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FACULTAD DE ODONTOLOGA
CTEDRA DE PRTESIS FIJA
NOMBRE:
CDULA:
CURSO:
Establecimiento
solicitante
Nombre
Apellido
Datos Generales
Sexo
Edad
HISTORIA CLNICA
Motivo de Consulta
Enfermedad o
problema actual
HISTORIA CLNICA
Antecedentes
personales y
Familiares
Alergia
Antibitico
Alergia
Anestesia
Hemorragi
as
VIH/SIDA
Tuberculos
is
Asma
Diabetes
Hipertensi
n
Signos
Vitales
Enfremeda
d Cardiaca
Presin
arterial
Frecuencia
cardiaca
min
Temperatu
ra
Frecuencia
respiratori
a min
Labios
Mejillas
Maxilar Superior
Maxilar Inferior
Lengua
Examen del
sistema
estomatogntico
Paladar
Piso
Glndulas Salivales
Orofaringe
HISTORIA CLNICA
A.T.M.
Ganglios
Azul para
tratamiento
realizado
Odontograma
Pintar con:
HISTORIA CLNICA
Indicadores de salud
bucal
Higiene
oral
simplifica
da
PIEZAS DENTALES, se
encuentran
registrados los
nmeros que
representan las
piezas dentales
seleccionadas,
mismas que debern
estar completamente
erupcionadas al
momento de realizar
el examen de Placa,
Clculo y Gingivitis.
En la Columna Piezas
Dentales se marcar
con X en cada celda,
al lado de cada pieza,
para identificar que la
pieza ha sido
examinada. Se
contina en la misma
fila para registrar en
nmeros en las
columnas contiguas
de placa, clculo y
gingivitis, el grado de
cada problema que el
odontlogo llegue a
diagnosticar en cada
pieza examinada
Enfermedad
Periodontal
LEVE: Profundidad de
bolsa o prdida de
insercin de 3 a
4mm.Rx.- prdida
sea horizontal,
ligera prdida del
septum interdental,
el nivel del hueso
alveolar est a 3 o
4mm del rea de la
unin cemento
esmalte.
MODERADA.Profundidad de bolsa
o prdida de
insercin de 4 a 6mm
Movilidad dentaria
clase I. Rx.- Se puede
presentar prdida
sea horizontal o
vertical, el nivel del
hueso alveolar de 4 a
6 mm del rea de la
unin cemento
esmalte.
SEVERA.-Profundidad
de bolsa o prdida de
insercin de ms de
6mm, movilidad
dentaria clase II o III.
Rx.-Prdida sea
horizontal y vertical,
el nivel del hueso
alveolar est a 6mm
de la unin cemento
esmalte
Mal oclusin
Angle I
(NEUTROCLUSIN)
Angle II
(DISTOCLUSIN)
Angle III
(MESIOCLUSIN)
Fluorosis
Moderado.- En esta
clasificacin el 50% o
ms de la superficie
del diente est
afectada por la
fluorosis. Las
superficies del
esmalte que se han
reducido pueden
aparecer
desgastadas.
Severo.Generalmente todo el
esmalte est
afectado por la
fluorosis. El principal
signo de diagnstico
de esta clasificacin
es un esmalte con
excavaciones
separadas y
confluentes.
S IM B O L O G A D E L
O D O NTO G RAM A
Cariados
ROJO / SELLANTE
NECESARIO
AZUL / SELLANTE
ndices CPOREALIZADO
ceo
ROJO / EXTRACCIN
INDICADA
AZUL / PERDIDA POR
Se registrar con nmeros, los datosCARIES
se obtendrn del odontograma,
ENDODONCIA
Perdidos
PROTESIS
FIJA
Obturados
Cariados
PROTESIS
REMOVIBE
PROTESIS TOTAL
CORONA
OBTURADO
CARIES
Biometra
Qumica sangunea
Rayos-X
HISTORIA CLNICA
Otros
En Planes Teraputicos, se escribir en las celdas
subyacentes de color blanco los tratamientos
clnicos/preventivos/curativos, que necesita
realizarse el paciente. Profilaxis, Sellante,
Operatoria Dental, Endodoncia, Exodoncia y
Medicamentos y antibitico terapia, etc.
Interconsultas y referencia, si el caso lo amerita.
HISTORIA CLNICA
Tratamien
to
Diagnstico
se escribir en las
celdas de color blanco,
el diagnstico y, en la
Columna CIE registrar
el cdigo que
corresponde a la
enfermedad
diagnosticada, y en las
columnas PRE y DEF, se
marcar X que
corresponde a
diagnstico presuntivo
o definitivo
respectivamente, el
orden de registro
depender de la
complejidad y urgencia
de tratamiento de la
patologa encontrada.
En la celda Fecha de
Apertura, se registrar
la fecha en que se
abri la historia clnica
y se hizo el diagnstico.
En la celda, Fecha de
Control, una vez
concluido el plan
teraputico se anotar
la fecha que el paciente
debe regresar para el
control.
En la Celda de
Profesional, se escribir
el nombre del
profesional
En la Celda CODIGO,
registrar el # del
cdigo asignado a cada
profesional por Control
Sanitario del MSP al
momento de escribir su
ttulo profesional en el
Ministerio, donde debe
constar libro, folio y
nmero.
Firma
DIAGNSTICO Y
COMPLICACIONES, se
escribir nuevamente
el diagnstico y las
complicaciones que
presente el paciente.
PROCEDIMIENTOS, se
escribir el cdigo de
procedimiento
odontolgicos
respectivo a la
actividad realizada
PRESCRIPCIONES, se
escribirn las
indicaciones y
recomendaciones
generales y especficas
(ejemplo aplicacin de
hielo, calor, no ingerir
alimentos
inmediatamente, etc.).
Luego se anotarn los
insumos, frmacos con
el nombre genrico,
describiendo la forma,
tiempo de aplicacin,
cantidad, va y
frecuencia de
administracin. Se
escribir la fecha de la
prxima cita para
continuar con el
tratamiento. Una vez
terminado el
tratamiento se escribir
ALTA.
Cdigo y Firma, se
escribir nuevamente
el cdigo y firma en las
celdas respectivas.