Profesora Enf.

Teresa Davila espinosa

20/03/11

T.1 TRASTORNOS RESPIRATORIOS

Dentro del Pla de Salud, las enfermedades respiratorias son la 3 causa de
mortalidad y las causantes de mltiples ingresos.

LA VALORACIN

Entrevista

Exploracin Fsica
La Entrevista forma parte de la valoracin para saber datos; estilos de vida y
hbitos, y tambin para observar signos y sntomas de la persona.
La Exploracin Fsica nos ayuda a focalizar el problema y los Mtodos
Diagnsticos sol los que conforman nuestros objetivos.
a) Principales signos y sntomas
1) DISNEA: Es la sensacin de la falta de aire, no hay que confundirla con la
hiperventilacin o la hipoventilacin. La causa es muy variada , tanto puede
deberse a problemas cardacos, respiratorios ejercicio, anemia...etiologa muy
variada, no es exclusiva de los problemas respiratorios.
Tiene diferentes intensidades, se cuantifica en grados:
Grado 0: no hay disnea
Grado 1: disnea al subir una cuesta o 2 pisos
Grado 2: disnea al subir un piso
Grado 3: disnea al andar por terreno llano
Grado 4: disnea en reposo.
Esta escala permite identificar la intensidad y medirla. As podramos
preguntar desde cuando se presenta, como etc...
La disnea adems de presentarse de forma aguda, tambin se manifestar de
forma tarda, y puede mantenerse en funcin del problema respiratorio.
2) DOLOR TORCICO: ( torcico y no especfico cuando est sin focalizar)
Cuando el dolor se presenta en cualquier parte del trax. Los ms frecuentes:
D.Pleural: Generalmente est ocasionado por inflamacin de una o mbas
pleuras. Zona lateral o punta de costado. Pneumonia, tuberculosis....

Profesora Enf. Teresa Davila espinosa

20/03/11

Todos los dolores van a por los movimientos respiratorios, el dolor se va a ver
agravado al toser, al palpar...

D.Traqueal: (resfriados) Inflamacin de la trquea. Localizado en la parte

central. Sensacin de quemazn que suele irradiarse a mbos lados.
D. Osteomuscular: ocasionado por traumatismo, dolor mecnico, est
asociado a causa traumtica (golpe, contusin...). Al palpar el dolor.
Todo dolor va a comprometer la respiracin
3) TOS: Sntoma. Acto reflejo, en la mayora de enfermedades respiratorias
va a estar presente. Indicativo de una Enfermedad. La vamos a utilizar como
una tcnica de rehabilitacin para expulsar secreciones. Puede acompaarser o
no de expectoracin. Trmino PRODUCTIVO: significa que va acompaado
con expectoracin.
Es importante asociar tos con el tiempo que hace que la persona tose. Cuando
tose? ( por la maana, en reposo, forma continuada...). El saber el tiempo, en
que momento del da y como es tos, nos harn sospechar del problema que tiene
esa persona.
4) EXPECTORACIN: Aquella expectoracin patolgica: ser patolgica
segn la cantidad de moco que se produce y el aspecto (as sabremos si es
patolgica o no).
Patolgica:
o Cantidad:
a 100ml/24h
o Color: purulento? Verde? Hemoptoico? (Aspecto)
Cuando, como y cuanto expectora? (seguimiento de tos??)
5) HEMOPTISIS: Hemorragia pulmonar. Eliminacin de sangre derivada del
pulmn. Las causas ms frecuentes:
o Cncer broncopulmonar
o Tuberculosis.
La magnitud puede variar. Pude que solo encontremos hilos de sangre en el
esputo por pura irritacin o por el contrario que podamos encontrar a
bocanadas.

qu
qu
qu
qu

se
se
se
se

debe
debe
debe
debe

observar?
palpar? Como?
percutir? Xq?
auscultar? Xq? Como? 2

Profesora Enf. Teresa Davila espinosa

20/03/11

b) Exploracin Fsica
Inspeccin y Observacin
CABEZA
1. Coloracin: CIANOSIS: Existe cianosis? La cianosis no siempre es azul!
Hay una excepcin, ROSA CEREZA que se da por intoxicacin de
monxido de carbono (CO) (Braseros). La cianosis puede ser central
( yemas de los dedos calientes) o perifrica (parte distal de las
extremidades helados). La diferencia de ser central o perifrica la va a
marcar el tipo de enfermedad respiratoria. Cuando es central tambin
lo sabemos porque al presionar el lbulo de la oreja no coge una
coloracin plida sino que sigue estando azul.
2. Ojos: Ojos muy basculados, coloracin. ojos saltones
3. Labios: Respiracin en labios fruncidos: Tipo de respiracin que se
adquiere por enfermedad respiratoria. El enfermo hace silbidos y su
FINALIDAD es alargar el tiempo de la expiracin, as se optimiza la
respiracin.
4. Nariz: Hay un aleteo nasal. Tambin es un signo de problema
respiratorio.
CUELLO
La dificultad respiratoria pueda que sea tan intensa que el enfermo utilice
msculos accesorios para poder respirar y adems podamos observar la yugular
ensanchada
INGURGITACIN YUGULAR (yugular engrosada, hay
problema respiratorio por patologa cardiaca [Insuficiencia Cardiaca Derecha]

Hay diferentes morfologas de trax, que tambin hace que se pueda

comprometer la respiracin. El que sea de una forma u otra puede dar
problemas.

