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I.

CUIDADOS CRTICOS NEONATALES Y PEDITRICOS

La unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN, o NICU por sus siglas en


ingls) proporciona atencin a los bebs prematuros y a otros bebs
gravemente enfermos. El que el beb est hospitalizado en la UCIN puede ser
una experiencia abrumadora. La emocin que usted siente con el nacimiento
de su nuevo beb puede muy rpidamente convertirse en temor sobre lo que
se avecina. Es posible que se sienta enojado/a o se pregunte si realmente
ocurre algo malo con el beb. Todas estas emociones son normales. Sin
embargo, el saber qu esperar puede ayudar a equilibrar estos sentimientos y
a quitar un poco ese temor. Esperamos que este folleto, junto con los consejos
del personal a cargo de la atencin del beb, le ayude a responder todas las
preguntas que seguramente tiene acerca de la atencin y los servicios que se
prestan en una UCIN.
1.1 PROBLEMAS COMUNES EN LOS RECIN NACIDOS PREMATUROS
O ENFERMOS
Las enfermedades que con ms frecuencia afectan a los recin nacidos
prematuros o enfermos involucran a sus pulmones, tracto gastrointestinal,
cerebro, corazn y ojos. Si el beb tiene estas u otras enfermedades, el
personal a cargo de su cuidado discutir con usted en detalle los riesgos y la
atencin que se prestar.
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
Muchos bebs prematuros tienen problemas para respirar. Esto se debe a que
sus pulmones no estn tan desarrollados como los de un beb a trmino.
Sndrome de dificultad respiratoria (SDR, o RDS por sus siglas en
ingls): Es un trastorno respiratorio de los bebs prematuros que en la
mayora de los casos se debe a su incapacidad para producir
surfactante. El surfactante es la sustancia grasosa que recubre las
diminutas bolsas de los pulmones para evitar que se colapsen. Otras
causas de dificultad respiratoria pueden ser una infeccin o la aspiracin
de meconio o lquido hacia el interior de los pulmones.
Apnea y bradicardia: En ocasiones, un beb prematuro deja de respirar
durante cortos perodos de tiempo. A esto se le llama apnea. La apnea
suele ir acompaada de una frecuencia cardaca ms lenta de lo normal
una condicin denominada bradicardia.
Neumotrax: Cuando un beb tiene dificultad para respirar, una
complicacin posible es el neumotrax. Un neumotrax se produce

cuando el aire se escapa de los pulmones y queda atrapado entre los


pulmones y la pared torcica. Si la acumulacin de aire es significativa,
es posible drenarla con una aguja o un tubo. En ocasiones se utilizar
un respirador especial. En otros casos, el beb puede ser simplemente
mantenido en observacin mientras su cuerpo reabsorbe el aire y repara
las fisuras en sus pulmones.
Aspiracin de meconio: En ocasiones, los bebs tienen problemas
respiratorios ocasionados por la aspiracin (inhalacin) de meconio
durante el trabajo de parto (labor) o el durante el parto. (El meconio es el
material de color verde oscuro que se encuentra en los intestinos del
beb antes y justo despus de nacer la primera deposicin del beb
.) La aspiracin leve de meconio usualmente se resuelve sin muchas
complicaciones. En otros casos se requiere de un tratamiento exhaustivo
para hacer frente a complicaciones como la infeccin pulmonar, bajos
niveles de oxgeno o dao a los pulmones.
Enfisema pulmonar intersticial (EPI, o PIE por sus siglas en ingls):
En la UCIN, muchos bebs deben colocarse en una mquina para
ayudarles a respirar. Esta mquina se denomina respirador o ventilador.
La presin del ventilador puede causar escapes de aire en los pulmones,
haciendo que se impulsen pequeas burbujas de aire y queden
atrapadas entre las capas del tejido pulmonar. Esta afeccin se conoce
como enfisema pulmonar intersticial (EPI, o PIE por sus siglas en
ingls). Generalmente mejora a medida que los pulmones del beb se
recuperan y la presin del ventilador se reduce.
PROBLEMAS GASTROINTESTINALES
Los problemas gastrointestinales (GI) son aquellos que se presentan en el
estmago o en los intestinos. Esta seccin trata sobre dos de las
enfermedades ms comnmente observadas en la UCIN.
Reflujo: Si el msculo que se encuentra en la entrada del estmago del
beb no est maduro puede permitir que los alimentos retrocedan hacia
el esfago (el tubo que va desde la boca hasta el estmago). Esta
enfermedad se llama reflujo y puede ocasionar asfixia y un aumento en
la apnea y la bradicardia. Generalmente, el manejo de los casos de
reflujo leve incluye modificar la posicin durante la alimentacin y
disminuir el tamao de los alimentos. Si la enfermedad es severa, el
tratamiento puede incluir medicamentos o ciruga
Enterocolitis necrotizante (ECN): La enterocolitis necrotizante (ECN, o
NEC por sus siglas en ingls) es una de las emergencias
gastrointestinales tratadas con ms frecuencia en la UCIN. Es una

enfermedad inflamatoria intestinal que afecta a los recin nacidos


prematuros pero que tambin se presenta en los recin nacidos a
trmino. En la ECN, el revestimiento de la pared intestinal muere y el
tejido se desprende. En casos graves, la pared del intestino puede
perforarse (romperse) y dar origen a hinchazn abdominal, heces
anormales y un aumento en la apnea y la bradicardia. El tratamiento
vara en funcin de la severidad y la extensin del dao intestinal as
como de la edad, la salud y el historial mdico del beb.
PROBLEMAS CEREBRALES
El cerebro de un beb prematuro an est en crecimiento y desarrollo, por lo
que muchos de los vasos sanguneos son muy frgiles. Los bebs que nacen 6
o ms semanas antes de su fecha de trmino son propensos a las hemorragias
cerebrales durante el trabajo de parto (labor), durante el parto o los primeros
das despus del nacimiento. Este sangrado usualmente se produce en los
ventrculos (espacios) cerebrales llenos de lquido o en el tejido cerebral
alrededor de los ventrculos. Nos referimos a este sangrado como hemorragia
intraventricular (HIV, o IVH por sus siglas en ingls). La HIV puede o no afectar
el crecimiento y desarrollo del cerebro. Los mdicos del beb le explicarn la
condicin del beb.
PROBLEMAS CARDIACOS
Un vaso sanguneo situado justo por fuera del corazn, denominado conducto
arterioso, permite que la sangre eluda los pulmones mientras el beb est
todava en el vientre materno. Despus del nacimiento, el conducto arterioso
debera cerrarse, reorientando el flujo de sangre del beb a travs de los
pulmones. Si el conducto arterioso no se cierra, se dice que persiste o que se
encuentra abierto. La persistencia del conducto arterioso (PCA, o PDA por sus
siglas en ingls) puede poner mayor esfuerzo en el corazn y los pulmones del
beb, y puede ser necesario cerrarlo con medicamentos y/o ciruga. Si el beb
tiene PCA, los mdicos y enfermeras conversarn con usted con ms detalle y
le proporcionarn informacin adicional.
PROBLEMAS DE LOS OJOS
Los bebs prematuros, as como los bebs que nacen con problemas
respiratorios o del sistema nervioso, son ms propensos a ciertos problemas de
los ojos. Aunque los ojos son uno de los primeros rganos que se desarrollan
en el cuerpo, no estn completamente desarrollados hasta varias semanas
despus del nacimiento, incluso en un beb nacido a trmino. Es importante
que un oftalmlogo (un mdico entrenado en las enfermedades de los ojos)
realice un examen completo de los ojos de su recin nacido durante los
primeros meses de vida.

La retinopata del prematuro (RP): Los bebs prematuros tienen


mayor riesgo de presentar problemas con la circulacin de la sangre a
una parte del ojo llamada la retina. La retina del ojo registra lo que
vemos y enva las imgenes al cerebro. Cuando los vasos sanguneos
inmaduros de la retina tienen un desarrollo anormal, la enfermedad se
denomina retinopata del prematuro (RP, o ROP por sus siglas en
ingls). La RP es a menudo leve y no requiere tratamiento. Sin embargo,
los casos ms graves pueden conducir a una cicatrizacin o
desprendimiento de la retina, y pueden requerir tratamiento con ciruga
lser. La mayora de los casos no darn lugar a ceguera. Si su hijo
desarrolla RP, un especialista conversar con usted con ms detalle
sobre este problema.
Problemas de alineacin: Los nios que nacen prematuramente son
ms propensos a problemas de alineacin de los ojos, uno de los cuales
se denomina ojo perezoso o ambliopa. A menudo, la falta de alineacin
no es evidente hasta que el nio tiene varios meses de edad.
INFECCIONES
Los recin nacidos prematuros y/o enfermos no combaten bien las infecciones.
Es por ello que el personal del hospital hace todo lo posible para evitar que el
beb est expuesto a los grmenes. Sin embargo, incluso con todas las
precauciones que se toman, muchos bebs prematuros y/o enfermos
desarrollarn una o ms infecciones graves mientras estn en el hospital.
Consulte el cuadro de abajo para ver los consejos que pueden ayudar a
proteger al beb de las infecciones. Cuando se sospecha una infeccin, se
pueden realizar varias pruebas para ayudar a identificar la infeccin y tratarla
adecuadamente. Generalmente, se inicia la administracin de uno o ms
antibiticos al beb. El personal de salud le explicar, al nivel de detalle que
usted desee, sobre cualquier infeccin sospechada o identificada.
ICTERICIA
La ictericia es un problema comn en los bebs recin nacidos, especialmente
en los prematuros. La ictericia hace que la piel, y en ocasiones el color blanco
de los ojos, adquieran un color amarillento. Generalmente, la ictericia es
causada por un exceso de bilirrubina en la sangre. La bilirrubina proviene de
los glbulos rojos que se destruyen. Normalmente, el hgado elimina la
bilirrubina del cuerpo, pero el hgado del recin nacido prematuro no est lo
suficientemente maduro como para hacer su trabajo completo. La ictericia
suele producirse durante los primeros 3 a 7 das de vida. Durante este tiempo,
la sangre del beb ser examinada y el nivel de bilirrubina ser vigilado de
cerca.

1.2 ESTIMULACIN AMBIENTAL


Para ayudar a los bebs a adaptarse mejor a su entorno, cada UCIN trata de
mantener la estimulacin ambiental a un mnimo. Algunas formas de reducir la
estimulacin ambiental son:
Atenuar las luces
Mantener el nivel de ruido a un nivel bajo (reduciendo el volumen de los
telfonos y buscapersonas, evitando hablar en voz alta, etc.)
Agrupar la atencin (agrupando las actividades de atencin bsica para
permitir periodos de descanso)
Acomodar a los recin nacidos con rollos y ropa de cama
1.3 MONITORES Y EQUIPO
A lo largo de su estancia en la UCIN, vigilaremos al beb de cerca. Esto implica
que usted tal vez ver una cantidad de cables, tubos, parches, sondas y
mquinas las cuales pueden llegar a ser muy intimidantes. Puede ser difcil
ver cmo pinchan y pican a su pequeo, y verlo conectado a las mquinas. El
saber que todo es por su propio bien y entender un poco sobre lo que est
viendo y oyendo ayudar a aliviar algunos temores
MONITORES
El beb estar conectado a uno o ms monitores que registran y
muestran sus signos vitales ritmo cardaco, ritmo respiratorio, presin
sangunea y cantidad de oxgeno en su sangre.
Se le colocarn pequeas almohadillas de monitoreo, llamadas
electrodos. Los electrodos detectan el movimiento del pecho a medida
que el beb respira y tambin registran los impulsos de los latidos del
corazn. Unos cables conectados a los electrodos envan la informacin
al monitor que est en la cabecera de la cama del beb.
Se puede vigilar la presin arterial peridicamente por un pequeo
manguito colocado alrededor del brazo o pierna de beb. La presin
arterial tambin se puede vigilar continuamente a travs de un pequeo
catter que se coloca en una arteria del beb.
Al beb se le conectar un oxmetro de pulso (tambin conocido como
un monitor de saturacin de oxgeno) que mide la cantidad de oxgeno
en sus tejidos. El oxmetro hace brillar una pequea luz roja a travs de
la mano o pie del beb para registrar la cantidad de oxgeno en la

sangre. Este nmero aparece en uno de los monitores que est en la


cabecera de la cama del beb.
Tambin puede ser conectado a otro tipo de monitor que mide el oxgeno
y/o el dixido de carbono a travs de la piel. Una pequea pieza circular
se fija a la piel con un adhesivo. Esta pieza calienta una pequea rea
de la piel y mide el nivel de oxgeno y/o dixido de carbono. Un pequeo
cable va desde la pieza circular a una mquina, la cual muestra la
informacin. La medicin de oxgeno de esta pieza es diferente a la del
oxmetro de pulso; por lo general es ms baja. Debido a que la piel se
calienta, la pieza circular puede dejar un punto rojo. La ubicacin de la
pieza se cambia regularmente. Los puntos rojos se desvanecern con el
tiempo.
Si alguno de los signos vitales del beb llega a ser anormal, sonar una alarma
para alertar al personal de la UCIN. En ocasiones, un monitor puede alertar por
una razn que no es de emergencia, como por un electrodo suelto, un latido
extraordinario del corazn, hipo o por el aumento de la actividad muscular
cuando el beb se mueve.
CUNA TRMICA O INCUBADORA
Cuando el beb es trasladado a la UCIN, puede ser ubicado en una
cuna trmica o en una incubadora (a menudo denominada isolette).
Una cuna trmica es una camilla abierta que permite el fcil acceso al
beb y al equipo. El calor proviene de una lmpara de calentamiento
colocada por encima del colchn del beb.
Una incubadora es una cama cerrada de plstico transparente y en
forma de caja, con una fuente de calor interna. Ambos equipos le dan al
beb un ambiente controlado en el cul puede crecer y mejorarse. Un
alambre recubierto, o sonda de temperatura, se sita sobre la piel del
beb y se cubre con un parche adhesivo. El alambre mide la
temperatura del beb. Esta informacin se utiliza para ayudar a regular
la cantidad de calor que emite el calentador superior o la incubadora.
EQUIPOS PARA LA RESPIRACIN
El beb puede utilizar una variedad de dispositivos que le ayudan a respirar
mejor o le proporcionan oxgeno extra. Estos incluyen los siguientes:
Cnula nasal: Se trata de un tubo flexible, hueco con dos pequeas
puntas que encajan justo debajo de la nariz del beb para entregar un
flujo constante de oxgeno.

Puntas nasales: Este tubo tiene dos protuberancias adheridas, las


cuales se colocan dentro de la nariz del beb, donde aportan un flujo
constante de oxgeno. Si el oxgeno se suministra bajo presin, se
conoce como CPAP (por sus siglas en ingls, que se traduce como
presin positiva continua en la va area).
Catter de succin: Este pequeo tubo se utiliza para eliminar el moco
de la nariz, la garganta o la trquea del beb. Ayuda a mantener
despejados los conductos respiratorios del beb.
Mscara de oxgeno: Esta mscara se coloca sobre la nariz y la boca
del beb. El oxgeno fluye a un ritmo constante a travs de un tubo y
hacia el interior de la mscara.
Campana/cmara de oxgeno: Esta caja de plstico transparente se
coloca sobre la cabeza del beb. El oxgeno fluye hacia ella desde un
tubo que est conectado a una fuente de oxgeno. Esta campana se
utiliza para que los bebs que pueden respirar por su cuenta, pero que
an necesitan oxgeno adicional.
Ventilador: Un ventilador (a menudo llamado respirador) es una
mquina que proporciona respiraciones y oxgeno adicional al beb,
segn sea necesario. Un ventilador se conecta al beb a travs de un
tubo de plstico pequeo que va desde la boca hasta la trquea del
beb. Este tubo se denomina cnula endotraqueal (ET). El ventilador
enva suavemente pequeos soplos de aire a los pulmones del beb a
travs de este tubo. Dado que el tubo pasa entre las cuerdas vocales,
aunque el beb llore, no emitir ningn sonido. Existen varios tipos de
ventiladores. Algunos hacen ver como si el beb estuviera vibrando
ligeramente.
TUBOS TORCICOS
El beb puede necesitar uno o ms tubos en el trax, especialmente si fue
sometido a una ciruga del pecho, si tiene un neumotrax (aire o gas en las
membranas que rodean los pulmones), o si tiene fluido acumulado en las
membranas que rodean los pulmones. Un tubo torcico es un tubo que se
introduce en el espacio ubicado entre las costillas y los pulmones. Su objetivo
es drenar el exceso de aire o lquido del pecho para permitir que los pulmones
del beb se expandan, lo cual le ayudar a respirar mejor.
EQUIPOS PARA TERAPIA IV (INTRAVENOSA)
Los bebs prematuros o los que tienen problemas para respirar o que estn
demasiado enfermos o fatigados como para recibir medicamentos y nutrientes
por la boca recibirn terapia intravenosa (IV). Intravenoso significa dentro de

una vena. La terapia IV consiste en colocar un pequeo tubo flexible (llamado


catter) en la vena del beb para suministrarle lquidos, nutrientes,
medicamentos o sangre. Al beb tambin le pueden colocar una lnea arterial.
Una lnea arterial es similar a una lnea intravenosa (IV), excepto que se inserta
dentro de una arteria en vez de una vena. Esta lnea puede utilizarse para
medir la presin arterial o extraer sangre.
La bomba IV
El catter IV puede estar conectado a una bomba IV. Una bomba IV es una
mquina que se coloca sobre el mostrador o que se adhiere a un asta en la
cama del beb. La bomba permite a sus cuidadores programar la cantidad
exacta de nutrientes u otros materiales que sern suministrados al beb. Es
posible que se programe una alarma en la bomba IV a intervalos regulares para
recordar a la/el enfermera/o del beb que compruebe si todo funciona
correctamente.
Catteres umbilicales
Un catter umbilical se inserta a travs del extremo del cordn umbilical del
beb, ya sea en una arteria (catter arterial umbilical o UAC por sus siglas en
ingls) o una vena (catter venoso umbilical o UVC por sus siglas en ingls). El
catter umbilical se asegura a la barriga del beb con una pequea cantidad de
cinta. Tambin puede notar un pequeo punto de sutura en la base de la lnea.
Este punto asegura la lnea al borde del cordn umbilical. El punto no lastima al
beb ya que no hay receptores de dolor o nervios en el cordn umbilical. El
catter umbilical posee algunas ventajas:
Pueden tomarse muestras de sangre, sin dolor, directamente de
cualquier tipo de catter umbilical para realizar pruebas de laboratorio.
Esto elimina la necesidad de pinchar al beb con una aguja cada vez
que se necesite una muestra de sangre.
Con el uso del UAC, los mdicos y enfermeras pueden vigilar
constantemente la presin sangunea del beb desde el interior de su
cuerpo.
Lneas perifricas
Una lnea perifrica es una lnea IV que se coloca en el brazo, la mano, la
pierna, el pie o el cuero cabelludo. Para colocar una lnea perifrica, se inserta
una pequea aguja en una pequea vena que est cerca de la superficie de la
piel. Una vez en posicin, se retira la aguja y un catter (tubo hueco pequeo)
permanece fijo. El catter se asegura de manera que el beb no pueda
retirarlo. Si la lnea IV se coloca en el brazo o la pierna, se puede asegurar con
una tabla de inmovilizacin. Una tabla de inmovilizacin es como una pequea

frula que ayuda a prevenir que la lnea IV se desprenda accidentalmente. El


lugar de insercin de una lnea perifrica se necesita cambiar con frecuencia.
Lneas centrales
A diferencia de las lneas perifricas que se insertan en una vena superficial
del brazo, la mano, la pierna, el pie o el cuero cabelludo una lnea central se
coloca en un vaso sanguneo que se dirige directamente al corazn. Una lnea
central debe ser colocada por un mdico o una enfermera con entrenamiento
especial. Antes de que se coloque el catter, es posible que al beb se le
administre un medicamento para el dolor para que est ms cmodo. Un tipo
comn de lnea central es un CCIP. CCIP (o PICC, por sus siglas en ingls)
quiere decir catter central de insercin perifrica lo que se refiere a un
catter que se introduce a travs de la piel, usualmente a travs de una vena
del cuello o del pliegue del brazo. A continuacin, se gua hacia una vena
grande que va directamente al corazn. Luego, se toma una radiografa para
asegurarse de que el catter est en la posicin correcta. Las posibles
complicaciones de la insercin de un CCIP incluyen infeccin, un latido
irregular en el corazn, sangrado y la ruptura o taponamiento del catter. Si
ocurre alguna de estas complicaciones, puede ser necesario retirar la lnea. Un
CCIP tiene ciertas ventajas sobre la lnea perifrica:
Permite administrar nutrientes y medicamentos en mayor concentracin,
con menor irritacin en las venas.
Cuando el tratamiento IV es necesario por un largo perodo de tiempo, el
CCIP elimina la necesidad de realizar mltiples intentos al colocar lneas
IV para nutricin, lquidos o medicamentos.
LMPARAS DE FOTOTERAPIA (BILILIGHTS)
Las lmparas de fototerapia (a menudo llamadas bililights) se usan para
controlar una enfermedad llamada ictericia. La ictericia es una afeccin en la
que el exceso de bilirrubina en la sangre da un color amarillento a la piel y la
parte blanca de los ojos del beb. Si el nivel de bilirrubina del beb aumenta
demasiado, l ser colocado bajo lmparas de fototerapia. Estas son lmparas
diseadas especialmente que ayudan a descomponer la bilirrubina, para que el
beb pueda deshacerse della ms fcilmente. Las luces se pueden aplicar de
distintas maneras, incluyendo camas, cajas, o mantas. Los ojos del beb se
cubrirn para protegerlos de las luces. Se retirar la ropa del beb para permitir
que la mayor parte de su piel absorba los rayos de luz. Las luces no quemarn
o daarn la piel. Si el beb est en fototerapia, usted deber limitar el tiempo
que lo toma en sus brazos para permitirle una mayor exposicin a las luces.
1.4 ATENCIN, TRATAMIENTO Y EXMENES

