Trauma Abdominal

Rolando E. Obando O.

Trauma Abdominal
Trauma Abdominal Penetrante (TAP)
Pualadas 3x ms comunes que heridas por arma de
fuego.
HAF causan 90% de las muertes
rganos ms lesionados: intestino delgado > colon >
hgado

Trauma Abdominal Cerrado

Mayor mortalidad que TAP (ms difcil de diagnosticar,
comnmente asociado con trauma a mltiples
rganos/sistemas)
rganos ms lesionados : bazo > hgado, intestino es la
vscera hueca ms probable.
Causas ms comunes: Accidentes de trfico (50 - 75% de
casos) > golpes de abdomen (15%) > cadas (6 - 9%)

Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Fisiopatologa de la lesin
Trauma Abdominal
Penetrante
Heridas por arma blanca
Cuchillos, picahielos,
ganchos de ropa,
destornilladores, botellas
rotas
Hgado, I. delgado, bazo

Heridas por Arma de

Fuego
I. delgado, colon e hgado
Frecuentes lesiones a
mltiples rganos,
perforacin intestinal.

Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Fisiopatologa de la lesin

Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Fisiopatologa de la lesin
Trauma Abdominal Cerrado
Ruptura o estallido de una viscera hueca, por
aumento repentino en presin intraabdominal.
Efecto de Aplastamiento
Fuerzas de aceleracin y desaceleracin lesin
desgarrante
Lesiones por cinturn de seguridad
signo del cinturn de seguridad = altamente
correlacionado con lesin intraperitoneal

Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Historia y Examen Fsico

HISTORIA: En general, poco fiable, debido a lesin
distractora, EMA (Estado Mental Alterado), Lesin de
mdula espinal
EXAMEN FSICO: Buscar signos de lesin
intraperitoneal
Dolor a la palpacin abdominal, signos de irritacin
peritoneal, hemorragia gastrointestinal , hipovolemia,
hipotensin
Heridas de entrada y salida, para establecer la trayectoria
de la lesin.
Distensin por: neumoperitoneo, dilatacin gstrica, o ileo
Equimosis de flancos (Signo de Gray-Turner ) or umbilical
(Signo de Cullen) sugiere: hemoragia retroperitoneal
Contusiones abdominales p.ej. Cinturn de seguridad
ruidos abdominales sugieren lesiones intraperitoneales
Ex. Rectal: sangre o enfisema subcutneo (raro)
Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Estudios diagnsticos
Pruebas de laboratorio: no muy tiles
Puede tener: Hct, WBC, lactato, PFHs,
lipasa, examen toxicolgico,

Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Imagenologa
Placas simples:
Fracturas dao visceral cercano
Aire libre intraperitoneal
Cuerpos extraos y proyectiles

Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Imagenologa
CAT
Es ms precisa para las lesiones de rganos slidos y
para discernir hemorragia intraperitoneal
Gua en el tx. conservador de las lesiones de rganos
slidos
Se usa contraste IV, no oral
Desventajas : poca sensibilidad para lesin del
pncreas, diafragma, i. delgado y el mesenterio.

Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Imagenologa
Angiografa
Para embolizar vasos sangrantes o
hemorragias de vsceras slida por trauma
cerrado en un pte inestable.
En raras ocasiones, para diagnosticar
hemorragias intraperitoneales y
retroperitoneales secundarias a traumatismos
penetrantes.

Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Ultrasonido FAST
Focused assessment with sonography for trauma (FAST)
Para diagnosticar sangre libre intraperitoneal despus de un
traumatismo cerrado.
4 reas:
Espacio Periheptico y hepato-renal (F de Saco de Morrison)
Periesplnico
Pelvis (Fondo de saco de Douglas/F de saco rectovesical)
Pericardio (subxifoideo)
Sensibilidad de 60 a 95% para detectar 100mL-500mL de fluido

Extended FAST (E-FAST):

Aade ventanas torcicas para buscar neumotrax.
Sensibilidad 59%, especificidad ms de 99% para NTX (c/c RXT
20%)

Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Trauma.org

FAST

Fondo de saco de Morrison (espacio hepato-renal)

trauma.org

Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

FAST
Vista perisplnica

trauma.org

Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

FAST

Retrovesical (Fondo de saco de Douglas)

Pericardio (subxifoideo)

Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

trauma.org

FAST
Ventajas:
Porttil, rpido (<5 min),
No usa radiacin, ni contraste
Menos costoso

Desventajas
No detecta bien las lesiones parenquimatosas slidas, del
retroperitoneo o los defectos diafragmticos.
Limitada por: obesidad, mucho gas intestinal y aire
subcut.
No permite distinguir la sangre, de la ascitis.
Alta tasa de falsos negativos (31%) en deteccin de
hemoperitoneo en presencia de fractura plvica.

Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Lavado gstrico peritoneal

Reemplazado ampliamente por FAST y CT
En traumatismo cerrado, se usa para el
estudio de los pacientes HD inestables y
que presenta mltiples lesiones con un
examen FAST ambiguo.
En lesiones por arma blanca, para dx
inmediato de hemoperitoneo, determinacin
de lesiones de rganos intraperitoneales y,
deteccin de roturas aisladas del diafragma.
No se usa mucho en HAF.
Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Lavado gstrico peritoneal

1. Tratar de aspirar la sangre peritoneal libre
>10 mL positivo para lesin intraperitoneal

2. Insertar catter de lavado por tcnica de

seldinger, semiabierta o abierta.
3. Lavar la cavidad peritoneal con salina.
Prueba positiva:
En trauma cerrado, o herida por arma blanca a
abdomen anterior, flancos o espalda: Conteo RBC >
100,000/mm3
En lesiones por arma blanca en trax inferior o HAF:
Conteo RBC > 5,000-10,000/mm3
Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Exploracin local de la herida

Para determinar la profundidad de heridas
por arma blanca
Si el peritoneo est perforado, se deben hacer
pruebas dx. adicionales.

Preparar campo, ampliar la herida,

examinar cuidadosamente (No hacer
exploracin a ciegas)
Indicada para heridas por arma blanca en
la pared anterior del abdomen; la decisin
es menos clara, en otras localizaciones.
Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Laparoscopa
Ms til para el estudio de los traumatismos
penetrantes en regin toraco-abdominal en el
paciente estable.
Esp en lesiones del diafragma : Sens 87.5%, Esp
100%

Pueden repararse rganos por va laparoscpica:

diafragma, vsceras slidas intraperitoneales,
estmago, intestino delgado

Desventajas:
Baja sensibilidad para lesiones de vscera hueca, y
dificultad para valorar el retroperitoneo
Complicaciones por mala colocacin de los trcares.
Si diafragma ha sido desgarrado, se puede producir
NTX durante la fase de insuflacin
Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Manejo
Principios generales de trauma:
Control de la va area, 2 vas de grueso
calibre, cubrir heridas penetrantes y
evisceraciones con apsitos estriles

Antibioticos profilcticos: disminuyen el

riesgo de sepsis intra-abdominal debida a
perf intestinal /salida de su contenido
(p.ej: PIP/TAZ 3.375 g IV)

En general, se dejan los cuerpos extraos

dentro, y se remueven en SOP.
Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Manejo del trauma abdominal

penetrante

forsurenot.com

Manejo del trauma abdominal

penetrante
Laparotoma obligatoria
vs
Manejo conservador selectivo

Biffl et al. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit Care 2010;16:609-617

Manejo del trauma abdominal

penetrante
Laparotoma obligatoria
Estndar de atencin a pualadas abdominales
hasta 1960, para HAF, hasta hace poco.
Ahora se cree innecesaria en el 70% de las
heridas abdominales por arma blanca.
Aumenta: Tasa de complicaciones, duracin de
la estadia, costos
Laparotoma inmediata indicada para: shock,
evisceracin y peritonitis.

