El sndrome de Cushing secundario a adenoma suprarrenal

durante el embarazo: Tratamiento metirapona y adrenalectoma

laparoscpica
El sndrome de Cushing durante el embarazo es un trastorno poco frecuente y
de difcil diagnstico. Se describe el caso de una mujer de 30 aos de edad que
presentan sntomas y signos de Hipercortisolismo leve, en la que se le
diagnostic sndrome de Cushing independiente de corticotropina (ACTH).
Presento: Excrecin urinaria de cortisol elevada, Ritmo circadiano de cortisol
ausente, Niveles de ACTH fueron bajos.
Por otro lado, el cortisol plasmtico no pudo suprimirse despus de una dosis
alta de dexametasona. Una tomografa computarizada abdominal confirm una
masa suprarrenal izquierda. Si bien el diagnstico an estaba en curso, la
paciente qued embarazada y quera llevar su embarazo a trmino. El
Hipercortisolismo se control con xito con metirapona, que se inici a las 8
semanas de gestacin. A las 16 semanas de gestacin, se realiz una
suprarrenalectoma izquierda laparoscpica. El examen patolgico de la
glndula mostr un adenoma suprarrenal benigno. La paciente desarroll
insuficiencia suprarrenal secundaria y se le indicaron altas dosis diarias de 20
mg de hidrocortisona. A las 30 semanas de gestacin, la paciente se someti a
un parto vaginal espontneo. El recin nacido era varn normal que pes 1,280
g.
Introduccin
El embarazo rara vez ocurre en la mujer con sndrome de Cushing, porque las
hormonas gonadotrofina hipofisaria son inhibidas por la produccin excesiva de
andrgenos suprarrenales y los glucocorticoides. Una revisin de la literatura
utilizando MEDLINE report aproximadamente 110 casos de sndrome de
Cushing durante el embarazo. En contraste con la poblacin general, en la cual
adenoma hipofisario es la causa ms frecuente, la mitad de los casos con
sndrome de Cushing en el embarazo, son causados por adenoma suprarrenal.
Aunque la razn no est clara, se podra relacionar con la disminuida funcin
ovrica en adenomas suprarrenales, que secretan cortisol cuando se compara
con carcinomas adrenales o hiperplasia suprarrenal dependiente de ACTH, en
donde ambos estn asociados con la produccin excesiva de andrgenos. El
sndrome de Cushing no tratado aumenta la morbilidad materna y fetal,
incluyendo altas tasas de hipertensin (67%), diabetes (30%), partos
prematuros y muerte fetal (17%). Aunque el tratamiento del sndrome de
Cushing reduce los casos de nacidos muertos, no hay evidencia clara acerca de
la reduccin de la morbilidad materna y fetal, debido al tratamiento. Esto es
probablemente al pequeo nmero de pacientes tratados y la iniciacin tarda
del tratamiento. Presentamos un caso de sndrome de Cushing secundario a un
adenoma adreno-cortical, diagnosticado a principios del embarazo y tratado
con xito con metirapona y adrenalectoma laparoscpica en la semana 16 de
gestacin.
Caso Clnico

Una mujer de 30 aos de edad fue remitida a causa de caractersticas del

sindrome de cushing leves. Se haba dado cuenta de la hinchazn de la cara y
del abdomen y el empeoramiento del acn facial durante los siete meses
anteriores. Ella haba sufrido un aborto espontneo tres meses antes con la
posterior restauracin de la menstruacin normal. El examen fsico revel una
cara de luna, pltora, la deposicin de grasa supraclavicular, acn y debilidad
muscular proximal, especialmente en las extremidades inferiores. Ella era
normotensa con la presin arterial de 110/80 mmHg. Su ndice de masa
corporal fue de 19,4 Kg / m2.
El examen bioqumico bsico era normal. El cortisol libre urinario de 24 horas
(UFC) se elev de 1.995 hasta 3.669 nmol /24h
(rango normal:. 116-497 nmol/24 h) durante la
maana y tarde los niveles de cortisol en plasma
fueron respectivamente 709 nmol / L (rango
normal: 165 -828 nmol / L) y 651 nmol / L (rango
normal: la mitad del nivel de la maana). El
cortisol plasmtico no pudo disminuirs con dosis
de dexametasona durante la noche (8 mg a las
23:00 h) 922 nmol/L. El nivel de ACTH srica fue
bajo 0,22-0,66 pmol/L (rango normal: 2-12 pmol/L)
y la tomografa computarizada abdominal mostro
una masa suprarrenal izquierda de 3 cm con una
glndula suprarrenal derecha normal (Fig. 1).
El tratamiento mdico de hipercortisolismo se inici a las 8 semanas de
gestacin con metirapona, comenzando con una dosis de 750 g por da. La
dosis se ajust para lograr niveles de UFC dentro de la gama normal. Los
niveles de UFC disminuyeron a 273 nmol/24h (a las 12 semanas de gestacin)
y 458 nmol/24h (a las 14 semanas de gestacin) con metirapona de 2 y 1,5g
por da, respectivamente. El cortisol plasmtico durante la maana, medido a
las 14 semanas fue de 207 nmol/L. Las caractersticas del sndrome de Cushing
mejoraron, reduciendo gran cantidad, as como tambin la hinchazn
abdominal. La prueba de tolerancia a la glucosa oral de 50g en la maana era
normal a las 12 semanas de gestacin. A las 16 semanas de gestacin, una
adrenalectoma laparoscpica izquierda se realiz, remplazando sta con
hidrocortisona iv a una dosis de 50 mg/8h. El examen patolgico del tumor
mostr un adenoma adreno-cortical benigno. El reemplazo de esteroides de
mantenimiento continu despus de la operacin, debido a la funcin adrenal
alterada. Un mes despus de la ciruga los niveles, de cortisol plasmtico y
ACTH 24h despus de la suspensin de la hidrocortisona fueron 69 nmol/L y
0,88 pmol/L, respectivamente. Seis meses despus de la adrenalectoma, la
respuesta del cortisol a la hipoglicemia inducida por insulina segua siendo
pobre (mximo: 259 nmol/L), aunque el nivel de ACTH era normal (10,8
pmol/L).
El paciente dio a luz prematuramente cuando tena 30 semanas de gestacin.
Fue tratada con betametasona (dos dosis de 12 mg im 24h aparte) para
prevenir el sndrome de dificultad respiratoria y parto vaginal espontneo. El
beb fue un varon que pes 1280g y tena una puntuacion de Apgar (primer
examen realizado a un recien nacido) de 6 y 9 a 1 y 5 minutos,
respectivamente. No tena malformaciones fsicas y no requera

glucocorticoides durante el perodo neonatal. Su nivel de cortisol plasmtico

fue normal (521,5 nmol / L). El recin nacido tena un sndrome de dificultad
respiratoria de grado bajo, a pesar de su uso prenatal de corticoides. La
paciente aliment a su beb durante tres meses y aparecieron las
menstruaciones posteriormente. Su hijo sigue creciendo adecuadamente.
Comentarios: No se observaron efectos teratognicos aparentes inducidos
por metirapona y no hubo supresin clnica o bioqumica de la funcin de la
corteza suprarrenal. En conclusin, en el sndrome adrenal de Cushing durante
el embarazo, el tratamiento mdico con metirapona tan pronto como se haga
el diagnstico, en combinacin con la ciruga laparoscpica en el segundo
trimestre, son tiles en la prevencin de complicaciones secundarias a
hipercortisolismo y seguro tanto para la madre y el nio.