Podra parecer que a los bebs en la UCIN casi siempre se les somete a algn
tipo de prueba o tratamiento incluyendo medicamentos, alimentacin,
pruebas de laboratorio o rayos x. Sin embargo, usted debe saber que cada
beb recibe un tratamiento individualizado. Los mdicos tratan de realizar la
menor cantidad de pruebas de laboratorio, exmenes y procedimientos,
atendiendo a las necesidades especficas del beb. Las decisiones y ajustes
relacionados con la alimentacin se hacen de acuerdo a las seales del beb.
Lo siguiente es una explicacin de lo que puede esperar.
MEDICAMENTOS
Los medicamentos ms comunes que se le administran al beb en la UCIN son
aquellos para el dolor, para las infecciones o para sedacin.
Antibiticos para la infeccin: Si se sospecha una infeccin, se
iniciar un tratamiento antibitico. El beb recibir un antibitico que
eliminar efectivamente los tipos ms comunes de bacterias
encontradas en la UCIN. Se tomar una muestra de sangre (cultivo)
para identificar el tipo de infeccin. Los antibiticos se suspendern,
mantendrn o cambiarn dependiendo de la condicin clnica del beb y
lo que muestre el cultivo de sangre despus de 48 a 72 horas.
Medicamentos para el dolor: El personal a cargo del cuidado del beb
utiliza varios instrumentos para ayudar a determinar si presenta dolor.
Estos instrumentos se basan en factores tales como los signos vitales
del beb, su expresin facial, los movimientos de su cuerpo, el color de
su piel y su nivel de actividad. El personal evaluar y registrar esta
informacin por lo menos cada 4 horas. Si el personal cree que el beb
tiene dolor, pueden intentar medidas tales como mecerlo, ponerle
msica, palmearlo o colocarle el chupete (chupn). El mdico escoger
el(los) medicamento(s) que sean ms eficaces para el tratamiento del
dolor del beb. Los medicamentos para el dolor se reducirn
gradualmente y se suspendern a medida que el beb mejore y ya no
los necesite. Si usted cree que el beb tiene dolor, por favor dgale a la
enfermera.
Sedacin: Si el beb est en un ventilador o tiene colocado un tubo
torcico, es posible que requiera un sedante un medicamento que lo
mantendr calmado. La cantidad de sedacin necesaria depender de
su condicin. Los medicamentos sedantes se retirarn gradualmente a
medida que la condicin del beb lo permita.
NUTRICIN Y ALIMENTACIN
NPO y lnea IV: Al principio, el beb puede ser demasiado pequeo o
estar muy enfermo como para recibir cualquier alimento por la boca a

esto se le denomina NPO. Cuando el beb es NPO, recibe toda su


alimentacin a travs de una lnea IV. Al nacer, la mayora de los bebs
slo requieren azcar (glucosa) y agua para alimentarse. En uno o dos
das, el beb recibir soluciones que contienen azcar y protenas,
vitaminas (que le dan un color amarillo al lquido), minerales y sales
disueltas en el agua. Esto se denomina nutricin parenteral total (NPT) o
hiperalimentacin (HAL). Tambin se administra grasa parenteral,
llamada intralpido (un lquido grueso y blanco). Estas soluciones pueden
aportar todos los alimentos que el beb necesita para crecer hasta que
se establezca la alimentacin oral.
Alimentacin con sonda: Aun cuando el beb ya pueda tomar
alimentos por la boca (ya no es NPO), es posible que deba estar en un
ventilador o que no tenga fuerza suficiente para ser amamantado o para
usar el bibern. Si este es el caso, es posible que se indique alimentarlo
con un tubo tambin llamado alimentacin por sonda. En la
alimentacin por sonda, se coloca un tubo a travs de la nariz o la boca
del beb y se conduce por su garganta hasta el estmago. A travs del
tubo puede llevarse hasta su estmago agua estril, leche materna,
leche de frmula o una combinacin dellas. Esto proporcionar nutricin
y ayudar a que el sistema digestivo del beb comience a trabajar. Para
ayudar a promover la respuesta de succin del beb, se le puede dar un
chupete (chupn) mientras se le alimenta por la sonda.
Alimentacin oral: Cuando el beb est listo, se iniciar la alimentacin
por va oral, ya sea de pecho, con bibern o una combinacin de ambos.
Los bebs deben aprender a coordinar sus habilidades de alimentacin.
Es importante que aprendan a chupar, tragar y respirar en el momento
adecuado. Esto se aprende con la madurez y la prctica. Sus
enfermeras le ayudarn a aprender las seales y habilidades que
necesita para ayudarle a coordinar la alimentacin al beb.
Pautas para el almacenamiento de la leche materna sin fortificantes para
bebs prematuros

CUIDADO DE LA PIEL

Los bebs prematuros tienen una piel frgil, que es muy delgada y absorbente.
Hasta que la piel madura, no es una buena barrera de proteccin para el beb
y debe manejarse con cuidado para evitar que se desgarre o lastime.
Nutricin y prdida de agua: La nutricin del beb juega un papel
importante en el desarrollo de una piel sana y en la cicatrizacin
adecuada. La nutricin del beb ser vigilada cuidadosamente. Para
ayudar a prevenir la prdida de agua, es posible que se suministre aire
humidificado en la cama del beb.
Lociones y cremas: Es normal que los bebs prematuros tengan una
piel seca y escamosa. Sin embargo, no deben usarse lociones y cremas
rutinariamente. Si la piel se vuelve demasiado seca o empieza a
resquebrajarse, para acondicionar la piel puede utilizarse una pequea
cantidad de crema formulada, que no contenga perfumes o alcohol.
Bao: El beb ser baado slo cuando sea necesario. Es posible que
se utilice una lmpara de calor durante el bao para evitar que la
temperatura del beb baje.
El uso de cinta adhesiva: La piel del prematuro es muy sensible a las
cintas adhesivas, y puede irritarse o romperse fcilmente cuando stas
se retiran. Por lo tanto, slo se utilizar cinta adhesiva cuando sea
necesario. Las cintas y los adhesivos que se utilizan han sido elegidos
porque son bien tolerados y son los menos perjudiciales para la frgil
piel del beb.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Se llevarn a cabo varias pruebas de laboratorio para brindar informacin
acerca del estado del beb al personal a cargo de su cuidado. Es posible que
se tomen muestras de sangre y que se enven al laboratorio para medir lo
siguiente:
Conteo completo de clulas sanguneas (biometra hemtica, o CBC por
sus siglas en ingls) para medir el nivel de diferentes clulas en la
sangre del beb
Pruebas metablicas de tamizaje (Fenilcetonuria)
Gases en sangre para verificar los niveles de oxgeno, dixido de
carbono y cidos en la sangre
Hemocultivospara saber si el beb tiene una infeccin
Balance qumico o qumica sangunea (electrolitos en sangre)

Nivel de azcar (glucosa) en la sangre


Nivel de bilirrubinas para detectar ictericia
Hemoglobina/hematocrito para detectar anemia (un nmero
anormalmente bajo de glbulos rojos portadores de oxgeno en la
sangre). Si el nmero es bajo, el beb puede requerir una transfusin
de sangre.
TRANSFUSIONES SANGUNEAS
Una transfusin sangunea es un procedimiento para poner en el cuerpo del
beb sangre o productos derivados de la sangre de un donante. La sangre del
donante proviene de un banco de sangre y se examina para asegurarse de que
sea adecuada para el beb. Si el beb necesita una transfusin de sangre, su
mdico le dar ms informacin.
ESTUDIOS DE IMAGENOLOGA
Mientras se encuentra en la UCIN, al beb le pueden realizar estudios
imagenolgicos ocasionalmente. Imagenologa significa simplemente tomar
fotos de las partes del cuerpo del beb. Los procedimientos imagenolgicos
son necesarios para permitir que su mdico realice un seguimiento al progreso
del beb y para estar al tanto de cualquier condicin especial que pueda
presentarse. Los dos procedimientos imagenolgicos ms comunes que
pueden realizarle al beb son las radiografas y las ecografas. Ambos
procedimientos se pueden realizar en la cama del beb.
Radiografas: Las radiografas son el tipo de estudio de imagenologa
ms comn. Una radiografa puede mostrar el estado de los pulmones y
otros rganos y comprobar la posicin de los tubos o catteres que
estn en el interior del cuerpo del beb.
Ecografa: Una imagen por ecografa es parecida a una radiografa,
excepto que se realiza mediante ondas de sonido que se dirigen a los
rganos del cuerpo. Las ondas de sonido producen diferentes imgenes
que otorgan al mdico un poco ms de informacin sobre los tejidos del
beb. Las ecografas son procedimientos simples, sin dolor y no
contienen radiacin.
1.5 PREPARNDOLO PARA EL REGRESO A CASA
La planeacin de la alta mdica es un proceso continuo que comienza tan
pronto como el beb ingresa a la UCIN.
CRITERIOS PARA EL ALTA MDICA

El beb no ser dado de alta de la UCIN hasta que cumpla los criterios de alta
mdica de acuerdo a su edad, tamao y condicin.
Antes de que el beb est listo para ir a casa, deben darse los siguientes
acontecimientos:
El paso a una cuna: El beb deber ser capaz de mantener su
temperatura corporal en una cuna comn.
Ritmos cardacos y respiratorios consistentes: El beb deber ser
capaz de respirar por su cuenta y no tener perodos de ausencia de
respiracin (apnea) o un ritmo cardaco demasiado lento (bradicardia). Si
el beb tiene, durante 5 a 7 das seguidos, una respiracin consistente,
estable, con o sin oxgeno, ste es un signo de que puede estar listo
para ir a casa.
Alimentacin y aumento de peso: El beb deber ser capaz de ingerir
las caloras suficientes como para estar ganando peso. Por lo general,
esto es a partir de la lactancia materna o de un bibern, pero algunos
bebs pueden permanecer en alimentacin con sonda. Usted deber
demostrar habilidad en cualquier tipo de alimentacin que el beb
necesite.
Aptitudes de los padres: El beb no ser dado de alta hasta que usted
no haya aprendido y demostrado las siguientes habilidades:

II.

Cuidados del beb sano


Uso del equipo en casa
Alimentacin
Realizacin de RCP
Administracin de medicamentos
Colocacin del beb en el asiento del automvil

EPIDEMIAS
Y
EMERGENCIAS
SANITARIAS,
DESASTRES
NATURALES,
DISPOSITIVOS
MDICOS
E
INTELIGENCIA
SANITARIA
2.1 EPIDEMIAS Y EMERGENCIAS SANITARIAS

Los primeros auxilios psicolgicos


Los PAP (primeros Auxilios Psicolgicos): concepto, caractersticas y objetivos.
Caractersticas de los PAP:
Son intervenciones de primera instancia.
Son inmediatas y de corta duracin.
Estn dirigidas a cualquier persona impactada por un incidente crtico.

Su objetivo principal es proporcionar apoyo, reducir el peligro de muerte


y enlazar a la persona en crisis con los recursos de ayuda.
Los PAP los proporciona cualquier persona suficientemente entrenada y
formada.
Se proporcionan principalmente en el mismo lugar del suceso.
El objetivo de nuestra intervencin es ayudar a la persona a aceptar lo
sucedido, expresar sentimientos, facilitar que busque soluciones y apoyo
social, ayudar a que recupere el nivel de funcionamiento que tena antes del
incidente y prevenir la aparicin de consecuencias negativas para su salud
mental.
Los objetivos que persiguen los PAP son, segn Gmez-Mascaraque y Corral
Torres, los siguientes:
Proporcionar apoyo, facilitando que la persona se sienta escuchada y
comprendida, facilitando la expresin de sentimientos y la ventilacin de
emociones negativas como el miedo, la tristeza, la angustia o el enfado.
Reducir la mortalidad: al entender que el suceso estresor puede generar
situaciones violentas como agresiones a otras personas o a s mismo;
actuando en consecuencia para evitarlo (desarrollar su red de apoyo
informal, favorecer su ingreso hospitalario, etc.)
Ser el nexo de unin con recursos de ayuda, proporcionndole
informacin sobre los recursos necesario y brindndole orientacin
sobre qu hacer y cmo hacerlo. La bsqueda de apoyo social ser
fundamental para toda persona que haya vivido un suceso crtico, sin
embargo, debemos prestar especial atencin ante grupos especficos
como nios, ancianos y discapacitados.
Regulacin jurdica de nuestra actuacin profesional ante situaciones de
crisis
En este sentido, los Trabajadores Sociales tenemos mucho que aportar, y ms
teniendo en cuenta las funciones generales de nuestra profesin, clarificadas y
reconocidas en nuestro Cdigo Deontolgico, que expresa, en su artculo
segundo, lo siguiente:
Los trabajadores sociales se ocupan de planificar, proyectar, calcular, aplicar,
evaluar y modificar los servicios y polticas sociales para los grupos y
comunidades.
Actan en muchos sectores funcionales utilizando diversos enfoques
metodolgicos, trabajan en un amplio marco de mbitos organizativos y

proporcionan recursos y prestaciones a diversos sectores de la poblacin a


nivel microsocial, social intermedio y macrosocial.
De ello se desprende: Informacin, Investigacin, Prevencin, Asistencia,
Promocin, Mediacin, Planificacin, Direccin, Evaluacin, Supervisin y
Docencia. Tambin en su artculo 8, donde se explicita que Los trabajadores
sociales tienen la responsabilidad de dedicar sus conocimientos y tcnicas, de
forma objetiva y disciplinada, a ayudar a los individuos, grupos, comunidades y
sociedades en su desarrollo y en la resolucin de los conflictos personales y/o
sociales y sus consecuencias.
De otro lado, y atendiendo a la definicin de Trabajo Social adoptada por
Asamblea de la FITS en Montreal en julio de 2000, se entiende por esta
siguiente: La profesin de trabajo social promueve el cambio social,
resolucin de problemas en las relaciones humanas y el fortalecimiento y
liberacin del pueblo para incrementar el bienestar.

la
lo
la
la

Mediante la utilizacin de teoras sobre comportamiento humano y los sistemas


sociales, el trabajo social interviene en los puntos en los que las personas
interactan con su entorno. Los principios de los Derechos Humanos y la
Justicia Social son fundamentales para el trabajo social.
() Su misin es la de facilitar que todas las personas desarrollen plenamente
sus potencialidades, enriquezcan sus vidas y la prevencin de las disfunciones.
El trabajo social profesional est enfocado a la solucin de problemas y al
cambio.
En cuanto al desarrollo de su teora, se expresa lo siguiente;
El trabajo social basa su metodologa en un cuerpo sistemtico de
conocimientos sustentados en la experiencia y derivados tanto de la
investigacin y evaluacin de la prctica, incluidos los contextos locales e
indgenas. Reconoce la complejidad de las interacciones entre los seres
humanos y su entorno as como la posibilidad de que, por un lado, las personas
se vean afectadas por las mltiples presiones que recaen sobre ellas y por otro
lado, la posibilidad de las mismas de cambiar dichas presiones incluidos los
factores biopsicosociales. La profesin de trabajo social recurre a teoras
acerca del desarrollo y comportamientos humanos as de los sistemas sociales,
para analizar las situaciones complejas y facilitar los cambios personales,
organizativos, sociales y culturales.
Por ltimo, hace mencin a su prctica:
El trabajo social se enfrenta a las fronteras, desigualdades e injusticias que
existen en la sociedad. Responde a las crisis y emergencias as como a los
problemas personales y sociales del da a da. Utiliza distintos conocimientos,

tcnicas y actividades consecuentes con su centro de atencin holstico en las


personas, por un lado y en sus entornos por otro. Las intervenciones de trabajo
social abarcan desde los procesos psicosociales focalizados a nivel individual,
hasta el compromiso con la poltica, la planificacin y el desarrollo sociales.
Estos incluyen el asesoramiento, el trabajo social de casos, el trabajo social
con grupos, la pedagoga social y el tratamiento y terapia familiar, as como
esfuerzos para ayudar a las personas a obtener servicios y recursos
comunitarios. Las intervenciones tambin incluyen la direccin de organismos,
organizacin comunitaria y el compromiso con la accin sociopoltica para
influir en la poltica social y el desarrollo econmico. El centro de atencin
holstico del trabajo social es universal pero las prioridades de la prctica del
trabajo social variarn de un pas a otro y entre periodos de tiempo
dependiendo de las circunstancias culturales, histricas, y socioeconmicas.
El rol del Trabajador social en situaciones de crisis (entendiendo por estas a la
globalidad de las mismas) es una aplicacin directa de nuestra disciplina y nos
compete de forma directa, en tanto que nuestra profesin tiene un compromiso
con el ser humano y con la sociedad de la que forma parte, y est legitimado
para conocer sobre las interacciones de las personas con su entorno ms
inmediato. En esto radica la esencia misma de nuestra profesin, en la
persecucin del bienestar y la inclusin social.
Factores predisponentes para sufrir una situacin de crisis
La verdad es que cualquier persona puede sufrir una situacin de crisis, nadie
estamos a salvo de ella y ms, siendo conscientes de que la crisis misma
forma parte de la vida. Sin embargo, si podemos hablar de la existencia de
unos factores predisponentes. En el cada vez ms amplio abanico de
intervencin en el que desarrollamos nuestra actuacin profesional, a menudo
apreciamos situaciones de vulnerabilidad social que pueden posicionar a la
persona en una situacin de riesgo de padecimiento de una crisis. En ello
inciden factores tanto internos como externos, que tienen su evidencia en la
manifestacin clara de una serie de indicadores que exteriorizan la
predisposicin. Los ms importantes son:

Infravivienda
Fragilidad econmica
Exclusin laboral
Violencia familiar
Baja cualificacin profesional
Existencia de enfermedades de carcter limitante
Edad avanzada con situacin de dependencia asociada a esta.
Baja autoestima
Escasa o nula red de apoyo informal
Presencia de enfermedades mentales
Forma de vida marginal

Drogadiccin/alcoholismo
Falta de habilidades o recursos personales
Estancia en prisin
Etc.

