeai msur sau unii sunt mai predispui greelii dect alii? Desigur, ceea ce
conteaz n primul rnd este experiena de zbor. Cei mai tineri, i n special cei
aflai n fazele iniiale de pregtire sau de trecere pe un tip nou de aeronav,
greesc mai des i mai grav dect ceilali. Dar tot ei se afl sub efectul celor mai
riguroase msuri de precauie, cea mai important fiind aceea c zboar, de regul,
sub supravegherea unui instructor.
Chiar i persoanele bine antrenate ns, pot comite erori, lucru valabil i n
cazul piloilor, indiferent de valoare lor. Expresia era un pilot excepional, cu
mare experien, este exclus s fi comis o eroare este fundamental incorect.
Chiar i aii zborului fac greeli. Principala diferen dintre piloii buni i cei mai
puin buni, n materie de erori, este aceea c primii le fac mai rar i sunt capabili s
le descopere i s le corecteze la timp. Studiile arat totui c, ntr-adevr, exist
oameni care comit erori mai frecvent dect alii. S-a calculat (Howkins, 1993) c o
persoan care formeaz un numr de telefon la un aparat prevzut cu disc selector,
greete n medie o dat la 20 de ncercri. Performana se mbuntete sensibil la
telefoanele cu claviatur. n general, pentru sarcinile de tip repetitiv se accept ca
225
normal o rat a erorii de 1/100, ea putnd fi mbuntit, prin msuri speciale,

pn la 1/1000. Pentru a avea un termen de comparaie, s precizm c normele
elaborate de British Civil Aviation Authority pentru acceptarea unui sistem automat
de aterizare, prevd o eroare catastrofal la 10 milioane de aterizri! Omul mediu
greete la formarea unui numr de telefon o dat la 20 de ncercri, dar omul
mediu este o ficiune statistic, definirea lui putnd fi util fabricanilor de
telefoane sau constructorilor de avioane. Psihologii pot ns uor demonstra c
exist oameni care greesc sistematic cu o rat mai mare de 5%, n timp ce alii
greesc mult mai puin. Ajungem astfel la problema diferenelor individuale.
Oamenii difer ntre ei sub aspect fizic, medical, aptitudinal i n legtur cu
o larg varietate de caracteristici de personalitate. Sursele acestor diferene sunt, la
rndul lor, numeroase. Unele au rdcini genetice, altele deriv din caracteristicile
mediului de formare familial i de instruire, altele, n fine, din natura experienelor
personale de via. Impactul acestor variaii individuale asupra performanei
profesionale este principala problem a seleciei psihologice. La captul unui astfel
de proces, grupul celor care au fost admii vor diferi mai puin ntre ei dect grupul
celor respini. Astfel, o parte a diferenelor se estompeaz. Mai departe, prin
procesul de instruire, o alt serie de diferene se anihileaz, fapt care face s creasc
omogenitatea sub aspect comportamental i de performan. Chiar i aa, anumite
diferene rmn, totui. Ele reprezint resursa utilizat de fiecare persoan n
dezvoltarea carierei, pe de o parte, i ca baz de orientare spre diferite poziii
profesionale, pe de alt parte. Este de ateptat ca, pe msur ce automatizarea se va
dezvolta, aceasta s fie capabil s se adapteze la caracteristicile individuale i s
fac mai puin relevante diferenele umane. Asta dac nu cumva va scoate n
eviden alte diferene, acum mai puin relevante.
Cum greesc oamenii?
Din punctul de vedere al naturii lor, erorile pot fi stabile sau tranzitorii.
Prima categorie se refer la aa numitele erori-tipice, care se petrec cu mare
probabilitate de fiecare dat cnd pilotul execut o anumit manevr, sau zboar n
anumite condiii. Erorile de acest gen fac parte din istoricul personal i se pot
regsi, ntr-o form sau alta, fie nscrise n documentaia profesional personal, fie
n memoria colegilor sau a personalului de instruire. Ele se pot datora n egal
msur unor caracteristici personale (deficit aptitudinal, stil de personalitate) i
unor deficiene de instruire necorectate la timp. Erorile tranzitorii apar, de regul,
pe fondul unor modificri temporare ale capacitii psihice (oboseal, stare
emoional, probleme personale deosebite, etc.) sau la confruntarea cu condiii sau
situaii de zbor n raport cu care experiena individual este redus sau inexistent.
O alt distincie util este aceea dintre eroarea uman i eroarea
individual, i are n vedere msura n care eroarea respectiv este una la care neam fi putut atepta s o fac orice pilot n situaia dat sau, dimpotriv, dac este
226
determinat mai ales de deficienele persoanei respective. n primul caz, apariia

erorii poate fi pus pe seama unor limite de proiectare sau prin manifestarea unor
riscuri care nu au fost prevzute. n al doilea caz, se poate avea n vedere un deficit
de caliti personale sau deficiene de instruire profesional.
Analiza erorilor: modelul Reason
Sistemele tehnologice... sunt proiectate, construite, operate i ntreinute
de oameni. De aceea, este greu s ne surprind faptul c oamenii au cea mai larg
contribuie n bine i n ru n ceea ce privete funcionarea lor corect.
Aceste cuvinte aparin lui James Reason (1994) care, pornind de la lucrrile lui
Rasmussen (1983; 1987) a devenit autorul unuia dintre cele mai de succes modele
de analiz a fiabilitii umane n sistemele sociotehnice. n prezent modelul
Reason a devenit sursa de inspiraie pentru o larg varietate de abordri ale
problematicii erorii umane, n aviaie, dar i n alte domenii de activitate: servicii
de intervenie, sisteme de sntate, activiti industriale4. Optica sistemic i
integratoare a acestui model este unanim acceptat pentru percepia echilibrat a
relaiei dintre individ i celelalte componente ale sistemului, n ceea ce privete
dinamica cauzal a unui eveniment. Din acest unghi de vedere, el este un important
instrument de promovare a siguranei zborului (Reason, 1990, 1991, 1994, 1995).
Dat fiind utilizarea lui pe scar larg n mediul aeronautic, ne lum sarcina de a-l
prezenta i noi aici, n elementele sale eseniale.
Descris adesea ca modelul vaierului, dintr-un motiv care este ilustrat de
figura 37, concepia lui Reason se bazeaz pe descrierea a patru niveluri ale
deficienelor umane, fiecare dintre ele influenndu-l pe cellalt.
Imaginea prezint modelul de analiz, pe care este ataat un accident de
zbor ipotetic care const n lovirea unui munte n zbor controlat. Componentele de
baz ale modelului Reason sunt: condiiile latente, condiiile active i, n fine,
aciunile nesigure. Toate acestea ns, nu ar fi suficiente s genereze un accident,
pentru aceasta fiind necesar nc un element decisiv, absena sau ineficiena
msurilor preventive, reprezentate n imagine prin gurile existente n panoul
reprezentat de fiecare component n parte. Acesta este aspectul care subliniaz
perspectiva optimist a abordrii lui Reason. Astfel privite, accidentele nu sunt
fatale, chiar atunci cnd exist premise pentru apariia lor. Ele nu decurg din
condiii i cauze, ci din incapacitatea de a opri la timp efectul acestora, prin
activarea corespunztoare a mijloacelor defensive.
Lucrrile iniiale ale lui Reason au avut n vedere operatorii centralelor nucleare. Ulterior el i-a
validat concepiile n alte domenii, cum ar fi aviaia i serviciile medicale.
4
227
Figura 37. Modelul Reason de analiz a factorului uman n accident (cu

exemplificare)
Condiiile latente se manifest la nivelurile superioare ale organizaiei,

uneori chiar la nivelul managementului social. Aa cum se observ pe imagine, n
condiiile unei crize economice care a redus numrul de piloi calificai, organizaia
este nevoit s fac reduceri bugetare i s promoveze piloi insuficient pregtii.
La nivelul conducerii operative se produc decizii nesigure, care constau n
programe insuficiente de pregtire i n alctuirea echipajelor fr a se ine cont de
competena real a piloilor. La acestea se adaug o serie de precondiii constituite
din coordonarea ineficient n echipaj i pierderea contientizrii situaiei n zbor.
Pn n acest moment nc nu s-a ntmplat nimic concret, zborul pare a se
desfura n limite de siguran. i totui... pe fondul acestor elemente, pilotul
citete greit informaiile de bord (eroare act nesigur), apreciaz greit nlimea
i direcia de zbor, fapt care conduce la lovirea aparatului de un munte. Perspectiva
deschis de aplicarea acestui model de analiz creeaz posibilitatea de a pune ntr-o
lumin sistemic ntregul proces al unui eveniment de zbor.
Modelul lui Reason a revoluionat procedurile de siguran dar, fiind o
teorie general, a fost resimit necesitatea unor dezvoltri analitice care s susin
procesul de investigaie n detaliile sale. n acest sens, o contribuie larg
recunoscut au adus-o Shappell i Wiegmann (2000) care, pornind de la modelul
Reason, au elaborat un sistem de analiz i clasificare a factorilor umani. Acesta nu
este altceva dect o detaliere a componentelor fiecrui palier n parte din
compunerea modelului Reason.
Imaginile care urmeaz prezint n mod sintetic elementele acestui sistem
de clasificare:
228
Figura 38. Conducerea nesigur, elemente constitutive (Shappell i Wiegmann)
La acest nivel, pot exista factori disfuncionali, de risc, care nu sunt

percepui ca atare, fiind invizibili i nerecunoscui. Acest lucru este generat de
complexitatea relaiilor i interdependenelor din sistemele sociotehnice, care fac
uneori dificil sesizarea consecinelor. Pot exista ns i aspecte vizibile,
cunoscute, fapt care indic o abordare superficial a problemelor de siguran la
nivelul organizaiei. Un exemplu ilustrativ este impactul unui sistem impropriu de
remunerare a piloilor, care include, pe lng salariul de baz, acordarea unor sume
de bani calculate n funcie de orele de zbor efectuate i de dificultatea misiunilor.
Efectele negative ale unui astfel de sistem sunt multiple. Cea mai important este
interferena interesului financiar cu rigorile siguranei zborului. Piloii vor dori s
zboare mai mult i n misiuni mai complexe, mai bine pltite. Ca urmare, ei vor
fora programarea la zbor, fiind tentai s accelereze obinerea unor calificri care
s le permit misiuni mai bine remunerate i ore mai multe de zbor. n acelai timp,
avnd n vedere c resursele de ore de zbor ale unei uniti sunt limitate, se va
institui i o competiie pentru obinerea mai multor ore i misiuni mai bine
remunerate. Rezultatul acestei competiii se traduce cel mai adesea n deteriorare
relaiilor pe linie de conducere i ntre colegi.
Figura 39. Condiii nesigure, elemente constitutive (Shappell i Wiegmann)
Elementele acestui nivel se refer, pe de o parte, la condiii sub standard

(starea fizic sau psihic a personalului) i, pe de alt parte, la existena unor
practici necorespunztoare (cooperare deficitar n echipaj, nclcarea unor reguli
de operare). Iat un exemplu: Cu ocazia operaiilor periodice de ntreinere la un
avion ATR, mecanicul avea de verificat sistemul de ungere la roile avionului.
229
Procesul implica i eliminarea substanei de ungere i nlocuirea ei. Dat fiind faptul
c nu a avut la ndemn produsul original, a utilizat un altul, utilizat la un tip de
aparat mai vechi. Rezultatul a fost c, la unul din zborurile care a urmat, una dintre
roile avionului s-a gripat la aterizare, rupndu-se i determinnd o aterizare cu
probleme. Investigaia a scos n eviden faptul c, pe lng deficienele de
aprovizionare cu produsul de ungere corespunztor, mecanicul respectiv fusese de
curnd transferat la exploatarea acelui tip de avion modern, dup ce muli ani se
ocupase de aparatul mai vechi, de la care a preluat substana de ungere nepotrivit.
Eroarea uman n acest caz a avut n spate erori de conducere (lipsa aprovizionrii)
i condiiile nesigure generate de o instruire deficitar i o supervizare ineficient a
operaiunilor de ntreinere.
Iat i un alt exemplu, din aceeai categorie, tragic de data aceasta. Cu muli
ani n urm, un bombardier bimotor decoleaz dup ample reparaii de rutin,
efectuate conform graficului. n procesul decolrii aparatul ia o traiectorie
descendent i se zdrobete de sol, fr a exista supravieuitori printre membrii
echipajului. Investigaia nu a condus la concluzii certe, iar raportul a fost finalizat
cu rezultate ambigui. Precizm c zborul s-a desfurat ziua, n condiii
meteorologice normale, iar echipajul a raportat probleme de control al aparatului n
zbor. Dup aproape 10 ani de la acest accident, un alt aparat, de acelai tip, n
aceleai condiii, dup reparaii, are acelai simptom. Din fericire, echipajul
reuete s preia in extremis controlul i s vin la aterizare. Investigaia a pus n
eviden montarea greit a unor comenzi electrice ale trimerelor profundorului.
Efectul era acela c acionarea comenzii pentru cabraj avea efect de picaj, i invers.
Greeala era a mecanicilor care au montat sistemul n procesul de reparaii.
Desigur, i ei i piloii au verificat funcionarea comenzilor la preluarea aparatului.
S-a descoperit ns c procedura de control la sol, nscris cu exactitate n manualul
tehnic, prevedea ca pilotul s acioneze comanda n cabin iar observatorul s
confirme micarea suprafeei de comand. n realitate, corect ar fi fost ca procedura
s prevad verificarea nu doar a efectului de micare a comenzii, ci i
corectitudinea sensului de micare n funcie de sensul de acionare a comenzii. i
aici eroarea de montaj al comenzilor de trimer a avut drept precondiie activ o
deficien cuprins n documentaia tehnic cu privire la procedura de verificare a
operaiei.
230
Figura 40. Aciuni nesigure, elemente constitutive (Shappell i Wiegmann)
La nivelul aciunilor nesigure se regsesc elemente neintenionate descrise

n mod obinuit sub numele de erori umane (modificri, omisiuni, greeli) sau
nclcri ale procedurilor standard de operare. n practic, se utilizeaz liste de acte
nesigure (erori) care detaliaz i mai mult componentele sistemului de clasificare.
Una dintre aceste liste este cea propus de U.S. Air Force, n contextul unui
interesant Sistem de evaluare, ordonare i comparare a factorilor umani pentru
investigatorii evenimentelor de zbor (USAF, 2000). n esen, acesta se bazeaz pe
o list de identificare a factorilor relevani n raport cu performana uman n
contextul unui anumit eveniment de zbor. Dup familiarizarea cu definiiile
termenilor, investigatorul trebuie s caute informaii i argumente pentru aprecierea
ct mai corect a msurii n care acetia s-au manifestat n contextul respectiv.
Numai persoanele care au o implicare cert n apariia i evoluia evenimentului
sunt supui evalurii. Lista este organizat pe mai multe capitole (ergonomie,
automatizare, caracteristici operaionale, logistic i ntreinere, factori
oranizaionali, instruire, factori medicali). Un capitol distinct este rezervat
factorilor psihologici, a cror list o redm integral mai jos.
Tabelul 10. Lista factorilor psihici n contextul accidentelor de zbor
(USAF)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Factori psihologici
Instruire pentru situaia respectiv
Eficien n situaia respectiv
Tranziie inadecvat la alt mediu
tehnic
Instruire de zbor general
Eficien de zbor general
Aptitudini de nvare (uurina
nvrii)
Experien recent redus
Experien total redus
Aptitudine mnezic
Transfer negativ
Cunotine tehnice/procedurale
231

