Componentes del Desarrollo Motor Tipico y Atipico Lats Bly eee eee oes sae eeePrefacio E sta monografia es una guia indispensable para terapeutas de todos los niveles. Lois Bly es reconocida internacionalmente como ica, educadora y autora, renombrada por su experiencia enel Enfoque del Tratamiento de Neuro-Desarrollo para nifios con problemas neuromotores. Sus dotes para la observacién y andlisis del movimiento fueron desarrollados inicialmente a través de su trabajo con Mary Quinton y la Dra. Elsbeth Kong, en Berna, Suiza, Jos cuales han sido perfeccionados a través de sus aftos de practica y docencia. La Sra. Bly presenta material complejo sobre el desarrollo tipico y atipico en un estilo paso a paso, dirigiendo artisticamente al lector hacia una mayor comprensién de los problemas multifacéticos que ‘experimentan los nifios con disfuncién de movimiento. Los terapeutas y educadores aumentarén su comprensién de los componentes esenciales de postura y movimiento que contribuyen ala funcién yparticipaci6n general, como también a problemas, comunes que desarrollan los nifios como conse- cuencia del uso de estrategias compensatorias. El conocimiento del desarrollo tipico y atipico sirve para sustentar la identificacién e intervencién de os nifios con cambios en la postura 0 movimiento que necesitan de intervencién. El analisis detallado del movimiento es la base para la comprensién de ‘c6mo optimizar la alineacién biomecénica necesaria para las habilidades funcionales en nifios con necesi- dades especiales, desde una perspectiva multidisci- “samela Ossanolon P. fines: Tega. . 2013 plinaria de terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y fonoaudidlogos. Es importante abordar y mejorar Ja alineacién biomecanica durante las actividades funcionales para prevenir y minimizar el desarrollo de problemas secundarios en nifios con desafios. neuromotores. Los conceptos tratados en esta monografia fueron introducidos en el manual Components of Normal Movement during the First Year of Life and Abnormal Motor Development, originalmente escrito en 1983. Esos componentes han sido la base de investigaciones de intervencién y apoyadas por Girolami y Arndt en el 2008. Los lectores que estén interesados en refinar més atin sus habilidades de observacién deberian leer el libro dela Sra. Bly Motor Skills Acquisition in the First Year (1994) y la herramienta de escaneo basada en. este libro, Motor Skills Cheklist. Los terapeutas en biisqueda de expandir su repertorio de tratamiento querrén leer los otros libros de la Sra. Bly, Baby ‘Treatment Based on NDT Principles y Facilitation ‘Techniques Based on NDT Principles; ste vtimo fue escrito en colaboracién con Allison Whiteside. Aas (OQE. QosOees ~ Lauren Miller Beeler, 2011 ' Girolami GL, Campbell SK. Efficacy of a neuro-developmental treatment program to improve motor ‘control in infants born prematurely. Pediatr Phys Ther. 1994; 6: 175-184.mponentes del Desarrollo Motor Tipico y Atipico Por Lois Bly Copyright© 1983, 2011 Neuro-Developmental Treatment Association, Inc. Edicion en espafiol de: ‘Components of Typical and Atypical Motor Development, By Lois Bly Traduccién al espanol: Kga. Orit Herzberg Centro de rehabilitacién Amancay Santiago, Chile. los derechos reservados. Para autorizaci6n a copiar o reproducir cualquier parte de este doc z ment ou ‘Treatment Association, Inc. rr us see Publicaciones del Neuro-Developmental Treatment Associat Desarrollo). Sin embargo sus contenidos no necesariamente ree Treatment Association, Inc. Todas las imagenes o seme ‘on permiso de los padres/cuidadores de los sujetos y el fotégrafo 0 ) ptiblico,Tabla de Contenido COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TIPICO DURANTE EL PRIMER ANO Asimetria de Cabeza y Cuello Introduccién . er 31 7 SAtipico ess 31 DESARROLLO MOTOR TIPICO DURANTE ee oa Pe TTERARO * Consecuencias an + Neonato: 1 ~ 10 Dias 5) ae ei. a + Tratamiento. 33 + Tres Meses <.10 CONTROL DEHOMBROY EXTREMIDAD SUPERIOR + Cuatro Meses . “ + Tipico : 34 + Cinco Meses . 12 + Atipico .. 34 + Seis Meses “4 + Compensaciones 35 + Siete Meses 16 + Experiencia 5 + Ocho Meses . . ra + Consecuencias + Nueve Meses 18 + Experiencia + Diez Meses 19 *Tratamiento ..... + Once Meses .. 20 + Doce Meses . .. + Resumen . ANALISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATIPICO + Introduccion + Una Historia del Tratamiento de Neurodesarrollo en Bebés + sCémo Comienza el Proceso de Desarrollo Atipico? nee CONTROL PELVICO Y DE EXTREMIDAD INFERIOR ee 22 ‘Tono Bajo: Anteversién Pélvica *Tipico ...... 38 + Atipico .. 38 + Compensaciones: Prono 3 ES + Consecuencias: Prono 239 + Experiencia .........- 40 pe + Consecuencias: Cuadriipedo 40 : + Consecuencias: Sedente ..... aL DESARROLLO ATIPICO POR SEGMENTOS CORPORALES CONTROL DE CABEZA Y CUELLO Hiperextensi6n de Cuello *Tipico . + Atipico . + Compensaciones + Experiencia .. *Consecuencias . + Experiencia .. * Tratamiento . 30 + Experiencia 62.6.6... 2 + Consecuencias: Bipedo... 2 + Experiencia 44 + Tratamiento ry ‘ono Alto: Retroversién Pélvica + Tipico . * Atipico - +Compensaciones . *Consecuencias ... *Tratamiento ... CONCLUSION ....+ REFERENCIAS .....+++-+++ ee lgComponentes del Desarrollo Motor Tipico Durante el Primer Afio INTRODUCCION Los hitos del desarrollo motor tipico han sido bien documentados por varios autores." En Motor Skills Acquisition in the first year’ y en Motor Skills Acquisition Chektist se discuten los componentes motores espe- cificos (aspectos kinesiol6gicos) utilizados para aleanzar estos hitos. El propésito de esta monografia es destacar algunos de los principales componentes requeridos para alcanzar los hitos de manera cualitativa. La “calidad” 0 la precisin de los movimientos tempranos son importantes al ser la base para movimientos futuros. De acuerdo con Saharmann,™» “Jas alteraciones ena precisién del movimiento derivan en el desarrollo de movimientos compensatorios”, Es dificil definir la palabra “tfpico” En términos de movi- miento, tipico, significa complejidad y variabilidad. Esta esladefinicién que utilizaré lo largo de esta monografia. El desarrollo motor es descrito como desarrollo sensorio-motor. El sistema sensorial contribuye de forma considerable al desarrollo, estando involucrados todos los sistemas sensoriales: visual, vestibular y soma- tosensorial (propiocepcion y téctil).’ Los bebés tipicos son muy activos, repiten todos los movimientos una yotra vez desarrollando una conciencia de la sensacion de los movimientos. Lahabilidad para moverse y hacer transiciones es una caracteristica bdsica del desarrollo motor. El movimiento implica un desplazamiento o redistribuci6n del peso, porlo tanto es importante, mirar y entender las direc- ciones y respuestas a los desplazamientos de peso. El estimulo sensorial para las reacciones posturales y de balance es proporcionado por el desplazamiento de peso Las respuestas posturales y de balance pueden ser aprendidas y anticipadas.’ Hist6ricamente, estas respuestas fueron identificadas como reacciones de ende- rezamiento y equilibrio.!® Hoy en dia se hace referencia tanto a las reacciones de equilibrio, como allas reacciones de enderezamiento, Durante el desarrollo motorlos mtisculos del tronco comienzan a trabajar de numerosas y variadas formas. Los grupos musculares se equilibran unos a otros al Porlo tanto, es especialmente importante que los misculos flexores desarrollar control muscular sinérgi antigravitatorios axiales (tronco) balanceen a los muisculos extensores antigravitatorios (tronco). En la Figura A, el bebé estd usando los extensores de tronco y caderas mientras que los miisculos pectorales y abdo- minales balancean a los extensores para estabilizar y alinear los segmentos corporales. El desarrollo del control de cabeza, control de miembros superiores, y control de miembros inferiores es influenciado por el balance sinérgico de los miisculos del tronco. Los movimientos de tronco se desarrollan en cada tuno de los tres planos (sagital, frontal y transversal). Los miisculos del tronco proporcionan estabilidad sinérgica a los musculos distales para mover los segmentos distales. El control y movimiento del tronco influye en el control y movimiento de la cabeza tambi yllas extremidades." El control de tronco en el bebé progresa desde el plano sagital, al plano frontal y transversal. En cada plano, los movimientos del tronco influencian los movimientos de las extremidades. La extensi6n y flexién de tronco (plano sagital) ayuda a facilitarla extensién y flexion en los miembros superiores ¢ inferiores (Figura A). La flexion lateral de tronco (plano frontal) ayuda a facilitar la abduceién y aduecién de hombro y cadera (Figura B), La rotacién de tronco (plano transversal) ayuda a facilitar la rotacién de hombro y cadera (Figura C).) Figura