LOGOTIPO DA EMPRESA COLETORA

CERTIFICADO DE COLETA N 0000/2013

DADOS DA COLETORA:
Razo Social:
Nome Fantasia
Endereo:
Cep:
CNPJ:
Cidade:

n:

Bairro:

Estado:

Declaramos haver coletado o(s) resduo(s).................................................. Classificao:.........................,

do gerador abaixo identificado, cuja destinao final ser ......................................................................
DADOS DO CLIENTE:
Razo Social:
Nome Fantasia:
Endereo:
Cep:
CNPJ:
Cidade:
Data:
/
/

n:

Bairro:

Estado:

Nome e Assinatura do Gerador

Nome e Assinatura do Coletor