No hay que olvidar que los menores, constituyen un colectivo de especial


vulnerabilidad y que las situaciones traumticas o de crisis que pudieran
afectarles van a tener una mayor repercusin en estos, que si de un adulto se
tratara. Para valorar estas dimensiones, resulta necesario pensar en la persona
como en el ser bio-psico-social que es, teniendo en cuenta su trayectoria e
historia de vida, sus vivencias y experiencias traumticas anteriores; que
pueden sumarse ya de por s, a esos factores predisponentes mencionados
anteriormente. Estas situaciones de crisis, a menudo han podido tener en la
persona consecuencias tanto fsicas como psquicas, que el Trabajador Social
deber tener en cuenta a la hora de implementar su intervencin.
La formacin que deben tenerlos profesionales para trabajar en crisis y
emergencias sociales
El desarrollo de actitudes y habilidades para facilitar la comunicacin y la
expresin de sentimientos va a resultar clave si nuestra actuacin persigue el
alivio del sufrimiento humano, a travs de nuestra intervencin profesional.
En muchas ocasiones, lo que necesita la persona puede no consistir en la
obtencin de recurso sino, por el contrario, en una necesidad que va ms all
de todo eso; lo que nos est expresando es una demanda de tipo emocional
donde poder desahogarse y sentirse escuchada y aliviada. Adems, esta
actuacin es fundamental para reducir el impacto de estas situaciones de
crisis sobre la vida y la salud emocional de las personas y familias.
Identificar estas situaciones de crisis va a resultar fundamental como estrategia
preventiva de mayores desarreglos y va a posibilitar la canalizacin de todas
esas emociones negativas que estn paralizando a la persona y que pueden
posicionarla en una situacin grave riesgo social.
El papel de Trabajador Social ante situaciones de crisis, en el desempeo de la
relacin de ayuda y a travs de la implementacin de primeros auxilios
psicolgicos, va a dar respuesta a las necesidades emocionales de esa
persona; ayudndola a clarificar las posibilidades que tiene y a ventilar
sentimientos angustiantes. Ojo, no se trata de iniciar con la persona una sesin
de psicoterapia. Igualmente, tampoco se trata de un intrusismo profesional;
simplemente consiste en permitir que las emociones afloren a travs de la
comunicacin, con el simple objetivo de proporcionar alivio a travs de la
descarga y la exteriorizacin de las emociones, en una interaccin de ser
humano a ser humano para, a partir de ah iniciar una intervencin profesional
dirigida al desarrollo y la estimulacin, acompaando y asesorando en las

posibilidades de accin, dejando que tome sus propias decisiones; y no dejar


que quede atrapada en una situacin paralizante de crisis.
Tras esta actuacin, algunos necesitarn ayuda profesional, otros saldrn
adelante pero con algunas secuelas psicolgicas y otros habrn activado sus
mecanismos de resiliencia para, a pesar del dolor sufrido, salir fortalecidos del
suceso. Reviste especial importancia tener en cuenta que la psicologa de
urgencia resuelve situaciones para las que nadie se encuentra capacitado por
las experiencias previas y una adecuada preparacin emocional
Por este motivo, la formacin resulta clave. El no dejar nada a la improvisacin
y saber actuar en todo momento desde una perspectiva emptica, sin presionar
ni emitir juicios de valor, sin hacer falsas promesas pero ayudando a establecer
objetivos claros, proporcionando a la persona alternativas de accin; se va a
convertir en una funcin profesional de especial significacin. Para prestar
ayuda, quien lo haga debe conocer algo ms que las tcnicas reposadas y
amables de la terapia tradicional, de la bsqueda de las causas en el pasado y
de apelar a la razn; la psicologa de urgencia y la capacidad para resolver de
manera adecuada las manifestaciones de la interaccin violenta, son habilidad
para las que la mayora de nosotros, sin importar el grado de nuestra
experiencia clnica, no est bien preparada.
Esto recobra su mayor importancia en tanto que nos va a permitir resolver
estas manifestaciones concretas en el momento presente
. Estas manifestaciones pueden tratarse de conductas violentas o fuertemente
estresantes o angustiantes. Muchas personas estn expuestas a situaciones
de violencia emocional y psicolgica de forma frecuente, las familias con las
que trabajamos no son ninguna excepcin. As como a otras situaciones
traumticas.
La concrecin del trabajo a realizar
Para centrarnos en el abordaje de este campo, procedera dar contestacin a la
siguiente pregunta: Cmo se afronta este tipo de intervencin? Lo primero
sera la clarificacin de unos objetivos al respecto. En relacin a esto, lo que se
pretende con la implementacin de Primeros Auxilios Psicolgicos y
Emocionales es auxiliar a la persona para que en lo inmediato afronte la crisis,
pudiendo restablecer el control sobre sus sentimientos para enfrentar la
realidad y establecer contacto con la situacin.
Esto va a ser actuacin trascendental para el Trabajador Social, en tanto que
va a posibilitar la conexin de la persona con su vida; orientndola en lo
necesario para que retome en contacto. Nos referimos a la ayuda e inmediata
intervencin que se les ofrece ante la urgencia a vctimas y personas
afectadas, empleando diferentes estrategias para as ofrecer la mejor

contencin posible, esto se realiza ante estados de crisis, al estar saturados


los mecanismos de adaptacin de la persona que est atravesando una
situacin que desconoce y la cual dificulta de alguna manera su curso de vida.
Esta incapacidad de adaptacin es una peligrosa situacin, ya que se ve
elevado el nivel de estrs, desencadenndose cambios extremos en la
impulsividad y la excitacin, ante los cuales los mecanismos de defensa no
funciona, al igual que los mecanismos de adaptacin, los cuales se vern
disminuidos precipitadamente.
El Trabajador Social debe ser consciente de ello y no perder de vista ni las
emociones, ni los sentimientos de la persona que atraviesa por una situacin
de crisis. Por tanto, las intervenciones que se realicen, tendern al
restablecimiento del equilibrio emocional y perseguirn los objetivos de:
Brindar proteccin y seguridad, as como tambin aliviar inmediatamente, o a
corto plazo, sntomas de estrs, previniendo de este modo la aparicin de
futuras reacciones.
El proporcionar apoyo a la persona en el mismo momento que lo requiere
permite aliviar su sobrecarga emocional y posibilita el desahogo de la ansiedad.
Esta actuacin aade un elevado valor a la intervencin. La actuacin a
desarrollar y que comprendera el mbito de los primeros auxilios psicolgicos
y emocionales, segn Nez, son los siguientes:
Proteccin: Donde lo prioritario es proporcionar seguridad y resguardo a
la persona. Para ello, el Trabajadores Sociales gestionarn los recursos
que consideren necesarios y harn uso de las tcnicas necesarias, tales
como la derivacin de las personas a los servicios oportunos (centro de
acogida).
Contacto: Donde se deber promover el contacto tanto emocional, como
fsico. En relacin a este ltimo tipo de contacto, aclarar que este no se
llevar a cabo en situaciones que resulten contraproducentes (como es
el caso de las agresiones sexuales) o cuando nuestro interlocutor sea de
un sexo diferente al nuestro (para que no d lugar a malas
interpretaciones). En todo momento, el profesional debe mostrarse
receptivo a las necesidades.
Aceptar sin juzgar los sentimientos: El objetivo es tranquilizar a la
persona, por lo que se deber evitar hablar de culpables o realizar
juicios de valor.
Aceptar nuestras limitaciones y la imposibilidad de resolver todo en el
momento: Esto es imprescindible para poder actuar de forma
responsable.

Evaluar las capacidades de la persona o grupo: Determinando sus


facultades
(orientacin
temporo-espacial,
estado
emocional,
procesamiento de lo ocurrido, etc.) para poder anticiparnos a sus
necesidades. Lo importante es la deteccin de las preocupaciones de la
persona y ayudarla en la resolucin de las mismas (facilitarle el contacto
con las personas que precise, darle la informacin necesaria, etc.).
Brindar opciones: La persona ante esta situacin es incapaz de decidir,
por lo que se la deber ayudar en la elaboracin de una lista de
alternativas o soluciones posibles.
Acciones concretas y estimulantes: Estableciendo objetivos e incitacin
a la accin.
Ofrecer informacin: sobre todos los recursos sociales disponibles.
Seguimiento: Imprescindible para valorar la evolucin de la persona y su
situacin.
El manejo de la comunicacin
Estas estrategias son importantes tanto para los receptores de nuestra
intervencin como para la propia seguridad del profesional en el desempeo de
su trabajo. En ms ocasiones de las deseables, el Trabajador Social tiene que
enfrentarse con personas extremadamente agitadas o enfadadas, afectadas
por un fuerte estrs, que sufren violencia familiar, que padecen enfermedad
mental o, incluso, con personas que amenazan con suicidarse.
Por todo ello, la forma en la que nos comunicamos reviste especial importancia,
ya que no solo hablan las palabras, sino los gestos, la entonacin, el ritmo,
vocabulario, y las posturas que adoptamos, entre otras. Mantener una actitud
serena, no manifestar temor, evitar las negaciones y las confrontaciones as
como permitir a la persona expresarse, nos va a posibilitar que esta disminuya
los sentimientos negativos hacia nosotros, as como una apertura a la
comunicacin. De otro lado, hay que tener en cuenta que los desacuerdos de
contexto surgen con referencia a la manera como una persona percibe mal a la
otra durante una conversacin, o la manera como una ha interpretado mal lo
que dice la otra.
Esta distorsin puede venir dada por factores culturales, diferentes
percepciones del mundo, sistema de valores distintos o bien, que provenga de
un ambiente socioeconmico diferente o grupo tnico. La funcin principal es
comprender la visin del mundo de la persona en crisis.
Ambos autores citan a Watzlawick, (1964, p.4), para dejar constancia de que el
mensaje enviado no es, necesariamente, el mensaje recibido, solo porque

una persona haya dicho algo, esto no significa que la otra haya entendido lo
dicho.
Las personas perciben en funcin de sus sentimientos, valores, creencias, por
lo que las mismas palabras no tendrn los mismos efectos, ni la misma
significacin en todas las personas. Por ese motivo hay que asegurarse que el
mensaje llega y que no lo hace distorsionado. Para ello, el Trabajador Social,
deber tener ciertas habilidades para establecer la comunicacin ms
adecuada con la persona que tiene delante. Definimos empata como la
capacidad de sintonizar afectivamente con la otra persona. No significa estar
de acuerdo con lo que la persona est sintiendo, sino aceptar y respetar los
sentimientos, y reconocer que puede tener razones para sentirse o actuar de
ese modo.
El estilo de comunicacin asertivo hace que la persona se encuentra bien
consigo misma y con los dems, por lo que debemos de observar las
habilidades que conlleva este estilo de comunicacin, interiorizarlas y utilizarlas
en nuestra vida diaria.
La importancia de atender al proceso de duelo
Se denomina duelo a la reaccin conductual (pensamiento, emocin y accin)
que se produce tras la muerte de un ser querido y otra prdida significativa
(ruptura de pareja, perdida de trabajo, etc.) Se trata de un proceso que permite
al individuo adaptarse a la prdida.
En el proceso de duelo aparecen sentimientos de enfado, culpa, tristeza,
incredulidad, confusin, alucinaciones, as como trastornos del sueo y la
alimentacin, asilamiento social y otras conductas desordenadas.
Poseer estrategias y habilidades para la ayuda ante situaciones especiales
como el duelo (tener capacidad de escuchar, saber comunicar malas noticias o
saber manejarse en la interaccin con personas agresivas, o con diferentes
colectivos: menores, ancianos, enfermos mentales, personas en situacin de
dependencia personal, etc.), teniendo, adems, en cuenta las emociones de los
afectados por estas situaciones de crisis o en situacin de riesgo social debido
a ellas, as como saber reconocer los sentimientos y las reacciones normales
de las personas afectadas, conocer los elementos que acompaan a un
proceso traumtico, conocer las manifestaciones del estrs ante un proceso de
estas caractersticas, es primordial para que no fracase nuestra intervencin y
podamos restablecer una recuperacin. En otras palabras, hay que estar
despiertos ante este tipo de seales. Cualquier situacin de crisis o
emergencia, puede desencadenar una situacin de riesgo social aadida,
sobredimensionando la afectacin de las personas vctimas de la misma. Por

ltimo, hacer mencin a las tareas que debe cumplir una persona para terminar
el proceso de duelo, siendo estas las siguientes:
1) Aceptar la realidad de la perdida
2) Trabajar las emociones y el dolor por la prdida
3) Adaptarse al medio en el que el fallecido est ausente
4) Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar con la propia vida
2.2 DESASTRES NATURALES
La profesin del Trabajo Social en la actualidad y desde sus orgenes como
servicio social ha estado presente en la atencin de las personas afectadas por
desastres naturales o provocados por el hombre. Con forme se ha avanzado en
el conocimiento especfico acerca de estos, tales como sus fases, aspectos
prevenibles, magnitud y tros; as como los efectos del impacto econmico,
fsico, social, psicolgico y cultural que tienen en la gente y en el ambiente, el
trabajador social ha cumplido y redefinido sus acciones en este campo, razn
por la cual la autora considera importante formular y someter a consideracin
de los colegas una propuesta de lineamientos bsicos relativos a la
intervencin del trabajador social en una situacin de desastre.
Para el cumplimiento de este objetivo el presente trabajo comprende:
1. conceptualizaciones relativas a la situacin de desastre,
2. la intervencin del trabajador social en esta segn:
fases del desastre y enfoques utilizados,
tipos de prctica profesional y funciones que desarrolla,
ejemplificacin de su accin en la prctica directa.
CONCEPTUALIZACIONES RELATIVAS A LA SITUACIN DE DESASTRE
A continuacin se presentan algunas conceptualizaciones bsicas utilizadas en
este trabajo para identificar, comprender y delimitar la accin del trabajador
social en este campo. Los desastres son acontecimientos no cotidianos que
pueden ser causados por la naturaleza, tales como terremotos, inundaciones,
huracanes y otros, o causados por el hombre como incendios, conflictos
blicos, actos terroristas, contaminacin qumica, por ejemplo. En los desastres
se presentan dos aspectos bsicos, los daos materiales y los daos humanos:
en lo material los daos estn referidos entre otros, a carreteras,
comunicaciones, acueductos, electricidad, viviendas, escuelas, agricultura (la
prdida de cosechas). En el aspecto humano, Erickson (1976) indica la
existencia de un trauma individual y otro colectivo. El primero dice: es un golpe

a la psique que rompe las defensas de la persona de manera tan repentina y


tan fuerte que no es posible responder a l de manera eficaz. El trauma
colectivo es un golpe a la trama de la vida social que lesiona los vnculos que
unen a la gente y daa el sentido prevaleciente de comunidad. Una de las
caractersticas de los desastres es que tienen una fuerza para precipitar una
crisis, esto es, un estado de desorganizacin que se caracteriza por la
incapacidad de enfrentar, y con potencial para un deterioro de gran duracin.
En los desastres pueden distinguirse tres fases, antes, durante y despus de la
ocurrencia del evento. Cada frase presenta caractersticas particulares como se
indica a continuacin:
La fase de pre impacto o antes.
Se refiere a la fase que precede del desastre. Para el trabajador social
corresponde a un momento de conocimiento y valoracin social de las
condiciones materiales y humanas de la poblacin expuesta a la posible
ocurrencia de un desastre y a la organizacin y preparacin de esta para
afrontar el impacto del evento.
La fase durante o de impacto.
Es el momento en que la poblacin se ve afectada por un desastre y el
de la prestacin de ayuda de emergencia, segn Frederick (1977) una
situacin de necesidades urgentes que requieren de una accin pronta.
Dentro de estas necesidades estn, la evaluacin y alojamiento de
damnificados, la provisin de recursos, la atencin de la salud fsica y
mental, entre otros. Por la urgencia de las necesidades la mayora de las
acciones para su cobertura es de tipo trasdiciplinario. Tambin es una
fase de inventario de daos para fundamentar la ayuda. En la
intervencin del trabajador social se perfilan dos lneas de ayuda, una
material, como proporcionar alimento y refugio y otra psicosocial dirigida
a restablecer la funcionalidad social del sistema cliente.
La fase de por impacto o despus.
Esta fase comienza muchas semanas despus de ocurrido el
desastre... puede continuar durante toda la vida de los damnificados.
(Cohen y Ahearn 199-pag.8). Es una fase de evaluacin de los daos
materiales, de los problemas que enfrentan los individuos y de los
recursos existentes o sea del diagnstico pos impacto, de la formulacin
de programas y proyectos y de la intervencin de la situacin a corto,
mediano y largo plazo. Corresponde al trabajador social los aspectos
sociales de la investigacin y planificacin y evaluacin de la
intervencin social, as como ejecutar lo programado. Las diferentes
fases del desastre muestran la presencia de variables sociales,

econmicas, psicolgicas, culturales y polticas que ponen en evidencia


la gran complejidad de estas. Por lo tanto su atencin se requiere de la
participacin de diferentes profesionales, tcnicos, voluntarios y
afectados en una labor de equipo, que segn las circunstancias deben
aplicar los modelos multi inter - o transdiciplinario.
LA INTERVENCIN DEL TRABAJADOR SOCIAL EN SITUACIONES DE
DESASTRE
Como se dijo anteriormente, el objetivo de este artculo es formular un marco
de referencia que contribuya a delimitar el campo de intervencin del trabajador
social en situaciones de desastre con nfasis en la prctica directa, por lo tanto
este tema es la parte medular del mismo. En su desarrollo se tratan los
siguientes aspectos:
reas de intervencin del trabajador social en las diferentes fases del
desastre y los enfoques que utiliza.
Tipos de prctica profesional y funciones que realiza el trabajador social
en las mismas.
Campos de intervencin del trabajador social en la prctica directa.
Ejemplificacin de la intervencin del trabajador social en desastres en
esta prctica.
reas de intervencin del trabajador social en las diferentes fases del
desastre y los enfoques que utiliza.
Las caractersticas de las fases antes, durante y despus de la ocurrencia del
evento fundamental, tanto el rea de intervencin como el nfasis del enfoque
a utilizar, como se establece en el siguiente cuadro:
Fase
Pre-impacto
o antes

reas de intervencin
1. Valoracin social.
Comprende:

Enfoques prioritarios
Preventivo

Objetivo: es actuar en
situaciones de riesgo social
Sistemas de recursos.
para evitar la aparicin de
Organizacin
de
la un fenmeno social o
comunidad.
Problemas disminuir su impacto.
sociales existentes.
Conocimiento
de
la En situaciones de desastre
poblacin expuesta sobre con base en la valoracin
desastres.
social, crear las condiciones
Redes de apoyo social.
para evitar o minimizar el
2. Planificacin
de
la impacto social de este.

intervencin.
3. Preparacin
de
la
poblacin en riesgo para
amortiguar los daos
fsicos,
espirituales,
psicolgicos y sociales
mediante:
Informacin.
Educacin.
Organizacin
de
la
comunidad.
Impacto
durante

Pos impacto
o despus

1. Atencin
de
las
necesidades de urgencia
mediata:
Alojamiento.
Alimentacin.
Vestido.
Derivacin a servicios de
salud, de localizacin de
parientes,
otros.
Intervencin en crisis.