A: La extensién de tronco (plano sagital) ayuda «a facilitar la flexion de hombro y extensién de codo, ya la extension de cadera, rodillay flexion plantar de tobillo (plano sagital). Figura B: La flexién lateral de tronco (plano frontal) ayuda a facilitar la abduccion de hombro y cadera (plano frontal). Figura C: La rotacin de tronco (plano transversal) hacia la izquierda ayuda a facilitar la rotacién externa dela caderaizquierda (plano transversal) te Cuando el bebé logea asumir y mantene, ciones de sedente y bipedo, la coor Je permite continuar practicando movimien, tres planos. El bebé puede realizar flexign, rotaci6n, flexion lateral, y desplazamientos g, sedente y bipedo. Esto le permite al bebé rea, siciones que le permiten moverse de una po, ‘otra, Por ejemplo, moverse desde sedente a cuad, desde cuadriipedo a arrodillado a semiarro, desde semiarrodillado a de pie, yla marcha, 1 con retraso del desarrollo tienen gran dific Jas transiciones. Los componentes de movimiento que se pr en esta monografia enfatizan el desarrollo prc tipico del bebé de término y la integracién de muscular antigravitatorio en todas las posiciones durante los primeros doce meses de vidaDESARROLLO MOTOR TIPICO DURANTE EL PRIMER ANIO Neonato: 1 - 10 Dias Elneonato de término muestra actividad flexora fisio- [égica en tobillos, rodillas, caderas y codos. Esto ¢s ilus- trado por el repliegue flexor que ocurre cuando estas. articulaciones son extendidas pasivamente.”? Ta flexién es observada tanto en prono como supino. En prono la flexi6n de caderas causa que el peso sea desplazado hacia la cara del bebé; la cual se encuentra hacia un lado (Figura 0.1). Aunque domina la “flexion fisiol6gica’, el neonato es capaz de levantar su cabeza (extender en contra de la gravedad) y girarla hacia el lado contrario (rotacién). A medida que el bebé levanta su cabeza, el peso es desplazado desde su cara hacia Joshombros. Habitualmente esta actividad se acompaiia con un marcado pataleo de las extremidades inferiores. (El levantar la cabeza es un paso temprano en el desarrollo de la extensién antigravitatoria y desplaza- miento de peso). Figura 0.1 Neonato: Flexién Fisioldgica En supino, el neonato muestra “flexin fisiologica” en las extremidades, pero no esté presente el control antigravitatorio de los flexores de cuello. Por lo tanto, el bebé puede traer brevemente su cabeza a linea media"? pero por lo general la mantiene rotada hacia un lado. ‘Aunque es tipico que la cabeza del bebé este rotada hacia un lado, es también importante que el bebé pueda traerla brevemente a inea media, La falta de capacidad para traer la cabeza a linea media puede indicar un problema motor. a falta de control flexor antigravitatorio es bien ilustrada cuando el bebé es traccionado a sedente. Aunque la mayoria de los bebés recién nacidos de término pueden intentar iniciar la flexién de cabeza, observandose una contraccién visible de los mtisculos flexores de cuello, ellos carecen del control muscular para levantar la cabeza en contra de la gravedad (la flexi6n fisiolégica no es sinénimo de flexién antigra- vitatoria, El desarrollo de la extensi6n antigravitatoria precede al desarrollo de la flexién antigravitatoria). Se debe tener en cuenta que los intentos del bebé por levantar su cabeza al ser traccionado a sedente indican que ha recibido feedback (retroalimentacién) sensorial (visual, vestibular, y/o propioceptiva) indi- indole que la posicién de la cabeza es incorrecta.* La postura del neonato en sedente manifiesta una falta de control muscular de tronco. Si se lo sostiene ligeramente, se inclinara completamente hacia adelante desde sus caderas, Su espalda es redondeada y su cabeza cae hacia adelante, sin embargo, puede levantarla momentdneamente y luego cae. Elneonato demuestra sus capacidades més notables en bipedo, siendo estas capacidades el bipedo primario yyla marcha automatica." Estas “habilidades” desapa- recen gradualmente entre la cuarta y sexta semana." Dos Meses El segundo mes esta caracterizado por una semi hipo- tonfa (tono bajo),!?flexi6n disminuida, y aumento de la extension y asimetria, La flexién fisiologica ha sido disminuida por la fuerza de gravedad e incremento de laactividad extensora. La extensidn antigravitatoria aan no ha sido balanceada por una flexi6n antigravitatoria activa, por lo tanto, en actividades motoras gruesas pare ceria tener menos control con respecto al mes anterior En supino la gravedad juega un papel muy importante ‘en el incremento del rango de rotacién de cabeza, rotacion externa de hombro y rotacién externa de cadera, La cabeza rota mas hacia los lados a causa de la gravedad e incremento dela actividad unilateral delos extensores de cuello sin un contra-balance equivalente de los flexores de cuello, Al rotar mds la cabeza hacia Jos lados, aumenta la posibilidad de estimular una eei eTCA) (Figure jon ténico cervical a os eee razo en ef lado craneal de ser observada con tono de predominio dn nunca es obliga reacci © 2.1), Esta es a clisica rea » facial y flexion del i aepeen® La RTCA Pu mayor frecuencia en bebés con extensor. Sin embargo, eta reace toria, ygeneralmente s6lo €s mom yentinea. Figura 2.1: RTCA vista a los 2 meses. cia un lado, los ojos se n Cuando la cabeza esta hi ‘mueven hacia el mismo lado. A los dos meses la vis lateral es dominante y frecuentemente se observa la atencién ojo-mano y manotazos sin control hacia juguetes que se encuentren a su lado. En bipedo el bebé de dos meses presenta astasia- abasia (descoordinacién motora y mala orientacién de los pies). La marcha automtica ya no est presente, Tres Meses El tercer mes se caracteriza por el comienzo de la simetria activa y control bilateral de los miisculos de cuello y tronco, La cabeza se encuentra con menor frecuencia rotada hacia un lado, por lo tanto la RTCA es menos estimulada. Comienza la orientacién de cabeza, ojos y manos a linea media, En prono, la extension de cabeza/cuello acompainada de extensién de tronco superior (toricica) permiten al bebé de tres meses levantary girar su cabeza, El bebé omienza a cargar peso sobre ls antebrazos levantando 's part superior del pecho de la superficie de a La carga de eae "ts C& Peso sobre los antebrazos es lograda con 4os misculos extensores de cabeza Ytronco, y con | ‘lsculos lexoes dela parte superior deliperte ps echo (espe- cialmente pectoral Mayor). Los Pectorales aducen el Hpumeroyestabilizan los brazos sobre et, a sobre los antebray, 05 (f sobre los antebrazos py, Figura 3.1: Carga de peso sobre antebrazos alos En supino, es evidente el incremento en ‘con mayor frecuencia en line. La cabeza e con el menton aproximando el pecho (chin tuck (Fg 3.2). Alencontrarse la cabeza menos hacia los reduce la ocurrencia de la RTCA, descansando midades manos sobre el pecho del bebé periores juntas. El contacto y exploracién cuerpo y mano con mano son etapas importantes el incremento de la conciencia cor mantenida la cabeza en linea media, aumenta el con ocular en linea media. Figura 3.2: Supino a los 3 meses. En supino, la simetria en las extremiidades inte *Sevidente, asumiendo la posicién de“ piernas de" fon caderas en flexién, abduccidn y rotacién ext" Y con las rodillas en flexion (Figura 3.2). eSComponentes b} DEL DE Piso tometidc ea setean,clbebé de resmeie puede mantener la cabeza evantada con hiperextensisn de. i : Re itttkctenlnmson ce RY sido a’ boca sbicea teaneen de tres meses equiere de un sostén completo para sentry Cuando el bebé es colocado en bipedo, una vez mis carga peso en sus pies. Ya ha pasado la fase de astasia. abasia. Las extremidades inferiores estén abducidas y Jas rodillas estén extendidas rigidamente. No se ee provocar la marcha automitica. Cuatro Meses Elcuarto mes es un mes de fuerte simetria, EI bebé usa control simétrico bilateral de los miisculos flexores y extensores.