ESCUELA DE OFICIALES

FUERZA AREA DEL PER

DPTO. DE ADMISIN

CROQUIS DE RESIDENCIA EN LIMA

PARA POSTULANTES DE LIMA Y PROVINCIAS
Nro. INSCRIPCIN

A P E LL ID O P A T E R N O

C A LLE / A V E N ID A / J IR N / P A S A J E / E T C .

SEXO
M

A P E LLID O M A T E R N O

NOMBRES

Nro.

INTERIOR

F
U R B AN IZ AC I N / A . H .

D IS T R IT O

P R O V IN C IA

DEPARTAMENTO/REGIN

R E F E R E N C IA P A R A U B IC A R LA C A S A

T E L FO N O S O R P M R P C ( d e p r ef er en c i a t e l f o n o s f i j o s )
LIM A
PROV. FUERA DE LIMA

DIBUJE UN CROQUIS DE LA ZONA DE SU DOMICILIO E INDIQUE SU UBICACIN CON UN CIRCULO

NOTA: EL OBJETO DE ESTA HOJA ES FACILITAR AL OFICIAL ENTREVISTADOR LA LOCALIZACIN DEL DOMICILIO DEL POSTULANTE EN LIMA Y
CALLAO, POR LO TANTO DEBER SER LLENADA DE FORMA TAL QUE CUMPLA CON ESE FIN.