ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.S DENGAN ARETMIA (RESPON CEPAT)

RUANG DAHLIA 3 RSUD TUGUREJO
I.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari senin tanggal 15 juni 2015 di ruang dahlia 3 Rumah
Sakit TUGUREJO secara alloanamnesa atau autoanamnesa.
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku/Bangsa
Status Perkawinan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat
No. RM
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dg pasien

: Tn. S
: 60 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Jawa - Indonesia
: Kawin
: SD
: Buruh
: Pilang Boja rt 03/08 Kental
: 47-76-15
: Tn. Z
: 33 tahun
: Laki-laki
: SMA
: Buruh
:Pilang Boja rt 03/08 Kental
: Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Istri klien mengatakan klien sesak nafas, batuk dimalam hari, mual dan
muntah
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Istri klien mengatakan klien 1 bulan yang lalu mengalami sesak nafas,
klien di bawa periksa ke puskesmas, akan tetapi tidak ada hasil kemudian
dibawa ke RSUD tugurejo semarang denmgan keluhan yang sama.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Istri klien mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit maag dan
typoid.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Istri klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai

riwayat penyakit seperti yang dialami.
5. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

: meninggal
------- : tinggal satu rumah

: Pasien
C. REVIEW of SISTEM (ROS)
Keadaan Umum : Kesadaran tidak penuh masih bisa merespon sentuhan
Skala Koma Glasglow : E2 M5 V1
TB/BB : 170 cm/ 74 kg
TTV :
15/6 : nadi : 92 x/menit, RR : 24x/menit,S : 36oC, TD : 101/63 mmHg.
16/6 : nadi: 70x/menit, RR : 21x/menit, S: 36oC, TD: 100/80 mmHg
17/6 : nadi: 103x/menit, RR: 21x/menit, S: 36oC, TD: 102/80 mmHg
1.

Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif)
a.

Dispnea :

b.

Riwayat Penyakit Pernapasan : Klien tidak mempunyai riwayat

penyakit pernapasan

c.

Kebiasaan merokok : Klien tidak merokok

d.

Batuk : ya

e.

Sputum : tidak ada

f.

Penggunaan alat bantu : Klien terpasang nasal kanul O2

Tanda (Obyektif)
a. Inspeksi
-

Kelainan tulang belakang

: ya

Warna kulit

: Sawomatang

Lesi pada dinding dada

: tidak

Terdapat luka post operasi

: tidak

Terpasang WSD

: tidak

Clubbing finger

: tidak

Dada

: Simetris

Pergerakan dada

: tidak teratur

Frekuensi dan irama pernafasan

: 24x/menit

Pola nafas

: takipnoe

Retraksi

: ada

b. Palpasi
-

Taktil fremitus

: meningkat

Nyeri tekan

: tidak ada

Massa abnormal

: tidak ada

Ekspansi paru

: tidak ada

c. Perkusi : d. Auskultasi
-

Suara napas

: wheeezing

Friction rub

: tidak ada

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Kamis 11 juni 2015
Kimia klinik (serum B)
Pemeriksaan
Calsium
Hematologi EDTA
(B)
Darah rutin
Leokosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCH
MCHC

Hasil
L 6,0

Satuan
Mg/dl

Nilai normal
8,1-10,4

8,17
5,13
16,00
11,10
86,00
31,20

10^3/ul
10^l/ul
g/dl
%

3,3-10,6
4,4-5,9
13,2-17,3
40-52
80-100
26-34

Pg

Trombosit
RDW
PLCR
DHF count
Eosinofil absolute
Basofil
Netrofil
Limposif
Monosit
Eusinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosil
16 juni 2015
Glukosa sewaktu
Ureum
Creatinin
Kalium
Natrium

H 36,30
L 140
H 14,90
24,3
0,08
0,02
5,40
1,02
H 1,05
L 1,00
0,20
66,10
L 19,80
H 12,90
93
29,8
0,84
4,10
L 130

g/dl
10^3/ul
%
%
10^3/ul
10^3/ul
10^3/ul
10^3/ul
10^3/ul
%
%
%
%
%

32-36
150-440
11,5-14,5

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mmol/l
Mmol/l

<135
10,0-50,0
0,703,5-5,0
135-143

0,045-0,49
0-0,2
1,8-8
0,9-5,2
0,6-1
2-4
0-1
50-70
25-40
2-8

Minggu 14 juni 2015

Arteri
Suhu tubuh pasien Ar/ Aud/ base
Pemeriksaan
PH
PCO2
PO2
BE
LCO2
HCO3
StHCO3
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chorida
angap
Hemoglobin/oxigen
ECH
SO2
HCT
AaDO2
Entered parameter
Temperature
ECO2