* Hay un balance entre los mtisculos flexores yextensores de cuello lo que permite al beb mantener el control de cabeza en linea media en prono, supi ysedente. El bebé también puede mover ficilmente ia cabeza desde y hacia la linea media. A menudo el bebé de cuatro meses un patron de extensién completa en prono, lo que se mueve hacia demuestra el incremento en el control muscular extensor del bebé (Figura 4.1). Esta extensién es reforzada por una aduccién escapular bilateral. La aducci6n escapular es frecuentemente utilizada para reforzarla extensién de tronco. La aduccién escapular se ve también en el sedente, bipedo y marcha iniciales. Figura 4.1: Extensién en prono a los 4 meses. La fuerte extensi6n simétrica en prono es balanceada por la carga de peso simétrica sobre los antebrazos (Figura 4.2). Los mésculos pectorales aducen los brazos en linea con el tronco. La aduccién activa de hombros ayuda a facilitar la contraccién de los miisculos abdo- OTOR TIPICO DURANTE EL PRIMER ANO ane oo de cabeza. Esto le permite al bebé aproximar el mentén hacia el pecho (chin tuck) clongar el cuello (Figura 4.2b), ‘ Figura 4.2: Carga de peso sobre antebrazos en prono a los 4 meses Figura 4.2b: En prono, carga de peso sobre antebrazos con chin tucky elongacién del cuello. En prono, el bebé juega alternando activamente la inclinacién de la pelvis entre anteversion y retroversién. _ La anteversién pélvica es acompafiada de extension lumbar, flexién de cadera, flexién de rodilla y dorsi- flexion de tobillo (Figura 4.2). La retroversién pélvica es acompaitada de extensién de cadera, extension de rodilla, y flexién plantar de tobillo. Alcuarto mes la postura con las piernas en posicion de rana, con caderas en flexién, abducci6n y rotacién externa, ¢s menos marcada que alos tres meses de edad. ‘Alos cuatro meses, los aductores de cadera juntan las piernas,elongando los abductoresy flexores de cadera, El bebé puede rodar de manera accidental hacia un erWZ0S. Generalmente nme ses de A olde ls msculos de un hornbro hacia ese lado (el desplaza- antebrazos s¢ observa el giro es ini A ma ‘al colapsar el control d cuando desplaza el peso mniento de peso controlado sobre antes generalmentealoscinco meses deedad), Tin supino, el bebé de cuatro meses muestra \tividad muscular flexora. para alcanzat icion de mento en el control de la a El bebé levanta la cabeza, brazos y Pietnas sus rodillas con las manos (Figura 4.3). La ps ‘manos-a-rodillas le permite al bebé explorar su cuerPo tumentar la conciencia corporal. Generalmente la vision guia el alcance. Figura 4.3: En supino alcanzando manos a rodillas a los 4 meses. Frecuentemente, el bebé gira hacia un lado al llevar sus manos las rodillas (Figura 4.4). Generalmente el giro es iniciado con la rotaci6n de cabeza (cuando la cabeza gira, el cuerpo sigue como una unidad), manteniendo la simetria en dectbito lateral. Una vez en deciibito lateral, la retroalimentacién visual y vestibular proporcionan un estimulo para el enderezamiento lateral de cabeza. Figura 4.4: Giro de supino a decibito lateral alos 4 meses. ——— ‘Alser traccionado a sedente desde sup, de cuatro meses inicia la clevacion. Levant? simétricamente, levanta la pelvis con los ago, flexiona los codos, las caderas y rodillas. Ung el movimiento es iniciado se clevan los hom, estabilizar la cabeza (Figura 4.5). iii Figura 4.5: Traccién a sedente a los 3. Una ver ena posicién sedente, el bebé se inclina des sus caderas hacia adelante, seguido por una e de tronco. El bebé debe ser sostenido en sedente ya que todavia carece de control de tronco y cad Cuando es colocado en bipedo, el bebé carga pes en sus pies. Puede ser sostenido desde las ver del tronco, lo que indica un aumento en el contol de caderas y tronco, anos ¢ Cinco Meses Bl quinto mes es importante ya que emergen las ap cidades de desplazamiento lateral de peso, rea lateral de enderezamiento de cabeza y columna,y dso ciacion de extremidades superiores ¢ inferiores. En prono, el bebé de cinco meses, puede asur mantener la carga de peso sobre los antebrazos y con codos extendidos, Mientras carga peso sobre los ante brazos comienza a desplazar el peso lateralmente respo diendo con flexién lateral, lo que le permite alean7s* Con una mano mientras se estabiliza sobre un hombre En prono, al quinto mes puede asumir y manten! la posicién de carga de peso con codos extendides (Figura 5.1), Aunque ésta es una posicidn de exten" €s balanceada por el control de los muisculos fe con losabdominales y pectorales. Esta posicion rea" tyCOMPONENTES DEL DESARROLLO M estabilidad de la cintura escapular, extensién activa de codo, mufieca y dedos, y cadera en extensién, aduccién yyrotacion neutra. La carga de peso con codos extendidos provee retroalimentacién propioceptiva hacia todas las articulaciones que cargan peso, lo que contribuye poste- riormente aun mayor desarrollo de la estabilidad, Figura 5.1: Carga de peso con codos extendidos a los 5 meses. ‘Elaumento en control dela cintura escapular y de tronco permiten al bebé de cinco meses desplazar su peso en la pelvis y sobre los antebrazos para realizar el alcance con un brazo (Figura 5.2). Cuando el peso del bebé se desplaza hacia un lado, su hombro no colapsa, y ya no cae como ‘ocurria alos cuatro meses. La retroalimentacién somato- sensorial asimétrica en un lado proporciona un estimulo para el enderezamiento lateral de la cabeza y tronco en sentido opuesto al lado que carga peso. Por ejemplo, si el ~bebé se desplaza hacia la derecha, sitia mas peso en el lado derecho del tronco y en las extremidades derechas. La informacion sensorial de la nueva distribucin de peso estimula el enderezamiento lateral de cabeza y tronco hacia J iquierda, resultando en una elongacién del lado derecho del cuello y tronco. Se elonga el lado que carga peso.! Figura 5.2: El desplazamiento de peso en tronco y antebrazos ‘permiten al bebé aleanzar con un brazo y una pierna. OTOR TiPic ‘© DURANTE EL PRIMER AKIO La flexion lateral de columna facilita el ascenso de la pelvis, lo quea la ver facilita una reaccién de equilibrio a pier de lado que no carga ps levando ala en abduccién, flexion y rotacién externa. La pierna que carga peso se aduce,extiende y rota internamente hasta neutro, Por lo tanto, las extremidades inferiores ‘muestran movimientos disociados (Figura 5.2). Si el bebé desplaza excesivamente su peso hacia la derecha, girara sobre su espalda logrando asf el“hito” del giro de prono a supino. Girar de prono a supino, a esta edad, es generalmente accidental ¢ incontrolado; por lo tanto, la mayoria de los bebés no lo practican voluntariamente hasta mucho més tarde, cuando poseen mayor control. En supino, el incremento en el control abdominal y de los muisculos flexores de cadera permite al bebé de cinco meses levantar sus piernas levando sus pies hacia ssus manos y boca (Figura 5.3). Durante esta accion, la pelvis se eleva y se inclina posteriormente. El juego mano- boca-pie contribuye al desarrollo dela conciencia corporal del bebé y proporciona estimulacién sensorial a cada una de estas partes. El proceso de “desensibilizacién” puede ser preparatorio para el bipedo y marcha tipica. » Figura 5.3: Manos a pies en supino a los 5 meses. Desde supino, o desde la posicién pies-a-boca, el bebe gira a deciibito lateral. En vez de mantenerse simé= trico, como lo hacfa a los cuatro meses, al quinto mes pasa a una postura de flexién lateral (Figura 5.4). El pebé flexiona lateralmente su cabeza en sentido opuesto al suelo, elongando el lado del tronco que esta sobre el suelo (“elongacién del lado que carga peso”). La pierna que queda abajo est extend y adc, y Ta otra esté flexionada y abducida. Bl bebé muestra un aumento en el control dela flexién lateral y en la diso- ciacién de las extremidades inferiores.ua sts be de 5 meses deeded gia ait ae serena, utiliza flexion laeral ydisociacion ide extremidadesinferiores. Cuando el ebé de cinco meses es traccionado desde supino asedente la cabeza no cae hacia ats. incre srento en el control abdominal estabilza la caja tordcica para la flexin de cabeza y cuello,y evita la elevacion dela cintura escapular. El bebé se tracciona hacia arriba on los brazos; generalmente necesita asistencia para completar la accién La actividad abdominal también iste con flexin total de extremidades inferiores (este andlisis muestra como la prueba de traccidn a sedente puede ser utlizada para evauar el desarrollo del contol flexor antigravitatorio.) En sedente, el bebé de cinco meses continta incli- nindose desde las caderas hacia adelante, Todavia el control extensor de caderas no es suficiente para esta- bilizarla pelvis en posiciGn vertical en sedente. Cuando ellbebé se inclina hacia adelante, se apoya en sus manos (el apoyo con los brazos hacia adelante no es igual a Jaextensin protectora anterior. La extensin protectora anteriores una respuesta vestibular a un movimiento hacia adelante) (Figura 5.5) El apoyo con las manos hacia adelante le proporciona estabilidad al tronco. La estabilidad postural también se logra con aduccién escapular bilateral simétrica la cual es llamada posicién en guard alta. La posicién en guardia alta refuerca la alta también le impide ae Pare eae hacia adelante, Ra Figura 5 sedente inclindndose hacia adelante y sobre brazos extendidos. Cuando el bebé es traccionado a bipedo, utiliza frecuencia una fuerte extensi6n de rodillas para leyanig su cuerpo. El bebé debe ser sostenido en bipedo pe; carga todo su peso sobre sus piernas. Seis Meses ‘Alsexto mes el bebé tiene un buen control de cabeza siendo capaz de extenderla, flexionarla, e inci Jateralmente en contra de la gravedad. Ta aprecia un aumento en el control dela cintura escapul observado al realizar alcances y en la extensién protectora anterior. El control