Preguntas de oftalmologa

147. Las siguientes entidades pueden acompaarse de inflamacin ocular (uvetis) excepto
una. Indique cual.
1.
2.
3.
4.
5.

Sarcoidosis.
Artritis idioptica juvenil.
Enfermedad de Behet.
Enfermedad de Marfan.
Esclerosis mltiple.

La respuesta es la 4, enfermedad de Marfan. Las tres primeras son enfermedades que

producen de forma clsica uvetis. En cuanto a la sarcoidosis, podemos acordarnos de la
fiebre uveoparotdea o sndrome de Heerfordt, una presentacin muy caracterstica de dicha
enfermedad. El Behet tambin es una causa tpica de uvetis posterior. La artritis idioptica
juvenil es la causa ms frecuentes de uvetis en la infancia. A nada que hayamos estudiado en
la parte de oftalmologa (o en reumatologa) las enfermedades autoinmunes relacionadas con
uvetis, podremos descartar la sarcoidosis, la artritis idioptica juvenil y la enfermedad de
Behet. Las dudas quedan entre la enfermedad de Marfan y la esclerosis mltiple. Puede
tener cierta dificultad decidirse entre ambas, ya que la complicacin oftalmolgica tpica de la
esclerosis mltiple es la neuritis ptica, no la uvetis. Sin embargo, aunque es una asociacin
menos frecuente, tambin se relaciona con uvetis intermedia. De hecho, las uvetis
intermedias se clasifican bsicamente en dos: las asociadas a la esclerosis mltiple, y las
puramente idiopticas o pars planitis. Si conseguimos descartar tambin a la esclerosis
mltiple, podemos concluir que la respuesta es el Marfan por descarte.
Tambin puede deducirse la respuesta correcta porque el sndrome de Marfan es la nica de
las cuatro enfermedades que no es autoinmune, y al fin y al cabo las uvetis son tambin
autoinmunes. El sndrome de Marfan es un trastorno gentico de las fibras elsticas del tejido
conectivo, con numerosas alteraciones sistmicas y un fenotipo caracterstico. El problema
oftalmolgico tpico es la luxacin del cristalino hacia una posicin superior y temporal. El
cristalino se encuentra sujeto en su posicin central gracias a unos ligamentos llamados en
conjunto znula de Zinn. Esta znula se vuelve laxa en las personas con Marfan, hasta que se
desplaza el cristalino. Tambin hay otras alteraciones estructurales y anatmicas, pero no hay
problemas inflamatorios o autoinmunes. Es decir, que no es causa de uvetis. Si nos hemos
estudiado bien el sndrome de Marfan y sabemos que no tiene que ver con la patologa
autoinmune, podramos contestarla correctamente aun sin descartar las otras.

148. Mujer de 30 aos que acude a urgencias por prdida de visin, dolor, ojo rojo y
fotofobia de OI de 5 das de evolucin. En el diagnstico diferencial debes incluir todas
estas patologas EXCEPTO una:
1.
Uvetis anterior
2.
lcera corneal
3.
Iritis traumtica
4.
Esclerouvetis
5.
Coriorretinopata central serosa
La respuesta en la 5. Coriorretinopata central serosa. Se trata de una enfermedad de la
mcula tpica de personas jvenes o en edad media, que cursa con prdida visual. Sin
embargo, nunca produce los dems sntomas: ni dolor, ni ojo rojo ni fotofobia. El resto de
enfermedades pueden cuadran con todos los sntomas descritos.
Si nos fijamos, podemos incluir dentro del concepto de uvetis tanto la respuesta 1 (uvetis
anterior), como la 3 (iritis traumtica, que es una uvetis anterior pero no autoinmune sino
asociada a un traumatismo ocular), como la 4 (esclerouvetis, que es una combinacin entre
escleritis y uvetis; ambas enfermedades son autoinmunes y pueden aparecer en conjunto). La
respuesta 2 no queda englobada dentro del concepto de uvetis, pero tambin est localizada
dentro del polo anterior del ojo. Los problemas de crnea (respuesta 2) o de cmara anterior
del ojo (respuesta 1, 3 y 4) suelen cursar con sntomas similares: dolor, ojo rojo y fotofobia. Es
una trada clsica de enfermedades de polo anterior. Por el contrario, las enfermedades de
polo posterior (retina y vtreo) suelen causar prdida visual o por lo menos alteraciones
visuales, pero caractersticamente no producen ni dolor ni ojo rojo ni fotofobia. As, tanto la
degeneracin macular asociada a la edad, el desprendimiento de retina, las oclusiones
vasculares retinianas o la coriorretinopata central serosa, todas van a cursar con ojo blanco,
sin dolor ni fotofobia.