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
Altele _____
Atenie
Plictiseal
Canalizarea ateniei
Suprasaturare cognitiv
Confuzie
Distragere
Fascinaie
Interferena unor obinuine
Neatenie
Neatenie selectiv
Distorsiune temporal
Altele_____
Oboseal mental
Acut
Cronic
Desincronizarea ritmului circadian
Epuizare (burnout)
Deprivare de somn
Altele _____
Proceduri
Eroare de aplicare a listei de control
Deviere neintenionat de la proceduri
Eroare de navigaie
Ordine greit a comenzilorbutoanelor
Utilizarea unor comenzi/butoane
greite
Utilizarea unei proceduri/tehnici
greite
Altele _____
Perceptiv-motor
Deprinderi de zbor deficitare
Coordonare/plasare temporal
deficitar
Interpretare greit a instrumentelor
Citire greit a instrumentelor
Supracontrol/Subcontrol
Suprasolicitare fizic
Criz de timp sau spaiu
Altele _____
Raionament i decizie
ntrzierea unei aciuni necesare
Ignorarea unei avertizri sau precauii
Analiz n zbor
Planificare n zbor
232

49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
Nerespectare intenionat a procedurii

Evaluarea riscului
Precipitarea unei aciuni corecte
Selectarea cursului aciunii
Stabilire greit a prioritii
Indisciplin n zbor
Altele _____
Stare emoional
Furie
Nelinite
Impruden
Modificarea strii emoionale
Depresie
Suprasatisfacie de sine
Iritare
Panic/oc/paralizie
Necunoscut
Altele _____
Comportament
Automulumire
Motivaie excesiv de succes
Exces de competiie, carierism
Resemnare
ncredere
Disciplin
Motivaie insuficient
Motivaie greit orientat
Exces de agresivitate
Perseveren excesiv
Exces de ncredere n sine
Fixare excesiv pe o idee-aciune
Insisten pe o aciune fr ans
Set mental rigid*
Altele _____
Stil de personalitate
Autoritar
Conservator
Exploziv
Impulsiv
Invulnerabil
Singuratic
Macho
Narcisistic
Pasiv/agresiv
Submisiv
Altele _____
233
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
Influene de grup
Atitudinea/profesionalismul colegilor
nclcarea normelor de grup
Percepia/moralul grupului
Presiunea grupului
Reputaie
Altele _____
Factori personali i de relaie
Nivel de educaie (instruire)
Factori familiali
Progresul n carier
Satisfacia profesional
Participare la activiti comunitare
Deces/boal membru de
familie/prieten
Probleme de familie
Probleme financiare
Probleme n relaiile interpersonale
Probleme legale
Probleme de cuplu
Cstorie recent
Conediu/permisie recent
Intenie de schimbare profesional
Recent promovare
Recent divor/separare
Altele _____
Comunicare
Comunicare blocat (fizic)
Limbajul corpului/gesturi
Obinuine de comunicare
Comunicare cu ntreruperi
Comunicare extern
Echipament inadecvat de comunicare
Comunicare n cabin
Comunicare interpretat greit
Disciplin radio
Ton/inflexiune
Altele ______
*Un exemplu de set mintal rigid:

"La pregtirea nemijlocit a unui zbor de instrucie am fost verificat cu
privire la modul de rezolvare n zbor a stagnrii turaiei la motorul stng. Avionul
pe care zbor este un bimotor i are unele particulariti n rezolvarea cazurilor
speciale fa de avioanele cu un singur motor. Este vorba, n special, de apariia
unui puternic cuplu de traciune asimetric n cazul pierderii de putere la unul
234
dintre motoare, amplificat de poziia deprtat a motoarelor fa de axul

avionului.
n cadrul verificrii am avut o discuie n contradictoriu cu lociitorul
comandantului de escadril pe marginea acestui caz. Eu am susinut c dac la un
motor turaia este redus sub 50% nu este necesar ca efortul s fie compensat din
trimerele de eleron i direcie, cum se procedeaz n cazul n care motorul este
oprit. Totui am fost "sftuit" s folosesc trimerele pentru a evita oboseala care, la
rndul ei, ar putea conduce la comiterea unor erori pe parcursul zborului. Am fost
de acord cu acest raionament, dar n sinea mea am rmas hotrt ca ntr-o
asemenea situaie s nu folosesc trimerele.
A doua, zi la zbor. Am plecat la pist, timpul era foarte bun (ZCMN) i am
decolat printre primii. Am executat traiectul normal pn la intrarea n raionul de
zbor, cnd am observat unele oscilaii la turometrul motorului stng!!! Imediat mia venit n minte discuia din ajun. Am raportat la CZ5 situaia aprut si am primit
ordinul s cuplez supapa izolatoare, ceea ce am i fcut imediat, fr nici un efect.
Fiind aproape de aerodrom am primit ordin s scot trenul i s vin direct la virajul
trei, pentru aterizare. Dup scoaterea trenului am ncercat s compensez
traciunea motoarelor din trimere dar am constatat c efectul lor este invers!
Atunci am pus trimerele pe poziie nul i am hotrt s in avionul din comenzi.
mi savuram din plin satisfacia i abia ateptam s ajung jos pentru a-mi marca
victoria.
Cuplul de traciune nu era prea mare dar simeam c avionul "fura" pe
partea stng i ncercam s-l in pe direcia normal de zbor. Pe parcurs am fost
ntrebat despre situaia motorului defect. Am rspuns c este neschimbat. Cnd
am fost ntrebat dac am efort specific de cuplu la comenzi am raportat c DA, dar
nu puternic. Tot zborul, gndindu-m c motorul stng este defect, am zburat
dezordonat, pe pant am venit "sus" iar contactul cu solul a fost dur. Dup
aterizare am relatat totul comandantului de escadril, care era i CZ n ziua
respectiv.
Avionul a fost verificat minuios i s-a constatat c motorul funciona
perfect! Defeciunea era la turometru! Fusesem victima analizei superficiale a
situaiei i a autosugestiei care m fcuse s simt traciunea asimetric a
motoarelor care, n realitate, funcionau normal!."
Unul dintre cele mai recente i mai evoluate proiecte de analiz detaliat a
erorii umane la nivel individual este cel iniiat de organele specializate ale
Eurocontrol, pentru mediul controlorilor de trafic aerian (Isaac et al., 2003).
Denumit HERA-Janus, acesta este un model analitic puternic structurat care se
bazeaz pe algoritmi riguroi de analiz, susinui de grafice care i sporesc gradul
de operaionalitate. Exist un set de diagrame de decizie care susin procesul de
5
Conductorul de zbor
235
identificare a erorilor prin rspunsuri de tipul DA/NU la o serie de ntrebri.

Diagramele se refer n mod separat la: erori/nclcri, detalii ale erorii, mecanisme
ale erorii, procesarea informaiei pentru fiecare eroare, condiii contextuale. Fiind
prea complex pentru a fi prezentat integral aici, ne vom mrgini la prezentarea
primului nivel de analiz erorii i la diagrama de evaluare a nclcrii
reglementrilor.
n contextul modelului HERA, termenul de eroare este definit ca orice
aciune sau inaciune care cu efecte poteniale sau reale asupra eficienei
sistemului, n situaia n care existau cel puin dou variante de aciune posibile.
Imaginea din figura 41 reprezint algoritmul primar de identificare domeniului
erorii, care poate fi ncadrat ntr-una din urmtoarele categorii de baz: de
percepie/vigilen, de memorie, de planificare/decizie sau de aciune/rspuns.
Odat identificat domeniul, analistul trece la aplicarea unui algoritm specific
acestuia.
Figura 41. Modelul HERA. Domeniile erorii umane
236
nclcarea reglementrilor este o categorie aparte de erori, fiind analizat cu

un algoritm specializat, dup cum urmeaz:
Figura 42. HERA Analiza nclcrilor.
Se va observa faptul c analiza caut s discearn condiiile n care a avut

loc nclcarea: caracterul intenionat/neintenionat, existena/neexistena
reglementrii, rolul organizaiei, caracterul repetitiv de practic curent, rolul
instruirii, etc.
Care este legtur este ntre greeli i accidente?
Dac fiecare eroare ar conduce la un accident, fie erorile ar fi disprut de
mult, ca urmare a fenomenului de nvare, fie oamenii ar fi renunat la zbor, din
cauza riscurilor insurmontabile. n realitate ns, erorile fac parte din mediul
profesional aeronautic, ca de altfel din orice alt mediu profesional, fr ca ele s
conduc la accidente de fiecare dat cnd se produc. S-a estimat c, n aviaie, un
accident are loc la 10 milioane de erori. Acest raport se explic prin eficiena
mecanismelor de corecie i de protecie individual i sistemic mpotriva erorilor.
Din acest punct de vedere, se poate spune, n spiritul lui Reason, c nu erorile sunt
cauza accidentelor, ci eecul mecanismelor de corecie i prevenire. Ca urmare, cea
mai sigur cale de prevenire a accidentelor este asigurarea unor mijloace de
semnalare ct mai timpurie a erorii, pentru a da timp i anse de reuit
mecanismelor de corecie. Singurele erori care conduc la accident sunt cele
nedescoperite sau descoperite prea trziu.
237
Clasificarea erorilor, o analiz critic

Metodele de clasificare a erorilor sunt utilizate n aviaie pentru a ajuta la
nelegerea cauzelor erorilor umane. Am prezentat mai sus o parte din modalitile
uzuale n acest domeniu. Cu toate acestea, multe dintre aspectele care stau la baza
acestor clasificri nu sunt testate tiinific. Unul dintre autorii care arunc o privire
critic asupra acestui subiect este Dekker (2002; 2003). Cele mai importante
obiecii ale sale se refer la imprecizia definirii noiunii de eroare, are este utilizat
cu nelesuri diferite:
- Eroarea drept cauz a nereuitei (evenimentul a fost determinat de
eroarea uman)
- Eroarea drept nereuit prin ea nsi (decizia operatorului a fost
eroare)
- Eroarea ca proces sau ndeprtare de la prevederile unor proceduri
standard. n funcie de ceea ce se nelege prin procedur standard va
determina clasificarea unei aciuni drept eroare sau nu.
Nediferenierea ntre aceste definiii ale erorii este una dintre problemele
sistemului bazat pe clasificri. Adesea aceste clasificri sunt incapabile s disting
ntre ceea ce este cauz i ceea ce este efect. Astfel, Baker (1995) arat c, dei
toate statisticile atribuie peste 70-80% dintre accidentele de aviaie erorii umane,
lucrurile capt o alt semnificaie dac le privim dintr-o alt perspectiv. De
exemplu, modul de clasificare a cauzelor accidentelor de zbor de ctre NTSB
(National Transportation Safety Board) face distincie ntre cauze probabile i
ali factori. n prima categorie, sunt incluse elemente care in de factorii umani, n
timp ce n a doua, cele care se refer la factori de mediu. Ca urmare, statisticile scot
n eviden ntr-o msur mult mai mare cauzalitatea uman, fr a pune corect n
perspectiv contribuia altor factori. n concluzie, fr o definiie clar sau un
model clar al erorilor, contorizarea acestora se transform ntr-o fals tiin, o
simpl numerologie. Mitul procentului de 70% mascheaz complexitatea
interdependenelor cauzale i atribuie n mod nejustificat responsabilitatea
accidentelor factorului individual. ntr-un studiu cu privire la relaia dintre
caracteristicile piloilor i circumstanele accidentelor, Li et al (2001) au analizat
329 de accidente majore cu avioane de linie (lung curier), 1627 de accidente cu
avioane navet/taxi (mediu curier) i 27935 accidente cu avioane uoare, din baza
de date a NTSB pentru perioada 1983-1996. Eroare de pilotaj a fost analizat n
relaie cu o serie de variabile care descriu caracteristicile pilotului aflat la comenzi,
circumstanele accidentului i particularitile aparatului. Rezultatele au artat c
eroarea uman apare cu o frecven de 38% n cazul accidentelor cu aeronave lung
curier, de 74% pentru cele mediu curier i de 85% n cazul aeronavelor uoare.
Dintre factorii examinai n legtur cu aceste accidente, zborul instrumental, n
condiii meteorologice fr vizibilitate i locaia aeroportului, s-au dovedit cele mai
semnificativ asociate cu apariia erorilor de pilotaj. Probabilitatea erorii scade pe
238
msur ce nivelul de certificare a piloilor crete, n cazul aeronavelor mediu curier

i al aeronavelor uoare. Nici vrsta i nici sexul pilotului aflat la comenzi nu sunt
asociate semnificativ cu apariia erorii. Piloii cu aceleai caracteristici i aflai n
aceleai circumstane, sunt cu att mai puin expui la erori cu ct au mai mult
experien de zbor. n concluzie, autorii studiului apreciaz c datele dovedesc c
erorile de pilotaj n accidentele de aviaie variaz n funcie de caracteristicile
zborului. Erorile apar ntr-o msur semnificativ mai mare n condiii
meteorologice adverse, probabil ca urmare a creterii nivelului de solicitare i a
stresului emoional suplimentar.
n alt ordine de idei, clasificrile curente ignor adesea distincia aspectul
cantitativ (erori) i cel calitativ (siguran). n consecin, multe din aceste
clasificri nu fac dect s adnceasc incertitudinile investigaiilor, prin
reetichetarea erorilor mai mult dect prin explicarea lor. Clasificarea este o metod
esenial pentru orice abordare tiinific. Aceasta servete la ordonarea realitii
empirice i conduce la o structur cauzal care sprijin nelegerea fenomenelor. n
ce privete clasificarea erorilor umane, aceasta are aceleai raiuni practice: ajut
instanele de conducere s neleag i s gestioneze modul n care oamenii
contribuie la sigurana activitilor n care sunt implicai. Pornind de aici, deriv cel
puin trei neajunsuri:
(i) Clasificarea erorilor este o piedic n nelegerea rdcinilor fenomenului.
De exemplu, n sistemul de clasificare LOSA (Line Oriented Safety Audit) sunt
descrise urmtoarele tipuri de erori: (a) nclcri intenionate ale procedurilor, (b)
erori procedurale omisiuni, greeli, neatenii (c) erori de comunicare, (d) erori de
performan, determinate de lipsa cunotinelor sau abilitilor de zbori (e) erori de
decizii operaionale decizii neacoperite de reglementri sau proceduri cu risc
inutil. Aceste categorii au fost utilizate n analiza unui numr de 1426 de zboruri
comerciale de linie (Croft, 2001). Rezultatul acestei investigaii arat c mai mult
de jumtate din erorile detectate n cursul analizei nu au fost niciodat astfel
catalogate de ctre echipaje. Acest fapt este considerat de autori ca un element de
succes al sistemului de clasificare dei, la fel de bine, ar putea fi un semnal al
inadaptrii metodei la datele investigate. Cu alte cuvinte, este posibil ca ceea ce
este interpretat ca eroare n contextul modelului de analiz s nu aib i n realitate
aceeai semnificaie.
(ii) Gsirea unor explicaii mai adnci ale erorilor observate este adesea o cale
de a descoperi alte erori. Unul dintre scopurile clasificrii erorilor este acela de a
ncerca s gseasc ce se afl n spatele unei erori observate. Explicaia merge, de
obicei, n dou direcii: fie spre identificarea unei disfuncii la nivelul procesrii
individuale a informaiei, fie spre deficiene la nivel organizaional. Din pcate, nici
una dintre acestea nu explica eroarea ci doar o localizeaz.
239
(iii)Starea de sigurana este neleas ca absen a situaiilor negative (erori),

