LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

GENERAL EPILEPSI TIPE GRAND MAL

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember
Disusun oleh:
Enggar Gumelar
NIM. 102011101008
Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2015

LAPORAN KASUS

I.

Nama

: Enggar Gumelar

NIM

: 102011101008

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. WS

Umur

: 9 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kraton Kencong

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 21 Februari 2015

Tanggal Pemeriksaan : 23 Februari 2015, pukul

15.00 WIB
No RM
II.

: 071049

IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah

Nama Ayah

: Tn. BAS

Umur

: 34 tahun

Alamat

: Kraton Kencong

Suku

: Madura

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Identitas Ibu

Nama Ibu

: Ny. SR

Umur

: 30 tahun

Alamat

: Kraton Kencong

Suku

: Jawa

III.

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien, 2 hari setelah pasien MRS di
ruang kanak kanak RSD. dr. Soebandi Jember.
Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : Kejang
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
H-1 SMRS : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien (An. WS, perempuan,
9 tahun). kejang sebanyak 2 kali malam hari. Kejang pertama dan kedua
berlangsung selama 3 menit. Kejang ini bukan kejang pertama kali.
Sebelum kejang pasien sedang berjalan jalan di alun alun. Menurut Ibunya
kejang di seluruh tubuh disertai kaku dan kelojotan serta pasien dalam
keadaan tidak sadar. Selama kejang mata memandang ke atas, rahang
mengatup kuat, lidah tidak tergigit, mulut tampak membiru, badan kaku,
tangan mengepal. Setelah kejang pasien lemas, kesadaran pulih, dan
bingung. Sebelum kejang pasien tidak demam, diare (-), mual (-), muntah
(-), sakit kepala (-), pucat (-), keringat dingin (-), badan lemas (-),
gangguan bicara (-), dada berdebar-debar (-), trauma (jatuh kepala
terbentur, kaki dan tangan tertusuk paku, kena kayu, terkena pecahan kaca)
(-), sebelum kejang kebingungan (-), penurunan kesadaran (-), tidak mau
makan.
H MRS: Pasien mengeluhkan kejang sebanyak 5 kali. Kejang 4 kali di
rumah Sekitar 3 menit. Saat kejang keempat kira kira 15 menit. Setelah
kejang keempat pasien tidak sadar. Saat kejang pasien menghentak
hentakkan kedua tangan serta mengeluarkan liur, mata melirik ke atas.
Pasien segera dibawa ke PKM setempat siang hari. Pasien sempat kejang
lagi sekali, lalu diberi anti kejang melalui dubur, lalu pasien tertidur.

Kemudian pasien dibawa ke RS Balung pukul sore harinya dan

mendapatkan infus serta obat antikejang, antibiotik suntikan. Karena RS
Balung tidak ada fasilitas CT Scan maka dirujuk ke RS dr. Soebandi pada
malam hari. Langsung di rawat di Ruang kanak kanak diberi O2 1 lpm,
injeksi ceftriakson 2x500 mg, loading fenitoin 450 mg, infus D5 NS.
H1 MRS: Pasien sudah dikelola dengan injeksi Kutoin 2x70 mg dan infus
D5 NS 21 tpm. Sudah lepas O2 dan lepas pemberian antibiotik. Kondisi
pasien sudah tidak kejang, sudah diajak komunikasi, demam (-), pusing
(-), makan hanya setengah piring. Mual (-), muntah (-), diare (-), BAK (+)
normal, BAB (+) normal.
H2 MRS: Pasien sudah dikelola dengan injeksi Kutoin 2x70 mg, asam
valproat 2x250 mg dan infus D5 NS 21 tpm. Kondisi pasien diajak
ngobrol baik, tidak kejang, demam (-), pusing (-), makan habis 1 porsi
dewasa, diare (-), mual (-), muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal

PERJALANAN PENYAKIT

(H-1 SMRS)

(H MRS)

(H-1 MRS)

(H-2 MRS)

Kejang (-),
demam (-),
pusing
(+),diare(-)

Kejang (-),
demam (-),
pusing
(-),diare(-)

23.30 WIB
Kejang
2 kali . Kejang
pertama 23.30, durasi 3
menit, kejang kedua 23.40
durasi 3 menit. Kejang di
seluruh tubuh disertai kaku dan
kelojotan, tidak sadar. Saat kejang
mata memandang ke atas, rahang
mengatup kuat, lidah tidak tergigit,
mulut membiru, badan kaku,
tangan mengepal. Setelah kejang
pasien lemas, kesadaran pulih, dan
bingung. Sebelum kejang pasien
tidak demam, diare (-), mual (-),
muntah (-), sakit kepala (-), pucat
(-), keringat dingin (-), badan lemas
(-), gangguan bicara (-), dada
berdebar-debar (-), trauma (jatuh
kepala terbentur, kaki dan tangan
tertusuk paku, kena kayu, terkena
pecahan kaca)(-), sebelum kejang
(kebingungan(-),penurunan
kesadaran(-), tidak mau makan.