y movilidad de tronco han aumentando, por consiguiente, son més apreciabl Jos movimientos laterales de columna. En prono, hay una fuerte actividad extensora, Sin embargo, en la posicién de carga de peso con codos extendidos esta extensién es balanceada por la actividad flexora (Figura 6.1). La extensién de cabeza-cuello eta balanceada por la flexién de cabeza-cuello, en conse cuencia el bebé puede realizar chin tuck y elongar ¢! uello, Los extensores de tronco superior son balanceados orlos flexores de tronco superior y por una buena ¢ bilidad de a cintura escapular, lo que subsecuentemen'e Permite flexién/aduccién humeral, extensién de cx Yeextensién de mufeca, Los extensores de tron°0 50" balanceados por una contraccién muscular abdomi! (flexora) activa, reduciendo asi el grado de lordosis. U"* adecuada extensién de caderas es posible ya 4¥ °°oe pilizan la pelvis permitiendo a los pales est a Header trabajar dede nn base etble noscnl0$ pean Bn prone. cur de peso con codos rextendidas a los 6 meses. _sossismesesel bebe tiene suficiente control dela qual pa] SspaZAr PSD sobre codos exten ios y relia leaces hacia adelante. Sin embargo, ‘acargar peso sobre sus antebrazos Pee deslazamiento de peso (Figura 6.2)- 2 En prono, als ses meses de edad puede esplazar el peso y alcanzar. seis meses de edad posee el al y de extremidades infe- pelvis y piernas, manteniéndolas erpo, Puede también en esta ‘con sus pies en rangos medios Figura 6.3: En supino, a los eis meses, puede alcanzar + jugar con sus pies en posiciones intermedias. El bebé de seis meses de edad puede girar de supino a prono. Este movimiento sec suencial es iniciado con flexion, ya sea en extremidades inferiores 0 cabeza. Los componentes flexores dominan la accion hasta el dectbito lateral. En dectibito lateral hay una transici6n a flexion lateral con elongacién del lado que carga peso. El ende- rezamiento lateral failta la disociacién de extremidades inferiores: La pierna que queda abajo se extiende y duce, yla otra seflexiona y abduce. Al continuar la transicion a prono la extensi6n se vuelve el componente dominant El bebé de seis meses de edad puede sentarse inde- pendientemente mientras mantiene la espalda recta ton chin tuck (Figura 6.4).lincremento en el control extensor de cadera ayuda a estabilizar la pelvis del bebé en una posicién perpendicular. Figura 6.4: Sedente independiente alos seis mesesveces llamada posicin de “maratn, n peso en he ristica de esta posicion tra meses cle eda adecuado control de tron nenteafirmaindos vey rebotar caracter De pie, el bebé des Be ambas piernas. Tiene un y ‘ealeras para sostenerse independiente de una persona w objeto firme, Puede pat ha Cuando rebota gasdelo smusculares de extremidades inferiores. Elrebote = proporciona estimulacién propioceptiva y vestibular. nee tampoco lo estiin los mitsculos de la cint xtremidades inferiores. ciacion de Una vez que el bebé asume el « sis lumbar. Esta oc percibirse una lord misculos abdominales no estan suficienteme culos abdominales no es; mbign Cuando los mv temente activos para dar soporte a la ¢ ‘Amemudo la estabilidad inicial en la posics Siete Meses ‘Alos siete meses, el bebé es capaz. de sentarse indepen ddientemente y comienza a realizar desplazamientos de flexores de cadera (esta es una compensacié peso en sedente. A menudo estin presents ls re0¢- se mantene ene desarrollo motor atips esmantenida por una fuerte contraccién ciones protectoras extensoras hacia los lados. A los siete Conla prictica,elbebé que se desarrolan meses, el control de tronco en sedente ficiente aprender a usar los miisculos abdor para permitir que el bebé pueda xtremi- _pifizar el tronco (caja toricica y pelvis Gades inferiores del tronco, por lo tanto, mientras els dominales estin activos, se reduc bebé estd sentado comienza a intentar varias posiciones ativan Jos muisculos de la cin! de sus extremidades inferiores. Jos abdominales estan activos, ¢ ee Generalmente para un bebé de siete meses la posicion 37 su lexores de cadera y puede mecerse en prono esa predilectayaque esaquidonde esmés str alternando la extension v flexion funci ll (Figui Raramente a los siete meses ional (Figura 7.1). Rarame see Desde cuadriipedo el bebé puede pasar estard en supino ya que en prono posee la mayor diver- : : 7 Esta transici6n se inicia generalmente co sidad de movimientos disponibles. es zamiento lateral de peso, reaccién de Berni lateral de tronco y disociacién de riores* (Figura 7.2). Figura 7.1: Prono con desplazamiento lateral de peso y disociaciOn de extremidades superiores e inferiores. Desde prono el bebé puede pasar a cuadripedo, En tn comienzo esta transicién se realiza a través de despla- zamiento lateral de peso, (Figura 7.2), disociando la ee inferiores, elevando la pelvis sobre la rierna flexic i read lexionada, y extendiendo codos para levantar Po a cuadrpedo. Esta posicién transitoria es a Figura 7.2; El bebé realiza la transicién de cua’ sedente a través de un desplazamiento lateral &¢? — CCC -. sete meses estd comenzando a usar la utes Hronco en sedente. Generalmente la uttn jada por la 1 bebé mira un tatilmente su cabeza, cuello, tronco, pore om hpacia el juguete. El peso es desplazado pe ado cal ee [gee meses puede intentar ponerse de pie be gn cuadrapeda/gateo. Desde cuadnipedo, ee aeibacolocando us manos sobre un objeto ee doy enencendo si tronco A menudo l Fie geestaclevacioninicial curreen la colurana Hpesabdad de cadera-pelvis es generalmente Jatt or una fuerte contraccién delos flexores de imavezqoelasmanos.stin firms sobre Ia super- yn ambos brazos Sga bebe emu hacia abajo co “etiende simultineamente ambas rodillas mips ecteidades inferiores del bebé sostienen capes, el depende de sus extremidades superiores paralaestbilidad y ‘control. Mientras esta de pie sos Fadose asi mismo con sus manos, el bebé puede fedonaryextender ambas piernas activa ysimulti- amene, sin embargo, todavia noes competente et Jos desplazamientos laterales de peso de pie, por lo tunto,no levanta una u otra pierna. Figura 8.1: El bebé puede sentarse con rodillas extendidas. ‘Ocho Meses ‘Alos ocho meses, el control de tro sédenjeha mejorado, utilizando sus extremidades infe- rescon menor frecuencia para estabilidad posicional. | cuentemente se sienta con rodillas extendidas (“long aducidas en linea con el cuerpo, © 32 con Ie rodilla extendida y la otra con {en posici6n de semianillo) (Figura i piernas estén més alineadas con la idesplazar su peso a través de movi- yy de rotaci6n realizandolo sin caerse. | puede usar reacciones protectoras de res cuando estas son necesarias. nco del bebé en EL bebé puede realizar transicion a Figura cuadrtipedo desde la posicién sedente. El bebé de ocho meses puede realizar la transicion desde sedente a cuadrupedo.' La transicién es frecuen- :4 en posicion temente realizada sobre la pierna que est de semianillo (Figura 8.2). El bebé puede regresar a sedente desde cuadripedo desplazando su peso hacia nte. atris y lateral, como lo hizo anteriorme El bebé de ocho meses usa el gateo como el principal medio de locomocién. El gateo reciproco ocurre cuando rol para sostenerla contra= el tronco tiene suficiente contvis. 4. amiento de peso es generalmente acom- fneldesplazamiento depeso deltronco a. aduccién escapular (guardia alta) y extension idades inferiores. Al caminar siendo ys, ce mueve répidamente al caminar, debido ‘ambas manos, su longitud de pasoes | hg desarrollado atin el equilibrio y control gis rotacion pélvica respectoalaque stig para moverse lentamente (Figura 12.1), Flbebé separa con una amplia base de apoyo. éintenta caminar solo, Figura 12.1: Cuando el bebé camina s6lo, se mueve rpidamente. oy, eeecae COMPONENTES DEL DESARROH jernas reciprocamente. Esto requie ‘a median ecisetearentucl oar ease era as recip quiere contra. ro, sa oon Siete iste net uuteph tara costes 7 etc, lo calc ble cuando hay estabilidad dinamica ¢ aduecién escapular ya no €s neces i ‘palancea susbrazos posi bebé cuelgan a su lado, Bventualmente RESUMEN jarse del tronco y entre ellas. Al incrementar de tronco, el centro de masa se vuelve mas es, El proceso de desarrollo motor tipico demuestra como el bebé contintia ganando control de tronco en los tres bebé puede angostar su base de apoyo mov planos mientras se mueve més alto en contra de la gravedad. Hlineremento en el control de tronco le | realizando transiciones con mayor fuider, cada vex més experto en explorar su medioan permite a las extremidades superiores e inferiores diso-Analisis del Proceso de Motor Atipico Desarrollo INTRODUCCION ta siguiente es una presentaci6n de observaciones inicas de algunos de los impedimentos observados nel desarrollo motor atipico. Lacomprensi6n del desarrollo motor atipico surge den profundo conocimiento del desarrollo motor tipico. En muchas