fapt care induce o fals linitire i decizii greite de management.
Sigurana zborului concret i sigurana zborului potenial
Pornind de la ultima observaie critic de mai sus, s ne imaginm c o
misiune de zbor se ncheie normal, prin aterizarea pe pist, cu aparatul i echipajul
n condiii perfecte i cu obiectivele misiunii ndeplinite. Este acesta un zbor care sa desfurat n condiii de siguran sau, pentru a folosi limbajul obinuit, de
deplin siguran? La prima vedere, da! Totul e bine cnd se termin cu bine,
nu-i aa ? Ca urmare, acest zbor poate fi trecut n statistica pozitiv a siguranei
zborului.
S aruncm ns o privire mai atent asupra zborului abia ncheiat. La un
moment dat, din cauza unei neatenii la dirijare, a existat o apropiere periculoas de
o alt aeronav, iar n virajul efectuat pentru evitarea coliziunii aparatul a intrat n
limit de vitez, fiind pe punctul de a se angaja. Dac privim lucrurile din aceast
nou perspectiv, mai putem considera acest zbor ca fiind unul desfurat n
siguran? Trebuie s fim de acord c nu. Din acest exemplu, absolut ipotetic,
rezult c sigurana zborului este ceva relativ n raport cu un criteriu de referin.
Un zbor este mai sigur sau mai puin sigur prin comparaie cu ceva. Dac termenul
de referin este integritatea aparatului i sntatea echipajului ori a pasagerilor,
atunci orice zbor care nu se termin cu accident este unul sigur. Dac termenul
de referin este absena total a riscului, atunci cu greu putem admite c se poate
vorbi, n genere, de un zbor sigur.
Problema nu este doar una de ordin teoretic. Ea are consecine practice
dintre cele mai serioase. Promovarea siguranei zborului necesit definirea precis
a domeniului de activitate i crearea unui set de indicatori pe baza crora s fie
evaluat starea de fapt i eficiena msurilor promovate. Definiiile de dicionar
atribuie noiunii de sigur semnificaia de a fi lipsit de ameninare, aflat n
afara pericolului6. Cu alte cuvinte, sigurana se refer la ceva potenial, care s-ar
putea ntmpla, i nu la ceva care s-a ntmplat deja. Evenimentul de zbor este
ceva real, o situaie n care unul sau mai muli factori de nesiguran i-au
manifestat efectul fr a putea fi contracarai prin masurile obinuite de prevenire.
i atunci, care este cel mai potrivit indicator al siguranei zborului,
frecvena accidentelor sau inventarul factorilor poteniali de risc? Trebuie s
acceptm c nici una din aceste dou variante nu este pe deplin mulumitoare. n
primul caz, indicatorul de siguran zborului este sinonim cu frecvena
evenimentelor de zbor. Acest fapt, dei confer mai mult certitudine i
obiectivitate introduce, totui, o mare doz de imprecizie. Pe de o parte, ignor
6
The Litle Oxford Dictionary, Fifth ed., 1991
240
faptul c pot exista evenimente de zbor care se petrec n condiii de ansamblu mai
puin favorizante. Pe de alt parte, face posibil ignorarea unor factori reali de
insecuritate n cazul zborurilor terminate cu bine. Frecvena accidentelor este un
indicator important al siguranei zborului, dar nu acoper nici pe de parte
problematica acesteia. Accidentul de zbor nu este expresia direct a aciunii unor
factori de nesiguran ci eecul procedurilor de contracarare a acestora.
n al doilea caz, a ncerca s defineti sigurana zborului prin nivelul de
pericol potenial, indiferent de modul n care s-a ncheiat zborul, pune problema
extrem de delicat a stabilirii nivelului de risc dincolo de care un zbor trebuie s fie
considerat nesigur. Bineneles, nu este de loc uor s apreciem dac ceva este sigur
sau, dimpotriv, nesigur, riscant. Dincolo de aspectele de ordin conceptual se afl
considerentele de ordin practic care, la limit, au chiar implicaii legale. Pentru a fi
promovat, sigurana zborului trebuie s fie, pe ct posibil, precis definit. Abia
pornind de aici se pot stabili atribuii i responsabiliti. Acest fapt are implicaii
legale i de aceea, Curtea Suprem a S.U.A., de exemplu, a decretat c sigur nu
nseamn lipsit de risc (Miller, 1988). Cu toate acestea, nu este cu totul imposibil
s fie evaluate situaiile care, prin natura lor, depesc nivelul obinuit de risc care
nsoete orice misiune de zbor. Inventarierea i evaluarea acestora ar trebui s fie
obiectivul fundamental al compartimentelor de siguran a zborului!
Ceea ce dorim s susinem aici este faptul c sigurana zborului merit o
analiz distinct de optica bazat exclusiv pe statistica evenimentelor de zbor. A
considera zbor n siguran orice zbor care s-a ncheiat cu punerea roilor pe
pist, fr pagube sau victime, nseamn prea puin pentru managementul
aeronautic. O activitate de prevenire a accidentelor de aviaie care nu ia n
considerare factorii de risc nainte ca acetia s se traduc n accidente este lipsit
de eficien. Este ca i cum am accepta s nvm doar din greeli, ignornd
capacitatea de predicie specific uman.
Este nendoielnic faptul c frecvena accidentelor spune ceva despre
sigurana zborurilor. Cu toate acestea, statistica evenimentelor de zbor nu ofer
imaginea complet a ameninrilor poteniale, ci doar pe a acelora care, dintr-un
motiv sau altul, nu s-au manifestat nc. n plus, optica dup care lipsa
evenimentelor de zbor nseamn siguran n timp ce evenimentele de zbor
nseamn nesiguran, favorizeaz o atitudine birocratic n activitatea de analiz i
de prevenire a accidentelor de aviaie.
ntr-o lucrare devenit clasic (Perow, op.cit) se apreciaz c riscul de
apariie a unui accident este dependent de complexitatea sistemului, pe de o parte,
i de caracterul neliniar, impredictibil, al raporturilor dintre elementele
constituente ale acestuia, pe de alt parte. Cum nivelul de complexitate poate fi cu
greu diminuat, creterea siguranei nu poate veni dect din efortul inteligent de a
reduce cantitatea de incertitudine care guverneaz funcionarea unui sistem. Acest
efort este singurul care poate produce mai mult siguran a zborului fr oameni
pierdui i aeronave distruse
241
Factorul uman este prezent n fiecare accident, pentru c omul intervine n

toate stadiile: de la concepia aeronavei pn la utilizarea acesteia. Studiind
dosarele accidentelor aeriene au fost pui n eviden factori psihiatrici (cu sens de
tulburri permanente i stabile care afecteaz funcionarea mental a subiectului).
S-au notat de asemenea tulburri psihologice tranzitorii care interfereaz cu ali
factori de mediu sau profesionali. n acest caz se observ tulburri de percepie, de
judecat sau tulburri psihomotorii. La piloii adaptai riscul de accident este o
eventualitate nfiat ntr-o manier teoretic, care nu mpiedic funcionarea
psihic. Piloii resemnai au manifestri anxioase, teama de zbor. Aceste simptome
sunt periculoase pentru aeronautic. Anumite incidente sau accidente pot surveni n
contextul unor tulburri variate asociind manifestri anxioase, astenice, depresive
tulburri de caracter, o scdere a randamentului profesional. Un asemenea tablou
poate traduce dificulti trectoare sau durabile ale adaptrii profesionale.
Accidentul ia n acest caz valorile i semnificaia unui simptom de adaptare. Riscul
i ideea morii ocup un loc determinant n motivaia i adaptarea profesional a
pilotului de lupt. Psihopatologia, disciplin nainte de toate clinic, poate contribui
la mbogirea reciproc a studiului factorului uman (Galle-Tessonneau &
Solignac, 1987).
Ponderea factorilor umani n producerea evenimentelor de zbor

Una dintre problemele cele mai dificil de stabilit la investigarea unui
eveniment de aviaie este fixarea contribuiei cauzale a factorului uman i, dac
aceasta este prezent, n ce msur ine de caracteristici stabile, preexistente i deci
previzibile sau, dimpotriv, este vorba de aspecte de natur situaional. Pentru a
sugera un model de interpretare i de raionament n astfel de situaii, am imaginat
un model grafic (fig. 43) care ncearc s exprime ponderea pe care trebuie s o
atribuim, n mod principial, aspectelor de ordin psihoaptitudinal i de antrenament
n producerea unui accident de zbor (Popa, 2003). Este vorba, desigur, de o
estimare intuitiv. Conform acesteia, n producerea unui accident de zbor ponderea
explicativ cea mai mare o au, de regul, factorii cei mai apropiai de momentul
producerii acestuia, fr ca ceilali s fie absolvii de contribuia care, eventual, le
revine. Suprafaa cercurilor aferente i lungime liniei de intersecie cu planul
accidentului sugereaz ponderea de principiu a contribuiei cauzale. Aa cum
rezult din imagine, aptitudinea psihic este cel mai puin implicat n cauzalitatea
accidentului, n timp ce condiia psihic i profesional de la momentul
accidentului are ponderea explicativ cea mai mare.
242
Figura 43. Proximitatea temporal i ponderea factorilor psihici n

producerea accidentelor de zbor
Condiia psihic i fizic din momentul accidentului, se refer la

ansamblul aspectelor care contribuie la forma de moment. Aici sunt
inclui factori care in de gradul de odihn, de dispoziia emoional,
motivaie, stres, etc.
Experiena profesional specific se refer la experiena ctigat pe tipul
respectiv de aeronav dar i n condiiile specifice de zbor i tipul de
misiune n care s-a petrecut accidentul.
Experiena profesional general se refer la ansamblul experienei de
pilotaj, care implic numrul total de ore de zbor, dar i varietatea tipurilor
de situaii crora a trebuit s le fac fa n carier.
Aptitudinea psihic general se refer la caracteristicile psihice stabile,
operaionale i de personalitate, care constituie n linii generale constante
ale conduitei pilotului. Prezena ei n limite acceptabile este certificat pe de
o parte de evaluri psihologice specifice, dar i de parcurgerea etapelor de
instruire care o valideaz.
Modelul pe care l propunem sugereaz ideea c ponderea explicativ a

fiecrui factor tinde s creasc pe msur ce acesta este mai apropiat de momentul
accidentului. Acest fapt se explic prin faptul c accidentul nu poate fi neles doar
ca expresie a prezenei unor factori favorizani ci, mai ales, ca eec al
mecanismelor de mpiedicare a producerii lui. Ori, acetia deriv cel mai probabil
din contribuia factorilor cu aciune imediat, mai apropiai de momentul
producerii evenimentului.
Erorile umane, atunci cnd se produc, sunt efecte i nu doar cauze ale
accidentelor. Cel mai adesea, dup identificarea i probarea unei erori de pilotaj,
243
interesul pentru continuarea analizei se diminueaz. i chiar dac membrii comisiei

gsesc explicaii pentru apariia erorii, rareori acestea apar i n raportul final, ele
rmnnd fixate doar n folclorul care nsoete fiecare accident. Motivul acestei
atitudini const n concepia implicit c eroarea nseamn i vinovie, singurul
responsabil pentru apariia ei fiind cel n cauz. Actuala orientare n tiina
siguranei zborului este aceea de a vedea dincolo de aparene i de a cuta cauzele
i explicaia erorilor, nu doar identificarea lor. Printre specialitii acestui domeniu
circul chiar o butad: A descoperi c un accident s-a datorat unei erori umane
este echivalent cu a nlocui un mister cu un alt mister!.
Determinarea rdcinilor erorii umane este singura cale de a ajunge la
explicaii complete i la soluii preventive eficiente. Acestea pot s constea n
soluii de ameliorare constructiv (atunci cnd este posibil), modificri ale
procedurilor operaionale sau ale celor de selecie i instruire, etc.
O distincie aparte trebuie fcut ntre eroare i condiia favorizant (de
catalizator) a erorii. Aceasta crete probabilitatea erorii, fr a o determina n mod
inevitabil Un exemplu tipic de condiie favorizant este suprasolicitarea, o
particularitate a situaiei care depete capacitatea de operare eficient la un
moment dat. Atunci cnd modul de prezentare a dou informaii (s zicem,
nlimea i viteza) poate duce la confuzii, suprasolicitarea i stresul emoional sunt
un factor favorizant al apariiei erorii, fr a putea spune c acestea au
determinat-o.
Ar fi mult mai uor s nelegem natura erorilor i, eventual, s reducem
riscul apariiei lor, prin eliminarea atitudinii de blamare la adresa celor care
greesc. Din perspectiva atitudinii fa de eroare, se pot distinge dou modele,
fiecare cu caracteristicile prezentate mai jos:
A. Eroare=cauz=vinovie (modelul mrului stricat)
Accidentul deriv din eroarea uman;
Accent pe pedeaps, iar pedepsele nu au condus niciodat la
ameliorarea siguranei zborului;
Accent pe contribuia individual, iar aceasta este ntotdeauna inclus
ntr-un lan ntreg de contribuii, care rmn ascunse;
Accent pe selecie (psihologic, medical), iar selecia nu poate face
previziuni sigure asupra potenialului de accident;
Conduce la o atitudine negativ fa de problematica siguranei
zborului;
Creeaz iluzia c accidentele pot fi prevenite respectarea
reglementrilor, care devin din ce n ce mai numeroase;
B. Eroarea=efect
Nu erorile sunt cauza direct a accidentelor, ci suma factorilor care le-au
fcut posibile;
Accent pe msuri preventive (instruire, managementul riscului)
244
Evideniaz nu doar cauzele imediate, ci i condiiile favorizante sau

ineficiena mecanismelor defensive;
Conduce la o atitudine pozitiv fa de problematica siguranei zborului;
Accidentele organizaionale7
nelegerea accidentelor a evoluat mult n ultimele dou decenii. De la
abordarea lor oarecum simplist i unilateral s-a ajuns la o interpretare de tip
sistemic, n care contribuia fiecrui factor este luat n considerare. Mai mult,
orientarea modern merge pe analiza accidentelor din perspectiva identificrii
cauzelor, dincolo de gsire unui vinovat. Din acest punct de vedere, a fost
abandonat tendina de centrare pe ceea ce se numete eroarea umana, punnduse un accent mai mare pe cauzele latente, pe precursorii accidentelor, aceia care,
identificai la timp i corectai, au cele mai mari anse de a preveni apariia
accidentelor.
Una dintre dezvoltrile teoretice cele mai noi n acest sens, aparine
aceluiai lui James Reason (1997), care propune conceptul de accident
organizaional opus, sau complementar, celui de accident individual. n opinia sa,
accidentul individual implic o persoana sau un grup mic de indivizi, att cauza ct
i consecinele accidentului limitndu-se la acetia. Accidentul organizaional, n
schimb, se caracterizeaz prin cauzalitate complex, prin implicarea unui mare
numr de indivizi, prin asocierea unor disfuncii la nivel organizaional, tehnic, dar
i prin asocierea unor condiii de mediu adverse. n aceast categorie sunt incluse
accidentele de aviaie, cele din instalaiile industriale (atomice, chimice, etc.) sau
din laboratoare de cercetri cu materiale periculoase (biologice, de exemplu).
Principala caracteristic a acestui tip de accident este amploarea efectului, care
poate avea o mare extindere n spaiu sau poate afecta populaii numeroase.
Factori organizaionali implicai n apariia accidentelor de aviaie
Organizaiile aeronautice prezint o sensibilitate aparte n legtur cu
problematica siguranei zborurilor. Aceast sensibilitate este direct legat de
rezonana extrem a opiniei publice fa de accidentele de zbor. Hawkins (1993)
numete acest fenomen, intolerana public la accidente de aviaie. Acest
fenomen, amplificat de fora mediilor de comunicare n mas, are consecine
variate n dinamica autoritii n organizaiile aeronautice. Mai nti, acestea sunt
obligate s elaboreze un sistem de norme i reglementri complexe, cu caracter
preventiv i cu o tendin de amplificare progresiv. Ele ar putea fi asimilate
noiunii ad-hoc de autoritate formalizat, care este o modalitate de obiectivare a
7
Publicat anterior n revista Spirit Militar Modern, 2001, (6), pg. 9
245
autoritii formale omniprezente. n al doilea rnd, investigarea accidentelor se face

