FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin X

Peridica

Fin de Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 1804585410
2.4 Estado Civil

2.2 Apellidos y Nombres Completos

PULLUTASIG ACOSTA FERNANDO

JAVIER

2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

SOLTERO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad

3.3 Telfono del Domicilio

AMBATO

3.2 Direccin Domiciliaria

C:03-2853194 M:0984484024
T:-

3.4 Correo Electrnico (opcional)

ELIZALDE S/N

Y BATALLA DEL S/N

PICHINCHA

DETRAS DEL
ESTADIO ALTERNO
DE TIERRA, CALLE
EMPEDRADA, SE
PASAN 5 CASAS UN
LOTE SIN
CONSTRUCCION Y
LUEGO LA
SEGUNDA CASA
CON PUERTA COLO
HABANO (BEIGE)

Calle Principal

Calle Secundaria Nm. Casa

Lugar de Referencia

bluesfer2007@gmail.com

4. IDENTIFICACIN CONYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

4.3 Actividad Econmica

SI

NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separacin de Bienes

SI

NO

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SI

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN

CARGO / FUNCIN

PERODO
DESDE

DIRECCION PROVINCIAL DE
CONTADOR CPA
TUNGURAHUA DEL MINISTERIO
DE DESARROLLO URBANO Y
VIVIENDA - MIDUVI

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA

2015-02-02

EN
FUNCIONES

TUNGURAHUA

AMBATO

6. INFORMACIN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN

UBICACIN
PAS

PROVINCIA

CIUDAD

FECHA
DIRECCIN

ADQUISICIN

N DE PREDIO

INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD
SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.1 VEHCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

TIPO

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

NMERO DE
PLACA
O MATRCULA

MODELO
(Ao de
fabricacin)

TIPO DE BIEN

VALOR DEL
BIEN USD

MARCA
EQUIPO DE OFICINA
SUBTOTAL USD

950.00
Total

950.00

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN

BANCOS Y EN OTROS
PAS DONDE SE LOCALIZA
EL EFECTIVO
ECUADOR

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)
AHORROS

N. CUENTA

100058437

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR
Y SOLIDARIO

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIN
USD

COOPERATIVA DE CAMARA DE
COMERCIO DE AMBATO LIMITADA

572.00

SUBTOTAL USD

572.00

6.1.4 INVERSIONES
PAS DONDE SE LOCALIZA LA
INVERSIN
ECUADOR

TIPO DE INVERSIN

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

DEPOSITO A PLAZOS

FECHA DE INVERSIN

MONTO DE
INVERSIN
USD

2015-01-07

6000.00

COOPERATIVA DE CAMARA DE COMERCION DE

AMBATO LIMITADA

SUBTOTAL USD

6000.00

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA

SUBTOTAL USD
6.1.6 TOTAL ACTIVOS

USD

7522.00

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS
CONTRADAS
TIPO DE CRDITO

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

SUBTOTAL USD
USD

0.00

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS
USD

7522.00

TOTAL DE PASIVOS
USD

0.00

TOTAL DE PATRIMONIO
USD

7522.00

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

EMISOR

OBSERVACIONES:

NMERO DE LA TARJETA

FECHA DE EXPEDICIN

CUPO DE CRDITO
OTORGADO

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:

De acuerdo al Art. 231 de la Constitucin de la Repblica del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgnica del Servicio Pblico autorizo y
declaro:

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y
DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS
EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

FIRMA DEL DECLARANTE

FECHA: 11/02/2015

La informacin consignada en la presente declaracin patrimonial jurada es verdadera y podr ser verificada por la Contralora General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de
informacin me someto a las penas que por esos hechos prevn las leyes de la Repblica.