149. Hombre de 75 aos que refiere disminucin de agudeza visual central en su ojo
derecho de dos semanas de evolucin. En el examen de fondo ojo se aprecian drusas
blandas y desprendimiento seroso a nivel de la mcula. Qu tratamiento es
actualmente el ms indicado para esta enfermedad?
1.
Fotocoagulacin focal con lser
2.
Terapia fotodinmica
3.
Inyecciones intravtreas de frmacos antiangiognicos
4.
Vitrectoma posterior
5.
Observacin

El diagnstico al que nos quieren hacer llegar con esta pregunta es de membrana neovascular
submacular asociada a una degeneracin macular asociada a la edad (DMAE). Hasta hace
poco tiempo esta membrana neovascular se clasificaba como la forma exudativa o hmeda
de la degeneracin macular asociada a la edad, aunque ahora con la nueva clasificacin de la
enfermedad la terminologa ha cambiado. Antes la degeneracin macular asociada a la edad
(DMAE) se divida y en forma atrfica o seca (la mayor parte de los pacientes, con prdida
progresiva de visin, sin tratamiento) y la forma exudativa o hmeda (la membrana
neovascular, en el contexto de una forma atrfica previa, con prdida rpida de visin, con
algunos tratamientos disponibles para frenar su actividad). Actualmente entendemos por
degeneracin macular asociada a la edad lo que antes era slo la forma seca, y la forma
hmeda no es una entidad propia de la enfermedad, sino una complicacin de sta.
Terminologa y clasificaciones aparte, lo que le pasa a este paciente es que tiene la edad en la
que aparece la degeneracin macular asociada a la edad, que es un deterioro de la retina
asociado al envejecimiento, cuyo signo clnico ms caracterstico son las drusas. Sobre esta
base, aparece un desprendimiento seroso a nivel de la mcula. Un desprendimiento macular
seroso pero sin drusas y en una persona joven deberamos pensar inicialmente en una
coriorretinopata central serosa, precisamente la respuesta de la pregunta anterior. Sin
embargo, con 75 aos debemos pensar en que una membrana neovascular est produciendo
ese desprendimiento macular. Mxime si hay drusas blandas (las blandas estn ms
relacionadas con la membrana neovascular que las drusas duras) y tiene esos sntomas tan
tpicos (prdida visual rpida: 2 semanas).
El tratamiento antiguo de estas membranas neovasculares era la terapia fotodinmica con
Verteporfin (respuesta 2) cuando la membrana afectaba al centro de la mcula (la fvea), o
bien la fotocoagulacin focal con lser para membranas algo ms alejadas de la fvea. Ambos
tratamientos iban en general regular, en muchos casos no funcionaban. El tratamiento actual
sin embargo son las inyecciones repetidas de frmacos antiangiognicos (el ranibizumab,
relativamente eficaz pero tremendamente caro; o bien el bevazizumab, igual de eficaz que el
anterior, pero no aprobado para uso ocular y muy barato). Tampoco es que sean
tremendamente eficaces, pero en un grupo de paciente pueden frenar la enfermedad por un
tiempo, retrasar o limitar la prdida visual, y en casos concretos incluso recuperar algo de
visin.
La ciruga de retina o mcula (vitrectoma posterior, respuesta 4) no sera una opcin de
primera eleccin para las membranas neovasculares, slo se plantean de forma excepcional
en casos de grandes hemorragias asociadas. En cuanto a la ltima respuesta: 5.

Observacin, aunque probablemente es la primera que descartamos cuando estamos

contestando la pregunta, es la nica que tericamente puede competir con la respuesta
correcta. Esto es porque se sabe que el tratamiento no es eficaz en todos los estados de la
enfermedad: se suelen establecer unos criterios de agudeza visual y signos de actividad para
indicar la inyeccin de antiangiognicos, y hay pacientes que quedan fuera de indicacin y no
se les trata.
Pero en cualquier caso, nos preguntan por el tratamiento actualmente ms indicado para la
enfermedad, por lo que no queda duda que la respuesta es la 3.

234. Mujer de 76 aos intervenida quirrgicamente de catarata en su ojo izquierdo dos aos
antes sin complicaciones. Refiere que desde hace unos meses tiene la sensacin de
que se le ha reproducido la catarata. Seale el diagnstico ms probable.
1.
Catarata secundaria por extraccin incompleta del cristalino
2.
Opacificacin de la cpsula posterior
3.
Edema macular qustico
4.
Luxacin de lente intraocular a la cavidad vtrea
5.
Endoftalmitis tarda
Las cinco respuestas estn relacionadas con la ciruga de catarata previa, y producen prdida
visual. Hay dos datos clave en el enunciado que nos permitir deducir la opcin correcta. Uno
de ellos es el tiempo que ha pasado entre la ciruga y los sntomas. Tanto la respuesta 1 como
la 3 son complicaciones que aparecen poco tiempo despus (das o semanas) de la
operacin. La respuesta 1 tiene un nombre un tanto extrao que ayuda a descartarla: cuando
se produce una extraccin completa de cristalino, es decir, cuando queda algn resto de
corteza (o incluso de ncleo) de la catarata tras la operacin, puede dar problemas en el ojo
como aumento de presin intraocular o uvetis. En el caso de que quede una parte de la
corteza del cristalino, sta puede sobrehidratarse y aumentar mucho su volumen, quedando
como una masa blanquecina flotando en el interior del saco capsular. Hasta cierto punto
puede parecer una catarata, y ciertamente puede quitar visin al tapar el eje visual, aunque
no lo solemos llamar catarata secundaria. En cualquier caso, como digo, no se queda un
resto de catarata durante meses sin dar problemas, y quitar visin 2 aos despus.
El edema macular qustico es un maculopata relativamente frecuente tras la intervencin de
cataratas, pero ocurre en el postoperatorio inmediato, no se origina meses o aos despus.
Adems, la prdida visual no es similar a la producida por la catarata. La luxacin de lente

intraocular s puede pasar aos despus de la intervencin, pero es un problema muy

infrecuente. Adems, la prdida de visin se debe principalmente a que la lente luxada ya no
nos enfoca bien la imagen, por lo que perdemos vista por desenfoque, la imagen llega muy
borrosa a la retina, pero no da la sensacin de volver a tener catarata, eso sera una opacidad
en la visin. La endoftalmitis tarda tambin es una complicacin relativamente infrecuente,
normalmente no ocurre tanto tiempo despus de la ciruga de catarata (pocos meses despus
pero 2 aos es mucho tiempo), y caractersticamente tiene ojo rojo y algo de dolor.
La respuesta correcta es la 2. Opacificacin de la cpsula posterior; es con mucho la causa
ms frecuente de prdida visual relacionada con la ciruga de catarata. Es tpico que pasen
algunos aos tras la intervencin, y como se debe a una opacidad, la sensacin es similar a
cuando se tena catarata. Con lo cual, el enunciado describe el cuadro tpico.

