AVISO DE LOS RIESGOS DE TRABAJO OCURRIDOS.

Llenar nicamente en caso de accidente:

DATOS DE LA EMPRESA
Nombre, denominacin o razn
social
Domicilio de la empresa

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre del
trabajador
Domicilio del
trabajador
Salar
io

Puesto

DATOS DEL ACCIDENTE

Lugar del accidente
Lugar donde recibi atencin
medica
Nombre de los beneficiarios a
indemnizacin
Domicilio de los beneficiarios
En caso de haber testigos anotar nombre y domicilio:
Nombre

Hora el
accidente

Domicilio

Se deber tener tres copias, una para el patrn, otra para la comisin y una ms
deber ser entregada a la STPS dentro de las 72 horas siguientes a la realizacin en
caso de accidente, o de su deteccin en caso de enfermedad.

AVISO DE LOS RIESGOS DE TRABAJO OCURRIDOS.

Llenar nicamente en caso de enfermedad:
DATOS DE LA EMPRESA
Nombre, denominacin o razn
social
Domicilio de la empresa

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre del
trabajador
Domicilio del
trabajador
Puesto

Salario

DATOS DE LA ENFERMEDAD DE TRABAJO

Nombre del mdico que determino la
enfermedad
Domicilio del
medico
Lugar donde recibi atencin medica
Nombre de los beneficiarios a
indemnizacin
Domicilio de los beneficiarios

Se deber tener tres copias, una para el patrn, otra para la comisin y una ms
deber ser entregada a la STPS dentro de las 72 horas siguientes a la realizacin en
caso de accidente, o de su deteccin en caso de enfermedad.