* Hay que observar que tampoco hay ninguna herida en el trax.

* Observaremos los movimientos respiratorios.
* Observar tambin la columna. Una cifosis o una lordosis importante

puede

comprometer la respiracin.

EXTREMIDADES

Profesora Enf. Teresa Davila espinosa

20/03/11

1. Coloracin: cianosis en partes distales. En las extremidades superiores

encontraremos FLAPPING (temblor) asociado a retenciones de CO2.

ACROPAQUIA ( dedos en palillo de tambor) ensanchacin yema y uas.

Palpacin
TORAX
Lo palparemos para ver la simetra. Vamos utilizar las manos para tener
referencia de si son simtricos o no o si se mueven igual o no. Utilizaremos
ambas manos.
Otra forma de valorar FRNITO TCTIL : Palpacin a travs de cuerdas
vocales, transmisin de vibraciones vocales, cuando hay algn problema el
sonido o
o
, con esto localizamos donde se encuentra el problema en el
plumn. El explorador se pone detrs de la persona con las manos en el trax,
la persona dice 33, Mickey Mause (cualquier palabra difcil) y a travs de las
manos percibimos ese sonido. Si hubiera alguna Neumona, por ejemplo, en la
zona donde hubiera el problema ese sonido estara disminuido.

Percusin
Percibir diferentes sonidos. Picamos con los dedos para escuchar ruidos.
Lquido (derrame pleural)
R. Mate: indicativo de condensacin

Parnquima

R. Timpnico: Aire. (sonido tambor)

Auscultacin

1)
2)
3)
4)

Ruidos respiratorios NORMALES

Ruidos respiratorios ADVENTICIOS
Estertores o crepitantes
Roncus = ronquidos
Sibilantes = silbidos
Roces : problema pleural = frotar el pelo

murmullo vesicular.
ruido no normal

c) Pruebas Diagnsticas

Profesora Enf. Teresa Davila espinosa

20/03/11

A) NO INVASIVAS
* R.X torax
* Gammmagrafia pulmonar * PRUEBAS FUNCIONALES
* TAC
* EXAMEN DE ESPUTO
ESPIROMETRIA
* Ecografia
* PREBAS CUTNEAS
B) INVASIVAS
* BRONCOSCOPIA
* TORACOCENTESIS
* GASOMETRIA ARTERIAL
A) NO INVASIVAS
1. Examen de esputo: En el momento en que la persona presente un
expectoracin, este se tendr que analizar para identificar el germen que ha
producido la intoxicacin o para hacer una citologa. Finalidad: Diagnstica.
Cmo obtendremos el esputo? Lo ideal es de forma espontanea pero
procedente del aparato respiratorio, aunque de esta manera obtendremos
saliva y no es esputo. As lo obtendremos mediante fisioterapia respiratoria o
por aspiracin (como ltimo recurso). Una buena hidratacin hace las
secreciones ms fluidas para poder secretar mejor. La fisioterapia
respiratoria nos ayuda percutir para ensear a toser al enfermo y conseguir
que arranque.
MATERIAL
Recipiente que se le da a la persona.
Esta prueba ha de ser en ayunas, la 1 muestra de la maana, explicar a la
persona cuando ha de hacerlo y analizar (microbiologa o anatoma patolgica).
Cuando se observa infeccin respiratoria (p. Ej. Tuberculosis) se recogen 3
muestras consecutivas.
2. Espirometra: Pretende estudiar el funcionalismo pulmonar; el volumen de
aire que movilizamos. Que capacidad pulmonar tiene la persona.
MATERIAL

Espirmetro

Finalidad: Diagnstica y de tratamiento.