Hasil
H 7,49
L 31,0
H 222,0
0,5
24,1
23,1
24,8

Satuan
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l

Nilai normal
7,35-7,45
35-45
50-100
(-) 2-3
RNF
22-33
RNF

L 132,0
3,8
103,0
8,9

Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l

136-145
3,5-5,1
97-121
RNF

17,5
106,0
53,0
294,6

g/dl
g/dl
g/dl
g/dl

RNF
90-106
RNF
RNF

36,0
0,77

g/dl
g/dl

RNF
NNF

Barometer

756,8

g/dl

(klinik) serum B
Kolestrol total

142

Mg/dl

Kolestrol HDL

L 16,0

Mg/dl

Kolestrol LOC DINK

122,0

Mg/dl

Asam urat

H 8,4

Mg/dl

<200
200-239
>=240
<=46
>=60
<100
100-129
130-159
160-189
>190
3,4-7,0

Senin 15 juni 2015

2. Pemeriksaan Diagnostik
Rabu 17 juni 2015
CT Scan Kepala
Perdarahan intra caribral pada
3. Terapi medikasi
Infus

: RL

Injeksi

: omeprazole 40 mg
Farboxin

Oral

2x1

5 ampul

: spironolakton

2x1/2 ampul

TAB 25

Aspiler

@100

1x1

Laxadin

syr

3x1

Meroxicam

1x1

2x1

4. Tanda-tanda vital
No

Jenis Pemeriksaan

15 juni 2015

16 juni 2015

17 juni 2015

TD

101/63

100/80

102/88

2
3
4

Suhu
Nadi
RR

mmHg
36oC
92x/menit
24x/menit

mmHg
36oC
70x/menit
21x/menit

mmHg
36oC
108x/menit
21x/menit

II. ANALISA DATA

NO
1

DATA

INTERPRETASI

(SIGN/SYMPTOM)
(ETIOLOGI)
Ds : istri Klien mengatakan Perubahan

MASALAH
(PROBLEM)
Penurunan

pernafasan klien terlalu cepat

frekuensi

irama curah jantung

Do :

jantung / aritmia

- klien tampak lemas

- TD = 101/63 mmHg
- S = 36oC
- RR = 24x/menit
2

- nadi = 92x/menit
Ds : istri klien mengatakan tidak Ketidakseimbangan

Intoleransi

bisa melakukan aktivitas tanpa antara suplai dan aktivitas

bantuan orang lain

kebutuhan oksigen

Do :
- klien bedrest
- TD : 100/80 mmHg
- S : 36oC
- N : 70x/menit
3

- RR : 21x/menit
Ds : istri klien mengatakan klien Neoplasma otak

Resiko

bisa mendengar dan melakukan

ketidakefektifan

apa yang istri minta

perfusi jaringan

Do :

otak

- kesadaran klien tidak penuh

- klien masih bisa merespon
-TD : 102/88 mmHg
- S : 36oC
- N : 103x/menit
-RR : 21x/menit
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi irama
jantung atau aretmia
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen

3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

neoplasma otak
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No
1

Tujuan & NOC

NIC
Tujuan : setelah dilakukan NIC : vital sign monitoring
tindakan keperawatan selama 1. monitor TD, nadi, suhu
3x24

jam,

maka

masalah dan RR

penurunan curah jantung akan 2. catat adanya frekuensi

teratasi dengan kriteria hasil :

tekanan darah

NOC : vital sign status

3. monitor kualitas dari

1. tanda vital dalam rentang 4. monitor jumlah dan irama

normal.

jantung

2. tidak ada edema paru, 5. monitor bunyi jantung

perifer dan tidak ada ansietas.
3.

tidak

ada

6. monitor frekuensi dan

penurunan irama pernafasan

kesadaran.

7. monitor sianosis perifer

8. identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.