Kejang 4 kali di
rumah Sekitar 3
menit. Saat
kejang keempat
kira kira 15
menit. Setelah
kejang keempat
pasien tidak
sadar. Pasien
segera dibawa ke
PKM setempat.
Pasien sempat
kejang lagi.
Kemudian
pasien dibawa ke
RS Balung
Karena RS
Balung tidak ada
fasilitas CT Scan
maka dirujuk ke
RS dr. Soebandi

c) Riwayat Pemberian Obat :

O2 nasal
Inj Ceftriaxone 500 mg IV satu kali
Diazepam rektal 10 mg satu kali
Loading fenitoin 450mg IV selama 30 menit

d) Riwayat Penyakit Dahulu :

Kejang demam kompleks (+) Usia 7 bulan
Epilepsi (+)
Trauma (-)
e) Riwayat Penyakit Keluarga :
Kejang Demam Kompleks (+) Ibu kandungnya saat kecil
Epilepsi (-)
Silsilah Keluarga

Kesan: Tidak ada riwayat keturunan dari orang tuanya

Riwayat Pribadi
a) Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak satu-satunya., pada saat
hamil ibu berusia 21 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya
(G1P0A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan

4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan

darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak
pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu,
tidak merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung
alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi baik, makan 3-4
kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.
b) Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan
ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, lahir kepala dulu, air
ketubannya jernih, bayi langsung menangis kuat, berat badan 3400 gram,
panjang badan lahir 51 cm, tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak
cacat dan perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.
c) Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan.
ASI ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI setelah dilahirkan, tidak
terjadi pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning, tidak demam,
tidak kejang. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.
Kesan : Riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan baik.
Riwayat Imunisasi
a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu
Hepatitis B

3x, usia : 0, 1, 6 bulan

Polio

4x, usia : 0, 2, 4,6 bulan

BCG

1x, usia : 2 bulan

DPT

3x, usia : 2, 4, 6 bulan

Campak

1x, usia : 9 bulan

b) Imunisasi non PPI :

HIB

: tidak dilakukan

PCV

: tidak dilakukan

Rotavirus

: tidak dilakukan

 Varisela

: tidak dilakukan

MMR

: tidak dilakukan

HPV

: tidak dilakukan

Tifoid

: tidak dilakukan

Hepatitis A

: tidak dilakukan

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI.

Riwayat Makan Minum
a) 0 - 6 bulan

: ASI. Pasien minum ASI dengan baik, setiap 3 jam sekali.

b) 6 - 12 bulan

: ASI + Bubur susu. Pasien minum ASI setiap pasien ingin

minum dan bubur susu diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm).
c) 12 - 18 bulan : ASI + Bubur kasar. Pasien minum ASI setiap pasien ingin
minum dan bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan dengan tambahan lauk
dan sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm).
d) 18 bln - Sekarang : Menu keluarga. Menu keluarga berupa nasi + lauk
lengkap (tempe / telur / tahu / ayam / sayur) diberikan 3x/hari dan selalu
habis.
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik
Riwayat Tumbuh Kembang
a) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naikturun sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran, namun masih dalam
batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahnya usia, berat badan
dan tinggi badan pasien meningkat sesuai dengan berat badan dan tinggi
badan anak seusianya. KMS tidak pernah melewati batas garis merah.
Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

b) Riwayat Perkembangan :
Motorik Kasar
1.

Mengangkat kepala

: 3 bulan

2.

Tengkurap/telentang sendiri

: 5 bulan

3.

Duduk tanpa dibantu

: 8 bulan

4.

Berdiri tanpa dibantu

: 11 bulan

5.

Berjalan mengelilingi rumah

: 12 bulan

6.

Naik turun tangga

: 2 tahun

7.

Melompat dan memanjat

: 3 tahun

8.

Berjalan sendiri mengunjungi tetangga

: 4 tahun

9.

