DECLARACION CONFIDENCIAL DE PATRIMONIO

Yo, _____________________________________________________ identificado con documento ______________________ de estado

civil _____________ y (nombre del cnyuge -si fuera el caso) _______________________________________________ con documento
_________________ con domicilio en ______________________________________________________________________________
Deudor Directo

Fiador/Avalista de

De conformidad con lo establecido por el artculo 179 de la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros No. 26702
declaro(amos) como bienes de mi(nuestra) propiedad los siguientes:
1. BIENES INMUEBLES (Indicar los montos en dlares americanos)

UBICACION

AREA DE
TERRENO

AREA
CONSTRUIDA

TIPO DE
USO (A)

ESCRITURA
PUBLICA (B)

RRPP
(C)

VALOR
AUTOVALUO

VALOR
COMERCIAL
ESTIMADO

SUB TOTAL

(A) Industria, comercial, vivienda ocupada por propietario, alquilado, otros (B) la fecha y notario (C) Si el bien est inscrito en Registros
Pblicos, indicar datos de inscripcin.
2. VEHICULOS (Indicar los montos en dlares americanos)

MARCA Y TIPO

MODELO

AO DE
FABRICACION

PLACA DE
RODAJE

VALOR DE
COMPRA

VALOR COMERCIAL
ESTIMADO

SUB TOTAL

3. VALORES (Acciones, Participaciones, Obras de Arte, Joyas, etc.)

(Indicar los montos en dlares americanos)

DESCRIPCION /DETALLE

VALOR COMERCIAL ESTIMADO

O
VALOR SEGUN COTIZACION EN BOLSA

VALOR NOMINAL

SUB TOTAL
E0121 - 30 Nov. 2000

4. OTROS BIENES (Indicar los montos en dlares americanos)

DETALLE

VALOR DE COMPRA

VALOR COMERCIAL ESTIMADO

SUB TOTAL

5. BIENES GRAVADOS (Indicar los montos en dlares americanos)

DETALLE

EN RESPALDO DE

MONTO

A FAVOR DE

SUB TOTAL
TOTAL PATRIMONIO DECLARADO

RESUMEN PATRIMONIAL
INMUEBLES

VEHICULOS

VALORES

OTROS BIENES

PATRIMONIO TOTAL

El/Los declarante/s expresa/n bajo juramento que deja(amos) plena constancia que los datos que declaro(amos) son verdaderos. Me/nos
comprometo/comprometemos a informar al Banco Continental de cualquier variacin en mi/nuestro patrimonio en relacin con los bienes
materia de esta declaracin, comprometindome(nos) a poner a disposicin del Banco, en caso de ser solicitados, los documentos que
acrediten la autenticidad de la informacin proporcionada.
Lima,

DECLARANTE
D.N.I.
E0121-30 Nov.2000

de

de

CONYUGE DEL DECLARANTE

D.N.I.