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1. DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos: Eddy Ccanto Toribio
Edad: 23 aos
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Lugar
de
Nacimiento:
Florencia de Mora
Fecha de Nacimiento: 18/08/1990 Procedencia: Florencia de Mora - Trujillo
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario: Marcela Vega de Mantilla
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 6 aos
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Paciente de sexo masculino refiere que hace 6 aos, empezaron los problemas
familiares, que iban influenciando en su comportamiento. En los estudios era un
alumno promedio; pero que, debido a las malas influencias descuida los estudios y
experimenta la inhalacin del adhesivo Terokal con una frecuencia al inicio de 2 veces
por semana, yendo en aumento con el pasar del tiempo y perdiendo inters por sus
estudios secundarios. Acab la secundaria e ingres a la UNT.
Hace 5 aos, cuando cursaba estudios superiores, siguen los constantes problemas
familiares, por ello decide suspender el uso del Terokal, y se inicia en el consumo de
Cannabis Sativa (Marihuana) de forma permanente hasta llegar a 4 a 5 veces por
semana. Debido a esto, abandona sus estudios superiores sin informacin alguna a
sus familiares.
Hace 3 aos, refiere que ya no siente placer consumiendo marihuana, y es all que un
amigo le incita a inhalar Cocana, regalndole una porcin para que pruebe.
4. ANTECEDENTES PERSONALES
Somticos: Hepatomegalia y Hepatitis.
5. HISTORIA FAMILIAR
5.1.
Antecedentes familiares:
Psiquitricos: niega
Teraputicos: niega
6. HISTORIA SOCIAL
Economa: Lo mantienen sus padres
Empleo: desempleado
Contactos sociales: familia, 1 enamorada, buena relacin.
Vivienda: propia, material noble sin terminar, cuenta con servicios bsicos.
Cuidadores: no requiere.
7. RUTINA DIARIA: Paciente se levanta a las 5:30 am, luego realiza su aseo personal, se
pone a leer su biblia y sale a caminar. Toma su desayuno a las 8:30 am. Luego de ello,
ingiere sus medicamentos y se va a descansar hasta las 11. A esa hora se levanta a
caminar, hasta el medioda toma desayuno 9:00 el cual es preparado por ella misma
(leche, pan integral), limpia y arregla su casa, se baa, sale a la calle (bsicamente a
comprar comestibles o a realizar transaque es la hora del almuerzo. A las 2 de la tarde
vienen a visitarlo sus padres y su enamorada, estn con l hasta las 5 de la tarde que
termina la hora de visita. A las 5y30 hace ejercicios y deporte con los otros pacientes
psiquitricos y el personal del hospital. A las 6y30 les dan su cena. Y a las 7y30 se va a
su habitacin a escuchar msica y leer su biblia hasta las 8y30 que se queda dormido.
Descripcin general: Paciente con buena higiene personal, buen aspecto fsico,
con hipotimia.
Sueo: Conservado.
11.2. NEUROPSICOLGICAS
Pares craneles:
I: Sentido del olfato conservado.
II: Agudeza visual conservada, visin de colores conservado, reflejo de acomodacin y
convergencia conservadas.
III, IV, VI: Movimientos oculares dentro de lmites normales, reflejo fotomotor
conservado.
V: Sensibilidad tctil y dolorosa conservada.
VII: Sensibilidad gustatoria de la lengua conservada.
VIII: escucha la voz clara, marcha coordinada.
IX: Sensibilidad en 1/3 posterior de la lengua conservada.
X y XI y XII: conservados.
13.3. Diagnstico:
Esquizofrenia Simple (F20.6)
Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de
cocana(F14)
Haloperidol 10mg
Fluoxetina 20mg
Clonazepam 2mg
Biperideno 2 mg
15. EVOLUCIN:
S: Paciente refiere sentirse mejor con respecto al momento de ingreso, por lo que
manifiesta que el tratamiento le surge efecto positivos; desea continuar con sus estudios y
recuperar el tiempo perdido con su familia, adems se siente mucho mejor al ver que sus
padres ahora tienen buena relacin, expresa lo que siente, y apetito conservado.
O: Aspecto saludable, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje fluido,
pensamiento lgico y congruente, consciente de su enfermedad, buen humor.
Funciones vitales:
P.A.: 120/75
R: 20 x
F.C.: 75
T.: 36.8
Altura Heptica: 16 cm Aproximadamente y Coloracin amarillenta en escleras.
A: Los sntomas positivos encontrados en el examen mental estn disminuyendo a
comparacin del da de ingreso. Se siente ms tranquilo, los frmacos estn actuando
bien en el proceso de equilibrar su funcionamiento cerebral.
P:
Haloperidol
Fluoxetina
Biperideno