Preguntas ectpicas
Pertenecen a otra especialidad, pero se pueden responder con conocimientos de oftalmologa.
67.

Un paciente que refiere dolor torcico y cervicobraquial. A la exploracin fsica se

advierte miosis y enoftalmos unilateral. En la radiografa de trax se observa opacidad
en vrtice y erosin de las primeras costillas. Cul es su diagnstico?
1.
Tumor de Pancoast
2.
Tumor de mediastino
3.
Mesotelioma localizado
4.
Tumor bronquioloalveolar
5.
Cncer microctico de pulmn con metstasis cerebrales

Esta pregunta es tpica del examen MIR. Se trata de una enfermedad de Claude-BernardHorner. Se produce un bloqueo de las fibras simpticas que produce miosis, ptosis y
enoftalmos. Aunque esta es la trada clsica de sntomas, realmente se produce ptosis de
prpado superior, elevacin del prpado inferior (ambas alteraciones de la posicin palpebral
producen un pseudoenoftalmos), miosis, hiposudoracin de la piel circundante, y en casos
congnitos, heterocroma de iris. Hay una causa del sndrome de Horner que no es muy
frecuente, pero s es tpico de pregunta MIR, el tumor de Pancoast, que produce dolor y un
aspecto radiolgico caracterstico. As que la respuesta sera la 1.

69.

Una mujer de 30 aos, previamente sana, presenta en el curso de unas 20 horas un

cuadro de debilidad facial derecha, de forma que no puede cerrar el ojo derecho y se le

ha torcido la boca. Refiere ver doble con la mirada lateral derecha. Cul de las
siguientes posibilidades diagnsticas le parece ms probable?
1.
Parlisis de Bell
2.
Sndrome de Ramsay-Hunt (parlisis facial herptica)
3.
Sarcoidosis
4.
Infarto silviano izquierdo con afectacin del oprculo rolndico
5.
Afectacin protuberancial por un brote de esclerosis mltiple
Aunque esta pregunta entra de lleno en el mbito de la neurologa, alguien con conocimientos
de oftalmologa puede encontrar la pregunta correcta. La clnica no solo nos indica una
parlisis del VII par, sino una parlisis del VI debido a la limitacin en la accin del recto lateral
del ojo derecho, y por lo tanto diplopia en la mirada a la derecha (slo por hacer un apunte, no
toda diplopia en la mirada lateral se debe a una parlisis del VI par ipsilateral; una parlisis del
IV par contralateral tambin sera compatible).
Sin complicarnos mucho la vida, una mujer de 30 aos previamente sana con una parlisis del
VI par, debemos pensar en 2 cuadros: o hipertensin endocraneal o esclerosis mltiple. As
que, si intentamos contestar tras leer el enunciando, y luego buscar la respuesta correcta entre
las opciones, ya acertaramos.
La parlisis de Bell no afecta a los nervios oculomotores, por lo que la podemos descartar. El
sndrome de Ramsay-Hunt cursa con sntomas herpticos que no estn descritos, aparte que
la afectacin del VI par es muy rara. La sarcoidosis, aunque tcnicamente posible, es muy
improbable. Adems no hay ningn otro signo acompaante de sarcoidosis. Para descartar la
opcin 4 hace falta ms conocimientos de neurologa, y un oftalmlogo se podra quedar con
dudas. Pero pensar en un infarto en una persona joven y sana, cuando tenemos una etiologa
ms frecuente que es la enfermedad desmielinizante, tambin lo podemos descartar
simplemente por probabilidad. Por ltimo, sabiendo que se afectan el VI y el VII par, que son
dos pares craneales que salen muy cerca entre ellos, podemos entender que una placa
desmielinizante en la protuberancia pueda afectar a ambos pares craneales, coincidiendo bien
en este contexto (mujer de 30 aos previamente sana).

80.

Un hombre de 70 aos se debe someter a una ciruga de extraccin de cataratas.

Tiene una prtesis mecnica miral desde hace 10 aos y est en tratamiento con
acenocumarol. El electrocardiograma muestra un ritmo sinusal. Cul de las siguientes
recomendaciones le parece ms adecuada?
1.
Realizar la ciruga ocular sin suspender el acenocumarol

2.

