Solicitud de Servicio Social

Cdigo:
ITV-VI-PO-002-01

Referencia a la Norma ISO 9001:2008

7.2.1

Revisin: 3

Instituto Tecnolgico de
Veracruz

INSTITUTO TECNOLGICO DE VERACRUZ

SUBDIRECCIN DE PLANEACIN Y VINCULACIN
DEPARTAMENTO DE GESTIN TECNOLGICA Y VINCULACIN
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

Foto
(1)

Fecha:_____(2)_________________________
DATOS PERSONALES
(3) _____________________________________________________________________________
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
Gnero (4)

H (

M (

Telfono: (5) ________ Correo electrnico: _________________

Direccin (6) _______________________________________________________________________________

ESCOLARIDAD
No. de Control: (7) _______________Carrera: (8) _________________________________________________
Periodo: (9) ______Semestre: (10) ______ Crditos aprobados: (11) ______ Crditos cursando: (12) __________

DATOS DEL PROGRAMA

Dependencia Oficial: (13) _____________________________________________________________________
Titular de la Dependencia: (14) _________________________________________________________________
Jefe del Departamento o Supervisor: (15) _________________________________________________________
Nombre del Programa: (16) ____________________________________________________________________
Modalidad: (17)

) Externo

ITV (

Fecha de inicio: (18) _______ Fecha de terminacin: (19) _______

Actividades: (20)
___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

___________________________
Firma del solicitante (21)
PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL
ACEPTADO: (22)
SI ( ); NO ( )
MOTIVO: (23)
_____________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: (24)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________(25)_________________________________________________
Sello nombre y firma si est autorizado de Jefe(a) del Depto. de Gestin Tecnolgica y Vinculacin. Fecha de autorizacin

Solicitud de Servicio Social

Cdigo:
ITV-VI-PO-002-01

Referencia a la Norma ISO 9001:2008

7.2.1

Revisin: 3

Instituto Tecnolgico de
Veracruz

INSTRUCTIVO DE LLENADO

Nmero

Descripcin

Fijar una fotografa reciente tamao infantil a color

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Anotar la fecha en la que se elabora la solicitud

Escribir el nombre completo del alumno interesado en realizar el Servicio Social.
Indicar el gnero: H Hombre M Mujer.
Anotar el nmero de telfono particular y el correo electrnico.
Anotar el domicilio particular.
Anotar el nmero de control.
Anotar la carrera en la cual se encuentra inscrito.
Anotar el periodo en el cual est inscrito.
Anotar el semestre que se encuentra cursando actualmente.
Anotar los Crditos aprobados a la fecha de la solicitud.
Anotar los Crditos que cursa en la fecha de la solicitud.
Anotar el nombre de la dependencia en la que se pretende realizar el Servicio Social.
Anotar el nombre completo del titular de la dependencia.
Anotar el nombre de la persona que ocupa el puesto de Jefe(a) de Departamento o Supervisor.
Anotar el nombre del programa.
Anotar la modalidad en la que se realizar el Servicio Social (interno externo).
Anotar la fecha de inicio.
Anotar la fecha de terminacin.
Anotar las principales actividades que se realizarn.
Firmar el solicitante.
Marcar con una X si el solicitante fue aceptado o no.
Anotar si es el caso el motivo por el cual la solicitud fue rechazada.
Anotar observaciones si fuera el caso.
Anotar nombre y firma del (de la) Jefe(a) del Departamento de Gestin Tecnolgica y Vinculacin,
as como la fecha y el sello del departamento mencionado.

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