"2015.

Ao del Bicentenario Luctuoso de Jos Mara Morelos y Pavn"

HISTORIA MDICA DEL ALUMNO
Seor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente informacin y conteste con veracidad.
1.
2.
3.
4.
5.

Nombre del alumno(a):

Domicilio:
Tel. Casa:
Edad: Aos
Meses
En caso de emergencia avisar
a:
Nombre:

Celular:
Sexo

Correo electrnico:
Peso
Talla

Tipo de sangre:

Telfono:
6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los ltimos 12 meses:
7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia:
8. Mencione cul alergia tiene:
9. Nombre y nmero de telfono del mdico familiar:
10. Institucin de derecho habiente del alumno:
ISSEMyM
ISSSTE
IMSS

SEGURO POPULAR

OTRO

11. Recomendaciones especiales:

12. Su hijo(a) padece alguna de las siguientes enfermedades? 1
MARQUE CON X LA RESPUESTA
SI
NO
Sobrepeso u Obesidad
Diabetes (azcar en Ia sangre)
Enfermedades del corazn
Amigdalitis (anginas)
Bronquitis
Anemia
Hemorragias
Hepatitis
Epilepsia (ataques, convulsiones)
Neoplasias (Tumores)
Fiebre Reumtica
Otras enfermedades crnicas?
Cncer
Especifique:
HA DETECTADO EN EL NIO(A) QUE:
Duerme bien durante la noche?
Le da fiebre con frecuencia?
Le falta aire despus de hacer ejercicio?
Es alrgico a algn medicamento?
Especifique:
Presenta hemorragias (sangrados
frecuentes)? Especifique:
Cuenta con algn antecedente mdico que
le prohba a su hijo realizar actividad fsica?
Especifique:
1

SI

NO
Le duelen las piernas por la noche?
Se desmaya con frecuencia?
Es alrgico a algn alimento y/o bebida?
Especifique:
Ha recibido alguna vez trasfusin
sangunea?
Tiene impedimento para realizar actividades
fsicas y/o deportivas?
Ha sido intervenido quirrgicamente?

Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 y Gaceta del Gobierno del Estado de Mxico de fecha 16 de mayo de 2005.

SI

NO

SI

NO

"2014. Ao de los Tratados de Teoloyucan"

ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL
ALUMNO

SI

Tiene algn familiar diabtico? Parentesco:

Tiene algn familiar enfermo del corazn?
Parentesco:

NO

SI

NO

Tiene algn familiar hipertenso?

Parentesco:
Tiene algn familiar enfermo de cncer?
Parentesco:

Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo(a):
que cursar el
grado de
SECUNDARIA
en la escuela
del municipio
. Asimismo, al firmar este documento autorizo a la institucin
que pueda hacer uso de la informacin cuando sea necesario y en el caso de que durante el presente ciclo escolar,
mi hijo(a) presentara alguna sintomatologa o enfermedad que limite su desempeo en alguna actividad a realizar
en la escuela, me comprometo a informarte inmediatamente por escrito.

Nombre y Firma del Padre o Tutor

Considerando que la Institucin, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades fsicas e
intelectuales de los alumnos; as como de sus actitudes y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo
realice las actividades escolares programadas.

Si autorizo

No autorizo

Nombre y firma

Nombre y firma