Biffl et al. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit Care 2010;16:609-617

Manejo del trauma abdominal

penetrante
Manejo selectivo utilizado para reducir
laparotomas innecesarias.
Estudios diagnsticos para determinar si hay
lesin intraperitoneal que requiera reparacin
quirrgica.
Estrategia depende de la regin abdominal:
Toracoabdomimal
De lnea mamilar al margen costal

Abdomen anterior
De Apfisis Xifoides al pubis

Flancos y espalda
De lnea axilar posterior a la anterior
Biffl et al. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit Care 2010;16:609-617

Manejo del trauma abdominal

penetrante
Regin Toracoabdominal
Lesin diafragmtica es muy importante
7% de heridas toracoabdominales

Evaluacin diagnstica:

RXT (hemotrax o neumotrax)

Lavado peritoneal diagnstico
FAST
Toracoscopa

Biffl et al. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit Care 2010;16:609-617

Regin Toracoabdominal

Biffl et al. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit Care 2010;16:609-617

Manejo del trauma abdominal

penetrante
Abdomen Anterior
Solo de 50-70% de las heridas en abd anterior
entran al abdomen.
De stas, solo 50-70% causan lesin que
requiere SOP
1. Est indicada una laparotoma inmediata?
2. Ha habido apertura del peritoneo?
3. Existe una lesin que requiera laparotoma?

Biffl et al. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit Care 2010;16:609-617

Manejo de TAP
Abdomen anterior

Rosens Emergency Medicine 7th ed

Manejo del trauma abdominal

penetrante
Espalda/Flancos
Riesgo de lesin
retroperitoneal
Lesin de rganos
intraperitoneales 15-40%
Dificultades al evaluar
rganos retroperitoneales
con examen y FAST
En ptes estables, un TAC
es confiable para excluir
lesiones significativas.

Biffl et al. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit Care 2010;16:609-617

Manejo del trauma abdominal

penetrante
Heridas por arma de fuego
Mayor mortalidad que heridas por arma
blanca
Ms del 90% de los ptes con penetracin
peritoneal requieren manejo quirrgico.
Mayora de los centros proceden a realizar
laparotoma si se sospecha una entrada
peritoneal.
Rara vez se hace manejo expectante.
Biffl et al. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit Care 2010;16:609-617
Rosens Emergency Medicine 2009

Manejo del TAP

Heridas por
arma de fuego
assess peritoneal
entry by missile
path, LWE, CT,
US, laparoscopy
(all limited)

Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Manejo del trauma abdominal

cerrado

ashwinearl.blogspot.com

Manejo del trauma abdominal

cerrado
Examen fsico es menos confiable
Estudios diagnsticos para determinar si
hay hemoperitoneo o lesin a rganos que
requieran reparacin quirrgica.
FAST, TAC, LPD
En ptes HD estables, se prefiere TAC

Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Manejo del trauma abdominal

penetrante
Indicaciones clnicas de laparotoma en trauma
SITUACIN CLNICA
DESVENTAJA
penetrante
Signos vitales inestables, con
fuerte s indicios de lesin
abdominal.
Irritacin peritoneal inequvoca

Neumoperitoneo
Evidencia de lesin
diafragmtica
Hemorragia gastrointestinal
significativa

Otras fuentes, shock

Poco fiable, especialmente justo
despus de la lesin
No es sensible; puede ser
producido por una apertura
aislada del peritoneo o puede
ser de origen cardiopulmonar.
Hallazgos radiogrficos y clnicos
inespecficos
Poco frecuente, precisin
desconocida
Rosens Emergency Medicine, 7th ed. 2009

Control del dao

Pacientes con grandes heridas
exanguinantes podran no sobrevivir a
procedimientos complejos.
Controlar la hemorragia y la
contaminacin con laparotoma abreviada,
seguida de resucitacin, previo a la
reparacin definitiva.

Waibel et al. Damage control in trauma and abdominal sepsis. Crit Care Med 2010 38:S421-430

Control del dao

0. Reanimacin inicial
1. Control de la hemorragia y de la
contaminacin
Controlar la vasculatura lesionada, sangrado de
rganos slidos
Taponamiento packing abdominal

2. De regreso a UCI para reanimacin

Correccin de hipotermia, acidosis, coagulopata

3. Reparacin definitiva de las lesiones

4. Cierre definitivo del abdomen
Waibel et al. Damage control in trauma and abdominal sepsis. Crit Care Med 2010 38:S421-430