Berlari-lari, Menari, Bersepeda

: 5 8 tahun

Motorik Halus
1. Mata mengikuti gerakan objek

: 3 bulan

2. Meraih benda di depannya

: 4 bulan

3. Menaruh benda di mulut

: 5 bulan

4. Merangkak meraih benda

: 6 bulan

5. Menggambar garis

: 18 bulan

6. Menunjuk mata dan hidung

: 20 bulan

7. Menggambar orang sederhana

: 3 tahun

8. Menghitung jari

: 4 tahun

9. Menulis halus

: 5 8 tahun

Bahasa
1. Mengoceh spontan

: 3 bulan

2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain

: 4 bulan

3. Berkata-kata tanpa arti

: 6 bulan

4. Menirukan suara

: 8 bulan

5. Memahami perintah sederhana

: 11 bulan

6. Mengucapkan 5-10 kata

: 16 bulan

7. Memahami kata-kata

: 3 tahun

8. Berbicara dengan baik

: 4 tahun

9. Pandai berbicara dan bernyanyi

: 5 tahun sekarang

Sosial Kemandirian
1. Mengenal wajah ibunya

: 3 bulan

2. Mengenal wajah anggota keluarga

: 6 bulan

3. Berpartisipasi saat diajak bermain

: 11 bulan

4. Bermain dengan teman lainnya

: 2-3 tahun

5. Belajar berpakaian

: 3,5 tahun

6. Melaksanakan tugas sederhana

: 4 tahun

7. Melakukan aktivitas secara mandiri (mandi, makan, memakai baju,

berangkat sekolah)

: 6 tahun - sekarang

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
a) Sosial Ekonomi :

Ayah bekerja sebagai pedagang makanan dan ibu sebagai seorang penjual
baju. Penghasilan sebulan Rp. 5.000.000,00 untuk menghidupi 1 orang
anggota keluarga (1 orang anak).
b) Lingkungan :
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ukuran rumah 14m x 10m x
3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Memiliki 9 buah
jendela dipasang kelambu, dinding permanen dari tembok, lantai semen,
atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari
sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki kamar mandi/WC
di rumah, bak mandi dibersihkan/dikuras setiap 3 minggu sekali, memiliki
dapur di dalam rumah dan menggunakan bahan bakar kompor LPG.
Rumah berada di dekat jalan raya. Pasien juga bermain dengan teman
sebayanya dan tidak pernah memiliki masalah. Semua anggota keluarga
tidak ada yang menderita kejang seperti yang dialami pasien.

Riwayat Perkembangan
a) Sistem Serebrospinal: demam (-), kejang (+) tonik klonik,

sakit

kepala (-), kesadaran baik.

b) Sistem Kardiovaskular

: tidak berdebar-debar

c) Sistem Respirasi

: batuk (-), pilek (-), sesak (-)

d) Sistem Gastrointestinal

: BAB (+) normal

e) Sistem Muskuloskeletal

: Badan kaku, tangan mengepal; nyeri otot

dan sendi (-)

f) Sistem Urogenital

: BAK (+) normal

g) Sistem Integumentum

:tidak

kuning,

wajah

pasien

tampak

kemerahan seperti wajah yang terpapar sinar matahari terus-menerus

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
a)

Keadaan umum

: Cukup

b)

Kesadaran

Kualitatif

: Kompos mentis

Kuantitatif

: PCS 4-5-6

c)

Tanda-Tanda Vital :

Tekanan Darah

: 100/80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 80 x/menit, reguler, kuat

angkat

d)

Frekuensi Pernapasan : 28 x/menit, reguler, tipe thorakal

Suhu

Waktu pengisian kapiler

: 36,1 0C suhu aksila

Status Gizi :
Umur

: 9 tahun

BB Sekarang

: 28 kg

: < 2 detik

 TB

: 132 cm

BB Ideal CDC

: 30 kg

Status gizi

: Baik

e)

Kulit : Turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterik

f)

Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

g)

Otot : Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda peradangan,

flaksid otot(+) seluruh tubuh

h)

Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

i)

Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran baik, tanda-tanda vital dalam
batas normal, status gizi baik, terdapat flaksid otot seluruh tubuh..
Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Bentuk

: Normocephal

Rambut

: Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut

Muka

: Petekia (-)

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak ada edema

palpebra, reflek cahaya +/+

Hidung

: Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, tidak ada

pernafasan cuping hidung

Telinga

: Sekret -/-, darah -/-

Mulut

: Sianosis (+) 10-30 detik selama kejang, bibir tidak kering

Faring

: Tidak hiperemi

Tonsil

: Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran

Leher

: Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-),

pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)

b) Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat
retraksi.
Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal
kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi

: S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan.