sub presiunea ateptrilor unei explicaii imediate (nevoia de disipare a anxietii
publice privind riscul de accident) i a identificrii responsabilitilor. Aceast
optic, ns, este considerat complet inadecvat nsi exigenelor de siguran a
zborului. Cerinele sociale care impun sancionarea aspr a generatorilor de
insecuritate i accidente, trebuie echilibrate cu necesitatea de a nva din accidente.
ntr-o lume ideal, viziunea accidentelor ca fenomene sociotehnice ar trebui
nsoit de o atitudine investigativ care s caute s explice cum s-a ntmplat mai
mult dect cine se face vinovat. Practica a demonstrat c o investigaie care caut
vinovai are anse mici de a gsi explicaii veridice, pe baza crora s se adopte
msuri preventive eficiente. Pornind de la aceast constatare, aviaia militar a
S.U.A. a adoptat soluia investigaiei accidentelor de ctre dou comisii paralele,
una de anchet, urmrind fixarea responsabilitilor, i una de siguran a
zborului, al crui obiectiv este evidenierea cauzelor i propunerea msurilor
preventive. Ceea ce este interesant, este faptul c mrturia fcut n faa celei de-a
doua comisii iese de sub ameninarea oricrei penalizri administrative sau juridice.
Ignorarea autoritii (de fapt, auto-sistarea acesteia) are, n acest caz, un efect
benefic mai mare dect angajarea ei direct.
Dar organizaiile aeronautice, fie ele militare sau civile, nu sunt doar
gestionare ale siguranei zborului ci, din pcate, i parte a procesului cauzal care le
provoac. Sursa principal a tensiunilor care guverneaz funcionalitatea unei astfel
de organizaii este contradicia dintre eficien (productivitate) i siguran. Prima,
se refer la un scop lucrativ cu efecte pozitive i imediate, fapt care face din ea
un motivator activ, intens i mereu prezent. A doua, implic o perspectiv
incert, sub forma unei ameninri poteniale. ntr-o lume ideal, traiectoria
activitilor unei organizaii ar trebui s parcurg un traseu echidistant ntre cele
dou zone. n realitate ns, se constat c scopurile mai urgente se impun mai
pregnant. Din acest motiv, din cnd n cnd, aceast traiectorie ajunge s cunoasc
i cderi spre zona catastrofic, fapt care determin o cretere a interesului pentru
procedurile de siguran. Figura 45 este o ilustrare a acestui model, propus tot de
Reason.
La nivelul fiecrei organizaii are loc o negociere a gradului de angajare a
resurselor n fiecare din cele dou direcii menionate. Ameliorarea mijloacelor i
procedurilor de protecie se produce adesea n perioadele imediat urmtoare unui
accident (atitudine reactiv). Uneori, aceste msuri sunt convertite la rndul lor
n mijloace de cretere a eficienei, fapt care conduce la apariia unor noi pericole.
De exemplu, introducerea mijloacelor moderne de navigaie nu a constituit doar un
mijloc de protecie, ci a permis operarea aeronavelor n condiii meteorologice i
de vizibilitate (noaptea) care au devenit, la rndul lor, noi ameninri pentru
sigurana zborului. Sau, mai aproape de zilele noastre, automatizarea postului de
pilotaj, mijloc de eficien i de siguran, care a devenit, prin complexitate, o
ameninare ea nsi.
246
Figura 44. Spaiul de siguran/eficien (Reason, 1997)
Respectarea reglementrilor nu elimin riscul erorilor!

Atributul esenial al unei organizaii n domeniul siguranei este acela de a
emite reglementri, de a urmri i controla respectarea lor. Este larg rspndit
ideea c acestea, reglementrile, ar reprezenta soluia absolut pentru evitarea
accidentelor. Dar, dei sunt rezultatul unei experiene ndelungate (unele sunt
scrise cu snge) reglementrile nu sunt o garanie absolut a siguranei (!!!). Ce-i
drept, respectarea reglementrilor are un mare avantaj: reprezint un paravan
absolut n faa legii! (Asta nseamn c pot s traversez pe verde, chiar dac vd c
vine o main, doar pentru c legea este de partea mea?).
Faptul c aproape la fiecare accident se gsete o list de nclcri ale
normelor nu reprezint o justificare a speranei c prin respectarea absolut a
tuturor reglementrilor zborul ar fi lipsit de accidente.
Argumente:
Ca i avioanele, reglementrile sunt fcute tot de oameni, deci nu sunt
perfecte!
O reglementare are o int (domeniul pe care l vizeaz), dar i
consecine asupra unor domenii limitrofe. Chiar i cele mai bune
reglementri pot avea consecine negative imprevizibile (de ex.,
reglementarea sistemului de plat a piloilor, menionat mai sus!).
Dac regula nu se potrivete situaiei, atunci ea nu este bun doar
pentru simplul fapt c exist! Dac am putea imagina un sistem total
247
reglementat, atunci omul nu ar avea nici un rol de jucat n cadrul

acestuia! (ar putea fi nlocuit de un automat).
Multe reglementri rspund unei necesiti de moment. Este posibil ca
aplicabilitatea lor s nu mai fie eficient dup un timp. ntrzierea n
actualizarea reglementrilor este una dintre cele mai perverse surse de
risc n aviaie. Oamenii trebuie s fac fa unei situaii schimbate
bazndu-se pe norme vechi. De aici, compromisuri (pentru a face
lucrurile s mearg) sau blocaje (pentru a nu intra n conflict cu
normele).
Exist mai multe niveluri de reglementare i nu ntotdeauna aceste
niveluri sunt concordante, fapt care creeaz confuzii i improvizaii
nesigure.
La fiecare nivel ierarhic presiunea pentru respectarea regulilor este
mai mare de sus n jos dect pe orizontal i, cu att mai puin, pe
vertical. Neconcordana dintre aceste niveluri conduce la
inconsistena practicii normative, cu riscuri importante pentru
sigurana operaional. Corolar: Nerespectarea regulilor la un anumit
nivel ierarhic, atunci cnd este perceput (sau doar suspectat) de
subordonai, are un efect devastator asupra climatului normativ
general. Acesta este, de altfel, esena mecanismului de disoluie a
autoritii (nelegnd prin autoritate un spaiu reglementat prin
norme).
n final, nu ar fi de loc exclus ca, dac cineva ar dori s respecte cu
rigoare maxim absolut toate reglementrile aeronautice existente la
un moment dat, nici un avion s nu se mai poat ridica de la sol. Suma
tuturor reglementrilor definete un spaiu profesional ideal, aa cum,
probabil, nu poate fi regsit niciodat n viaa real. Acest lucru este
cu att mai adevrat n situaii de critice (la rzboi, n perioade de
criz economic, etc.)
Sunt argumentele enunate o sugestie de rzvrtire mpotriva normelor i

reglementrilor? Nici pe de parte! Aviaia a fost i va rmne o instituie puternic
normativ. Cele mai multe dintre reglementri sunt vitale pentru meninerea
eficienei i siguranei sistemului, dar nu prezint nici un folos fetiizarea
respectului pentru norme, ca modalitate unic i absolut de prevenire a tuturor
problemelor. Uneori, aplicarea oarb a unei reguli nepotrivite poate face mai mult
ru dect ignorarea ei. Totui, trebuie s reinem c, n mod obinuit, oamenii sunt
nclinai s respecte reglementrile, pentru c asta le d ncredere i siguran
(numai unele categorii de psihopai ncalc din principiu regulile, doar pentru c ele
exist!). Cu alte cuvinte, chiar atunci cnd o norm a fost nclcat, trebuie s
existe o explicaie care, de regul, prezint o semnificaie mult mai profund dect
simpla constatare a nclcrii ei. Atunci cnd analiza unui accident se termin cu
248
concluzia c nu s-au respectat anumite norme, fr a se merge mai departe n

descifrarea mecanismului acestui fapt, putem spune, fie c investigaia nu a fost
una profesionist, fie c se ncearc ascunderea unor adevruri mai profunde!
n lucrarea citat, Reason construiete urmtorul tablou al relaiei dintre
nivelul performanei i conduita orientat pe reguli:
Performan
bun
Performan
slab
Regul bun
Conformare
corect
nclcare
incorect
Regul greit
nclcare
corect
Conformare
greit
Regul inexistent
Improvizaie
Corect
Improvizaie
Greit
Tipuri de performan n condiii de aplicare a reglementrilor (J. Reason,

Managing the Risks of organizaional Accidents, p.75)
Iat un exemplu de nclcare corect: n cazul pierderii alimentrii
electrice la bord, noaptea, n condiii meteorologice grele, regula prevede
catapultarea din avioanele de lupt dotate cu scaun de catapultare. i totui,
aceast regul este de obicei nclcat, n toate cazurile cunoscute piloii reuind
aterizarea, de obicei cu avarierea aeronavei, dar fr alte urmri. Mai mult,
nclcarea a fost ntotdeauna primit pozitiv, fiind evideniat de factorii de
conducere.
Unul dintre modele uzuale de evaluare a conduitei bazate pe reguli, ne este
oferit tot de Reason (1997) figura 45. Calea care merge n jos, pe partea stng a
grafului, arat c dac persoana aplic n mod corect procedura adecvat sarcinii
curente, aceasta va fi finalizat cu succes. Dar exist i mai multe ci pentru aciuni
nesigure. Atunci cnd operatorul nu aplic o regul existent, el se poate baza pe
alte proceduri formale, situaie n care ne aflm ntr-un deficit de reglementare.
Dac nu exist nici mcar proceduri informale, ci doar practici de operare,
operatorul se va afla foarte probabil, fie n situaia de a face erori de aciune
(omisiuni, greeli), fie n situaia de a inova moduri improprii de aciune. Exist
ns i situaia ca operatorul s se afle n faa unei reglementri improprii, pe care o
poate aplica ca atare (conformare greit) sau o poate nclca (nclcare corect).
249
Figura 45. Analiza conduitei bazate pe norme i eroarea uman (Reason)
Disfuncii ale organizaiei

La o privire analitic, disfunciile organizaionale care sunt, de regul,
implicate n apariia accidentelor pot fi incluse ntr-unul din urmtoarele tipuri:
- Materiale, cu referire la asigurarea disponibilitii tehnice i la meninerea
ciclului de via a aeronavelor i echipamentelor specifice. La acest nivel opereaz,
cel mai adesea, constrngeri de natur financiar, fapt care face ca orice deficiene
s fie prezentate ca fiind de natura "obiectiv". Nu de puine ori ns, se poate pune
n eviden faptul c avem de a face mai degrab cu incorecta fixare a prioritilor
i cu o planificare deficitar a cheltuielilor.
- Instruire. Asigurarea unui nivel optim de instruire i antrenament a
personalului este unul dintre atributele de baz ale managementului unei organizaii
aeronautice. Deficienele se pot referi la insuficiena antrenamentului, la excesul
acestuia sau la inadecvarea la situaiile specifice. Se cuvine menionat, de
asemenea, riscul pe care l implic un sistem impropriu de evaluare a nivelului de
pregtire a personalului, cu efecte dintre cele mai negative.
- Structura organizaiei poate fi ea nsi o surs de riscuri de accident.
Absena unor compartimente importante sau incorecta lor subordonare, pot
250
constitui o premis latent pentru apariia unor evenimente de zbor. Efectele se

manifest prin deficiene de coordonare, supervizare i asigurare cu informaii sau
cu feedback corespunztor. De exemplu, absena unui organism cu atribuii
exclusive asupra siguranei sau subordonarea sa la un nivel prea jos, reprezint un
risc major de accident.
- Comunicaii ineficiente la nivelul structurilor organizaiei. Acestea pot
conduce la decizii incongruente la nivelul diferitelor compartimente sau la o
reflectare diferit a scopurilor organizaiei pe scara ierarhic.
- Scopuri incompatibile. Conflictul dintre eficien (productivitate) i
siguran este exemplul cel mai frecvent ntlnit. Dar i acela dintre presiunile
organizaiei, cele de grup i interesele personale. Reglarea acestora ntr-un sistem
coerent reprezint una dintre cele mai importante sarcini ale managementului unei
organizaii aeronautice.
- Condiii de lucru deficitare, constnd att n aspecte care in de mediul
fizic, dar i cu referire la stilul de conducere, atmosfera de lucru, atitudini,
motivaia personalului, etc.
- Procedurile de operare. Eficiena i sigurana activitilor aeronautice
depind n mod decisiv de calitatea sistemului de proceduri. Ele reprezint coloana
vertebral a activitilor. Acoperirea insuficient, conflictul dintre diverse tipuri de
proceduri, excesiva rigiditate, ca i excesiva flexibilitate a acestora, toate pot
contribui la apariia situaiilor de risc.
Lista factorilor organizaionali care pot constitui premise de accident
reprezint un bun instrument de analiz, n egal msur preventiv, dar i
retrospectiv, n situaii de investigare.
Cultura de siguran n organizaie
Pn prin anii 80, noiunea de cultur se aplica mai mult cu referire la
naiuni dect la organizaii. "Cultura organizaional" a devenit o componenta
frecvent a discursului despre management ca urmare a lucrrilor lui Deal &
Kennedy (1982) i Peters &Waterman (1982). Conceptul a fost preluat i dezvoltat
de numeroi autori, una din direciile importante fiind aceea a culturii
organizaionale de siguran (safety culture). n lucrarea deja citat, Reason (1997,
p. 194) considera cultura de siguran ca fiind "produsul valorilor individuale i de
grup, al atitudinilor, competentelor i modelelor de comportament care determina
orientarea, stilul i eficienta unei organizaii n direcia programelor de
siguran". n opinia sa, principalele componente ale unei culturi de siguran sunt:
Un raport optim i un echilibru perfect intre eficienta (productivitate) i
siguran.
Contientizarea permanenta i riscurilor i adoptarea procedurilor de
prevenire.
251
Meninerea vigilentei, chiar i atunci cnd nu sunt nregistrate accidente.