Asistencial

2. Administracin
de
refugios.
3. Valoracin preliminar del
impacto
social
para
ofrecer la ayuda oportuna
y necesaria.

En situacin de desastre, en
un primer momento se da
una accin remedial en
caso
de
incapacidad
permanente
o
circunstancias del sistema
cliente.

Objetivo: el restablecimiento
de las funciones sociales
del
sistema
cliente
individuo,
familia,
organizacin
social,
comunidad, para que este
resuelva sus problemas
oportuna y eficazmente.

1. Valoracin social para:

El nfasis se da segn
avanza el sistema cliente en
Evaluacin del dao y la recuperacin de su
secuelas producidas por el funcionamiento social.
evento
en
las
organizaciones sociales de Asistencial.
la comunidad, las familiares
Remedial.
y el individuo.
la Continuaciones de provisin
de recursos y teraputicos
iniciados en la fase durante
3.
Administracin
de o inicia nuevas acciones de
recursos
y
servicios esta naturaleza.
2.
Planificacin
intervencin

de

sociales.
Atencin de problemas
sociales provocados por el
desastre, mediante:
Reubicacin permanente de
los damnificados.
Provisin de recursos y
servicios.
Derivacin a servicios de
salud. Terapia a grupos,
familiares o individuos.
5. Educacin y capacitacin
para
prevenir
la
disfuncionalidad social y su
cronicidad.

Rehabilitacin.
Actuar
para
corregir
secuelas sociales producto
del evento, mediante la
utilizacin de la capacidad
residual del sistema cliente
y del contexto para lograr
los ajustes entre otros
Preventivo.
Se da en situaciones de
riesgo creadas a partir del
evento. Su objetivo es evitar
o disminuir el impacto de los
problemas sociales.

Tipo de prctica y funciones del trabajador social en situaciones de


desastre.
Dependiendo de la fase del desastre, de la magnitud del impacto y de las reas
de intervencin, el mbito o nivel de abordaje del trabajador social, puede ser
nacional, regional o local y se operacionaliza por medio de dos tipos de
prctica: la directa y la intermedia.
a) Prctica intermedia
Es la prctica que da soporte y posibilita la prctica directa especialmente
cuando esta se realiza en el marco de las instituciones de bienestar social
gubernamentales o no gubernamentales, como es el caso de la atencin de
desastres. Esta prctica intermedia se da en dos mbitos o niveles, que
aunque interrelacionados presenta una clara diferenciacin. Se trata de:

mbito nacional:

El objetivo intervencin del trabajador social en este mbito corresponde a la


formulacin de la poltica social y la planificacin a nivel de las instituciones de
rango nacional. El propsito es que el trabajador social participe e influencia la
participacin nacional, respecto a la atencin de situaciones de desastre.
Algunas funciones importantes derivadas del propsito del nivel social son:
Influencias la participacin de la poltica social, a fin de que se incorpore
en estas directrices relativas al mejoramiento de la calidad de vida de los

grupos vulnerables por condiciones socioeconmicas y por exposicin al


riesgo del desastre.
Promover una formulacin de la poltica social de carcter holstico.
Incorporar en la formulacin de planificacin nacional, como miembro de
los organismos especializados en desastres o instituciones que
coadyuvan a la atencin de los miembros, teniendo presente la
obligacin del trabajador social de ejecutar roles de negociacin y
defensora para el logro de condiciones de bienestar y justicia social.

mbitos regional y local

El objetivo de la intervencin en este nivel es la planificacin y administracin


de las prestaciones y servicios sociales de las instituciones gubernamentales y
no gubernamentales responsables de la atencin del desastre en los mbitos
regional y local. El propsito de la prctica es que en situaciones de desastre,
el trabajador social participe e influencia la participacin y administre recursos,
prestaciones y servicios sociales, con el objeto de promover la eficiencia, la
suficiencia y el carcter integral de ese conjunto, as como hacer ms humana
la operacin del sistema de recursos. Para cumplir este propsito algunas de
las funciones que realiza son:
Informar y concienciar a la institucin respecto al conocimiento de la
problemtica social, el sistema de recursos y las potencialidades de la
poblacin blanca antes, durante y despus del evento.
Formular programas, proyectos y servicios sociales adecuados a las
necesidades de los usuarios es situacin de desastre, dentro del
contexto operativo y legal de la institucin.
Promover la eficiencia y suficiencia de los recursos institucionales,
formales y naturales para la satisfaccin de las necesidades y el logro de
las aspiraciones de los damnificados.
Administrara programas, proyectos y servicios sociales para afectados
por desastres.
Incorporar una visin holstica en la formulacin y administracin de las
prestaciones en servicios sociales para la poblacin afectada.
b) Practica directa
Llamada as porque las personas, familias, grupos pequeos, organizaciones
sociales y comunidades afectadas por:
Necesidades y problemas sociales no resueltos,
Exposicin al riesgo social o

Con necesidades de apoyo para lograr su promocin social.


En resumen, cuando existen obstculos para lograr una adecuacin vital
individuo-contexto. Por ejemplo:
La falta de conocimiento respecto al desastre a enfrentar, as como de la
capacitacin para el uso de estrategias para minimizar el impacto del
evento.
Desorganizacin social de los grupos de la comunidad y de las redes de
apoyo familiar como condicin propia de estos o como producto del
trauma colectivo sufrido a causa del desastre.
Condiciones negativas previas a la situacin del desastre que afectan al
individuo, a la familia, al pequeo grupo y a la comunidad.
La condicin de estrs emocional que provoca en los damnificados el
conocimiento de una amenaza, el mismo y su impacto.
Necesidades no resueltas relacionadas con situaciones de vida
cotidiana: falta de abrigo (vivienda vestido), falta o insuficiencia de
ingresos econmicos, necesidad de atencin mdica urgente, familiares
desaparecidos, desconocimiento sobre la realizacin de trmites para
obtener servicios y recursos y otros segn recursos particulares.
Para abordad el problema de los individuos, familiares, grupos pequeos y
comunidades, antes, durante y despus del desastre se pueden distinguir dos
propsitos: uno es que la gente con que se da la investigacin, utilicen sus
potencialidades y desarrollen conocimientos, habilidades y destrezas para
participar en la promocin del bienestar social, la prevencin y solucin de
problemas de vida cotidiana (Fandio pag. 1990-pag 83) antes durante y
despus de una situacin de desastre. El segundo propsito se refiere a la
asistencia de personas que por una condicin situacional o permanente no
tienen capacidad, ni recursos para resolver sus problemas (Fandio pag. 1990pag 83) producto de la situacin de desastre o agravados por esta.
Para el logro de estos propsitos, el trabajador social:
Realiza valoraciones sociales relativas a la organizacin comunal, a los
recursos, a los problemas sociales existentes, en las reas
poblacionales expuestas al riesgo.
Facilita (rol facilitador) la organizacin de la comunidad, antes, durante y
despus de desastre para que esta participe en acciones de promocin,
prevencin y asistencial en el abordaje de un desastre.

Capacita y coordina grupos voluntarios para que participen en


situaciones de desastre.
Organiza y capacita a la poblacin en riesgo y a la afectada para su
participacin en la administracin de servicios y recursos asignados para
la atencin de la situacin de desastre.
Capacitacin a las personas que constituyen el sistema cliente para que
participen, tanto en la prevencin como en la resolucin de problemas
en situaciones de desastre.
Diagnostica la situacin social de colectivos y su contexto afectados por
el desastre para fundamentar la intervencin de urgencia.
Asiste al sistema blanco cuando este es incapaz de resolver problemas
por una condicin personal o producto del desastre.
Informa respecto al sistema de recursos y capacita para el uso eficiente
de estos en la satisfaccin de las necesidades y el logro de aspiraciones
y expectativas de los afectados.
Sistematiza el conocimiento obtenido en la prctica profesional en
desastres para retroalimentar su bagaje terico metodolgico. En la
intervencin en desastre, y dentro del marco de la practica directa, el
trabajador social participa fundamentalmente con una modalidad
metodolgica globalizante que asume la situacin como una unidad,
aplicando los componentes bsicos del proceso, a saber, valoracin
social de la situacin apoyada en el conocimiento terico-emprico de la
problemtica, intervencin planificada para el cambio utilizando las
tcnicas e instrumentos adecuados a cada realidad y la evaluacin del
proceso y resultados. Si la situacin lo requiere se aplican en forma
especfica las modalidades del caso, grupo, organizacin de la
comunidad y accin social.
Campos de intervencin del trabajo social en la prctica directa
En la exposicin anterior se establecieron los lmites de la prctica directa
como la relacin trabajador social-sistema cliente en un proceso de cambio
planificado. En este contexto el trabajador social que participa en la atencin de
situaciones en desastre tiene una amplia gama de modalidades de
intervencin, tales como investigador en la valoracin social de situaciones de
desastre antes, durante y despus, facilitador de la organizacin de la
comunidad y las redes de apoyo social para la participacin, en la provisin de
servicios y recursos para los damnificados, en acciones teraputicas como
intervencin en crisis y tratamiento grupal, en forma exclusiva o integrando con

otras modalidades realiza una intervencin de tipo educativo de gran


importancia.
A modo de ejemplo a continuacin se caracterizan dos reas de intervencin
del trabajo social: provisin de recursos y servicios e intervencin en crisis.

Provisin de servicios y recursos

Naturaleza del problema


En situacin de desastre, especialmente si el evento es de gran magnitud, el
impacto en la vida cotidiana es fuerte, se presentan necesidades urgentes,
tales como vivienda, abrigo, alimentacin que requiere de una accin inmediata
de parte de los responsables. Estas necesidades pueden suplirse por medio de
dos sistemas de recursos, el de redes de apoyo social del individuo y la familia
y el de las instituciones proveedoras de recursos gubernamentales que pueden
ser locales, regionales y nacionales.
En lo que se refiere a la satisfaccin de las necesidades se establecen dos
niveles, las de sobrevivencia que requieren para su satisfaccin disponibilidad
de recursos para toda la poblacin afectada y las necesidades especiales, lo
que implica que los usuarios renan requisitos de elegibilidad para proceder a
su atencin.
Existen cuatro estrategias que pueden ser utilizadas: la referencia, la provisin
directa de recursos, la coordinacin de estos y la creacin de nuevos recursos
y servicios (Connaway y Gentry 1988 pag.68
El esta coyuntura, el trabajador social realiza una accin de enlace entre el
sistema cliente y el sistema de recursos y servicios mediante el ejercicio de
varios roles, tales como de facilitador de recursos, y administrador del
tratamiento social y de promotor.
Facilitador de recursos
El objetivo del trabajador social en el rol de facilitador de recursos es vincular a
los damnificados con la fuente proveedora de recursos, servicios y
oportunidades en las diferentes etapas de la situacin de desastre, a fin de que
estos satisfagan sus necesidades. En la etapa durante, esta satisfaccin se
realiza en un nivel bsico de sobrevivencia. En la etapa por-evento incorpora
adems otro elemento, la capacitacin de los usuarios para el conocimiento y
uso eficiente de los recursos y servicios existentes. Algunos autores consideran
este rol como un rol para-profesional, sin entrar a discutir esta posicin, lo
cierto es que en la intervencin en desastres debe ser ejecutado en forma
exclusiva o como complemento de cualquier otra forma de intervencin.

El trabajo social se apoya en conocimientos que proporcionan las diferentes


ciencias sociales, y se vale igualmente de tcnicas de investigacin,
programacin, intervencin y evaluacin comunes a otras disciplinas.
Dependiendo de la incapacidad permanente o situacional del sistema cliente y
de la destruccin causada por el desastre, el trabajador social puede:
1. otorgar cursos y servicios en forma directa,
2. informar al sistema cliente sobre la existencia de los recursos, servicios y
oportunidades relativas su necesidad y si es necesario realizar la derivacin
hacia estos,
3. capacitar al usuario para que sea efectivo en la consecucin y uso de los
mismos.
En la ejecucin de este rol debe considerarse cuatro aspectos, a saber, las
necesidades y vulnerabilidad del usuario, los recursos de este, los recursos
naturales y las redes de apoyo y la disponibilidad de recursos de instituciones
gubernamentales y no gubernamentales.
Coordinacin de recursos y administracin del tratamiento
Se da este rol cuando diferentes instituciones u organizaciones de bienestar
social proveen recursos a un sistema cliente con necesidades mltiples, muy
vulnerable y o con un poco capacidad de cambio inmediato. En estas
circunstancias el trabajador social coordina con las diferentes fuentes de
recursos y administra el tratamiento social en forma global con base en los
recursos concedidos. Esta modalidad es utilizada por este profesional para dar
una atencin integral y como una manera de racionalizar los recursos. Ambos
roles son de gran importancia cuando se trata de la intervencin en situacin
de desastre, dadas las condiciones psicosociales de los afectados y la poca
disponibilidad de recursos. En cualquiera de las modalidades anteriores, el
damnificado debe pasar por una serie de tratamientos burocrticos para la
obtencin de la ayuda, esto aumenta el estrs provocado por el desastre. Por
ejemplo los usuarios deben llenar formularios en forma directa o por medio de
entrevista, esta situacin cuando participan varias instituciones y todas tienen
diferentes frmulas, es muy molesta. Se recomienda que las instituciones
proveedoras de recursos establezcan una formula nica y as, el afectado solo
dar la informacin en una ocasin.
Promocin para la creacin de servicios
La creacin de servicios generalmente esta relacionados con proyectos de
participacin comunitaria o de grupos especficos cuyas necesidades no han
sido cubiertas. La accin del trabajador social est orientada a facilitar la

organizacin y movilizacin de los interesados con el objetivo de que los


recursos y servicios buscados.
Lo original del trabajo social radica en la capacidad y creatividad, para lograr la
integracin de todos estos elementos desde la propia perspectiva operativa.
Es factible que se de en las fases pre y pos impacto en una situacin de
desastre. En esta rea se da tanto un rol social como de provisin de recursos
y servicios.

Intervencin en crisis

Dado el impacto psicosocial que sufre la gente expuesta a una situacin de


desastre, la intervencin en crisis es una modalidad clnica de uso necesario y
de carcter transdiciplinario.
Naturaleza del problema
El desastre es un factor estresante que puede provocar crisis que se
manifiestan en la conducta y reacciones emocionales de la persona afectada.
Es un estado de desorganizacin que se caracteriza por la incapacidad para
enfrentar, y con potencial para un deterioro de gran duracin. (Karl A. Slaikeu:
1988, 156). En las situaciones de crisis se presentan cambios que afectan la
realizacin de tareas de vida cotidiana como las siguientes:
1. Cambios importantes en la conducta de los afectados, durante y despus del
evento.
2. Tensin en los vnculos del sistema social y personal del sujeto.
3. Impotencia para manejar el proceso de resolucin de problemas.
4. sentimientos de estar amenazado. (Slaikeu Karl: 1989).
Objetivos de la intervencin
Cuando un evento interfiere algunas funciones esenciales de vida cotidiana
provocando un estado temporal de desorganizacin y cuando las estrategias
usuales utilizadas por el individuo en la solucin de problemas resultan
ineficaces, se justifica una prctica teraputica usada para ayudar al cliente en
crisis mediante la promocin de un ajuste efectivo que lleve a un crecimiento y
cambio positivo por medio del conocimiento del problema, reconocimiento del
impacto y aprendizaje de las nuevas y ms efectivas conductas. (The Social
Work Dictionary: 1987)
En resumen, el desastre se constituye en un factor precipitante de la condicin
de crisis, que lleva a aplicar una modalidad metodologca de intervencin cuyo

objetivo es que los afectados logren una condicin de bienestar y desarrollen


mecanismos para la resolucin de problemas en situaciones temporales que no
pueden manejar con los recursos usuales.
La intervencin en crisis es una modalidad transdiciplinaria con un cuerpo
terico-metodolgico bsico a partir del cual cada disciplina aporta sus
particularices en la aplicacin. Esto implica que el trabajador social debe recibir
la enseanza terico-metodologa y practica que lo capacite para la aplicacin
del modelo y que su prctica debe realizarse en el contexto de la profesin. En
relacin con el trabajo social esta observacin se enmarca en el planteamiento
de Ander Egg (1982) que dice: El trabajo social se apoya en conocimientos
que proporcionan las diferentes ciencias sociales, y se vale igualmente de
tcnicas de investigacin, programacin, intervencin y evaluacin comunes a
otras disciplinas. Lo original del trabajo socia radica en la capacidad y
creatividad, para lograr la integracin de todos estos elementos desde la propia
perspectiva operativa. Esto es que la aplicacin del modelo debe de
enmarcarse y complementarse en el contexto de la profesin.
Karl A. Slaikeu (1988) en su libro intervencin en Crisis, en forma implcita,
identifica la transdiciplinariedad cuando al plantear dos momentos de la
intervencin seala a quienes pueden realizar la labor de ayuda y con que
objetivos como se indica a continuacin:
1. Primera ayuda:
Puede ser realizada por polica, clero, mdicos, enfermeras, trabajadores
sociales, maestros y oros. Su objetivo es el restablecimiento inmediato del
enfrentamiento: dar apoyo, reducir la mortalidad, vincular a los recursos de
ayuda.
2. Terapia en crisis
Pueden realizarla psiclogos, trabajadores sociales, asesores pastorales y
escolares, enfermeras psiquiatritas, etc. Su objetivo es la resolucin de la crisis:
enfrentar el suceso de crisis, integrar el suceso a la estructura de la vida,
establecer la sinceridad y disposicin para enfrentar el futuro. En los objetivos
se pueden identificar algunos de los roles que el trabajador social desempea
en esta modalidad de intervencin. Se destaca un rol clnico que es
fundamental, adems roles de facilitador de recursos y servicios, de educador,
entre otros. En relacin a la intervencin en crisis de Ricardo Hill (1979) dice
que la intervencin en esa se debe enfatizar la necesidad de ir ms all de una
evaluacin del individuo en crisis y de la familia como una unidad interaccional,
propone que se considere como tal al individuo, la familia y la comunidad. Esta
concepcin ecologista es fundamental en la prctica del trabajo social, es un
elemento propio de su perspectiva operativa (Ander Egg: 1988, 19). La misma

ha sido integrada en la prctica profesional y constituye una rica experiencia de


los y las colegas que han trabajado o trabajan en situaciones de desastre. La
autora considera importante la sistematizacin y teorizacin respecto a esta
forma de intervencin.
CONCLUSIONES
En toda situacin de desastre intervienen factores mltiples que requieren para
su abordaje de la participacin de diversas instituciones, profesionales,
tcnicos, voluntarios y los afectados; que obligan a un trabajo en equipo que
puede ser multi, Inter. O transdiciplinario.
El trabajo en equipo implica conocer la transdiciplinariedad de las acciones de
los participantes y la diciplinariedad, de ah la importancia de identificar el
campo de accin del trabajo social en estas dos modalidades.
La intervencin del trabajador social en situaciones de desastre debe darse en
todas las fases del mismo, esto es, en las fases antes, la durante y la despus
del evento.
Las lneas de accin del trabajador social estn dirigidas a la investigacin
social diagnostica, a la planificacin de la intervencin, a la evaluacin del
proceso y a la ejecucin de los planes especialmente en:
1. la prevencin y asistencia para restablecer la funcionalidad social de los
afectados,
2. la organizacin, capacitacin y promocin de los grupos y comunidades para
afrontar la situacin de desastre antes, durante y despus y
3. la coordinacin y administracin de programas y servicios sociales.
El trabajador social realiza su intervencin en desastre por medio de una
prctica intermedia y una prctica directa. Cada una de estas tiene sus lmites,
objetivos y funciones propios, pero existe una retroalimentacin e interrelacin
entre ambas.
En la prctica intermedia realiza funciones de investigacin social, planificacin
nacional, regional y local y administracin de recursos y servicios sociales en
los niveles antes mencionados.
En la prctica directa, trabajan con la gente afectada por la situacin para
conseguir su funcionalidad social por medio de enfoques asistenciales,
preventivos o de promocin, segn las circunstancias lo requieran.
En esta prctica intervienen con diferentes sistemas meta, individuo, familia,
grupo, comunidad y organizaciones sociales, utilizando modalidades de

