Declaracin Jurada de no Pertenecer a

Partido de Organizacin Poltica

(para postulantes que alcancen vacante)

Yo (1) ________________________________________________, de nacionalidad

Peruano(a), natural de (2) ___________________, de ____ aos de edad identificado
con DNI N __________________ estado civil ____________ y domiciliado en
___________________________________________________, a travs del presente
DECLARO BAJO JURAMENTO no estar inscrito en algn Partido Poltico
Nacional o Extranjero.
Dejo expresa constancia, que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y
sin haber sido coaccionado o presionado, aceptando las medidas administrativas y/o
judiciales en caso de que lo declarado no se ajuste a la verdad; conforme los alcances
establecidos de los artculos 34 y 169 de la Constitucin Poltica del Estado,
legalizando mi firma ante un Notario Pblico.
(3) _____________, ____ de ____________ del ____

Firma: ___________________

Post-firma: _____________________________

(4) ________________________________________________________________

(1)
(2)
(3)
(4)

Nombres y Apellidos del Postulante.

Departamento/Provincia
Lugar y Fecha.
Legalizacin Notarial.

NOTA:

Debe ser llenado ntegramente con letra imprenta legible y la firma debe ser legalizada por un
Notario Publico.

E
ESSC
CU
UE
EL
LA
AD
DE
EO
OFFIIC
CIIA
AL
LE
ESS FFA
APP

25