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Registro Nuevo
Razn Social
R.N.C
Domicilio de la
Razn Social
No. Registro_______________
Registro Mercantil
Nmero
Calle
Telfono
Fax
Sector
Apellidos
Rifa
Tipo de Registro
Nombre del registro
Sector al cual se dirige
Motivo
Fecha de celebracin
Ciudad
Nacionalidad
Sorteo
Concurso
Firma de Conformidad