intervencin propias y transdisciplinarias, por ejemplo; la provisin de recursos


y servicios y la intervencin en crisis, respectivamente.
Para realizar sus funciones en este campo, el trabajador social debe incorporar
a su bagaje de conocimientos, aspectos relativos a la temtica, a la teora y a la
metodologa de la profesin y a conocimientos sobre modalidades de
intervencin transdiciplinaria.
El trabajador social histricamente ha participado en el abordaje en situaciones
de desastre, concretamente en Costa Rica, han acumulado una vasta
experiencia que deben sistematizar para retroalimentar la teora sobre la
temtica y sobre la metodologa de la profesin
2.3 DISPOSITIVOS MDICOS
Hay diferentes tipos de equipos tcnicos que son necesarios para distintas
afecciones mdicas, pero hay algunos tipos de dispositivos mdicos que se
usan de forma habitual cuando los nios necesitan ayuda para respirar,
alimentarse y llevar a cabo diferentes funciones vitales, como orinar y defecar.
Respiracin
Oxgeno. Algunos nios respiran bien por s solos, pero necesitan
oxgeno adicional, sea de forma constante o intermitente. Estos nios
pueden recibir oxgeno mediante mascarillas o cnulas (pequeos tubos
que se colocan en la nariz). El oxgeno debe mantenerse alejado del
tabaco encendido, las llamas, los calefactores, el alcohol de uso externo,
la vaselina y las latas que contengan espray.
Traqueotoma. Una traqueotoma es un procedimiento donde se inserta
un tubo directamente en la va respiratoria a travs de una abertura
realizada en el cuello del paciente, a menudo cuando este no se puede
desconectar del respirador. El respirador se puede conectar a travs de
ese tubo, denominado tubo endotraqueal. Todos los cuidadores del
paciente debern aprender a cambiar y a limpiar el tubo.
Respirador. El respirador, que se conecta al tubo endotraqueal, realiza la
parte mecnica de la respiracin. Las vlvulas del respirador se gradan
para combinar aire y oxgeno (si es necesario). Todos los cuidadores
deben aprender cmo y cundo graduar los ajustes de la mquina.
Bolsa de reanimacin manual. Este dispositivo respiratorio se utiliza
como sistema de seguridad del respirador o en casos de emergencia.
Permite que el cuidador administre aire a respirar al paciente apretando
una bolsa. Debe estar siempre a mano por si fallara el respirador, as
como en aquellos momentos del cuidado del paciente en que se ha de

desconectar el respirador (como durante el proceso de aspiracin de


mucosidades oro-farngeas).
Mquina de aspiracin. Si un nio no pude toser para despejar las vas
respiratorias, es posible que deba utilizarse una mquina de aspiracin.
La aspiracin se lleva a cabo a travs de un pequeo tubo insertado
dentro de la va respiratoria (o de la abertura de la traqueotoma). Hay
diversos factores, como la afeccin mdica del nio y la humedad del
aire, que determinan la frecuencia con que debe realizarse la aspiracin.
Todo el mundo que cuide del nio debe saber utilizar la mquina de
aspiracin. Se puede utilizar tanto en versiones fijas como porttiles.
Oxmetro de pulso. Este pequeo dispositivo de monitorizacin mide la
frecuencia cardaca y la cantidad de oxgeno de la sangre. Se suele
colocar en un dedo de la mano o del pie. Est conectado a travs de un
cable a una pantalla, donde van apareciendo las mediciones y, cuando
estas son anmalas, suena una alarma. Todos los cuidadores deben
saber cules son las lecturas habituales del nio y cmo reconocer las
falsas alarmas, que pueden ocurrir cuando el dispositivo no se ha
colocado correctamente o el nio est moviendo el dedo donde lo lleva
colocado.
Alimentacin
A veces los nios no pueden tragar alimentos o necesitan ayuda para
alimentarse por otro motivo. Para que los nutrientes puedan entrar en el cuerpo
del nio, algunos sistemas de alimentacin utilizan el tubo digestivo (en cuyo
caso se habla de alimentacin enteral) mientras que otros suministran
directamente los nutrientes al torrente sanguneo (en cuyo caso de habla de
alimentacin parenteral).
El equipo de profesionales mdicos le facilitar informacin especfica sobre
cmo solucionar distintas situaciones relacionadas con el equipo tcnico, como
la obstruccin de los tubos o cundo se deberan sustituir.
Sonda nasogstrica. Se trata de un tubito que se introduce a travs de la
nariz, pasando por la garganta, hasta llegar al estmago. Se utiliza para
administrar leche artificial cuando un nio necesita que lo alimenten
durante un perodo de tiempo breve, por ejemplo, durante pocas
semanas o meses. Algunos medicamentos tambin se pueden
administrar a travs de una sonda nasogstrica.
Sonda de alimentacin. Cuando se necesita alimentar artificialmente a
un nio durante ms tiempo, se le puede introducir una sonda en el tubo
digestivo a travs de la piel de abdomen. A veces se utiliza una bomba

de alimentacin para enviar la leche artificial a la sonda y controlar tanto


la cantidad administrada como la velocidad de administracin. Algunos
medicamentos tambin se pueden administrar a travs de este tipo de
sonda. Las dos sondas de alimentacin utilizadas con ms frecuencia
son:
o La sonda de gastrostoma, que se introduce directamente en el
estmago
o La sonda de yeyunostoma, que se introduce directamente en el
intestino delgado
Alimentacin parenteral. Cuando el sistema digestivo no funciona
adecuadamente, los nutrientes se han de administrar directamente al
torrente sanguneo. Esto se puede hacer utilizando una va central, que
generalmente se inserta en el trax o el brazo. La va central y el rea
adyacente por donde el alimento entra en el cuerpo deben mantenerse
muy limpias para evitar posibles infecciones. La leche artificial no se
puede administrar a travs de una va central; se debe administrar una
mezcla especial de nutrientes adaptada a las necesidades de cada nio.
La alimentacin parenteral requiere una bomba intravenosa (IV) para
controlar tanto la cantidad de nutricin administrada como la velocidad
de administracin.
Excrecin
Paales. Los nios mayores que padecen afecciones que les dificultan
el control de esfnteres pueden necesitar paales fabricados
especialmente para esta poblacin. Es importante que los padres o
cuidadores les cambien los paales a menudo para que los nios no
lleven los paales manchados de heces durante mucho tiempo seguido,
lo que, aparte de ser incmodo, favorece las infecciones cutneas.
Catter. A los nios que necesitan ayuda para orinar les pueden colocar
un tubito que llega hasta la vejiga a travs de la uretra, denominado
catter. El tubito se puede dejar puesto para que vaya drenando
continuamente en una bolsa o se puede colocar varias veces al da para
vaciar la vejiga. A veces se abre quirrgicamente una va especial a
travs de la piel que llega hasta la vejiga para facilitar la colocacin del
catter. Siempre que se coloca un nuevo catter, se deben seguir las
instrucciones del mdico para que las bacterias no puedan entrar en la
vejiga, donde podran provocar infecciones.
Bolsa de colostoma. La colostoma es una operacin en la cual el colon
se desva a travs de la piel del abdomen para que vace por una

abertura artificial, en vez de hacerlo a travs del ano. De este modo, la


persona pasa a eliminar las heces directamente en una bolsa adherida
al orificio abierto en el abdomen. La bolsa se debe cambiar
frecuentemente.
2.4 INTELIGENCIA SANITARIA
Sistema (estructura) o Proceso (funcin)
Anlisis de la situacin de salud (incluyendo los puntos de vista epidemiolgico,
econmico y social) para determinar el comportamiento, tendencias y efectos
de los riesgos y enfermedades, tanto como de las respuestas sanitarias.
Establecer las pautas para la elaboracin o mejora de la efectividad, eficiencia
y equidad de las intervenciones sanitarias destinadas a promocionar la salud,
prevenir la enfermedad o controlar los daos a la salud.
Objetivo principal
Proveer evidencias, a los diferentes niveles de gestin y gobierno, para la
definicin de polticas, planificacin y toma de decisiones en Salud Pblica
Objetivos especficos
Fortalecer los procesos de toma de decisin de los equipos de gestin
Orientar el diseo y evaluacin de programas e intervenciones en funcin de
sus resultados de equidad, efectividad y eficiencia
Garantizar el acceso oportuno a informacin sanitaria confiable y pertinente, a
los diferentes actores institucionales
Sistema de informacin y soporte tecnolgico
Todo sistema de inteligencia se construye sobre la base de un sistema de
informacin que asegure la provisin de informacin de calidad - confiable y
oportuna.
Informacin integrada (Datawere house)
Nuevos tipos de Informacin (de usuario, de base poblacional, de
proveedores asociados)
Vigilancia de Salud Pblica
La vigilancia de riesgos y daos debe incorporar la vigilancia de factores y
resultados. Funcional a las necesidades de la poblacin.
Vigilancia demogrfica, epidemiolgica y de sistemas de salud

Diversificacin de los mtodos de vigilancia


Anlisis de Situacin y Tendencias de Salud
La informacin disponible (administrativa, epidemiolgica, econmica, social)
se analiza con la contribucin de mtodos y tcnicas de diferentes disciplinas.
Principios orientadores y contraste con las polticas institucionales
Anlisis de riesgos y anlisis de escenarios
Carcter propositivo : orientacin y diseo de intervenciones
Investigacin y Evaluacin aplicadas
La investigacin permite explicar el estado actual de las cosas y comprender
los efectos de las acciones para modificarlo. En ausencia de investigacin, la
informacin queda reducida a la descripcin de eventos.
Prioridades de investigacin
Pertinencia a toma de decisiones
Pluralismo metodolgico
Monitoreo, evaluacin y Anlisis de Situacin
Evaluacin de la situacin y tendencias de salud (riesgos, daos,
demandas, acceso) y sus factores determinantes
Identificacin de las necesidades y desigualdades de salud de la
poblacin.
Generacin de informacin til para la evaluacin del desempeo de los
servicios de salud
Desarrollo de metodologa, tcnicas y estrategias para el manejo,
interpretacin y comunicacin de la informacin a los responsables de la
salud pblica, incluidos los actores externos, los proveedores, y los
ciudadanos
Vigilancia e intervenciones en Salud Pblica
Vigilancia de riesgos y daos a nivel local, para generar respuestas rpidas,
dirigidas a la prevencin o control.
Diseo de intervenciones en salud pblica, basadas en resultados de
investigaciones (costo-efectividad)
Capacidad de conectarse con redes nacionales e internacionales que permitan
evaluar y afrontar problemas de salud comunes.
Investigacin en Salud Pblica

La investigacin rigurosa dirigida a aumentar el conocimiento que apoye la


adopcin de decisiones en sus diferentes niveles.
Establecimiento de alianzas con los centros de investigacin e instituciones
acadmicas, para realizar estudios que apoyen la adopcin de decisiones de la
autoridad sanitaria nacional en todos sus niveles y en todo su campo de
actuacin.
III.

PROMOCIN DE LA SALUD, PREVENCIN DE ENFERMEDADES,


RECUPERACIN Y REHABILITACIN

Referirse a este aspecto implica considerar las posibilidades y limitaciones


dentro de las instituciones de salud, las expectativas de los usuarios, los
intereses profesionales, la relacin de la labor institucional con el plan de salud
y las causas de morbi-mortalidad vigentes, y la estructuracin de los niveles de
atencin en salud.
Los centros de atencin peditrica del pas dirigen sus acciones hacia:
a) La disminucin de las principales causas de morbi-mortalidad, atacando
factores previsibles;
b) La disminucin o desaceleracin de las consecuencias biopsicosociales
de las enfermedades que ya se presentaron.
En cada nivel de atencin en salud se definen acciones curativas y preventivas,
con nfasis en una de ellas conforme se avanza en la pirmide o estructura
escalonada, siempre dentro del marco antes sealado.
El trabajo social ubicado en centros peditricos de hospitalizacin atiende
usuarios de los servicios de salud con expectativas de asistencia directa para
resol ver aquellos problemas psicosociales, sociolaborales y socioeconmicos,
que inciden en su salud.
Brinda Servicios teraputicos directos en aquellos casos que ameritan
modificaciones en las relaciones familiares e individuales. En los que se
requiere de modificaciones o acciones ambientales, socio-econmicas,
laborales, socio-legales, son referidos hacia los recursos institucionales,
comunales e individuales, externos al Hospital. O sea, que se depende de
estos recursos para surtir efecto en la situacin problema.
El inters profesional radica en explorar factores causales, factores asociados,
- grupos riesgo y posibles consecuencias de problemas de salud, para brindar
un tratamiento efectivo en conjunto con el paciente, la familia, instituciones y
fuerzas vivas de la comunidad.

La O.M.S. en 1986 desarrolla lo que se conoce con la Carta de Ottawa, con 5


premisas para la prevencin y promocin de la salud:
Reforzar la accin comunitaria.
Promocionar el concepto de salud.
Promocionar los medios necesarios para la salud.
Crear un ambiente favorable a la promocin de la salud.
Desarrollar una poltica pblica sana.
Para esto hay 6 objetivos a cumplir por todos los pases:
Promocin de estilos de vida sanos.
Promover la participacin eficaz de la poblacin en los temas de salud.
Desarrollar polticas de apoyo social donde se valoricen los cometidos
de la familia en el fortalecimiento de estilos de vida sanos.
Llevar a cabo programas de educacin.
Proporcionar conocimientos y motivaciones para un comportamiento
saludable: alimentacin equilibrada, no al tabaco, promocin del ejercicio
fsico y dominio del estrs.
Disminuir comportamientos perjudiciales como son el uso de alcohol y
drogas, como son es el abuso de medicamentos y como es la
prevencin de la conducta peligrosa y los comportamientos sociales y
violentos.

Que buscamos con la promocin y prevencin de la salud?

Que la gente desee est sana.


Que sepa conseguirlo.
Conseguir que la gente acte sanamente.
Que sean capaz de buscar ayuda para conseguirlo.

En que nos basamos para poder llevar a cabo los niveles


de prevencin?

El indicador tiene que tener validez: capacidad del indicador para medir
lo que tiene que medir.
Tener fiabilidad: que sea capaz de medir con exactitud lo que tiene que
medir.

La OMS nos dice que debe tener en cuenta la medicin de la salud.

La planificacin sanitaria, en un objetivo de la medicin de la salud. Y a su vez


tiene 3 objetivos:
Poder marcar prioridades.
Recursos necesarios
Evaluacin de resultados.
La informacin a la poblacin sobre los problemas de salud.
Investigacin.
NIVELES DE ATENCIN
Se define niveles de atencin como una forma ordenada y estratificada de
organizar los recursos para satisfacer las necesidades de la poblacin1. Las
necesidades a satisfacer no pueden verse en trminos de servicios prestados,
sino en el de los problemas de salud que se resuelven.
Clsicamente se distinguen tres niveles de atencin.
Atencin individualizada
El primer nivel es el ms cercano a la poblacin, o sea, el nivel del primer
contacto. Est dado, en consecuencia, como la organizacin de los recursos
que permite resolver las necesidades de atencin bsicas y ms frecuentes,
que pueden ser resueltas por actividades de promocin de salud, prevencin
de la enfermedad y por procedimientos de recuperacin y rehabilitacin.
Es la puerta de entrada al sistema de salud. Se caracteriza por contar con
establecimientos de baja complejidad, como consultorios, policlnicas, centros
de salud, etc. Se resuelven aproximadamente 85% de los problemas
prevalentes. Este nivel permite una adecuada accesibilidad a la poblacin,
pudiendo realizar una atencin oportuna y eficaz.
Atiende mediante investigacin, diagnstico y tratamiento, todas
aquellas situaciones de pacientes que le son referidos, porque existen
factores sociales causales o asociados al proceso salud - enfermedad rehabilitacin.
Emite recomendaciones profesionales en pacientes de alto riesgo de
morbi-mortalidad.

Programa, ejecuta y evala actividades relacionadas con la orientacin y


tratamiento de situaciones de orden socio-econmico, socio-laboral y
psicosocial que afectan a los pacientes y sus familias.
Planea y ejecuta tratamientos prolongados de situaciones complejas que
quieren de supervisin y forman parte de grupos vulnerables.
Atencin grupal
En el segundo nivel de atencin se ubican los hospitales y establecimientos
donde se prestan servicios relacionados a la atencin en medicina interna,
pediatra, gineco-obstetricia, ciruga general y psiquiatra.
Se estima que entre el primer y el segundo nivel se pueden resolver hasta 95%
de problemas de salud de la poblacin.
Programa, ejecuta y evala trabajo social de grupo, con pacientes y
familias que presentan situaciones mdico-sociales complejas con
caractersticas comunes, factibles de tratamiento grupal.
Efecta trabajo social de grupo como medio para realizar educacin o
capacitacin social en relacin con problemas de salud especficos.
Disea, ejecuta y evala proyectos dirigidos a la intervencin en
problemas sociales que afectan a grupos de pacientes.
Disea, organiza, ejecuta, supervisa y evala programas de promocin,
cursos de capacitacin y conferencias sobre aspectos mdico-sociales
vinculados a su quehacer.
Atencin comunal
El tercer nivel de atencin se reserva para la atencin de problemas poco
prevalentes, se refiere a la atencin de patologas complejas que requieren
procedimientos especializados y de alta tecnologa.
Su mbito de cobertura debe ser la totalidad de un pas, o gran parte de l. En
este nivel se resuelven aproximadamente 5% de los problemas de salud que se
planteen.
Promueve acciones sociales dirigidas a la atencin de problemas de
salud pblica.
Promueve la organizacin comunal alrededor de patologas mdicosociales en nios, concentrada en determinadas poblaciones y donde se
observen elementos susceptibles de modificacin; en coordinacin con
los recursos institucionales y comunales existentes.