Informarea i tratarea corespunztoare a incidentelor sau a accidentelor
"ratate" fac parte eseniala din cultura de siguran.
Realizarea i meninerea unui sistem eficient de raportare cu privire la
situaiile i evenimentele cu potenial de risc.
Gestionarea adecvat a msurilor de pedepsire. O cultur bazat pe
toleran total nu este de dorit i nici recomandabil, dar nici una
"neierttoare" nu are mai multe anse de succes. O cultur de siguran
adevrat este una "just" n raport cu erorile umane, care promoveaz o
atitudine de ncredere i care amendeaz pozitiv contribuia membrilor la
creterea siguranei.
Flexibilitate n raport cu noile situaii care apar, att n interiorul
organizaiei ct i n raporturile acesteia cu mediul extern.
n fine, dar nu cel mai lipsit de importanta, o organizaie "sigur" nva din
propria experien, din propriile succese dar, mai ales, din propriile greeli.
Dac cultura naional, ca i cea de grup ori individual, au un impact

evident asupra comportamentului profesional, cultura organizaional prezint i ea
un potenial de impact major asupra siguranei i performanei organizaiilor. n
ultima instan, cultura organizaional este aceea care modeleaz percepia
personalului n legtura cu sigurana i locul ei n ansamblul celorlalte scopuri ale
organizaiei (Meritt & Helmreich, 1996).
Lauber (1994) a scris pe larg despre importan realizrii unei adecvate
culturi de siguran la nivelul organizaiilor aeronautice. Cultura de siguran a unei
companii este intim legat de cultura general a organizaiei respective, dar aceasta
nu nseamn c nu are i caracteristici distincte. n termeni direci, se poate vorbi,
desigur, de o cultur de siguran "bun" sau "rea", n funcie de modul n care
organizaia gestioneaz scopurile contradictorii (sigurana i eficiena), i i
manifest interesul pentru prevenirea i reducerea riscurilor. Aceasta depinde n
mare msur i de stilul comunicaional (Westrum, 1995). De exemplu, dac un
angajat este preocupat de sigurana unei anumite proceduri sau practici, exist
canale deschise pentru transmiterea acestei informaii spre nivelurile de decizie? i
dac da, exist disponibilitate pentru analizarea acestei preocupri? Este
compartimentul de siguran a zborului "proactiv" sau "reactiv"? Aductorii de
veti rele (cei care "trag semnale de alarma") sunt ncurajai sau blamai? Toate
aceste fac parte din ceea ce se cheam cultura de siguran la nivelul unei
organizaii.
ntr-un studiu de sintez asupra importanei culturii organizaionale n
sigurana aeronautic, Hayward (1997) identific urmtoarele aspecte definitorii ale
unei culturi orientate pozitiv pe siguran:
252
Recunoaterea faptului c diferitele tipuri de culturi n interiorul crora

opereaz personalul aeronautic au un impact asupra performanei lor i pot
conduce la efecte nedorite.
Adncirea nelegerii cauzelor erorilor umane poate oferi managementului
cheia unor soluii preventive.
Recunoaterea i nelegerea la nivelul organizaiei a faptului ca erorile fac
parte din mediul profesional, ca i din natura umana nsi, poate conduce
la strategii de gestiune eficient a acestora;
Dezvoltarea i introducerea unor proceduri non-punitive de rspuns
organizaional la apariia erorilor neintenionate, este o component
esenial a managementului erorilor
Dezvoltarea i meninerea unei culturi orientate pe siguran este esenial i va

fi susinut de orientrile de mai sus.
Relaia de autoritate i sigurana zborului
Eficiena unui echipaj poate fi pus n legtur cu o serie ntreag de
variabile individuale, de grup sau organizaionale. Printre acestea ns, ntotdeauna
modul de exercitare a autoritii va deine un rol semnificativ. Iat de ce, n
continuare, vom seleciona cteva dintre cele mai actuale implicaii ale
problematicii relaiilor de autoritate asupra siguranei zborurilor.
Conflictul dintre autoritatea organizaional i cea operaional.
n principiu, ntre cele dou tipuri de autoritate nu ar trebui s existe nici un
conflict. Formal, relaia dintre ele este riguros reglementat: Pilotul aflat la
comanda unui aparat de zbor este direct rspunztor i exercit autoritatea final
pe toat durata de operare a zborului (U.S.A. Federal Air Regulations, Part 91,
Sec. 91.3). n acelai timp ns, se pune problema responsabilitii manageriale a
efului instituiei. Poate fi considerat reglementarea citat drept o exonerare de
responsabilitate a directorului de companie sau a comandantului unei uniti
militare de aviaie, cu privire la modul n care se desfoar zborul piloilor din
subordine? Atunci cnd o serie de accidente sunt determinate de condiii sau cauze
similare, explicaia nu poate gsit dect n responsabilitatea conducerii. n virtutea
acestui fapt, autoritatea conducerii este implicat direct i interfereaz cu
autoritatea pilotului aflat la comenzi n timpul zborului. n exercitarea autoritii
sale suverane, pilotul tie c fiecare act al su va fi evaluat nu numai prin prisma
evoluiei zborului, ci i prin prisma respectrii reglementrilor impuse de instana
organizaional a autoritii.
253
Uneori, conflictul dintre cele dou expresii ale autoritii are loc de o
manier foarte direct. Studiu de caz (1): Misiune de transport pasageri, cu
elicopterul, de ctre un echipaj cu nivel nalt de calificare i antrenament. Misiunea
s-a definit prin dou caracteristici eseniale: (i) Importana, rezultnd din statutul
ridicat al pasagerilor, de fapt efi de rang nalt ai membrilor echipajului; (ii)
Urgena, derivnd din activitile n care pasagerii erau angrenai in ziua respectiv.
Aceste aspecte au creat un context supramotivant pentru echipaj. Ele au cntrit
decisiv n adoptarea deciziei de efectuare a misiunii, n ciuda condiiilor
meteorologice extrem de grele, dar aflate totui n limita de autorizare a
echipajului. Experiena profesional, antrenamentul la zi i calitatea intrinsec a
echipajului, au creat convingerea c misiunea, dei dificil, poate fi executat.
Zborul s-a ncheiat la scurt timp dup decolare, cu percutarea unui deal care nu a
putut fi evitat din cauza furtunii care a fcut imposibil controlarea sigur a
traiectoriei elicopterului.
Nu exist nici o dovad c pasagerii cu statut de autoritate
organizaional au exercitat vreo presiune explicit asupra echipajului. Atitudinea
acestuia s-a nclinat, cel mai probabil, voluntar, sub presiunea implicit a
rangului pasagerilor, determinnd o interpretare optimist a condiiilor de zbor, fapt
care a condus n mod cert la o decizie riscant. Semnificativ n acest caz este i
faptul c, nainte de decolare, echipajul a luat legtura cu eful unitii, raportndu-i
situaia meteorologic i solicitnd sprijin pentru o decizie. Nendrznind s se
implice ntr-o hotrre care ar fi atras posibile inconveniente cu pasagerii de rang
nalt, acesta a evitat s se implice, transfernd ntreaga responsabilitate pe umerii
comandantului de echipaj.
Raportul de autoritate n relaiile dintre membrii echipajului
Printre factorii care influeneaz dinamica relaiilor de autoritate n cadrul
echipajului, aspectele de ordin structural, cum ar fi structura de roluri, drepturile i
responsabilitile fiecrui membru component, au o importan special. Calitatea
interaciunilor este marcat de atmosfera de comand i stilul de conducere
imprimat de comandantul de echipaj. O atitudine de mprtire reciproc a
responsabilitii la bord crete probabilitatea ca membrii echipajului s fie mai
eficieni n situaii critice. Este extrem de relevant n acest sens, situaia n care s-a
aflat o aeronav cu pasageri la bord, al crui echipaj i-a pierdut orientarea. Timp
de mai bine de dou ore, un avion cu 50 de oameni la bord a rtcit ntr-un spaiu
aerian de sute de kilometri fr a fi capabil s fac o localizare geografic adecvat.
Analiza ulterioar a incidentului a pus n eviden faptul c ceea ce a fost iniial
doar o simpl eroare, determinat de efectul condiiilor meteorologice asupra
aparatelor de bord, s-a transformat ntr-o situaie de total confuzie, exclusiv ca
254
urmare a instituirii unei atitudini de comand rigide care a blocat comunicarea cu

ceilali membri ai echipajului.
Situaii de acest gen pot fi determinate i de specificul structurii de
autoritate n echipaj. Dou sunt situaiile cu implicaii mai serioase: Prima, ine de
ceea ce Edwards (1975) numete "trans cockpit authority gradient", adic diferena
dintre nivelul de competen\autoritate a pilotului comandant fa de copilot.
Statutul la bord este n mare msur asociat vechimii i, prin aceasta, implicit,
experienei profesionale. Ca urmare, comandantul de echipaj este, de regul, cel
mai experimentat profesionist de la bord, deinnd un statut de autoritate bazat pe o
competen mai ridicat dect a celorlali membri ai echipajului. Acest fapt poate
avea implicaii semnificative, att asupra propriei atitudini (respingerea mesajelor
cu caracter critic), ct i asupra atitudinii subordonailor (blocarea sau ntrzierea
voluntar a observaiilor critice ori a interveniilor directe asupra comenzilor).
Iat un studiu de caz (2) relevant pentru aspectul prezentat mai sus: Aflat
n procedur de aterizare, comandantul unei aeronave cere aprobarea pentru viraj
pe o direcie neuzual. Controlorul de trafic de la sol i sugereaz alegerea virajului
pe partea obinuit, dar comandatul de bord repet cu fermitate prima opiune.
Traseul ales i nlimea inadecvat, n condiiile unei vizibiliti reduse, conduc
traiectoria aparatului direct spre un vrf de deal, de care se zdrobete dup puin
vreme. Relevant n acest caz a fost tocmai gradientul de autoritate excesiv n
favoarea comandantului de bord (pilot cu mii de ore de zbor pe tipul respectiv de
aeronav i, n acelai, timp inspector n cadrul autoritii aeronautice naionale)
fa de copilot, pe de o parte, (foarte tnr i lipsit de experien, practic aflat n
faza iniial de calificare pe acest post) i, pe de alt parte, fa de controlorul de
trafic de la sol (la fel de tnr i avnd o experien personal anterioar neplcut
cu pilotul comandant, cunoscut pentru atitudinea sa autoritar).
Un al doilea aspect al aceleiai probleme poate fi generat de conflictul de
rol care apare ca urmare a raportrii simultane a unui pilot, att la statutul su
organizaional, ct i la cel operaional, de la bord. Cel mai frecvent se ntlnete
aceast situaie n aviaia militar, unde piloi de la ealoanele de comand execut
misiuni de zbor mpreun cu piloi, mai mici n grad i funcie, de la nivelul
unitilor din subordine. n acest caz, nu este de loc o excepie ca nivelul de
competen profesional s fie invers proporional cu statutul formal de autoritate.
Un asemenea conflict de roluri poate fi, i chiar este, o serioas problem de
insecuritate n zbor.
Sarcina de zbor este centralizat n cabin, acolo unde piloii i mpart
manevrarea i controlul complicatelor sisteme ale aeronavei. n avioanele
comerciale, echipajul este format din pilotul comandant i copilot, fiecare avnd la
dispoziie un post de pilotaj identic cu al celuilalt. Comandantul poate fi oricnd
nlocuit de copilot, calificarea acestuia din urm fiind suficient pentru a controla
toate fazele zborului. Pe parcursul unui zbor, controlul efectiv al comenzilor trece
de la un pilot la cellalt, cel care piloteaz efectiv deinnd astfel autoritatea
255
operaional cea mai nalt la un moment dat. Se nate astfel, ceea ce Palmer i
Lack (1995) numesc un conflict ntre statut i autoritate. Pilotul comandant deine
temporar un statut ridicat i o autoritate redus, n timp ce copilotul, dobndete o
autoritate superioar, pe fondul statutului de subordonare. n virtutea teoriei
generalizrii statutului, autorii citai au iniiat un studiu care a pus n eviden
cteva concluzii asupra dinamicii relaiei de autoritate n situaia descris mai sus.
Astfel, se constat c pilotul comandant tinde s menin un nivel mai mare de
control al sarcinii, chiar i atunci cnd nu se afl i n poziie de autoritate direct.
De altfel, nsi iniiativa de transfer a autoritii i aparine lui, ntr-o msur mai
mare dect copilotului.
ntr-un studiu iniiat de NASA Ames Research Center (Bowles, Ursin, &
Picano, 2000) a fost analizat relaia dintre personalitatea comandanilor de bord
asupra performanei i nivelului de stres la 24 de echipaje de pe avioane de
transport. Rezultatele indic faptul c, att calitatea pilotajului (numrul de erori),
ct i nivelul stresului perceput au fost semnificativ mai reduse n cazul echipajelor
conduse de comandani cu un stil de conducere bazat pe cooperare, motivare i
stimulare pozitiv a membrilor echipajului.
Autoritate i decizie
n mod obinuit, decizia este unul dintre atributele decisive ale statutului de
autoritate. Abordrile teoretice ale deciziei au euat parial n tentativa lor de a
oferi, nu att un model explicativ, ct o direcie fiabil de prognoz a deciziei
optime. Acest lucru este pus de March (1989) pe seama faptului c preferinele
decizionale sunt adesea instabile, inconsistente, aflate sub influena unor factori
externi puin previzibili. Ca urmare, o parte a interesului pentru decizie a fost
deplasat spre problematica puterii, decizia fiind n ultim instan unul dintre
instrumentele acesteia, dac nu cumva cel mai important dintre ele. Dou dintre
tipurile de atitudini decizionale cu risc asupra siguranei zborului, au o legtur
direct cu relaia de autoritate: atitudinea complezent, (preluarea necritic a
sugestiilor de aciune) i atitudinea antiautoritar, (nu-mi spune mie ce trebuie s
fac!).
Studiu de caz (3). Un eveniment de zbor nu este rezultatul unei ntmplri
de o clip. El se construiete din aproape n aproape de ctre toi cei care
particip, ntr-un fel sau altul, la zborul respectiv. ntmplarea de mai jos probeaz
cu prisosin acest adevr banal, dar prea adesea ignorat. Pilotul care este eroul
acestei ntmplri se afla la vremea respectiv la nceputul carierei ntr-o unitate de
lupt. Nivelul su de instruire era unul obinuit. Sub aspect aptitudinal era, de
asemenea, un pilot obinuit. Parcursese toate etapele de instruire fr dificulti,
ncadrndu-se n baremele uzuale. Dac avea un defect notabil, acesta prea s fie
mai degrab conformismul, nclinaia natural de a face ceea ce i se spune. Dar
256
aceast trstur era perceput de toi, i mai ales de efi, n primul rnd ca o
calitate. Cel puin pn n ziua accidentului. S vedem ce s-a ntmplat, urmrind
transcrierea fidel a ntmplrii, fcut chiar de ctre pilotul n cauz:
n anul (), pe data de (), am executat zbor de instrucie de zi, cu un
aparat MiG-21. Dup efectuarea sondei meteo conductorul de zbor (fiind i
comandantul regimentului) ne-a informat n legtur cu situaia meteo din raionul
de zbor. Vizibilitatea real era de 5-6 Km. Condiiile la care aveam eu dreptul s
zbor erau de 8 Km vizibilitate. CZ-ul (conductorul de zbor, n.n.) a spus c, totui,
de la 8 km se vede pragul pistei.
A nceput zborul. naintea mea a decolat o <dubl comand> dup care
am decolat eu n <simpl comand>. nc de la decolare mi-am dat seama c
situaia meteo impune zborul strict dup aparate. Cu puin naintea decolrii
fusesem anunai c misiunile pe traiect fuseser anulate fiind nlocuite cu un tur
de pist mare. Eram i eu n aceast situaie.
Am executat TP (tur de pist, n.n.) mare dup care am intrat n condiii
pentru aterizare. Am raportat <trenul scos>, am raportat executarea virajului 3,
dup care am executat virajul 4 i am scos pe direcia de aterizare la distana de
18 Km (normal). La distana de 14 Km am nceput s primesc comenzi de la SDA
(staia de dirijare la aterizare, n.n.). Toate coreciile le primeam pe stnga, deci eu
eram undeva n dreapta pistei.
Dup ce am trecut de RFI (radiofarul ndeprtat, n.n.) am efectuat corecia
pe stnga i, viteza fiind de 400 Km/h, am trecut axul pistei n partea stng.
Aproape de RFA (radiofarul apropiat, n.n.) am primit corecie pentru dreapta. La
RFA am pstrat viteza de 400 Km/h, deoarece am vzut pista, dar am luat corecie
dreapta din care cauz am ieit n partea dreapt a pistei. Dup ce am scos
avionul din nclinare, m-a vzut CZ i mi-a spus c este bine aa i s reduc
motorul pentru aterizare. n acel moment eu eram pregtit pentru ... ratarea
aterizrii!
Pe moment am luat hotrrea s execut comenzile CZ deoarece era
comandantul meu de regiment i avea foarte mult experien. Corect era totui s
ratez, gaz aveam pentru nc 2-3 tururi de pist (1200 l). n capul pistei am avut
nlimea de 80 de metri, ceea ce era mult peste nlimea normal pentru acea
poziie (10 m).
n concluzie, am venit la aterizare sus i din partea dreapt a axului pistei,
la o vitez de 370 Km/h, n loc 270-290 Km/h. Dup contact am mai rulat 150-200
m i apoi am ieit din pist pe partea stng. n acest moment am oprit motorul.
Am ncercat s scot parauta de frnare, dar nu am reuit. Am ncercat s tai
contactul <defrnare roi>, tot fr succes. Toate aceste ncercri erau anihilate
de instabilitatea pronunat a avionului care rula ntr-o zon de teren plin cu
baloi de lucern. La captul pistei am ncercat s scot avionul pe un drum care
ducea n pant la un teren de fotbal. Nu am mai reuit pentru c am lovit cu grinda
din planul drept o ridictur de pmnt, ceea ce a dus la rsturnarea avionului.
257
Dup ce avionul s-a oprit pe spate am ncercat s m mic s vd dac am