Suspender el acenocumarol 5 das antes de la ciruga y reiniciarlo el da

posterior a la misma
3.
Suspender el acenocumarol 5 das antes de la ciruga, iniciar heparina de bajo
peso molecular 3 das antes de la ciruga y suspenderla 24 horas antes de la
misma.
4.
Suspender el acenocumarol 1 da antes de la intervencin y utilizar plasma
fresco congelado durante la misma
5.
Suspender el acenocumarol 1 da antes de la intervencin y dar vitamina K
justo antes de la misma
La ciruga de catarata se realiza actualmente mediante facoemulsificacin. Se practican dos
incisiones en la crnea, que es avascular, y trabajamos dentro del segmento anterior del ojo y
en el cristalino, todos tejidos avasculares. Con lo cual no existe un riesgo significativo de
sangrado. Incluso en el caso de que fuera necesario dar algn punto de sutura, con las agujas
y los hilos con los que trabajamos no supone un problema que el paciente est anticoagulado.
As que la respuesta sera la 1, se debe realizar la intervencin sin suspender el
acenocumarol.

232. Paciente de 45 aos de edad en el 15 da postrasplante de progenitores

hematopoyticos, con una neutorpenia absoluta, plaquetas de 15000/uL y una
hemoglobina de 7g/dL, que presente un cuadro clnico de dolor ocular con edema
periorbitario con discreta secrecin nasal serosanguinolenta. Cul es el diagnstico de
presuncin?
1.
Hematoma periorbitario
2.
Reaccin alrgica, posiblemente a la medicacin
3.
Sinusitis aguda bacteriana, probablemente estafiloccica
4.
Sinusitis por Aspergillus spp
5.
Mucormicosis
La respuesta sera la 5. La clave es la neutropenia absoluta, que permite la entrada del hongo
Mucor, una infeccin muy rara que requiere una depresin muy grave del sistema inmunitario.
La mucormicosis en una infeccin agresiva de senos paranasales que destruye el hueso y
penetra en la rbita, produciendo dolor ocular y edema periorbitario.
Un hematoma periorbitario no produce dolor ocular ni secrecin nasal, y lo mismo podramos
decir de una reaccin alrgica. Una sinusitis bacteriana aguda no progresa tan fcilmente
hacia la rbita, y produce ms sintomatologa en el propio seno paranasal, con ms dolor en
esa zona y quizs secrecin purulenta. La sinusitis por Aspergillus no tiene un curso tan
abrupto como la que produce Mucor.

Pregunta 29
Pregunta vinculada a la imagen n 15
Paciente de 67 aos que refiere disminucin de agudeza visual unilateral y metamorfopsia de
rpida evolucin. La retinografa adjunta presenta la imagen del ojo afecto. El diagnstico ms
probable sera:
1. Degeneracin macular asociada a la edad
2. Desprendimiento de retina
3. Retinosis pigmentaria
4. Trombosis vena central de la retina isqumica
5. Melanoma coroideo ecuatorial
Respuesta correcta: 1. Degeneracin macular asociada a la edad
La imagen n 15 corresponde a la fotografa del fondo de un ojo izquierdo que presenta una
hemorragia macular de tamao grande. Las causas ms habituales de hemorragia macular
son la degeneracin macular asociada a la edad, las oclusiones vasculares, y otras
retinopatas con lesiones vasculares como la diabetes mellitus.
El desprendimiento de retina no cursa con sangrado, sino que la retina (normalmente no toda,
sino una parte de ella) no est aplicada en su posicin y queda libre en la cavidad vtrea. La
sintomatologa descrita podra ser compatible con un desprendimiento de retina, aunque lo
habitual es que presente un escotoma, una prdida campimtrica.
La retinosis pigmentaria es una enfermedad degenerativa crnica bilateral que afecta
paulatinamente a la visin con una prdida campimtrica progresiva, y peor visin en
condiciones escotpicas (por la noche). Las mculas, y por tanto la visin central y la agudeza
visual, suelen preservarse. Es posible que se aadan complicaciones maculares, pero su
evolucin no es rpida. Por tanto la sintomatologa no coincide. Tampoco la imagen de fondo
de ojo, ya que la retinosis pigmentaria no tiene hemorragia macular y s una alteracin del
epitelio pigmentario perifrico.
La trombosis de vena central de la retina podra hacernos dudar, ya que la clnica explicada
puede ser compatible. Este tipo de oclusin vascular afecta a la visin rpidamente,
habitualmente es unilateral, ms frecuente a partir de los 60 aos, y el paciente suele referir
prdida de agudeza visual. Bien es cierto que la metamorfopsia es ms caracterstico de
degeneracin macular asociada a la edad que de trombosis venosa. Pero la retinografa nos

da la pista definitiva. La trombosis de vena central cursa con hemorragias abundantes

dispesas por toda la retina, no una hemorragia grande circunscrita al centro de la mcula.
Como curiosidad, el trmino isqumica de esta opcin se refiera a la forma isqumica de la
enfermedad. Quizs estara mejor redactado como Forma isqumica de una trombosis de
vena central de la retina. Tal como est escrito, parece que se refiere a que hay una
trombosis en una retina isqumica. Mala redaccin, adems de que falta un de entre
trombosis y vena.
El melanoma de coroides suele debutar con una prdida visual campimtrica o escotoma. Se
ve en la fotografa como una lesin abultada de color oscuro, que puede asociarse a un
desprendimiento de retina. No es lo ms habitual que encontremos hemorragias. Por otra
parte, nos dan la pista de que el melanoma es ecuatorial, situado en el ecuador de la retina,
es decir, lejos de la mcula. Y en la fotografa vemos una hemorragia en la mcula. Por lo
tanto esta opcin sera fcil de descartar.
Por ltimo, la opcin correcta es la degeneracin macular asociada a la edad, concretamente
la forma exudativa, que cursa con hemorragia en la retina, metamorfopsias y prdida de
agudeza visual. Como curiosidad, esta respuesta se podra contestar por intuicin sin ver la
fotografa, porque la sintomatologa es la ms compatible.

