AUDIT REKAM MEDIK PASIEN

CEPHALGIA POST TRAUMA

Oleh:
Nurfajrin Hatibie
Mufida Muchlis
Supervisor:
dr. Anissa Anwar M, SH, M.Kes,
Sp.F

 Rekam medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan yang telah diberikan kepada
pasien.
Informed Consent dalam Permenkes No. 585
tahun 1989 adalah persetujuan persetujuan
yang diberikan pasien atau keluarganya atas
dasar informasi dan penjelasan mengenai
tindakan medik yang dilakukan terhadap
pasien tersebut.

Undang-undang no. 29 tahun 2004

pasal 46
1. Setiap
dokter
atau
dokter
gigi
dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis.
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) harus segera dilengkapi setelah pasien
selesai menerima pelayanan kesehatan.
3. Setiap catatan rekam medis harus di bubuhi
nama, waktu dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.

Peraturan menteri kesehatan republik

indonesia
nomor 269/menkes/per/iii/2008
tentang rekam medis
Pasal 2
1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis,
lengkap dan jelas atau secara elektronik.
2. Penyelenggaraan rekam medis dengan
menggunakan teknologi infomasi elektronik
diatur lebih lanjut dengan peraturan sendiri.

Pasal 322 KUHP

1. Barang siapa dengan sengaja membuka
rahasia yang wajib disimpannya karena
jabatan atau pekerjaannya, baik yang
sekarang maupun yang dahulu, diancam
dengan pidana paling lama sembilan bulan
atau denda paling banyak enam ratus juta.
2. Jika kejahatan dilakukan terhadap seseorang
tertentu, maka perbuatan itu hanya dapat
dituntut atas pengaduan orang itu.

Pasal 48 uu no. 29 tahun 2004

1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam
melaksanakan praktik kedokteran wajib
menyimpan rahasia kedokteran.
2. Rahasia kedokteran hanya dapat dibuka
untuk kepentingan pasien, memenuhu
permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakkan hukum, permintaan
pasien sendiri, atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.

PERMENKES NOMOR
290/MENKES/PER/2008 PASAL 2
1. Semua tindakan kedokteran yang akan
dilakukan harus mendapatkan persetujuan.
2. Persetujuan sebagai mana yang dimaksud
pada ayat (1) dapat diberikan secara tertulis
maupun lisan.
3. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diberikan setelah pasien mendapat
penjelasan
yang
diperlukan
tentang
perlunya tindakan kedokteran dilakukan.

Padaa halaman
depan rekam
medik seharusnya
terdapat
keterangan tidak
ada alergi obat.
Sesuai dengan
UU No. 29 tahun
2004 pasal 46
ayat 2

UNDANG-UNDANG No. 29 Tahun

2004 pasal 46 ayat 2

Rekam medis sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) harus
segera dilengkapi setelah
pasien
selesai
menerima
pelayanan kesehatan

 Pada status ini seharusnya di

cantumkan informed consent
tetapi tidak dicantumkan.
Seperti yang dijelaskan pada
informed consent Permenkes
No. 585 tahun 1989

 Dari hasil anamnesis di

dapatkan pasien
merupakan penderita
cephalgia post trauma,
tanpa riwayat muntah,
perdarahan dari telinga
juga tidak ada, sehingga
dokter mendiagnosis
cephalgia post trauma.

PERATURAN MENTERI
KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR
269/MENKES/PER/III/200
8 TENTANG REKAM
MEDIS, PASAL 3 AYAT 2

Pemeriksaan fisik
tidak lengkap

PERATURAN MENTERI
KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR
269/MENKES/PER/III/20
08 TENTANG REKAM
MEDIS, PASAL 3 AYAT 2

Pemeriksaan
laboratorium pada
pasien ini, tidak
ditemukan kelainan.
Semua dalam batas
normal. a

o Cairan kristaloid (RL) yang

dikombinasikan dengan vitamin
dalam hal ini yan bersifat
neurotropik (neurosanbe)
o piracetam
(neuroprotektan)
karena pasien ini mengalami
trauma
kepala,
kemudian
diberikan
o obat golongan PPI (proton pump
inhibitor) yaitu ranitidin dan
diberikan bersamaan dengan
ketorolac
(analgetik
NSAID)
dikarenakan
obat
golongan
NSAID bersifat merusak mukosa
saluran
pencernaan.
Maka
dengan diberikannya ranitidin
untuk
melindungi
mukosa
saluran pencernaan.
o dalam kasus ini tidak perlu
diberikan antibiotik karena pada
slide
sebelumnya,
di
pemeriksaan laboratorium tidak
ditemukan tanda-tanda infeksi

 Pada pemeriksaan fisik hari ke

dua didapatkan tekanan darah
160/90, menurut JNC 8 pasien
ini tergolong HT Grade 1. tetapi
pada terapi ini tidak diberikan
sama sekali obat penurun
tekanan darah.
Sampai laporan ini dibuat,
pasien
menjalani
hari
perawatan ke tiga. Dan kondisi
pasien
tiap
hari
makin
membaik. Dan untuk lama
perawatan diperkirkan minimal
7 hari untuk mencukupi anjuran
lama
pemberian
obat
neuroprotektor (piracetam)

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK NOMOR

269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS
PASAL 3 AYAT 2

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan

perwatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medik
e. diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan tertentu
m. Untuk kasus pasien gigi di lengkapi dengan
odontologik klinik