situaciones, el desarrollo motor atipico comienza a lo largo del mismo proceso de desarrollo motor tipico. Sin embargo, en el proceso atipico muchos componentes tipicos estan ausentes ylo hay una alineacién inadecuada. Debido a estos componentes ausentes 0 alineacién incorrecta, el bebé debe aprender a compensar para lograr la funcién. A menudo estas compensaciones toman forma de discre- pancias sutiles en la calidad, 0 movimientos primitivos prolongados que pronto se vuelven patolégicos si nunca son remplazados por el desarrollo de movimientos tipicos més avanzados. ‘Tempranamente los problemas de movi presentan como movimientos de pobre calidad. Por lo tanto, a menudo es dificil realizar un diagnostico defi- nitivo de los problemas de calidad ya que pueden ser sutilesy estar combinados con movimientos de buena calidad requiriendo de experiencia para ser detectados. Elpropésito de esta monografia es asistir al lector para identificar estas caracteristicas sutiles de movimiento yplanear programas de monitoreo ¢ intervencién. Los patrones de movimiento de pobre “calidad” pueden alterar la alineacién articular conduciendo por consiguiente a adaptaciones en los movimientos. _Esposible aplicar principios kinesiol6gicos para iden- lifcarla “calidad” de los componentes de movimiento. Por ejemplo, el hacer abdominales manteniendo la ‘Spalda recta con minima anteversion pélvica disminuye ‘sustitucién del uso de los muisculos flexores de cadera ‘Sverdela activacién abdominal. nto se Para el desarrollo 5 ‘arrollo motor tipico se requiere la mist Se la misma lidad”. Compare la columna lumbar de los siguientes dos bebés (ver discusié a s sin de fijacié ate de fijacion mas adelante en Bebé 1.A se desarrolla tipicamente. Flexiona sus caderas, aplanando su columna lumbar con los ‘miisculos abdominales. Bebé 1.B se desarrolla atipicamente. Flexiona sus caderas con los muisculos flexores de cadera pero no usa sus abdominales, Se fija con sus lexores de cadera es dos bebés también ejemplifican la Los siguient ; “calidad” kinesiol6gica durante el desplazamiento lateral de peso en prono. : a a* que Conducen a Compensaciones Impedimentos Primarios Compensaciones pene + Falta de control abdominal + Extensién de columna lumbar ‘Incrementada_ an eis eae ada res de cadera pebé2.B | * Falta de elongacién excéntrica de los M PERS gic cee : ee las piernas en posicién de rana ong : : ara no desplazai N oo delos miisculos del tronco | Mueve | Sh ones ey a la caja tordcica como un todo : sobre una pelvis fj Rango de movimiento disminuido de caderas ae hacia la aducci6n y extensién +Rango de movimiento disminuido entre la escpula y el htimero Bebé 3.B + Falta de balance sinérgico entre los mtisculos___Sobreuso de los miisculos extensores flexores y extensores del tronco de tronco. + Movilidad de columna disminuida para la flexién lateral ————_———————————— ‘Amenudo estas compensaciones conducen a mayores consecuencias motorasatipicas. La combinacién de impe- dimentos, compensaciones, y consecuencias a menudo conlleyan a cambios en los tejidos y articulaciones, a defor- midades, iscapacidades, e impedimentos adicionales. Deacuerdo con Sahrmann,*‘?"”“...1os movimientos repetitivos y posturas sostenidas alteran las caracteris- ticas de los tejidos, Io cual eventualmente cambia el patrén de movimiento y, si es sub-6ptimo, puede causar impedimentos’, Para que el tratamiento sea efectivo es importante ‘comprender e identificar los impedimentos primarios ‘y sus compensaciones. A menudo las compensaciones son més obvias que el problema original, pero para lograr los mejores resultados se debe abordar y manejar tanto el problema original como sus compensaciones. De acuerdo con Sahrmann, ("9 “La clave para un diagnéstico ¢ intervenci6n eficaz es la identificacion de todos los impedimentos que contribuyen a un sindrome de deficiencia de movimiento especifico.”, Nee EERE UNA HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE NEURODESARROLLO EN BEBES Las pioneras en el tratamiento de bebés fueron Ia fisio- terapeuta Mary Quinton, y la Dra. Elsbeth Kong, médico pediatra, en Berna, Suiza.'*Ellas trabajaron con bebés con trastornos del desarrollo o movimiento Y con nifios mayores con parilisis cerebral. Sus vastos alhos de experiencia clinica les permitieron identificar tempranamente problemas sutiles en la calidad de los Patrones de movimiento los cuales eventualmente conducian a mayores problemas observables en nifios ‘ayores con parilisis cerebral (E. Kong, M. Quinton, apuntes de conferencias no publicados, 1976, 1978) EL Equipo Suizo identifico bloques importantes en el proceso de desarrollo motor que causan que los bebés inicien estrategias de movimiento compensatorias para, Jograrlos objetivos del movimiento Estas eompensiciones desarrollo motor atipico. contribuyen alla progresion delTabla Il. Proceso de Desarro! Terminologia del Equipo Suizo Problema Original 1 y Compensaciones i y } Patrones por habito ; Deformidades Deformidades y Y Girugias Cirugias La informacién presentada en esta monografia esté basada en la informacién que aprendi trabajando con la Sra. Quinton, Dra. Kong, y otros fisioterapeutas en el Zentrum fir Cerebrale Bewegungsstorungen en Berna, Suiza (E. Kong, M. Quinton, apuntes de confe- | rencias no publicados, 1976, 1978). También est basado | en mis muchos aio de experiencia clinica activa. Kong y Quinton describieron el comienzo del proceso de desarrollo motor atipico con un “problema original”, a menudo relacionado a una calidad anormal de movi- miento. Debido a este problema motor original el bebé desarrolla “compensaciones” para moverse. El uso continuo de estas compensaciones trae como conse- cueneia “patrones por habito”, Los patrones por habito, en sustituto a los movimientos tipicos, resultan en “deformidades” que conducen a “cirugias” Fl objetivo ¢s prevenir los “malos” habitos y limitar o prevenir las deformidades y cirugias (E. Kong, apuntes de confe- | rencias no publicados, 1976, 1978), El proceso de desarrollo motor atipico en la termi- nologia actual es descrito como “impedimentos Primarios” que conducen a “impedimentos secun- dlarios” El sobreuso de impedimentos de movimiento COC Ilo Motor Atipico ‘Terminologia Actual Impedimento Primario Impedimento Secundario Anticipacién (Feedforward) Comportamiento Motor Comportamientos presentes com raj directo de la patofisiologia del sje” Comportamientos que no son res, directo de la patofisiologia del sy Anticipaci6n alos requisitos de movimiento para actividades funcionales conducen al uso antici. patorio (“feedforward”) de estos patrones. Esto lleva a deformidades y cirugias (Tabla Il) El feedforward se refiere ala anticipacién de los requ sitos posturales para mantenerse estable y/o moverse, xp 6 16 El feedforward es aprendido a través del feedback y la practica,” El objetivo de la identificacién y tratamiento temprano es intervenir antes de que se desarrollen los Patrones por habito, y que los movimientos atipicos sean “normales” para el bebé y sus cuidadores, cuyos ™manejos también contribuyen a los patrones por habito anticipatorios.Seriales de Advertencia * Miisculos inactivos * Mitsculos sobreutilizados * Miisculos subutilizados * Misculos sobre activos * Mala alineacién articula, Ma ala alineacién articular en cadena * Uso activo de lo antedicho para la funcion Deformidades por mala alineacién articular oceso de desarrollo motor atipico se al sistema nervioso central (SNC). tension de la lesion afecta la capacidad el bebé para aprender a moverse. La psion de la lesion, afecta también a los Ia capacidad para desarrollar movi- snsatorios. Los bebés con dano saran antes y mas rapida- n dafio severo tendrén limitada 77 eso de desarrollo motor atipico snte con la injuria al SNC monografia. El enfoque nes clinicas de los compo- nntos primarios y es (limitaciones njun * Correccién de desbalances musculares + Correcci6n de mala alineaci6n articular |O COMIENZA EL PROCESO DE DESARROLLO ATIPICO? estos bebés tengan tna fuerte extensién o hipotonia. Durante el desarrollo motor tipico la extensién anti- gravitatoria axial (tronco) parece emerger antes que Ja flexién antigravitatoria.' En el desarrollo motor atipico: (a) la extension de tronco contra la gravedad se vuelve muy fuerte debido a que no se desarrolla 0 no se ha desarrollado lo suficiente la flexién axial (tronco) contra la gravedad para contrabalancear la extensi6n (extensi6n fuerte), 0 (b) la extensién anti- gravitatoria no se desarrolla (hipotonia) (Kong apuntes de conferencias no publicados, 1978). Los bebés con una fuerte actividad muscular extensora no balanceada desarrollan tono atipico en os mésculos extensores debido a que estos siempre estn activos y nunca son elongados o balanceados por Jos miisculos flexores axiales. ee ‘Los bebés con hipotonia (ton postural bajo) tienen diffentades con la extensi6n yflexi6n axa antigrav- i i Jaextension tatoria, S bien el bebé tiene dificultades con ‘al anti ede desarrollar una fuerte axial antigravitatoria, ne a ‘extension axial si se mantiene en supino por periodseC de tiempo prolongados. En supino aprende a girar con extensin (Bebé C). Por consiguiente, los muisculos cextensores axiales desarrollan fuerza pero no la extension normal antigravitatoria que se desarrolla en prono. A medida que crecen, estos nifios presentan una fuerte extensién atin cuando comenzaron con hipotonia. (Precaucién: Al sentara un bebé con hipotonfa sin una adecuada alineacién, puede que se flexione considerable- mente ya que no es capaz de luchar contra la gravedad). Bebé C: Este bebé con hipotonia desarrollard una {fuerte extensién axial si contintia girando con esta fuerte extension. Los bebés con hipotonia, con los muisculos del tronco débiles o inactivos, tienen dificultad para estabilizar el tronco y cuerpo para mover la cabeza y extremidades. Los bebés con una fuerte extensién desbalanceada de tronco también tienen dificultades para estabilizar su tronco y cuerpo para movimientos disociados de la cabeza y extremidades. No se desarrolla la estabilidad sinérgica normal de los misculos de tronco necesaria para la disociacion de cabeza y extremidades. “Durante el movimiento de las extremidades es necesario una dptima contraccién isomeétrica de Jos miisculos del tronco para estabilizar apropia- damente las inserciones proximales de los misculos de las extremidades.” (> Durante el desarrollo motor tipico, los patrones de “fijacion’ anteceden a la estabilidad sinérgica normal de los muisculos del tronco. Los patrones de“ son muy comunes en el desarrollo motor Ja adquisicién de nuevas habilidades. Estas zadas hasta que emergen otras sinergias mt s de fijacion ol ‘Algunos ejemplos de patrones en el desarrollo motor tipico sor + Blevacién de hombros para el control de en el sedente inicial y traccién a sedente i + Aduccién escapular para estabilidad de trot en el sedente inicial, bipedo y marcha inici Flexién de cadera/anteversion pélvica para estabilizar la pelvis en el cuadriépedo inicial bipedo inicial. 1a fijacion también es conocida como “limitacion| Jos grados de libertad’, restringiendo movimientos) dades observada durante desarrollo motor tipico. embargo, durante el desarrollo motor tipico y en adquisicién de habilidades tipicas, la fijacién es etapa en el proceso de maduracién de los movimient {que es utilizada hasta que el cuerpo logra estabili con la actividad de otras sinergias musculares. Enel desarrollo motor atipico los bebés pueden inicialmente la estabilidad de tronco utilizando patrones de fijacién, pero debido a sus impedimentos carecen de otras opciones para establecer estabilidad. Los bebés con dificultades de movimiento utilizan constantemente patrones de fijacién para estabilizarse debido a que no desarrollan control sinérgico normal, de tronco. Aunque la fijaci6n inicial puede ser bene- ficiosa para latarea, ésta interfiere con el proceso tipico para incrementar simultneamente la movilidad y esta~ bilidad. Al usar frecuentemente las fijaciones estas se vuelven fuertes y se convierten en parte del control postural anticipatorio, lo que posteriormente bloquea el proceso de desarrollo motor tipico. En esta monografia se describen fijaciones no balaf= ceadas en dreas especificas durante el desarrollo temprano, Estos patrones de fijacién contribuyen al desarrollo de una pobre calidad de movimiento yal desarrollo motor atipico, Estas aéreas incluyen el com!-ientos de estos segmentos corporal, DESARROLLO ATiPICO POR SEGMENTOS CORPORALES: CONTROL DE CABEZA Y CUELLO Esta discusiOn esté dividida en dos secciones: + HIPEREXTENSION DE CUELLO + ASIMETRIA DE CABEZA Y CUELLO HIPEREXTENSION DE CUELLO Tipico En el desarrollo motor tipico el recién nacido puede, en prono, levantar y girar su cabeza en contra de la gravedad. En supino el bebé puede llevar su cabeza a linea media, manteniéndola ahi brevemente." La flexién simétrica de cabeza con la aproximacién sostenida del ment6n (chin tuck) no se observa tipi camente hasta el tercer a cuarto mes de vida. Generalmente hasta los tres a cuatro meses la elevaci6n de cabeza en prono se logra con asimetriae hiperextensién de cuello. A los cuatro meses el bebé puede mantener la cabeza en linea media mientras esta ‘en prono, cargando peso sobre sus antebrazos.‘ La cabeza y cuello pueden ser mantenidos simétricos una vez que los miisculos flexores balancean alos miisculos extensores de cabeza/cuello. Para el desarrollo tipico del control de cabeza, es necesaria la accién combinada y reciproca de los muisculos extensores y flexores de cabeza y cuello (ver desarrollo motor tipico Figura 3.1, 3.2,4.1,4.2 y 4.2b) Endl desarrollo motor atipico no se logra la activacin simétrica de los extensores ni flexores de cabeza/cuello. En consecuencia, el bebé no es capaz de traer su cabeza y mantenerla ahi, y no puede realizar supino y/o al cargar peso sobre antebrazos 9, Parece ser especialmente dificil para el bebé de cabera/cuello para iniciar los movimientos en todas las posiciones (supino, prono, sedente y bipedo). No tiene la capacidad para realizar flexi6n capital durante la clevacién de cabeza. Los niftos mayores con parilisis cerebral contintan Jevantando su cabeza con hiperextensién asimétrica de cabeza y cuello (Figura DMA 1). Figura DMA 1: Hiperextension de cuello ‘Compensaciones Si un bebé no tiene el balance de los misculos flexores y extensores de cabeza/cuello debera usar estrategias ‘compensatorias para estabilizar su cabeza. La compen- sacin mas comin utilizada para estabilizar la cabeza y cuello es la elevacién de hombros (escapulas). La elevacion de la cintura escapular estabiliza la cabeza pero exagera la hiperextensién e impide los movi- mientos tipicos de la cabeza/cuello (Figura DMA 2). ‘Al descender los hombros, se vuelve obvia la falta de control de flexién antigravitatoria (Figura DMA 3). A. menudo los miisculos que elevan la cintura escapular estan. _mauy tensos y no pueden ser descendidos manualmente, Elnio no serd capaz de descender los hombros de manera activa sino se consigue descenderlos manualmente. Se require terapa especfca para permitiral nino descendet sus hombros, simulténeamente el controlde cabeza y cucllo. lo largo del tiempo, siel bebé 0 nino, utiliza la elevacién de hombros para compensar el pobre control de cabeza, se verin involucrados varios compo- nentesadicionales (ver“compensaciones” a continuaci6n). al desarrollo de una eifos La clevacién de hombros pa en sedente es un patron de fijacion que ine hiperextension de cuello y por lo tanto: é + Evita el desarrollo del balance de los mai extensores y flexores de la cabeza y cuello Evita las reacciones de enderezamiento de beza/cuello. Esto causaré problemas deb para mirar en diferen + Evita el giro de cabez direcciones + Limita o evita el desarrollo de la mirada hacia abajo. Esto contribuiré a muchos problemas Figura DMA 2: Elevacién de hombros para vigusien cee ea i cae + Lleva la boca a una postura abierta, condu- ciendo a muchos problemas motores orales, especialmente el babeo La levacién de hombros en sedente tiene numeross ‘consecuencias complican el desarrollo del hombre cextremidad superior. Cuando la elevacion de hombt es usada para estabilizar la cabeza, se obstaculiza movilidad tipica de la escpula. Por lo tanto, se inl cl.uso y desarrollo tipico de la extremidad superior Ver la seccién mis adelante sobre control de homb yextremidad superior. La elevacién de hombros en posicién sedente ti muchas consecuencias que sobre la columna y por Ié EXPERIENCIA: : tanto la alineacién y desarrollo de tronco. La elevaci6 Eleve sus hombros y sienta su cuello en hiperex- de hombros es compensada con flexién tordcica tensi6n. Note que la elevaci6n de hombros incre~ menta la cifosis tordcica. Figura DMA3; Falta de control de cabeza cuando se remueve la elevacién escapular. lumbar. Esto conduce a una cifosis toracica. Consecuer temente, también seré afectada la alineacién dela pal Note también que cuando no se puede ver el yeel desarrollo y uso de las extremidades inferiores. cuello por posterior, este esté hiperextendido. EXPERIENCIA: En sedente eleve sus hombros y manténg ahi mientras trata de mover su cabeza, ojo boca, tronco, y brazos, : Consecuencias a elevacién de hombros (escapular) estabiliza la abeza, pero cuando es usado constantemente puede raer Varias consecuencias. Interfiere con el desarrollo Perciba como su columna toriicica se le control de cabeza en los tres planos, reacciones de lance, control motor visual, control motor oral, y esarrollo de los hombros y extremidades superiores, realizard enderezamiento lateral de cabTratamiento El tratamiento