Pregunta 30
Pregunta vinculada a la imagen n 15
La siguiente prueba diagnstica ms adecuada a realizar en este paciente es:
1. Angiofluoresceingrafa
2. Potenciales evocados visuales
3. Toma de muestra vtrea mediante vitrectoma
4. Resonancia magntica nuclear
5. Campimetra computarizada
Respuesta correcta: 1. Angiofluoresceingrafa
Si hemos acertado la pregunta anterior, esta no entraa demasiada dificultad. La
angiofluoresceingrafa, o angiografa fluorescenica, es el estudio de los vasos sanguneos
retinianos mediante fotografas seriadas utilizando un contraste, la fluorescena. Es til para
encontrar lesiones vasculares o que afectan a la circulacin retiniana. Est indicada en la
forma exudativa de la degeneracin macular asociada a la edad, ya que se trata de una

membrana neovascular, un tejido fibrovascular anmalo que tiene vasos sanguneos de nueva
aparicin. Captan la fluorecena y muestran un patrn caracterstico.
Los potenciales evocados visuales estudian la transmisin del impulso nervioso a travs del
nervio ptico. Es til en neuropatas, pero no en lesiones de mcula.
La toma de muestra vtrea mediante vitrectoma se utiliza para cultivo en busca de agentes
patgenos, en el contexto de una infeccin intraocular (endoftalmitis), o bien el examen de las
clulas que pueda haber en el gel vtreo, en el contexto de una inflamacin o una neoplasia.
Se trata de enfermedades muy diferentes a la del caso.
La resonancia magntica nuclear es til en el estudio de tumores intraoculares, para afinar el
diagnstico en el caso de que otras pruebas ms directas no determinen la causa, y sobre
todo para estudiar la extensin del tumor. Tampoco resulta til en la degeneracin macular.
La campimetra computarizada estudia la funcin visual en global, principalmente la parte
perifrica del campo de visin. Debido a que la degeneracin macular asociada a la edad
afecta principalmente a la visin central, el parmetro funcional que utilizamos es la agudeza
visual, siendo la campimetra de escasa utilidad.

Pregunta 213
La causa ms frecuente de prdida visual irreversible en el mundo occidental en personas de
ms de 50 aos es:
1. Retinopata diabtica
2. Glaucoma crnico simple
3. Degeneracin macular asociada a la edad
4. Desprendimiento de retina
5. Cataratas
Respuesta correcta: 3. Degeneracin macular asociada a la edad
sta es la pregunta ms controvertida de las tres adjudicadas a oftalmologa. Podemos
descartar con relativa facilidad tres opciones. La retinopata diabtica es una causa importante
de prdida visual en personas jvenes, pero a partir de los 50 aos, su prevalencia no
disminuye pero se ve superada por otras enfermedades como el glaucoma y la degeneracin
macular. El desprendimiento de retina tambin produce prdida visual irreversible, pero a partir
de los 50 aos su prevalencia tampoco puede competir con las dos opciones citadas. Y por

ltimo, las cataratas no producen prdida visual irreversible precisamente porque se pueden
operar.
La degeneracin macular asociada a la edad es la principal causa de prdida visual
irreversible en el paciente mayor, y su prevalencia se dispara a partir de los 60-65 aos. Por
otra parte, el glaucoma es una enfermedad muy frecuente: depende de las series puede
afectar entre el 1% y el 4% de la poblacin, y su prevalencia aumenta con la edad. Se estima
que ms de la mitad de los pacientes con glaucoma no estn diagnsticados, por lo que su
prevalencia puede ser superior a la conocida. Hay que destacar que gran parte de los
pacientes con glaucoma tienen prdidas en su campo visual y no son conscientes de ello.
Esta prdida es irreversible, aunque para la mayora de los pacientes eso no afecte a sus
vidas. Dada la ambigedad del enunciado, las prdidas campimtricas leves que pasan
desapercibidas deberan considerarse como incluidas en la defincin. Por otra parte, el punto
de corte de edad tambin ofrece dudas: de los 50 a los 60-65 aos hay pocos casos de
degeneracin macular asociada a la edad en comparacin con los casos de glaucoma. Si
incluimos esta franja de edad, de potenciales glaucomatosos pero sin degeneracin macular,
nos pueden quedar dudas.
Aun con estas reticencias, la respuesta que deberemos responder es la degeneracin macular
asociada a la edad. Parece que esta pregunta est sacada directamente de un libro muy
utilizado en la oftalmologa llamado, Oftalmologa clnica de Jack J. Kansky. En su sexta
edicin, pgina 619, en el apartado de prevalencia, dice textualmente La DMAE es la principal
causa de prdida visual irreversible en el mundo occidental en las personas de ms de 50
aos

Preguntas ectpicas
Estas preguntas no estn incluidas en el apartado de oftalmologa, pero con conocimientos de
oftalmologa podemos deducir la respuesta:

