OBLIGATORIO Y GRATUITO

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y MEDIO AMBIENTE

CERTIFICADO PRENUPCIAL
LEYES NACIONALES 12.331 Y 16.668

1) Provincia: _____________________________________ 2) Localidad: _____________________________________

3) Registro Civil: ____________________________________________________________________________________

A
DATOS DE FILIACION
4) Apellido y Nombre: _______________________________________________________________________________
5) Nacionalidad: ________________________ 6) Edad: _________ 7) L.E. L.C. D.U. C.I. N _________________
8) Expedida por: ___________________________________________________________________________________
9) Domicilio: Calle _____________________________________________________________ N _________________
Localidad: ____________________________________________ Provincia: ________________________________

B
LABORATORIO
10) PRUEBA SEROLGICA

VDRL

RPR

CUANTITATIVA

CUALITATIVA

FTA-ABS para Les

REITER

OTRAS

11) Efectuada en el Laboratorio Protocolo N ___________________________________________________________

12) Sito en ________________________________________________________________________________________
13) Fecha: _______________________

______________________________________________________
14) Firma y sello profesional de Laboratorio autorizados

C
EXAMEN CLINICO
En base al anlisis precedente y al exmen clnico efectuado, certifico que, habiendo examinado en la fecha a:
15) _______________________________________________________________________________________________
Cuyos datos de identidad figuran en A, debidamente constatados, no he encontrado sntomas, ni signos atribuibles
a enfermedades venreas en perodo de contagiosidad, por lo que se le expide el presente CERTIFICADO
PRENUPCIAL.
___________________________________________

________________________________________________

16) Firma del Solicitante

17) Firma del Profesional autorizado

18) Apellido y Nombre _____________________________
________________________________________________
19) Matrcula ____________________________________
20) Domicilio ____________________________________
________________________________________________
21) Cargo _______________________________________

22) Fecha __________________________________

___________________________________________

________________________________________________
23) Sello autoridad Sanitaria

__________________________________________________________________________________________________
ESTE CERTIFICADO ES VLIDO HASTA 7 DAS DESPUS DE SU EXPEDICIN

OBLIGATORIO Y GRATUITO
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y MEDIO AMBIENTE
LEY 12.331
Art. 18 - Ser reprimido con la pena establecida en el artculo 202 del Cdigo Penal, quien, sabindose afectado de una
enfermedad venrea transmisible, la contagia a otra persona.
(Art. 202 del Cdigo Penal: Ser reprimido con reclusin o prisin de tres a quince aos, el que propagare una enfermedad
peligrosa y contagiosa para las personas.)
REGLAMENTACIN DE LA LEY 12.331
Art. 12 - A los efectos del Certificado Prenupcial, todos los laboratorios dependientes del Ministerio de Asistencia Social y Salud
Pblica (actualmente Ministerio de Salud Pblica y Medio Ambiente) y los de Jurisdiccin provincial o municipal prestarn
concurso gratuito a los mdicos que lo soliciten con este fin.
LEY 16.668
Art.1. Declrese obligatorio en todo el territorio de la Nacin la obtencin del certificado prenupcial para los contrayentes del
sexo femenino.
INSTRUCTIVO DEL FORMULARIO
CERTIFICADO PRENUPCIAL
I) FINALIDAD: Certificar ante el Registro Civil que los futuros contrayentes no padecen enfermedades venreas contagiosas.
II) NORMAS PARA SU EMPLEO: Ser entregado GRATUITAMENTE por la Oficina del Registro Civil a ambos contrayentes quienes
lo presentarn al mdico autorizado. Una vez cumplidos los exmenes clnicos y de laboratorio pertinentes, el profesional
interviniente otorgar el certificado al interesado quin lo devolver al Registro Civil con una antelacin no menor de tres das a
la fecha establecida para el matrimonio. Realizado ste, se archivar el formulario por el trmino de 5 aos.
El certificado se confeccionar en original solamente cubrindose sus rubros segn se especifica a continuacin.
1) Indicar la provincia correspondiente al Establecimiento o Institucin que expide el certificado.
2) Indicar la localidad correspondiente al Establecimiento o Institucin que expide el certificado.
3) Indicar denominacin del Registro Civil donde se protocolizar el certificado.
4) Apellido y Nombre del/la contrayente.
5) Consigne la Nacionalidad del/la contrayente.
6) Indicar en nmeros la edad del/la contrayente.
7) Marcar con X el casillero que corresponda, consignando a continuacin el nmero pertinente.
8) En caso de que se documente sealando en rubro 7 se Cdula de Identidad, indicar la reparticin que la expidi.
9) Calle, nmero y localidad del domicilio del/la contrayente.
10) Marcar con X el casillero correspondiente, consignando a continuacin cualquier otra prueba o reaccin que quiera hacer
constar.
11) Nombre del laboratorio que efectu el anlisis y nmero de protocolo del mismo.
12) Calle, nmero y localidad correspondiente al domicilio del laboratorio.
13) Indicar en letras, da, mes y ao en que se efectu el anlisis.
14) Firma y sello aclaratorio del profesional que realiz el exmen.
15) Apellido y nombre del/la solicitante.
16) Firma del/la solicitante.
17) Firma del profesional que extiende el certificado.
18) Apellido y nombre del profesional que extiende el certificado.
19) Indicar el nmero de matrcula.
20) Domicilio del profesional que extiende el certificado.
21) Consignar el cargo que ocupa.
22) Indicar en letras, da, mes y ao en que se extiende el certificado.
23) Sello de la autoridad sanitaria correspondiente.