Infecia cu HIV

-istoric:
- (1981): -pneumonii cu oportuniti la 5 homosexuali anterior sntoi, -sarcom Kaposi la 26
homosexuali
-infecia la drogai i.v.
-infecia la transfuzai,hemofilici
-1983 - izolarea virusului la un pacient cu limfadenopatie persistent generalizat
-1984 - cauza AIDS este HTLV III (Montagner,Gallo)
-etiologie:
-HIV = retrovirus,subfamilia lentiviridae
-exist 4 retrovirusuri umane:
-virusuri umane limfotrope:
-HTLV I - sdr.neurologic
-HTLV II - sdr.hematologic
-virusurile imunodeficienei umane - HIV1 i HIV2
-HIV1 prezint heterogenitate molecular
-grup M (major) n Romnia varianta F
-grup O (outliner)
-grup N
-definiia AIDS:
-1987 -> prezena unei infecii oportuniste dovedite ce presupune existena unui deficit imun
celular,fiind excluse celelalte cauze de depresie cunoscute,ca imunosupresia iatrogen sau neoplasmele
-1993 - clasificarea clinico-imunologic
-morfologia HIV:
-retrovirusurile prezint aceeai structur,organizare genomic,mod de replicare
-diametru = 70-130 nm,structur icosaedric
-anvelopa = membran lipidic bistratificat
-nveli proteic complex:gp 120 extern i gp 41 transmembranar
-capsida:
-proteina major p24
-nucleocapsida (p7 / p8)
-genom ARN simplu spiralat
-3 enzime virale - reverstranscriptaza,integraza,proteaza
-secvene patogenetice:
-celule int (permisive)
-LTCD4+
-macrofage->celulele Langerhans (piele),celulele microgliale (creier),monocite (snge)
-celule dendritice profesioniste prezentatoare de atg.
-celule epiteliale din cervixul uterin sau anale
-receptori:
-major : CD4+- LT helper
-minori:
-CCR5 - macrofage
-CXCR4 - LT
-tropism celular:
-macrofagic - virusuri R5
-limfocitar - virusuri X4
-dublu - virusuri R5X4
-fenotip viral:
-NSI (nonsyncitium inducing) : R5,transmitere pe cale sexual,stadii iniiale
-SI (syncitium inducing) : X4,stadii terminale
-sanctuare virale:
-tisulare - ganglioni,SNC,secreii genitale
-celulare - macrofage,LT
-viremie (ncrcare viral, sarcin viral) - cantitatea de virus din snge
1

-se exprim n copii genom / ml

-set point viral = valoarea nivelului stabil al viremiei la 6 luni-1 an de la infecia acut - rol n
prognostic
-realizarea infeciei:
1. infecia acut
-cale de ptrundere: mucoasa genital, mucoasa bucal, direct n snge
-transport ctre organele limfoide i multiplicare n celulele int
-viremie exploziv cu diseminare secundar n organele limfoide,creier i alte esuturi
-n perioada de infecie acut viremia este > 1.000.000 copii/ml
- LTCD4+
- LTCD8+
-n perioada de primoinfecie testul HIV este (-)
2. infecia cronic i persistent - laten clinic dau nu i microbiologic
-eludarea rspunsului imun al organismului:
-masa de celule latente infectate
-variabilitatea genetic a virusului
-captarea virionilor n centrul germinativ al foliculilor limfatici
-LTCD8+ sechestrate n sngele periferic
-atc.neutralizani apar trziu
-profile evolutive:
a) clasic,comun - 8-10 ani
b) rapid progresiv - sub 5 ani
c) lent progresiv - peste 10 ani
-NPLD = non-progresori de lung durat
-nu urmeaz tratament antiviral
-stabili d.p.d.v.virusologic i imunologic
-SLD = supravieuitori de lung durat - relativ stabili sub tratament antiviral
-viremie relativ stabil
-LTCD4+ cu 50 celule / an
-atc.anti HIV (+)
-replicare viral : 10 bilioane virioni/zi
-la 2.6 zile apare o nou generaie de virusuri
3. infecia avansat - dezechilibru virus-organism
-viremie
-LTCD4+
-atc.antiHIV (+)
-consecinele infeciei HIV:
1.
disfuncia i depleia LTCD4+
-depleia se datorete:
-efectului citopatic direct al HIV
-formrii de sinciii
-apoptozei
-superatg.
-mecanismelor imune
2.
disfuncia i depleia LTCD8+
3.
hiperactivitatea sistemului imun
-hiper -globulinemie
- citokinelor proinflamatorii : TNF,IL-6
- citokinelor ce favorizeaz rspunsul celular : IL-2,INF
4.
anomalii ale LB,ale monocitelor/macrofagelor,ale celulelor dendritice
-imunologie:
-imunitatea umoral:
-atc.FC (fixatori de complement)
-atc.neutralizani
-imunitatea celular:
-ADCC
2