Pregunta 37
Juan tiene 60 aos, fuma dos paquetas/da desde hace aos y refiere desde hace 6 meses
tos persistente. Comprueba que su prpado izquierdo est ms cado y que la pupila de ese
ojo es ms pequea. Juan refiere que la parte medial de su mano izquierda est adormecida y
con menos fuerza. Su mdico comprueba la ptosis palpebral y la miosis izquierda; comprueba
que puede cerrar con fuerza ambos prpados simtricamente y que las dos pupilas responden
correctamente a la luz. Adems comprueba que no suda por la hemicara izquierda, que siente

menos el pinchazo en la superficie interna de dicha mano y que tiene menos fuerza en la
prensin de dicha mano. Respecto a la sintomatologa ocular, dnde se localiza la lesin?
1. Las fibras simpticas, en algn nivel que abarcara desde el hipotlamo a la columna de
Clark intermedio-lateral de la mdula dorsal.
2. El nervio motor ocular comn izquierdo en el mesencfalo.
3. El ncleo de Edinger-Westphal, encima del ncleo del nervio motor ocular comn izquierdo.
4. Las fibras parasimticas, en algn nivel que abarcara desde el ncleo de Edinger-Westphal
hasta el msculo constrictor de la pupila izquierda.
5. El msculo tarsal exclusivamente.
Respuesta correcta: 1. Las fibras simpticas, en algn nivel que abarcara desde el
hipotlamo a la columna de Clark intermedio-lateral de la mdula espinal.
La sintomatologa de miosis, ptosis e hiposudoracin es la tpica del sndrome de ClaudeBernard-Horner. Se produce un bloqueo de las fibras simpticas que inervan el msculo de
Mller (que es auxiliar del elevador del prpado superior) y el dilatador de la pupila. Por lo
tanto encontraramos, en el lado afectado, cada del prpado superior y miosis. La pupila se
cierra bien (esfinter intacto) pero se dilata mal (dilatador afectado). La causa parece
claramente un tumor pulmonar debido a los antecedentes de tabaquismo y que tambin est
afectando al plexo braquial. Si sabemos que la afectacin es del simptico, podemos
responder directamente la opcin 1.
Una afectacin del nervio motor ocular comn producira un estrabismo agudo con diplopia, a
no ser de que la ptosis sea completa. La pupila estara normal si se afecta el ncleo motor
voluntario, o estara dilatada si se daan las fibras parasimticas, pero nunca habra miosis.
Como las pupilas responden correctamente a la luz, el reflejo fotomotor est intacto. Por tanto
no se afecta ni el ncleo de Edinger-Westphal ni las fibras parasimticas.
Y por supuesto, un dao en el supuesto msculo tarsal no explica ni la cada del prpado ni
la anisocoria ni la hiposudoracin.

Pregunta 56
Un hombre de 30 aos (caso ndice) afecto de atrofia ptica de Leber presenta la mutacin del
genoma mitocondrial LHON11778A. En el consejo gentico se le informar de los riesgos de
transmisin de la enfermedad a su descendencia. Qu informacin es la correcta?
1. El caso ndice transmitir la enfermedad a todos sus descendientes varones (herencia
holndrica).

2. La enfermedad se transmitir al 50% de los descendientes del caso ndice,

independientementes de su sexo.
3. La enfermedad se transmitir a todos los descendientes del caso ndice, por ser de
herencia paterna.
4. La enfermedad se transmitir a los descendientes de sexo femenino, pero a ningn varn.
5. La enfermedad no se transmitir a los descendientes del caso ndice, por ser de herencia
materna.
Respuesta corrrecta: 5. La enfermedad no se transmitir a los descendientes del caso
ndice, por ser de herencia materna.
La neuropata ptica de Leber es una enfermedad del ADN mitocondrial, tal como lo indica el
enunciado. Por tanto un varn no transmite la enfermedad, ya las mitocondrias del embrin
provienen del vulo y no del espermatozoide.

Pregunta 145
Mujer de 40 aos que consulta por aproximadamente 20 episodios al da de dolor intenso,
periocular izquierdo de 15 minutos de duracin, acompaado de intenso lagrimeo y rinorrea.
Su exploracin y resonancia magntica son normales. Su tratamiento de eleccin sera
1. Indometacina
2. Lamotrigina
3. Verapamilo
4. Prednisona
5. Carbonato de litio
Respuesta correcta: 1. Indometacina
El cuadro clnico descrito es tpico de la hemicrnea paroxstica. La clnica es tpicamente
ocular, con lagrimeo y dolor en esa zona. Tambin se acompaa de rinorea. Los sntomas son
parecidos a la cefalea en racimos, aunque en el caso de la hemicrnea paroxstica los
episodios son ms cortos y numerosos a lo largo del da. Su tratamiento de eleccin es la
indometacina.

Pregunta 144
Cul es el tratamiento de primera eleccin de la degeneracin macular hmeda
asociada a la edad?
1. Triamcinolona intravtrea

