STENOZA AORTICA

Definitie.Etiologie
S Ao = obstacol la golirea VS, ce poate fi valvular, subvalvular sau
supravalvular.
Aria normala a Ao = 2,5 3 cm2
S Ao valvulara - cea mai frecventa
- congenitala
- degenerativa
- reumatismala
S Ao subvalvulara - inel fibros
- insertia anormala a V Mi ant
- obstacol dinamic (hipertrofia SIV in CMHO)
S Ao supravalvulara - de obicei congenitala

Etiologie. Morfopatologie
S Ao congenitala - bicuspidia
- unicuspidia
- + CoA, PCA, TVM, VS hipoplazic
S Ao degenerativa - >60 ani
- valve ingrosate, rigide, calcificate
- comisuri nefuzionate
- + CI, lez mitrale degenerative
S Ao reumatismala - RAA
- comisuri fuzionate, valve ingrosate inegal
- + I Ao

Morfopatologie
VS - hipertrofiat proportional cu severitatea stenozei
- de obicei hipertrofie concentrica
- cavitatea VS normala
- in stadii finale dilatatie ICC, cu HVD si dilatarea VD
AS - se poate dilata cresterea presiunii TD a VS
asocierea I Mi
Ao asc - dilatare anevrismala la unele st valvulare

Fiziopatologie

Obstructia tractului de ejectie VS contractie puternica VS pt a dezv o

presiune mai mare pe o durata mai lunga a sistolei gradient
sistolic de presiune VS-Ao prelungirea ejectiei VS
Gradientul sistolic de presiune depinde de:
Fluxul sgv ce traverseaza valva
Suprafata valvulara
Forta de contractie VS
Rezistenta valvulara
Rezistenta periferica
Cresterea presiunii si ejectiei VS HVS concentrica
alterarea fct diastolice VS
Fibroza interstitiala
Ischemie miocardica
Tulburari de ritm
MS (factor de risc independent)

Fiziopatologie

In timp alterarea fct sistolice fibroza inrestitiala

ischemia subendocardica
asocierea CI
Debitul cardiac se mentine mult timp normal in repaus
Instalarea IVS cresterea P AS cresterea P CP tardiv cresterea
P AP cu aparitia ICD
Ischemia miocardica cresterea cererii de O2
alterarea diastolei
furt coronarian de presiune (jetul de stenoza)
Milking sistolic de catre miocardul hipertrofic
asocierea BCI

Clinica

Mult timp asimptomatic!

Simptome
Dispneea ( cresterea PTDVS, AS, VP; apoi instalarea IVS)
Angina pectorala ( ischemie miocardica relativa; + CI)
Sincopa (de efort / postefort; DC neadecvat + vasodilat. periferica
TV sau FiV tranzitorii)
MS (precipitata de efort)
Semne
Puls parvus et tardus
TAS scazuta
! HTA
Jugulare normale/ turgescente (ICD sau VD distorsionat de SIV
hipertrofic = Sdr. Bernheim)
Freamat sistolic sp. II ics si pe vasele gatului

Clinica
Semne
Zg. I normal
Click sistolic de ejectie (SAo valvulara; dom valvular, dilat. Ao asc)
Zg. II diminuat / absent; in SAo severe - dedublat paradoxal prin
prelungirea exagerata a ejectiei VS
Galop VS (IVS)
Suflu sistolic de ejectie aortic, iradiat de obicei pe carotide dar si
uneori la apex; ! Dg df I Mi: suflul creste in clinostatism sau squatting
sau dupa inhalare de nitrit de amil (creste gradientul VS-Ao)

Paraclinic

ECG:
HVS
RS sau Fia (in IVS sau asocierea unei valvulopatii mitrale)
Rx:
Umbra cardiaca normala/ usor crescuta
Dilatatie VS = marirea arcului inferior stg. (IVS sau asociere cu IAo
sau I Mi)
Dilatatia poststenotica Ao
Calcificarea inelului si valvelor aortice
Circulatie pulmonara de tip venos accentuata ( PTDVS crescuta)
Eco:
Diagnostica! (tipul si gradul stenozei, gradientul transvalvular maxim
si mediu, hipertrofia VS, aria valvulara, fct diastolica si sistolica)
Daca vol. VS si debitul sistolic sunt reduse, SAo este subestimata

Paraclinic
Cateterism cardiac:
Daca exista discordanta intre clinica si eco
Masoara gradientul transvalvular (formula Gorlin)
Coronarografia:
Obligatoriu >50 ani
La pacientul cu SAo si angina
o data cu cateterismul
La pacientii cu indicatie chirurgicala

Diagnostic diferential

CMHO
I Mi
DSV
Sufluri sistolice de debit (anemie, sarcina, tireotoxicoza, copii)

Prognostic
Supravietuire (Braunwald):
Prima criza anginoasa 5 ani
Prima sincopa 3 ani
Aparitia IVS 2 ani
Inlocuirea valvulara la pacientii cu SAo severa a imbunatatit
prognosticul

