CERTIFICADO DE TRABAJO EN ALTURAS

Responsable: Coordinacin HSEQ

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Versin 2.0

Fecha: Mayo de 2015

No. Certificado De Trabajo En

Alturas

PERMISO RELACIONADO
EJECUTOR DEL TRABAJO

DETALLES DEL TRABAJO

Nombre del Trabajor:

Tipo de Trabajo:

Sitio exacto donde se va a realizar el trabajo:

Altura aproximada a la cual se va a realizar la actividad
INICIO
Fecha:

TERMINACIN
Hora:

Fecha:

Descripcin y procedimiento de la tarea:

YO, como Responsable del rea, estoy enterado del trabajo a realizar en el rea y apruebo su ejecucin bajo las medidas de seguridad contempladas en este certificado
documentos complementarios.
Firma:__________________________________
Fecha:_________________________________ Hora:________________________________

LISTA DE VERIFICACION
NOTA: Si la respuesta es NO, justifique por qu en el espacio de observaciones y/o medidas adicionales
SI

NO

Se verifica la afiliacin vigente a la seguridad social?

Los trabajadores encargados de ejecutar la labor cuentan con la capacitacion o certificado de competencia laboral para
trabajo seguro en alturas y prevencion de caidas en trabajo en alturas?
Se verifica los requisitos de aptitud de trabajador ?
Se cuenta con los EPP seleccionados por el empleador teniendo en cuenta los riesgos y requerimientos propios de la
tarea?
Se verificaron los elementos, equipos y herramientas de conforme a las listas de chequeo? Son compatibles? (Torre ,
Escaleras, Arns, Eslingas, etc.)
Se cuenta con un sistema de prevencin contra cadas acordes al trabajo a realizar? (Sistemas de ingeniera; medidas
colectivas de prevencin: (Sealizacin, delimitacin, barreras).
Se cuenta con un procedimiento escrito acorde a la labor a ejecutar? Se realiz divulgacin del mismo?
Se dispone en el sitio de botiqun con elementos para inmovilizacin, atencin de heridas, hemorragias y equipo para
administrar reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica?.
Se realizan las inspecciones correspondientes a lista de chequeo trabajo en alturas y arns de seguridad?
Se tiene procedimiento de rescate para trabajos en altura?
Existen redes elctricas, instalaciones elctricas o sistemas energizados en el rea de trabajo a ejecutar? Se adoptan
distancias seguras?
Se cuenta con un sistema de acceso para terabajo en alturas?
Se verifican los puntos de anclaje por cada trabajador?

OBSERVACIONES Y/O MEDIDAS ADICIONALES

Yo, como ejecutor del trabajo, manifiesto que he entendido cabalmente el trabajo que voy a realizar y los riesgos asociados a este, dispongo de los recursos
he tomado las medidas de seguridad pertinentes.
Nombre:________________________________
Firma : ______________________________
Cedula : _____________________________
Yo, como Responsable del rea, he verificado personalmente el rea de trabajo y el cumplimiento de las medidas de seguridad aprobando su inicio.
Nombre:________________________________
TERMINACION DEL TRABAJO

SI

Firma : ______________________________

Cedula : _____________________________

NO

Yo, como Responsable del rea, declaro que el trabajo en altura ha sido terminado, los elementos que fueron utilizados fueron retirados y el sitio se encuent
estado de orden y limpieza.
Nombre:______________________ Firma:__________________
Fecha:_______________________ Hora:_________________________

N ALTURAS
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Fecha: Mayo de 2015

ACIN
Hora:

contempladas en este certificado y sus

NO

N/A

este, dispongo de los recursos necesarios y

ad aprobando su inicio.

n retirados y el sitio se encuentra en perfecto

__ Firma:__________________