2. Plasmina intravtrea
3. Somatostatina intravtrea
4. Terapia fotodinmica
5. Ranibizumab intravtreo
Se trata de una pregunta directa sobre una de las enfermedades ms habituales de la prctica
oftalmolgica. La degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) tiene dos formas de
presentacin. La forma atrfica o seca es la ms frecuente y produce una prdida visual lenta
e irreversible de la parte central del campo de visin. No existe tratamiento eficaz. Aunque se
postula que una dieta rica en ciertos elementos (pigmentos, antioxidantes) y diversos
suplementos nutricionales pueden prevenir su aparicin o frenar la progresin, todava no hay
evidencias slidas que permitan apoyar su uso en la prctica.
La forma exudativa o hmeda consiste en la aparicin de un tejido fibrovascular anmalo en la
retina que se origina en la coroides. Puede producir la aparicin de hemorragias, exudados y
un rpido deterioro de la mcula. La triamcinolona intravtrea (como inyeccin directa del
medicamento o mediante un dispositivo de liberacin mantenida) es eficaz para tratar lesiones
de retina con edema y reaccin inflamatoria (oclusiones venosas, uvetis, etc). Aunque se
pueden producir cambios favorables en la DMAE hmeda, no es su tratamiento de eleccin.
La plasmina intravtrea se ha utilizado como vitreolisis farmacolgica; es decir, descomponer el
gel vtreo, normalmente en el contexto de una ciruga de vtreo. Su uso no est extendido y en
cualquier caso no tiene nada que ver con lo que nos preguntan. La somatostatina no se usa
en el vtreo y menos en la DMAE.
La terapia fotodinmica s se ha utilizado para la DMAE hmeda, y fue el tratamiento de
eleccin durante aos. Consiste en la administracin intravenosa de un frmaco, el
Verteporfin, que se fija en la lesin macular a tratar (la membrana neovascular). A
continuacin se aplica un lser no trmico que no daara el tejido retiniano pero s la
membrana que hay debajo, que ha sido marcada por el frmaco. En la prctica su beneficio
sola ser entre nulo y bastante discreto.
La respuesta correcta es el Ranibizumab intravtreo. Se trata de un frmaco antiangiognico
que se ha demostrado eficaz en una parte de los casos de DMAE hmeda. Puede frenar la
prdida visual, e incluso en algunos casos hay una mejora de agudeza visual. Si bien el
resultado no podemos calificarlo de satisfactorio, ni siquiera a los que responden al
tratamiento, es la opcin utilizada en este momento. Es el nico medicamento intraocular
aprobado oficialmente para su uso. Hay gran controversia en este sentido debido al alto precio

del medicamento, y a que se ha demostrado que un medicamento similar, el bevacizumab,

tiene una eficacia y seguridad similares, pero mucho ms barato.
Por lo tanto, la respuesta correcta es la 5. Ranibizumab intravtreo.

Pregunta 145
Mujer de 30 aos y antecedentes patolgicos de esclerosis mltiple que acude por
miodesopsias en ambos ojos de una semana de evolucin. La exploracin de fondo de
ojo muestra vitritis, conglomerados inflamatorios en forma de bolas de nieve en
cavidad vtrea inferior y periflebitis perifrica en ambos ojos. Cul es su diagnstico?
1. Uvetis intermedia
2. Sndrome de manchas blancas
3. Neuritis ptica
4. Uvetis anterior
5. Coroiditis punteada interna
Esta es la tpica pregunta MIR del caso ideal, donde diferentes datos nos orientan al
diagnstico ya que es un paciente de libro. El signo ms caracterstico son las bolas de nieve,
que son casi patognomnicas de las uvetis intermedia. Los sntomas habituales son las
miodesopsias (visin de moscas volantes por los acmulos inflamatorios del vtreo) y la
prdida de agudeza visual cuando se asocia a edema macular. Suele debutar en personas
jvenes, hay vitritis y lesiones en retina perifrica: los snowballs que decamos antes, y
tambin los bancos de nieve (snowbanks). Adicionalmente podemos encontrarnos inflamacin
de los vasos sanguneos perifricos (periflebitis). En casos ms avanzados puede producirse
isquemia y neovasos.
Si la pista de los bolas de nieve no nos da la respuesta, se puede deducir descartando las
dems. La vitritis nos habla de inflamacin ocular en la que participa el vtreo. La uvetis
anterior deberamos ya descartarla. El sndrome de manchas blancas (que supongo que se
referir al sndrome de mltiples puntos blancos evanescentes), al igual que la coroiditis
punteada interna, no cursa con vitritis, ni tampoco con periflebitis perifrica. Si bien hay
muchas uvetis posteriores con nombre propio y es difcil estudiarse todas, con una idea

general de las uvetis podramos saber que las uvetis anteriores aisladas nunca cursan con
vitritis, las uvetis intermedias siempre, y en las uvetis posteriores algunas s y otras no.
La neuritis ptica tampoco cursa con lesiones en el vtreo ni la retina. Cuidado con esta
opcin, porque como se trata de una paciente con esclerosis mltiple (EM), igual contestamos
directamente neuritis ptica. Aunque efectivamente la inflamacin del nervio ptico es la
asociacin oftalmolgica ms frecuente de la EM, no es la nica. Es caracterstica la
asociacin entre uvetis intermedia y EM. La uvetis intermedia que no se asocia a otras
enfermedades extraoculares se denomina pars planitis.
En resumen, la respuesta correcta es la 1. Uvetis intermedia