Participa con equipos multidisciplinarios en labores preventivas,


garantizando que esa labor parta de un diagnstico sobre la situacin
real de salud de la poblacin.
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Para que los niveles de atencin funcionen adecuadamente debe existir un
sistema de referencia y contrarreferencia que permita la continencia o
capacidad operativa de cada uno de los mismos. Para que el proceso de
atencin a los usuarios se pueda dar ininterrumpidamente por parte del sistema
sanitario, los niveles de atencin deben de funcionar con una adecuada
referencia y contrarreferencia y para esto es fundamental la coordinacin entre
los diferentes niveles. Para que esto se pueda dar debe existir una continencia
o capacidad operativa de cada uno de ellos acorde con las necesidades,
debiendo tener siempre en cuenta que la entrada del usuario al sistema debe
darse siempre desde el primer de atencin.
La referencia constituye un procedimiento administrativo-asistencial mediante
el cual un establecimiento de salud, (de acuerdo al nivel de resolutividad que le
corresponda), transfiere la responsabilidad del cuidado de la salud de un
paciente o el procesamiento de una prueba diagnstica, a otro establecimiento
de salud de mayor capacidad resolutiva.
La contrarreferencia es el procedimiento administrativo-asistencial mediante el
cual el establecimiento de salud de referencia, una vez resuelto el problema de
salud, devuelve la responsabilidad del cuidado de salud de un paciente o el
resultado de una prueba diagnstica, al establecimiento de salud referente (de
menor complejidad) para su control y seguimiento necesario.
NIVELES DE COMPLEJIDAD
Se entiende como complejidad el nmero de tareas diferenciadas o
procedimiento complejos que comprenden la actividad de una unidad
asistencial y el grado de desarrollo alcanzado por ella. Cada nivel de atencin
condiciona el nivel de complejidad que debe tener cada establecimiento. El
grado de complejidad establece el tipo de recursos humanos, fsicos y
tecnolgicos necesarios para el cumplimiento de los objetivos de la unidad
asistencial, sus servicios y organizacin.
El primer nivel de Complejidad se refiere a policlnicas, centros de salud,
consultorios y otros, donde asisten profesionales como Mdicos Familiares y
Comunitarios, Pediatras, Gineclogos, Mdicos Generales.
En el segundo nivel de Complejidad se ubicara, al igual que en el nivel de
atencin, a los hospitales con especialidades como Medicina Interna, Pediatra,
Ginecologa, Ciruga General, Psiquiatra, etc.

El tercer nivel de complejidad se refiere a establecimientos que realizan


prestaciones mdicas y quirrgicas con presencia de subespecialidades de
stas, que se caracterizan por un uso intensivo de recursos humanos y
equipamientos, con la realizacin de procedimientos complejos y uso de alta
tecnologa.
NIVELES DE PREVENCIN
La Prevencin se define como las Medidas destinadas no solamente a
prevenir la aparicin de la enfermedad, tales como la reduccin de factores de
riesgo, sino tambin a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez
establecida (OMS, 1998).
La intervencin profesional est encaminada bsicamente hacia tres frentes.
Dicho en otras palabras, las actividades preventivas se pueden clasificar en
tres niveles, con mayor nfasis en los dos ltimos:
Prevencin primaria, a travs de mtodos que permitan evitar la
produccin de problemas mdico-sociales previsibles
Prevencin secundaria, tiene por objeto realizar un diagn6stico y
tratamiento - social precoces, de manera que se evite o reduzca el
deterioro o secuelas, en aquellos menores que tienen pronsticos
reservados respecto a su enfermedad.
Prevencin terciaria: con medidas dirigidas a disminuir la discapacidad
y minusvala resultante de enfermedades que no es posible tratar
completamente y que dejan secuelas importantes
Prevencin Primaria
Son medidas orientadas a evitar la aparicin de una enfermedad o problema
de salud mediante el control de los factores causales y los factores
predisponentes o condicionantes (OMS, 1998, Colimn, 1978)
Las estrategias para la prevencin primaria pueden estar dirigidas a prohibir o
disminuir la exposicin del individuo al factor nocivo, hasta niveles no dainos
para la salud. Medidas orientadas a evitar la aparicin de una enfermedad o
problema de salud, mediante el control de los factores causales y los factores
predisponentes o condicionantes (OMS, 1998, Colimn, 1978).
El objetivo de las acciones de prevencin primaria es disminuir la incidencia de
la enfermedad. Por ejemplo: uso de condones para la prevencin del VIH y
otras enfermedades de transmisin sexual, donacin de agujas a usuarios de
drogas para la prevencin del VIH y la hepatitis, programas educativos para

ensear cmo se trasmite y cmo se previene el dengue, prohibicin de la


venta de bebidas alcohlicas a menores de edad.
Prevencin Secundaria
Est destinada al diagnstico precoz de la enfermedad incipiente (sin
manifestaciones clnicas). Significa la bsqueda en sujetos aparentemente
sanos 6 de enfermedades lo ms precozmente posible. Comprende acciones
en consecuencia de diagnstico precoz y tratamiento oportuno. Estos objetivos
se pueden lograr a travs del examen mdico peridico y la bsqueda de casos
(Pruebas de Screening).
En la prevencin secundaria, el diagnstico temprano, la captacin oportuna y
el tratamiento adecuado, son esenciales para el control de la enfermedad.
La captacin temprana de los casos y el control peridico de la poblacin
afectada para evitar o retardar la aparicin de las secuelas es fundamental. Lo
ideal sera aplicar las medidas preventivas en la fase preclnica, cuando an el
dao al organismo no est tan avanzado y, por lo tanto, los sntomas no son
an aparentes. Esto es particularmente importante cuando se trata de
enfermedades crnicas. Pretende reducir la prevalencia de la enfermedad
(OMS, 1998, Colimn, 1978).
Ejemplo es el tratamiento de la hipertensin arterial en sus estadios iniciales
realizando un control peridico y seguimiento del paciente, para monitorear la
evolucin y detectar a tiempo posibles secuelas.
Prevencin Terciaria
Se refiere a acciones relativas a la recuperacin ad integrum de la enfermedad
clnicamente manifiesta, mediante un correcto diagnstico y tratamiento y la
rehabilitacin fsica, psicolgica y social en caso de invalidez o secuelas
buscando reducir de este modo las mismas. En la prevencin terciaria son
fundamentales el control y seguimiento del paciente, para aplicar el tratamiento
y las medidas de rehabilitacin oportunamente. Se trata de minimizar los
sufrimientos causados al perder la salud; facilitar la adaptacin de los pacientes
a problemas incurables y contribuir a prevenir o a reducir al mximo, las
recidivas de la enfermedad. Por ejemplo en lo relativo a rehabilitacin
ejemplificamos: la realizacin de fisioterapia luego de retirar un yeso por
fractura.
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD (APS)
Es una estrategia definida en la conferencia de Alma Ata en 1978, donde se
estableci un avance para superar los modelos biomdicos, centrados en la
enfermedad que privilegian servicios curativos, caros, basados en

establecimientos de segundo y tercer nivel por modelos basados en la


promocin de salud y preventivos de la enfermedad a costos razonables para
la poblacin. La APS fue definida como: la asistencia sanitaria esencial,
basada en mtodos y tecnologas prcticos cientficamente fundados y
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos de la
comunidad, mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el
pas puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con
espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin
La APS no es atencin de segunda clase destinada a comunidades vulnerables
socioeconmicamente, sino que es una estrategia dirigida a todos los sectores
sociales sin distincin.
Se destacan como elementos esenciales de la APS: el suministro de alimentos
y nutricin adecuada, agua potable y saneamiento bsico, la asistencia
materno-infantil, la planificacin familiar, inmunizaciones, la prevencin y lucha
contra las enfermedades endmicas locales, el suministro de medicamentos
esenciales, y el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos
comunes.
Refiere la estrategia como lneas de accin para su implementacin las
siguientes: reorientacin del personal de salud hacia la APS, participacin de la
comunidad, coordinacin intersectorial e interinstitucional, centralizacin
normativa y descentralizacin ejecutiva, enfoque de riesgo, coordinacin
docente asistencial y cooperacin internacional.
Desde 1978 han existido importantes cambios en el contexto mundial, as como
en la conceptualizacin y prctica de la APS. En tal sentido, a partir del ao
2005, se elabor en Montevideo un documento aprobado posteriormente por la
OPS/OMS de Renovacin de la APS11. En ste la APS se centra en el sistema
de salud en su conjunto, incluyendo todos los sectores. Distingue entre valores,
principios y elementos. Los valores son los principios sociales, objetivos o
estndares apoyados o aceptados por un individuo, clase o sociedad, como,
por ejemplo, el derecho al mayor nivel de salud y la equidad. Los principios son
los fundamentos, leyes, doctrina o fuerza generadora sobre la cual se soportan
los dems elementos. Por ej.: dar respuesta a las necesidades de salud de la
poblacin, con orientacin hacia la calidad. Los elementos son parte o
condicin de un componente que generalmente es bsico o esencial por
ejemplo; atencin integral e integrada, orientacin familiar y comunitaria,
nfasis en la promocin y prevencin.
La participacin convierte a los individuos en socios activos en la toma de
decisiones sobre la asignacin y el uso de los recursos, en la definicin de las
prioridades y en la garanta de la rendicin de cuentas. A ttulo individual, las
personas deben ser capaces de tomar decisiones de forma libre y han de estar

plenamente informadas en lo que respecta a su salud y la de sus familias, con


un espritu de autodeterminacin y confianza. A nivel social, la participacin en
el mbito de la salud es una faceta de la participacin cvica en general,
garantiza que el sistema de salud refleje los valores sociales, y proporciona un
medio de control social y responsabilidad respecto a las acciones pblicas y
privadas que repercuten en la sociedad.
PROMOCIN DE LA SALUD
La promocin de salud como tal es una estrategia establecida en Ottawa, en
1986, donde se la define como: el proceso que proporciona a los individuos y
las comunidades los medios necesarios para ejercer un mayor control sobre su
propia salud y as poder mejorarla.
La estrategia propone la creacin de ambientes y entornos saludables, facilita
la participacin social construyendo ciudadana y estableciendo estilos de vida
saludables. El compromiso de la promocin de salud supone, involucrar a la
comunidad en la implantacin de las polticas. La promocin de la salud est
ligada ntimamente a la salud e involucra sustancialmente a la vida cotidiana,
esto es: la vida personal, familiar, laboral y comunitaria de la gente.
La prevencin se refiere al control de las enfermedades poniendo nfasis en
los factores de riesgo, y poblaciones de riesgo; en cambio la promocin de la
salud est centrada en sta y pone su acento en los determinantes de la salud
y en los determinantes sociales de la misma (cuando se hace referencia a
prevencin se centra en la enfermedad y cuando se habla de promocin en la
salud).
ALGUNAS PRECISIONES CONCEPTUALES
1. La estrategia de la APS es aplicable en todos los niveles de atencin,
desde el equipo de salud que trabaja en el primer nivel, hasta en la
gestin de servicios de alta complejidad en el tercer nivel.
2. La APS, en consecuencia, no es sinnimo de primer nivel de atencin.
3. La prevencin primaria se desarrolla en todos los niveles de atencin, ya
sea en un programa de prevencin primaria, como, por ejemplo, de
inmunizaciones en el primer nivel, hasta la prevencin de escaras
(prevencin terciaria) en un CTI (tercer nivel de atencin).
4. Prevencin Primaria y Primer Nivel de Atencin no son sinnimos
5. En cada nivel de atencin, primero, segundo y tercero se pueden
desarrollar todos los niveles de prevencin. Por ejemplo en el primer
nivel se pueden desarrollar acciones de prevencin primaria, secundaria

y terciaria, tal es el caso de la prevencin terciaria en cuanto a acciones


de rehabilitacin en el primer nivel de atencin.
6. La APS no es sinnimo de prevencin primaria, ya que la estrategia
desarrolla todos los niveles de prevencin.
7. En suma: no son sinnimos: primer nivel de atencin, prevencin
primaria y atencin primaria de la salud.
EL TRABAJADOR SOCIAL CONTEMPORNEO
En su vertiente profesional, el trabajo social se plantea como objetivo genrico
contribuir al desarrollo e incremento del bienestar social y la calidad de vida.
Para ello, ya desde sus inicios, se ha considerado como objetivo bsico de
intervencin profesional potenciar y promocionar tanto las capacidades y
recursos individuales y colectivos de los propios usuarios, como potenciar
asimismo organizaciones, estructuras sociales y formas de vida que refuerzan
el bienestar social.
Dentro de este marco profesional, el trabajo social ejerce, por una parte, una
funcin promocional y de desarrollo social orientada a potenciar los recursos
comunitarios, as como a optimizar la utilizacin de los recursos institucionales
para una mejor respuesta a las necesidades humanas y sociales. Por otra
parte, ejerce una funcin preventiva cuando acta sobre las causas de
determinados problemas sociales o cuando organiza programas de atencin,
dirigidos a grupos de poblacin ms vulnerables o que se hallan en situacin
de riesgo.
Tambin ejerce una funcin de atencin a personas, familias o grupos que
estn en situaciones de crisis y requieren una respuesta inmediata, o bien en
situaciones de carencia, que necesitan una asistencia social planificada para
superar sus dificultades; y atiende tambin problemas especficos que tienen
una dimensin colectiva.
Segn Lina Snchez, trabajadora social en Colombia, el trabajo social se
desarrolla bsicamente en el contexto de los servicios para el bienestar de las
diversas administraciones (estatales, autonmicas y locales) y en servicios y
organizaciones privadas, cooperando tambin con organizaciones de
voluntariado, con grupos de ayuda mutua, asociaciones, en unas reas que
comprenden, entre otras, el estudio de las necesidades sociales de grupos
especficos de poblacin, como tercera edad, discapacitados, juventud, etc; la
planificacin y ejecucin de programas de promocin, prevencin y asistencia;
y la organizacin y gestin de servicios para el bienestar.
La incidencia del trabajo social se produce en los mbitos de los individuos,
familias, grupos, comunidades e instituciones. Para el ejercicio de sus

funciones en dichos mbitos, utiliza tcnicas que le permiten analizar e


interpretar las demandas que plantean los usuarios reales y potenciales de los
servicios sociales.
Puede, adems, valorar y definir las necesidades; ofrecer respuestas
planificadas que incluyen la movilizacin de recursos materiales y humanos de
los propios usuarios y de la propia comunidad. Estas tcnicas tienen un
carcter relacional. Se basan en conocimientos de las actitudes y motivaciones,
as como de las relaciones y comportamientos sociales.
IV.

SERVICIOS DE CUIDADOS CRTICOS, DISCUSIN DE CASOS

PROTOCOLO DE INTERVENCIN EN CRISIS


1. Entre las funciones de la Trabajadora Social debe realizar una intervencin
en Crisis a un paciente, que hubiere sufrido algn tipo de violencia sexual o
cualquier tipo de maltrato.
2. Como punto de partida la profesional debe identificar, entender y evaluar el
Sndrome del Trauma del Maltrato y/o abuso.
3. El proceso de intervencin en crisis se brindar bajo tomando en cuenta
tres fases que atraviesa la vctima:
Fase Aguda:
Durante esta fase la profesional brindar una consejera efectiva (si es posible
entablar conversacin con la vctima) misma que dirija hacia propsitos
especficos que puedan ayudar a adaptarse a la situacin y reducir ansiedades
y sobre todo a restablecer los sentimientos de autocontrol.
Los puntos de intervencin en esta fase son: el estado emocional, la
clarificacin, el seguimiento de la evaluacin de la salud y la orientacin legal.
Adems, se deber explicar la vctima la necesidad de que se le notifique sobre
el incidente a la red de apoyo identificada por:
Garantizarle seguridad y apoyo establecido una relacin de empata con
el/la vctima.
Explorar sentimientos y preocupaciones principales.
Explorar el evento de agresin sexual o violencia.
Clarificar el significado de la agresin para la/el paciente.

Orientar sobre asuntos prcticos que confrontar en aspectos de salud,


legal, proteccin y emocional.
Ofrecer apoyo y disponibilidad de seguimiento.
Fase Ajuste:
Este periodo se caracteriza por la disminucin de la ansiedad inmediata. La
vctima intenta regresar a sus actividades. Muchas veces se reprimen, se
niegan o se racionalizan emociones y sentimientos, pueden disminuir o
desaparecer el coraje y la depresin dependiendo de la edad de la vctima.
La intervencin de la profesional de ayudar en esta fase debe dirigirse hacia la
presentacin, la discusin y la evaluacin de las opciones por parte del o la
cliente. Este proceso debe culminar en la toma de decisiones sobre los
problemas prcticos que genera el maltrato recibido.
La vctima es quien toma la decisin y la profesional de la ayuda le brindar el
apoyo factible para ejecutarlas.
Fase de Integracin:
Una vctima de cualquier tipo de agresin o maltrato atraviesa por diferentes
etapas de desorganizacin de su vida cotidiana durante la fase aguda. Su
ajuste, en ltima instancia depender de una variedad de factores, tales como:
nivel de estabilidad, fortaleza personal, el agrado de apoyo que reciba de su
familia y de aquellas personas significativas en su vida, la forma de que ha sido
tratada con posterioridad al asalto y la efectividad con que haya intervenido la
profesional de Trabajo Social.
Durante este periodo post traumtico, la persona sobreviviente puede sentir la
necesidad de estar solo/a para intentar reconciliar sus sentimientos y
pensamientos en torno a la agresin sexual o maltrato. Es posible en ese
momento se retire de la relacin de ayuda, y aunque la profesional de ayuda
trate de que regrese, la persona sobreviviente puede manifestar que una no
tiene nada que discutir y no necesita ayuda.
Durante todo el proceso de ayuda la profesional de Trabajo Social debe hacer
despliegue de tres destrezas bsicas: Empata, Respeto sin Juicio y
Autenticidad. En buena medida estas destrezas garantizan unos parmetros
mnimos de efectividad en la intervencin. El proceso de ayuda se terminar
cuando se haya logrado atender las necesidades de la persona sobreviviente
que surgieron a raz del maltrato. Toda vez que la persona sobreviviente sea
capaz de manejar los problemas que cada necesidad represente hacia una
solucin adecuada, estar en disposicin de reintegrarse a la rutina de vida que
llevaba previo a la violacin o maltrato.

4. De acuerdo a la edad del paciente, ms el tipo de maltrato que haya


sufrido, Trabajo Social remite a la Institucin correspondiente el caso.
ASPECTOS TICOS DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS
La Biotica ha surgido como un pujante movimiento de aplicacin casi universal
en las Ciencias sobre todo en las Ciencias Mdicas; si valoramos que dentro
de la Medicina los Cuidados Intensivos tienen un fundamental papel en la
atencin al paciente grave, comprenderemos su importante interrelacin con el
mismo dado los complejos problemas ticos que se suceden. Por ello hemos
querido hacer una revisin de los aspectos bioticos ms relevantes y un breve
anlisis de nuestra posicin como intensivistas, teniendo en cuenta de que
estos aspectos no han sido discutidos en las comisiones nacionales y pudiesen
no existir criterios comunes. Al final lo que pretendemos es sembrar la inquietud
cientfica entre nosotros e incitarnos a la discusin y posterior lineamiento de
nuestra conducta.
Dos hechos han contribuido de forma especial a definir el momento actual de la
Medicina: el progreso cientfico y el acceso de la sociedad a un nuevo marco
de valores.
El progreso cientfico ha permitido que la Medicina haya cambiado en los
ltimos 10 aos ms que en los 10 siglos anteriores. Los nuevos medios de
diagnstico y tratamiento permiten resolver situaciones insospechadas 1.
Paralelamente, la sociedad ha alcanzado (en muchos casos) un nuevo marco
de valores: el respeto a la dignidad de la persona humana, eliminacin de
desigualdad por credo, raza, o posicin social; todo esto junto a la libertad de
conciencia y pluralidades ha conducido al reconocimiento de las autonomas de
las personas, el derecho a participar en las decisiones que a cada uno le
concierne; quebrndose la tradicional relacin mdico/paciente.
No hablar sobre estas cuestiones sera adoptar la actitud del avestruz y el nivel
alcanzado en el aspecto social y por la medicina en Cuba hara no tolerable
este hecho. Sobre estos aspectos vamos a reflexionar en las siguientes
pginas analizando el papel del colectivo de salud en su interrelacin con el
paciente grave de forma especfica en los Cuidados Intensivos.
A lo largo de ms de dos milenios predomin el principio benfico del
pensamiento hipocrtico:
Dirigir la dieta con los ojos puestos en la recuperacin de los pacientes, en la
medida de mis esfuerzos y de mi juicio y les evitar toda maldad y dao. No
administrar a nadie un frmaco mortal aunque me lo pida, ni tomar la
iniciativa de este tipo...