Tratament
Regula generala: cand un pacient devine simptomatic trebuie operat!
Tratament medical:
Profilaxia / tratamentul EI
Restrictia de sare, limitarea efortului fizic sustinut
Folosirea cu prudenta a nitroglicerinei (hTA)
Fia conversie la ritm sinusal, scaderea AV (cordarone, digoxin,
beta blocante, diltiazem)
IVS: repaus, tonicardiac si diuretic; NU vasodilatatoare!
Tratament chirurgical:
Valvuloplastia cu balon (mai putin ca la SMi)
Protezarea (metalica, biologica)

INSUFICIENTA AORTICA

Definitie.Etiologie
I Ao = inchiderea incompleta a valvelor aortice. In diastola o parte din
sangele din Ao revine in VS dilatatia si hipertrofia cavitatii VS.
Cauze:
modif. valvulare
modif. Ao ascendente
asocierea lor
RAA
Spondilita ankilopoetica, PAR, Sdr. Reiter
Dilatatia rad. Ao (disectie, Sdr. Marfan)
Bicuspidie
EI
Alte cauze: traumatism, sifilis
Idiopatica
Sdr.Pezzy Laubry (DSV + I Ao cu valve normale)

Morfopatologie.
Fiziopatologie
Regurgitare Ao dilatatia si hipertrofia excentrica a VS dilatatia AS

dilatatia Ao
Volumul regurgitat depinde de:
Marimea orificiului valvular in diastola
RVP
Frecventa cardiaca
Complianta diastolica a VS (I Ao acuta VS necompliant PTDVS
mult crescuta PCP mult crescuta EPA)
Functia sistolica
Nemodificata sau cresterea FE sdr. hiperkinetic
Alterata (VTDVS > 55mm si FE< 45% = indici de prognostic rezervat)
Toleranta buna la efort (scade regurgitarea)

Fiziopatologie
Functia diastolica
Normala sau alterata (prin HVS severa)
Circulatia coronariana
Normala sau redusa prin TAD mult scazuta sau lez coronare asociate
I Ao acuta
EI, Disectie Ao
Acutizarea unei I Ao cronice
Egalizarea pres diastolice VS-Ao lipsa /disparitia suflului
intarzierea dg
EPA! (cu ECG normal si cord Rx de dimensiuni normale)

Clinica
Asimptomatici multi ani!
Simptome:
Palpitatii, pulsatii exagerate carotide, batai puternice ale inimii
Angor atipic
Transpiratii excesive
Cele mai importante simptome:
Dispneea de efort ( PCP crescuta, IVS)
Angina pectorala (mai rar decat in SAo)
Astenia (IVS)
Sincopa, dureri abdominale, cefalee (nespecifice)

Clinica

Semne:
Semne periferice (puls celer et altus, semnul Alfred de Musset,
semnul ciocanului cu apa
Fenotip Marfan
Ritm sinusal tahicardic, rar Fia
TA diferentiala mare, cu indice glezna-brat crescut (40-50 mmHg)
Soc apexian amplu, deplasat stg si inferior
Zg I diminuat, click sistolic vascular, zg II normal/diminuat
Zg III prezent (cresterea PTDVS)
Suflul diastolic (sp. III-IV ics parasternal stg, iradiat la apex),
accentuat in decubit lateral stg sau ortostatism cu torace flectat ant.
Suflu diastolic presistolic la mitrala (uruitura Austin Flint) produs de
inchiderea relativa a V Mi ant de catre jetul aortic de regurgitare.
Suflu sistolic fct (prin debit sistolic crescut)

Date paraclinice
ECG:
HVS
Tulb de ritm /conducere
Rx:
Dilatarea VS si Ao asc
Calcificari ale butonului Ao
Eco:
Diagnostica!
Precizeaza etiologia, grosimea peretilor VS, vol S si D, cuantifica
regurgitarea, functia sistolica si diastolica
Cateterism:
Pt. interv chirurgicala / >50 ani / angina / discordanta eco - clinica
+ coronarografia

Diagnostic diferential

Insuficienta pulmonara
Stenoza tricuspidiana
PCA
Ruptura de sinus Valsalva

suflu continuu sistolo-diastolic

Complicatii
EI
Tulburari de ritm
IVS

Tratament

Medical
Profilaxia/ tratamentul EI
Vasodilatatoare (IEC)
Antiaritmice
IVS: tratam. digitalo-diuretic
Chirurgical
De electie in I Ao acuta!
La bolnavii cu I Ao cronica simptomatici, dar care nu au functia VS
mult deteriorata (cu VTDVS >55 mm)
Progn. postop. starea cordului preoperator, afectiuni asociate,
metode de protectie miocardica intraoperatorii, tratamentul imediat
postop.
Proteze metalice
Proteze biologice (>70 ani, femei tinere ce doresc copii)
Valvuloplastii (rupturi posttraumatice, dilat. de inel aortic cu valve N)

Tratament
Bolnavii protezati cu valve mecanice necesita tratament
anticoagulant cronic.
Profilaxia agresiva a endocarditei infectioase se impune la toti
protezatii.
Mortalitatea la protezare este de 3-10%.