Pregunta 146
Paciente de 61 aos con antecedentes de HTA y Diabetes Mellitus que consulta por
diplopia de inicio brusco. En la exploracin oftalmolgica presenta ptosis ojo derecho,
limitacin de la adduccin, supra e infraduccin y movimientos pupilares conservados.
El diagnstico mas probable es:
1. Aneurisma de la arteria comunicante posterior
2. Parlisis postraumtica
3. Isquemia microvascular
4. Neoplasia
5. Migraa oftalmopljica
Esta pregunta, si bien la considero perfectamente oftalmolgica, realmente est a caballo
entre ojos y neurologa. Los sntomas son claros: ptosis de prpado (elevador del prpado
superior) y limitacin a algunos movimientos oculares: supraduccin (recto superior),
infraduccin (recto inferior), aduccin (recto medio). El nervio que inerva estos msculos,
adems del oblicuo inferior, es el III par. Dado su inicio brusco, tenemos el diagnstico de
parlisis aguda del III par craneal del ojo derecho. La diplopia es secundaria a la desalineacin
ocular.
Pero nos piden el diagnstico causal. Las cinco opciones pueden dar una parlisis del III par.
Para descartar tres de ellas hay un dato fundamental: los movimientos pupilares conservados.
En este III nervio craneal, adems de las fibras para los cinco msculos mencionados, viajan
fibras parasimpticas que inervan dos msculos intraoculares: el esfnter del iris y el msculo

ciliar. Estas fibras vegetativas se localizan en la parte externa del nervio, por lo que son ms
sensibles a las agresiones circundantes. De las cinco causas, tres de ellas (aneurisma,
traumatismo, neoplasias) son extrnsecas. Es decir, daan al nervio comprimindolo,
infiltrndolo o golpendolo. Para todas ellas es caracterstica la alteracin de los movimientos
pupilares: una anisocoria con midriasis relativa del ojo afectado.
Nos quedaramos con dos opciones: la isquemia microvascular y la migraa oftalmopljica.
Curiosamente, la migraa, que a priori parece una causa extraa para una parlisis
oculomotora, es la ms difcil de descartar por los sntomas. Cuando se produce alteracin de
la motilidad ocular por una migraa, el nervio afectado suele ser el III, y la pupila puede estar
afectada o no. Se tratara de una paresia transitoria, pero en el enunciado de la pregunta no
nos informa del tiempo de evolucin. Llegados a este punto, si elegimos la isquemia
microvascular simplemente porque es ms frecuente, acertaramos. Pero hay algunas pistas
ms: es raro que una migraa debute a los 61 aos, y en los antecedentes no nos habla de
migraas. Por otra parte, los dos antecedentes que tiene la paciente son factores de riesgo
vascular, por lo que todo nos lleva a contestar la opcin 3.
Por lo tanto, la correcta es la 3: isquemia microvascular

Pregunta 147
Una conjuntivitis con aparicin de papilas con un infiltrado difuso de clulas inflamatorias
crnicas que incluyen linfocitos, celulas plasmticas y eosinfilos puede aparecer en las
siguientes patologas excepto una:
1. Blefaritis crnica.
2. Queratoconjuntivitis lmbica superior
3. Abuso en la utilizacin de lentes de contacto
4. Uvetis anterior aguda
5. Queratoconjuntivitis vernal
Esta pregunta es sencilla de contestar si tenemos unos pocos conceptos claros y no nos
dejamos liar por los datos. La pregunta comienza con Una conjuntivitis ; todas las
respuestas son o se acompaan de conjuntivitis excepto una. Si uno tiene claro eso, los
dems datos no los necesitamos.

La blefaritis crnica es una inflamacin del borde del prpado con colonizacin bacteriana de
las glndulas y la raz de las pestaas. Produce una alteracin de la composicin de la
lgrima, a veces con participacin de toxinas bacterianas. Se produce inflamacin de la
conjuntiva, y el nombre adecuado sera blefaroconjuntivitis. El ojo est rojo, y se produce
escozor, sensacin de cuerpo extrao, quemazn. A veces tambin se producen lesiones
corneales.
La queratoconjuntivitis lmbica superior es una inflamacin crnica de la conjuntiva bulbar
superior, prxima al limbo corneal. La queratoconjuntivitis vernal es una forma de conjuntivitis
alrgica que en este caso tiene participacin de la crnea. Y el abuso de lentes de contacto,
aunque no tiene en el propio nombre el trmino conjuntivitis o el sufijo itis, es realmente una
conjuntivitis crnica a cuerpo extrao.
En cualquier caso, las cuatro opciones son alteraciones crnicas de la superficie ocular. Los
dems signos clnicos (papilas, eosinfilos, linfocitos, clulas plasmticas) se presentan en
todos los cuadros. Unos signos son ms caractersticos de unas opciones, otros signos de
otras opciones.
La uvetis anterior aguda no es una conjuntivitis, sino una inflamacin intraocular. No hay
afectacin de la superficie ocular, ni signos de inflamacin crnica de la conjuntiva.
Es decir, la opcin correcta es la 4. Uvetis anterior aguda

Detalles oftalmolgicos en otras preguntas

Si bien no hay ms preguntas correspondientes a ojos, en otras que corresponden a otras
reas hay alguna cuestin que nuestros conocimientos de oftalmologa pueden aportar algo:

Pregunta 19: El herpes Zoster oftlmico se suele presentar en personas de edad

avanzada. Si ocurre en una persona de 42 aos debemos considerar la posibilidad de
que est inmunodeprimido.

Pregunta 200: Tenemos un paciente con ptosis y miosis del ojo izquierdo. Nos explica
que no hay problemas en cerrar los prpados (orbicular bien) y en cerrar la pupila
(esfnter pupilar parasimtico bien). Se acompaa de prdida de sudoracin de esa
zona. Tenemos un sndrome de Claude-Bernard-Horner. En el contexto que nos dan
(fumador, tos persistente, debilidad en miembro superior izquierdo) nos oriente a un
tumor de Pancoast, en el vrtice pulmonar. La opcin correcta sera la 3.