La tica (conocimiento organizado de la moral) surge con Scrates segn


Aristteles, lo que es confirmado por Sneca quien seala que Scrates defini
que la sabidura suprema es distinguir los bienes de los males''. Aldo Leopold
(1933) escribi en el Journal of Forestry un artculo titulado tica de la
conservacin'' y por ello se considera el precursor de la Biotica 3.
Antes de la dcada de los aos 70 del siglo XX la relacin mdico-paciente ha
sido tradicionalmente paternalista y absolutista 4.
A partir del siglo pasado el arte integral e intuitivo casi mgico de la tradicin
galenohipocrtica ser reemplazado por un racionalismo positivista y la
Medicina se afianza como ciencia basada en la Fsica experimental, la Qumica
y la Biologa.
Ocurre en la segunda mitad del siglo XX un explosivo crecimiento cientfico y
tecnolgico que beneficia a los pacientes ms graves con el surgimiento de las
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) pero se plantean entonces problemas en
otros aspectos como la relacin mdico-paciente.
En estas reas crticas se tiende a la despersonalizacin del paciente entre
otras cosas por el corto tiempo de convivencia; el paciente y sus familiares
tienden a creer ms en las tcnicas y en los equipos, que en el conocimiento
diagnstico o teraputico. As mismo al prolongar la vida en forma
intervencionista (apoyo ventilatorio, hemodinmico, nutricional, etc.) se
plantean entonces situaciones no conocidas hasta entonces.
Nos damos cuenta de que los pacientes no presentan slo problemas
biolgicos sino tambin ticos, en la irrupcin del paciente en la problemtica
moral del acto mdico, el enfermo se transforma de objeto de deberes en
sujeto de derechos. Por vez primera se comienza a pensar no slo en la
biologa sino en la biografa del paciente.
A partir de 1970, los enfermos empezaron a tener conciencia plena de su
condicin de agentes morales autnomos, libres y responsables que no quieren
establecer con sus mdicos relaciones de padres a hijos, sino como la de
personas adultas que mutuamente se necesitan y respetan.
A lo largo de la historia la tica mdica ha sufrido transformaciones, el punto de
partida lo podemos ubicar con los griegos con el juramento hipocrtico, el
cambio a la concepcin cristiana de la compasin en el medioevo, hasta el
Renacimiento donde se introducen conceptos ms profanos a punto de partida
de la Filosofa y el Derecho. En el mundo moderno los filsofos han revitalizado
diversos principios como la igualdad, libertad, respeto a la autonoma y la
futilidad.

En 1971 Van Rensselaer Potter, onclogo y profesor de la Universidad de


Wiscousin introdujo por vez primera el trmino BIOTICA en su obra "Biotica:
un puente al futuro" y sealaba que la denominaba de este modo para enfatizar
los dos ms importantes ingredientes: el conocimiento biolgico y los valores
humanos7.
La tica Mdica habr de hacer lo posible por respetar en forma escrupulosa y
al mismo tiempo la autonoma, la beneficencia y la justicia. Trata la Biotica de
un movimiento, un trabajo interdisciplinario, un proceso creciente de bsqueda
de valores morales a favor de la salud y de la vida humana, de la investigacin
en torno a la vida del hombre desde su concepcin hasta su muerte. Trata de
vincular la tica con la Biomedicina, trata de humanizar la Medicina y defender
los derechos del paciente4.
La Biotica demanda que la valoracin estrictamente tcnica de los hechos
cientficos sea complementada con la estimacin de los valores
acompaantes pblicos e individuales (humanos, autonmicos, sociales, etc.) o
sea, que para el intensivista ser la sustitucin de la mentalidad tecnolgica de
limitarse a optimizar cada parmetro tecnolgico alterado por otra actitud ms
racional dirigida al logro de los objetivos de la Federacin Mundial de
Sociedades de Medicina Intensiva:

Mantener una vida de calidad.


Aliviar el sufrimiento.
Evitar riesgos al paciente.
Restaurar la salud.
Respetar los derechos de los pacientes.

Deontolgicamente la Biotica se fundamenta en cuatro principios prima


fascie lo que significa que deben ser respetados cuando no existen conflictos
entre ellos:

Beneficiencia
Autonoma
Justicia
No maleficiencia

Beneficencia

Tiene entre sus acepciones la realizacin activa del bien y la proteccin de los
intereses as como la no maleficencia. La beneficencia implica tres conceptos:
el de procurar los mejores intereses para el paciente como tal y como lo
entiende la Medicina , la definicin del bien como abstraccin y la advertencia
de prevenir el mal innecesario. La ciencia sin conciencia puede ser quizs ms
peligrosa que la conciencia sin ciencia. La posesin de las dos, sin duda, har

del mdico el profesional ideal, el verdadero mdico virtuoso. El fin moral ltimo
del principio de beneficencia ser promocionar los mejores intereses del
paciente desde la perspectiva de la medicina. Esos intereses no son otros que
su vida, su salud y su felicidad. El beneficio positivo que el mdico est
obligado a alcanzar es curar la enfermedad y evitar el dao cuando haya
esperanza razonable de recuperacin. Al mdico, en principio, le est vedado
hacer dao a no ser que ste sea la va para llegar a la curacin. La
beneficencia entonces supone la obligacin de balancear el dao que se va a
infligir y los beneficios que se van a recibir. Es cumplir con el principio de
beneficencia a travs del principio del doble efecto 3.
Autonoma
Significa:
Tener la libertad de elegir.
Tener la capacidad de fijar una posicin propia con respecto a
determinado hecho.
Poder asumir la responsabilidad de sus propios actos.
Este principio ha sido generado en medios jurdicos e implica la capacidad de
comprender las situaciones propias y de perseguir objetivos personales sin
estar dominados por coacciones. A diferencia del modelo de beneficencia este
principio entiende los valores y creencias del paciente como la principal
consideracin en la determinacin de la responsabilidad del mdico; y se aplica
a las responsabilidades del mdico porque mdicos y pacientes no son iguales
en cuanto a la posesin de informacin y capacidad de controlar hechos y
circunstancias. Este principio no es aplicable a todos los enfermos, pues como
ocurre en Terapia Intensiva, algunos pueden estar incapacitados o
incompetentes, en cuyo caso ser representado por un tutor o familiar. Toda
persona competente es autnoma en sus decisiones.
Para efecto de la toma de decisiones no todos los pacientes hacen uso de su
derecho de autonoma: unos por incapacidad absoluta (neonatos, ancianos
incompetentes mentalmente, pacientes en estado comatoso), otros por
incapacidad relativa (pacientes sin confianza en su propia determinacin pese
a la informacin suministrada por su mdico). Tanto en una como en otra
circunstancia la autonoma puede ser delegada en el mdico: en la primera
situacin por los familiares, en la segunda por el mismo paciente 3.
Justicia
Igualdad en las prestaciones asistenciales. En la UCI se traduce en que todos
los pacientes crticos deben tener iguales oportunidades, tratando de conseguir
el mejor resultado con el menor costo econmico, humano y social.

No maleficencia

Slo se debe tratar con aquello que este indicado y que proporcione un
beneficio cientficamente probado. Los procedimientos diagnsticos y
teraputicos respetarn en forma escrupulosa el equilibrio entre el riesgo y el
beneficio y no causarn dao fsico ni psquico 8.
El anlisis de estos principios a la luz de las normas que rigen nuestra sociedad
dan una idea de la magnitud de la base social de nuestro sistema, que va
dirigida a la defensa del principal tesoro del ser humano: la vida y la dignidad
plena del hombre.
Estos principios tienen dos niveles de jerarquizacin: Pblico (Justicia y No
Maleficencia) y Privado o Individual (Beneficencia y Autonoma) si existiera
conflictos entre ellos, los segundos sern de obligatorio cumplimiento, siempre
que no haya conflicto con los primeros8.
CONCEPTOS ACTUALES RELACIONADOS CON LA ATENCION DEL
PACIENTE CRTICO.
Existen toda una serie de situaciones propias o frecuentes en Cuidados
Intensivos sobre las cuales vamos a reflexionar.
La muerte

El acto de morir puede alcanzar un significado distinto en un medio tan


tecnificado como la UCI, tanta tcnica al servicio del hombre puede variar y an
aberrar su significado.
Rochefaucauld seal: La muerte y el sol no deben mirarse fijamente, sin
embargo el intensivista la mira casi a diario, ste es el desafo.
Eutanasia (buena muerte) Muerte natural, suave, indolora, sin agona o muerte
criminal provocada sin sufrimiento, por agentes adecuados. La palabra
eutanasia deriva del griego eu: bien y thanatos: muerte. Segn el Diccionario
de La Real Academia significa muerte sin sufrimiento fsico y en sentido
restricto la que as se provoca voluntariamente.
Eutanasia activa directa involuntaria. Muerte provocada por la accin del
mdico sin consentimiento del paciente; se aproxima o iguala al homicidio y fue
practicada por los nazis. El paciente es competente mentalmente pero se
procede sin su consentimiento y no se brinda informe al respecto, en realidad
nunca se le ha preguntado sobre la eutanasia. No es legal en ninguna parte.

Eutanasia activa directa voluntaria. Ser la muerte inducida por el mdico


con consentimiento del paciente terminal. Tambin llamada: eutanasia activa
voluntaria, solo aceptada en los territorios del nordeste de Australia, Holanda y
Blgica, la polmica actual se basa sobre la tica de este ltimo tipo de
eutanasia aprobada en pases como Holanda y Blgica. El Dr. Acosta Sariego
seala que las diferencias socioeconmicas y culturales hacen que el
enfrentamiento a estos problemas sea diferente. En Cuba la equidad social nos
ha llevado a la solucin de muchos de los problemas que aquejan a la regin,
nos asemeja en cuanto situacin de salud se refiere a los pases del primer
mundo por lo que este debate adquiere especial importancia.
Nuestra tica clnica admite el rechazo al tratamiento aunque la prctica del
principio de la veracidad soportable en cuanto al paciente grave o terminal
dificulta las decisiones, a la vez que se rechaza el encarnizamiento teraputico,
o sea, cuidados desproporcionados en la circunstancia citada: admisin a UCI,
monitorizaciones invasivas, aplicacin de soportes mecnicos de la vida,
trasplantes, etc.; una actitud teraputica que conlleva agresividad y no tiene
probabilidades razonables de conseguir los objetivos para la que se instala;
frente a la identificacin primer mundista del derecho a morir dignamente por
medio de la Eutanasia Activa y el Suicidio Asistido, promueve el modelo de
Cuidados Paliativos, que siempre que la situacin del paciente lo permita podr
desarrollarse en el hogar rodeado del cario de sus familiares y atendido por el
mdico y enfermera de familia.
Eutanasia activa indirecta. Muerte no solicitada por el paciente terminal y
facilitada por un efecto indirecto no buscado mdicamente, ejercitada bajo el
principio moral del doble efecto: cuando de un acto mdico puede derivarse un
efecto perjudicial y otro beneficioso, el acto es lcito, aun apareciendo el primer
efecto, siempre que el fin fuese lograr la aparicin del segundo. Por ejemplo,
usamos opiceos para calmar el dolor en un paciente terminal y se provoca la
muerte por depresin respiratoria. Se considera legal y ticamente correcta, es
practicada en muchos pases.
Eutanasia pasiva u Ortotanasia. Equivale a respetar el fallecimiento biolgico
sin actuar para retrasarlo, lo que se considera moral y jurdicamente correcto.
Para algunos la eutanasia pasiva incluye la prctica de terminar con
tratamientos que sostienen la vida en el enfermo termina: ventilacin y nutricin
artificial con el consentimiento del paciente o tutor, el paciente pudiera estar
comatoso y no tener capacidad para requerirla. Algunos la han llamado
eutanasia activa no voluntaria. Otros sealan que no debera llamarse en
realidad eutanasia y que este trmino es una reliquia histrica. Por siglos se ha
considerado legal y tico en la mayora de los pases. Los mdicos holandeses
han dado la bienvenida a la distincin entre eutanasia y sedacin terminal, en
la cual se alivia el dolor induciendo un estado de coma permanente por drogas
que reducirn el nivel de conciencia del paciente que est muriendo de manera

que no est consciente de su alrededor ni de su sufrimiento. El Ministro de


Salud Clmence Ross seal: que la sedacin terminal y la suspensin de
la alimentacin artificial e hidratacin eran parte de la teraputica mdica
normal y por consiguiente diferente a la eutanasia. En un estudio a gran escala
sobre las decisiones que se toman al final de la vida en Holanda (Mayo del
2002) se sugiri que entre el 4 y el 10% de todas las muertes ( 6 000 a 14 000
pacientes) ocurren siguiendo el principio de la sedacin terminal.
Distanasia o Ensaamiento Terapetico. Muerte lenta, dolorosa; agona
prolongada.
Es la prctica que tiende a alejar lo ms posible la muerte usando no slo los
medios ordinarios, sino los extraordinarios. Es la aplicacin consciente de
tratamientos desproporcionados al paciente terminal.
Desde el punto de vista tico el exceso teraputico puede vulnerar los
principios bioticos ya citados pues la prolongacin estril de los sufrimientos
sin esperanzas en una situacin de dependencia de medidas artificiales, puede
llegar a resultar cruel y atentar contra la dignidad de la persona violando el
principio de la no maleficencia.
Suicidio Voluntario o Asistido. Puede definirse como el hecho de
proporcionar a los pacientes los recursos mdicos que sern utilizados para
cometer suicidio, por ejemplo, la prescripcin de una gran cantidad de
barbitricos a una persona que luego la utiliza para cometer suicidio. Los
principales argumentos que apoyan al suicidio ayudado y a la eutanasia estn
basados en el respeto por la libertad de eleccin del paciente y el supuesto
derecho de los individuos para recurrir a la asistencia mdica para terminar su
dolor y sufrimiento con alguna de las dos medidas. Los principales argumentos
que se oponen a estas medidas sern el respeto por la vida humana, la
proteccin de pacientes vulnerables y el temor al abuso. Es aceptado en el
estado de Oregn (USA) y en Holanda.
Veamos algunas cifras. Un estudio realizado en Holanda, muestra que desde
1996 el reporte de casos de eutanasia se increment desde 41 hasta 54%. Las
muestras estimaron en 3500 los casos de eutanasia en el 2001. El 2.5% de
todas las muertes, mientras que el suicidio asistido caa desde 400, en 1995 a
300 en el 2001. El total de peticiones para eutanasia permaneci igual,
alrededor de 9 700, de los que el 39 % fueron aceptados por el mdico en el
2001. Igual porcentaje que en 1995 y el nmero de casos en los que el mdico
termin con la vida del paciente sin una explcita peticin, permaneci igual o
sea alrededor de 900.
Elementos que conforman una BUENA MUERTE:

Elementos de una "buena muerte" en la cultura occidental moderna. Muerte


libre de dolor.
Conocimiento explcito de la inminencia de la muerte.
Muerte en el hogar rodeado de familiares y amigos.
Una muerte consciente en la que previamente se han resuelto los
conflictos personales y de negocios.
Ver la muerte como un hecho de crecimiento personal.
Morir de acuerdo a la preferencia personal y de acuerdo a las
caractersticas personales.
Se entiende por Dignidad, como dice el Diccionario de la Lengua Espaola: un
comportamiento con gravedad y decoro, una "cualidad que enriquece o
mantiene la propia estima y la de los dems. Si en verdad nos estimamos a
nosotros mismos no iremos a aspirar jams a que se nos compadezca por
nuestro estado de miseria y de dolor. Pero as como tenemos el derecho de
vivir con dignidad se asume que tambin tenemos el derecho de morir con
dignidad.
En cambio, hoy las salas de Cuidados Intensivos y de Cuidados Especiales
pueden convertirse en sitios de encarnizamiento teraputico, vale decir, de la
utilizacin de procedimientos encaminados a diferir una muerte bienhechora.
En los ltimos cincuenta aos han surgido recursos heroicos que hacen factible
que los mdicos puedan prolongar la vida de sus pacientes crticamente
enfermos: hidratacin y equilibrio electroltico, hiperalimentacin, dilisis,
antibiticos, ciruga cardiaca, respiracin artificial, trasplantes, resucitacin
cardiopulmonar. Desafortunadamente no siempre la calidad de vida que se
ofrece haciendo uso de aquellos est de acuerdo con la dignidad de la
persona. Hay algo ms; las unidades de cuidados intensivos no fueron creadas
ni diseadas pensando en la parte afectiva o sentimental del paciente. Son
totalmente deshumanizadas: espacios reducidos en los cuales hay inevitable
promiscuidad con prdida de la privacidad de los pacientes.
Como hay restriccin o supresin de visitas queda el enfermo aislado del medio
familiar negndosele uno de los apoyos emocionales ms importantes. Los
equipos mecnicos monitorizados, con sus tubos, cables, luces y alarmas,
hacen el ambiente ms ttrico e inducen mayor ansiedad. Adems hay
movimiento inusitado de mdicos y enfermeras, rdenes a voz en cuello,
carreras, equipos y aparatos que se movilizan, resucitadores que se ponen en
marcha, camillas en que ingresan pacientes crticos y en que sacan cadveres.
No puede ignorarse que muchos pacientes internados en las unidades de
cuidados intensivos logran superar la enfermedad crtica y recuperarse
favorablemente. Pero hay otros que salen de ellas a otros destinos para
permanecer all un tiempo indeterminado sin esperanza de recuperacin alguna
hacindose acreedores a la conmiseracin general al quedar convertidos en un

verdadero vegetal. S, son vegetales, pues "'viven" pero carecen de las


caractersticas propias del hombre: personalidad, memoria, sociabilidad,
capacidad de accin, sentimientos, reflexin, etc.
Qu hacemos entonces?
Dar el derecho al mdico de quitar la vida, en cualquier forma, sera ir en contra
de lo natural, el profesional de la Medicina est para dar alivio, esperanza o
vida, nunca para quitarla; prima el respeto por la vida, en cualquiera de sus
variantes, como lo estableci hace casi 25 siglos el Juramento Hipocrtico. En
una situacin sin posibilidades reales acudiremos a los Cuidados Paliativos,
nuestro sistema Social y de Salud esta preparado para llevarlos a cabo, an en
el hogar del enfermo, procurando una muerte digna sin acudir a los enunciados
primer mundistas. Nosotros los mdicos daremos apoyo no falsas
esperanzas - , seremos un arma de aliento o consuelo pero no instrumentos de
infortunio, independientemente de los criterios o tecnicismos de alguna
literatura actual; algo de paternalismo es inherente a la humana condicin del
mdico, como se dice en un trabajo reciente matemos al dolor no al paciente.
El Dr. K. F. Gunning, de Holanda, opuesto a la eutanasia ha dicho: "una vez
que usted acepta el matar como una solucin para un problema, usted
encontrar maana cientos de problemas para los que el matar, pudiera ser
visto como una solucin".
Al abordar este tema podemos enfrentar situaciones en realidad aberrantes, as
vemos como las autoridades suizas estn preocupadas legislando para
eliminar lo que ha dado en llamarse turismo del suicidio; as vemos como el
nmero de extranjeros que viajaron a Zurich para cometer suicidio asistido,
creci desde slo 3 personas en el ao 2000 hasta 55 personas el pasado ao
2002.
Muerte Enceflica. El avance logrado en la Terapia Intensiva , sobre todo en la
segunda mitad del siglo XX, ha permitido ampliar la definicin clnica tradicional
de la muerte, concebida por el cese de los latidos cardiacos. Esta situacin
propia a la atencin de pacientes crticos, resulta peculiar de los Cuidados
Intensivos; el desarrollo de la Ciencia y la Tecnologa permite describir en
algunos enfermos la prdida de todas las funciones enceflicas mientras otros
rganos mantienen an su integridad.
Mollaret, profesor del Hospital Claude Bernard de Pars en 1959 emple por
vez primera el trmino coma de pass (coma sobrepasado) para referirse a
este estado que va ms all del coma profundo en el cual se asocia un
cerebro muerto a un cuerpo vivo.
El reconocimiento de este estado clnico tiene gran importancia pues se
obtienen rganos y tejidos para trasplantes, se alivia la carga psicolgica