9. kolaborasi dengan dokter

Tujuan : setelah dilakukan NIC : activity therapy
tindakan keperawatan selama 1.kolaborasi dengan tenaga
3x24

jam,

intoleransi

maka

masalah rehabilitasi

aktivitas

medik

dalam

akan merencanakan program terapi

teratasi dengan kriteria hasil :

yang tepat.

NOC : activity tolerance

2. bantu untuk mendapatkan

1. tanda-tanda vital normal

alat bantuan aktivitas (kursi

2. level kelemahan

roda, krek)

3. mampu berpindah dengan 3. bantu untuk

atau tanpa bantuan alat

mengidentifikasi

4. sirkulasi status baik

yang disukai

aktivitas

4. bantu klien atau keluarga

Ttd

untuk

mengidentifikasi

kekurangan dalam
beraktifitas
5. bantu klien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan pengutan.
6.
3

monitor

respon

fisik,

emosi, sosial dan spiritual

Tujuan : setelah dilakukan NIC :
tindakan keperawatan selama 1.monitor
3x24

jam,

maka

tanya

daerah

masalah tertentu yang hanya peka

resiko

terhadap

ketidakefektifan

panas/

dingin/

perfusi tajam/ tumpul.

jaringan otak akan teratasi 2. mengobservasi kulit jika

dengan kriteria hasil :

ada isi/laserasi

NOC : circulation status

3.

batasi

gerakan

pada

1.tekanan darah dalam rentan kepala, leher dan punggung.

yang diharapkan
2.

tidak

4.

ada

tidak

pemberian

ortostastik analgetik

hipertensi
3.

kolaborasi

5. monitor adanya
ada

tanda-tanda

peningkatan

tromboplebitis

tekanan 6. diskusi mengenai

intrakranial
( > 15 mmHg)

penyebab adanya perubahan

sensasi

4.berkomunikasi dengan jelas 7. kolaborasi dengan dokter

dan sesuai dengan kemampuan
5. menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
timgkat kesadaran membaik
tidak ada involontir.

V.

CATATAN KEPERAWATAN

NO

HARI &

DP

TANGGAL

PUKUL
Senin
15

IMPLEMENTASI

1. mengkaji TTV

juni

RESPON PASIEN

Ds: istri klien

mengatakan nafas

2015

klien cepat

10:00

Do : TD : 101/69
mmHg
N : 94x/menit
S : 36oC
RR : 24x/menit

11:00

2.

Mengidentifikasi Ds

istri

penyebab dari perubahan memberi

ttv

klien

pehatian

kepada klien
Do:

klien

tampak

segar dan TTV klien

normal
13:00

3.kolaborasi dengan tim Ds

medis

istri

klien

senang kluen dirawat

dengan baik
Do:

klien

tampak

segar dan membaik

Selasa

1.mengkaji TTV

Ds:

istri

klien

16juni 2015

mengatakan

nafas

09:00

klien masih cepat

Do: TD : 100/80
mmHg
N : 70x/menit
S : 36oC
RR : 21x/menit

TTD

10:00

2.mengidentifikasi

Ds : istri klien selalu

penyebab dari perubahan memberi

TTV

perhatian

pada klien
Do: keadaan klien
semakin membaik

11:00

3.kolaborasi

dengan Ds:

keluarga

tenaga rehabilitas dan mengatakan

terapi

klien

bahwa

belum

ada

perkembangan
Do:

mengajarkan

tehnik alih baring

Selasa
16
2015

1.mengidentifikasi

kepada keluarga
Ds: keluarga klien

juni kekurangan klien dalam mengatakan

beraktifitas

bahwa

klien sudah bisa

09:00

menggerakkan
jarinya
Do:

klien

terlihat

bergerak
10:00

2.memberi motivasi dan Ds: keluarga selalu

pengutan pada klien

mengajarkan
komunikasi

pada

klien.
Do: klien sudah bisa
merespon dengan
mengangkat jarinya.
11:00

3.Kolaborasi

dengan Ds: klien sudah ada

tenaga rehabilitas dan Perkembangan

Rabu
17
2015

terapi

Do:

1.mengidentifikasi

tehnik alih baring

Ds: keluarga klien

juni kekurangan klien dalam

Beraktivitas

melakukan

mengatakan
sudah

klien
bisa

10:00

menggenggam
tangan istrinya
Do:

klien

bisa

bergerak
11:00

2.Memberi motivasi dan

Ds: keluarga selalu

pegutan pada klien

berkomunikasi
dengan klien
Do: klien sudah bisa
menggenggam
tangan istrinya

13:00

3.kolaborasi

dengan Ds:

perkembangan

tenaga rehabilitas dan klien sudah sangat

terapi

baik
Do:

Senin
15

melakukan

tehnik alih baring

1.mengobservasi daerah Ds:keluarga
juni yang

hanya

peka mengatakan

2015

terhadap

ekstremitas tangan

10:00

Rangsangan

kanan klien sudah

baik
Do: klien bisa
menggerakkan
tangannya

11:00

2.mengobservasi
klien

kulit Ds:

keluarga

mengatakan

tidak

ada luka pada kulit

klien
Do:

kulit

klien

tampak bersih tetapi

Selasa
16
2015

kering.
1.mengobservasi daerah Ds:
juni yang
terhadap

hanya

keluarga

peka mengatakan
ekstremitas

kanan

10:00

Rangsangnya

klien sudah baik

Do: klien sudah bisa
memijat

tangan

istrinya
11:00

2.mengobservasi

kulit Ds:keluarga

klien

mengatakan

tidak

ada luka
Do:

klien

terlihat bersih
1.mengobservasi daerah Ds:
keluarga

Rabu
17

kulit

juni yang

2015

peka

terhadap mengatakan

rangsangan

ekstremitas

10:00

klien

sudah baik
Do: klien bisa
mengangkat dan
memijat istrinya

11:00

2.Mengobservasi

kulit Ds : keluarga klien

klien

mengatakan

tidak

ada luka pada kulit

klien
Do:

kulit

klien

tampak bersih
12:00

3.kolaborasi dengan tim

Ds: istri klien sangat

medis lain

senang

klien

mendapat perawatan
dengan baik
Do: keadaan klien
semakin membaik

VI.

CATATAN PERKEMBANGAN
NO

HARI &

RESPON PERKEMBANGAN

TTD

DP
1

TANGGAL
PUKUL
Senin

S: istri klien mengatakan nafas klien cepat

15 juni 2015

O: TD : 101/63

13:00

N: 92x/menit
S: 36oC
RR: 24x/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1.mengkaji TTV
2. mengidentifikasi penyebab dari
perubahan ttv
3. kolaborasi dengan tim medis lain

13.00

S: keluarga klien mengatakan klien belum

bisa

bergerak

O:klien belum bisa merespon rangsangan

A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
1.mengidentifikasi kekurangan klien dalam
aktifitas
2.memberi motifasi dan pemguatan pada
klien
3.memberikan kolaborasi dengan tenaga
rehabilitas dan trapi
3

13.00

S:kluarga mengatakan tangan jari klien

bergetar
O: Klien menggerakkan jarinya
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1.mengobservasi daerah yang peka
rangsangan

Selasa

2.mengobservasi kulit klien

S:istri klien menghatakan nafas klien masih

16 juni 2015

cepat

13.00

O:keadaan klien membaik

TD:100/80 mmHg
N:70x/menit
R:24x/menit
S:36oC
A:Maslah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
1.mengkaji TTV
2. mengidentifikasi penyebab dari
perubahan ttv
3. kolaborasi dengan tim medis lain

13.00

S: keluarga klien mengatkan sudah bisa

menggerakkan jarinnya
O: klien terlihat mengangkat jarinya jika
diajak komunikasi
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1.mengkaji TTV
2.mengidentifikasi penyebab dari
perubahan ttv
3. kolaborasi dengan tim medis lain

13.00

S: tangan klien sudah baik dan tidak ada luka

O:klien bisa memijat istrinya dan kulit klien
terlihat bersih
A:Masalah teratasi
P: hentikan intervensi

Rabu 17 juni

S:klien mengatkan nafasnya masih cepat

2015

O:keadaan klien makin membaik

13.00

TD: 101/63 mmHg

N:92x/menit
R: 24x/menit
S:36x/menit
A: Masalah sudah teratasi
P: hentikan intervensi

13.00

S:

Klien

mengatkan

klien

sudah

bisa

menggenggam tangan istrinya

O: klien bisa bergerak
A: masalah sudah teratasi
P: Hentikan intervensi

13.00

S: Keluarga klien mengatkan tangan klien

sudah baik
O:klien sudah mampu mengangkat dan
memijat istinya
A:Masalah sudah teratasi
P: Hentikan intervensi