de las compensaciones y consecuencias debe comenzar con el tratamiento de los impedimentos primarios. El tratamiento siempre debe ser dirigido a un objetivo funcional. El objetivo debe ser significativo para el bebé 0 nifio y para sus cuidadores. Laalineaci6n y control de cabeza y cuello debe ser abordada en todas las posiciones. La alineaci6n y el control de cabeza y cuello siempre estén relacionados ala alineacién y control del tronco y la pelvis. El tratamiento debe ser dirigido a: + Blongacion de los misculos extensores de cabeza y cuello, mientras se activan los miisculos flexores de cabeza y cuello, En un bebé menor esto puede realizarse en supino. Tenga precaucién de no sobre flexionar la ‘columna tordcica del bebé en supino. La flexion de la columna tordcica incrementaré la hipe- rextensi6n de cuello + Disminucién de la elevacién escapular aumen- tando la depresion escapular activa. Esto se Jogra mejor con alcances activos sobre la cabeza + Incremento de la extensién tordcica. General- ‘mente esta es la primera etapa si el bebé 0 nifio ha estado sentado por largo tiempo + Alineaci6n del tronco y pelvis a neutro en sedente + Incremento de movilidad de la cintura esca~ ‘pular con el uso tipico de las extremidades dente trabajar en aumentar el chin tuck ndo el tronco y la pelvis, y aumentando el ol activo de cabeza en los tres planos de ato (sagital, frontal y transversal). El ccifico oral y de mandibula debe ser do luego de corregir la alineacion yeabeza miento visual binocular en Al momento del nacimiento en el desarrollo motor tipico el bebé puede traer brevemente su cabeza a linea media. Al tercer 0 cuarto mes de vida el bebé puede traer y mantener la cabeza en simetria en linea media con un chin tuck activo. La orientaci6n en linea media de la cabeza requiere el uso bilateral simétrico de los miisculos de la cabeza y cuello. En supino es especial- ‘mente importante el uso simétrico de los flexores de cuello. La orientacién en linea media de la cabeza disminuye la posibilidad de la estimulacién de una respuesta t6nico cervical asimétrica (RTCA). La orientacién de la cabeza en linea media, con chin tuckactivo permite llevar la mirada hacia abajo, conver- gencia visual, y movimientos simétricos de las extre~ midades. La orientaci6n de la cabeza en linea media también permite juntar las manos y levarlas hacia el ‘cuerpo, lo que incrementa el desarrollo de la conciencia corporal (ver DMT Figura 3.2). La orientacién de la cabeza en linea media y conse- ‘cuente movimiento de la cabeza en los tres planos de movimiento, en todas las posiciones, contribuye al desarrollo de la movilidad normal dela columna y pelvis. Atipico Si el bebé no desarrolla la accién muscular flexora y ‘extensora de cabeza y cuello bilateral simétrica, no sera capaz de traer 0 mantener su cabeza en linea media. Consecuentemente, los movimientos asimétricos domi- naran los movimientos del bebé (Figura DMA 4). El bebé puede comenzar a usar el RTCA para funcionar. Sieste patron se vuelve funcional, ser dificil cambiarlo. Debe ser cambiado en actividades funcionales que incluyan simetria y rotacién de cabeza y tronco hacia ambos lados. La rotacién debe incluir a ambas extre- rmidades superiores, trabajando conjuntamente con la cabeza y ojos poniendo atencion a la actividad.MA 4: una posiciOn asimeétrica de cabeza Figura puede provocar una RTCA. Compensaciones Un bebé que es dominado por posturas asimétricas de cabeza alcanzaré con un barrido unilateral de extre- snidad superior. El bebé tendré dificultades con el uso simétrico de extremidades superiores. El bebé también usard movimientos oculares descoordi- sados hacia arriba y laterales ya que ha perdido la expe- jencia de coordinacion motora ocular y convergencia visual que se desarrolla con la orientacién de la cabeza zl linea media y chin tuck activo. El giro constante de la cabeza a un lado causa que la columna rote en la misma direccién, Esta rotacién cause que l peso del bebé se desplace en esa direccién. Esto es descrito como “desplazamiento de peso hacia i lado facial”. En consecuencia, la columna muestra in de mayor extension y flexi6n lateral (Figura DMA 4). Consecvencias Hay muchas consecuencias) istente de cabeza asimétrica. Una porters posribeie x: pe asimétrica de cabeza es capaz de + Desarrollo atipico de <0 vision y percepcion + Impedimentos moton + Desarrollo atipico + Disminuci6n + Escoliosis + Subluxacién Si la cabeza del bebé en una postura asi control y uso bilateral riores (Figura DMA ciones y problemas adi riores. Silas manos hi conciencia corpo: dades de explor: mano, manos l cuerpo a los pies. El b manos hacia la boca bo cual motor oral. Una postura pobre control ‘aun pobre seguimiento Si el bebé conti cuello asimétrico, sélo y mano del lado facial, tanto, las posturas 2s a problemas en el uso de esa extn uso bilateral de extremidads La rotacién de cabeza con tordcica rotaci6n lumber, y sotacién estd constantemente rotada hacia ¢l lado y le: rota, extiende y flexiona lateralmente en be direccién, se dan las condiciones para el una escoliosis (Figura DMA 5). Si la cabeza esta constantemente roteds & direccién y raramente o nunca rots <= le‘opucsta, la columna y pelvis rotan y el femur sigue a la pelvis. La rotacién pélvica deja ala pierna del “lado nucal” sin soporte. En consecuencia, la gravedad causa que el fémur vaya a rotaci6n interna aduccién, dispuesta para la subluxacién o luxacién de cadera (Figuras DMA 5 y 6). La posicién asimétrica contribuye a menudo a la posiciGn en “réfaga” de extremidades inferiores (Ver figura DMA 6), Figura DMA 5: Una postura asimétrica de cabeza ontribuye a la rotacién de la columna y pelvis lo que ‘qausa rotacién interna y aduccién de la pierna del Rote sentado. Note como usted puede monitorear visualmente su brazo hacia ese lado, pero no tiene conciencia visual del otro brazo. Si esto ocurre tempranamente durante el desarrollo puede suceder que el bebé ignore ese brazo. En supino rote y extienda su cabeza hacia un lado girando hacia decibito lateral. Note que Ia pierna superior cuelga y cae hacia aduccion y rotacién interna Tratamiento El tratamiento de las compensaciones y consecuencias debe comenzar con el tratamiento del problema original. Por lo tanto debe incluir lo siguiente: + Aumento de movilidad de cabeza, cuello, y columna + Aumento del balance activo de flexién- extensi6n de la cabeza y tronco + Aumento dela orientacién activa de cabeza y tronco hacia linea media + Incremento de la posicién en prono con uso y carga de peso activo en extremidades supe- riores. Los codos deben estar frente a los hombros + En algunos casos, la posicién supina debera ser evitada Si el bebé tiene seis meses o menos, trabaje en flexion: simétrica con elongacin de extensores en supino. Incluit + Alcance de manos a rodillas mientras mira sus rodillas + Alcance de manos a los pies. Asegure que la pelvis esté elevada En sedente: + Alinear a neutro la pelvis y tronco + Faciltar desplazamientos laterals de peso que“incluyan movimientos desde la pelvis Ineluir aleances de extremidad superior. Mover en ambas direcciones + Alineacién y control de tronco rotando en ambas direcciones mientras alcanza usando ambas extremidades superiores + Adicionalmente, debe ser facilitado el uso simé- trico de extremidades superiores, exploracién del ‘cuerpo, y convergencia y seguimiento ocular El objetivo del tratamiento temprano es prevenir la subluxaci6n y Iuxacién de cadera. Pero si ya se ha Tipico En el desarrollo motor tipico, el desarrollo del control de hombro y extremidad superior estén intimamente relacionados con la alineacién del tronco y desarrollo de la movilidad y control escapular. Con frecuencia, en el desarrollo temprano, las escépulas del bebé estan elevadas, aducidas, rotadas hacia abajo ¢ inclinadas hacia adelante (Figura DMT 0.1). Esto causa Ja extensién, aduccién y rotaci6n interna del htimero. Esto se nota especialmente en prono. Al quinto mes de vida, el bebé ha desarrollado mayor control de los mtisculos escapulares en prono y supino y puede deprimir, abducir, rotar hacia arriba € indlinar la escdpula hacia atrés. El control de los misculos cescapulares esté relacionado con el incremento del control delos misculos humerales. Al quinto mes el bebé puede flexionar los hombros sobre la cabeza y alcanzar en prono. En supino puede alcanzar con las manos alas rodilas y pies (ver DMT Figuras 4.3, 5.1, 6.1 y 6.3). los cuatro meses tipicamente el bebé en prono asume y mantiene la carga de peso en antebrazos, os seis meses carga peso con codos extendidos, y a los cinco meses realiza desplazamientos laterales de peso sobre los antebrazos, Estas acciones requieren estabi- lidad de la escépula sobre el tronco, elongacién de los idsculos entre la escépula y hiimero, y disociacion del Intimero