No es necesario realizarla en ayunas. Q deje de fumar 6-8h antes de la prueba,
q lleve prendas comodas, nada q oprima. Son muy necearios los datos
personales de la persona: peso, talla, sexo... porque el espirmetro tiene unos
valores tcnicos de normalidad que segn los parmetros obtendremos una
referencia de la normalidad.
La boquilla la colocamos en la boca, la pinzo en la nariz. La persona saca todo el
aire por la boquilla hasta que no pueda ms, se hace 2 o 3 veces.
5

Profesora Enf. Teresa Davila espinosa

20/03/11

En el caso que esta prueba se utilice como tratamiento con broncodilatadores se hace para
saber como acta ese broncodilatador en la persona. Principales PATRONES:
a)
Obstructivo: no es reversible.
b) Restrictivo
c) Mixto
B) INVASIVAS
1. Broncoescopia: Para cuerpos extraos (mdico)
Tipos: Rgida
Flexible
Tubo flexible con diferentes luces y diferentes accesorios. Habrn situaciones
en que la broncoescopia pueda hacerse en la habitacin del enfermo.
Vias: Nasal (la mas frecuente)
Oral
Traqueotoma
Material: Especifico: manta con fibrobronscopia. Anestesia tpica
(Lidocaina spray), gasas, guantes tallas... recipiente estril y tambin
medicacin porque la persona se tiene que premedicar : sedante y
Atropina.
Finalidad: Diagnstica y teraputica (tapn de moco, lavado bronquial,
aspiracin...)
Procedimiento: Antes de la prueba, durante y al finalizar esta, se
necesita el consentimiento informado, hay que informar porque se le hace la
prueba y explicar al paciente que sensaciones va a tener mediante esta
prueba y su colaboracin; al colocar el tubo se puede tener sensacin de
ahogo, angustia, nauseas, no es dolorosa.
Premedicacin: administrar h antes : sedante para disminuir la
ansiedad. 0.5 mg de Atropina por v. IM, para disminuir la salivacin. La
persona ha de estar en ayunas, min 6 h.
Posicin: Decbito supino o persona sentada.
En caso de que la persona llevase prtesis dental, retirar esta. Anestesia con
varias inhalaciones previamente de introducir el tubo pero adems tambin
mientras se intruduce este. Vigilar la reaccin paciente. Cianosis?

Retirar el fibro, controlar las constantes : FR, pulso, coloracin, disnea. La

persona se mantiene 2-4h en ayunas hasta que se manifieste el reflejo para
evitar una broncoaspiracin.
Contraindicaciones: Mujer o Hombre con IAM han de pasar 6 sem.
6

Profesora Enf. Teresa Davila espinosa

20/03/11

Complicaciones: Broncoespasmo, Hemorragias.

2. Torocacentesis: Puncin pleural (mdico)
Finalidad: para analizar o evacuar lquido o aire que hay en la cubierta
pleural. Diagnstica y teraputica en el caso que se de una alteracin pleural
que modifique la P del pulmn y produzca una disnea.
Material: Anestesia local, Jeringa insulina (ID) 10ml, Trocar, recipiente
(si analizamos lquido), tallas, gasas....y resurador.
Procedimiento: Lo que va a notar la persona es una sensacin de presin,
dolor puntual.
xInformamos
xPosicin en la que est mas cmoda, silla, cama... lo ms importante es que la
zona de puncin est libre. Posicin de trpode...
xAntes de hacer SIEMPRE es necesaria que haya una Rx para marcar la zona
parar la hacer la puncin.
xResurar o no.
xAseptizar
xIntroducir anestesia local y introducir el trocar para aspirar (punzar por
encima del espacio intercostal) aspirar, retirar el trocar y colocar apsito.
xControlar signos y sntomas de dificultad respiratoria.

T.3 SITUACIONES

AGUDAS, complicaciones respiratorias

agudas.
a) Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
b) Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Esquema

Concepto
Causas
Manifestaciones clnicas
Evaluacin diagnostica
Tratamiento
Complicaciones
Cuidados enfermeros (vigilancia y control)

Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)

La funcin del pulmn se encuentra deteriorada. Para poder decir que una
persona tiene una IRA necesitamos que exista una valoracin gasomtrica que
afirme que existe IRA.
Parmetros Gasomtricos
7

Profesora Enf. Teresa Davila espinosa

PO2
PCO2

20/03/11

6 mmHg = Hipoxemia
45mmHg = Hipercarmia
PO2 = 80-100 mmHg
PCO2 = 35-45 mmHg

Valores normales

Una Hipoxemia sola no es indicativa! Necesitamos que los 2 valores estn

alterados.
Causas: Trastorno de las fases de la respiracin o tambin la existencia
de otras enfermedades puede ocasionar una Insuficiencia Respiratoria
Crnica (IRC). Puede ser que estas personas con IRC se descompensen,
se agudice el cuadro y la persona tiene una Insuficiencia Respiratoria
Crnica Agudizada (IRCA).
PO2
PCO2
Manifestaciones clnicas:
- Disnea
- Taquipnea
- Cianosis
- Taquicardia
- Alteraciones de la Conciencia (sensacin de somnolencia
Coma)
- Confusin (agitacin
- Flapping
- Cefaleas
- Sudoracin
Podemos compensar el aumento de la PCO2, el propio organismo compensa
HIPERVENTILANDO. En cambio para compensar la PO hay que administrar
est.
Tenemos que vigilar sntomas y el uso de msculos accesorios (TIRAJE)