NOMBRE DE LA MADRE: __________________________

_______________________________________________
GRADO: __________ GRUPO: __________
CURP:__________________________________________
APELLIDO PATERNO:_____________________________
APELLIDO MATERNO:_____________________________
NOMBRE (S): ____________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:__________________________
SEXO:

H (

ENTIDAD DE NACIMIENTO: ________________________

TIPO DE SANGRE: __________
DOMICILIO: CALLE Y NO. _________________________
_______________________________________________
DELEGACIN: ___________________________________
COLONIA: ______________________________________
C.P. ____________ TELFONO: ____________________
NOMBRE DEL PADRE: ____________________________
_______________________________________________
OCUPACIN:____________________________________
NIVEL ESCOLAR:________________________________
TELFONO:_____________________________________
ENTIDAD DE NACIMIENTO: ________________________
DELEGACIN O MUNICIPIO: _______________________
FIRMA: _________________________________________

OCUPACIN: ____________________________________
NIVEL ESCOLAR:_________________________________
TELFONO: _____________________________________
ENTIDAD DE NACIMIENTO: ________________________
DELEGACIN O MUNICIPIO: _______________________
FIRMA: _________________________________________
SU HIJO(A) ES ATENDIDO(A) POR UDEEI SI ( ) NO ( )
AOS QUE CURSO PREESCOLAR

1(

)2(

CUENTA CON ALGN TIPO DE BECA SI (

) 3(

) NO (

CUL? ________________________________________
SERVICIO MDICO:
IMSS (

ISSSTE (

) CENTRO DE SALUD (

OTRO_______ CUL? ___________________________

UTILIZA LENTES SI (

NO (

SI SU HIJO (A) PRESENTA ALGUN PADECIMIENTO

ANOTARLO: ____________________________________
ASISTE A ALGUNA CLINICA

SI (

) NO (

CUL? ________________________________________
RECIBE ALGN MEDICAMENTO SI (

) NO _____

SU HIJO (A) PUEDE REALIZAR ACTIVIDADES EN

EDUCACIN FSICA SI (

) NO (

) MOTIVO_______

_______________________________________________

EN CASO DE SER NECESARIO Y NO ENCONTRARSE EL PAP O MAM; CON QUIN NOS PODEMOS
COMUNICAR PARA QUE SE PRESENTE EN LA ESCUELA EN SU REPRESENTACIN Y TOME DECISIONES?
AUTORIZO A: NOMBRE:_________________________________________________ PARENTESCO:______________
DOMICILIO: ___________________________________________________________ TLEFONO: _________________
FIRMA DEL PADRE O TUTOR DEL MENOR: _______________________________
AUTORIZO A: NOMBRE:_________________________________________________ PARENTESCO:______________
DOMICILIO: ___________________________________________________________ TLEFONO: _________________
FIRMA DEL PADRE O TUTOR DEL MENOR: _______________________________
AUTORIZA UD., SI EL CASO LO AMERITA, TRASLADAR A SU HIJO (A) A UNA CLNICA PARA ATENCIN MDICA
___________ A CUL? _________________________________

_______________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE TUTOR

LA INFORMACIN PROPORCIONADA ES CORRECTA.

FECHA: ______________ NOMBRE: __________________________________________ FIRMA: __________________

IMPORTANTE : LOS NMEROS TELEFNICOS NO PUEDEN SER DE CELULAR Y COMUNICAR A LA DIRECCIN

SI HAY ALGUNA MODIFICACIN DE LOS DATOS APORTADOS PARA SU ACTUALIZACIN.