ceva rupt, dar mi-am dat seama c greesc deoarece cupola era srit de la
impactul cu solul i, ca urmare, sigurana de la cartuul de catapultare era scoas.
M-am oprit din micare i am ateptat. La puin timp mi-am dat seama c nu pot
respira i am dat masca jos. Furtunul mtii era strangulat. Am fost scos din avion
de echipa de intervenie.
Comisia de anchet m-a gsit vinovat i am fost oprit definitiv de la zbor.
Multe lucruri sunt semnificative n producerea i derularea acestui accident
care a dus la distrugerea unui aparat supersonic, la pierderea unui pilot pentru care
se cheltuise foarte mult i care, numai printr-un miracol a scpat nevtmat.
n ordine cronologic, conductorul de zbor a impus o variant zbor care
era la limita condiiilor meteorologice din momentul respectiv. Intenia bun de a
asigura i piloilor mai tineri ore de zbor a fost asociat ncrederii pe care i-o ddea
propria experien profesional. Dar experiena proprie nu este transferabil prin
contaminare.
Trebuie s observm pilotul afirm c a fost surprins de condiiile slabe de
vizibilitate, imediat dup decolare. Acest fapt i-a subminat ncrederea n sine i sub
aceast stare de spirit s-a desfurat, din acel moment, ntregul zbor. n plus,
pregtit pentru o anumit misiune, a trebuit s fac fa unei schimbri de ultim
moment. Intenia comandantului a fost de simplificare a misiunii din cauza
condiiilor de zbor mai dificile. n realitate, acest lucru a nsemnat o restructurare a
ntregii proceduri de zbor pe care pilotul o pregtise pentru ziua respectiv.
Desigur, se poate obiecta c un pilot trebuie s fac fa unei modificri de acest
gen. Nimeni nu poate afirma c pilotul nostru nu era capabil de aa ceva. Cu toate
acestea, n ziua respectiv, pe fondul suprasarcinii emoionale, schimbarea
mintal de macaz nu a funcionat.
Dar tot ce s-a ntmplat pn aici nc nu era suficient pentru a face
inevitabil accidentul. Uor confuz, dar controlat, pilotul era stpn pe aeronav.
Totui, venea la aterizare cu sentimentul c nu este corect axat pe direcia pistei i
era stpnit de ideea de a rata aterizarea. Continua, ns, s execute docil comenzi
de corecie, dei acestea nu corespundeau cu propria reprezentare privind poziia n
spaiu. Pstra, pentru orice eventualitate, o rezerv de vitez i de nlime. Dar asta
o tia numai el.
Momentul crucial a fost acela n care a intrat n raza de vizibilitate a CZ. n
aceast clip autoritatea acestuia s-a impus propriei convingeri c o ratare era cea
mai bun soluie. La aceast atitudine a contribuit i un fapt relatat verbal n
discuia pe care am avut-o pe marginea evenimentului. Cu o zi nainte comandantul
admonestase extrem de sever un alt pilot care ratase o aterizare. Ratarea devenise
astfel, dintr-o modalitate normal de rezolvare a unei situaii nesigure, un incident
de zbor cu urmri administrative! Din pcate, acest tip de eroare de conducere nu
este chiar att de izolat pe ct am putea crede. Desigur, situaiile care conduc la
258
adoptarea deciziei de ratare a unei aterizri pot i trebuie s fie minuios analizate.
n funcie de concluziile ce rezult, se pot lua msuri de ordin profesional. Se uit
uneori c o ratare corect executat este, n ultim instan, o dovad de rezolvare
profesional a unei situaii critice. n concluzie, derularea evenimentului prezentat
este o perfect ilustrare a unei decizii eronate pe fondul unei relaii de autoritate
nefuncionale.
Disfuncia decizional poate decurge, de asemenea, din ambiguitatea
reprezentrii rolului de comand la bord. ntr-un avion de dubl comand, destinat
instruirii, elevul ocup cabina din fa, principal, avnd toate atributele de pilotaj.
Instructorul, aflat n cabina din spate, secundar, are un rol de supervizare i
control. n principiu, interveniile sale se fac doar n ultim instan, lsnd elevului
posibilitatea de a-i corecta singur propriile greeli. Uneori ns, trecerea
responsabilitii de la unul la altul nu este foarte clar, iar acest fapt poate avea
consecine extrem de grave. Reamintim n acest sens concluzia studiului nostru
privitor la catapultri, care scotea n eviden faptul c procentul catapultrilor din
avioanele de dubl comand este de aproape de dou ori mai mic dect n cazul
accidentelor cu avioane de simpl comand. Asumarea responsabilitii de
catapultare n echipaj este mai dificil dect de unul singur. Ca urmare, ponderea
catapultrilor este mai redus, concomitent cu o pondere mai mare a pierderilor
umane, n cazul avioanelor militare cu dubl comand.
Cultur, autoritate i pilotajul automatizat
n ultimele decenii asistm pe de o parte, la internaionalizarea pe scar
larg a activitilor aeronautice iar pe de alt parte, la concentrarea produciei de
aeronave n cteva mari companii constructoare occidentale. Are loc un masiv
transfer de tehnologie, expresie a culturii occidentale, ctre companii aeriene din
ntreaga lume. Acest aspect este din ce n ce mai mult luat n considerare ca factor
de eficien, dar i de siguran a zborurilor.
Cultura se refer, n sens larg, la modul de via al oamenilor, la atitudinile,
valorile, comportamentele i obiceiurile pe care le manifest n viaa de fiecare zi
(Meshkati, 1994; Sherman & Helmreich, 1995). De aceea, parametrii culturali
constituie, probabil, cel mai ascuns, dar i cel mai subtil aspect al implicrii
factorilor umani n utilizarea noilor tehnologii aeronautice. n mod tradiional,
aviaia, mai mult dect alte domenii industriale, a acordat atenie variabilelor de
ordin etnic i cultural. Transferul tehnologic include, pe lng componenta
tehnologic propriu-zis, i un set de informaii, proceduri i servicii (aa numitul
know-how), de a crui asimilare depinde n mod decisiv nsui succesul transferului
tehnologic respectiv.
Studiul aspectelor transculturale n aviaie se adreseaz ctre dou direcii
majore de interes. Prima dintre acestea urmrete efectul factorilor culturali asupra
259
relaiilor la nivelul echipajului i implicaiile acestora asupra siguranei zborului. n

urma unui studiu transcultural exhaustiv, Geert Hofstede, (Merritt & Ratwate,
1995), care a investigat 80000 de angajai ai firmei IBM din 66 de ri, a stabilit
existena a patru dimensiuni difereniale de baz: distana de putere (natura
relaiilor dintre efi i subordonai), individualism-colectivism (aderena la
influenele de grup), evitarea incertitudinii (modul de rezolvare a situaiilor incerte,
potenial riscante) i masculinitate-feminitate (spirit de afirmare i competiie).
Modelul lui Hofstede a inspirat mai multe studii n domeniul aviaiei
(Merritt, 1994; Merritt & Ratwate, 1995), care au urmrit punerea n eviden a
acestor trsturi n comunitatea profesional a piloilor. Rezultatele obinute
confirm existena unor caracteristici culturale semnificative pentru ri aflate n
arii geografice i culturale diferite. Trsturile individualismul-colectivism, distan
de putere i evitarea incertitudinii, s-au dovedit mai discriminative dect
masculinitate-feminitate.
Aceste
caracteristici
sunt
relevante
pentru
comportamentul profesional. Merritt i Ratwatte (op. cit.) scot n eviden cu
precdere riscurile de apariie a disfunciilor de pilotaj n condiiilor unor echipaje
cultural-mixte.
O a doua direcie de studiu a factorilor culturali vizeaz influena lor asupra
atitudinii piloilor fa de aeronavele bazate pe noua tehnologie computerizat.
Studii axate pe aceast tem (Abbott, Slotte, & Stimson, 1996; Sherman &
Helmreich, 1995) au pus n eviden efectul factorilor culturali asupra capacitii de
adaptare a piloilor pe aeronavele din noua generaie. Pilotajul asistat de calculator
modific, att relaiile dintre membrii echipajului (solicitnd mai mult cooperare
i mai puin autoritarism), ct i relaiile dintre acetia i sistemele de comand
computerizate, care preiau o parte din deciziile altdat rezervate exclusiv pilotului
uman. Automatizarea este autoritar. Piloii provenind dintr-un mediu cultural cu
distan de putere mare, vor accepta mai uor acest tip de pilotaj dect cei
provenind din culturi mai puin autoritare. Nu este lipsit de semnificaie, poate,
faptul c firmele constructoare Boeing i Airbus promoveaz politici diferite n
fixarea rolului sistemelor de pilotaj automat. Este un fapt recunoscut deja, c
aparatele de zbor americane de ultim generaie las mai mult libertate de decizie
piloilor, dect aparatele franceze. Sunt de citat, ca o confirmare a acestei idei, dou
dintre cele mai recente i mai grave accidente cu aparte de tip Airbus, unul cu
echipaj japonez i altul cu echipaj romnesc (Baloteti). n ambele cazuri,
confruntai cu o situaie tehnic dificil piloii au apelat n mod reflex la un nivel
mai nalt de control automat, prin angajarea total a pilotului automat, n loc s
preia comanda manual. Acceptarea necondiionat a autoritii computerului a fost
ns fatal, acesta fiind depit n situaiile respective. Trecerea pe pilotajul manual
a fost tardiv i, de aceea, ineficient.
Cu siguran, multe s-au schimbat n practica aeronautic n ultimele
decenii din punctul de vedere al concepiilor cu privire la relaiile de comand n
260
cadrul echipajului. La nceputul anilor 60, companiile aeriene interziceau n mod

explicit copiloilor s intervin pentru corectarea eventualelor erori comise de
comandanii de bord. Astzi, unul dintre cele mai mediatizate exemple pozitive de
comportament de comand, este tocmai acela al unui pilot care a predat n zbor
postul principal de pilotaj unui pasager! Aparatul se confrunta cu o defeciune
tehnic major, nediagnosticat, care l fcea necontrolabil. Pasagerul era de fapt
instructor de zbor pe simulatorul acelui tip de aeronav, o personalitate recunoscut
n domeniu i, n acelai timp, responsabil cu atestarea piloilor n rezolvarea
cazurilor speciale. Comandantul, care l cunotea foarte bine, a decis s-i cedeze
comenzile, acceptnd c este cea mai sigur dintre soluiile pe care le avea la
dispoziie. Aceast renunare la poziia de autoritate a fost ulterior considerat
salutar pentru salvarea a aproape jumtate din numrul pasagerilor, la captul unui
zbor de un dramatism extrem. Soluia aleas corespunde cu rezultatele unui studiu
ntreprins de Helmreich i colab. (1985) care, comparnd evalurile subordonailor
cu autoevalurile comandanilor, a evideniat faptul c, de regul, comandanii de
bord mai bine cotai de subordonai se consider ei nii ca nefiind infailibili,
ateptnd i apreciind observaiile critice ale echipajului.
Filozofia actual n formarea echipajelor este centrat pe ideea coordonrii
responsabilitilor. Acest fapt este n msur s modifice imaginea clasic a
normelor de grup impuse prin controlul i autoritatea comandantului. Legitimizarea
participrii responsabile a subordonailor la procesul de ndeplinire a sarcinii de
pilotaj, are darul de a modifica sistemul de valori la nivel de grup. Pe aceast cale
se poate crea un deficit de autoritate cu beneficiul unui plus de coordonare.
Organizarea investigaiei factorilor umani n accidentele de zbor