negativa de familiares y personal mdico y paramdico de las UCI y se reducen


los gastos innecesarios por la atencin de estos pacientes que no tienen
ninguna posibilidad de recuperacin.
El desarrollo del concepto de que una persona est muerta cuando ha perdido
en forma permanente todas las funciones enceflicas superiores, ha originado
una lgica reaccin en mdicos, telogos, juristas, filsofos, etc. No slo para
la obtencin de rganos deber pronunciarse la muerte de un enfermo con
lesiones neurolgicas irreversibles sino por razones cientficas, morales,
sociales y econmicas.
Cuando el personal mdico ha diagnosticado la muerte enceflica, se realiza el
trasplante de rganos o del tejido determinado pues el paciente ha fallecido, es
decir, dej de ser persona y por tanto adquiere la condicin jurdica de
cadver. El cadver en nuestra legislacin, si bien es objeto de regulacin
jurdica, no est considerado un bien patrimonial, no puede ser objeto de
Derecho, y no constituye una unidad bio-sico-social; no es por tanto persona, ni
posee personalidad jurdica.
En nuestro pas el diagnstico de muerte enceflica tiene su fundamento en el
Decreto 139 de 1983, 31 que es el Reglamento de Salud Pblica y sus
aspectos son:
La donacin de rganos, sangre y otros tejidos es un acto libre que expresa la
voluntad del donante o quien lo represente.
Se realiza slo con fines humanitarios.
Pueden donar sus rganos los mayores de 18 aos que estn en pleno
uso de sus facultades mentales, si es menor de 18 aos se exige la
autorizacin del padre, madre o representante legal.
En el carn de identidad deber constar su decisin de donar los
rganos y tejidos. Si fallece antes de producirse este hecho se requiere
la autorizacin del padre, la madre o tutor legal.
Slo ser admisible este procedimiento mdico cuando est avalado por
fines teraputicos.
Toda conducta mdica relacionada con el diagnstico de muerte
enceflica y trasplante de rganos y tejidos humanos ser efectuada por
un personal de alta calificacin encargado de ello.
Como se aprecia, en nuestro pas para diagnosticar la muerte enceflica y
practicar trasplantes, es imprescindible tener una elevada educacin tica y se
exige una estricta observancia por parte de todo el personal mdico y
paramdico de los principios ticos surgidos del desarrollo moral y humano de
nuestra sociedad.

Estado Vegetativo Persistente. El estado vegetativo persistente es


diagnosticado cuando un paciente no es capaz de tener conciencia de s
mismo y de su medio y mantiene las funciones autonmicas. No existen
esperanzas de cambio de esta situacin por ninguna va. Terreno resbaladizo!
pues existe un amplio espectro de situaciones desde el estado vegetativo hasta
la plena conciencia siendo la frontera entre estos extremos el llamado estado
de baja conciencia, el cual no tiene una definicin absoluta. En estos casos la
situacin desde el punto de vista clnico nos impresiona como intermitente
cunta carga de subjetividad y de buenos deseos pueden nublar nuestro
razonamiento?; en ocasiones nos impresiona que pudiese existir respuesta a
estmulos aunque la persistencia de la situacin vegetativa ser la regla. En
realidad no sabemos si el paciente es capaz de algn grado de apreciacin de
su estado si pueden experimentar dolor somtico o emocional.
Los criterios diagnsticos para el estado vegetativo persistente se resumen a
continuacin:
El paciente no demuestra evidencias de tener conciencia de s mismo y
del medio que le rodea.
Hay dao cerebral usualmente de causa conocida consistente con el
diagnstico.
No existen causas reversibles presentes.
Como mnimo 6 meses, usualmente 12, han pasado desde el inicio del
cuadro clnico.
Qu nivel de error o poca certeza acerca del diagnstico de estado vegetativo
es aceptable?
El diagnstico del estado vegetativo es difcil pues no hay una prueba definitiva
para valorar el nivel de conciencia. El sustrato neuroanatmico y los
mecanismos subyacentes de la conciencia no son todava bien conocidos; en
realidad la naturaleza de la conciencia en s misma es sujeto de mucho debate
filosfico y neuropsicolgico por lo que hay posibilidad para lo incierto y el error.
Esto contrasta con la muerte cerebral donde los aspectos neuroanatmicos,
neurofisiolgicos y diagnsticos estn bien definidos; sucede entonces que el
estado vegetativo ser simplemente uno de los fines del espectro de la
conciencia y no habr una separacin obvia con otros estados de bajo nivel de
conciencia.
Se originan entonces 3 preguntas ticas:
En ausencia de pruebas diagnsticas definitivas qu nivel de gradacin
de la conciencia tiene nuestro paciente?
Podremos igualar el estado vegetativo a la ausencia de conciencia?
E insistimos, qu nivel de error o poca certeza acerca del diagnstico
de estado vegetativo es aceptable?

Las ancdotas de recuperacin tarda son difciles de sustentar y no sabemos


cunto de certero fue el diagnstico inicial (basados fundamentalmente en la
clnica) y/o cun buena fue la recuperacin. Como el nivel de certeza acerca de
su pronstico o cualquier nivel de recuperacin es incierto, el enfoque legal,
primer mundista, es en extremo difcil teniendo en cuenta sus posiciones
jurdicas, religiosas, econmicas, filosficas y an polticas; hay lugares en
donde el cmo morir sera el motivo de discusin: Retiramos la alimentacin y
la hidratacin oral?, El alimento o hidratacin oral son formas de teraputica?,
que al retirar el alimento o el aporte de lquidos la muerte se producir
alrededor de los 14 das y esto puede afectar la conciencia de las personas,
no habr una forma ms directa y rpida de producirla? 33 No se trata de
ciencia ficcin ni de una macabra obra de humor negro, se est debatiendo la
vida de las personas en busca de su buena muerte; en nuestro pas las
preocupaciones son ms sencillas, si no se ha podido certificar su situacin de
cadver se trata de un paciente ms, no ha perdido su condicin de persona y
todo el esfuerzo de nuestro sistema social y de salud va encaminado a un trato
digno y humano donde se lucha pues an no se ha dicho la ltima palabra,
hacer lo contrario ira en contra de los ms elementales principios de la tica,
no hemos aprendido por dems a valorar los costos econmicos cuando existe
la duda o la ms mnima posibilidad de recuperacin, seguiremos tratando a
nuestro paciente con toda la dignidad y entrega que requiera su caso.
Cuidados Paliativos: Sern legales y ticamente permisibles. El problema
resulta en diferenciar los cuidados paliativos de la eutanasia. Se plantea que si
las acciones de un mdico cumplen con los siguientes tres criterios representan
cuidados paliativos adecuados:
Evidencia subjetiva u objetiva que indica que el paciente en estado
terminal tiene dolor.
Que la respuesta a la teraputica sea proporcional al nivel del dolor y
haya un crculo de realimentacin progresiva entre los sntomas del
paciente y la respuesta a la teraputica mdica.
La intencin del mdico ser aliviar el dolor y no matar al paciente.
Consentimiento Informado: Ser aquel proceso informativo mediante el cual
en un lenguaje asequible el paciente recibe del mdico toda la informacin
sobre tratamientos alternativos y riesgos que le permitan tomar una decisin.
No ser obligatorio en situaciones que supongan un riesgo inminente para la
salud, ni como es frecuente en las UCI en situaciones de urgencia. Trmino
nuevo que traduce un derecho del paciente dentro de la biotica mdica y cuyo
principal objetivo ser el proteger la autonoma del paciente, este trmino
comenz a circular por vez primera en 1957 en Estados Unidos de Amrica a
raz del conocido caso Salgo.

El problema principal del consentimiento puede ser el conflicto creado por las
dudas existentes, sobre hasta qu punto el fomentar la autodeterminacin de
los pacientes o apoyar el paternalismo de los mdicos favorecer el bienestar
tanto individual como social.
El derecho del paciente a participar en las decisiones del tratamiento est
reconocido en la ley, la filosofa, las polticas pblicas y el ejercicio clnico.
Justice Cardozo en 1914 deca: Todo ser humano adulto y en sus cabales
tiene el derecho de determinar que debe hacerse con su propio cuerpo. En
Terapia Intensiva sucede con frecuencia que el paciente no puede hablar por
tener un tubo endotraqueal o se muestre aparentemente desconectado del
medio como consecuencia de la administracin de algn sedante, lo que no
significa que no est demandando alguna explicacin que le haga sentirse
partcipe en el manejo de su proceso; este desconocimiento sobre su estado
genera inseguridad derivada de la escasa informacin recibida 1. Por esta razn
nuestra poltica en nuestro servicio es la de hablar con el paciente aunque
aparentemente l no pueda relacionarse con nosotros, la transmisin de este
mensaje mejor an por una voz familiar no en pocos casos ha resultado en
seguridad y confianza para nuestros enfermos reforzando su autoestima y
elevando sus deseos de luchar por la vida. El enfermo conserva durante su
estancia en la UCI el derecho a decidir entre diferentes opciones teraputicas,
e incluso la posibilidad de negarse al tratamiento. Sin embargo este ejercicio de
autonoma choca con la falta de competencia mental de muchos de los
pacientes y la dudosa competencia de casi todos los ingresados 1. El nivel
cultural y el estado psicolgico del enfermo sern hechos a tener en cuenta,
recordar que ni el paciente tiene que saberlo todo ni el mdico tiene que
decirlo todo.
Tratamiento Ftil: Sera aquel que de forma emprica tendra tan mnimas
posibilidades de ser eficaz, que su probabilidad exacta de xito sera
impredecible o matemticamente incalculable. La actuacin ftil nunca logra el
objetivo de beneficio por mucho que se repita y si lograse alguno la relacin
causa y efecto sera cientficamente indemostrable al aplicarla a la poblacin,
clnicamente irrelevante y estadsticamente no significativa. Muchos
tratamientos producen efectos concretos sobre determinados rganos y/o
territorios, pero si ese efecto parcial no supone un beneficio sobre la persona
como un todo, esos tratamientos son ftiles8. Por lo general se considera un
tratamiento ftil cuando la probabilidad de xito es muy baja o la calidad de
vida, que es la meta del tratamiento, se considera inaceptable.
Orden de No Reanimar (ONR): Es aquella mediante la cual un facultativo
responsable contraindica las maniobras de resucitacin cardiopulmonar ante
una parada cardiorrespiratoria. Ser una orden mdicamente electiva, pues
debe de existir una contraindicacin mdicamente razonable y ticamente

opcional pues puede ser a peticin del paciente. La existencia de una ONR no
supone ni la modificacin del tratamiento ni la negacin del ingreso en la UCI.
La ONR se dar si:
La calidad de vida es baja antes las maniobras de resucitacin.
Se espera mala calidad de vida despus de las maniobras de resucitacin.
No se espera ningn beneficio mdico de la resucitacin.
No deber practicarse reanimacin cardiopulmonar en enfermos terminales en
la etapa final de sus padecimientos, ni en pacientes con gran deterioro de sus
funciones cerebrales que le impidan tener autoconciencia (estado vegetativo
persistente o demencia senil avanzada), as como tampoco en aquellos
enfermos que hayan manifestado sus voluntades de no ser sometidos a este
tratamiento.
S estar indicada en todo caso de parada cardiaca sbita e inesperada en una
persona que de otra forma podra continuar el curso de su vida, se considere o
no enferma y se tenga o no conocimiento de la causa de la parada cardiaca.
En el Reino Unido han sido publicadas las guas denominadas: Decisiones
relacionadas a la Resucitacin Cardiopulmonar (RCP) las mismas aconsejan
que las decisiones sobre la RCP debern basarse en una amplia comunicacin
entre los profesionales de la Salud, el paciente y las personas cercanas al
mismo; que la decisin de intento de RCP debern basarse en la decisin
individual de un paciente mentalmente competente y debidamente informado
que refleje sus mejores intereses, si los intereses del paciente son
desconocidos o no han podido indagarse siempre se intentar la reanimacin.
Como cualquier teraputica, se usar siempre siguiendo el objetivo principal de
cualquier teraputica: obtener el mximo beneficio con el mnimo de dao al
paciente; basndose en las circunstancias individuales y teniendo en cuenta
que donde la parada cardiorespiratoria representa un claro evento terminal la
RCP pudiera considerarse inapropiada.
Paternalismo: Ser la suposicin de que el mdico tiene mayor capacidad
para determinar cules son los mayores intereses del paciente limitando su
autonoma con el fin de protegerlo de consecuencias cuyas dimensiones el
enfermo podra no apreciar.
En Terapia Intensiva hay numerosos ejemplos: la reanimacin a pesar de la
decisin opuesta del paciente o la indicacin ante una patologa terminal, la
indicacin no autorizada de transfusiones, etc. Toda decisin no consultada
sobre la enfermedad, la negacin de la informacin o las maniobras
diagnsticas o teraputicas pueden potenciar la dependencia; el problema del
paternalismo entonces debe ser planteado sobre la definicin de autonoma y
competencia que responda al interrogante de cmo justificar las intervenciones

diagnsticas o teraputicas en los casos que en un enfermo se encuentre con


un grado de autonoma cuestionable o limitada y necesite imperativas
decisiones mdicas. Cuando la competencia del paciente est disminuida, es
difcil determinar hasta qu punto son autnomas las decisiones, cuando est
en juego la vida si se rechaza el tratamiento el mdico no puede permanecer
absorbido o preocupado por reclamos de autonoma o de muerte con dignidad.
En realidad existen cuatro limitaciones para la autonoma verdadera: el
conocimiento de los hechos (dificultad en la captacin), la comprensin de los
mismos (dificultad en la elaboracin), las coacciones internas (dolor, angustia,
miedo o depresin) y las coacciones externas (hospitalizacin, el ambiente de
las reas crticas, precipitacin de los acontecimientos y las figuras autoritarias
del equipo de salud). El mdico est preparado para mantener la vida adems
de respetar la autonoma sin olvidarse de lo difcil que puede ser esa doble
obligacin en situaciones crticas y ambivalentes en un paciente con autonoma
reducida.
En virtud del paternalismo mdico promulgado por el Juramento Hipocrtico, el
paciente fue considerado durante muchos siglos como un incompetente mental
y excluido de las determinaciones mdicas a que hubiera lugar en el proceso
teraputico. Ese paternalismo desmedido era dogmtico y autoritario. En el
ejercicio diario el mdico no puede adoptar siempre una posicin tan dura en
relacin al paternalismo en el coloquio que el mdico debe sostener con su
paciente, adems de informar con honestidad, puede orientar o aconsejar si as
se lo solicita ste o si a la luz de la lgica cientfica la determinacin que ha
tomado es equivocada. Hacer recapacitar paternalmente a un enfermo
empecinado de seguro que ha curado a muchos. El paternalismo puede
considerarse un recurso lcito siempre y cuando no se utilice de manera
constante y radical, pues sera aceptar que todos los pacientes carecen de
razn. Si el mdico, cualquier mdico, careciera siquiera de un asomo de
paternalismo, dejara de ser mdico, en el sentido ms noble y trascendente de
la palabra: en el humanitario. No debe olvidarse que de ordinario el enfermo es
un sujeto en inferioridad de condiciones fsicas y anmicas que requiere
comprensin, orientacin y apoyo. Al ofrecerle el mdico su ayuda ya est
comportndose paternalmente. El mdico puede y debe manifestar su
desacuerdo cuando lo asista la certeza de que el paciente se ha decidido por
algo que no lo va a favorecer. Pretender acabar con el paternalismo mdico, de
tajo y en todos sus grados, es pretender acabar con el papel humanitario del
mdico.
Hay otros aspectos que se desean considerar:
Paciente en estado crtico: El que padece una enfermedad aguda con
definidas posibilidades de recuperacin y a quien el proceso patolgico ha
inducido cambios en su organismo que lo ponen en riesgo de morir.

Paciente terminal: El que padece una enfermedad aguda sin posibilidades de


recuperacin y a quien el proceso patolgico ha inducido cambios en su
organismo que hacen que la muerte sea inevitable. No es susceptible de
admisin en UCI. El previsible fallecimiento distingue al paciente terminal del
paciente irreversible o incurable en el que el plazo no es previsible, ejemplo: el
diabtico es un paciente incurable, pero habitualmente no terminal.
Competencia mental: Es aquella capacidad que permite al paciente
establecer un proyecto de vida personal, ajustando razonadamente a l sus
decisiones cuando ejercita su derecho de autonoma al ser capaz de
comprender, reflexionar y comunicarse . El paciente incompetente ser
representado por un tutor legal.
Apoyo vital: Es toda tcnica que aplicada al organismo puede sustituir la
funcin fisiolgica de un rgano cuando su afectacin ponga en peligro la vida.
Cada tcnica de apoyo vital puede ser o no aplicada en cada paciente.
En una de las Jornadas de Medicina Crtica desarrolladas en Argentina, se
trabaj en un Taller de Biotica llegando entre otras a las siguientes
conclusiones:
Los problemas bioticos en Cuidados Intensivos se encuentran
enmarcados dentro de los existentes en toda la Medicina.
Hay en las reas crticas un sesgo biolgico excesivo que dificulta la
visin unitaria del paciente como persona.
Mantener el mensaje de vida e impedir la generacin de formas indignas
de muerte cuando el paciente no tiene posibilidades.
Replantear los problemas bioticos dentro del marco de la interpretacin
que la sociedad tiene hoy sobre el progreso de la Medicina.
Reconocer que en cada acto mdico hay un momento tcnico y un
momento tico.
Los modelos econmicos vigentes condicionan y presionan las
decisiones mdicas exigiendo pensar en un nuevo concepto de justicia
distributiva de los recursos de salud.
Las Sociedades de Medicina Crtica debern asumir como compromiso formal
esta tarea de reflexin, comunicacin y docencia tratando de que la misma
trascienda su esfera especfica y la proyecte a los distintos estamentos de la
Sociedad.
Al final destacar como del planteamiento social se deriva la concepcin tica de
la Salud, nuestro sistema facilita el enfoque humanista considerando la Salud
de forma igualitaria y humanista al alcance de todos, en otros sistemas sociales
el enfoque humanista no es tal, se hace hincapi en los aspectos jurdicos que
sirven de teln al componente econmico del Sistema de Salud.

BIBLIOGRAFA
http://intermountainhealthcare.org/hospitals/lds/services/women/Documents/gui
de%20to%20nicu%20spanish.pdf
http://es.slideshare.net/cristinavlzr/trabajo-social-en-el-rea-de-la-salud
http://www.binasss.sa.cr/revistas/ts/v11n281987/art04.pdf
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http://www.who.int/ihr/AreasofworkES.pdf
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S1688423X2011000100003&script=sci_arttext
http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol2_4_03/mie15403.htm
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http://www.seattlechildrens.org/kids-health/parents/para-padres/la-saludgeneral/c_mo-organizar-lo-cuidados-m_dicos-especiales-en-casa/
http://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/3655753.pdf
http://www.bvsde.paho.org/texcom/cd051477/minaya.pdf

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