-NK
-LTCD8+
-protecia fa de infecie->rspunsul viguros al LTCD8+
-factori predictivi de progresie a infeciei:
1. infecia acut
-durata > 14 zile
-multitudinea simptomelor i semnelor
-afectarea SNC
2. infecia cronic
-factori genetici:
-anumite haplotipuri
-polimorfismul receptorilor chemokinelor
-factori imunologici->LTCD8+ citotoxice (expansiune clonal)
-factori virusologici:
-fenotip viral - fenotipul sinciial are prognostic sever
-set point-ul viral:
-sub 4.500 - evoluie > 10 ani
-peste 36.000 - evoluie < 5 ani
-diagnostic pozitiv:
1. test ELISA - pt.diagnosticul infeciei HIV sunt necesare 2 teste ELISA (+) i 1 test Wesern-Blot
-indirect
-competitiv
-cu atg.dublu
-determin HIV1 i HIV2
-foarte sensibil
-poate da reacii fals (+) deoarece pot fi prezeni autoatc., hepatit C, vaccinri recente
-poate da reacii fals (-)
2. test Western-Blot
3. determinarea atg.p24 - prin test ELISA
4. PCR - determinarea genomului viral
-sensibilitate mare
-tehnica standard - peste 400 copii/ml
-tehnica ultrasensibil - peste 20 copii/ml
-monitorizarea bolnavilor:
-iniial:
-hemoleucogram
-VDRL
-teste pt.HBV i HCV
-la 3 luni:
-LTCD4
-viremia plasmatic
-markeri surogat:
-LTCD8
-2-microglobuline
-examen clinic
-clasificare clinico-imunologic (CDC Atlanta 1993):
LTCD4+
A
asimptomatice
> 500
200-500
< 200

A1
A2
A3

Categorii clinice
B
simptome sugestive
B1
B2
B3

C
simptome definitorii
C1
C2
C3

-categoria A:
3

-infecii asimptomatice
-primoinfecie
-limfadenopatia persistent generalizat
-categoria B:
-candidoz orofaringian
-candidoz vaginal recidivant
-leucoplazie proas a limbii
-zona Zooster recurent
-tablou clinic:
1. infecia primar (sdr.retroviral acut)->apare la 50-70% din pacieni
-simptomatologie asemntoare cu gripa sau cu mononucleoza
-test HIV (-)
-viremie
-CD4 tranzitoriu sub 500
-fenomene neurologice:
-meningit
-polinevrite
-modificri dermatologice:
-rash-uri
-alergii
-infecii oportuniste minore - candidoza oral
-fenomenele remit spontan
2. stadiul asimptomatic (infecia cronic)
-CD4 : 500-1500
-viremie relativ stabil
-test HIV (+)
3. stadiul simptomatic timpuriu
-CD4 : 200-500
-manifestri clinice sugestive:
-limfadenopatie generalizat persistent: 2 grupe ganglionare extrainghinale, peste 3 luni, peste 1 cm
-boal constituional:
-febr + diaree > 1 lun
- n greutate peste 10%
-infecii oportuniste minore:
-candidoz oro-faringian sau vaginal persistent
-infecii repetitive cu virusuri herpetice:
-herpes simplex
-herpes Zooster
-leucoplazia proas a limbii:
-filamente albicioase usu.pe marginile limbii
-nu dispar la compresiune
-se pare c este produs de EBV
-condiloma acuminata - determinat de v.papiloma umane
-moluscum contagiosum - papile sidefii pe fa, trunchi
4. stadiul simptomatic tardiv (AIDS,SIDA) - CD4 < 200
a) infecii oportuniste majore
-pneumocistoz
-toxoplasmoz cerebral
-infecii cu CMV
-infecii cu mycobacterii atipice
-criptococcoz meningean
b) cancere
i. sarcom Kaposi
-predispoziie genetic
-se presupune c intervine v.herpetic 8
-apar tulburri n dinamica citokinelor
4

-tumoret roie, purpurie,violacee

-poate apare pe piele (esp.piramida nazal)
-poate avea localizare visceral : 5 leziuni cutanate corespund la 1 leziune visceral
-poate remite sub tratament cu antivirale
ii. limfom non-Hodgkin
-apare n stadii avansate de boal
-majoritatea cu celule B
-prognostic prost
iii. cancer invaziv cervical-anal (displazia intraepitelial cervical / anal)
c) encefalopatia HIV
-demen
-tulburri de memorie,de concentrare
-imposibilitatea de a citi
-pacienii se irit uor
-tulburri motorii->tremurturi,instabilitate n ortostatism
-tulburri de comportament
-contien pstrat
-se clasific n 4 stadii
d) sdr.de emaciere, caectizant (wasting)
- n greutate nsoit de :
-diaree cronic (2 scaune moi/zi)
-febr intermitent sau permanent
-fatigabilitate
-trebuie exclus posibilitatea unei infecii oportuniste
- n greutate poate fi dat i de :
-anorexie
-depresie
-toxicitatea medicamentelor
-leziuni orofaringiene
-utilizarea necorespunztoare a substanelor nutritive
-diaree
-malabsorbie
-modificarea metabolismului energetic
-algoritm de evaluare etiologic:
- peste 4 kg,sub 4 luni + anorexie->infecii secundare
- peste 4 kg,peste 4 luni->boal gastro-intestinal
- progresiv->aport caloric insuficient