Investigarea accidentelor de zbor este un proces de maxim complexitate,
care reclam contribuia unor profesioniti cu nalt calificare i o tehnologie
modern. n acest sens, partea care se refer la investigarea factorilor umani nu
poate fi realizat dect de persoane calificate i cu experien n acest domeniu,
care lucreaz cu respectarea unor standarde i proceduri specifice (Hobbs, 1998;
Pollack, 1998a, 1998b). n esen, misiunea investigatorului n domeniul factorului
uman este aceea de a afla:
Ce aptitudini de baz, capaciti i calificri, concomitent cu aspecte
ale personalitii, au caracterizat persoanele care trebuiau s
ndeplineasc misiunea respectiv;
Ce condiii tehnice, operaionale i organizaionale au fost oferite
indivizilor care trebuiau s ndeplineasc misiunea;
n ce msur capacitile de baz ale persoanelor implicate au fost sub
nivelul optim i din ce motiv;
261
Care a fost echilibrul ntre solicitrile misiunii i capacitatea personal

de a o ndeplini;
Concomitent, investigatorul factorilor umani trebuie s aib n vedere

conducerea la nivel central, local, dar i poziia individului n organizaie. De ce
trebuie investigate toate aceste aspecte? Din cauz c pentru a nelege ce s-a
ntmplat este esenial s fie nelese, n integralitatea lor, condiiile tehnice i
organizaionale n care au operat persoanele implicate. Pentru a fi analizate aceste
lucruri este nevoie de cunotine profesionale asupra fiinei umane i de o
metodologie profesionist de abordare. Investigatorul factorilor umani trebuie s
aib o imagine cuprinztoare a situaiei nainte de a putea trage o concluzie
relevant.
Metodologia de investigare
Metodele de investigare a problematicii umane legate de sigurana zborului
difer destul de mult de modalitatea de abordare a aspectelor tehnice. Acesta este
primul lucru pe care trebuie s-l avem n vedere. Esenial pentru investigatorul
factorului uman este s se concentreze asupra capacitii indivizilor de a ndeplini
sarcina specific n care au fost implicai, de a evalua performana i interaciunile
echipajului, precum i condiiile mediului organizaional impuse prin actul de
conducere. Alegerea metodologiei optime este n legtur cu nivelul calificrii
profesionale n domeniul psihologiei, dar i cu experiena specific n domeniul
aeronautic. Reason (1997, op.cit) propune o reprezentare grafic a cursului
investigaiei, n raport cu dinamica dezvoltrii unui eveniment de zbor. n timp ce
cauzalitatea decurge dinspre factorii organizaionali spre cei individuali,
investigarea urmeaz calea invers, fiind nceput cu factorii individuali (fig. 46).
n mod obinuit, este recomandabil ca investigatorul factorilor umani s
urmeze un plan riguros de recoltare a datelor. Vor fi cutate i nregistrate
informaii care s permit reconstituirea cronologic a evenimentului i a fiecrui
eveniment semnificativ din compunerea acestuia, cu accent pe acele elemente care
se refer la conduita persoanelor implicate i la motivele care au determinat aceste
conduite. Rigoarea investigrii are de ctigat dac se utilizeaz liste de control,
care s conin elementele eseniale care fac obiectul ateniei.
262
Figura 46. Dinamica factorilor cauzali i investigarea accidentelor (Reason,

1997)
Cerine privind expertul n investigarea factorilor umani

Alturi de calificarea profesional, deja menionat, de o mare importan
este capacitatea de lucra n echip. Aceasta nseamn c alegerea celor care
lucreaz n acest domeniu trebuie fcut cu mult atenie. Expertul n investigarea
factorilor umani are o sarcin delicat dac inem cont c acesta lucreaz cu oameni
i instituii care depind de concluziile sale. El trebuie s inspire mult ncredere i
s dovedeasc capacitatea de a se apropia de adevr printr-un schimb optim de
informaii dar, n acelai timp, s manipuleze cu deosebit grij aceste informaii.
Este important s fie capabil s identifice, s interpreteze i s sintetizeze
aspectele cu adevrat semnificative. La fel de important este s fie onest, s fie
animat de modestie, s fie flexibil i deschis, dar i capabil s lupte pentru
afirmarea concluziilor sale la nivelul comisiei de investigare. Sunt oare toate aceste
lucruri posibile? Desigur, dar aceasta depinde nu numai de personalitatea
investigatorului ci, n egal msur, i de mediul cultural i organizaional n care
acesta opereaz. Iat cteva aspecte eseniale pentru codul de conduit profesional
al expertului n investigarea problematicii factorilor umani:
principalul i singurul scop al investigaiei trebuie s fie legat de
sigurana zborului;
aflarea adevrului se va face cu pstrarea respectului pentru fiina
uman;
investigaiile trebuie s conduc la o analiz complex a cauzelor;
263
analiza trebuie fundamentat pe argumente ale tiinei psihologice;

analiza factorilor umani trebuie integrat n context operaional i
tehnic;
rezultatul final trebuie s fie unitar i s se refere la toate domeniile de
investigaie;
Rolul expertului n factori umani n echipa de investigare

Funcionalitatea sistemului aeronautic depinde de tehnic, de oameni care
ndeplinesc anumite sarcini i de standarde operaionale. Aceste componente sunt
eseniale pentru atingerea obiectivelor. Dac ceva nu merge bine n sistem, este
evident c avem nevoie de specialiti din toate aceste arii profesionale (tehnic,
psihologic, medical), ca i de reprezentani ai instituiilor, pentru a investiga situaia
din absolut toate punctele de vedere. Din pcate, chiar atunci cnd expertul n
factori umani este introdus n echipa de investigare se manifest o nelegere redus
a rolului i contribuiei pe care acesta ar putea-o aduce. n multe cazuri, nici este
inclus oficial n echip, fiind solicitat doar n faza final a investigaiei, iar raportul
privind factorul uman este prezentat separat, nefiind inclus n concluziile comisiei
de investigare. n prezent, suntem contieni c specialistul n factori umani trebuie
s fie membru deplin al echipei de investigare, s fie prezent nc de la nceput n
procesul de investigare i s aib acces la aceleai informaii ca toi ceilali membri
ai echipei. n acelai timp, el trebuie s fie autorizat s culeag prin mijloace proprii
orice alte date relevante, cu respectarea reglementrilor existente.
Este evident c investigarea accidentelor este o munc de echip. Pentru a
ajunge ct mai aproape posibil de rdcina cauzal avem nevoie de competena
tuturor prilor implicate n investigaie. Avem nevoie de metode diferite de
culegere a datelor i de metode diferite de analiz a acestor date. O persoan fr
pregtire tehnic nu poate investiga aspectele tehnice, n aceeai msur n care
cineva fr pregtire medical nu este n msur s le analizeze pe cele medicale.
Este evident c pentru investigarea aspectelor legate de performana uman n
context tehnic i organizaional este nevoie de psihologi specializai n mediul
aeronautic. Cu ct abordarea unui eveniment de zbor se face dintr-o perspectiv
multidisciplinar i la un nivel de competen ct mai ridicat, cu att exist mai
multe anse de a se ajunge la adevrata nelegere a cauzalitii i la cele mai
eficiente msuri de prevenire.
264
Sumarul factorilor umani care trebuie investigai

Prezentm n continuare un sumar al factorilor umani cu potenial cauzal n
accidentele de aviaie. Investigarea lor analitic trebuie avut n vedere cu ocazia
anchetei, n scopul diagnosticrii prezenei sau absenei acestora.
1. Factori senzoriali perceptivi:
Aprecierea greit a distanei, vizibilitii, nlimii, vitezei, etc.
Iluzii de zbor
Condiii favorizante:
- Teren lipsit de repere (deert, suprafee de apa)
- Vizibilitate redus
- Absena orizontului
- Efecte de lumin (flicker)
- Contrast redus ntre obiect i fond
- Privire direct spre sursa de lumin (soare, lun)
Percepii false determinate de iluzii vestibulare
Dezorientri spaiale (recunoscute, nerecunoscute, incapacitante)
- Absena reperelor vizuale (n special a orizontului)
- Acceleraii (forele G)
- Stri somatice alterate (efectul alcoolului, medicamentelor,
dezhidratare, oboseal, etc.)
Pierderea contientizrii situaiei (dezorientare geografic, nesesizarea
riscurilor, anticipare deficitar, evaluri greite ale situaiei)
Erori de atenie
Neatenie (orientare spre aspecte nerelevante)
Canalizare, fixaie
Distragere
Suprasolicitare (cu sau fr presiunea timpului)
Interferena unor vechi obinuine
Erori de control (uitri, activri neintenionate, substituiri, etc)
- Stres excesiv, oboseal
- Suprasolicitare
- Pregtire insuficient a misiunii
- Antrenament de baz i experien profesional insuficiente
- Motivare redus
- Deficiene de proiectare a cabinei
265
2. Factori medicali i fiziologici

Automedicaie (mpotriva avizului sau controlului medical)
Zbor sub influena alcoolului sau drogurilor
Influena unor boli (grip, tulburri digestive, de ex.)
Stres personal sau oboseal excesiv
Zbor n condiii de hrnire inadecvat
Suprasarcini excesive
Hipoxie
Orice alte condiii medicale adverse
- Instruire medical insuficient
- Implicare inadecvat a medicului de aviaie
- Atenie insuficient acordat de factorii de conducere standardelor
fiziologice
3. Cunotine teoretice i abiliti
Absena cunotinelor adecvate asupra sistemelor i procedurilor
Control deficitar al comenzilor (aptitudini sau antrenament deficitare)
Utilizare greit a procedurilor (neutilizare, utilizare greit)
- Competen redus
- Ore de zbor insuficiente
- Absena antrenamentului de baz
- Absena antrenamentului n contextul misiunii respective
- Tranziie de la un tip de aparat la altul
- Stare fiziologic negativ
4. Factori decizionali i de raionament
Acceptare contient a unor riscuri excesive
Evaluare incorect a riscurilor reale
Monitorizare deficitar a zborului
Stabilire incorect a sarcinilor prioritare
Abatere contient de la procedurile de siguran
Ignorarea voluntar a semnalelor de avertizare
Supralicitarea contient a propriilor limite i capaciti
Depirea restriciilor aparatului
Supunerea al presiuni externe (din partea efilor sau colegilor)
- Predispoziie personal spre risc
- Motivaie excesiv
- Atitudini negative n raport cu misiunea (frustrare, mnie)
266
Aptitudini deficitare (piloi cu repetate incidente)

Raporturi interpersonale deficitare
Climat de conducere deficitar
Capacitate inadecvata de adaptare la stres
Percepia unor presiuni de conducere pentru ndeplinirea misiunii
5. Factori de comunicare i coordonare n echipaj:

Planificare, pregtire inadecvat a misiunii
Comunicare ineficient a planurilor sau inteniilor
Utilizarea unui limbaj imprecis, inadecvat
Nenelegerea limbajului, comunicaiilor
Delegarea inadecvat din partea comandantului de echipaj
Utilizare deficitar a resurselor
Conflicte n echipaj
Coordonare deficitar a echipajului
- Instruire inadecvat n domeniul factorilor umani
- Proceduri de operare inadecvate
- Caracteristici individuale deficitare
- Cultur organizaional deficitar
6. Factori de proiectare a cabinei
Utilizare greit a butoanelor/comenzilor
Citire incorect a instrumentelor
Identificare dificil a comenzilor sau citire dificil a instrumentelor
Selectare greit a modului de afiare pe display
ncredere excesiv n sistemele automate
- Plasare deficitar a comenzilor i afiajelor
- Afiare inadecvat a semnalelor de avertizare
- Proiectare deficitar a sistemelor de afiare
- Documentaie inadecvat
7. Factori de supervizare i control
Planificare inadecvat a timpului de misiune
Monitorizare ineficient a activitii echipajelor
Monitorizare ineficient a competenei i respectrii reglementrilor
Meninerea aviatorilor care prezint riscuri excesive
Fixare i monitorizare ineficient a standardelor de calitate
Evaluare greit a riscurilor n raport cu: mediul de zbor, tipul de misiune,
caracteristicile aparatului, etc.
267
- Condiii de operare suprasolicitante
- Climat de conducere deficitar
- Standarde de performan reduse sau imprecise
- Management deficitar al aviatorilor cu nivel redus de competen
- Absena unui sistem coerent de evaluare a riscurilor
Interviul de investigare
Alturi de informaiile documentare, interviul cu persoane implicate n
derularea evenimentului este una din metodele principale de recoltare a datelor de
investigaie. Din pcate, aceasta este i cea mai bogat surs de erori. Cele mai
importante din acestea sunt urmtoarele (Hayward, 1998):
- Factori perceptivi i de personalitate. Percepia uman este vulnerabil
n faa realitii fiind influenat semnificativ de ateptri, preconcepii, nevoi,
valori culturale, etc. Chiar dac un eveniment este perceput direct i memorat,
imaginea sa tinde s se deformeze cu trecerea timpului. Acest lucru se petrece cu
att mai mult n situaii cu mare ncrctur emoional. Este un fapt recunoscut c
martorii unui accident de aviaie, aproape fr excepie, care vd aeronava n
apropierea solului, tind s aprecieze c au vzut flcri i au auzit o explozie, nc
nainte de zdrobirea acesteia de sol. Mai departe, discuiile cu alte persoane, care au
vzut acelai eveniment, vor tinde s el influeneze retroactiv propriile percepii. Se
observ frecvent tendina martorilor de a-i asuma poziii favorabile n raport cu
evenimentul, chiar dac nu erau exact n locul i la momentul pe care l declar.
- Factori indui de investigator. Modul de punere a ntrebrilor poate
trda ateptrile investigatorului i influena rspunsurile. Atitudinea cea mai
frecvent a martorilor ocazionali, este aceea de a se face utili, motiv pentru care vor
fi dispui s recunoasc aproape tot ce li se sugereaz mai mult sau mai puin
direct. n ce privete martorii din mediul profesional, acetia vor manifesta mai
degrab reticen, mai ales dac vor simi din atitudinea investigatorului c este
orientat spre a gsi un vinovat.
Scenariu de accident8
Vom exemplifica cele spuse pn acum prin analiza unui accident de aviaie
ipotetic, dar oricnd posibil. Iat care sunt elementele sale definitorii, bazate pe
elemente reale, care ofer o ilustrare complet a componentelor implicate (dei
ipotetice, datele de mai jos corespund unor situaii reale)
Adaptat dup Human Factors Training Manual First edition, ICAO, 1998
268
Evenimentul s-a produs n ultimele ore ale unei seri de var, la aterizarea
pe o pist puternic udat de o ploaie anterioar, dintr-un ora turistic
oarecare (O). Avionul implicat a fost un bimotor reactiv, cu patru membri ai
echipajului i 65 de pasageri la bord. Dup aezarea pe pist, avionul nu a
mai putut fi oprit n timp util, ieind dincolo de limita ei i oprindu-se n
pmntul moale. Nu au existat avarii iar pasagerii i echipajul au scpat
nevtmai. Cu toate acestea, la scurt timp a izbucnit un incendiu care a
distrus n ntregime aeronava.
Oraul "O" este un ora turistic dintr-o staiune cutat. Vremea
predominant este, n aceast perioad a anului, caracterizat de nori joi i
cea dimineaa, care se transforma treptat n nori de convecie, care
favorizeaz ploaia peste zi. Furtunile puternice sunt obinuite seara i pot
dura pn spre diminea. ntreaga regiune este cunoscuta ca "regiunea
furtunilor".
Pista de aterizare, lung de 3200 de metri, relativ larg, cu o tendina
descendent spre vest. Este deservit de un radar de putere redus i raza
scurt, care este nesigur n condiii de furtun. Iluminatul pistei de aterizare
este redus, nu exist lumini pe axul de apropiere. Este o situaie clasic de
"gaur neagr" pe timpul aterizrilor de noapte.
Avionul a decolat de la aerodromul de baz al companiei, aflat undeva la
400 km distan. Era al doilea i ultimul zbor al echipajului pentru ziua
respectiv. Echipajul i-a nceput ziua de lucru la ora 11.30 dimineaa,
limita permis de activitate urmnd s expire la ora 22.00. Echipajul a
zburat ntr-un program variabil n ultimele trei sptmni. Ziua accidentului
era prima dintr-o serie de patru zile cu un nou program de zbor. Fusese o
dup amiaz tropical tipic, cu furtun n ntreaga regiune Nedispunnd de
o previziune meteo oficial la aeroportul de destinaie, comandantul a decis
s ntrzie decolarea.
Planul de zbor a fost foarte constrns de timp. ntrzierea decis de
comandant a determinat o serie de alte ntrzieri ale unor zboruri de
legtur. Dispecerul de la turnul de control al aerodromului din "O" nu a
avertizat echipajul s ia n considerare pista impregnat cu ap i nu a
revzut limitrile specifice pentru o aterizare pe pista ud. Dup o amnare
ndelungat, comandantul a decis s alimenteze cu combustibil suplimentar
i a decolat. Nu a revzut performanele la aterizare ale aparatului, n
funcie de gradul de ncrcare i de starea, posibil ud, a pistei.
Condiiile din zona aerodromului permiteau aterizarea n condiii de zbor la
vedere chiar dac furtuna era n desfurare n vecintate. Fiind singurul
aparat n zon, a primit permisiunea de aterizare, n condiii de zbor vizuale
de noapte. Dup ce a pus roile pe pist, avionul a planat pe stratul de ap i
269
a ieit dincolo de limita pistei, fr a avea o vitez cu mult peste cea

normal.
Comandantul era un pilot cu mult experien, cu cteva mii de ore de zbor
la activ pe avioane reactive de mare capacitate. Avea, n schimb, experien
redus pe tipul de avion respectiv. n plus, era prima dat cnd ateriza pe
acest aerodrom. Era numit comandant de o lun i era cunoscut ca fiind un
om echilibrat, cu un comportament profesional ireproabil.
Copilotul avea experien profesional foarte redus, fiind angajat recent de
companie. Mai aterizase n "O" de cteva ori, dar cu alt comandant i numai
n condiii de zi. Avea un dosar profesional fr meniuni negative.
Elemente de investigaie i concluzii