Indicaciones para el control de

dao
Tabla 1. Indicaciones para el control de dao
1. Inestabilidad hemodinmica
2. Coagulopata presente, o que ocurra durante la operacin
(demostrada por clnica o laboratorio)
3. Acidosis metablica severa (pH < 7.2 o dficit de base >8)
4. Hipotermia presente (<35 C)
5. Tiempo operatorio, requerido para reparar lesiones (>90
min) prohibitivo
6. Trauma cerrado de alta energa en el torso
7. Mltiples lesiones penetrantes en el torso
8. Mltiples lesiones viscerales con trauma vascular
importante
9. Mltiples lesiones a travs de cavidades corporales
10. Requerimientos transfusionales masivos (> 10 unidades
de glbulos rojos empacados)
11. Presencia de heridas mejor tratadas con componentes no
Waibel
et al. Damage control in trauma and abdominal sepsis. Crit Care Med 2010 38:S421-430
quirrgicos

Control de dao

Waibel et al. Damage control in trauma and abdominal sepsis. Crit Care Med 2010 38:S421-430

Control de dao
Reanimacin en UCI
I.V.-F (cristaloides, no coloides)
Transfusin
?1:1:1 GRE/plt/PFC

Factor VII activado recombinante

Complicaciones tromboemblicas incrementadas

Re-calentar si pte est hipotrmico

Correccin de anormalidades metablicas
Se recomienda: Ventilacin con bajo volumen
corriente (4-6 ml/kg)
Waibel et al. Damage control in trauma and abdominal sepsis. Crit Care Med 2010 38:S421-430

Control de dao
Apertura de heridas abdominales, y cierre
definitivo
40-70% no pueden tener un cierre primario,
despus de la reparacin definitiva
Mtodos temporales de cierre

Waibel et al. Damage control in trauma and abdominal sepsis. Crit Care Med 2010 38:S421-430

Sndrome compartimental
abdominal
Un problema comn con el trauma abdominal
Definicin: presin intraabdominal elevada
(PIA) 20 mm Hg, con falla orgnica simple
o mltiple
PPA debajo de 50 mm Hg

SCA primario: associado a lesin/enfermedad

en el abdomen
SCA Secondario (mdico) : debido a
problemas fuera del abdomen (p.ej. Sepsis,
extravasacin capilar)
Sugrue M. Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care 2005; 11:333-338

Sndrome compartimental
abdominal

Bailey J, Shapiro M. Abdominal compartment syndrome. Crit Care 2000, 4:2329

Sndrome compartimental
abdominal
Efectos de una PIA
elevada
Disfuncin renal
Disminucin del gasto
cardiaco
Aumento de la presin
en la va area, y
compliance
disminuida.
Hipoperfusin visceral
Sugrue M. Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care 2005; 11:333-338

Sndrome compartimental
abdominal
Manejo
Descompresin abdominal quirrgica
No quirrgico: paracentesis, T-NG,
sedacin
Enfoque por etapas, para reparacin
abdominal
Cierre abdominal temporal

Bailey J. Crit Care 2000, 4:2329

Sugrue M. Curr Opin Crit Care 2005; 11:333-338

Conclusiones
Importante buscar objetos y proyectiles que
hayan podido perforar el abdomen.
Laparotoma es obligatoria si hay: shock,
evisceracin o peritonitis.
Estudios diagnsticos se utilizan para determinar
la necesidad de laparotoma en TAP y TACE.
FAST es rpido, no invasivo y un mtodo preciso
para evaluar la sangre intraperitoneal.
El control de dao es: un principio de manejo
quirrgico por pasos, con control y reanimacin
previas a la reparacin definitiva.
Sndrome compartimental abdominal es un
problema comn en trauma abdominal.

Referencias
Biffl WL, Moore EE. Management guidelines for
penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit Care
2010;16:609-617
Waibel BH, Rotondo MF. Damage control in trauma
and abdominal sepsis. Crit Care Med. 2010 Sep;38(9
Suppl):S421-30.
Marx: Rosens Emergency Medicine, 7 th ed.
2009 Mosby
Sugrue M. Abdominal compartment syndrome. Curr
Opin Crit Care 2005; 11:333-338
Bailey J, Shapiro M. Abdominal compartment
syndrome. Crit Care 2000, 4:2329