Infeciile oportuniste
a) bacteriene
-TBC
-mycobacterioze
-germeni nespecifici:
-coci G (+)
-bacili G (-)
-lues
b) virale
-virusuri herpetice:
-herpes simplex
-varicelo-zoosterian
-CMV
-EBV
-HHV8
-virusuri hepatitice - B,C
c) fungice
-pneumocistoz
5

-candidoz
-criptococcoz
d) parazitare - protozoare
-toxoplasmoz
-cryptosporidium
-microsporidia
-izospora belli
1. pneumocistoza
-CD4 < 200
-cea mai frecvent infecie oportunist - apare la 66% din pacieni n 12 luni de la episodul acut
-pneumonia pneumocistic
-tablou clinic necaracteristic
-Rx necaracteristic
-diagnostic:
-chiste din lavaj bronho-alveolar
-febr
- n greutate
-localizri extrapulmonare - otit, retinit
2. toxoplasmoza cerebral
-CD4 < 100
-meningit + semne de HTIC
-semne neurologice de focar
-usu.abcese multiple
-poate fi infecie reactivat
3. diaree cu protozoare
-diverse grade clinice de gravitate
-diverse grade de deshidratare
-diagnostic - examen coproparazitologic
-tratament simptomatic
-biseptol
4. infecii cu mycobacterii atipice
-CD4 < 100
-determinate de mycobacterium kansasi,fortuitum
-infecii diseminate, generalizate
-localizri:
-pulmonar
-ganglionar
-hepatic
-splenic
-mduv osoas
-clinic:
-febr
- n greutate
-transpiraii nocturne
-diagnostic:
-frotiuri din secreii patologice
-hemoculturi speciale
5. cryptococcoza
-determinat de Cryptococcus neoformans
-cea mai frecvent infecie a SNC
-aspect clinic de meningit subacut:
-cefalee
-vrsturi
-redoarea de ceaf poate lipsi
-criptococcoame cerebrale
6

-pneumonii
-diagnostic:
-culturi din LCR,snge
-determinarea atg.
6. infecii cu CMV
-CD4 < 50
-retinit - pierderea progresiv a vederii, -dezlipire de retin
-esofagit: -durere substernal, -odinofagie
-colit - poate determina perforaie sau ocluzie intestinal
7. candidoza
-n stadiile iniiale - candidoz oro-faringian sau vaginal
-clinic:
-pseudomembrane
-cheilita
-forma eritematoas (rar)
-n stadiile avansate - candidoz esofagian
-favorizat de tratamentul cu antibiotice cu spectru larg
8. TBC
-stadiile cu imunitate pstrat - aspecte clasice
-stadiile cu imunitate deprimat - forme atipice cu localizri multiple

Tratamentul infeciei cu HIV

1. tratament antiretroviral
-indicaii:
-copii
-aduli
-gravide > 14 sptmni
-profilaxie postexpunere
-obiective:
-prelungirea vieii
-supresie viral maxim
-restaurare imunologic
-reducerea transmiterii
-momentul iniierii tratamentului:
-apariia simptomelor
-CD4 < 350
-viremie > 50.000 copii/ml
-preparate medicamentoase:
-INRT (inhibitori de revers transcriptaz):
-zidovudina
-didanozina
-lamivudina
-stavudina
-IP (inhibitori de proteaz):
-indinavir
-saquinavir
-INNRT: -triterapie:
-2 INRT + 1 IT
-3 INRT
-2 INRT + 1 INNRT
-schimbarea tratamentului se face n caz de :
-eec terapeutic (peste 400 copii la 6 luni de la iniierea tratamentului)
-efecte adverse toxice
-intoleran
-noncomplean
7

2. profilaxia i tratamentul infeciilor oportuniste

3. tratament de restaurare imunologic
4. terapie nutriional
5. consiliere psihologic
6. susinere psihiatric
7. integrare social
-opiuni strategice n terapie:
1. terapia convenional
-tripla combinaie
-cvadrupla combinaie
-mega HAART (6,7,8 medicamente)
2. terapia de inducie i ntreinere
-3 INRT
-2 INRT + 1 INNRT
3. intensificarea terapiei
4. imunoterapie
5. vaccinare n curs de pregtire