Paru-Paru

Depan

Belakang

Kanan

Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Tanda efusi pleura (-)

c) Perut
Inspeksi

: permukaan dinding perut datar

Auskultasi

: bising usus positif normal (10x/menit)

Perkusi

: timpani

Palpasi

: soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-),

Hepatomegali(-)
d) Anggota gerak
Atas: akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), atrofi (-)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), atrofi (-)
e) Anus dan Kelamin
Anus

: dalam batas normal, tidak ada kelainan

Kelamin

: jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal

Pemeriksaan Neurologis
a) Kesadaran :

Kualitatif

: Kompos mentis

Kuantitatif

: PCS 4-5-6

b) Tanda Rangsangan Meningeal :

Kaku kuduk

: (-)

Kernig

Brudzinski I

Brudzinski II : (-)

: (-)
: (-)

Lasegue

: (-)

c) Nervus Kranialis :

N. III

: Isokor, 3/3 mm, Refleks cahaya +/+

N. VII

: Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra

N. XII

: Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra

d) Motorik :

55 55
5 55
5
55
5 5

Tonus Otot :

+ +
+N +N
N N

Kekuatan Otot :

Ref. Fisiologis : Bisep +/+ N, Trisep +/+ N, Knee +/+ N,

Achilles +/+ N

Ref. Patologis : Hoffman -/-, Tromner -/-, Babinski -/-,

Chaddock -/-, Openheim -/-, Schafer -/-, Gonda -/-

e) Sensorik : dalam batas normal

f) Otonom : BAK dan BAB dalam batas normal
g) Kolumna Vertebra : dalam batas normal
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 20-03-2015
Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Normal

HEMATOLOGI
HEMATOLOGI LENGKAP
Hemoglobin

11,6

11,5-15,5 gr/dl

Leukosit

24,85

4,5 - 13 x 109/L

Hematokrit

41,3

35-45 %

Trombosit

431

150-450 x 109/L

GULA DARAH
Glukosa sewaktu

V.

127

<200 mg/dl

RESUME

Anamnesis
RPS :

Kejang H1SMRS 2 kali, H MRS kejang 5 kali (4 kali di rumah 1 kali di

PKM)

Kejang seluruh tubuh1 hari yang lalu

Badan kaku (+) dan kelojotan

Selama kejang tidak sadar (+), mata memandang ke atas (+), rahang
mengatup kuat (+), tangan mengepal (+).

RPO :

O2 nasal

Inj Ceftriaxone 500 mg IV,

Diazepam rektal 10 mg.

Loading fenitoin 20mg/kg IV selama 30 menit.

RPD :

Kejang demam kompleks (+) Usia 7 bulan

Epilepsi (+)

RPK :

Kejang Demam Kompleks (+) Ibu kandungnya saat kecil

Pemeriksaan Fisik

Umum :
Kesadaran baik (+)
Tekanan nadi normal (+)
Frekuensi nadi normal, reguler, kuat angkat ( +)
Frekuensi nafas normal, reguler (+)
Febris (-)
Khusus :
Anemis (-), ikterik(-), mata cowong (-)
Rinorea (-), epistaksis (-), otorrhea (-), bibir kering (-),faring & tonsil
hiperemis (-)
Kaku kuduk (-)
Flaksid otot-otot (+), seluruh badan kaku saat kejang
Akral hangat (+)
Tanda efusi pleura (-)
Hepatomegali (-)
Pemeriksaan Penunjang
DL pada 20/03/2015 : Leukositosis
VI.

DIAGNOSIS KERJA
General epilepsi tipe grand mal
TATALAKSANA
a) Cairan :
Kebutuhan Cairan

= 1680 cc/ hari (Parenteral dan Peroral)

Parenteral (Infus D5 NS) = 7 tpm

Peroral (Minum)
b) Nutrisi :

= 1180 cc/ hari

Kebutuhan Kalori (RDA)

: 1860 kkal/hari

Kebutuhan Protein (RDA)

: 13,5 gr/hari

Gizi seimbang

: Nasi Lengkap (TKTP)

Medikamentosa:

VII.

Asam Valproat syr 2x1 cth

Diazepam IV 15 mg (k/p)

RENCANA

Diagnosis

: EEG, CT Scan

Monitoring

: Kesadaran, keadaan umum, tanda kejang, tanda-tanda

vital, respon terapi, efek samping, komplikasi

Edukasi

Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita

pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi,

serta usaha pencegahan.
-

Menjelaskan kepada orangtua bahwa penyakit epilepsi (ayan) dapat terjadi

sewaktu-waktu, sehingga disarankan untuk minum obat secara teratur dan
rutin kontrol ke poli.

VIII.

PROGNOSIS
Dubia ad Bonam