O analiz condus n spiritul modelului Reason, pe baza datelor de
investigaie prezentate mai sus, poate decela urmtorul tablou cauzal al acestui
accident:
Conducerea de nivel nalt:
- Alegerea greit a tipului de aeronav pentru acest zbor;
- Lipsa certificrii aeroportului de ctre autoritatea aeroportuar
- Fixarea unui program de zbor spre "O" innd cont numai de
interesele comerciale, fr s se ia n calcul condiiile meteo
specifice i caracteristicile avioanelor;
- Tipul de avion era de puin timp introdus n serviciul companiei, iar
conducerea a decis s scurteze la maximum perioada de instruire,
pentru a beneficia de avantajele ultimelor sptmni de sezon
turistic;
- Primria din "O", gestionara aeroportului, interesat de exploatarea
aeroportului n beneficiul industriei turistice, n plin avnt n zon,
nu a alocat resursele necesare modernizrii aeroportului, neavnd
consilieri de specialitate care s argumenteze credibil importana
acestora;
Conducerea operativ:
- Deficiene ale programului de instruire, scurtat din cauza dorinei
companiei de a profita de noul tip de aparat;
- Alctuire improprie a echipajului;
- Coordonare deficitar ntre dispecerul de sol i serviciul de operaii
de zbor;
Precondiii
-
Dotri limitate de suport la aterizare;

270
Calificare inadecvat a echipajului n raport cu acel aeroport;

Absena prognozei meteo operative;
Planificare deficitar (fr rezerv de timp)
Omisiunea consultrii performanelor aparatului la aterizarea n
astfel de condiii, comandantul bazndu-se pe ceea ce tia de la tipul
pe care zburase anterior.
Aciuni nesigure (erori)

- Tehnic improprie de aterizare;
- Neconsultarea documentaiei de performan;
- Dei comandantul tia c plouase, a aterizat cu viteza mai mare
dect normal i dincolo de zona optima de atingere a pistei.
Absena mecanismelor de protecie
- Coordonare ineficient a echipajului;
- Copilotul a omis s monitorizeze cu glas tare parametrii de zbor.
- Informare deficitar din partea dispecerului de sol;
- Dotare inadecvat cu mijloace de intervenie la sol (pompieri,
salvare)
nainte de a ncheia capitolul dedicat accidentelor de zbor, dorim s
subliniem c fiecare accident de zbor pune n eviden, ntr-un fel sau altul, limitele
umane, fie sub aspectul capacitii de a face sisteme tehnice fiabile, fie sub acela de
a prevedea condiiile de zbor, ori n legtur cu capacitatea de a rezolva o situaie
critic. Indiferent de toate acestea ns, fiecare accident de zbor, indiferent de cauza
lui, subliniaz odat n plus meritul omului de a fi ndrznit s zboare!
Referine bibliografice
Abbott, K., Slotte, S., & Stimson, D. (1996). Human Factor Team Report on: The
Interfaces Between Flightcrews and Modern Flight Deck Systems: F.A.A., June.
Baker, S. P. (1995). Putting Human Error "Into Perspective". Aviation, Space, and
Environmental Medicine(6), 521-522.
Bowles, S., Ursin, H., & Picano, J. (2000). Aircrew perceived stress: examining crew
performance, crew position and captains personality. Aviat Space Environ Med,
71(11), 1093-1097.
Croft, J. (2001). Researcher perfect new ways to monitor pilot performance. Aviation Week
& Space Technology(July, 16), 76-77.
Deal, T. E., & Kennedy, A. A. (1982). Corporate Cultures: The Rites and Rituals of
Coprporate Lif. Reading, MA: Addison-Wesley.
Dekker, S. (2002). The Field Guide to Human Error Investigation: Ashgate.
271

Dekker, S. (2003). Illusion of Explanation: A Critical Essay on Error Classification.
International Journal of Aviation Studies, 13(2), 95-106.
Edwards, E. (1975). Stress and the airline pilot. Paper presented at the British Airline
Pilots Association Medical Symposium, London.
FAA. (1991). Aeronautical decision making (AC No: 60-22). Retrieved 18 feb. 2005, from
http://www.safetydata.com/manual/60-22.htm
Galle-Tessonneau, J. R., & Solignac, G. (1987). Psychopathologie et securite des vols en
aeronautique militaire. Medecine Aeronautique et Spatiale No.104, 328-332.
Hawkins, F. H. (1993). Human Factors in Flight (second ed.): Ashgate.
Hayward, B. (1998). Witness interviewing techniques in aircraft accident investigation. In
K. M. Goeters (Ed.), Aviation Psychology: A Science and a Profession (pp. 267275): Ashgate.
Helmreich, R. L., Foushee, H. C., Benson, R., & Russini, W. (1985). Cockpit resource
management: Exploring the attitude-performance linkage. Aviation, Space, and
Environmental Medicine, 57, 1198-1200.
Hobbs, A. (1998). Investigation of human and orgnizational factors. In K. M. Goeters
(Ed.), Aviation Psychology: A Science and a Profession (pp. 257-265): Ashgate.
ICAO. (1994). International Standards and Recommended Practices. Aircraft Accident
and Incident Investigation (No. Annex 13. To the Convention on International
Civil Aviation).
Isaac, A., Shorrock, S. T., Kennedy, R., Kirwan, B., Andersen, H., & Bove, T. (2003). The
Human Error in ATM Technique (HERA-JANUS) (No. HRS/HSP-002-REP-03):
Eurocontrol.
Lauber, J. (1994). Safety cultures and the importance of human factors. CRM Advocate,
94(4), 1-3.
Lee, R. (1998). Human Factors in Air Safety Investigation - the Way Ahead. Paper
presented at the 23th European Conference of European Association for Aviation
Psychology, Viena.
Li, G., Baker, S. P., Grabowski, J. G., & Rebok, G. W. (2001). Factors Associated with
Pilot Error in Aviation Crashes. Aviation, Space and Environmental Medicine, 72,
52-58.
Meritt, A., & Helmreich, R. L. (1996). Creating and sustaining a safety culture: Some
practical strategies. In B. J. Hayward & A. R. Lowe (Eds.), Applied aviation
psychology: Achievement, change and challenge. Aldershot, UK: Avebury
Aviation.
Merritt, A. (1994). Cross-cultural issues in CRM training. Paper presented at the ICAO
Flight Safety and Human Factors Seminar, Amsterdam, May.
Merritt, A., & Ratwate, S. (1995). A Debate on Safety in Mono- versus Multi- Cultural
Cockpits. Paper presented at the Eight International Symposium on Aviation
Psychology, Columbus, OH.
Meshkati, N. (1994, 17-19 May). Cross-Cultural Issues in the Transfer of Tehnology:
Implications for Aviation Safety. Paper presented at the ICAO Regional Seminar
on Human Factors, Amsterdam.
Miller, C. O. (1988). System Safety. In E. L. Wiener & D. C. Nagel (Eds.), Human Factors
in Aviation: Academic Press.
272

Palmer, M. T., & Lack, A. M. (1995). Communications conflicts of status and authority in
dyadic, task-based interactions". Journal of Language & Social Psychology, 14,
85.
Perrow, C. (1984). Normal Accidents. New York: Basic Books, Inc., Publishers.
Peters, T. J., & Waterman, R. H. (1982). In Search of Excellence: Lessons from America's
Best-Run Companies, . New York: Harper&Row.
Pollack, K. (1998a). Aviation psychology in Investigation and Prevention of Flight
Accidents. Paper presented at the 23th European Conference of European
Association for Aviation Psychology, Viena.
Pollack, K. (1998b). The Swedish board of accident investigation. In K. M. Goeters (Ed.),
Aviation Psychology: A Science and a Profession (pp. 249-256): Ashgate.
Popa, M. (2002). Armstrong Laboratory Aviation Personality Survey Inventory (ALAPS);
Romanian Release. Paper presented at the 25-th EAAP Conference, Warsaw.
Popa, M. (2003). Notiuni de psihologie aeronautica. In M. Macri & C. Raduica (Eds.),
Curs de Medicina Aerospatiala (pp. 35). Bucureti: Editura militara.
Popa, M., Manea, T., Doina, T., Rotaru, C., Ionescu, V., & Oprescu, I. (2000).
Chestionarul de evaluare a personalitatii aeronautice ALAPS. Revista de medicina
si psihologie aeronautica(1).
Popa, M., Rotaru, C., & Oprescu, I. (1998). Dezvltarea unui indicator al atitudinii fata de
risc. Paper presented at the Sesiunea anuala de comunicari stiintiifice, I.N.M.A.S.,
Bucuresti.
Rasmussen, J. (1983). Skills rules and knowledge: Signals and simbols, and other
disticntion in human performance models. IEEE Transactions on Systems, Man
and Cybernetics, SMC-13(3), 257-266.
Rasmussen, J. (1987). The definition of human error and a taxonomy for technical system
design. In J. Rasmussen, K. Duncan & J. Leplat (Eds.), New technology and
human error. Toronto: Wiley & Sons.
Reason, J. (1990). Human Error. New York: Cambridge University Press.
Reason, J. (1991). Identifying the latent causes of aircraft accidents before and after the
event. Paper presented at the 22nd ISASI Annual Air Safety Seminar, Canberra,
Australia.
Reason, J. (1994, 29-30 November). Incident monitoring: Capturing the human
contribution. Paper presented at the Conference on Incident Monitoring and Risk
Management in the Health Care Sector, Melbourne.
Reason, J. (1995). A system approach to organizational error. Ergonomics, 38(8), 17081721.
Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershot, England:
Ashgate Publishing Limited.
Retzlaff, P. D., Callister, J. D., & King, R. E. (1999). Clinical procedures for the
neuropsychological evaluation of U.S. Air Force pilots. Mil Med, 164(7), 514-519.
Retzlaff, P. D., King, R. E., Marsh, R. W., Callister, J. D., & Orme, D. R. (2002). The
Armstrong Laboratory Aviation Personality Survey: development, norming, and
validation. Mil Med, 167(12), 1026-1032.
Shappell, S. A., & Wiegmann, D. A. (2000). The Human Factors Analysis and
Classification SystemHFACS (No. DOT/FAA/AM-00/7). Washington: U.S.
Department of Transportation Federal Aviation Administration.
273

Sherman, P. J., & Helmreich, R. L. (1995). Attitudes toward automation: The effect of
national culture. Paper presented at the Eight International Symposium on
Aviation Psychology, Columbus, OH.
Sicard, B., Taillemite, J. P., Jouve, E., & Blin, O. (2003). Risk Propensity in Commercial
and Military Pilots. Aviation, Space, and Environmental Medicine, Vol. 74(No. 8,
August), 879 - 881.
U.S.Army. (1998). Risk Management (Field Manual) (No. 100- 14): Department of the
Army.
USAF. (2000). Safety Investigation Board. Life Sciences Investigator: Kirtland AFB.
USASC. (1998). Assessment Pamphlet For Aviators\ USASC Homepage. (traducere si
adaptare: M. Popa).
Westrum, R. (1995). Organizational dynamics and safety. In N. McDonald, N. Johnston &
R. Fuller (Eds.), Application of psychology to the aviation system (pp. 75-80).
Aldershot, UK: Avebury Aviation.
274

Prevenirea Analiza Accidentelor

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Prevenirea Analiza Accidentelor

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

M.

Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

6. PREVENIREA I ANALIZA ACCIDENTELOR DE ZBOR

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

nebnuite. Se estimeaz c, la actuala dinamic de evoluie a traficului aerian i n

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

spre gsirea explicaiilor de natur tehnic. Obiectivul era acela de a se descoperi

Columbia Dictionary of Quotations, Columbia University Press. Copyright 1993

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

funcionare de ansamblu depinde de interaciunea unor subsisteme de facturi

Aceast curb de evoluie de regsete n toate statisticile naionale, cu

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

principiile acestuia sunt pe deplin acceptabile i n mediul aeronautic civil unde,

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

echilibrul dintre pierderile poteniale i beneficii, pe de o parte i, pe de alt parte,

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

ntr-o lume orientat pe succes i performan motivaia de realizare este

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

esen, subiecii au trebuit s evalueze cu note de la 1 la 100 o serie de cuvinte sau

Utilitatea diagnostic a indicatorilor obinui a fost pus n valoare i de

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

Aceste rezultate susin cu fora demonstraiei tiinifice ceea ce intuiia

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

Comparaia aceluiai indicator fcut pe piloi militari i civili indic o

Assessment Pamphlet For Aviators\ USASC Homepage, 1998

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

Acordai-v 8 puncte dac oricare dintre aspectele de mai sus vi se aplic pe

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

Dorim s atragem atenia c evaluarea riscului de accident nu trebuie

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

Accident. O situaie asociat cu operarea unei aeronave care se petrece

Cea mai important dintre prevederile Anexei 13 este coninut n cap. 3,

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

specialitate, n spiritul Anexei 13, nu exclude anchetarea legal a evenimentelor de

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

normal o rat a erorii de 1/100, ea putnd fi mbuntit, prin msuri speciale,

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

determinat mai ales de deficienele persoanei respective. n primul caz, apariia

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

Figura 37. Modelul Reason de analiz a factorului uman n accident (cu

Condiiile latente se manifest la nivelurile superioare ale organizaiei,

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

Figura 38. Conducerea nesigur, elemente constitutive (Shappell i Wiegmann)

La acest nivel, pot exista factori disfuncionali, de risc, care nu sunt

Elementele acestui nivel se refer, pe de o parte, la condiii sub standard

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

Figura 40. Aciuni nesigure, elemente constitutive (Shappell i Wiegmann)

La nivelul aciunilor nesigure se regsesc elemente neintenionate descrise

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

Nerespectare intenionat a procedurii

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

*Un exemplu de set mintal rigid:

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

dintre motoare, amplificat de poziia deprtat a motoarelor fa de axul

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

identificare a erorilor prin rspunsuri de tipul DA/NU la o serie de ntrebri.

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

nclcarea reglementrilor este o categorie aparte de erori, fiind analizat cu

Se va observa faptul c analiza caut s discearn condiiile n care a avut

M. Popa, 2005, Psihologie Aeronautic, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti

Clasificarea erorilor, o analiz critic