dela escépula, La disociacién y control selectivo DESARROLLO ATIPICO POR SEGMENTOS CORPORALES: CONTROL DE HOMBRO Y EXTREMIDAD SUPERIOR una cadera luxada, la alineacién y movi cuello y columna deben ser continuamen reads. Recuerde que la cadera se puede como consecuencia de una postura asi cabeza y subsecuentemente a una rotacion. y asimetria. Trate el impedimento primarioy puede luxarse nuevamente. del codo, mufieca y mano contindan a medida qi bebé practica los movimientos de la mano en posiciones y agarra varios objetos. En sedente y de el bebé aprende a mover los brazos en contra ¢gravedad. El control de las extremidades superior sedente y de pie esté muy relacionado con la alinea y control desde la base de apoyo (la pelvis en y los pies en bipedo). El desarrollo del control de extremidades superiores es también dependiente d alineaci6n y control de tronco. Atipico Enel desarrollo motor atipico no se desarrolla laes bilidad escapular. La esc4pula del bebé a menudo mantiene elevada, aducida, rotada hacia abaje inclinada hacia adelante. E] bebé tiene dificultades e el control de la esc4pula sobre el torax. Por lo tanto, la carga de peso sobre los antebrazo con codos extendidos es dificil o imposible. Los intent del bebé para cargar peso sobre los antebrazos sel con escapulas aladas debido a que las escdpulas estan estables sobre el torax. La falta de estabi escapular impide el desarrollo de movimiento hut rales independientes y disociados como la rotaci externa completa, flexién, y aduccién horizontal huimero. Los miisculos entre la escpula y el himno son elongadosy no ocurre Ia disociac6 iacidn excapulo- ferred ees ene ceca esse culacién de la extremidad superior. ee Sielbebé tine difcultades para el control y mov escapulo-humeral en prono y ease ae 3 supino, los problemas se yerin agravados en sedente y de pie. La aduccién escapul es usada a menudo para reforzar la estabilidad toricica en sedente y de pie. Sila adu cién escapular es necesaria para la estabilidad de tronco, la escpula y, por lo tanto, 1 htimero no estan libres para ser usados para el posi. eee control dalcodoimtccay mano. Compensaciones Sie] bebé carece de estabilidad dinar ! dela escapula sobre el trax, sera dificil la carga de peso sobre los ante- pprazos.Porlo tanto el bebé compensara en prono usando prolongadamente la ext si6n primitiva en la cual la ‘aducci6n escapular es usada para reforzar la extension de columna (Figura DMA 7). Esta postura impide la fexion humeral, rotacién externa, yadu n horizontal, Sel bebé no realiza carga de peso sobre sus brazos limita ja entrada propioceptiva, lo que puede contribuir a la jnestabilidad de la articulaci6n del hombro. sobreuso de la aduccién escapular _ Figura DMA 7: El promo impide la carga de peso sobre antebrazos. "Tesbebés que no son capaces de lograr la carga de ‘sus antebrazos no pueden progresar a las decarga de peso con codos extendidos to de peso sobre los antebrazos. Los bebés -desplazar el peso de una forma tipica a ntan realizar desplazamientos de peso con aduccién escapular, y extension Figura DMA 8: En prono es usada la aduccién escapular, extension de cabeza, y extension completa del cuerpo para realizar desplazamientos de peso. Por otro lado el bebé puede compensar a falta de esta- bilidad escapular estabilizando el hiimero, acercindolo hacia si, ayudando a lograr soporte adicional para la extensién de tronco (Figura DMA 9). Ambas compen saciones inhiben atin mis el desarrollo, uso,y movilidad dela cintura escapular y extremidades superiores.. Figura DMA 9: El hiimero es mantenido cercano al tronco para extender y levantar el tronco de la super- ficie, Note las escépulas aladas bilateralmente, EXPERIENCIA: Recuéstese en prono posicionando sus brazos de tuna manera similar a en la Figura DMA 7. Al aducir sus escapulas roténdolas hacia abajo perciba como su cabeza y cuello se hiperextienden. Intente desplazar su peso manteniendo esta postura de extremidades superiores. _ ‘Note como incrementa su ‘extensiOn de tronco.. usted contintia en esta posicién va boaa inl sted pu comet“moverse hacia adelante con los brazos en esta posicién, El avance hacia adelante es dificil; por To tanto girar seré. més funcional. “Mientras usted esuten promo absucea gadualmente sus hombros y mueva sus brazos hacia adelante ‘para que sus codos estén en linea con sus hombros. Perciba como su cabeza y cuellocomienzan aflex- ionarsey se siente més comodo, Ahora asuma la carga activa de peso sobre antebrazos con sus codos Tevemente por delante de sus hombros. Mantenga ‘activamente la abduccién escapular y note como «us movimientos de cabeza son ms libres. Consecuencias La inestabilidad escapular y tensién de los misculos y ligamentos entre la escépula y hiimero inhiben el desarrollo tipico de ls extremidades superiores. La falta de estabilidad y movilidad tipica de la cintura escapular requiere movimientos compensatorios en el tronco, codo, ‘mutfieca y mano para llevar la mano hacia tn objeto. La inestabilidad escapular y tensién entre la escapula yhtimero evita que el bebé logre la carga de peso sobre las extremidades superiores en prono y por lo tanto evita que el bebé realice transiciones a cuadriipedo y gatee (Figura DMA 10). El control escapular insuficiente interfiere con el desarrollo tipico y uso de las extremi- dades superiores para la extensi6n protectora, alcances coordinados, agarre y habilidades de manipulacién. Figura DMA 10: La falta de control escapulo-humeral evita que el bebé logre Ia carga de peso sobre las extre- ‘midades superiores necesaria para realizar la tran- sicién a cuadrtipedo, En sedente la aduccién escapular es inicialmente usada para reforzar a extension toracica. Esto se observa tanto en el desarrollo motor tipico como atfpico. En el desarrollo motor tipico la aduccién escapular ya no es necesaria cuando emerge la extensién tordcica activa siendo los ‘movimientos escapulares libres para disociarse del tronco En el desarrollo motor atipico no se desarrolla la extensién tordcica controlada. Por lo tanto, el bebé continéia usando la aduccién escapular bilateral en sedente para compensar la pobre extensién tordcica (Figura DMA 11). En consecuencia los movimientos ccapulares y de la extremidad superior se ven impedidos debiendo el bebé realizar compensaciones para usar sus manos. Figura DMA 11: El bebé usa aduccidn escapular par compensar la pobre extensién tordcica. a lexi En sedente el bebé, generalmente, compenst : ata nando atin més la columna toricica. Al interEsta con i compensacién de flexién tordci manos aleanz, jos alcanzar la mesa (Figura DMA 12). Figura DMA 12: El nifio incrementa la flexion tordcica para llevar las manos sobre la mesa. en una silla cercana a una mesa y ‘sus escdpulas. Note como la aduccién pular incrementa su extensién tordcica. pelvis a una retroversién pélvica y ‘columna tordcica mientras mantiene sn escapular. Note como su escapula ‘hacia la abduccién mientras mds se ronco. flexiona el tronco sus martos se esa, Observe como sus mufiecas se mueven hacia desviacion jendo esta postura del tronco, a probl Por lo tanto los problem: to riciea la escipula se protruye y abduce. permite a las dela cintura escapular estén asociados Jemas de la cabeza, cuello y as dela tordcica y cintura escapular La fijaci6n con elevacién escapular limita los movimientos de la escipula + Laclevacin escapular promueve la flexion tordcica + La flexién toracica es compensada por la aducci6n escapular + En sedente la flexion toracica es inerementada por los efectos de la gravedad y el deseo de evar las manos a una superficie Todo el tratamiento del hombro y extremidad superior debe ser abordado en un contexto funcional. El tratamiento debe abordar movimientos en posiciones transiciones apropiadas para la edad (prono, supino, sedente y bipedo). Los objetivos de tratamiento incluyen: + Incremento en la extensi6n activa de tronco + Incremento en la movilidad activa. escdpulo- humeral, especialmente durante los alcances en todas las direcciones + Inctemento de la estabilidad escapular dindmica + Laestabilidad escapular dindmica requiere de tun tronco dinamico y bien alineado + Incremento de los movimientos activos diso- Gados de hnimero como la rotacién externa, flexion y aduccién horizontal durante aleances + Trabajar en la carga y desplazamiento de peso sobre extremidades superiores. Esto puede ser Jogrado en actividades de trepado, no sslo en prono 0 cuadripedo De acuerdo con Sahrmann, ° 4) “Debido a que el sostén alas extremidades y sus inser~ jones musculares, su alineacin afecta todes Jos otros segmentos corporaes...Lamala alineacion dela cabeza, solumna cervical yhombros no puede set corregidasin corregit Jntura pélvica”. tronco proporciona Jaalineaci6n del tronco y

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